Шестакова о гепатите с
Обновлено: 17.04.2024
ПВТ — противовирусная терапия
СН — сердечная недостаточность
ХГС — хронический гепатит С
HCV — вирус гепатита С
NT-pro-BNP — N-концевой предшественник мозгового натрийуретического пептида
Хронический гепатит С (ХГС) — актуальная междисциплинарная проблема. Хорошо изучены различные внепеченочные проявления ХГС, такие как смешанная криоглобулинемия, гломерулонефрит, поздняя кожная порфирия, красный плоский лишай, синдром Шегрена и др. Однако существует целый ряд системных проявлений, которые нуждаются в более тщательном изучении, в частности поражение сердца. При ХГС описаны миокардит, гипертрофическая (ГКМП) и дилатационная (ДКМП) кардиомиопатии, коронарит вследствие криоглобулинемического васкулита мелких сосудов сердца, аритмогенная дисплазия правого желудочка, аневризма левого желудочка, раннее развитие атеросклероза и ишемической болезни сердца [1—6]. Возможно развитие цирротической кардиомиопатии (КМП), которая наблюдается при циррозах печени различной этиологии, в том числе вирусной. Развивается диастолическая дисфункция миокарда и синдром удлиненного интервала Q—T, выраженность которого увеличивается по мере нарастания декомпенсации функции печени [7—11]. Наконец, широко используемая противовирусная терапия (ПВТ) ХГС может сопровождаться кардиотоксичностью интерферона (ИФН), имеющей клинические особенности и нередко проявляющейся развитием декомпенсации деятельности сердца.
Миокардит является одним из мало изученных внепеченочных проявлений ХГС [3, 4]. В клинике им. Е.М. Тареева описана серия наблюдений из 22 больных хроническим гепатитом вирусной этиологии с миокардитом, у 13 из которых диагностирован цирроз печени. Поражение сердца у 4 больных стало причиной летального исхода. В 3 наблюдениях на аутопсии выявлена картина хронического активного миокардита: обширные очаги лизиса кардиомиоцитов (КМЦ) с очаговой лимфогистиоцитарной инфильтрацией; многочисленные продуктивные и продуктивно-деструктивные эндофлебиты; диффузный фиброз стромы; лимфогистиоцитарная инфильтрация стромы. В одном случае диагностированы диффузный кардиосклероз, миокардиофиброз, диффузный склероз эндокарда. Особенностью двух других наблюдений явились выраженные изменения в проводящей системе сердца: волокна проводящей системы замурованы в грубоволокнистую фиброзную ткань, отмечены резко выраженная дистрофия и некробиоз КМЦ. У этих больных наблюдались различные нарушения проводимости [4].
Первичные КМП представляют собой гетерогенную группу заболеваний миокарда различной этиологии. Наибольший интерес к проблеме миокардитов и КМП, ассоциированных с HCV-инфекцией, отмечен у исследователей из Японии. Выявлена высокая распространенность HCV-инфекции у больных ГКМП, ДКМП и миокардитом [17—20]. При многоцентровом исследовании по программе Комитета по изучению идиопатических КМП в Японии, антитела HCV в сыворотке выявлены у 74 (10,6%) из 697 больных ГКМП и у 42 (6,3%) из 633 больных ДКМП, значительно превышая частоту обнаружения антител HCV у сопоставимых по возрасту доноров крови (2,4%) [20].
По данным A. Matsumori [1], у 113 больных ГКМП, HCV-инфекция диагностирована у 16 (14,1%), причем ни у одного из них не было семейного анамнеза по ГКМП. В 4 наблюдениях имелись указания на гемотрансфузии в анамнезе, у 10 больных определялся повышенный уровень трансаминаз в сыворотке, у 7 выявлен гепатоцеллюлярный рак. При морфологическом исследовании отмечены умеренная или выраженная гипертрофия правого и левого желудочков, фиброз различной степени и умеренная клеточная инфильтрация миокарда. РНК HCV генотипа 1b выявлена в сыворотке у 7 больных, РНК HCV в ткани миокарда — у 6, минус-цепи РНК HCV обнаружены в биоптатах сердца у 2 больных. Другая группа исследователей выявила антитела HCV у 18 (22,5%) из 80 больных ГКМП [21].
Многоцентровое исследование, проводимое научным комитетом по изучению КМП Всемирной федерации заболеваний сердца, ставило задачу выявления вирусных геномов энтеровирусов, аденовируса, цитомегаловируса и HCV в формалиновых срезах ткани сердца. Геном HCV выявлен в 2 (18%) из 11 биоптатов больных ДКМП и миокардитом в Италии и у 4 (36%) из 11 больных в США, у 2 из них выявлен миокардит и у 2 — аритмогенная дисплазия правого желудочка. Несмотря на то что метод выявления генома HCV в парафиновых (фиксированных в формалине) срезах менее чувствительный, чем в замороженных образцах, предполагается, что HCV-инфекция может быть более частой причиной ряда заболеваний миокарда, в первую очередь миокардита [22]. Показано также, что частота развития КМП, обусловленных HCV, варьирует в различных регионах мира и различных популяциях. Среди больных КМП в Канаде (Ванкувер) РНК HCV не обнаружена ни в одном из 24 образцов ткани сердца. Ряд европейских исследователей также высказываются против связи HCV-инфекции и заболеваний сердца [23].
В последние годы также изучается вопрос о взаимосвязи ХГС и уровня натрийуретических пептидов. Так, в крупном ретроспективном исследовании антитела к HCV выявлены у 59 (4,4%) из 1355 больных с СН неясной этиологии, что значительно превышало частоту НCV-инфекции в общей популяции (1,8%). Уровень N-концевого предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-pro-BNP) в сыворотке у больных с СН и ХГС достоверно выше, чем у больных с СН без маркеров HCV (р<0,0001) [24]. Интересным представляется исследование А. Antonelli и соавт. [25], которые выявили повышенный уровень NT-pro-BNP у 34% больных ХГС, в то время как в группе неинфицированных, сопоставимых по полу и возрасту, повышение данного лабораторного показателя отмечалось лишь в 6% наблюдений. Это может свидетельствовать в пользу субклинического поражения сердца у некоторых больных ХГС.
Генетические факторы и патогенетические звенья поражения сердца при HCV. Несмотря на то что в последнее время в литературе описываются клинические наблюдения ДКМП и ГКМП, ассоциированных c HCV [1, 6, 18, 21]; механизм, посредством которого HCV приводит к их развитию, полностью не изучен. У ряда пациентов с ассоциированной с HCV КМП идентифицированы HLA- и не-HLA-гаплотипы, которые дают основание полагать, что фактором развития данного вида поражения сердца является генетическая предрасположенность. Так, в развитии ДКМП участвует α-фактор некроза опухоли (α-ФНО) — один из ключевых цитокинов, усиление синтеза которого наблюдается при HCV-инфекции [26].
Причиной миокардита, приводящего к ДКМП и СН, могут быть некоторые вирусы, обладающие тропизмом к миокарду [27, 28]. Считается, что в основе развития вирусного миокардита и прогрессирования его в КМП лежат механизмы смерти клетки в результате апоптоза, а также индуцированные вирусами иммунные реакции [29]. Предполагаемым иммунным механизмом является постоянное обновление иммунокомпетентных клеток и продуцируемых ими цитокинов [30, 31]. Среди всех цитокинов, участвующих в развитии и прогрессировании миокардита, наиболее важную роль играет α-ФНО [32—34]. Отдельные исследования показали, что имеется связь как между сниженной функцией миокарда и повышенной экспрессией α-ФНО, так и между концентрацией α-ФНО в плазме и миокарде у больных миокардитом [35] и ДКМП [36]. С помощью иммуногистохимического анализа установлено, что α-ФНО продуцируется КМЦ при вирусных миокардитах, ассоциированных с аденовирусом, цитомегаловирусом, вирусом Эпштейна—Барр, вирусами гриппа, А и B, а также HCV [35, 37]. Отрицательный инотропный эффект α-ФНО обусловлен связыванием α-ФНО со специфическими рецепторами TNFR1 и TNFR2, которые экспрессируются на мембране КМЦ [38]. Также вероятно, что α-ФНО ингибирует кальциевые каналы L-типа, что приводит к снижению систолической функции миокарда [39]. Другим механизмом, посредством которого α-ФНО влияет на миокард, является стимулирование продукции оксида азота (NO), который оказывает отрицательное инотропное действие на миокард, действуя как эндогенный ингибитор и фактически уменьшая положительный инотропный ответ на β-адренергическую стимуляцию [40].
Некоторые гены, например гены системы HLA, причастны к клиренсу и персистенции HCV-инфекции [41]. В нескольких исследованиях сообщалось, что ДКМП и ГКМП ассоциируются с некоторыми аллелями системы HLA. Так, у инфицированных HCV пациентов, у которых развивается ДКМП, более часто выявляются гаплотипы HLA-DPB1*0901 и HLA-DRB1*1201, а у инфицированных HCV пациентов с ГКМП — гаплотипы HLA DRB1*0901 и DQB1*0303 [1, 42]. По данным других авторов, развитие ДКМП, ассоциированной с HCV, наиболее отчетливо коррелирует с аллелями не-HLA-генов, чем с генами системы HLA [43]. Таким образом, пилотные исследования демонстрируют, что имеется генетическая предрасположенность к развитию поражения миокарда у пациентов с ХГС (рис. 1).
Рис. 1. Генетическая предрасположенность к поражению миокарда при HCV-инфекции.
По данным N. O’Garra и соавт. [44], в печени развивается выраженный CD4+ Th1 клеточный ответ, наиболее вероятно индуцируемый интерлейкином (ИЛ) 12, ИФН-α и ИФН-β, которые продуцируются моноцитами, нейтрофилами и макрофагами после стимуляции Toll-like-рецепторов HCV производными продуктами. Если определенные гаплотипы кодируют молекулы главного комплекса гистосовместимости (ГКГ) II класса с более высоким сродством к производным пептидам HCV, то их функция как молекул, презентирующих антигены клеткам Th1 CD4+, повышается. После активации клетки Th1 CD4+ продуцируют ИФН-γ, который активирует макрофаги к продукции провоспалительных цитокинов [44]. Главными цитокинами, продуцируемыми макрофагами, являются ИЛ-1 и α-ФНО [45], которые могут приводить к обновлению иммунных клеток и высокой концентрации α-ФНО в миокарде.
Другим механизмом, посредством которого гаплотипы HLA могут влиять на развитие ДКМП, ассоциированной с HCV, в контексте α-ФНО является так называемая неклассическая функция клеток ГКГ II класса, т. е. их роль в качестве сигнальных трансдукционных молекул, активируемых суперантигенами в клетках некоторых типов [46, 47]. Суперантигены являются протеинами бактериального или вирусного происхождения, которые активируют до 20% Т-клеточной популяции путем одновременного связывания Т-клеточных рецепторов и молекул ГКГ II класса, что приводит к массивному высвобождению цитокинов, которые секретируются как Т-клетками, так и антигенпрезентирующими клетками [48—50]. В контексте полиморфизма HLA предполагалось, что они принимают непосредственное участие в исходе, к которому приводит продукция цитокинов, стимулируемая суперантигенами [51, 52]. Можно предположить, что определенные гаплотипы HLA кодируют эпитопы молекул ГКГ II класса с высоким сродством к производным HCV суперантигенам или антителам, а это ведет к чрезмерной продукции цитокинов, в частности α-ФНО. Более активное обновление иммунных клеток может привести у генетически предрасположенных инфицированных HCV пациентов к развитию миокардита и впоследствии к ДКМП. Следует отметить, что часто при ассоциированном с HCV хроническом активном миокардите у пациентов отмечался нормальный уровень активности печеночных трансаминаз в сыворотке крови вплоть до формирования терминальной стадии СН [53].
Развитие и прогрессирование вирусного миокардита, в том числе у больных ХГС, осуществляется через различные патогенетические звенья (рис. 2): 1) прямое действие вируса на миокард; 2) непрямое (иммунологическое) действие; 3) смерть клеток в результате апоптоза.
Рис. 2. Механизмы поражения миокарда при HCV-инфекции. АФК — активные формы кислорода.
Воздействие HCV на миокард. Ряд исследователей указывают на возможность прямого воздействия HCV на миокард. Показано, что HCV реплицируется в миокарде, о чем свидетельствует выявление там негативных цепей РНК [53—55]. Механизм, посредством которого протеин HCVcorе вызывает повреждение миокарда, остается неясным; однако он может быть сходным с механизмом поражения печени. Показано, что изменения в структуре рецепторов TNFR1, вызываемых протеином HCVcorе, повышают чувствительность клеток к цитолизу, опосредованному α-ФНО [56]. Кроме того, протеин HCVcorе вызывает дисфункцию митохондрий, что приводит к развитию окислительного стресса клеток печени [57, 58]. Фактически, протеин HCVcore ограничивает свое действие в митохондриях, в частности он взаимодействует с наружной мембраной митохондрий, повышает поглощение кальция митохондриями и вызывает окисление глутатиона, что приводит к дальнейшему повышению продукции АФК [59, 60]. Повышение образования АФК инициирует продукцию α-ФНО [61], который, как отмечено ранее, оказывает отрицательное инотропное действие на миокард. В некоторых ранее проводимых исследованиях продемонстрировано, что у пациентов с острой и хронической СН, развившихся в исходе КМП, в миокарде определяется повышение выработки АФК [62, 63].
К тому же ряд исследований на животных подтверждают роль протеина HCVcore в развитии КМП. В частности, развитие КМП наблюдалось у трансгенных мышей, носителей гена HCVcore, в возрасте 12 мес. Гистологический анализ миокарда этих мышей выявил гипертрофию КМЦ, кардиальный фиброз, дезорганизацию, дефицит и лизис миофибрилл, вакуолизацию и деформацию ядер, повышенное количество митохондрий неправильной формы [55], что убедительно подтверждает определяющие действие протеина HCVcore на развитие КМП, ассоциированной с HCV.
Непрямой иммунологический механизм поражения миокарда включает вовлечение в патологический процесс В-клеток, Т-клеток и макрофагов. Участие В-клеток в КМП, ассоциированной с HCV, предположено в результате обследования 3 пациентов с ассоциированным с HCV миокардитом, ответивших на иммуносупрессивную терапию. В сыворотке крови этих больных выявлены антитела к миокарду, что дало основание предполагать иммунологический механизм повреждения клеток. В дальнейшем подтверждение иммуноопосредованного механизма КМП, ассоциированной с HCV, было основано на эффективности иммуносупрессивных препаратов (преднизолон и азатиоприн), терапия которыми привела к нормализации размеров камер сердца и регрессу признаков СН, несмотря на продолжающуюся персистенцию HCV [54].
Прямой и непрямой механизмы развития ДКМП, ассоциированной с HCV, связаны со смертью клеток через апоптоз. Благодаря способности повышать продукцию АФК, протеин HCVcore может инициировать митохондриальный путь апоптоза. АФК могут вызывать диссоциацию цитохрома С на внутренней мембране митохондрий, что приводит к активации каспаз, результатом чего является фрагментация геномной ДНК и смерть клетки [64]. В результате связывания лигандов с внеклеточными рецепторами суперсемейства рецепторов α-ФНО происходит активация рецепторзависимого сигнального пути апоптоза [65]. Наиболее важными лигандами этих рецепторов являются α-ФНО и Fas-лиганд (FasL). Высокий уровень α-ФНО в миокарде у пациентов с ассоциированным с HCV миокардитом может активировать данный механизм смерти клеток путем взаимодействия с рецепторами ФНО [66].
Заключение
Имеются убедительные доказательства того, что поражение сердца служит одним из внепеченочных проявлений HCV-инфекции. Механизм, посредством которого HCV может приводить к поражению миокарда у генетически предрасположенных пациентов, является многофакторным и включает прямое повреждающее действие вируса, аутоиммунный механизм и апоптоз.
Поражение миокарда при ХГС может прогрессировать в хронический персистирующий миокардит через прямой (вирусный) и непрямой (иммунный) механизмы повреждения, которые приводят к активации зависимой от рецепторов смерти КМЦ, результатом чего является развитие фиброза миокарда с возможной трансформацией в ДКМП. Кроме того, описаны случаи взаимосвязи HCV и ГКМП.
До настоящего момента HCV-инфицированным больным с вовлечением сердца ПВТ, как правило, не проводилась из-за побочных эффектов ИФН. Однако за последние несколько лет в ПВТ вирусного гепатита С произошли кардинальные изменения. Длительное изучение механизмов репликации HCV привело к созданию ингибиторов протеаз HCV (NS¾A, NS5A, NS5B), которые позволяют достичь элиминации вируса у 90—99% пациентов за существенно более короткий срок (как правило, 12 нед) без применения препаратов ИФН (так называемая безинтерфероновая терапия). Это делает данную терапию гораздо более безопасной и хорошо переносимой, в том числе в отношении миокарда [67—69].
Нуждается в отдельном изучении вопрос эффективности и безопасности ПВТ у пациентов с ХГС и ассоциированного с ним поражения сердца, включая сравнение только ПВТ и сочетания ПВТ с сердечно-сосудистыми препаратами и/или иммуносупрессорами. Выявление антител к миокарду и определение уровня α-ФНО в сыворотке крови во время терапии может быть использовано для оценки влияния терапии на данные маркеры.
Главный инфекционист Минздрава о том, почему в России многие не знают о своем диагнозе
Фото: Михаил Джапаридзе / ТАСС
По данным Всемирной организации здравоохранения, гепатит — это воспаление печени, вызываемое в основном вирусной инфекцией. Существует пять основных вирусов гепатита (типы A, B, C, D и E). Гепатиты В и С приводят к развитию хронической болезни у сотен миллионов людей и являются самой распространенной причиной цирроза и рака печени. В феврале 2016 года были выпущены новые рекомендации ВОЗ по лечению пациентов с хронической инфекцией гепатита С: предпочтительными называются безынтерфероновые схемы, обеспечивающие в большинстве случаев стопроцентное излечение.
— Сколько человек в России больны гепатитами В и С?
— Полной информации нет, это связано с отсутствием полноценного всероссийского регистра больных. По оценочным данным референс-центра по мониторингу за вирусными гепатитами Роспотребнадзора, число граждан—носителей вируса гепатита В и С может достигать 7,6 млн человек, 5,8 млн из них — люди с гепатитом С. Но число тех (пациентов с гепатитом С.— “Ъ” ), кто обращался к врачу за последние 18 лет, чуть менее 2 млн человек.
— Получается, что около 3 млн человек могут не знать о болезни?
— Да. Они или не подозревают о заболевании, или не внесены в отчетные формы статистического учета.
— Сколько сейчас людей на диспансерном учете?
— Очень мало. Если говорить о регистре референс-центра, то в конце 2016 года в него было внесено менее 800 тыс. пациентов. На диспансерном учете с достаточным для назначения лечения обследованием состоит 6–10% от учтенных в регистре. По данным на конец 2016 года, терапию из учтенных в регистре получили только 2,6% пациентов. Регистр заполняется лишь в половине субъектов РФ, и в нем нет полной информации по каждому пациенту: например, генотип вируса известен только у 6,7% пациентов. Поэтому сейчас важно создать федеральный регистр, который будет обязателен для заполнения по унифицированной форме.
— Почему так мало пациентов стоит на учете?
— Во-первых, не все обращаются к врачу при выявлении антител на гепатиты В и С. Во-вторых, не все пациенты проходят полное обследование. В-третьих, в России нет обязательного для всех обследования на гепатиты: тесты на гепатиты и ВИЧ не входят в обязательную диспансеризацию. Мы можем только предложить пациенту пройти эти исследования, а он принимает решение самостоятельно. При отсутствии специфических симптомов, чем характеризуются гепатиты В и С, пациенту и даже врачу непросто заподозрить это заболевание.
— В прошлом году для лечения пациентов с хроническим гепатитом С (ХГС) было закуплено около 8,5 тыс. курсов препаратов. Это мало, учитывая число пациентов?
— В 2016 году было закуплено 8792 курса для пациентов с ХГС на сумму около 4 млрд руб. И хотя в денежном выражении это почти на 50% больше, чем в 2015 году, конечно, этого недостаточно.
— Что мешает? Нехватка средств?
— Лечение гепатитов финансируется в рамках ОМС или за счет средств региональных бюджетов. Далеко не все субъекты используют имеющиеся возможности, многие не видят перспектив в работе с этими пациентами в рамках ОМС. Чтобы проводить системную работу, а не латать дыры, необходимо разработать комплексную федеральную бессрочную программу по профилактике и борьбе с вирусными гепатитами, включающую организацию профилактических и обучающих программ для населения, обучение врачей первичного звена.
Вирусные гепатиты — это многофакторная проблема. Например, если мы вылечим от гепатита С потребителя психоактивных веществ, высок риск реинфицирования. Параллельно надо решать сопутствующие проблемы. Это возможно только в рамках комплексной программы. Понимая социальную и медицинскую значимость небезопасной практики инъекций, в России планируется строительство двух заводов по производству медицинского инструментария, в частности самоблокирующихся (саморазрушающихся) шприцев и инъекционных игл одноразового применения, которые защищены от повторного применения. Ежегодно России будет востребовано не менее 5 млрд таких шприцев.
— Сколько их будет производиться?
— Я думаю, после запуска заводов не менее 20% от объема, необходимого для страны.
— Как обстоят дела с информированием населения о гепатите?
— Есть ли планы по разработке стратегии борьбы с гепатитами?
— В 2016 году странами—членами Всемирной организации здравоохранения принята и подписана первая в мире Стратегия по вирусным гепатитам. Ее подписала и Россия, однако аналогичный документ на уровне нашей страны пока не разработан. В настоящее время приняты клинические рекомендации по терапии хронического вирусного гепатита С у взрослых, в которые входят все современные схемы лечения.
— Пациенты жалуются на традиционные для лечения в России интерфероновые схемы, обращая внимание на большое количество побочных эффектов.
— Вопрос о выборе препаратов решается в строгом соответствии с показаниями. Врач может назначить интерфероны не потому, что не хочет назначать безынтерфероновые схемы, а потому, что некоторые категории пациентов (молодого возраста, без сопутствующей патологии) могут успешно лечиться интерферонами — эффективность лечения в этих случаях достигает 60–70%.
— При формировании перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП) на 2017 год пациентские сообщества просили расширить схемы лечения, включив в него признанные во всем мире инновационные препараты (безынтерфероновые.— “Ъ”). Почему перечень остался прежним?
— Предложение о включении новых препаратов в перечень ЖНВЛП было поддержано Минздравом. Однако при финальном рассмотрении перечня они не были включены, хотя, я думаю, не все потеряно. Важно понимать, что отсутствие препарата в ЖНВЛП не накладывает ограничений на его применение в рамках сформированных клинико-статистических групп в рамках ОМС.
— Если врачи отказываются выписывать инновационные препараты, что делать пациентам?
— Не надо забывать, что вирусный гепатит не приводит сразу к тяжелым последствиям — пациент может нормально жить 10–20 лет без значительных проявлений болезни. Конечно, мы не должны дожидаться цирроза, если есть возможность его предотвратить. С другой стороны, пациентам, которые могут спокойно подождать лечения, не стоит паниковать раньше времени.
— Врач может рекомендовать покупать препараты?
В преддверии Всемирного дня борьбы с гепатитом, который отмечается ежегодно 28 июля, главный инфекционист Минздрава РФ, доктор медицинских наук Ирина Шестакова рассказала о ситуации с распространением, лечением и профилактикой вирусных гепатитов В и С в России.
Алексей Лахов (НП "Е.В.А."), Никита Коваленко (МОО "Вместе против гепатита"), специально для проекта "Жизнь без преград"
Всемирный день борьбы с гепатитом отмечается ежегодно 28 июля. В преддверии этого дня Ирина Шестакова, главный внештатный специалист по инфекционным болезням Министерства здравоохранения РФ, доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова, рассказала о ситуации с распространением, лечением и профилактикой вирусных гепатитов В и С в России.
- Расскажите, пожалуйста, как на сегодняшний день обстоит ситуация с вирусными гепатитами В и С в России? Есть ли достоверные данные по числу инфицированных?
— Сразу хочу предупредить: статистика по вирусным гепатитам в России — тема достаточно "скользкая", и вокруг нее крутится много всяких инсинуаций. Нередко фигурирует достаточно высокий показатель числа людей, инфицированных вирусами гепатитов В и С: 5-6 млн для гепатита С и 2-3 млн — для гепатита В. Обычно исходят из средней частоты выявления антител к вирусу гепатита С и поверхностного антигена к вирусу гепатита В. На самом деле, большой вопрос: соответствуют ли эти оценочные данные реальной ситуации.
Поскольку у нас нет федеральной программы, не только лечение, но и выявление зависит от "активности" врачей и региональных органов управления здравоохранением: где-то проблеме гепатита уделяют много внимания, проводят скрининг, выделяют деньги из регионального бюджета на лечение. В таких регионах и пациенты к врачам активнее идут. Если где-то есть хороший врач, к нему всегда будет очередь. Но показатель такого врача нельзя автоматически переносить на любого другого — у его соседа может вообще никого не быть! Отсюда вполне может оказаться, что показатели распространенности гепатитов В и С значительно завышены.
Есть официальные данные — 1 790 000 человек в России инфицированы вирусом гепатита С. Гепатит В несколько ушел на второй план: не появляется столько новых препаратов, как для лечения хронического гепатита С, "хроникам" требуется пожизненная терапия, да и вакцинация кардинально улучшила ситуацию.
С 2009 года по 2015 год включительно ежегодно регистрируется 55-57 тыс новых случаев хронического гепатита С. Только за этот период набралось около 397 тыс человек. Это именно больные хроническим гепатитом С, а не те, у кого в крови были выявлены антитела к вирусу гепатита С, так как с 2009 года перестали учитывать носителей вируса гепатита С.
По официальным данным, сейчас ежегодно в России лечат очень небольшое количество больных хроническим гепатитом С. Например, в 2011 году, по данным анализа региональных регистров, лечение получили 5,5 тыс пациентов, в 2014 году (по данным IMS Health) — только почти 9 тыс больных ХГС.
Такими темпами невозможно не только снизить заболеваемость, но даже сдерживать ее рост. Недавно было исследование по эпидемиологическому прогнозированию: сколько пациентов нужно лечить ежегодно, и как будет развиваться ситуация в зависимости от разных сценариев. Так вот — чтобы к 2019-2020 году заболеваемость гепатитом С в России снизилась на 40%, нужно ежегодно лечить порядка 123 тыс человек.
- Можно ли подсчитать экономические потери от гепатита?
— Когда считают экономическое бремя гепатита, часто учитывают только прямые медицинские расходы. Так, в Государственном докладе Роспотребнадзора сказано, что экономический ущерб от впервые выявленного хронического гепатита С в России в 2014 году составил более 1,7 млрд рублей, что составляет 0,37% от всего экономического ущерба, нанесенного 34-мя наиболее значимыми инфекционными заболеваниями (без учета туберкулеза и ВИЧ) в 2014 году. По рейтинговой оценке экономического ущерба хронический гепатит С оказался на девятом месте, хотя в 2005 году был на пятом.
Поэтому лечение хронического гепатита С — это не только в личных интересах каждого пациента, это в интересах государства! Следует признать как догму: лечение хронического гепатита С — путь к глобальной его эрадикации.
- Тема лечения гепатитов — одна из наиболее актуальных. Как тут обстоят дела?
— Есть вопросы барьеров в лечении. И здесь дело не только в барьерах на государственном уровне. Есть барьеры на уровне "пациент". Есть барьеры на уровне оказания медицинской помощи.
Пока не "работает" в полную силу реестр пациентов. Недостаточно опытных специалистов. Увы, но врачи общей практики имеют крайне низкий уровень знаний о вирусных гепатитах, особенно в вопросах диагностики и лечения (схемы, препараты и др.), а ведь именно к ним (не к инфекционистам!) приходят вначале пациенты, и именно вирусные гепатиты являются социально значимыми инфекционными болезнями, и от заболевания ими никто не застрахован.
Появилась какая-то непонятная специальность — врач-гепатолог, которой нет в действующей Номенклатуре должностей медицинских работников. В некоторых регионах появились даже главные гепатологи. Я неоднократно уже говорила и хотела бы повторить. По самым скромным подсчетам, в инфекционной патологии более 300 распространенных инфекционных заболеваний. Это же не повод создавать в обход приказов Минздрава новые специальности: риккетсиолог, лейшманиолог, врач по ВИЧ-инфекции и пр. В Номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское образование, есть только одна — "инфекционные болезни". А согласно Порядку оказания помощи инфекционным больным в РФ, оказывать медицинскую помощь больным вирусными гепатитами имеют право только врачи-инфекционисты, а не гастроэнтерологи, гепатологи и пр. От такой чехарды прежде всего страдает пациент. Надеюсь, Порядок оказания медицинской помощи больным вирусными гепатитами позволит расставить все по своим местам.
— Софосбувир настолько разрекламирован, что все хотят получить доступ именно к нему, не задумываясь о том, что есть не менее качественные лекарственные препараты, которые могут помочь прямо сейчас.
Пациент всегда ждет "золотой" таблетки, которая за короткий срок, без побочных эффектов позволит вылечиться. И это желание пациента, поверьте мне, абсолютно совпадает с желанием врача. В ожидании этой таблетки пациенты отказываются от терапии, которую им предлагают прямо сейчас. Даже бесплатно. Такая ситуация не только в России.
Сейчас общепринятое мнение во всем мире, что чем раньше начинать лечить хронический гепатит С, тем лучше. Поэтому не нужно отказываться от лечения, если его рекомендует врач, проанализировав результаты клинического, лабораторного и инструментального обследования пациента. Согласитесь, когда пациент по результатам обследования может быть пролечен интерферон-содержащей терапией с хорошим результатом, то почему от этого нужно отказываться?! Это намного дешевле, чем вкладываться в безинтерфероновые схемы. К тому же на каждом этапе лечения ведется тщательный контроль, и, если оно неэффективно, врач его прекратит. Если по результатам обследования и данным анамнеза (отсутствие ответа на интерферон-содержащую схему лечения, побочные эффекты от нее и др.) пациенту показана только безинтерфероновая схема лечения, то она ему и рекомендуется. В этом смысле соблюдается строго индивидуальный подход.
Конечно, есть страны, которые не находятся в условиях ограниченного бюджета и могут позволить себе полностью отказаться от интерфероновой терапии. И не потому, что такая терапия вредна или неэффективна, а потому, что есть возможность широкого доступа к препаратам прямого противовирусного действия.
- Во многих российских регионах сейчас активно закупают препараты, но требуют, чтобы анализы сдавали за свои деньги…
— Это неверный подход! При планировании расходов на лечение очень важно учитывать расходы на диагностику. Хороший уровень диагностики позволит понять, сколько больных нужно лечить. Их необходимо нормально обследовать по критериям, которые нужны для назначения терапии: генотип вируса, стадия болезни, лечился/не лечился, какой был ответ на лечение и др. Такое обследование позволит врачу выработать тактику лечения.
К ноябрю будут готовы федеральные клинические рекомендации (протоколы лечения) по хроническим вирусным гепатитам В и С, где в моделях пациентов указаны все известные на сегодняшний день схемы лечения, в том числе и с новыми препаратами. Но рекомендации рекомендациями, а что намного важнее, так это желание врачей "образовываться". Ведь "узнать можно лишь тогда, когда учишься; дойти можно лишь тогда, когда идешь". Я абсолютно уверена, что получить положительные результаты в борьбе с вирусными гепатитами в России можно, только подойдя к проблеме системно. Время лишних слов прошло. Пора собирать камни…
– Официальные данные таковы, что на конец 2015 года таких больных насчитывалось около 1,8 млн человек. Но с 2009 по 2015 год, опять же по официальной статистике, у нас ежегодно регистрировалось от 55 до 57 тысяч новых случаев хронического гепатита С, или около 397 тысяч за весь период. Такие данные предоставил нам Роспотребнадзор.
Если брать все формы хронического гепатита, то среди них доля пациентов с гепатитом С достигает 77-78%. Подчеркну, это мы говорим, опираясь на официальную статистику. По данным референс-центра по вирусным гепатитам ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, всего гепатитом поражено около 4% населения страны, то есть 4,5–6,5 млн человек. Это, конечно, оценочные данные, но они есть.
– Как чаще всего россияне заражаются парентеральными вирусными гепатитами?
– Парентеральными вирусными гепатитами (гепатитом В, С или дельта) чаще всего заражаются через кровь (парентеральным путем). К этому пути относятся заражение через употребление внутривенных наркотических препаратов, лечебно-диагностические манипуляции, сопровождающиеся нарушением целостности кожи, через медицинский, в том числе стоматологический, инструментарий, при нанесении татуировок, пирсинге, акупунктуре, через контакт со слизистыми оболочками (даже неповрежденными!) и с кровью зараженного человека и др.
В качестве примера могу привести путь передачи вирусных гепатитов, связанный с трансфузией крови и ее препаратов. Например, из-за массового применения в нашей стране (до 2005 года) при гемостатической терапии компонентов крови, не проходящих вирусную инактивацию, до 95% пациентов с тяжелой формой гемофилии и наследственными коагулопатиями [болезни, связанные с нарушением свертываемости крови. – Vademecum] были инфицированы гепатитом С. В настоящее время, когда на федеральном уровне это было взято под жесткий контроль, этот путь распространения вируса был ликвидирован.
В последние годы все большее значение в мире приобретает половой путь распространения вирусных гепатитов. И, несомненно, его роль в развитых странах и в нашей стране будет возрастать (как показала нам эпидемиология ВИЧ-инфекции), как из-за распространения практики незащищенного секса, так и в силу так называемой сексуальной революции (а это частая смена половых партнеров, практика анальных контактов, сопровождающихся большей травматизацией слизистых и, соответственно, возрастанием риска попадания вируса в кровоток, и др.).
Нельзя забывать о возможности бытового пути передачи вирусов гепатитов В, С и дельта (пользование общими бритвами, лезвиями, маникюрными принадлежностями, зубными щетками и так далее) и вертикальной передаче (от матери плоду).
– Правильно я понимаю, что здесь, так же как и в случае с ВИЧ-инфекцией, основной путь передачи заболевания – через шприцы при потреблении наркотиков?
– По основным путям передачи ВИЧ есть официальная статистика, а вот по гепатиту С мне сложно такие цифры привести. Установлено только, что 95–98% пациентов заражаются гепатитом С через кровь.
Поскольку мы этих данных не имеем, до 50% новых случаев болезни имеют нерасшифрованный источник заражения. И это уже не просто недостаток статистического учета… Это – лазейка для дальнейшего инфицирования населения и распространения инфекции.
– Как вы предлагаете закрыть этот пробел?
– Минздрав работает над этим?
– Министерство здравоохранения сейчас абсолютно в теме вирусных гепатитов. Но вы сами понимаете, что если есть инфекция, то есть и источник инфекции, а значит, есть и последствия этой инфекции. Поэтому для того, чтобы решить проблему, нужно на всех этапах принять определенные кардинальные, но сбалансированные и взаимозависящие меры. Иначе это будет бесконечное вложение денег, которые будут уходить в песок. Понимание этого пришло, и, я надеюсь, Минздрав начнет предпринимать соответствующие шаги.
– Вы отметили, что официально в стране почти 2 млн человек страдают гепатитом. Какие средства ежегодно выделяются на их лечение?
Речь идет о том, что у нас до сих пор нет федеральной программы лечения хронических гепатитов, в частности гепатита С. А это чрезвычайно важно. Например, для лечения ВИЧ-инфекции у нас создана Государственная стратегия. По вирусным гепатитам ничего подобного нет.
В России действует многоканальная система финансирования лечения: ОНЛС, ОМС, региональное льготное обеспечение, целевые программы, деньги пациентов и др. По официальным данным, в 2011 году у нас пролечено 5 500 человек с хроническим гепатитом С. В 2014 году международная организация IMS Group дала данные, что было пролечено 8 948 человек. То есть за три года количество пролеченных пациентов выросло очень незначительно. Если сопоставить эти цифры с количеством новых случаев болезни, то станет понятно, насколько это мизерное число, и, что очень важно, если будет и в будущем лечиться такое количество пациентов, то переломить ситуацию с хроническим гепатитом С в стране мы не сможем.
По оценочным данным, ежегодное увеличение охвата противовирусной терапией пациентов с хроническим гепатитом С (ХГС) и достижение к 2019 году показателя 123 800 человек в год приведет к снижению числа пациентов с ХГС на 40%. А это даст в последующем значительное сокращение трат из федерального бюджета на профилактику гепатитов, лечение, оказание высокотехнологичной помощи и др.
– Сколько пациентов удалось пролечить в 2015 году?
– Никто не считал. Международная организация дает данные фактически спустя год.
– Минздрав не ведет такую статистику?
– Нет. По крайней мере, я ею не владею.
– Если нет федеральной программы по гепатиту, то, насколько я понимаю, нет и общего плана борьбы с этой инфекцией?
– На сегодняшний день как раз насущной проблемой стало создание такого плана противодействия распространению гепатитов на территории России, аналогичного плану борьбы с ВИЧ-инфекцией.
– Вы будете участвовать в разработке такого плана?
– Я очень надеюсь, что врачи-инфекционисты будут участвовать в разработке плана, поскольку это единственные врачи в России, которые по всем нормативным документам имеют право работать с такими пациентами. Однако в лечение пациентов с вирусными гепатитами и циррозами печени вирусной этиологии в нарушение всех нормативных актов вмешиваются специалисты других специальностей. В частности, в России гастроэнтерологи не имеют права лечить этих больных, ни законодательно, ни фактически. В действительности же часть пациентов с гепатитами наблюдаются врачами-гастроэнтерологами. В результате никто из нас не выигрывает, и не выигрывает в первую очередь пациент.
– На какой стадии работа над планом борьбы с гепатитами?
– Это активно обсуждается, но о сроках мне ничего не известно.
– Кто еще незаконно вмешивается в процесс лечения больных гепатитом?
– Вернемся к статистике. Хотелось бы понимать, насколько широко в России используется безинтерфероновая терапия гепатитов?
– Вообще в России используются как интерфероновые, так и безинтерфероновые схемы лечения таких пациентов. Давайте разберем ситуацию на примере Москвы. В 2015 году, согласно столичной программе лечения гепатита С, на достаточно большую сумму были закуплены лекарства, в том числе препараты для безинтерфероновой терапии.
Кроме того, на территории страны регистрируются, например, препараты зарубежного производства, которые относятся к безинтерфероновым схемам лечения, – они появляются у нас очень быстро после того, как проходят регистрацию в Европе и Америке. Обычно это происходит через 6–12 месяцев после их регистрации за рубежом. Это дает нам возможность использовать самые инновационные препараты.
Согласитесь, когда пациент по результатам клинического, лабораторного и инструментального обследования может быть пролечен интерферонсодержащей терапией с хорошим результатом, то почему от этого нужно отказываться? Это намного дешевле, чем вкладываться в безинтерфероновые схемы.
С другой стороны, если по результатам обследования, данным анамнеза (отсутствие ответа на интерферонсодержащую схему лечения, побочные эффекты от нее и так далее) пациенту показана только безинтерфероновая схема лечения, то она ему и рекомендуется. В этом смысле соблюдается строго индивидуальный подход.
Все эти разговоры по поводу того, что всех нужно лечить безинтерфероновой терапией, – это абсолютно неверный подход. Эффективность интерферонсодержащих схем лечения колеблется от 44% до 80%.
– Насколько инновационные препараты дороже стандартной терапии?
– При различной продолжительности лечения у разных пациентов (с циррозом, без цирроза) стоимость курса безинтерфероновых препаратов начинается от 770 тысяч рублей.
– Какое количество пациентов действительно соглашается лечиться?
– В этом смысле у нас очень большой разброс, как и во всем мире. В некоторых странах такая статистика: только 20% больных гепатитом С готовы лечиться, потому что остальные боятся побочных эффектов и собираются ждать появления препарата со стопроцентной эффективностью. В других странах приверженность лечению достигает 50–60%.
Мне известна и обратная ситуация: больной покупает дешевые лекарства от гепатита через интернет. Эти препараты ввезены на территорию страны незаконно, и в данном случае их качество абсолютно непонятно. Далее следуют консультации по телефону с врачами и самостоятельный прием лекарств.
– Минздрав запустил широкомасштабную информационную кампанию по профилактике ВИЧ-инфекции. Были и акция среди студентов, и флешмоб в соцсетях. Планируется ли проведение аналогичной кампании по профилактике гепатита?
– Мы понимаем, что ВИЧ-инфекция – это серьезная проблема. Понимаем, что ситуация с ВИЧ-инфекцией требует вложения огромных средств, чтобы взять ее под контроль.
Но вирусные гепатиты, как и ВИЧ-инфекция, – тоже социально значимая проблема. Однако к ним, по непонятным причинам, более спокойное отношение, увы. 28 июля – день борьбы с гепатитами. Надеюсь, что в ближайшее время мы все увидим серьезные шаги в решении проблемы вирусных гепатитов в России. Эту проблему невозможно решить только вложением денег в программы лечения! Нужно информировать население, потому что все мы стоим перед возможностью заражения гепатитом, привлекать пациентские, коммерческие и некоммерческие организации, профессиональные сообщества и организаторов здравоохранения и др. От всех нас зависит, получится ли обуздать вирусные гепатиты в стране или эта проблема так и будет нам отравлять существование.
– Вы со своей стороны в Минздрав эту идею доносите?
– Естественно. Я уже говорила, что Минздравом России и минздравами субъектов РФ сейчас уделяется много внимания проблеме вирусных гепатитов, в том числе обеспечению лекарственными препаратами. Работаем и с пациентскими организациями.
– Какая работа ведется по лекарственным препаратам?
– Некоторые регионы, поняв свою ситуацию (если на федеральном уровне не могут решить какие-то проблемы вирусного гепатита и возвести болезнь в такой же статус, как ВИЧ-инфекцию) выделяют деньги из бюджета на борьбу с гепатитами, на закупку лекарственных препаратов. Работают с главными инфекционистами регионов, и, конечно, там уже решается, какое количество денег можно потратить на интерферонсодержащие схемы лечения и какое – на безинтерфероновые, сколько пациентов необходимо пролечить. Все это упирается в бюджеты субъектов, которые ограничены. Чтобы выстроить стратегический план решения этой проблемы, нам очень нужна федеральная программа.
– Если разрабатывать такую программу по гепатиту, следует ли ввести централизованные закупки лекарств, как это произошло с закупкой АРВ-препаратов?
– Для того чтобы узнать, стоит ли подходить к закупкам централизованно, необходимо четко понимать, сколько и каких (на какой стадии болезни, с каким генотипом) у нас больных вирусными гепатитами. А для этого во всех субъектах Российской Федерации необходимо ввести единый регистр больных вирусными гепатитами и получить за один-два года полную информацию о пациентах, которые нуждаются в терапии. Из него станет понятно, сколько пациентов в каждом субъекте нуждаются в лечении и в каком, и какие на это потребуются деньги. Нельзя строить планы, не понимая ситуации, а мы пока ее до конца не понимаем. Необходимо, как во многих других странах мира, иметь эпидемиологическую модель развития ситуации с вирусными гепатитами в России. На основании подлинных, не оценочных, статистических данных строится эпидемиологическая модель, которая показывает, как будет развиваться ситуация в ближайшие годы, через 5, 10, 15 и более лет, если лечить и если не лечить больных. Сколько больных погибнет, скольким потребуется проведение трансплантации печени и, что не менее важно, сколько это будет стоить бюджету страны. У нас такой эпидемиологической модели до сих пор нет, а если и публикуются какие-то разработки, то они базируются на оценочных данных. Мы можем до хрипоты обсуждать, что нам нужно 20 млрд, 40 млрд, 70 млрд, а может быть, 2 млрд рублей. Это все гипотетически. Так никаких денег не хватит.
– Кто должен разработать эту модель?
– Конечно, все заинтересованные ведомства в тесном сотрудничестве с профессиональным сообществом. В Минздраве России идею создания реестра больных вирусными гепатитами поддерживают. Конечно, он должен быть в ведении Минздрава. Если Минздрав отвечает за оказание медицинской помощи, то, согласитесь, все направления организации оказания медицинской помощи, в том числе и учет больных, должны быть у него. Иначе у семи нянек дитя без глаза.
УВО — устойчивый вирусологический ответ
ХГС — хронический гепатит С
ЦП — цирроз печени
anti-HCV — антитела к вирусу гепатита С
HCV — вирус гепатита С
HВV — вирус гепатита В
Глобальная значимость вирусных гепатитов как проблемы общественного здравоохранения впервые признана в 2010 г. на 63-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения [1]. Согласно современным оценкам ВОЗ общее число больных хроническим гепатитом С (ХГС) в мире составляет 130—150 млн и ежегодно от 350 до 500 тыс. умирают от неблагоприятных исходов этого заболевания [2].
ХГС служит основной причиной развития гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) в мире и основным показанием к трансплантации печени в западных странах [3]. Через 20—30 лет после инфицирования у 20—30% пациентов с ХГС развивается цирроз печени (ЦП) [4]. ГЦК ежегодно диагностируется у 1—4% пациентов с ЦП [5].
В России, как и в большинстве стран мира, ХГС является одной из главных причин тяжелого поражения печени, доля которого в этиологической структуре ЦП составляет около 26% [6]. Трансплантация печени в исходе этого заболевания выполняется в 32% случаев [7, 8]. Инфекция, вызванная вирусом гепатита С (HCV), выявляется во всех субъектах Российской Федерации, а более 60% заболевших отмечается среди лиц в возрасте 20—40 лет [9]. Ведущее место в структуре путей передачи вируса с момента начала официальной регистрации заболеваемости и до настоящего времени занимает употребление инъекционных наркотиков [9—13].
Высокие заболеваемость и распространенность ХГС в России, а также большая доля лиц трудоспособного возраста среди больных обусловливают значительный социально-экономический ущерб. В 2010 г. суммарные прямые медицинские затраты и социальные потери, связанные с гепатитом С и его последствиями, составили более 48 млрд рублей. При этом более 60% потерь связаны с временной нетрудоспособностью, потерей трудоспособности в результате инвалидности и преждевременной смерти [15].
Противовирусная терапия (ПВТ) ХГС имеет своей целью полную элиминацию вируса, что останавливает развитие болезни и снижает риск смерти от ЦП и ГЦК. В настоящее время стандартный подход к лечению больных ХГС предполагает использование комбинации интерферона и рибавирина и позволяет достичь устойчивого вирусологического ответа (УВО) в 50—90% случаев. Современные противовирусные препараты имеют более высокую эффективность (>90%), обусловливают необходимость меньшей продолжительности лечения (12—24 нед), характеризуются меньшим количеством побочных эффектов и противопоказаний по сравнению со стандартной ПВТ, а также не требуют инъекционного введения.
Вместе с тем доступность ПВТ ХГС остается крайне низкой, что в значительной степени определяется высокой стоимостью препаратов. По данным анализа региональных регистров больных хроническими вирусными гепатитами, в 2011 г. лечение получили 5500 больных [16]. В условиях ограниченного финансирования программа профилактики и лечения должна разрабатываться на основе наиболее эффективной стратегии борьбы с гепатитом С в стране. В связи с этим особую актуальность приобретает оценка влияния различных стратегий оказания медицинской помощи больным ХГС на распространенность заболевания, частоту возникновения неблагоприятных исходов и смертности от них.
Использование математической модели для расчета численности больных ХГС в соответствии с клиническими стадиями заболевания, а также числа случаев смерти в исходе заболевания в России и ряде других стран в период с 1950 по 2030 г. проведено в работе A. Hatzakis и соавт. [17]. В модель включены ранее опубликованные эпидемиологические данные, полученные из различных источников литературы и при обсуждении с экспертными группами [18]. По мнению экспертов, доля лиц с anti-HCV в России в 2010 г. составила 4,1% [10, 16, 19]. Учитывая вероятность хронизации инфекции, принимаемой в данной работе за 71% [20], число больных ХГС в 2010 г. оценивается в 4,2 млн, что соответствует 2,9% от общей численности населения. Распределение по генотипам * рассчитано с помощью данных региональных регистров, содержащих сведения более чем о 40 тыс. пациентах с ХГС [16]. По данным Российского трансплантологического общества, в 2011 г. в России проведены 204 трансплантации печени [21, 22]. Известно, что 32% всех случаев этого вмешательства проводится пациентам с тяжелыми поражениями печени в исходе ХГС [7, 8]. В соответствии с данными Референс-центра по мониторингу за вирусными гепатитами Роспотребнадзора к 2012 г. выявлено около 43% инфицированных лиц от предполагаемого числа больных ХГС в России. В этом же году по данным официальной статистики выявлено 55 900 новых случаев ХГС. Общее число всех новых случаев ХГС остается неизвестным и оценивалось расчетным путем.
Анализируемая стратегия предполагала сохранение текущих эпидемиологических показателей инфекции: ежегодное выявление 55 900 новых случаев и ежегодное лечение 5500 пациентов с ХГС в возрасте от 15 до 64 лет, имеющих стадию фиброза печени (F) 1 или выше. Предполагаемая частота УВО для больных, инфицированных HCV генотипа 1, принималась равной 50%, генотипа 2 — 75%, генотипа 3 — 60%.
В соответствии с полученными данными число больных ХГС в России увеличится к 2030 г. на 36% (до 6 164 000) по сравнению с 2013 г. (4 525 000). Доля пациентов с ГЦК, декомпенсированным ЦП и умерших вследствие заболеваний печени, увеличится на 220, 205 и 215% соответственно. Число ежегодно возникающих новых случаев ХГС составит 236 000. Расчетные характеристики популяции в 2013 г., использованные в модели, представлены в таблице. Среди включенных в анализ стран увеличение числа новых случаев ХГС вплоть до 2030 г. прогнозируется лишь в России, тогда как в остальных странах первоначальное увеличение к этому периоду сменится стабилизацией или снижением числа случаев инфекции. Это объясняется сочетанием высокой заболеваемости ХГС в Российской Федерации и относительно малым числом больных, ежегодно получающих ПВТ (см. рисунок). Снижение заболеваемости и смертности от исходов ХГС уже с 2013 г. прогнозируется лишь в Нидерландах, где высокая доступность лечения (ежегодно лечение получают 4,5% всех инфицированных) сочетается с использованием современной высокоэффективной ПВТ.
Расчетные показатели и официальные статистические данные 2013 г. и предыдущих лет
Применение данной математической модели для оценки бремени исходов ХГС в России при реализации стратегии повышения эффективности ПВТ без увеличения охвата и с увеличением охвата населения лечением описано E. Gane и соавт. [23]. Для повышения эффективности лечения предложено существенно увеличить частоту УВО в 2016 г. за счет использования высокоэффективных препаратов (до 90%). Результаты моделирования показали, что стратегия, предполагающая лишь использование высокоэффективных препаратов (повышение УВО) без увеличения доли пациентов, получающих лечение, не позволит добиться значительного снижения бремени исходов ХГС в Российской Федерации, поскольку число пациентов с ГЦК, декомпенсированным ЦП и умерших вследствие заболеваний печени к 2030 г. уменьшится лишь на 1%. Аналогичные результаты получены и для ряда других стран, включенных в исследование, в которых уровень охвата населения лечением также был низким: Южная Африка, Монголия, Аргентина, Индия. В странах с более высоким уровнем охвата (Финляндия, Греция, Словакия, Мексика, Израиль, Ирландия) доля больных ХГС к 2030 г. уменьшится на 2—5%. Наиболее значительное снижение распространенности ХГС (на 10% и более) и бремени его исходов наблюдалось в странах с самым высоким уровнем охвата лечением (Новая Зеландия, Норвегия, Польша, Люксембург, Нидерланды).
Наиболее перспективной является стратегия, сочетающая в себе как постепенное увеличение доли пациентов, получающих лечение на основе высокоэффективных прямых противовирусных препаратов, так и усиление мер по предупреждению дальнейшего распространения заболевания [24]. С учетом того, что одним из ведущих путей передачи HCV является употребление инъекционных наркотиков, реализация такой стратегии должна включать комплекс мер, направленных на борьбу с незаконным распространением психотропных препаратов, снижение риска передачи инфекции среди потребителей наркотиков (программы снижения вреда) [25], а также более активное их включение в программу лечения [26]. Большое значение имеет повышение качества эпидемиологического расследования случаев заражения с целью определения путей и факторов передачи инфекции, так как в настоящее время более чем в 40% случаев они остаются неустановленными [16].
Согласно данным модели стратегия повышения эффективности, охвата и профилактики, предполагающая снижение числа ежегодно возникающих новых случаев ХГС в сочетании с ежегодным увеличением популяции пациентов, получивших ПВТ высокоэффективными препаратами, до 123 800 человек к 2019 г. приведет к уменьшению числа пациентов с ХГС на 40%. Кроме того, число пациентов с ГЦК, декомпенсированным ЦП и умерших вследствие заболеваний печени уменьшится на 65, 74 и 68% соответственно. Задержка в реализации такой стратегии на 2 года выразится в уменьшении числа пациентов с ХГС, ГЦК, декомпенсированным ЦП и умерших вследствие заболеваний печени на 34, 54, 64 и 57% соответственно. Кроме того, эта стратегия приведет к увеличению количества смертей вследствие заболеваний печени более чем на 20 тыс. [24].
Следует отметить, что описанная модель имеет некоторые ограничения. Прогноз строился исходя из предположения, что характеристики когорты не выявленных больных ХГС аналогичны таковым когорты ранее выявленных больных. Однако нельзя исключить, что среди еще не выявленных пациентов доля таковых с тяжелым поражением печени меньше, а возрастное распределение и распределение генотипов HCV значительно различаются. Кроме того, модель не учитывает, что эффективность лечения со временем будет несколько снижаться ввиду увеличения доли больных, ранее не ответивших на лечение, возможного появления и распространения в популяции резистентных штаммов вируса [27], а также увеличения охвата ПВТ потребителей инъекционных наркотиков, у которых мотивация к лечению, как правило, ниже.
Модель не принимает во внимание остаточный риск прогрессирования болезни у пациентов с ЦП, достигших УВО [28], что может привести к некоторой недооценке бремени ГЦК. Ряд сопутствующих заболеваний, таких как алкогольная болезнь печени, сахарный диабет, смешанная инфекция вирусом иммунодефицита человека и вирусом гепатита В (HВV), могут оказывать значительное влияние на скорость прогрессирования ХГС. По данным А.И. Хазанова и соавт. [6], в России среди пациентов с ЦП в исходе ХГС у 32,6% выявлялось сопутствующее алкогольное поражение печени и у 11% — смешанная инфекция HВV. Таким образом, более чем у 40% больных ХГС скорость прогрессирования поражения печени может быть выше, чем у лиц без сопутствующих заболеваний.
Результаты моделирования социально-экономического бремени ХГС, полученные российскими исследователями, позволили установить, что наиболее значительное снижение бремени исходов ХГС будет достигнуто при первоочередном включении в программу лечения пациентов с ЦП и тяжелым фиброзом печени (F3—F4) [29]. Однако при повышении доступности лечения чрезвычайно важным является расширение рамок программы с включением пациентов, находящихся на ранних стадиях болезни. Известно, что ПВТ у таких больных более эффективная и менее затратная. Кроме того, это позволит снизить коллективный риск дальнейшего распространения инфекции среди населения страны [30].
Анализ современных особенностей и тенденций развития эпидемического процесса гепатита С в России позволяет сделать вывод, что для существенного снижения инвалидности и смертности от неблагоприятных исходов этого заболевания требуется дальнейшее совершенствование государственной программы оказания медицинской помощи. Опыт использования математических моделей для оценки влияния различных стратегий оказания медицинской помощи больным ХГС на распространенность заболевания, частоту возникновения неблагоприятных исходов и смертность от них показал, что значительное снижение социально-экономического бремени возможно при повышении охвата больных лечением с использованием современных высокоэффективных препаратов. При этом отсрочка в реализации данной стратегии неминуемо влечет снижение ее эффективности.
* Распространенность генотипов ВГС в России: генотип 1а — 2,1% генотип 1b — 52,8%, генотип 2 — 8,1%, генотип 3 — 36,3%, генотипы 4—6 — 0, другие генотипы — 0,7%.
Читайте также: