Шизофрения при гепатите с

Обновлено: 25.04.2024

Возможность проведения противовирусной терапии хронического гепатита С у больного шизофренией в период острого психоза и благоприятный исход обоих заболеваний №04 2014

1Клиника психиатрии им. С.С.Корсакова УКБ №3 ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России; 2Научно-образовательный клинический центр Психическое здоровье ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России; 3Кафедра психиатрии и наркологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России

Резюме. Наблюдался больной с острым приступом шизофрении, развившимся в период проведения противовирусной терапии хронического гепатита С интерфероном a и рибавирином. Одновременное использование антипсихотических средств и противовирусных препаратов привело к формированию лекарственной ремиссии шизофрении и достижению стойкого вирусологического ответа. Эффективность терапии была подтверждена длительным катамнезом.
Ключевые слова: шизофрения, острый приступ, хронический гепатит С, антипсихотические средства, интерферон a, рибавирин.

The possibility of antiviral therapy for chronic hepatitis C for patient with schizophrenia during acute psychosis and a favorable outcome of both diseases

D.S.Danilov1,2, V.D.Morosova3, Y.G.Tulpin3, T.V.Lukianova1,3
1S.S.Korsakov Clinic of Psychiatry, the University Clinical Hospital №3, I.M.Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of Russia;
2Mental Health Research, Education and Clinical Center, I.M.Sechenov First Moscow State Medical University,
Ministry of Health of Russia;
3Department of Psychiatry and Narcology, I.M.Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health
of Russia

Summary. The patient was observed with an acute attack of schizophrenia developed in the period of antiviral therapy for chronic hepatitis C with interferon a and ribavirin. Simultaneous use of antipsychotics and antiviral drugs led to the formation of therapeutic remission of schizophrenia and achieving sustained virological response. Therapy efficiency was confirmed by long catamnesis.
Key words: schizophrenia, acute attack, chronic hepatitis C, antipsychotics, interferon a, ribavirin.

Введение

Внимание психиатров все чаще привлекают психические расстройства, развивающиеся при проведении этиотропной терапии хронических вирусных гепатитов препаратами интерферона a (ИНФ-a) [2, 4, 6, 7]. Среди них отдельную группу составляют психозы, структура которых определяется галлюцинаторно-бредовой симптоматикой. Хотя их распространенность сравнительно невелика [25], в последнее время она возрастает в связи с популяризацией лечения вирусных гепатитов. Галлюцинаторно-бредовые состояния, развивающиеся при проведении интерферонотерапии, рассматриваются как ее осложнение1. Однако тщательный сбор анамнеза у большей части таких больных позволяет выявить индивидуальную или семейную отягощенность эндогенными заболеваниями. Одновременно установлено, что лечение препаратами ИНФ-a часто приводит к усилению тяжести галлюцинаторно-бредовой симптоматики у больных шизофренией, поэтому этой группе пациентов оно противопоказано [8, 11].
В стандартах лечения вирусных гепатитов также указывается на необходимость прекращения интерферонотерапии, если во время ее проведения развивается психоз.
В этой связи интерес представляет клиническое наблюдение, которое свидетельствует о возможности лечения хронического гепатита С у больного шизофренией в период ее очередного приступа.

Клинический случай

Представленное клиническое наблюдение вызывает интерес с точки зрения возможности проведения противовирусной терапии хронического гепатита С у больного шизофренией в период острого психотического состояния. Лечение ИНФ-a (в сочетании с рибавирином) было начато в период устойчивой лекарственной ремиссии. Однако спустя 2 мес у больного развился очередной приступ психического заболевания. Хотя лечение вирусного гепатита после этого было прекращено, его быстрое возобновление (через 3 нед) не привело к ухудшению психического состояния. Напротив, терапия инцизивными нейролептиками (одновременно с проведением противовирусной терапии) позволила добиться дальнейшего ослабления психопатологических расстройств вплоть до формирования лекарственной ремиссии. Важно, что длительность текущего психоза не превышала среднюю длительность острых развернутых приступов шизофрении [9]. Противовирусная терапия хронического гепатита С была успешно завершена спустя чуть более полугода после ее начала (в соответствии со стандартами лечения при генотипе вируса – 2), даже несмотря на 3-недельный перерыв. Ремиссия эндогенного заболевания длилась в течение полутора лет. Очередной его приступ развился после периода систематических погрешностей в приеме антипсихотических средств. Одновременно данные катамнеза длительностью 2 года свидетельствуют о стойкости вирусологического ответа.
Отдельного обсуждения заслуживает вопрос риска некоторых соматических осложнений при сочетанной терапии хронического вирусного гепатита и шизофрении. Известно, что применение ИНФ-a часто сопровождается развитием нейтропении [10]. Использование антипсихотических средств (особенно клозапина [19]) также может приводить к развитию нейтропении и даже агранулоцитоза. Можно предположить, что сочетанная терапия противовирусными средствами и нейролептиками значительно повышает риск этих осложнений5. Описан случай развития агранулоцитоза у больного, который одновременно получал терапию клозапином (в течение 3 лет) и ИНФ-a [26]. В представленном нами наблюдении, несмотря на применение противовирусной терапии одновременно с клозапином, каких-либо изменений в показателях клинического анализа крови выявлено не было. Представленное наблюдение также свидетельствует об относительной безопасности антипсихотической терапии в период лечения хронического гепатита С для состояния печени. Применение комбинированной терапии галоперидолом, хлорпромазином и клозапином сопровождалось повышением уровня g-глутамилтрансферазы и печеночных трансаминаз, что могло свидетельствовать об остром токсическом поражении печеночной ткани. Однако в дальнейшем снижение дозы антипсихотических средств (одновременно с отменой хлорпромазина, который обладает выраженным гепатотоксическим эффектом [1]), привело к нормализации показателей ферментов печени без назначения гепатопротективной терапии.
Описанное наблюдение представляет интерес с точки зрения оценки причины развития очередного психотического состояния у больного шизофренией в период проведения противовирусной терапии хронического гепатита С. Поскольку широко распространено мнение о способности интерферонотерапии ухудшать состояние больных шизофренией, в представленном случае значение этого фактора исключить нельзя. Однако необходимо учитывать, что перед развитием психоза больной принимал кветиапин в дозе 100 мг/сут. Можно предположить, что антипсихотический эффект такой поддерживающей терапии был недостаточен для сохранения устойчивости лекарственной ремиссии, даже в случае если бы лечение гепатита С не проводилось. Это подтверждают данные анамнеза, которые свидетельствуют, что предыдущие обострения (не связанные с периодом лечения ИНФ-a) также развивались на фоне приема невысоких доз кветиапина.
Таким образом, несмотря на широко распространенную точку зрения о противопоказанности терапии ИНФ-a больным шизофренией [8, 11], описанный клинический случай демонстрирует возможность ее проведения для лечения хронического гепатита С даже в период острого психотического состояния. Безусловно, единичное наблюдение не может быть экстраполировано на всю группу больных шизофренией, инфицированных вирусом гепатита С. Однако оно может стать ориентиром для психиатров, инфекционистов и гепатологов при разработке индивидуальной терапевтической тактики и основой для проведения более масштабных клинических исследований. Дальнейшее изучение этой проблемы представляется важным в связи с популяризацией интерферонотерапии и данными о более высокой распространенности хронических вирусных гепатитов у больных шизофренией по сравнению с остальным населением6 [3, 12, 14, 15, 17, 20].

Сведения об авторах

Примечания

1. Авруцкий Г.Я., Гурович И.Я., Громова В.В. Фармакотерапия психических заболеваний. М.: Медицина, 1974.
2. Бондаренко Е.М., Гейвандова Н.И. Некоторые механизмы интерферониндуцированной депрессии у больных хроническим вирусным гепатитом С. Мед. вестн. Северного Кавказа. 2013; 8 (4): 74–6.
3. Годков М.А., Захарова Н.М., Кукшина А.А. и др. Психические расстройства и гемоконтактные вирусные инфекции как сопутствующие виды патологии у пациентов стационара скорой медицинской помощи. Скорая мед. помощь. 2010; 11 (2): 70–5.
4. Жук Е.А., Грищенко Е.Г., Николаева Н.Н. и др. Соматопсихический статус у мужчин с хроническим гепатитом С на фоне проведения комбинированной противовирусной терапии. Сиб. мед. журн. 2009; 86 (3): 53–6.
5. Задорожная О.В., Дроздовский Ю.В. Особенности адаптации и качества жизни пациентов с шизофренией, страдающих хроническим вирусным гепатитом. Сиб. вест. психиатрии и наркологии. 2012; 70 (1): 8–11.
6. Мартынов В.А., Жданович Л.Г., Карасева Л.А. и др. Анализ побочных явлений противовирусной терапии хронического вирусного гепатита С. Фундаментальные и прикладные исследования в современном мире. 2013; 1 (4): 173–7.
7. Огурцов П.П., Мазурчик Н.В. Интерферониндуцированная депрессия у больных вирусными гепатитами. Психич. расстройства в общей медицине. 2008; 3: 22–9.

Шизофрения у пациента с гепатитом С и ортотопическим печеночным трансплантатом: клинический случай

В настоящее время в медицине активно изучаются проблемы коморбидности соматических и психических заболеваний. Особого внимания заслуживает сочетание хронических психических заболеваний и поражений печени. Лечебная тактика подобных случаев предполагает тщательный подбор психофармакологического препарата на основе взвешенной оценки его побочных нежелательных эффектов, прежде всего гепатотоксичности и возможных метаболических взаимодействий с препаратами сопутствующей терапии. Представлено клиническое наблюдение пациента с параноидной шизофренией, хроническим гепатитом С и ортотопическим трансплантатом печении (02.12.2011). Постоянно принимает иммунносупрессивную терапию: такролимус, микофенолата мофетил. Начало психического заболевания относится, по всей вероятности, к 2011 г., когда впервые появились вербальные обманы восприятия и идеи своей особой миссии и значимости. В июле 2014 г. психическое состояние пациента значительно ухудшилось: развилось галлюцинаторно-параноидное состояние с кататоно-онейроидными включениями, и он был госпитализирован в психиатрический стационар. Основным затруднением, возникшим при ведении данного пациента,стал выбор антипсихотического препарата. В качестве патогенетического средства лечения шизофрении мы использовали атипичный нейролептик оланзапин. Выбор именно этого препарата был обусловлен высокой клинической эффективностью оланзапина в терапии заболевания и низким риском нежелательных побочных явлений – гепатотоксичности, экстрапирамидной симптоматики. Это делает оланзапин наиболее предпочтительным для терапии шизофрении у больного гепатитом С и печеночным трансплантатом.

Впоследние годы в медицине активно развиваются исследования коморбидности соматических и психических заболеваний. Изучение такого рода сочетанных форм существенно расширяет представления о взаимном влиянии двух патологий на клинику, динамику и прогноз каждого из них, позволяет разработать адекватную лечебно-реабилитационные мероприятия с учетом клинических особенностей сопутствующих расстройств и комбинированной терапии. В связи с этим особого внимания заслуживает сочетание хронических психических заболеваний и поражений печени. Лечебная тактика подобных случаев предполагает тщательный подбор психофармакологического препарата на основе взвешенной оценки его побочных нежелательных эффектов, прежде всего гепатотоксичности и возможных метаболических взаимодействий с препаратами сопутствующей терапии [1].

Ниже приводим клиническое наблюдение пациента с шизофренией, гепатитом С и ортотопическим трансплантатом печении.

Пациент: Р-ко Р.В. 37 лет.

Пациент родился от второй беременности (1-я беременность в 1976 г. прервалась самопроизвольным выкидышем), протекавшей с угрозой выкидыша. Роды физиологические, в срок; закричал сразу. Кровь резус-положительная. Вес при рождении 3600 г, рост 56 см. Послеродовой желтухи не отмечено.

В 2 года перенес в тяжелой форме сливную пневмонию, проводилось прямое переливание крови (по мнению матери, «именно тогда был занесен вирус гепатита С). В дальнейшем еще несколько раз болел пневмониями.

Алкоголем никогда не злоупотреблял, последний раз выпивал около 10 лет назад. Потребление наркотиков отрицает.

В настоящее время инвалид 1-й гр. по соматическому заболеванию.

Психический статус при поступлении

Заключение терапевта: Цирроз печени в исходе хронического гепатита С, класса С по Чайлд–Пью с синдромом портальной гипертензии и печеночно-клеточной недостаточностью. Состояние после ортотопической трансплантации печени от 02.12.2011. Удовлетворительная функция трансплантата печени. Хронический вирусный гепатит С, 1-й генотип, высокая вирусная нагрузка. Хронический бронхит, ремиссия.

Заключение окулиста: начальная ангиопатия сетчатки. Миопия средней степени обоих глаз.

Заключение невролога: Симптомов поражения нервной системы не выявлено.

ЭКГ: Синусовый ритм, частота сердечных сокращений 84 в минуту. Вертикальное направление электрической оси сердца. Нагрузка на правое предсердие. ЭКГ в V5-6 сниженного вольтажа.

Флюорография органов грудной клетки: патологический изменений не обнаружено.

Биохимический анализ крови проводился еженедельно. Уровень ферментов печени сохранялся в пределах нормы: АЛТ: 14–20, АСТ: 16–21 ЕД, уровень общего и прямого билирубина в норме, МНО при поступлении 1,09, протромбиновый комплекс 86,5%. Антителат к ВИЧ, вирусному гепатиту В, RW – отрицательны. Анти-HCV – обнаружены.

Клинические анализы крови и мочи в пределах нормы.

Ультразвуковая эхоэнцефалоскопия: Смещения М-ЭХО нет, ширина III желудочка 5,0 мм. Косвенные признаки ликвородинамических нарушений.

Патопсихологическое исследование

Понимает цель проводимого обследования, без дополнительных побуждений приступает к выполнению экспериментальных проб. Общий темп работы неравномерный, инструкции к заданиям усваивает в основном с первого предъявления. Внимание эпизодически неустойчиво.

Испытуемый был обследован с помощью опросника MMPI. Полученный профиль отражает текущее психическое состояние больного, указывает на высокий уровень внутренней напряженности; фиксированность на своих внутренних, значимых, своеобразных идеях, переживаниях, их ригидность; выраженную интровертированную направленность личности; отсутствие критической оценки пережитого, своего состояния в целом.

При повторном (через 2 месяца) патопсихологическом исследовании сохраняется тенденция к актуализации слабых, латентных, неочевидных признаков понятий; использованию своеобразных, нестандартных оснований для сравнений и обобщений. При исследовании мотивационно-личностного компонента мышления отмечается склонность к продуцированию бессодержательных, формально- схематических, но субъективно значимых опосредующих символов. При внешне сбалансированном характере поведения обращает внимание некоторая эмоциональная дефицитарность больного, черты интровертированности, ограниченно-избирательный круг общения, снижение критических и прогностических способностей, оценки пережитого, своего состояния в целом. Мнестические функции сохранны.

Терапия: Пациенту был назначен атипичный антипсихотик Зипрекса (оланзапин) в дозе 20 мг в сутки внутримышечно, ПК-Мерц 100 мг 3 раза в день внутрь, Элзепам (бромдигидрохлорфенилбензодиазепин) 1 мг внутримышечно на ночь. С 27 августа 2014 г. переведен на прием препарата Зипрекса 20 мг внутрь (в два приема), в качестве корректора – Циклодол (тригексифенидил) 2 мг утром и 2 мг вечером. С 17 октября 2014 г. получал препараты Заласта (оланзапин) 10 мг–0–10 мг и Циклодол 2 мг–0–2 мг.

Обоснование диагноза

Дифференциальный диагноз следует проводить в первую очередь с экзогенным психотическим расстройством, соматически обусловленным. Психозы, вызванные экзогенными причинами, обычно развиваются остро, тесно связаны с действием повреждающего фактора, имеют транзиторный характер, галлюцинаторные расстройства являются истинными и быстро купируются при лечении.

Основным затруднением, возникшим при ведении данного пациента, явился выбор антипсихотического препарата. Назначение антипсихотиков больным с печеночной патологией сопряжено с вероятностью ингибирования системы цитохрома Р450 (CYP) [2], ответственного за метаболизм ряда иммунодепрессантов, химиопрепаратов, гастроэнтерологических средств сопутствующей терапии. Подавление Р450 может повлечь за собой изменение фармакокинетики совместно принимаемых лекарств, снижению эффективности лечения, развитию опасных для жизни лекарственных взаимодействий [3].

В качестве патогенетического средства лечения шизофрении мы использовали атипичный нейролептик оланзапин (Зипрекса, Заласта). Выбор именно этого препарата был обусловлен высокой клинической эффективностью оланзапина в терапии заболевания и низким риском нежелательных побочных явлений – гепатотоксичности, экстрапирамидной симптоматики [4]. Согласно данным фармакологических исследований, способность оланзапина тормозить маркеры каталитической активности для цитохрома Р450 – CYP3A, CYP2C9, CYP2D6, CYP2C19 существенно слабее, чем у других антипсихотиков, и составляет менее 0,3% [5, 6].

Соответственно, низкий потенциал подавления компонентов системы Р450 делает оланзапин наиболее предпочтительным для терапии шизофрении у больного гепатитом С и печеночным трансплантатом. Оланзапин, назначенный в режиме монотерапии, позволил избежать неблагоприятных метаболических взаимодействий с иммуносупрессорами, которые постоянно получает пациент, и не повлиял на уровень печеночных трансаминаз, остававшихся в пределах референсных значений.

Литература

Малин Д.И. Побочное действие психотропных средств. М. 2000. 208 с.
Sheehan J.J., Sliwa J.K., Amatniek J.C., Grinspan A., Canuso C.M. Atypical antipsychotic metabolism and excretion. Curr. Drug Metab. 2010;11(6):516–25.
Urichuk L., Prior T.I., Dursun S., Baker G. Metabolism of atypical antipsychotics: involvement of cytochrome p450 enzymes and relevance for drug-drug interactions. Curr. Drug Metab. 2008;9(5):410–18.
Ястребов Д.В., Аведисова А.С. Некоторые аспекты терапии атипичными антипсихотическими средствами на примере оланзапина. Современная терапия в психиатрии и наркологии. 2012;2:10–14.
Ring B.J., Binkley S.N., Vandenbranden M., Wrighton S.A. In vitro interaction of the antipsychotic agent olanzapine with human cytochromes P450 CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 and CYP3A. Br. J. Clin. Pharmacol. 1996;41(3):181–86.
Gervasini G., Caballero M.J., Carrillo J.A., Benitez J. Comparative cytochrome p450 in vitro inhibition by atypical antipsychotic drugs. ISRN Pharmacol. 2013;2013:792456.

Об авторах / Для корреспонденции

Наличие хронического гепатита С (ХГС) и ВИЧ-инфекции одновременно ассоциируется со значительной частотой неблагоприятных исходов вследствие развития цирроза и/или первичного рака печени, а также общностью эпидемиологических, социальных и экономических факторов. При сочетании этих инфекций отмечаются более высокий титр вируса гепатита С, выраженное прогрессирование хронического гепатита и высокий риск цирроза печени. При этом цирроз печени развивается быстрее и в 3 раза чаще у ВИЧ-инфицированных, чем у больных моноинфекцией гепатита С.
Цель исследования: выявить клинические и лабораторные особенности больных ХГС и ВИЧ-инфекцией.
Материал и методы: в исследование включены 173 пациента с ХГС и ВИЧ-инфекцией. Стандартную терапию ХГС (пегилированный интерферон альфа-2а + рибавирин) получали 45 больных, антиретровирусную терапию — 29. Чаще определялся генотип 1 вируса гепатита С (91 пациент, 52,6%). ХГС преобладал у пациентов мужского пола (в группе 1 — 64,3%, в группе 2 — 71,1%) и в наиболее трудоспособном возрасте от 20 до 30 лет (в группе 1 — 68,8%, в группе 2 — 80%).
Результаты исследования: среди больных, поступивших в стационар, 55,5% имели смешанную форму гепатита (ХГС + токсический гепатит) и у 17,2% выявлен цирроз печени. У 22,6% больных противовирусная терапия была отменена вследствие развития побочных реакций или неэффективности. Значительное количество пациентов до поступления в стационар злоупотребляли алкоголем (54,7%), наркотиками (25,8%), имели хронические заболевания: панкреатит, бронхит.
Заключение: среди пациентов с ХГС и ВИЧ-инфекцией, поступающих в стационар, преобладают больные со смешанной формой гепатита (ХГС + токсический гепатит). Большинство больных не получают стандартную противовирусную терапию ХГС вследствие выраженного иммунодефицита, злоупотребления алкоголем, приема психотропных веществ или отказа от лечения.

Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, хронический гепатит С, цирроз печени, противовирусная терапия, антиретровирусная терапия, интерферон альфа-2а, рибавирин, генотип, оппортунистические инфекции.

Для цитирования: Сундуков А.В., Мельников Л.В., Евдокимов Е.Ю. Характеристика больных хроническим гепатитом С и ВИЧ-инфекцией. РМЖ. Медицинское обозрение. 2018;2(7(II)):64-67.

A.V. Sundukov 1 , L.V. Melnikov 2 , E.Yu. Evdokimov 3

1 Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry
2 Penza State University
3 Central Research Institute of Epidemiology, Moscow

The presence of HIV infection together with chronic hepatitis C (CHC) is associated with a significant incidence of an adverse events due to the development of cirrhosis and/or primary liver cancer, as well as a similarity of epidemiological, social and economic factors. In the case of these infections, there is a higher titer of hepatitis C virus, significant progression of chronic hepatitis and a high risk of the liver cirrhosis. At the same time, liver cirrhosis develops faster and 3 times more often in HIV-infected patients than in patients with hepatitis C monoinfection.
Aim: to identify the clinical and laboratory features of patients with CHC and HIV infection.
Patients and Methods: the study included 173 patients with CHC and HIV infection. 45 patients underwent standard therapy (pegylated interferon alfa-2a + ribavirin) of CHC. Antiretroviral therapy was followed by 29 patients. The 1 genotype of the hepatitis C virus was identified more frequently (91 patients, 52.6%). CHC prevailed in male patients (group 1 — 64.3%, group 2 — 71.1%) at the most working age from 20 to 30 years (group 1 — 68.8%, group 2 — 80%).
Results: among the patients admitted to the hospital, 55.5% had a mixed form of hepatitis (CHC + toxic hepatitis) and 17.2% had cirrhosis of the liver. In 22.6% of patients, antiviral therapy was canceled due to the development of adverse events or non-
response to therapy. A significant number of patients before admission to the hospital abused alcohol (54.7%), drugs (25.8%), had chronic diseases: pancreatitis, bronchitis.
Conclusion: patients with mixed hepatitis (CHC + toxic hepatitis) prevail among patients with CHC and HIV infection admitted to hospital. Most patients do not receive standard antiviral therapy for CHC due to pronounced immunodeficiency, alcohol abuse, psychotropic substances intake, or refusal of treatment.

Key words: HIV infection, chronic hepatitis C, liver cirrhosis, antiviral therapy, antiretroviral therapy, interferon alfa-2a, ribavirin, genotype, opportunistic infections.
For citation: Sundukov A.V., Melnikov L.V., Evdokimov E.Yu. Characteristics of patients with chronic hepatitis C and HIV infection // RMJ. Medical Review. 2018. № 7(II). P. 64–67.

В статье приведены характеристика больных хроническим гепатитом С и ВИЧ-инфекцией с целью определения клинических и лабораторных особенностей больных с данными заболеваниями.

Введение

Актуальность проблемы вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) и хронического гепатита С (ХГС) определяется широким распространением этих инфекций, многообразием клинических форм, значительной частотой неблагоприятных исходов вследствие развития цирроза и/или первичного рака печени, а также общностью эпидемиологических, социальных и экономических факторов. Эпидемиологическая ситуация в России по ВИЧ и ХГС остается сложной, и в последнее время отмечается увеличение смешанной инфекции (ВИЧ/ХГС). Из 42 млн ныне живущих ВИЧ-инфицированных людей примерно у 20% (8,4 млн) диагностирован ХГС [1–3]. Как правило, у данной категории пациентов в анамнезе отмечают случаи внутривенного введения наркотиков [4].
В настоящее время более 80% всех случаев ВИЧ-инфекции приходится на потребителей инъекционных наркотиков, и в этой группе маркеры вирусного гепатита С определяются более чем у 90% больных [4–7]. Наличие ХГС и ВИЧ-инфекции одновременно ассоциируется с более высоким титром вируса гепатита С, выраженным прогрессированием хронического гепатита и возрастающим риском цирроза печени. При этом цирроз печени развивается быстрее и в 3 раза чаще у ВИЧ-инфицированных, чем у больных моноинфекцией гепатита С [4, 7, 8].
Цель настоящего исследования: выявить клинические и лабораторные особенности больных ХГС и ВИЧ-инфекцией.

Материал и методы

Работа выполнялась с 2013 по 2017 г. на базе инфекционной клинической больницы (ИКБ) № 2 Москвы и Московского городского центра по борьбе с ВИЧ/СПИД.
Всего под нашим наблюдением находилось 173 пациента с ХГС и ВИЧ-инфекцией. При постановке диагноза использовались эпидемиологические, клинические, биохимические, инструментальные методы исследования. Этиологический диагноз основывался на определении специфических серологических маркеров вирусных гепатитов и результатах молекулярно-биологических исследований с определением генотипа вируса гепатита С в лаборатории ИКБ № 2.
Стадия ВИЧ-инфекции определялась по Российской классификации ВИЧ-инфекции (В.И. Покровский, 2001 г.) [4].
В зависимости от схемы лечения все больные были разделены на 2 группы. Группа 1 включала 128 (74%) больных, которые получали только патогенетическую дезинтоксикационную терапию: раствор 5% глюкозы, солевые растворы, витамины (аскорбиновая кислота, витамины группы В), абсорбенты, гепатопротекторы. Из них 29 (22,6%) человек получали антиретровирусную терапию (АРТ): ламивудин, зидовудин, ставудин, абакавир, эфавиренз и др. Среди не получающих АРТ были пациенты, которым по иммунологическим характеристикам было показано лечение против ВИЧ-инфекции. Однако на фоне злоупотребления алкоголем у этих пациентов отмечалось обострение ХГС, в связи с чем АРТ не назначалась.
Группа 2 состояла из 45 (26%) человек — 32 (71,1%) мужчин и 13 (28,9%) женщин. Они получали стандартную противовирусную терапию (пегилированный интерферон альфа-2а + рибавирин). Пегилированный интерферон альфа-2а назначался в дозе 180 мг 1 р./нед. подкожно, рибавирин — по 800–1200 мг/кг в зависимости от массы тела. Длительность терапии составила 48 нед. Лечение в группе 2 проводилось амбулаторно, назначение АРТ не требовалось.
Статистическую обработку данных проводили с использованием MS Excel 2003 и подсчетом критерия Стьюдента (t).

Результаты исследования

Распределение пациентов в группах в зависимости от генотипа вируса гепатита С представлено на рисунках 1 и 2. Распределение по генотипам ХГС было сопоставимо, при этом генотип 1 встречался наиболее часто: у 67 (52,3%) больных в группе 1 и у 22 (48,9%) — в группе 2. У остальных пациентов в группе 1 генотип 2 встречался у 28 (21,9%) человек, генотип 3 — у 33 (25,8%); в группе 2 — соответственно у 9 и 14 (20,0 и 31,1%).

Большинство больных имели III (бессимптомную) или IVА стадию ВИЧ-инфекции (табл. 1): в группе 1 таких было 95 (74,2%) человек, в группе 2 — 45 (100%). В группе 2 не было больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции, т. к. это является абсолютным противопоказанием для назначения этиотропной терапии ХГС (интерферон + рибавирин).

Смешанную форму гепатита (ХГС + токсический гепатит) диагностировали у 71 (55,5 %) пациента. Хронический гепатит с исходом в цирроз печени отмечался в 22 случаях (17,2 %). Данные представлены на рисунке 3.

Распределение больных в зависимости от пола и возраста представлено в таблице 2.

Чаще ХГС встречался у пациентов мужского пола (в группе 1 — 64,3%, в группе 2 — 71,1%) и в наиболее трудоспособном возрасте от 20 до 30 лет (в группе 1 — 68,8%, в группе 2 — 80%).
Распределение пациентов в зависимости от сопутствующей патологии и оппортунистических инфекций представлено в таблице 3.

Как видно из представленных данных, сопутствующие заболевания встречались в обеих группах, однако, учитывая, что пациенты группы 2 лечились амбулаторно и к врачу обращались в плановом порядке, частота встречаемости сопутствующей патологии у данной группы больных была достоверно ниже. Анализ больных показал, что в группе 1 наиболее часто встречались такие заболевания, как обострение хронического панкреатита (31,3%), обострение хронического бронхита (27,3%), пневмония (19,5%). Выявлена высокая частота наркомании в обеих группах (25,8% и 13,3% соответственно). Часть больных в группе 1 не получала стандартную (этиотропную) терапию ХГС вследствие ряда объективных и субъективных факторов, которые приведены в таблице 4.

Из представленных данных видно, что чаще всего стандартная терапия не назначалась из-за злоупотребления алкоголем и/или приема психоактивных веществ, а также вследствие выраженного иммунодефицита (СД4+ лимфоциты менее 350 клеток). Также большую группу составили пациенты, которым стандартная терапия назначалась, но была отменена в результате развития побочных эффектов (16,4%) и/или неэффективности лечения (6,2%).
В качестве иллюстрации отказа от противовирусной терапии ХГС приводим собственное наблюдение.

Клинический пример

Выводы

Таким образом, в результате анализа клинических и лабораторных данных больных ХГС и ВИЧ-инфекцией можно сделать следующие выводы:
среди пациентов с ХГС и ВИЧ-инфекцией, поступающих в стационар, преобладают больные со смешанной формой гепатита (ХГС + токсический гепатит);
среди токсических причин поражения печени в абсолютном большинстве случаев отмечено злоупотребление алкоголем;
большинство пациентов имеют генотип 1 вируса гепатита С;
основные причины неназначения противовирусной терапии гепатита С: злоупотребление алкоголем, наркомания, низкий иммунный статус и отказ пациента от лечения.

Ключевые слова: хронический гепатит С, цирроз печени, гепатоцеллюлярная карцинома.

V.V. Makashova 1,2 , H.G. Omarova 1 , O.N. Hohlova 1 , T.N. Lukashenko 3

1 Central Research Institute of Epidemiology, Moscow
2 Clinical Hospital for the Infectious Diseases, Moscow
3 Outpatient Clinic № 5, Moscow

The article presents a clinical case of a patient with a diagnosis of liver cirrhosis of Child-Pugh class B in the outcome of chronic hepatitis C, treated with interferon and ribavirin for 18 months. In the course of antiviral therapy, RNA of the hepatitis C virus became negative after 8 weeks and remained steadily negative for 2 years. Subsequently, on the background of stress, 3 months after the end of treatment, a relapse of chronic hepatitis C appeared with moderate biochemical and virological activity. 6 months after the relapse, a liver cancer was suspected during an ultrasound examination and histological confirmation was obtained. After a few months, hemorrhage from esophageal varicose veins dilatation (EVVD) occurred in the patient, and after another 1 month, there was repeated hemorrhage from EVVD. The patient was monitored and treated in the intensive care department. Ascites, bilateral pneumonia, fever, leukocytosis appeared. The patient’s condition progressively worsened and with increasing psychomotor agitation, progressive respiratory and cardiovascular insufficiency, biological death was recorded.
There was a divergence of diagnoses, category II. The cause of the fatal outcome was purulent intoxication, as a result of ulcers perforation of the esophagus, purulent mediastinitis with pleural empyema on the left.

Актуальность

Клиническое наблюдение

Пациент Т., 1948 г. р., 22.01.2009 г. обратился в поликлинику к инфекционисту в связи с лейкопенией (до 3,2×10 9 /л), тромбоцитопенией (60–120×10 9 ). Со слов пациента, антитела к HCV впервые выявлены в 1998 г. Не обследовался, не лечился. Впервые обследовался в поликлинике ФСБ № 5 в 2009 г., выявлена РНК HCV+, 1в генотип, вирусная нагрузка — 1,3×10 6 коп/мл.
Жалобы на периодически возникающую слабость и утомляемость.
Перенесенные заболевания: 1972 г. — аппендэктомия, 1992 г. — острый вирусный гепатит А, 1995 г. — оперирован по поводу синдрома Меллори — Вейса. В это же время были гемотрансфузии. 1996 г. — грыжесечение, 1997 г. — повторное грыжесечение, 2004 г. — язвенная болезнь 12-перстной кишки, 2005 г. — правостороннее воспаление легких, хронический бронхит, 2007 г. — повторная пневмония, 2007 г. — сильное кровотечение при удалении зубов, гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2-го типа.
Аллергоанамнез — не отягощен.
Наследственность: у отца — цирроз печени алкогольного генеза, у матери — инсульт, у брата — хронический вирусный гепатит В.
Вредные привычки: не курит, алкоголь употреблял часто, но немного (со слов), крепкие напитки (виски, коньяк).
Объективно при осмотре: сосудистые звездочки в области грудной клетки, умеренная пальмарная эритема, иктеричность склер. Печень пальпаторно и перкуторно увеличена — выступает на 4–5 см ниже реберной дуги, селезенка не пальпируется.
Рост — 173 см, вес — 80 кг.
Динамика основных показателей общего и биохимического анализов крови, данные ПЦР-диагностики представлены в таблице 1.

Заключение

Подводя итог всей истории болезни пациента Т., 63 лет, можно констатировать, что имел место ЦП, класс В по Чайлд — Пью в исходе ХГС, пролеченного препаратами интерферона и рибавирина в течение 18 мес. На фоне противовирусной терапии РНК HCV стала отрицательной через 8 нед. и оставалась стойко отрицательной на протяжении 2 лет. В последующем на фоне стресса — через 3 мес. после окончания лечения возник рецидив ХГС с умеренной биохимической и вирусологической активностью. С февраля по май 2012 г. проводилось обследование по поводу подозрения на рак печени. Было получено гистологическое подтверждение в институте им. Герцена — развитие ГЦК в 5–6 сегментах печени. В августе 2012 г., после поездки в Крым у больного возникли острый простатит, уретрит, по поводу чего получал антибактериальную терапию. В конце августа — кровотечение из ВРВП с последующим их лигированием в ГКБ № 57. Повторное кровотечение из ВРВП возникло в октябре с дальнейшей госпитализацией в ЦКВГ, где дважды повторилось, несмотря на проводимую терапию. Пациент наблюдался и лечился в реанимационном отделении. Появились асцит, двусторонняя пневмония, лихорадка, лейкоцитоз. Для исключения острого панкреатита была выполнена диагностическая лапароскопия, при которой патологии выявлено не было. Состояние больного прогрессивно ухудшалось, и при нарастающем психомоторном возбуждении, прогрессирующей дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности 26.10.2012 г. была зафиксирована биологическая смерть.
Имело место расхождение диагнозов, категория II.
Проанализировав историю болезни, считаем справедливым заметить, что пациент по записи в истории болезни поступил в состоянии средней тяжести. Скорее всего, тяжесть состояния была недооценена: не учитывался длительный анамнез заболевания, повторные кровотечения из ВРВП, наличие ГЦР. В госпитале не было проведено лигирование вен пищевода, и мы считаем, что больного в первые же дни после поступления необходимо было переводить в специализированное отделение для проведения этой манипуляции и, возможно, пересадки печени.
Трудно оценить адекватность терапии, т. к. в посмертном эпикризе не указано лечение.
В клиническом посмертном эпикризе даже нет упоминания о наличии ГЦР, только упомянута гемангиома 4 сегмента печени, несмотря на то, что пациент предоставил все выписки предыдущих исследований.
При патологоанатомическом вскрытии отсутствуют данные о послойном исследовании ткани печени и наличии ГЦР, а также гистологическом исследовании на наличие опухоли.
Очень важно и крайне необходимо обсуждать все эти вопросы для исключения дальнейших ошибок в ведении и лечении таких сложных пациентов.

Пациентка П. 28 лет обратилась за медицинской помощью в психиатрический стационар по настоянию родителей.

Жалобы

При поступлении жаловалась на чувство воздействия со стороны окружающих людей, тревожность, беспокойный сон, путаницу мыслей, "голоса" в голове и животе.

Выяснилось, что наследственность пациентки психопатологически отягощена шизофренией дедушки со стороны матери.

Анамнез

Со слов родителей и согласно медицинской документации, девушка заболела в возрасте 23 лет. Именно тогда стали появляться отчётливые изменения личностных качеств в виде постепенно нарастающей замкнутости, снижения социальных интересов, активности. Приблизительно в январе 2014 года самочувствие резко изменилось: появились страх, тревога, ощущение, что некие лица воздействуют на мозг и управляют ею. Родители казались "чужими людьми". В дальнейшем возникла убеждённость в наличии любовных отношений с известным художником. Девушка говорила, что мысленно разговаривает с ним про любовь. Она была уверена во взаимности с его стороны. Своё состояние в то время пациентка описывает как близкое к экстазу. У неё появилось чувство своей "святости", особой близости к богу ("богоизбранности"). Изменилось восприятие мира, но как именно, девушка не могла объяснить и описать. В то же время пациентке стало казаться, что у неё есть "экстрасенсорные" способности. "Внутри головы" всплывали события будущего, например, как родители погибают в авиакатастрофе и цунами. Некий "божественный" внутренний голос наставлял и поучал её. Девушка разговаривала с воображаемыми людьми, совершала малопонятные действия ("какие-то манипуляции руками"). Под влиянием голосов прикладывала гусиное перо к сердцу, обливала голову святой водой, боролась с "нечистой силой" с помощью "чтения книг по астрономии". Не спала, пыталась убежать из дома, оказывала сопротивление близким. В связи с этим по настоянию родителей была госпитализирована в психиатрический стационар. Из медицинских сведений известно, что ранее пациентка неоднократно проходила лечение в психиатрических больницах с диагнозом "параноидная шизофрения".

Пациентка родилась в городе Мурманске. Беременность и роды у матери протекали без осложнений. Девушка единственный ребёнок в семье. Раннее развитие проходило без особенностей, по характеру сформировалась достаточно общительной, склонной к мечтательности. До 12 лет воспитывалась в полной семье, потом родители развелись. Мать характеризует как вспыльчивую и раздражительную, отца называет более добродушным и отходчивым. После 11 класса девушка поступила в ВУЗ на биотехнолога, затем работала по специальности. В настоящее время пациентка не замужем, не имеет детей и находится на попечении родителей. Проживает в семье матери в удовлетворительных материально-бытовых условиях. Из перенесённых болезней — только детские инфекции без осложнений и простудные заболевания. Аллергологический анамнез не отягощён. Туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает.

Обследование

Психический статус: сознание не помрачено. В месте, времени и собственной личности ориентирована правильно. Идёт на контакт, но на вопросы отвечает односложно и неохотно. Часто даёт мимо-ответы, пожимает плечами, отвечает: "Не знаю". Лицо маскообразное. Мимика ослаблена, эмоции практически отсутствуют, но иногда на лице появляется улыбка, не соответствующая ситуации. Наличие "голосов" больная не отрицает, говорит: "Наверное, они в голове, но я их слышу в животе". Содержание слуховых галлюцинаций не раскрывает, сообщает только, что они "ругают, иногда подсказывают, что делать". Выявляется снижение уровня суждений и обобщений. Суицидальные мысли категорически отрицает, агрессии не проявляет. Критика к своему состоянию отсутствует. Соматический статус: общее состояние удовлетворительное. Пациентка нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание в лёгких везикулярное, хрипы не выслушиваются. Пульс 77 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжён. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст. Тоны сердца звучные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Поколачивание по пояснице безболезненное с обеих сторон. Мочеиспускание и стул в норме. Неврологический статус: Глазные щели равные. Зрачки округлой формы, равновеликие. Фотореакции живые, симметричные. Реакция конвергенции (способность глаз поворачиваться друг к другу) с обеих сторон сохранена. Движения глазных яблок происходит в полном объёме. Двоения в глазах и нистагма (непроизвольного колебательного движения глаз) нет. Лицо симметричное. Язык по средней линии. Сухожильные рефлексы средней живости, одинаковы с обеих сторон. Брюшные рефлексы низкие, идентичные справа и слева. Чувствительных расстройств нет. В позе Ромберга (стоя со сдвинутыми вместе стопами, закрытыми глазами и вытянутыми прямо перед собой руками) пациентка устойчива. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Менингеальных знаков, возникающих при раздражении мозговых оболочек, не выявлено.

Были проведены клинические анализы крови, общий клинический анализ мочи, биохимическое исследование крови. Патологий не обнаружено. Результаты анализа крови на вирусные гепатиты В и С, ВИЧ-инфекции, сифилис отрицательные. Рентгенография органов грудной клетки и УЗИ органов брюшной полости без патологии. По данным ЭКГ, средняя частота желудочковых сокращений 76 ударов в минуту. Ритм синусовый. Нормальное положение электрической оси сердца во фронтальной плоскости. По результатам ЭЭГ наблюдаются умеренные нарушения биоэлектрической активности головного мозга, свидетельствующие о диффузной ирритации коры (раздражении отделов мозга), дисфункции диэнцефальных (гипоталамических) структур со снижением устойчивости общего функционального состояния головного мозга. Пациентка была направлена на консультации к терапевту и неврологу: данных за острую терапевтическую и органическую патологию не выявлено.

Диагноз

Лечение

На фоне лечения нейролептиками состояние больной несколько улучшилось: девушка стала контактнее, общительнее, уменьшилось количество обманов восприятия, снизился уровень тревоги, улучшился сон, упорядочилось поведение.

Выписывалась пациентка в удовлетворительном состоянии под наблюдение психиатра по месту жительства. Перед выпиской с пациенткой проведена психотерапевтическая беседа, даны рекомендации, выписаны рецепты на нейролептики. Дальнейшее лечение больная проходила в дневном стационаре при психоневрологическом диспансере.

Заключение

Девушка страдает психическим заболеванием около пяти лет. Наличие галлюцинаторно-бредовой симптоматики, неадекватность, снижение воли и влечений, отсутствие эмоций, а также результаты проведённых обследований указывают именно на параноидную шизофрению. Эффективность выбранного лечения говорит о том, что при подобном расстройстве применение нейролептиков — лучшее решение.

Читайте также: