Серонегативные лица к вирусу кори
Обновлено: 23.04.2024
Динамика эпидемического про-цесса кори в России с 90-х годов прошлого века характеризуется неуклонным снижением заболеваемости при ежегодном среднем темпе снижения 24,2%.
С 1995 года в России регистрируются чрезвычайно низкие показатели заболеваемости корью - от 5,4 в 1996 году до 1,4 в 2001 году, в среднем не превышая 3,7 на 100 тыс. населения. Спорадический характер заболеваемости наблюдается на большинстве территорий Российской Федерации (2/3). Так в 2001 году в 28 регионах заболеваемость корью не регистрировалась вообще, в 30 - имели место от 1 до 4 случаев кори.
Анализ привитости детей в возрасте до 2 лет показал, что на большей части территории России уровень охвата вакцинацией детей этого возраста за последние 5 лет увеличился в среднем с 86,0% в 1997 году до 94,1% в 2000 году. В 2001 году этот показатель практически остался на уровне 2000 года. Охват ревакцинирующими прививками детей 7-летнего возраста достигает 99%.
Однако комплексный анализ заболеваемости корью по отдельным регионам свидетельствует о сохраняющихся значительных колебаниях показателей - от полного отсутствия случаев кори в Калининградской области (в течение 4 лет) до 98,1 на 100 тыс. в 1999 г. в Чувашской республике.
Кроме того, до сих пор в каждом крупном регионе России имеются отдельные территории, на которых уровень привитости детей в декретированные сроки не превышает 80%, а показатели заболеваемости существенно выше республиканского уровня. Именно этим объясняется активное включение в эпидемический процесс кори подростков (15-17 лет) и лиц старшего возраста, а также случаи заболевания корью ревакцинированных живой коревой вакциной (ЖКВ).
Целью национальной программы является элиминация кори в Российской Федерации к 2007 году и сертификация территорий, свободных от этой инфекции, к 2010 году.
Мероприятия, предусмотренные национальной программой элиминации кори, планируется осуществить в 3 этапа:
I этап (2002-2004 гг.) - это достижение повсеместной стабилизации заболеваемости корью на спорадическом уровне на всех территориях России.
В течение II этапа (2005-2007 гг.) планируется создать реальные условия для предупреждения возникновения случаев кори и элиминации коревой инфекции в Российской Федерации.
Основными принципами элиминации кори являются: достижение и поддержание высокого (95-98%) уровня охвата населения прививками иммуногенной ареактогенной вакциной; полное и активное выявление всех случаев кори и их обязательное лабораторное подтверждение; проведение эффективного эпидемиологического надзора за корью, предусматривающего своевременное принятие оперативных управленческих решений и контроль за их выполнением.
Достижение устойчивой стабилизации заболеваемости корью на спорадическом уровне за счет высокого охвата детского населения прививками против кори на каждом педиатрическом участке является основополагающим мероприятием элиминации кори в России. Высокий охват населения прививками не только уменьшит число случаев кори, но и будет препятствовать распространению возбудителя среди населения в случае его заноса. Весьма важно, чтобы уровень охвата населения прививками не снижался при достижении на территории низких показателей заболеваемости или при полном отсутствии случаев кори.
В период выполнения программы элиминации кори чрезвычайно важным является полное и активное выявление всех случаев кори с помощью лабораторного обследования больных с экзантемными заболеваниями. Выполнение этого условия чрезвычайно актуально для нашей страны, в которой регистрируется высокая заболеваемость краснухой. Хотя вакцинация против краснухи введена в 2001 г. в календарь прививок, мы еще очень далеки от контроля за этой инфекцией. Данное утверждение справедливо и в отношении синдрома врожденной краснухи (СВК), регистрация которого введена еще в 1992 году.
Для эпидемического процесса краснухи 90-х годов характерными являются высокий уровень заболеваемости при колебании показателей на 100 тыс. населения от 98,2 в 1992 году до 399,6 в 1999 году, широкое распространение и высокая эпидемичность, проявляющаяся короткими (4-5 лет) и длинными (10-12 лет) эпидемическими циклами заболеваемости. Причем 90-е годы представлены восходящей ветвью большой волны эпидемического подъема заболеваемости краснухой со среднегодовым темпом прироста 22,4%.
В 2000 году в структуре инфекционных респираторных заболеваний (без гриппа и ОРВИ) краснуха занимала 29,6%, а корь - лишь 0,8%. В 2001 году эти показатели существенно не изменились.
На субрегиональном совещании руководителей национальных программ иммунизации Европейского региона в феврале с.г. все страны региона были условно подразделены на 3 группы в зависимости от стадии контроля за корью и задач, которые ставит страна на ближайшие годы.
В первые 2 группы объединены страны с относительно невысоким уровнем охвата населения прививками и относительно высокой заболеваемостью корью с периодическими вспышками. Россия вошла в 3-ю группу, но только в подгруппу 3"А", которую составили страны, поставившие задачу элиминации кори, поскольку достигли высокого уровня охвата населения двумя дозами живой коревой вакцины и обеспечили контроль за этой инфекцией. В то же время большинство Европейских стран вошли в подгруппу 3"Б", где, помимо ликвидации кори, решаются задачи профилактики СВК.
Из-за высокой заболеваемости краснухой и схожести ее клинического течения с легкой и атипичной формой кори сегодня необходимо ориентировать врачей-педиатров, инфекционистов при малейшем подозрении на корь серологически обследовать больных для подтверждения диагноза.
В современных условиях резко возрастает значимость эпидемиологического надзора, который должен стать обязательным, а не рекомендательным, как сегодня, мероприятием на всей территории Российской Федерации.
Следует отметить, что основные элементы эпидемиологического надзора за корью, включающие слежение за заболеваемостью, состоянием иммунитета, клиническим течением инфекции, циркуляцией возбудителя, а также оценку эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий, принятие оперативных решений и контроль за их выполнением сохраняются. Однако при реализации программы элиминации кори резко возрастают требования к получению полной и достоверной информации о заболеваемости корью и состоянии противокоревого иммунитета в разных возрастных группах населения, что позволит прогнозировать эпидситуацию и дифференцированно проводить оперативные мероприятия на разных территориях. В соответствии с единым европейским подходом на первом этапе элиминации кори отчет о заболеваемости корью должен быть ежемесячным, в дальнейшем - еженедельным, с учетом возраста и прививочного анамнеза больного.
Успех программы элиминации кори определяется не только обоснованным контролем заболеваемости, но и быстрым реагированием службы здравоохранения на каждый случай кори, своевременным принятием адекватных мер по предупреждению вспышек кори и ограничению ее распространения.
В условиях низкой заболеваемости корью существенно возрастает роль серологического мониторинга, позволяющего своевременно определить группы и территории риска и выяснить причины увеличения числа серонегативных к вирусу кори лиц.
Эпиднадзор за корью в период ее элиминации включает также изучение биологической и молекулярно-генетической характеристики циркулирующих среди населения коревых штаммов, что позволит контролировать их географическое распространение и пополнить глобальную генетическую карту вируса кори. Планируется, что данная работа будет выполняться по единой методике на базе 3-х учреждений: МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского, НИИ вирусных препаратов РАМН и НПО "Вектор".
Учитывая необъятные просторы нашей Родины, необходимо также обеспечить условия транспортировки и хранения живой коревой вакцины и диагностических препаратов. При этом должен быть налажен контроль выполнения действующих в настоящее время Санитарных правил "Условия хранения и транспортировки медицинских иммунобиологических препаратов" на всех этапах - от предприятия производителя вакцины до прививочных кабинетов лечебно-профилактических учреждений.
Опыт борьбы с полиомиелитом свидетельствует, что в России существуют основные условия реализации программы элиминации кори. Тем не менее, выполнение программы возможно только при условии признания проблемы борьбы с корью приоритетной задачей здравоохранения Российской Федерации и создания на территории России единой системы управления эпидемическим процессом коревой инфекции с четким подчинением, контролем и оперативной обратной связью.
Изложены основные принципы организации и осуществления серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета против управляемых инфекций (дифтерия, столбняк, корь, краснуха, эпидемический паротит, полиомиелит). Предназначены для специалистов органов и учреждений государственной санитарно-эпидемиологической службы, а также могут быть использованы специалистами лечебно-профилактических учреждений
3.1 . ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
ОРГАНИЗАЦИЯ И ПРОВЕДЕНИЕ СЕРОЛОГИЧЕСКОГО
МОНИТОРИНГА СОСТОЯНИЯ КОЛЛЕКТИВНОГО
ИММУНИТЕТА ПРОТИВ УПРАВЛЯЕМЫХ ИНФЕКЦИЙ
(ДИФТЕРИЯ, СТОЛБНЯК, КОРЬ, КРАСНУХА,
ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПАРОТИТ, ПОЛИОМИЕЛИТ)
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
МУ 3.1.1760-03
Главный государственный санитарный
врач Российской Федерации,
Первый заместитель Министра
здравоохранения Российской Федерации
Дата введения: с момента утверждения
1.1 . В методических указаниях изложены основные принципы организации и осуществления серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета против управляемых инфекций (дифтерия, столбняк, корь, краснуха, эпидемический паротит, полиомиелит).
1.2 . Настоящие методические указания предназначены для специалистов органов и учреждений государственной санитарно-эпидемиологической службы, а также могут быть использованы специалистами лечебно-профилактических учреждений.
Серологический мониторинг состояния коллективного иммунитета населения страны является обязательным элементом эпидемиологического надзора за дифтерией, столбняком, корью, краснухой, эпидемическим паротитом и полиомиелитом. Его роль представляется чрезвычайно важной, поскольку эпидемическое благополучие в отношении указанных инфекций определяется состоянием поствакцинального иммунитета. Мониторинг осуществляется путем серологических исследований сывороток крови привитых людей.
Серологический мониторинг включает:
- подбор индикаторных групп населения, характеризующих состояние специфического иммунитета, что позволяет экстраполировать полученные результаты на население обследуемой территории в целом;
- оценку эффективности проведенной иммунизации.
Целью серологического мониторинга является оценка состояния индивидуального, коллективного иммунитета на конкретной территории, уровня фактической защищенности от инфекций в отдельных возрастных группах населения, а также оценка качества прививочной работы.
Серологический мониторинг состояния коллективного иммунитета населения осуществляется учреждениями государственной санитарно-эпидемиологической службы и лечебно-профилактическими учреждениями.
Проведение серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета оформляется совместным приказом лечебно-профилактического учреждения и центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора, в котором определяются территории, время (график), контингенты и численность групп населения, подлежащих обследованию, а также лица, ответственные за организацию и проведение этой работы.
Материалом для исследования служит сыворотка крови, которая является источником комплексной информации о наличии спектра антител к возбудителям указанных заболеваний.
Применяемые при мониторинге методы исследования сывороток должны быть безвредными, специфичными, чувствительными, стандартными и доступными для массовых обследований. Такими в настоящее время в Российской Федерации являются:
1 ) реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) - для выявления антител к дифтерийному и столбнячному анатоксину;
2 ) иммуноферментный анализ (ИФА) - для выявления антител к вирусам кори, краснухи и эпидемического паротита;
3 ) реакция нейтрализации цитопатического действия вируса в культуре клеток ткани (макро- и микрометод) для выявления антител к вирусу полиомиелита.
Для оценки фактической привитости детей и взрослых против дифтерии и столбняка сыворотку крови исследуют параллельно с дифтерийным и столбнячным антигенными диагностикумами, т.к. прививки проводят ассоциированными препаратами. При дифтерии и столбняке защищенными от этих инфекций являются лица, в сыворотке крови которых определяются антитоксические антитела в титре 1:20 и выше.
Серопозитивными к вирусам кори, краснухи и эпидемического паротита являются лица, в сыворотке крови которых определяются специфические IgG антитела.
Для исключения ошибки метода и выявления истинно серонегативных результатов повторно исследуют сыворотки крови, в которых не обнаружены специфические антитела к возбудителям дифтерии, столбняка, кори, краснухи, эпидемического паротита.
О напряженности коллективного иммунитета к полиомиелиту и качестве вакцинопрофилактики можно судить на основании трех показателей.
Процент лиц с антителами к вирусу полиомиелита типов 1, 2 и 3.
Серопозитивными считаются сыворотки, у которых титр антител равен или выше 1:8. Процент таких сывороток рассчитывается отдельно для каждого серотипа вируса полиомиелита.
Процент трижды серонегативных лиц.
Серонегативными считаются сыворотки, в которых в разведении 1:8 отсутствуют антитела ко всем трем типам вируса полиомиелита. Рассчитывается их процент во всей группе обследованных сывороток.
Средняя геометрическая величина титра антител, которая рассчитывается только для группы сывороток, имеющих антитела к соответствующему серотипу полиовируса в титре 1:8 и выше. Титры антител переводят в логарифмы с основанием 2, суммируют и делят на число сывороток с антителами (см. прилож. 1).
Результаты серологического обследования контингентов вносятся в рабочие журналы лабораторий, где регистрируется наименование населенного пункта, учреждения, фамилия, инициалы, возраст обследуемого и титр антител. Результаты также вносятся в учетные формы (историю развития ребенка, амбулаторную карту больного).
При формировании групп населения, подлежащих серологическому обследованию, следует придерживаться следующих принципов.
Единство места получения прививки (лечебно-профилактические, детские образовательные учреждения, школы и т.д., где проводили прививки).
Этот принцип формирования групп позволяет выявить учреждения с низким качеством организации прививочной работы, а при последующем тщательном расследовании определить конкретные ее дефекты (нарушение правил хранения, транспортирования вакцин, фальсификация прививок, их соответствие срокам и схемам существующего календаря профилактических прививок, технические дефекты и другие причины).
Единство прививочного анамнеза.
Обследуемая группа населения должна представлять собой однородную статистическую совокупность, для чего необходим отбор лиц с одинаковым числом прививок и сроком от момента проведения последней прививки.
Сходство эпидемиологической ситуации, в условиях которой формируются обследуемые группы.
Для осуществления требований этого принципа формирование групп проводится из коллективов, в которых в течение одного года не регистрировались случаи заболеваний дифтерией, столбняком, корью, краснухой, эпидемическим паротитом. Выборка контингентов для обследования начинается с определения территорий, на которых планируется обследование.
Границы территории определяются сферой обслуживания того или иного лечебно-профилактического учреждения. Это может быть отдельный организованный коллектив детей и взрослых, врачебный участок, населенные пункты, приписанные к ФАП, территория обслуживания одной поликлиники.
Серологический мониторинг целесообразно проводить на крупных территориях в субъектах Российской Федерации (городах, районных центрах) ежегодно (каждый год в обследование включаются разные районы и поликлиники города, районного центра), а на территории районов субъекта Российской Федерации - по графику, один раз в 6 - 7 лет.
Для обследования следует выбрать 4 коллектива одной возрастной группы (по 2 коллектива от двух лечебно-профилактических учреждений), не менее 25 человек в каждом коллективе, т.е. не менее 100 человек в каждой индикаторной группе.
В детских коллективах перед серологическим обследованием медицинские работники должны провести разъяснительную работу с родителями о необходимости профилактики указанных инфекций и определения напряженности поствакцинального иммунитета к ним.
Сыворотки крови взрослых для исследования можно брать на станциях переливания крови без учета прививочного анамнеза доноров.
В индикаторные группы нельзя включать переболевших дифтерией, столбняком, корью, краснухой, эпидемическим паротитом и полиомиелитом; детей, у которых отсутствуют сведения о прививках; непривитых против этих инфекций; перенесших какое-либо заболевание за 1 - 1,5 месяца до обследования, т.к. некоторые болезни могут привести к временному снижению титра специфических антител.
Состояние иммунитета к дифтерии, столбняку, к вирусам кори, краснухи, эпидемического паротита, полиомиелита у взрослых определяется без учета данных о прививках.
Дифтерия и столбняк
По результатам серологического обследования детей в возрасте 3 - 4 лет можно судить о формировании базисного иммунитета, в возрасте 16 - 17 лет - о качестве прививок, проводимых в школе и средних учебных заведениях; у взрослых - о фактическом уровне защищенности от дифтерии и столбняка.
Корь, паротит, краснуха
По результатам серологического обследования детей в возрасте 3 - 4 лет и 9 - 10 лет судят об уровне и напряженности противокоревого, противопаротитного и противокраснушного иммунитета в ближайшие сроки после вакцинации и ревакцинации.
Серологическое обследование детей в возрасте 16 - 17 лет позволяет оценить результативность ревакцинации в отдаленные сроки, а также уровень иммунной прослойки к этим инфекциям во вновь формирующихся коллективах средних и высших учебных заведений.
Результаты обследования взрослых в возрасте 23 - 25 лет характеризуют состояние специфического иммунитета среди молодого взрослого населения, в т.ч. при краснухе - женщин детородного возраста.
Полиомиелит
По результатам серологического обследования детей в возрасте 1 - 2, 3 - 4, 14 лет судят об уровне и напряженности иммунитета к полиомиелиту в ближайшие сроки после вакцинации и ревакцинации живой полиомиелитной вакциной, у взрослых - о фактическом состоянии иммунитета к полиомиелиту.
По усмотрению эпидемиологов серологическое обследование при рассматриваемых инфекциях может быть проведено и в других возрастных группах.
Оценка состояния специфического иммунитета населения к дифтерии, столбняку, кори, краснухе, эпидемическому паротиту и полиомиелиту осуществляется по результатам серологического обследования индикаторных групп населения.
Выявление в каждой обследуемой группе не более 10 % лиц с титром дифтерийных и столбнячных антител менее 1:20 и взрослых не более 20 % лиц с отсутствием защитных титров дифтерийных и столбнячных антител служит показателем достаточной защищенности от дифтерии и столбняка.
Критериями эпидемического благополучия при кори принято считать выявление в каждой индикаторной группе не более 7 % серонегативных лиц.
Среди привитых против паротита доля серонегативных не должна превышать 15 % - у однократно и 10 % - у двукратно привитых, а доля серонегативных среди привитых против краснухи должна составлять не более 4 %.
Выявление в каждой обследуемой группе не более 20 %, серонегативных к каждому из трех серотипов вируса полиомиелита, служит показателем достаточной защищенности от полиомиелита.
При выявлении в какой-либо индикаторной группе более:
- 10 % лиц с титром дифтерийных и столбнячных антител ниже защитного уровня или
- 7 % лиц серонегативных к вирусу кори, или
- 15 % лиц, однократно привитых против паротита, и более 10 % - двукратно, или
- 20 % лиц, серонегативных к каждому из трех серотипов вируса полиомиелита, следует осуществить нижеперечисленные мероприятия.
1 . Выявить причины низкого уровня иммунитета:
- провести анализ прививочных документов на выявленных серонегативных лиц для установления факта наличия прививки - сопоставить сведения о прививках во всех учетных формах (карта профилактических прививок, история развития ребенка, амбулаторная карта больного, рабочие журналы и прочие);
- оценить условия хранения и транспортирования вакцин, порядок проведения иммунизации.
2 . Дополнительно проверить состояние иммунитета к этим инфекциям у лиц того же возраста в количестве не менее 100 человек, но в двух других учреждениях (детских дошкольных, школах, домах ребенка и т.д.) того же лечебно-профилактического учреждения, где выявлен высокий процент серонегативных лиц.
Если после дополнительного обследования количество незащищенных к дифтерии, столбняку, кори, краснухе, эпидемическому паротиту и полиомиелиту будет превышать приведенные критерии, следует решать вопрос о тактике иммунопрофилактики в данных коллективах.
Для этого необходимо обследовать лиц других возрастных групп по усмотрению эпидемиолога. Если доля серонегативных к соответствующим возбудителям среди этих лиц не будет превышать вышеприведенные показатели, то дополнительным прививкам в обследуемых коллективах подлежат лица того возраста, где выявлен высокий процент серонегативных к вирусам кори, краснухи, эпидемического паротита, полиомиелита, и лица с титром дифтерийных и столбнячных антител ниже защитного уровня.
Если процент серонегативных среди обследованных окажется значительно выше приведенных критериев, то следует решать вопрос о дополнительных прививках всем лицам, медицинское обслуживание которых осуществляется данным лечебно-профилактическим учреждением.
Если выявлены коллективы с высоким процентом серонегативных лиц, относящиеся к двум лечебно-профилактическим учреждениям, то для оценки прививочной работы в данном районе необходимо провести серологическое обследование индикаторных групп в других учреждениях (детских дошкольных, школах и т.д.) этого района. Вопрос расширения профилактических мероприятий в территории необходимо согласовать с Департаментом Госсанэпиднадзора Минздрава России.
Данные о низкой защищенности от дифтерии подтверждаются результатами исследования иммунитета к столбняку. Так, высокий процент привитых против дифтерии и столбняка в учетных документах в сочетании с высоким процентом лиц с титром антител менее 1:20 не только к дифтерии, но и к столбняку свидетельствуют о недостоверности записей о прививках.
Высокий процент лиц, защищенных от дифтерии, в сочетании с низким уровнем иммунитета к столбняку не является результатом проведения профилактических прививок, а свидетельствует об их инфицировании возбудителем дифтерии (больные или носители). Отсутствие при этом регистрируемой заболеваемости дифтерией может быть обусловлено плохой работой по выявлению больных, особенно легкими формами заболевания (недостаточный объем бактериологических обследований больных с диагнозом ангина, нарушение правил взятия и доставки материала для бактериологического исследования; некачественная работа бактериологической лаборатории - отсутствие высеваемости даже нетоксигенных коринебактерий дифтерии и др.).
Если при обследовании взрослых в одной из возрастных групп число серонегативных к дифтерии превышает 20 %, необходимо увеличить число обследованных в той же возрастной группе. Если число серонегативных вновь превышает 20 %, необходимо провести анализ прививочной работы с целью выявления непривитых и провести их иммунизацию.
Материалы серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета обобщаются по учреждениям разного типа, поликлиникам, району и субъекту Российской Федерации в целом (табл. 2). Далее по каждой инфекции результаты серологического обследования сопоставляют с показателями заболеваемости и уровнем охвата прививками, что позволяет подтвердить официальные данные об иммунизации населения или выявить различия в охвате прививками и уровнем заболеваемости.
Динамическое слежение за состоянием иммунитета населения к управляемым инфекциям позволяет своевременно установить признаки эпидемического неблагополучия. Прогноз эпидемиологической ситуации по каждой из наблюдаемых инфекций считается неудовлетворительным, если выявляется тенденция к увеличению доли серонегативных.
При выявлении на какой-либо территории первых прогностических признаков, свидетельствующих о приближении ухудшения эпидемиологической ситуации по любой из рассматриваемых инфекций, принимаются управленческие решения, направленные на увеличение уровня иммунной прослойки среди населения.
Антропонозные вирусные инфекции с аэрозольным механизмом передачи составляют многочисленную группу. Это такие инфекции, как корь, краснуха, эпидемический паротит и ветряная оспа. В настоящее время эти инфекции все чаще встречаются у взрослых и протекают у них тяжелее, чем у детей. Вирусные инфекции, особенно вовлекающие в патологический процесс кожу, могут послужить триггером для запуска или фактором обострения аллергопатологии.
Цель исследования: проанализировать напряженность популяционного иммунитета к вирусу кори, краснухи, эпидемического паротита и ветряной оспы на примере 93 здоровых взрослых в возрасте 18–30 лет.
Материал и методы: обследованы 93 случайно выбранных условно здоровых человека в возрасте 18–30 лет. У всех пациентов была исследована сыворотка крови с определением защитных уровней антител к вирусам кори, краснухи, эпидемического паротита и ветряной оспы методом иммуноферментного анализа с использованием тест-систем (Россия).
Результаты исследования: большинство обследованных имели защитные уровни антител: против вируса краснухи 96%, против ветряной оспы 87%, против эпидемического паротита 87%, что может говорить об эффективности вакцинопрофилактики или о перенесенной ранее инфекции. Средний уровень специфических антител к вирусам краснухи, эпидемического паротита и ветряной оспы в индикаторной группе (18–30 лет) превышает установленные защитные уровни антител. В отношении кори 56% обследованных оказались серонегативными и еще 13% имели следы специфических антител, но ниже защитного уровня. Таким образом, 68% обследованных оказались не защищенными от вируса кори. Доля восприимчивых к кори составила в среднем 68%, что не соответствует критерию эпидемического благополучия для этой инфекции.
Заключение: полученные результаты свидетельствуют, что обследованная группа имеет низкую восприимчивость к вирусу краснухи, паротита и ветряной оспы. Лица, не защищенные от кори, составляют группу высокого риска инфицирования и распространения инфекции.
Ключевые слова: заболеваемость, корь, краснуха, эпидемический паротит, ветряная оспа, антитела, вакцинопрофилактика, популяционный иммунитет, серологический мониторинг.
Для цитирования: Топтыгина А.П., Клыкова Т.Г., Смердова М.А., Зеткин А.Ю. Оценка напряженности популяционного иммунитета к вирусам кори, краснухи, эпидемического паротита и ветряной оспы у здоровых взрослых. РМЖ. 2019;3:36-39.
Herd immunity to measles, rubella, mumps, and chickenpox in healthy adults
A.P. Toptygina 1,2 , T.G. Klykova 3 , M.A. Smerdova 1 , A.Yu. Zetkin 3
1 G.N.Gabrichevsky Research Institute for Epidemiology and Microbiology, Moscow
2 M.V. Lomonosov Moscow State University
3 Main Center of State Sanitary and Epidemiological Supervision (of special purpose) of the Ministry of Defense of the Russian Federation, Moscow
Anthroponotic viral infections with aerosol transmission are a large nosologic group. Among them are measles, rubella, mumps, and chickenpox. Currently, these infections are common in adults who are more likely than children to have severe symptoms. Viral infections especially those involving skin may trigger or exacerbate allergic disorders.
Aim: to analyze herd immunity to measles, rubella, mumps, and chickenpox in 93 healthy individuals aged 18–30 years.
Patients and Methods: 93 accidentally enrolled healthy individuals aged 18–30 years were examined. Blood serums were examined for protective antibodies against measles, rubella, mumps, and chickenpox viruses by ELISA using relevant test systems.
Results: protective levels of antibodies against rubella, chickenpox, and mumps were detected in most individuals (96%, 87% and 87%, respectively) thus indicating the efficacy of vaccination or prior infection. Average levels of specific antibodies against rubella, mumps, and chickenpox were higher than protective levels. 56% of individuals were found to be seronegative for measles and 13% had residual specific antibodies less than protective levels. Therefore, 68% had no protection against measles. On average, 68% of individuals were susceptible to measles. This rate does not satisfy the criterion of epidemiological welfare.
Conclusion: our findings demonstrate that this group of individuals has low susceptibility to rubella, mumps, and chickenpox. Individuals without protection from measles have high risk of the infection and spread of the infection.
Keywords: incidence, measles, rubella, mumps, chickenpox, antibodies, vaccination, herd immunity, serological monitoring.
For citation: Toptygina A.P., Klykova T.G., Smerdova M.A., Zetkin A.Yu. Herd immunity to measles, rubella, mumps, and chickenpox in healthy adults. RMJ. 2019;3:36–39.
В статье представлены результаты исследования, посвященного анализу напряженности популяционного иммунитета к вирусу кори, краснухи, эпидемического паротита и ветряной оспы у взрослых.
Введение
Материал и методы
Результаты и обсуждение
Заключение
С 2011 г. отмечается рост заболеваемости корью в Российской Федерации, одна из причин ухудшения ситуации — накопление в популяции восприимчивых (неиммунных) лиц на фоне выраженной миграции населения. Одним из достоверных методов оценки иммунной прослойки населения является серомониторинг (определение IgG у здоровых лиц). Результаты серологических исследований показывают, был ли человек привит, или не привит, или перенес инфекцию ранее. Такой метод дает достоверный материал для анализа напряженности коллективного иммунитета на популяционном уровне, кроме того, позволяет прогнозировать дальнейшую эпидемическую ситуацию в стране [10, 11]. На сегодня растет количество отказов родителей от профилактических прививок. По данным проведенных исследований выявлено, что лишь 80% детей привиты в возрасте до 2 лет [3]. Правильно и вовремя сделанная прививка живыми вирусными вакцинами не вызывает обострения имеющейся аллергопатологии и не провоцирует формирование новой [9]. В то же время вирусные инфекции, вовлекающие в воспалительный процесс кожу и респираторный тракт, могут послужить как фактором обострения аллергопатологии, так и непосредственным триггером, запускающим аллергический процесс. Необходимо повышать информированность родителей по вопросам вакцинопрофилактики путем проведения разъяснительных работ, а медицинского персонала — путем образовательных семинаров и лекций.
Что такое корь? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Александрова Павла Андреевича, инфекциониста со стажем в 14 лет.
Над статьей доктора Александрова Павла Андреевича работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов
Определение болезни. Причины заболевания
Корь (Measles) — острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом кори, который поражает эпителий верхних дыхательных путей и кожные покровы. Клинически характеризуется выраженным синдромом общей инфекционной интоксикации, патогномоничной энантемой, макуло-папулёзной сыпью, конъюнктивитом и синдромом поражения респираторного тракта (дыхательных путей).
Этиология
вид — возбудитель кори (Polinosa morbillarum)
Синдромально заболевание было описано в 1890 году доктором Бельским (Псков), в 1895 году детским доктором Филатовым и в 1898 году доктором Копликом (США).
Оболочка вируса имеет 3 слоя: белковую мембрану, липидный слой и наружные гликопротеидные комплексы, образующие своеобразные выступы. Штаммы вирусов идентичны в антигенном отношении, обладают комплементсвязывающими, гемагглютинирующими, гемолизирующими свойствами и симпластообразующей активностью. СД-46 является рецептором у человека к вирусу кори.
Вирус неустойчив во внешней среде – чувствителен к ультрафиолету, в каплях слюны погибает за 30 минут, при высыхании и действии дезинфицирующих средств — мгновенно. Хорошо переносит пониженные температуры. Вирус можно выделить из различных сред организма (кровь, моча, кал, смывы со слизистых ротоглотки, конъюнктив, цереброспинальной жидкости). [2] [5]
Эпидемиология
Антропоноз. Источник заболевания – исключительно заражённый человек, также с атипичной формой заболевания кори. Инфицированный заразен с последних 2-х дней инкубации и до 4-го дня с момента появления высыпаний включительно — с 5 дня заразность пропадает.
Передача заболевания
Механизм передачи: воздушно-капельный (путь аэрозольный), редко трансплацентарный (при заболевании женщины в конце беременности). Теоретически возможно заражение от недавно привитых (но на практике такое случается чрезвычайно редко).
Существует весенне-зимняя сезонность. После перенесённой инфекции, полного курса вакцинации развивается стойкий пожизненный иммунитет.
Корь — одна из основных причин смерти среди детей раннего возраста.
В 2015 году в глобальных масштабах произошло 134 200 случаев смерти от кори. [1] [3]
Кто подвергается риску
Заразиться корью может любой человек, не имеющий иммунитета — тот, кто не был вакцинирован или тот, у кого не выработался иммунитет после вакцинации.
Самому высокому риску заболевания корью и развития осложнений, включая смертельный исход, подвергаются невакцинированные дети раннего возраста. Корь — одна из основных причин смерти среди них.
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!
Симптомы кори
Инкубационный период
Инкубационный период при типичной форме — от 9 до 11 суток (в некоторых случая до 13).
Симптомы кори у взрослых
Начало заболевания подострое (т.е. основной синдром появляется на 2-3 сутки от начала заболевания), однако при должной подготовке врача (выявлении патогномоничной энантемы — сыпи на слизистых оболочках) можно определить острое начало (в течении первых суток). Во взрослом возрасте из-за особенностей иммунной системы эти критерии могут не соблюдаться.
- синдром выраженной общей инфекционной интоксикации;
- синдром патогномоничной энантемы (пятна Бельского-Филатова-Коплика);
- синдром макуло-папулёзной экзантемы;
- синдром конъюнктивита (выраженный);
- синдром поражения респираторного тракта (фарингит, трахеобронхит);
- синдром генерализованной лимфаденопатии (ГЛАП);
- гепатолиенальный синдром.
Описана так называемая ранняя диагностика кори, включающая:
- затруднение носового дыхания;
- покраснение правого века;
- субфебрилитет (лихорадка постоянного типа).
Объективно: можно отметить возникновение макуло-папулёзной сыпи, появляющейся в типичных случаях на 3-4 день болезни, с выраженной этапностью (лицо, шея; после туловище, руки, бёдра; затем олени и стопы, а на лице в этот момент бледнеет). Высыпания представляют собой папулы, окруженные красным пятном, предрасположенные к слиянию (но при наличии чистых участков), иногда появляются петехии. Спустя 3-4 дня сыпь становятся бледной и оставляет после себя бурые пятна и отрубевидное шелушение. Увеличиваются и приобретают чувствительность периферические лимфоузлы (затылочные, заднешейные и подмышечные). Ярко выражен конъюнктивит (конъюнктивы масштабно гиперемированы, отёчны, быстро присоединяется гнойное отделяемое). Характерным является вид больного: одутловатое лицо, красные (как у кролика) глаза, отёчность носа и век, сухие потрескавшиеся губы. При аускультации в лёгких прослушиваются сухие хрипы. Выражена тахикардия, снижение артериального давления. Увеличиваются размеры печени и селезёнки (генерализация инфекции).
При фарингоскопии в ротоглотке визуализируется гиперемия мягкого нёба, на слизистой поверхности щёк в начале заболевания пятна Бельского — Филатова — Коплика (мелкие белесоватые пятнышки с узкой красноватой каёмкой), которые пропадают при появлении экзантемы. Иногда появляется пятнистая энантема на слизистой мягкого нёба.
Описана митигированная корь (у людей, получивших специфический противокоревой иммуноглобулин в период инкубации), характеризующаяся удлинением инкубационного периода до 21 дня, лёгким течением.
При абортивной форме заболевания характерно типичное начало, но спустя 1-2 суток клинические проявления исчезают.
Существует понятие — реакция на прививку (при первичном введении живой противокоревой вакцины), характеризующееся повышением температуры тела, катаральными явлениями (воспалениями) со стороны верхних дыхательных путей, скудной малозаметной сыпью (чаще развивается у детей и лиц с иммунодефицитом).
У больных с наличием тяжелого иммунодефицита – СПИДа (ВИЧ, онкологические больные, лица, получающие системные цитостатики после трансплантации органов) — течение заболевания крайне тяжёлое (летальность до 80%). [4] [5]
Корь, как и многие инфекционные заболевания, протекает циклично. Инкубационный период продолжается в большинстве случаев 9-11 дней. Начало болезни характеризуется появлением симптомов начального катарального периода.
Помогает в ранней диагностике кори также правильно собранный эпидемиологический анамнез. Больной корью наиболее заразен в начальном катаральном периоде, поэтому при опросе следует выяснить, нет и не было ли в окружении больных лиц с катаральными явлениями. Источником инфекции также могут быть больные митигированной и поэтому не диагностированной корью.
В зависимости от тяжести клинического течения различают (как у взрослых, так и у детей) легкую, средне-тяжелую и тяжелую форму кори. В типичных случаях в стадиях высыпания диагноз кори не представляет затруднений. Медицинская сестра должна знать об этапности высыпаний (вначале лицо, шея, грудь, затем туловище и конечности), сроках появления сыпи (4-6-й день), характере (пятнисто-папулезные элементы, имеющие склонность к слиянию) и длительности высыпания (сыпь держится 3 дня, на 4-е сутки ее элементы бледнеют, и начинается период пигментации). Диагностические ошибки в периоде высыпания чаще бывают при атипичном течении (митигированная корь, корь со злокачественным течением - гипертоксическая, геморрагическая).
Митигированная корь наблюдается у лиц, получивших противокоревой гамма-глобулин или, в отдельных случаях, у привитых, но утративших иммунитет. Заболевание характеризуется легкими катаральными явлениями, пятна Филатова могут отсутствовать, температура нормальная или субфебрильная, сыпь необильная, неяркая.
Геморрагическая форма отличается тяжелой общей интоксикацией и сопровождается явлениями геморрагического диатеза: множественными кровоизлияниями в кожу, слизистые оболочки, кровавый стул, гемотурия. Эта форма может быстро закончиться летальным исходом.
Гипертоксическая форма кори характеризуется гипертермией, токсикозом, острой сердечно-сосудистой недостаточностью, менингоэнцефалитическими явлениями.
Из осложнений кори, требующих особой тактики, следует отметить наиболее частые - бронхиты, пневмонии, ложный круп (острый коревой ларинготрахеит с расстройством дыхания). Могут наблюдаться затяжные конъюнктивиты, кератиты, а также отиты, евстахеиты, синуситы, пиелонефриты, ангины, которые чаще появляются в периоде пигментации.
Наиболее тяжелым и часто грозным осложнением кори являются менинго-энцефалит и серозный менингит.
На фоне, казалось бы, типичного течения кори появляются общемозговые симптомы - резкая головная боль, рвота, двигательные возбуждения, спутанность и расстройства сознания, менингеальные знаки (ригидность мышц затылка, положительные симптомы Кернига, Брудзинского). Отмечено, что, чем в более ранний период возникает менингеальная симптоматика, тем тяжелее течение заболевания.
Из клинических наблюдений: Больная М. 17 лет, поступила на 7-й день болезни. Заболела остро: кашель, насморк, температура до 39°. В последующие дни состояние не улучшалось. На 4-й день на коже лица появилась обильная пятнисто-папулезная сыпь, которая следующие два дня распространилась на туловище и конечности. На 3-й день высыпания состояние резко ухудшилось: интенсивная головная боль, рвота, кратковременная потеря сознания. Пациентка госпитализирована. При поступлении состояние тяжелое. На коже типичная коревая сыпь. Сознание спутанное, выраженный менингеальный синдром. Через 5 часов после поступления больная без сознания, периодическое двигательное возбуждение и общие тонико-клонические судороги. При пункции цитоз небольшой - 37 клеток в 1 мм (лимфоцитов 86%), белок повышен. В дальнейшем в последующие трое суток состояние оставалось очень тяжелым. Присоединился правосторонний гемипарез, непроизвольное мочеиспускание. Больной проводилась дезинтоксикационная (гемодез, реополиглюкин, физиологический раствор), дегидратационная (лазикс, магнезия), противовоспалительная (преднизолон) терапия. На 4-е сутки лечения в стационаре больная пришла в сознание, в последующем состояние постепенно улучшалось. Выписана на 30-й день от момента поступления в клинику в удовлетворительном состоянии. При катамнестическом наблюдении через 6 месяцев и 1 год жалобы на периодические головные боли. Неврологический статус без патологии.
Больной Т., 18 лет. Заболел остро: высокая температура, кашель, насморк. На 4-й день болезни на лице возникла сыпь. В этот же день к вечеру госпитализирован. При поступлении на коже лица и туловища типичная коревая сыпь, на слизистой рта немногочисленные пятна Коплика. На 2-й день пребывания в стационаре состояние больного резко ухудшилось: сильная головная боль, рвота, менингеальные симптомы. При пункции небольшой цитоз за счет лимфоцитов (39 клеток в 1 мм), незначительное повышение белка. Назначена соответствующая патогенетическая терапия. Однако состояние не улучшалось: больной потерял сознание, появились судороги, двигательные возбуждения, внезапно возникла остановка дыхания, в связи с чем больной переведен на управляемое аппаратное дыхание. Проводилась интенсивная терапия: дезинтоксикационная, дегидратационная, противовоспалительная, противосудорожная. В последующие сутки состояние не изменялось. Больной оставался без сознания, самостоятельное дыхание не восстанавливалось. Развилась двусторонняя пневмония. Несмотря на проводимую терапию, на 12-й день от начала высыпания наступил летальный исход. При патологоанатомическом исследовании констатирована корь в периоде пигментации, менингоэнцефалит с явлениями отека и набухания мозга и вклинения его в большое затылочное отверстие, двусторонняя очаговая пневмония.
В описанных наблюдениях менингоэнцефалит при кори развился в течение острого периода высыпания, то есть периода вирусемии. Такое развитие свидетельствует о возможном непосредственном действии коревого вируса на нервную ткань. Подобной точки зрения в отношении развития менингоэнцефалита при кори придерживаются и многие исследователи, занимающиеся этой проблемой.
В ряде случаев корь приходится дифференцировать с краснухой, скарлатиной, гриппом и другими ОРЗ, менингококкемией, инфекционным мононуклеозом, лекарственными сыпями и другими заболеваниями.
Лечение больных с неосложненной корью можно проводить в домашних условиях. Тяжелое же течение, осложнения требуют терапии в инфекционных стационарах. Госпитализируют больных корью также и по эпидемиологическим показаниями (казармы, общежития и т.д.).
Этиотропного лечения кори нет. Противокоревой гамма-глобулин эффективен при введении в первую половину инкубационного периода. Лечение неосложненной кори - это борьба с интоксикацией и воспалительными изменениями дыхательных путей и глаз. Прогноз при кори, при неосложненном течении, благоприятный. При развитии энцефалита - всегда серьезный.
Медицинская сестра, работающая на участке, должна осуществлять профилактический осмотр лиц, имевших контакт с коревыми больными, наблюдать за больными, лечащимися амбулаторно. О случаях ухудшения состояния немедленно сообщить лечащему врачу.
Профилактика кори заключается в иммунизации детей в возрасте от 1 года до 8 лет живой коревой вакциной, согласно Национальному календарю прививок, утвержденному МЗ РФ.
Т.Е. ЛИСУКОВА, кандидат медицинских наук
К.И. ЧЕКАЛИНА, доктор медицинских наук, Центральный НИИ эпидемиологии МЗ РФ
Читайте также: