Симованьян э н эпштейна-барр вирусная инфекция у детей

Обновлено: 23.04.2024

Обследованы 78 часто болеющих детей в возрасте от 3 до 6 лет с хронической Эпштейна-Барр вирусной инфекцией. Микст-инфекция вируса Эпштейна-Барр с цитомегаловирусом и/или вирусом простого герпеса характеризовалась высокой частотой факторов риска в антенатальном и постнатальном периодах, бактериально-грибковых микст-инфекций, поражения нижних дыхательных путей и легких, проявлений лимфопролиферативного, церебрального и гастроинтестинального синдромов, глубокими нарушениями Т-клеточного, В-клеточного звеньев иммунитета, метаболизма нейтрофилов. У пациентов с хронической Эпштейна-Барр моноинфекцией обнаружены поражение верхних дыхательных путей, выраженные кардиальный и артралгический синдромы, активация В-клеточного звена иммунитета. Лечение с использованием инозина пранобекс (изопринозина) и рекомбинантного интерферона α2b (виферона) приводило к торможению репликации герпесвирусов, модуляции показателей клеточного и гуморального иммунного ответа, нормализации метаболической активности нейтрофилов, уменьшению частоты респираторных инфекций и симптомов хронической Эпштейна-Барр вирусной инфекции.

Проблема часто болеющих детей (ЧБД) по-прежнему сохраняет свою высокую актуальность. Группа ЧБД - это группа диспансерного наблюдения, которая включает пациентов с частыми респираторными инфекциями, возникающими из-за транзиторных, корригируемых отклонений в защитных системах организма, и не имеющих стойких органических нарушений в них [1, 2]. К причинам формирования группы ЧБД относят анатомо-физиологические особенности детского организма, в том числе иммунной системы, развитие вторичного иммунодефицитного состояния (ИДС), увеличение частоты контактов с больными при посещении организованных коллективов и др. 2. К группе часто болеющих относятся 40% детей дошкольного возраста и 15% учащихся младших классов [1-3, 5]. Высокая частота инфекционных заболеваний респираторного тракта приводит к ряду неблагоприятных последствий -нарушению физического и нервно-психического развития, задержке созревания иммунной системы, формированию хронической патологии ЛОР-органов, желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной и других систем, социальной дезадаптации ребенка [1-3, 5, 6]. В последнее время установлена значительная распространенность оппортунистических инфекций (герпесвирусных инфекций, хламидиоза, микоплазмоза) у данной категории пациентов, что диктует необходимость разработки новых подходов к их лечению 8. Перспективным направлением совершенствования комплексной терапии ЧБД представляется включение в программу лечения инозина пранобекс (изопринозина), который обладают противовирусной, иммунокорригирующей и цитопротективной активностью [9, 10].

Цель работы - оптимизация программы лечения ЧБД с использованием инозина пранобекс (изопринозина).

Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением находились 78 пациентов в возрасте от 3 до 6 лет, относящихся к группе ЧБД. Частота эпизодов острых респираторных инфекций (ОРИ) составляла 6-12 раз в год. У всех больных на основании клинико-лабораторного обследования диагностирована хроническая Эпштейна-Барр вирусная инфекция (ХЭБВИ) в стадии реактивации, которая у 28 детей (1-я группа; 35,9%) протекала в форме моно-инфекции, у 50 больных (2-я группа, 64,1%) - в виде микст-инфекции в сочетании с другими герпесвирусными инфекциями, в том числе с цитомегаловирусной инфекцией (ЦМВИ) и инфекцией простого герпеса (ИПГ). Методом случайной выборки больные были распределены на 2 группы, оказавшиеся сопоставимыми по клинико-лабораторным показателям на момент начала лечения. Всем пациентам назначали рекомбинантный интерферон α2b (ИФНα2b, виферон) по пролонгированной схеме [11], пробиотики, препараты метаболической реабилитации и поливитамины. В комплексную терапию 40 пациентов (15 детей 1-й группы и 25 больных 2-й группы) был включен инозин пранобекс (изопринозин) в дозе 50-100 мг/кг/сут в 3-4 приема внутрь. Проводили 3 курса лечения по 10 дней с интервалом 10 дней. Остальные дети (13 пациентов 1-й группы и 25 больных 2-й группы) получали только стандартную терапию.

Результаты и их обсуждение

Изучение преморбидного фона выявило его отягощенность у всех обследованных детей. Причем, у пациентов с герпесвирусной микст-инфекцией достоверно чаще, чем у больных 1-й группы, регистрировались факторы риска у матерей (соматические заболевания - 44% и 21,4%, отягощенный акушерский анамнез, в том числе гестоз -58% и 35,7%, угроза прерывания беременности -64% и 39,3%, гипоксия плода - 72% и 50%, инфекционные заболевания во время беременности -66% и 32,1%, преждевременные роды - 20% и 3,6%) и у детей (перинатальное поражение ЦНС -82% и 60,7%, врожденные пороки развития -32% и 10,7%, асфиксия - 52% и 28,6%, задержка внутриутробного развития - 20% и 3,6%, лимфатико-гипопластический диатез - 42% и 17,8%, пневмонии - 36% и 14,3%, атопический дерматит - 30% и 10,7%) (р<0,05).

Синдромальная модель ХЭБВИ у детей обеих групп включала признаки хронической интоксикации (длительный субфебрилитет, слабость, снижение аппетита, раздражительность и др.) у 78,6% детей 1-й группы и 100% детей 2-й группы и лимфопролиферативный синдром - генерализованная лимфаденопатия (ГЛАП) у всех детей обеих групп, гипертрофия небных (92,9% и 92%) и глоточной 957,1% и 60%) миндалин, увеличение печени (25% и 52%) и селезенки (7,1% и 26%). Проявлениями инфекционного синдрома являлись повторные острые инфекции респираторного тракта и ЛОР-органов у всех детей. Достаточно часто имели место изменения со стороны ЦНС в виде гипертензионно-гидроцефального (21,4% и 54%), вегето-висцерального (57,1% и 34%) синдромов и синдрома гиперактивности (53,6% и 54%), патология органов пищеварения (аномалии развития - 17,9% и 40%, хронический гастрит -39,3% и 44%, дискинезия желчевыводящих путей - 50% и 28%), сердечно-сосудистой системы (боли в сердце, сердцебиение - у 42,9% и 22%) и артралгии (28,6% и 10% соответственно).

При герпесвирусной микст-инфекции чаще, чем у пациентов 1-й группы, регистрировались симптомы интоксикации, увеличение печени и селезенки, гипертензионно-гидроцефальный синдром, аномалии развития желудочно-кишечного тракта. У этих пациентов отмечалась более высокая, чем при моно-инфекции ВЭБ, частота эпизодов ОРИ (9,5±1,1 раз и 6,8±1,2 раз в год соответственно; р<0,05), которые часто осложнялись развитием бронхита (60% и 25% соответственно; р<0,05) и пневмонии (30% и 10,7% соответственно; р<0,05).

Особенностью моно-инфекции ВЭБ являлись более частое развитие вегето-висцерального синдрома, дискинезии желчевыводящих путей, кардиального и артралгического синдромов. ОРИ у этих больных протекали преимущественно в форме фаринготонзиллита, аденоидита или ринофарингита.

Таблица 1

Показатели иммунного статуса ЧБД с хронической Эпштейна-Барр вирусной инфекцией

Показатели	1-я группа	2-я группа	Здоровые дети
CD3, %	67,2±1,2 1	67,6±1,3 1	74,5±1,9
CD4, %	43,1±1,1 1,2	39,1±1,1 1	49,5±1,9
CD8, %	26,8±1,2 1,2	24,1±1,1 1	21,5±1,1
CD4/CD8	1,6±0,1 1	1,6±0,1 1	2,3±0,1
CD25, %	5,9±0,5 1,2	3,5±0,6 1	4,8±0,4
HLA DR, %	15,5±1,1 1,2	13,1±1,2 1	4,5±0,2
CD95, %	6,1±0,5 1,2	7,2±0,4 1	3,5±0,4
CD20, %	11,2±1,3 1,2	14,9±1,2 1	20,4±0,4
IgA, г/л	1,31±0,1 1,2	1,1±0,05 1	0,8±0,03
IgM, г/л	1,65±0,1 1,2	1,36±0,1 1	0,86±0,1
IgG, г/л	11,5±0,2 1,2	10,1±0,2 1	8,7±0,4
ЦИК, усл. ед.	143,4±6,7 1,2	73,7±6,8 1	43,2±4,4
CD16, %	12,8±1,1 2	11,1±0,8 1	12,7±0,6
НСТ сп., усл. ед.	123,4±5,2 1,2	112,1±5,1 1	100,1±5,1
К ст. НСТ	1,7±0,1 1,2	1,5±0,05 1	1,9±0,05

Сочетанное использование инозина пранобекс (изопринозина) и рекомбинантного ИФНα2b (виферона) у больных моноинфекцией ВЭБ способствовало отчетливой положительной динамике клинических показателей, в том числе частоты ГЛАП (до лечения 100%, после лечения 60%), гипертрофии небных и глоточной миндалин (53,3% и 13,2%), гепатомегалии (26,7% и 0%), интоксикационного (73,3% и 33,3%), инфекционного (100% и 60%), вегето-висцерального (53,3% и 13,3%) синдромов, синдрома гиперактивности (60% и 20%), дискинезии желчевыводящих путей (46,6% и 13,3%), кардиального (46,6% и 13,3%) и артралгического (33,3% и 0%) синдромов. У большинства пациентов исчезали серологические показатели репликации ВЭБ. При назначении монотерапии рекомбинантным ИФНα2b (вифероном) отмечалась лишь тенденция к уменьшению указанных показателей. Частота эпизодов ОРИ в течение 3 месяцев у детей, получавших рекомбинантный ИФНα2b (виферон), составила 1,9±0,3 раз, на фоне комбинированной терапии - 0,8±0,2 раз (р<0,05).

Таблица 2

Показатели иммунного статуса ЧБД с хронической Эпштейна-Барр вирусной моноинфекцией с учетом программы лечения

Показатели	Больные, получавшие изопринозин и виферон (n=15)		Больные, получавшие виферон (n=13)		Здоровые дети
Показатели	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения	Здоровые дети
CD3, %	63,8±1,4 1,2	71,3±1,4 3	66,7±1,3 1	68,2±1,3 1	74,5±1,9
CD4, %	44,1±1,2 1,2	46,9±1,2 3	42,1±1,2 1	44,2±1,3 1	49,5±1,9
CD8, %	25,7±1,3 1,2	28,4±1,2 1,3	27,3±1,3 1	25,7±1,2 1	21,5±1,1
CD4/CD8	1,7±0,1 1	1,6±0,1 1	1,5±0,1 1	1,7±0,1 1	2,3±0,1
CD25, %	5,8±0,5 1,2	6,9±0,4 1,3	6,3±0,6 1	5,9±0,4 1	4,8±0,4
HLA DR, %	15,1±1,1 1,2	17,5±1,1 1,3	15,9±1,2 1	16,1±1,1 1	4,5±0,2
CD95, %	5,7±0,6 1,2	4,4±0,5 3	6,3±0,6 1	5,3±0,3 1	3,5±0,4
CD20, %	12,2±1,3 1,2	15,8±1,2 1,3	10,8±1,3 1,2	13,4±1,2 1	20,4±0,4
IgA, г/л	1,25±0,1 1,2	1,5±0,05 1,3	1,36±0,1 1	1,38±0,06 1	0,8±0,03
IgM, г/л	1,6±0,1 1,2	1,1±0,2 3	1,7±0,1 1,2	1,5±0,08 1	0,86±0,1
IgG, г/л	11,4±0,3 1,2	12,3±0,3 1,3	11,7±0,3 1	11,3±0,2 1	8,7±0,4
ЦИК, усл. ед.	148,7±7,8 1,2	84,7±6,5 1,3	141,4±7,1 1,2	126,3±8,4 1	43,2±4,4
CD16, %	11,8±1,2 2	14,4±1,2 1,3	13,6±1,3	11,8±1,2	12,7±0,6
НСТ сп., усл. ед.	121,6±5,6 1,2	137,4±6,1 1,3	125,1±5,8 1	124,8±5,9 1	100,1±5,1
К ст. НСТ	1,7±0,1 1,2	1,9±0,06 3	1,7±0,1 1	1,7±0,1 1	1,9±0,05

Здесь и в табл. 3: р

У пациентов 2-й группы на фоне комбинированного лечения, наблюдалась более существенная, по сравнению с монотерапией, динамика клинических показателей - снижение частоты лимфопролиферативного (100% и 68%), интоксикационного 9100% и 44%), инфекционного (100% и 68%), церебрального, гастроинтестинального, кардиального (24% и 4%) и артралгического (12% и 4%) синдромов. При использовании монотерапии рекомбинантным ИФНα2b (вифероном) частота эпизодов ОРИ в течение 3 месяцев составила 2,1±0,4 раз, при назначении комбинированного лечения - 1,1±0,2 раз (р<0,05). Кроме того, у детей, получавших сочетание инозина пранобекс (изопринозина) и рекомбинантного ИФНα2b (виферона), в отличие от монотерапии, отмечалось существенное уменьшение частоты серологических маркеров репликации ВЭБ, ЦМВ и ВПГ.

Таблица 3

Показатели иммунного статуса ЧБД с хронической Эпштейна-Барр микствирусной инфекцией с учетом программы лечения

Показатели	Больные, получавшие изопринозин и виферон (n=25)		Больные, получавшие виферон (n=25)		Здоровые дети
Показатели	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения	Здоровые дети
CD3, %	66,7±1,4 1,2	70,1±1,3 1,3	67,9±1,4 1	67,4±1,2 1	74,5±1,9
CD4, %	38,7±1,2 1,2	44,8±1,4 1,3	40,3±1,2 1	41,4±1,3 1	49,5±1,9
CD8, %	23,6±1,2 1,2	28,6±1,3 1,3	24,8±1,3 1	25,6±1,3 1	21,5±1,1
CD4/CD8	1,6±0,1 1	1,6±0,1 1	1,6±0,1 1	1,6±0,1 1	2,3±0,1
CD25, %	3,3±0,7 1,2	4,9±0,7 3	3,6±0,7 1	3,7±0,4 1	4,8±0,4
HLA DR, %	12,8±1,3 1,2	15,6±1,3 1,3	13,5±1,3 1	13±1,1 1	4,5±0,2
CD95, %	7,4±0,5 1,2	4,3±0,6 1,3	7,1±0,5 1,2	5,8±0,6 1	3,5±0,4
CD20, %	14,6±1,3 1,2	18,4±1,2 1,3	15,1±1,3 1	16,2±1,3 1	20,4±0,4
IgA, г/л	1±0,07 1,2	1,4±0,06 1,3	1,2±0,08 1	1,28±0,06 1	0,8±0,03
IgM, г/л	1,4±0,1 1,2	1,1±0,1 3	1,3±0,1 1	1,3±0,06 1	0,86±0,1
IgG, г/л	9,8±0,3 1,2	11,3±0,4 1,3	10,3±0,3 1	10,1±0,3 1	8,7±0,4
ЦИК, усл. ед.	71,3±7,2 1,2	53,7±5,1 1,3	79,3±7,7 1,2	54,1±4,2 1	43,2±4,4
CD16, %	10,8±1 1,2	14,3±0,6 1,3	11,8±0,9	12,8±0,8	12,7±0,6
НСТ сп., усл. ед.	111,6±5,3 1,2	126,4±5,2 1,3	114,7±5,6 1	115,4±4,2 1	100,1±5,1
К ст. НСТ	1,4±0,1 1,2	1,8±0,1 3	1,6±0,1 1	1,6±0,1 1	1,9±0,05

Здесь и в табл. 3: р

Побочные эффекты при использовании инозина пранобекс (изопринозина) отсутствовали.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о важной роли, которую играет хронические формы герпесвирусных инфекций в формировании группы ЧБД (рис. 1). Действие комплекса неблагоприятных факторов в антенатальном и постнатальном периодах, нарушение нейро-иммуноэндокринной регуляции гомеостаза, генетическая предрасположенность приводят к развитию фонового вторичного ИДС [4, 8]. С учетом характера и степени выраженности последнего при инфицировании ребенка герпесвирусами происходит формирование хронических форм герпесвирусных моно- или микст-инфекций (ВЭБ, ВЭБ + ЦМВ, ВЭБ + ВПГ, ВЭБ + ВПГ + ЦМВ). В результате мощного иммуносупрессивного действия герпесвирусов происходит прогрессирование иммунологических нарушений [9, 12-14]. При моноинфекции ВЭБ отмечается преимущественная активация В-клеточного звена иммунной системы, при герпесвирусной микст-инфекции - угнетение иммунного ответа по клеточному и гуморальному типам, нарушение функциональной активности факторов врожденной резистентности. Изменения со стороны местного и системного иммунитета приводят к возникновению бактериально-грибковых и хламидийно-микоплазменных ассоциаций, что особенно часто имеет место при сочетанной герпесвирусной инфекции. Одной из клинических манифестаций хронических герпесвирусных инфекций и индуцируемого ими ИДС являются повторные эпизоды острых инфекций органов дыхания. Причем, при герпесвирусной микст-инфекции инфекционный синдром выражен в большей степени, характеризуется поражением нижних отделов респираторного тракта и легких. Кроме того, у ЧБД с хронической герпесвирусной инфекцией имеет место полиорганная патология, связанная с основным заболеванием. Регистрируются признаки хронической интоксикации, лимфопролиферативный синдром (ГЛАП, гипертрофия небных и глоточной миндалин, увеличение печени и селезенки), патология со стороны ЦНС, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и костно-мышечной систем. При герпесвирусной микст-инфекции проявления лимфопролиферативного, интоксикационного, церебрального и гастроинтестинального синдромов встречаются чаще. Особенностью моно-инфекции ВЭБ является высокая частота вегето-висцерального синдрома, дискинезии желчевыводящих путей, кардиального и артралгического синдромов, что связано, по-видимому, запуском аутоиммунных реакций в условиях активации В-лимфоцитов 14.

Рис. 1. Иммунопатогенез формирования группы часто болеющих детей с хроническими герпесвирусными инфекциями.

Рис. 2. Механизмы этиопатогенетического действия комбинации инозина пранобекс (изопринозина) и рекомбинантного интерферона- α2b (виферона) у часто болеющих детей с хроническими герпесвирусными инфекциями.

Выводы
1. В формировании группы ЧБД важную роль играют хронические герпесвирусные инфекции, которые приводят к развитию вторичного ИДС с преимущественным повреждением В-клеточного звена при моноинфекции ВЭБ или с сочетанным нарушением иммунного статуса при микст-инфекции (ВЭБ + ЦМВ, ВПГ).
2. Прогрессирование иммуносупрессии ведет к возникновению полиорганной патологии, которая включает инфекционный, интоксикационный, лимфопролиферативный, церебральный, гастроинтестинальный, кардиальный, артралгический синдромы и выражена в большей степени при микст-инфекции.
3. Сочетанное пролонгированное назначение инозина пранобекс (изопринозина) и рекомбинантного ИФНα2b (виферона) приводит к торможению репликации герпесвирусов, восстановлению нарушенных показателей иммунного статуса, уменьшению частоты инфекционного синдрома и других клинических проявлений.
4. Высокая эффективность предложенной программы терапии позволяет рекомендовать ее включение в стандарт лечения и реабилитации ЧБД с хроническими герпесвирусными инфекциями.

Широкое распространение, тяжелое течение, частое развитие хронических форм, неблагоприятные последствия Эпштейна-Барр вирусной инфекции для здоровья детей, трудности диагностики и терапии диктуют необходимость совершенствования лечебно-диагностической программы при данном заболевании. Обследованы 286 больных с острой и хронической Эпштейна-Барр вирусной инфекцией. Установлено, что для своевременной диагностики заболевания необходим комплексный анализ данных анамнеза, клинической симптоматики, включающей проявления острого и хронического мононуклеозоподобного синдрома в сочетании с полиорганной патологией, а также результаты лабораторного обследования (иммуноферментный анализ, полимеразная цепная реакция, иммунный статус).

Ключевые слова

Об авторах

д.м.н., профессор, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней,

344022 г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29

Список литературы

1. Боковой А.Г., Егоров А.И. Герпесвирусные инфекции у детей и родителей. — М.: Центр стратегической конъюнктуры, 2014. — 256 с. Bokovoj A.G., Egorov A.I. Gerpesvirusnye infekcii u detej i roditelej [Herpesvirus infections in children and parents] — M.: Centr strategicheskoj konjunktury, 2014. — 256 s. (In Russ.)

2. Исаков В.А., Архипова Е.И., Исаков Д.В. Герпесвирусные инфекции человека. — СПб.: Спецлит, 2013. 670 с. Isakov V.A., Arhipova E.I., Isakov D.V. Gerpesvirusnye infekcii cheloveka. [Human herpesvirus infections]. — SPb.: Speclit, 2013. 670 s. (In Russ.)

3. Барычева Л.Ю. Голубева М.В., Волкова А.В. Факторы и механизмы иммуносупрессии при Эпштейна-Барр вирусной инфекции // Детские инфекции. 2014. №2. С. 28—33. Barycheva L.Ju. Golubeva M.V., Volkova A.V. Faktory i mehanizmy immunosupressii pri Jepshtejna-Barr virusnoj infekcii [Factors and mechanisms of immunosuppression by Epstein-Barr virus infection] // Detskie Infekcii. 2014. №2. S. 28—33. (In Russ.)

6. Raab-Traub N. Novel mechanisms of EBV induced oncogenesis // Curr. Opin. Virol. 2012. Vol. 2, N 4. P. 453—458.

7. Бабаченко И.В., Кветная А.С., Мельник О.В., Левина А.С. Патогенез формирования частых респираторных заболеваний у детей с Эпштейна-Барр вирусной и цитомегаловирусной инфекцией // Журнал инфектологии. 2011. №4. С. 67—42. Babachenko I.V., Kvetnaja A.S., Melnik O.V., Levina A.S. Patogenez formirovanija chastyh respiratornyh zabolevanij u detej s Jepshtejna-Barr virusnoj i citomegalovirusnoj infekciej [The pathogenesis of the formation of frequent respiratory infections in children with Epstein-Barr virus and cytomegalovirus infections] // Zhurnal Infektologii. 2011. №4. S. 67—42. (In Russ.)

8. Полтавцева Т.В., Каражас Н.В., Калугина М.Ю., Мамедова Е.А. и др. Диагностика герпесвирусной инфекции у детей раннего возраста // Детские инфекции. 2012. №2. С. 51—53. Poltavceva T.V., Karazhas N.V., Kalugina M.Ju., Mamedova E.A. i dr. Diagnostika gerpesvirusnoj infekcii u detej rannego vozrasta [Diagnosis of herpesvirus infection in young children] // Detskie Infekcii. 2012. №2. S. 51—53. (In Russ.)

10. Tracy S.I., Kakalacheva K., Lunemann J.D., Luzuriaga K. et al. Persistence of Epstein-Barr virus in self-reactive memory B cells // J. Virol. 2012. Vol. 88, N 22. P. 12330—12340.

11. Харламова Ф.С., Егорова Н.Ю., Гусева Л.Н. Вирусы семейства герпеса и иммунитет // Детские инфекции. 2006. №3. С. 3—9. Harlamova F.S., Egorova N.Ju., Guseva L.N. Virusy semejstva gerpesa i immunitet [Viruses herpes family and immunity] // Detskie Infekcii. 2006. №3. S. 3—9. (In Russ.)

12. Хмилевская С.А. Эпштейна-Барр вирусный мононуклеоз у детей: клинико-патогенетические аспекты, критерии диагностики, тактика терапии и диспансеризации различных вариантов течения заболевания: Автореф. дис. . докт. мед. наук. — Саратов, 2010. 50 с. Hmilevskaja S.A. Jepshtejna-Barr virusnyj mononukleoz u detej: kliniko-patogeneticheskie aspekty, kriterii diagnostiki, taktika terapii i dispanserizacii razlichnyh variantov techenija zabolevanija [Epstein-Barr virus mononucleosis in children: clinical and pathogenetic aspects, criteria for diagnosis, therapy tactics and medical examination of the different variants of the disease]: Avtoreferat dissertacii na soiskanie uchenoj stepeni doktora medicinskih nauk [Abstract of dissertation for the degree of Doctor of Medical Sciences]. — Saratov, 2010. 50 s. (In Russ.)

13. Юлиш Е.И. Персистирующие инфекции и человек. Стратегия взаимоотношений // Здоровье ребенка. 2009. №4. С. 114—122.

14. Julish E.I. Persistirujushhie infekcii i chelovek. Strategija vzaimootnoshenij [Persistent infection and people. The strategy of mutual relations] // Zdorovie Rebenka. 2009. №4. S. 114—122. (In Russ.)

15. Малашенкова И.К., Дидковский Н.А., Сарсания Ж.Ш., Жарова Е.Н. и др. Клинические формы хронической Эпштейна-Барр вирусной инфекции: вопросы диагностики и лечения // Лечащий врач. 2003. №9. С. 32—38. Malashenkova I.K., Didkovskij N.A., Sarsanija Zh.Sh., Zharova E.N. i dr. Klinicheskie formy hronicheskoj Jepshtejna-Barr virusnoj infekcii: voprosy diagnostiki i lechenija [The clinical forms of chronic Epstein-Barr virus infection: diagnosis and treatment issues] // Lechashhij Vrach. 2003. №9. S. 32—38. (In Russ.)

16. Савенкова М.С., Савенков М.П., Абрамова Н.А., Красева Г.Н. Правильно ли мы выбираем имуномодуляторы для лечения часто болеющих детей? // Педиатрия. Приложение к журналу Consilium Medicum. 2014. №1. С. 96—99. Savenkova M.S., Savenkov M.P., Abramova N.A., Kraseva G.N. Pravil'no li my vybiraem imunomoduljatory dlja lechenija chastj bolejushhih detej? [Do we choose to treat imunomodulyatory for frequently ill children?] // Pediatrija. Prilozhenie k zhurnalu Consilium Medicum. 2014. №1. S. 96—99. (In Russ.)

17. Гусева Л.Н., Егорова Н.Ю., Гусева Н.А., Фомичева Е.А. и др. Лечение Эпштейна-Барр вирусного мононуклеоза у детей на современном этапе // Детские инфекции. 2010. №3. С. 57—60. Guseva L.N., Egorova N.Ju., Guseva N.A., Fomicheva E.A. i dr. Lechenie Jepshtejna-Barr virusnogo mononukleoza u detej na sovremennom jetape [Treatment of Epstein-Barr virus mononucleosis in children at the modern stage] // Detskie Infekcii. 2010. №3. S. 57—60. (In Russ.)

18. Oertel S.H., Riess H. Antiviral treatment of Epstein-Barr virus associated lymphoproliferations // Recent. Results Cancer. 2002. Vol. 159. P. 89—95.

19. Булгакова В.А. Противовирусная терапия острых респираторных инфекций у детей // Здоровье ребенка. 2014. №2. С. 78—84. Bulgakova V.A. Protivovirusnaja terapija ostryh respiratornyh infektcij u detej [Antiviral therapy of acute respiratory infections in children] // Zdorov'e Rebenka. 2014. №2. S. 78—84. (In Russ.)

20. Осидак Л.В., Зарубаев В.В., Образцова Е.В., Эрман Е.С. и др. Изопринозин в терапии ОРВИ у часто болеющих детей // Детские инфекции. 2008. №4. С. 35—41. Osidak L.V., Zarubaev V.V., Obrazcova E.V., Jerman E.S. i dr. Izoprinozin v terapii ORVI u chasto bolejushhih detej [Isoprinosine in the treatment of acute respiratory infections in frequently ill children] // Detskie Infekcii. 2008; 4: 35—41. (In Russ.)

21. Малиновская В.В., Деленян Н.В., Ариненко Р.Ю., Мешкова Е.Н. Виферон: комплексный противовирусный препарат для взрослых и детей. — М., 2006. 56 с. Malinovskaja V.V., Delenjan N.V., Arinenko R.Ju., Meshkova E.N. Viferon: kompleksnyj protivovirusnyj preparat dlja vzroslyh i detej. [Viferon: complex antiviral drug for adults and children]. — M., 2006. 56 s. (In Russ.)

Одной из актуальных проблем современной медицины является высокая инфицированность населения одним из представителей оппортунистических возбудителей — вирусом Эпштейна–Барр (ВЭБ). Практикующие врачи в своей повседневной практике чаще сталкиваются с клинически манифестными формами первичной Эпштейна–Барр-вирусной инфекции (ЭБВИ) в виде острой, как правило, не верифицированной респираторной инфекцией (более 40% случаев) или инфекционным мононуклеозом (около 18% всех заболеваний) [1, 2]. В большинстве случаев эти заболевания протекают доброкачественно и заканчиваются выздоровлением, но с пожизненной персистенцией ВЭБ в организме переболевшего [1, 3–5].

Однако в 10–25% случаев первичное инфицирование ВЭБ, протекающее бессимптомно, и острая ЭБВИ могут иметь неблагоприятные последствия [6–9] с формированием лимфопролиферативных и онкологических заболеваний, синдрома хронической усталости, ВЭБ-ассоциированного гемофагоцитарного синдрома и др. [7, 9, 11–14].

До настоящего времени нет четких критериев, позволяющих прогнозировать исход первичного инфицирования ВЭБ. Перед врачом, к которому обращается пациент с острой ЭБВИ, всегда встает вопрос: что предпринять в каждом конкретном случае, чтобы максимально снизить риск развития хронической ЭБВИ и ВЭБ-ассоциированных патологических состояний Этот вопрос не праздный, и ответить на него действительно очень трудно, т. к. до сих пор нет четкой патогенетически обоснованной схемы лечения больных, а имеющиеся рекомендации часто противоречат друг другу.

По мнению многих исследователей, лечение ЭБВИ-мононуклеоза (ЭБВИМ) не требует назначения специфической терапии [15–17]. Лечение больных, как правило, проводится в амбулаторных условиях, изоляция пациента не требуется. Показаниями к госпитализации следует считать длительную лихорадку, выраженный синдром тонзиллита и/или синдром ангины, полилимфаденопатию, желтуху, анемию, обструкцию дыхательных путей, боли в животе и развитие осложнений (хирургических, неврологических, гематологических, со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы, синдром Рейе).

При легком и среднетяжелом течении ЭБВ ИМ больным целесообразно рекомендовать палатный или общий режим с возвращением к обычной деятельности на адекватном для каждого конкретного больного физическом и энергетическом уровне. Проведенное многоцентровое исследование показало, что необоснованно рекомендуемый строгий постельный режим удлиняет период выздоровления и сопровождается длительным астеническим синдромом, требующим нередко медикаментозного лечения [18].

При легком течении ЭБВ ИМ лечение больных ограничивается поддерживающей терапией, включающей адекватную гидратацию, полоскание ротоглотки раствором антисептиков (с добавлением 2% раствора лидокаина (ксилокаина) при выраженном дискомфорте в глотке), нестероидные противовоспалительные препараты, такие как парацетамол (Ацетаминофен, Тайленол). По мнению ряда авторов назначение блокаторов Н2 рецепторов, витаминов, гепатопротекторов и местная обработка миндалин различными антисептиками являются малоэффективными и необоснованными способами лечения [19, 20]. Из экзотических методов лечения следует упомянуть рекомендуемое Ф. Г. Боковым и соавт. (2006) применение мегадоз бифидобактерий при лечении больных острым мононуклеозом [21].

Мнения о целесообразности назначения антибактериальных препаратов при лечении ЭБВИМ весьма противоречивы. По мнению Gershburg E. (2005) тонзиллит при ИМ часто асептический и назначение антибактериальной терапии не оправдано. Также нет смысла в применении антибактериальных средств при катаральной ангине [4]. Показанием для назначения антибактериальных препаратов является присоединение вторичной бактериальной инфекции (развитие у больного лакунарной или некротической ангины, таких осложнений, как пневмония, плеврит и др.), о чем свидетельствуют сохраняющиеся более трех суток выраженные воспалительные изменения показателей крови и фебрильная лихорадка. Выбор препарата зависит от чувствительности микрофлоры на миндалинах больного к антибиотикам и возможных побочных реакций со стороны органов и систем.

По данным H. Fota-Markowcka et al. (2002) у больных чаще выделяют гемофильную палочку, стафилококк и пиогенный стрептококк, реже — грибы рода Candida [22], поэтому следует признать обоснованным назначение этим больным препаратов из группы цефалоспоринов 2–3 поколения, линкосамидов, макролидов и противогрибковых средств (флуконазол) в терапевтических дозах на 5–7 дней (реже — 10 дней) [4]. Некоторые авторы при наличии некротической ангины и гнилостном запахе изо рта, вызванных, вероятно, ассоциированной анаэробной флорой, рекомендуют использовать метронидазол по 0,75 г/сут, разделенных на 3 приема, в течение 7–10 дней.

Противопоказаны препараты из группы аминопенициллинов (ампициллин, амоксициллин (Флемоксин Солютаб, Хиконцил), амоксициллин с клавуланатом (Амоксиклав, Моксиклав, Аугментин)) из-за возможности развития аллергической реакции в виде экзантемы. Появление сыпи на аминопенициллины не является IgE-зависимой реакцией, поэтому применение блокаторов Н1 гистаминовых рецепторов не имеет ни профилактического, ни лечебного эффекта [19].

По мнению ряда авторов до настоящего времени сохраняется эмпирический подход к назначению глюкокортикостероидов больным с ЭБВИ [23]. Глюкокортикостероиды (преднизолон, преднизон (Делтазон, Метикортен, Оразон, Ликвид Пред), Солу Кортеф (гидрокортизон), дексаметазон) рекомендуются больным с тяжелым течением ЭБВИМ, с обструкцией дыхательных путей, неврологическими и гематологическими осложнениями (тяжелая тромбоцитопения, гемолитическая анемия) [4, 24]. Суточная доза преднизолона составляет 60–80 мг в течение 3–5 дней (реже 7 дней) с последующей быстрой отменой препарата. Одинаковой точки зрения на назначение этим больным глюкокортикостероидов при развитии миокардита, перикардита и поражениях ЦНС нет.

При тяжелом течении ЭБВИМ показана внутривенная дезинтоксикационная терапия, при разрыве селезенки — хирургическое лечение.

Наиболее дискуссионным остается вопрос о назначении противовирусной терапии больным с ЭБВИ. В настоящее время известен большой перечень препаратов, являющихся ингибиторами ВЭБ репликации в культуре клеток [4, 25–27].

I. Подавляющие активность ДНК-полимеразы ВЭБ:

ациклические аналоги нуклеозидов (ацикловир, ганцикловир, пенцикловир, валацикловир, валганцикловир, фамцикловир);
ациклические аналоги нуклеотидов (цидофовир, адефовир);
аналоги пирофосфатов (Фоскарнет (фоскавир), фосфоноацетиловая кислота);
4 оксо-дигидрохинолины (возможно).

II. Различные соединения, не ингибирующие вирусной ДНК-полимеразы (механизм изучается): марибавир, бета-L-5 урацил йододиоксолан, индолокарбазол.

Однако проведенный метаанализ пяти рандомизированных контролируемых испытаний с участием 339 больных ЭБВИМ, принимавших ацикловир (Зовиракс), показал неэффективность препарата [28, 29].

Одна из возможных причин кроется в цикле развития ВЭБ, в котором ДНК вируса имеет линейную либо циркулярную (эписома) структуру и размножается в ядре клетки хозяина. Активная репликация вируса происходит при продуктивной (литической) стадии инфекционного процесса (ДНК ВЭБ линейной формы). При острой ЭБВИ и активации хронической ЭБВИ происходит цитолитический цикл развития вируса, при котором он запускает экспрессию собственных ранних антигенов и активирует некоторые гены клеток макроорганизма, продукты которых участвуют в репликации ВЭБ. При латентной ЭБВИ ДНК вируса имеет вид эписомы (круговой суперспиральный геном), находящейся в ядре. Циркулярный геном ДНК ВЭБ характерен для CD21+ лимфоцитов, в которых даже при первичном инфицировании вирусом практически не наблюдается литической стадии инфекционного процесса, а ДНК воспроизводится в виде эписомы синхронно с клеточным делением инфицированных клеток. Гибель пораженных ВЭБ В лимфоцитов связана не с опосредованным вирусом цитолизом, а с действием цитотоксических лимфоцитов [4].

При назначении противовирусных препаратов при ЭБВИ врач должен помнить, что их клиническая эффективность зависит от правильной трактовки клинических проявлений болезни, стадии инфекционного процесса и цикла развития вируса на этой стадии. Однако не менее важным является и тот факт, что большинство симптомов ЭБВИ связаны не с прямым цитопатическим действием вируса в инфицированных тканях, а с опосредованным иммунопатологическим ответом ВЭБ-инфицированных В лимфоцитов, циркулирующих в крови и находящихся в клетках пораженных органов. Именно поэтому аналоги нуклеозидов (ацикловир, ганцикловир и др.) и ингибиторы полимеразы (Фоскарнет), подавляющие репликацию ВЭБ и уменьшающие содержание вируса в слюне (но не санирующие ее полностью [4], не оказывают клинического эффекта на тяжесть и продолжительность симптомов ЭБВИМ.

Показаниями для лечения ЭБВИМ противовирусными препаратами являются: тяжелое, осложненное течение болезни, необходимость профилактики ВЭБ-ассоциированной В-клеточной лимфопролиферации у иммунокомпрометированных пациентов, ВЭБ-ассоциированная лейкоплакия. Bannett N. J., Domachowske J. (2010) рекомендуют применять ацикловир (Зовиракс) внутрь в дозе 800 мг внутрь 5 раз в сутки в течение 10 дней (или 10 мг/кг каждые 8 часов в течение 7–10 дней). При поражениях нервной системы предпочтителен внутривенный способ введения препарата в дозе 30 мг/кг/сут 3 раза в сутки в течение 7–10 дней.

По мнению E. Gershburg, J. S. Pagano (2005), если под действием каких-либо факторов (например, иммуномодуляторов, при ВЭБ-ассоциированных злокачественных опухолях — применение лучевой терапии, гемцитабина, доксорубицина, аргинина бутирата и др.) удается перевести ДНК ВЭБ из эписомы в активную репликативную форму, т. е. активировать литический цикл вируса, то в этом случае можно ожидать клинический эффект от противовирусной терапии.

В комплексной терапии рекомендуется внутривенное введение иммуноглобулинов (Гаммар-П, Полигам, Сандоглобулин, Альфаглобин и др.) 400 мг/кг/сут, № 4–5.

В последние годы все чаще для лечения ЭБВИ стали применять рекомбинантные альфа-интерфероны (Интрон А, Роферон-А, Реаферон-ЕС) по 1 млн ME в/м в течение 5–7 дней или через день; при хронической активной ЭБВИ — 3 млн ME в/м 3 раза в неделю, курс 12–36 недель.

Медикаментозная коррекция астенического синдрома при хронической ЭБВИ включает назначение адаптогенов, высоких доз витаминов группы В, ноотропных препаратов, антидепрессантов, психостимуляторов, препаратов с прохолинергическим механизмом действия и корректоров клеточного метаболизма [30–32].

Залогом успешного лечения больного с ЭБВИ являются комплексная терапия и строго индивидуальная тактика ведения как в стационаре, так и во время диспансерного наблюдения.

Литература

И. В. Шестакова, доктор медицинских наук, доцент
Н. Д. Ющук, доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН

МГМСУ, Москва

В статье отражены результаты применения противовирусных препаратов в комплексной терапии инфекционного мононуклеоза у детей. Лечение получали 187 детей, больных инфекционным мононуклеозом. Применение противовирусной терапии привело к уменьшению тяжести за

Clinical and immunologic indices in children with infectious mononucleosis at the background of antiviral therapy in acute period and in catamnesis

This review presents the results of using antiviral treatment in the complex therapy of infectious mononucleosis in children. A total of 187 children with infectious mononucleosis received the treatment. The antiviral treatment decreased severity of the disease and allowed to speed up recovery of those children.

Вирус Эпштейна–Барр (ВЭБ) является одним из самых распространенных из группы герпесвирусов [1, 4–6]. При наличии острого периода определение этиологии возбудителя при различных видах герпесвирусных инфекций дает возможность клиницистам подбирать этиотропное лечение, что ускоряет период выздоровления пациента, снижает риск развития рецидивов и переход заболевания в манифестную хроническую форму. По данным литературы до 90% человеческой популяции инфицировано ВЭБ, причем большинство инфицируется еще в раннем детстве и уже к трем годам до 20–70% становятся его носителями [2, 3]. Инфекционный мононуклеоз (ИМ), который расценивается как острая форма ВЭБ-инфекции, встречается во всех странах мира. В последние годы во всем мире наметился рост заболеваемости этой инфекцией [2, 5], что может быть связано как с истинным увеличением заболеваемости ИМ, так и с улучшением диагностики, даже с гипердиагностикой заболевания [3]. Между тем лечение ИМ, как и других герпесвирусных инфекций, представляет по-прежнему определенную проблему. По данным литературы наиболее выраженный терапевтический эффект при лечении ИМ отмечается при раннем назначении иммуномодулирующих противовирусных препаратов: Виферон, Циклоферон, Цитовир-3, Реаферон-ЛИПИНТ, Ганцикловир, Анаферон детский [2, 4, 7–10].

Препарат Анаферон детский создан на основе релиз-активных антител к γ-интерферону человека. Клиническая эффективность Анаферона детского обусловлена повышением противовирусной резистентности организма, восстановлением функциональной активности регулярных звеньев иммунного ответа. Одним из механизмов лечебного действия препарата Анаферон детский является коррекция показателей интерферонового статуса [36].

Виферон — препарат человеческого рекомбинантного интерферона альфа-2b. Положительный опыт применения Виферона в комплексной терапии у детей встречается в работах Л. В. Крамарь, О. А. Карпухина, Т. Л. Катанаховой, К. И. Чуйковой, в которых отмечается, что на фоне применения препарата наступает более быстрый регресс симптомов заболеваний и более ранее выздоровление.

Для изучения наиболее оптимальных схем терапии ИМ целесообразно проведение сравнительного анализа, разных способов лечения ИМ в острый период и с последующим наблюдением данных пациентов в катамнезе.

Целью работы явилось сравнительное изучение клинико-лабораторных показателей в острый период ИМ у детей при лечении препаратами Анаферон детский и Виферон и длительное наблюдение за пациентами в катамнезе.

Объекты и методы исследования

Дизайн исследования включал подбор пациентов, формирование исследуемых групп, лечение и динамическое наблюдение. Всего было включено 207 больных острым ИМ, госпитализированных в стационар со средней степенью тяжести в возрасте 1–14 лет.

Включение пациентов в группы было произвольным, сравниваемые группы были идентичны по возрасту и полу. Были сформированы три группы: I группа (n = 75) получала Анаферон детский, II (n = 72) — Виферон, III (n = 40) группа — только антибактериальную и симптоматическую терапию, а также 20 практически здоровых детей — группа для контроля лабораторных показателей. Наблюдение за пациентами с разными схемами лечения осуществлялось как в острый период, так и в течение 6 лет после выписки из стационара. Через 1 и 6 месяцев после выписки наблюдались все пациенты в исследуемых группах. После первого года наблюдения количество обследуемых в группах начало сокращаться в связи со следующими причинами: переезд на новое место жительства; присоединение ЦМВ, описторхозной инвазии у пациентов в обследуемых группах; наличие заболеваний, повлекших назначение иммуномодулирующей терапии других групп препаратов. Таким образом, через 1 год после выписки в I группе наблюдалось 62 ребенка, во II — 68, в III — 35; через 3 года после выписки в I группе осталось 45 детей, во II — 40 и в III — 28; через 6 лет после выписки в I группе было 32 ребенка, во II — 30 и в III — 22.

При распределении по полу заболевание чаще регистрировалось у мальчиков. Частота заболеваний в возрастных группах от 1 года до 3 лет и от 4 до 6 лет была одинаковой, и несколько меньшую группу составили пациенты в возрасте от 7 до 14 лет.

Критерии включения в группу исследования были: диагноз — ИМ средней степени тяжести; возраст больного — от 1 до 14 лет; положительные результаты теста в полимеразной цепрной реакции (ПЦР) на ДНК к ВЭБ; наличие IgM VCA (+) в сыворотке крови; полученный полноценный курс терапии препаратами Анаферон детский и Виферон; отсутствие хронических заболеваний; информированное согласие пациентов.

Критериями исключения из группы исследования были: пациенты с тяжелой и легкой формой инфекционного мононуклеоза; возраст пациентов до 1 года и старше 14 лет; наличие микст-инфекции; ВИЧ-инфекция; предшествующий прием противовирусных и иммуномодулирующих препаратов, глюкокортикостероидов в течение последних 6 месяцев; наличие других вирусных инфекций или описторхозной инвазии.

Методы исследования

У всех пациентов проводили: объективный осмотр, общий анализ крови (ОАК), биохимический анализ крови (БАК), анализ мочи, мазки из зева и носоглотки для исключения дифтерии, ИФА к ВЭБ, ИФА к ЦМВ, ВПГ 1-го и ВПГ 2-го типа, ПЦР к ВЭБ, анализ на ВИЧ, иммунологический анализ крови, кал на яйца гельминтов трехкратно.

Анаферон детский и Виферон назначались на фоне основной терапии, в первый день поступления при клинической верификации диагноза. Основную терапию составляли: десенсибилизирующие препараты, симптоматические средства (полоскание полости рта антисептическими растворами, аэрозоли — Гексорал, капли в носовые ходы — Називин и др.). Для лечения ангины (катаральной или лакунарной) у всех пациентов назначались антибактериальные препараты. В I группе пациентов Анаферон детский назначался сублингвально дополнительно к основной терапии по схеме: в первые сутки 5 таблеток, каждые 30 минут, затем 3 таблетки до конца дня через равные промежутки времени. Со второго дня — по 1 таблетке 3 раза в день. Курс лечения составлял 14 дней.

Во II группе пациентов Виферон назначался детям в первый день, к основной терапии. Детям от 1 года до 7 лет назначался Виферон 1, от 7 до 14 лет — Виферон 2; два раза в день через 12 часов, в течение 10 дней. В III группе пациенты получали только основную терапию. Критерием клинической эффективности терапии острого ИМ явились сроки и темпы исчезновения основных симптомов заболевания и тенденция к нормализации основных лабораторных показателей в катамнезе в разные сроки наблюдения.

Результаты и обсуждение

Пациенты поступали в стационар с 1-го по 3-й день от начала заболевания. При анализе клинической симптоматики в обследуемых группах все пациенты имели среднюю степень тяжести острого ИМ. Среди клинических проявлений ИМ у всех больных при поступлении наблюдались: лихорадка, синдром интоксикации, полилимфоаденопатия, синдром ангины с преобладанием лакунарной формы, гепатомегалия, заложенность носа, спленомегалия (рис. 2).

С первого дня поступления в стационар пациенты получали различные виды терапии. При изучении клинической эффективности разных способов лечения оказалось, что в I группе больных температура нормализовалась до нормальных цифр на 6,3 ± 0,29 дня, во II группе пациентов, получавших Виферон, на 7,4 ± 0,1, в III группе пациентов, не получавших иммуномодулирующую терапию, — 10,5 ± 0,6 дня соответственно (p ≤ 0,05).

Симптомы интоксикации у детей, получавших Анаферон детский и Виферон, проявляли тенденцию к более быстрому купированию, чем в III группе, что проявлялось улучшением самочувствия, аппетита, исчезновением бледности кожных покровов и уменьшением лимфаденопатии (рис. 3).

Сокращение размеров шейной группы лимфоузлов проходило на 2 дня раньше в I группе по сравнению со II (p ≤ 0,05) и на 4 дня раньше по сравнению с III группой детей, больных острой формой ИМ. Применение антибиотикотерапии в сочетании с Анафероном детским привело к достоверному сокращению продолжительности гнойно-воспалительных процессов в ротоглотке на 2,7 ± 0,12, а заложенности носа на 4,6 ± 0,2 (p ≤ 0,05) дня. При использовании Виферона и антибиотиков клинические проявления ангины исчезали на 3,1 ± 0,12, а в группе детей только с антибиотикотерапией на 3,3 ± 0,16 (p ≤ 0,05) дня. Заложенность носа проходила на 5,2 ± 0,14 и 5,7 ± 0,28 (p ≤ 0,05) дня соответственно. Уменьшение размеров печени до нормальных показателей отмечалось на 9,5 ± 0,37 в I группе, тогда как во II и III группах было на 10,4 ± 0,1 и 11,53 ± 0,25 (p ≤ 0,05) дня соответственно. Нормализация размеров селезенки наступала к 5–7 дню лечения, что не было статистически значимым для сравниваемых групп.

При анализе биохимических показателей крови на фоне лечения Анафероном детским и Вифероном и в группе только с патогенетической терапией выраженных различий найдено не было. Пациентов с желтушной формой и поражением печени в обследуемых группах не было. Что касается основных показателей общего анализа крови на фоне проводимой терапии, то статистически значимым оказалось более быстрое исчезновение числа атипичных мононуклеаров на фоне лечения Анафероном детским по сравнению с группой, получавших Виферон, и группой патогенетической терапии (7,2 ± 0,29, 7,5 ± 0,27 и 8,6 ± 0,32 (p ≤ 0,05) дня соответственно). Нормализация СОЭ наступила раньше в I и II группах по сравнению с III группой сравнения (6,2 ± 0,27; 7,7 ± 0,31 и 10,4 ± 0,55 дня (p ≤ 0,05) соответственно).

С целью определения эффективности проводимой терапии пациенты из трех обследуемых групп находились под наблюдением после проведенного лечения в течение 6 лет. Частота возникновения различных заболеваний (острых респираторных, аллергических процессов, хронических соматических заболеваний и др.) оценивалась при обращении пациентов за медицинской помощью и по анализу данных лабораторного обследования.

Как видно из рис. 4, гепатомегалия сохранялась при выписке у пациентов всех трех групп, наибольший процент больных с гепатомегалией был в III группе наблюдения. Через 1 месяц после выписки из стационара симптомы гепатомегалии сохранялись в I группе у 20%; во II группе у 30% пациентов; в III группе обследуемых у 66%. К трем годам наблюдения гепатомегалия регистрировалась только у пациентов II и III групп. Спленомегалия через 1 месяц после выписки из стационара наблюдалась у пациентов I и II групп у 10%, в III группе — у 14% обследуемых. Через 1 год наблюдения в первой группе пациентов симптомов спленомегалии уже не наблюдалось, тогда как у пациентов II и III групп спленомегалия регистрировалась до 3 лет наблюдения. Лимфаденопатия во всех трех группах регистрировалась на протяжении 6 лет наблюдения.

Как видно из рис. 5, во всех трех группах нормализация числа моноцитов и атипичных мононуклеаров крови происходила через 1 год после перенесенного заболевания, к 3 годам отмечалась нормализация СОЭ. Лейкоцитоз регистрировался до 1 года наблюдения во всех трех группах. Относительный лимфоцитоз сохранялся у пациентов I и II групп до 3 лет, а в III группе даже до 6 лет наблюдения. При поступлении отмечалось только увеличение показателя АЛТ в 2 раза, тенденция к нормализации показателя отмечалась во всех трех сравниваемых группах к моменту выписки. Изменения в биохимическом анализе крови проявлялись умеренным повышением АЛТ и АСТ после выписки во всех трех группах обследуемых только в течение первого месяца после выписки.

Большой интерес представляет собой динамика показателей ПЦР и специфических иммуноглобулинов.

Положительные показатели ПЦР и IgМ наблюдались в течение 3 лет после выписки из стационара во всех трех группах, а через 3 года только во II и III группах. Через 6 лет после перенесенного заболевания во всех трех группах детей отмечались отрицательные показатели ПЦР и IgМ, за исключением 2 детей III группы наблюдения.

Выводы

При проведении терапии Анафероном детским и Вифероном отмечается более быстрое исчезновение ряда клинических симптомов и нормализация лабораторных показателей у детей, больных острым инфекционным мононуклеозом, по сравнению с больными, получавшими только патогенетическую терапию, при этом наиболее эффективным в этот период оказалось лечение Анафероном детским.
При наблюдении в течение 6 лет после выписки трех групп детей, получавших в острый период три разных вида терапии, оказалось, что более раннее исчезновение клинических проявлений (лимфаденопатия, спленомегалия, гепатомегалия), нормализация лабораторных показателей (ОАК, БАК, ИФА, ПЦР) выявляются у детей, получавших Анаферон детский.
При наблюдении в катамнезе в группе детей, получавших терапию Анафероном детским, по сравнению с лечением Вифероном и патогенетической терапией несколько реже регистрировались острые вирусные инфекции с затяжным течением, а также и другие заболевания неинфекционной этиологии.

Литература

Симованьян Э. Н., Денисенко В. Б., Бовтало Л. Ф., Григорян А. В. Эпштейна–Барр-вирусная инфекция у детей: современные подходы к диагностике и лечению // Лечащий Врач. 2007. № 7. С. 36–41.
Чуйкова К. И., Журавлева Л. А. Эффективность лечения инфекционного мононуклеоза Анафероном детским // Детские инфекции. 2006. № 3. С. 66–69.
Крамарев С. А. Герпесвирусные инфекции у детей // Medicus Amicus. 2003. № 4. С. 8–9.
Блохина Е. Б. Роль латентной инфекции, вызванной вирусом Эпштейна — Барр, в развитии лимфопролиферативных заболеваний // Вопросы гематологии, онкологии и иммунопатологии в педиатрии. 2003. Т. 2. № 3. С. 65–70.
Karrera U., Nadalb D. Epstein–Barr-Virus und infektiose Mononukleose // Schweiz Med Foru. 2014. Vol. 11 Р.226–232.
Luzuriaga K., Sullivan J. L. Infectious mononucleosis // N. Engl. J. Med. 2010. Vol. 362. Р. 1993–2000.
Шестакова И. В., Ющук Н. Д. Современные подходы к лечению Эпштейна–Барр вирусных инфекций у взрослых // Лечащий Врач. 2011. № 2. С. 64–68.
Железникова Г. Ф., Васькина Л. И., Монахова Н. Е. и др. Апоптоз и иммунный ответ у детей с острым инфекционным мононуклеозом // Иммунология, аллергология, инфектология. 2000. № 4. С. 84–94.
Симованьян Э. Н., Сизякина Л. П., Сарычев A. М. Хроническая Эпштейна–Барр вирусная инфекция у детей // Доктор.Ру. 2006. № 2. С. 34–42.

О. А. Попова
К. И. Чуйкова 1 , доктор медицинских наук, профессор
В. Л. Якимов, кандидат медицинских наук
Ю. В. Минакова, кандидат медицинских наук
Е. И. Петрова, кандидат медицинских наук

Читайте также: