Синдром раздраженного кишечника вирус

Обновлено: 19.04.2024

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

Елена Александровна расскажет о патогенетической терапии у больных с синдромом раздраженного кишечника.

Елена Александровна Полуэктова, врач, кандидат медицинских наук:

– Я сегодня хотела представить уже обоснованную информацию об эффективности одного из препаратов, о котором мы говорили в предыдущих интернет-сессиях. Это пробиотический препарат Флорасан. Но не будем забегать вперед.

Итак, синдром раздраженного кишечника. Данное заболевание все еще относится к функциональным расстройствам. И к диагностическим критериям синдрома раздраженного кишечника можно отнести наличие не менее трех дней в месяц на протяжении последних трех месяцев боль в животе, которая характеризуется следующими особенностями: уменьшается после акта дефекации, сочетается с изменениями частоты стула, сочетается с изменениями его консистенции, и общая продолжительность жалоб должна составлять не менее 6 месяцев.

Согласно римским критериям III пересмотра, выделяют синдром раздраженного кишечника с диареей, когда жидкие или водянистые каловые массы у пациента отмечаются более чем в 25 процентах всех актов дефекации. Синдром раздраженного кишечника с запором, когда твердый или глыбкообразный (00:01:41) стул в основном у пациента в более чем 25 процентах всех актов дефекации. Смешанная форма синдрома раздраженного кишечника выявляется, когда каловые массы то водянистые, то твердые. И если мы не можем поставить диагноз СРК с диареей, с запором, смешанной формы, то мы говорим о неклассифицируемом варианте течения синдрома раздраженного кишечника. Итак, определяющий признак того или иного варианта синдрома раздраженного кишечника – это изменение консистенции каловых масс.

Следует отметить, что в популяции всего на земном шаре от симптомов данного заболевания страдает около 20 процентов населения. Но при этом только половина или даже треть больных с данными симптомами обращаются за медицинской помощью. К сожалению, основная масса больных, в связи с деликатным характером жалоб, предпочитает лечиться самостоятельно.

И вот вы видите на своих экранах схему патогенеза синдрома раздраженного кишечника. Но надо сказать, что этой схеме уже 7 лет. И вот как мы видели развитие симптомов при данном заболевании 7 лет назад. Считалось, что у лиц с генетической предрасположенностью при наличии личностных особенностей, под влиянием или стрессовых ситуаций, или перенесенной кишечной инфекции развивается висцеральная гиперчувствительность и развивается нарушение моторики, что приводит к формированию симптомов заболевания.

Однако тогда, 7 лет назад, никто практически не интересовался самим страдающим органом, то есть кишечником пациента, у которого присутствуют симптомы синдрома раздраженного кишечника. Никто не оценивал состояние кишечной стенки, качественный и количественный состав микробов, которые населяют желудочно-кишечный тракт наших пациентов.

Но, тем не менее, как показали результаты недавних исследований, в кишке наших пациентов происходит много интересного. Изменяется экспрессия рецепторов, которые ответственны за взаимодействие с микробными клетками; изменяется проницаемость кишечной стенки за счет изменения состояния плотных контактов между эпителиоцитами. Нарушается цитокиновый профиль, в кишке определяются маркеры неспецифического воспаления. И теперь уже без знака вопроса, у таких пациентов, по крайней мере, у части из них, присутствует синдром избыточного бактериального роста.

Что такое сигнальные рецепторы? К сигнальным рецепторам относятся, в том числе, Toll-рецепторы или Toll-подобные рецепторы. Это класс рецепторов, которые распознают единые консервативные структуры микроорганизмов и активируют клеточный иммунный ответ. И вот у наших пациентов экспрессия генов таких рецепторов увеличена.

Вот на данной картинке вы видите, розовыми кружочками обведены сигнальные рецепторы. На клеточной мембране располагаются Toll-подобные рецепторы, которые взаимодействуют с элементами бактериальных клеток. В цитоплазме (вот вы видите, тоже выделено розовыми кружочками) определяются так называемые Nod-подобные рецепторы, которые находятся в цитоплазме и также взаимодействуют с компонентами бактериальных клеток.

Как устроены плотные межэпителиальные контакты? В норме (вот вы видите) эпителиоциты скреплены между собой как бы такими своеобразными белковыми ниточками (вот они сейчас выделены кружками). У здорового человека контакты между эпителиоцитами действительно плотные, и бактериальные клетки не могут проникнуть между двумя эпителиальными клетками.

Что касается пациентов с функциональными расстройствами, в частности, с синдромом раздраженного кишечника, у таких пациентов плотность вот этих межэпителиальных контактов снижена за счет того, что снижена экспрессия белков, которые формируют эти контакты. И, таким образом, бактериальные клетки и другие вещества, которые находятся в просвете кишки, могут беспрепятственно проникать через эпителиальный слой.

И, таким образом, мы можем представить собственные данные. Голубыми стрелочками показан белок клаудин, который формирует плотные межклеточные контакты, участвует в их формировании. Вот так должен выглядеть этот белок при определенной окраске у человека без симптомов синдрома раздраженного кишечника. А вот как выглядит этот клаудин, его экспрессия, у пациента, который страдает синдромом раздраженного кишечника: этого белка практически нет, то есть его экспрессия в значительной степени снижена.

И, таким образом, что же происходит? Вот эпителиоциты, между ними располагаются межклеточные контакты, на поверхности эпителиоцитов располагаются сигнальные рецепторы, Toll-подобные рецепторы. У наших пациентов генетически обусловлен дефект синтеза белков плотных клеточных контактов, увеличена экспрессия сигнальных рецепторов, и все это вместе приводит к нарушению проницаемости эпителиального слоя. И, таким образом, бактериальные клетки, находящиеся в просвете кишки, беспрепятственно могут проникать через эпителиальный слой.

Таким образом, усиление экспрессии генов сигнальных рецепторов приводит к увеличению площади взаимодействия микроорганизмов с компонентами бактериальных клеток, что в свою очередь приводит к гиперпродукции провоспалительных цитокинов, и это в свою очередь ответственно за избыточный выброс биологически активных веществ, таких как гистамин, простагландины, лейкотриены, фактор активации тромбоцитов и другие биологически активные вещества.

Что касается синдрома избыточного бактериального роста у таких пациентов. Что такое синдром избыточного бактериального роста? Это патологическая бактериальная колонизация тонкой кишки до 10 в 11 степени на миллилитр бактериальных клеток с изменением бактериального спектра со сдвигом в сторону грамотрицательных и анаэробных штаммов, сопровождающаяся дефицитом витаминов, мальабсорбцией жиров и нарушением трофологического статуса.

По данным последних исследований, синдром избыточного бактериального роста встречается у 84 процентов больных синдромом раздраженного кишечника, в отличие от 20 процентов в группе контроля. И по данным мета-анализа 11 исследований, включавших более тысячи пациентов с СРК, отмечалось преобладание положительных результатов дыхательных тестов в сравнении со здоровыми добровольцами.

Даже при синдроме раздраженного кишечника, который протекает с запором, синдром избыточного бактериального роста обнаруживается до 35 процентов случаев. И вот нарушение проницаемости кишечной стенки в сочетании с наличием качественного и количественного изменения состава микрофлоры приводит к формированию воспалительных изменений кишечной стенки.

Действительно, у части пациентов выявлены признаки умеренно выраженного воспаления, заключавшегося в увеличении плотности инфильтрата, который состоит преимущественно из макрофагов, лимфоцитов, плазматических клеток, иногда с примесью эозинофилов.

Таким образом, от кишки в центральную нервную систему поступает избыточная импульсация от воспаленной кишки, и в головном мозге формируется участок возбуждения, который превышает по своим размерам нормальное рецептивное поле, которое должно было бы возникнуть при поступлении сигналов от кишки. И, соответственно, к желудочно-кишечному тракту, именно к кишечнику из центральной нервной системы направляется избыточный импульс. И под влиянием этого избыточного импульса отмечается нарушение моторики, моторно-двигательной функции кишечника.

Так, при оценке моторики тонкой кишки выявляются эпизоды хаотичных сокращений ее на протяжении II фазы мигрирующего моторного комплекса, который имеет тенденцию к исчезновению во время сна и усилению на фоне стресса. Под воздействием стрессовых ситуаций баллонного растяжения сократительная активность толстой кишки у пациентов с СРК возрастает в большей степени, чем у здоровых субъектов.

Изменились ли с изменением наших знаний о патогенезе заболевания подходы к его лечению? Остаются все те же три ступени, о которых мы хорошо знаем: это общие мероприятия, фармакотерапия и психотерапия и психофармакология.

Что такое терапевтический союз?

1. Это общий для врача и пациента взгляд на природу симптомов заболевания и диагноз.

2. Это соглашение в отношении лечебной стратегии (выбор препарата, ожидание формирования эффекта, адаптация к нежелательным эффектам).

3. Соглашение в отношении прогноза – границы терапевтических ресурсов, потому что вполне, наверное, очевидно, что вряд ли такого пациента, который страдает синдромом раздраженного кишечника, удастся излечить полностью.

Теперь препараты, которые применяются для купирования боли в животе. Могут применяться миотропные спазмолитики, эффективность которых доказана (например, Мебеверина гидрохлорид, Пинаверия бромид), антихолинергические препараты.

Что касается результатов применения спазмолитических препаратов в лечении боли при данном заболевании. Для спазмолитиков показатель NNT равен 5. То есть если назначать спазмолитики, то препараты этой группы будут эффективны у каждого пятого пациента, которые страдают синдромом раздраженного кишечника.

Далее, что касается препаратов для купирования диареи. Для купирования диареи могут применяться агонисты опиоидных рецепторов (препарат Лоперамид), невсасывающийся антибиотик Рифаксимин, Смекта и пробиотические препараты.

Как следует назначать данный препарат пациентам, страдающим синдромом раздраженного кишечника с диареей? После первого эпизода жидкого стула можно назначить 4 миллиграмма препарата. Затем, после последующего эпизода жидкого стула назначается 2 миллиграмма Лоперамида, и в течение суток можно назначить не более 16 миллиграмм препарата. При появлении нормального стула или при отсутствии стула более 12 часов препарат следует отменить.

Что касается Рифаксимина, препарат также доказал свою эффективность при данном варианте течения заболевания. Он более эффективен, чем плацебо, при двухнедельном курсе лечения.

Что касается препарата Смекта. Этот препарат обладает несколькими механизмами действия, каждый из которых является патогенетически обоснованным в лечении синдрома раздраженного кишечника. В частности, Смекта обладает высокой адсорбционной активностью. И вот, как вы видите, стрелочками показано, что эта адсорбция может осуществляться как на пластины, так и между пластинами, и на их боковую поверхность.

Что следует адсорбировать из просвета кишки у пациентов, которые страдают синдромом раздраженного кишечника? В правой части слайда представлено одно из недавних исследований, в котором вы видите, что тотальное количество бактериальных клеток при данном заболевании превышает таковое у лиц без гастроэнтерологических симптомов. Таким образом, адсорбция продуктов жизнедеятельности микробных клеток была бы крайне полезна при данном заболевании.

Кроме того, как в норме все расположено у нас в кишке? Вот просвет кишки в верхней части слайда. В нем находятся бактериальные клетки. Далее, синей линией обозначен слой слизи. И дальше вот вы видите такие голубые точечки – это белки плотных контактов, которые замыкают эти пространства между эпителиальными клетками. У пациентов, которые страдают синдромом раздраженного кишечника, генетически обусловлен дефект вот этих самых межэпителиальных плотных контактов.

И вот в нашей клинике завершается исследование, одним из аспектов которого была оценка эффективности данного препарата у пациентов с синдромом раздраженного кишечника с диареей, и эффективность данного препарата сравнивалась с эффективностью Энтерола. Как вы видите, эффективность данных препаратов сравнима, и количество дефекаций до лечения и к концу четвертой недели достоверно различается.

Препараты для борьбы с запорами. Во-первых, для лечения запоров не утратило свою актуальность выполнение общих рекомендаций, таких как увеличение объема потребляемой жидкости до 1,5-2 литров, увеличение содержания в пищевом рационе растительной клетчатки и увеличение физической активности. Однако, не все авторы согласны с эффективностью данных рекомендаций. Но, тем не менее, наверное, лечение синдрома раздраженного кишечника с запорами необходимо и целесообразно начинать все-таки с них.

Группа препаратов, которые рекомендованы к применению у данной категории пациентов: это слабительные, увеличивающие объем каловых масс; это осмотические слабительные и слабительные средства, которые стимулируют моторику кишки.

Из группы препаратов, которые относятся к слабительным, увеличивающим объем каловых масс, свою эффективность подтвердил только Псиллиум (или

Что касается осмотических слабительных. Слабительные этой группы действительно эффективны. Они увеличивают частоту стула у больных СРК с запорами с 2 до 5 дефекаций в неделю. Общая оценка эффективности данной группы препаратов оценивалась в исследованиях I категории. Но, однако, хорошо известен такой значимый побочный эффект, как вздутие живота, и этот побочный эффект наиболее характерен для такого препарата как Лактулоза.

И к этой же группе слабительных относится также Форлакс (действующее вещество – Макрогол 4000). Это полимер, который посредством водородных связей может удерживать молекулы воды. И помимо синдрома раздраженного кишечника с запором этот препарат показан для симптоматического лечения любого вида запоров у детей и взрослых.

Препарат эффективнее Лактулозы по следующим критериям: нормализация частоты стула в неделю, нормализация формы стула по Бристольской шкале и купирование болевого синдрома. Данный препарат может применяться в качестве монотерапии запоров.

Что касается применения пробиотиков у данной категории пациентов – действительно, пробиотики рекомендованы и международным сообществом гастроэнтерологов. И вот, пожалуйста, предварительные результаты исследования, которое было выполнено в нашей клинике. Обследовано 13 пациентов, которые получали Флорасан Д, и столько же пациентов получали препарат Прукалоприд. И к четвертой неделе лечения получается, что результаты примерно сопоставимы: количество дефекаций достоверно увеличилось. Но, однако же, эффект Прукалоприда возникает несколько раньше – ко второй неделе. Но уже к третьей неделе эффекты этих препаратов оказываются сравнимыми.

Каков алгоритм лечения хронического запора, согласно рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации? На длительный срок можно назначать слабительные, увеличивающие объем каловых масс, или осмотические слабительные. И короткими курсами можно назначать стимулирующие слабительные. Причем этот курс лечения короткими стимулирующими слабительными не должен быть дольше 10-14 дней.

Почему так? Потому что стимулирующие слабительные имеют определенные недостатки и побочные эффекты. Например, при применении Бисакодила диарея возникает почти в половине случаев, у четверти пациентов возникают боли в животе. И 18 процентов больных сами прекращают прием препарата из-за возникновения побочных эффектов. Также возможно развитие электролитных нарушений, в результате которых перистальтическая активность кишки снижается.

В настоящее время группой европейских экспертов в терапию хронического запора включены энтерокинетики, в частности препарат Прукалоприд, который может назначаться при неэффективности курса лечения обычными слабительными препаратами, о которых я только что рассказала. Данный препарат может применяться длительно. Если он не эффективен, тогда запор расценивается как рефрактерный, и целесообразно проведение дополнительных специализированных исследований.

Что касается психотерапии и психофармакотерапии у пациентов, страдающих синдромом раздраженного кишечника. Применяются трициклические антидепрессанты, применяются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, и также применяется психотерапия.

Что касается селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Опубликован мета-анализ пяти рандомизированных контролируемых исследований, в которые было включено 230 пациентов с данным заболеванием, и препараты этой группы были эффективны у двух пациентов из семи.

Препараты этой группы (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) более эффективны у пациентов, которые страдают синдромом раздраженного кишечника с запорами, за счет их прокинетического эффекта. Уровень доказательности также высокий.

Какие же вопросы остаются нерешенными, в частности, в плане назначения психотропных препаратов? К сожалению, пациенты переносят их не так хорошо. Приверженность больных синдромом раздраженного кишечника к лечению данными препаратами низкая. Около трети больных самостоятельно прекращают прием этих препаратов.

С учетом наших знаний о патогенезе данного заболевания в настоящее время уже изучается эффективность таких препаратов, как Хромогликат натрия, Месалазин и Будезонид. Уже опубликованы результаты первых исследований в отношении эффективности данных препаратов у пациентов с синдромом раздраженного кишечника. Однако данных еще недостаточно, чтобы делать какие-то однозначные выводы.

Irritable bowel syndrome (IBS) is one of the most frequently diagnosed functional disorders in digestive apparatus motor activity both in adults and children. It was shown that, in IBS, in intestinal tissues there is increasing number of mast cells adjacent to neuron receptors, increase of pro-inflammatory cytokine production and their concentration in the blood.

Синдром раздраженного кишечника (СРК) является одним из наиболее часто диагностируемых функциональных нарушений моторики органов пищеварения как у взрослых, так и у детей. В соответствии с существующим определением СРК представляет собой функциональное расстройство кишечника, при котором боль или неприятные ощущения (дискомфорт) в животе связаны с дефекацией, изменениями частоты и характера стула или другими признаками нарушения опорожнения кишечника [1]. В зависимости от клинических проявлений СРК подразделяется на СРК с запором (СРК-З), СРК с диареей (СРК-Д), а также смешанный недифференцированный. Данные о распространенности СРК находятся в широком диапазоне значений, в зависимости от дизайна проведенного исследования, однако всегда представляются достаточно высокими: 20–40% от обращений с абдоминальными болями в амбулаторном звене [2, 3].

Основу развития функциональных нарушений органов пищеварения (в т.ч. СРК) следует рассматривать как нарушения регуляции их функций, обусловленные разнообразными причинами, как внешними, так и внутренними. На первых этапах изучения проблемы рассматривались и подробно изучались в основном нарушения со стороны нервной регуляции в тесной связи с психоэмоциональной сферой. Большое значение в развитии СРК придавалось также измененному порогу чувствительности рецепторного аппарата кишечника у таких пациентов, приводящему к неадекватному моторному ответу органа. При этом не исключалась и роль генетических факторов, лежащих в основе этой нарушенной реактивности. Сегодня большое внимание уделяется микрофлоре толстой кишки как важнейшему модулятору состояния нейронов энтеральной нервной системы. Была показана важная роль состояния слизистого барьера кишечника в развитии заболевания. При этом, как и ранее, не умаляется значение внешних факторов, социальной среды. В связи с этим возникла концепция биопсихосоциальной модели развития функциональных заболеваний кишечника, наиболее четко просматривающаяся на примере СРК.

В основе биопсихосоциальной модели болезни лежат два ключевых патологических механизма: психосоциальное воздействие и сенсорномоторная дисфункция кишечника (с нарушением висцеральной чувствительности), приводящие в конечном итоге к нарушению двигательной активности желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [1, 4, 5].

В последние годы стала очевидна роль воспалительного процесса в кишечной стенке, определяемого кишечной микрофлорой и модулирующего состояние висцеральной рецепции, как важнейшего механизма развития СРК. Более того, сегодня стало очевидным, что при СРК наблюдаются существенные изменения иммунной системы, обусловленные основным заболеванием. Это выводит нас на более сложный уровень предложенной ранее биопсихосоциальной модели функциональных заболеваний.

Тучные клетки тесно соприкасаются с нервными окончаниями и могут взаимодействовать с ними своими мембранными образованиями, а медиаторы тучных клеток (гистамин, триптаза, простагландины и др.) определять состояние рецепторов ЖКТ [12]. Дегрануляция тучных клеток приводит к развитию висцеральной гиперчувствительности как важного субстрата СРК [13]. В ряде исследований была установлена корреляция между степенью инфильтрации тучными клетками слизистой оболочки кишечника и характером клинических проявлений, а также с характером психоэмоциональных нарушений [2, 4, 14, 15]. В единственном рандомизированном контролируемом исследовании был показан эффект применения препаратов 5-аминосалициловой кислоты при СРК, коррелирующий с уменьшением выраженности клеточной инфильтрации в слизистой оболочке толстой кишки [16].

Так, во многих работах у больных СРК по сравнению с контрольной группой было показано увеличение в слизистой оболочке толстой кишки количества активированных тучных клеток, а также повышение концентрации гистамина и триптазы. Как уже указывалось выше, эти активированные тучные клетки располагаются в непосредственной близости к нейронам кишечника, а их число коррелирует с выраженностью клинических проявлений, включая боли и дискомфорт в животе и вздутие живота [6, 9, 10, 21–24].

Число интраэпителиальных лимфоцитов (ИЭЛ) при СРК увеличено в тонкой, ободочной и прямой кишке [10, 23, 25–27]. Кроме того, были обнаружены повышенные количества CD 3+ T-клеток в толстой и прямой кишке [6, 7, 11, 23, 25, 26, 28, 29]. Число цитотоксических CD 8+ Т-клеток, которые составляют большую часть популяции ИЭЛ, было повышено также в собственной пластинке слизистой оболочки толстой кишки у пациентов с СРК, в т. ч. и с СРК постинфекционным [6, 23, 29].

У значительной части больных СРК наблюдается повышение числа активированных Т-клеток не только в толстой кишке, но и в периферической крови. При этом Т-клетками периферической крови больных СРК (по сравнению с контрольной группой) повышена продукция интегрина-β7, определяющего хоуминг активированных клеток в кишечник. Одновременно содержание лиганда интегрина-β7 MAdCAM-1 повышается в эндотелиальных клетках толстой кишки, создавая благоприятные условия для расширения рекрутирования CD 4+ и CD 8+ Т-клеток в кишечнике пациентов с СРК [30, 31].

Установлено, что у больных СРК изменена продукция интерлейкинов (ИЛ). Так, уровень мРНК ИЛ-1β увеличен в ткани тонкой, толстой и прямой кишки у пациентов с СРК, по сравнению с таковым здоровых лиц в контрольной группе [32, 33], а соотношение ИЛ-10/ИЛ-12 в ткани ободочной кишки — снижено [34].

В периферической крови у больных СРК-Д (но не у пациентов с СРК-З) наблюдается высокий уровень С-реактивного белка [35]. При этом уровень ИЛ-6 в крови, основного регулятора уровня С-реактивного белка в сыворотке крови, и ИЛ-8 увеличены у пациентов с СРК по сравнению с контрольной группой [36, 37]. Кроме того, уровни ИЛ-1β, ИЛ-6 и ФНО-α, секретируемых мононуклеарными клетками периферической крови, повышены у пациентов с СРК-Д, но не у пациентов с СРК-З. В крови (также как и в ткани кишечника) снижено соотношение ИЛ-10/ИЛ-12 [38]. Показано повышение секреции цитокинов ФНО-α, ИЛ-1α и ИЛ-6 лимфоцитами периферической крови после стимуляции бактериальными липополисахаридами (ЛПС) in vitro у пациентов с СРК-Д [31, 38, 39].

Полученные данные подтверждают гипотезу о воспалении низкой активности у пациентов с СРК, наличие измененного иммунологического ответа в слизистой оболочке кишечника и в целом провоспалительном статусе иммунной системы у больных СРК.

При СРК выявлены и некоторые особенности врожденного иммунитета. Так, показана повышенная экспрессия toll-подобных рецепторов (TLR), играющих центральную роль в системе врожденного иммунитета слизистых оболочек, при СРК [40]. Также у пациентов с СРК показана повышенная секреция антимикробного пептида дефензина-2, аналогично тому, что наблюдается при язвенном колите [41]. Антитела к флагеллину были обнаружены почти у 30% пациентов с СРК (в основном при постинфекционном СРК) в противоположность лишь 7% здоровых лиц в контрольной группе [42].

Интересно, что при СРК выявлен полиморфизм генов ФНО-α, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6 и ИЛ-10 [19, 43–45]. При этом экспрессия ФНО-α по сравнению со здоровыми лицами повышена, а ИЛ-10 — снижена [45]. В качестве независимых факторов риска для развития постинфекционного СРК был идентифицирован полиморфизм генов TLR9 и ИЛ-6 [20, 46]. Можно предположить, что выявленный генетический полиморфизм непосредственно связан с изменением продукции цитокинов в ткани кишечника.

Интересны также взаимоотношения СРК и пищевой аллергии. Тучные клетки несут на своей поверхности высокоаффинные рецепторы к IgE [47], а их дегрануляция может обуславливать симптоматику СРК. У пациентов с пищевой аллергией наблюдается сходная с СРК клиническая картина [48], и аналогичная клиническая картина наблюдается при системном мастоцитозе [49]. При этом препараты, стабилизирующие мембраны тучных клеток, как хромогликат натрия, положительно влияют на симптоматику при СРК [50]. В исследовании G. Mekkel и соавт. было показано, что частота IgE-опосредованных реакций при СРК составляет около 34,5%. Среди наиболее значимых аллергенов можно выделить белки молока, сои, томаты, арахис, яичный белок [51]. Вместе с тем при СРК достаточно часто обнаруживаются реакции непереносимости различных нутриентов, не опосредованные IgE. Тем не менее результаты исследований, касающихся взаимосвязи пищевой аллергии и СРК, достаточно противоречивы, и требуется дальнейшая проработка данной проблемы.

Таким образом, многочисленными исследованиями были показаны существенные изменения со стороны иммунной системы при СРК, тесно связанные с воспалением низкой активности в кишечнике. Влияние воспаления на развитие сенсорно-моторных нарушений кишечника отчетливо продемонстрировано [52, 53].

С другой стороны, показано, что при хроническом стрессе наблюдается активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, способствующая воспалению в слизистой оболочке кишечника, увеличению эпителиальной проницаемости и кишечной гиперреактивности [68].

Таким образом, изменения со стороны иммунной системы оказываются в центре патогенетических процессов при СРК. Информация об этой роли пока недостаточна, и требуются дальнейшие исследования в этом направлении. Важно, что изучение данного вопроса не просто углубляет наши представления о данном заболевании, но может открыть новые перспективные направления лечения больных с функциональными нарушениями кишечника.

Литература

С. В. Бельмер, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва

Согласно Римским критериям III, синдром раздраженного кишечника (СРК) определяют как комплекс функциональных кишечных нарушений, который включает в себя боль или дискомфорт в животе, облегчающиеся после дефекации, связанные с изменением частоты дефекации и консистенции стула в течение не менее 3 дней в месяц на протяжении 3 месяцев за истекший год.

Классификация

- СРК с запорами (твердый или фрагментированный стул - более 25% случаев, жидкий или водянистый стул - менее 25% случаев от всех актов дефекации);

- СРК с диареей (жидкий или водянистый стул - более 25% случаев, твердый или фрагментированный стул - менее 25% случаев от всех актов дефекации);

- смешанная форма СРК (твердый или фрагментированный стул - более 25% случаев, жидкий или водянистый стул - более 25% случаев от всех актов дефекации);

- неклассифицируемая форма СРК (недостаточное изменение консистенции стула для установления диагноза СРК с запором, СРК с диареей или смешанной формы СРК).

В основу данной классификации положена форма стула по Бристольской шкале, так как выявлена прямая зависимость между временем пассажа по кишке и консистенцией стула. В частности, чем больше время прохождения содержимого, тем плотнее стул.

Тем не менее, необходимо помнить, что пациенты часто переходят из одной подгруппы в другую, а также, что симптомы диареи и запора часто неправильно интерпретируются у пациентов с СРК. Следовательно, многие больные с СРК, жалующиеся на "диарею", имеют в виду частый оформленный стул. Также, в той же самой популяции пациентов понятие "запор" может относиться к одному из вариантов жалоб, связанных с попыткой акта дефекации, а не просто к нечастым сокращениям кишечника.

За исключением постинфекционный СРК, который достаточно хорошо определен, отношение этих классификационных форм к прогнозу или ответу на лечение еще остается выяснить.

Этиология и патогенез

Этиология

1. Стрессовые ситуации

Доказано, что возникновение СРК напрямую зависит от наличия стрессовых ситуаций в жизни пациента. Ситуация, травмирующая психику, может быть перенесена в детстве (потеря одного из родителей, сексуальные домогательства), за несколько недель или месяцев до начала заболевания; может проявляться в виде хронического стресса, сохраняющегося в настоящее время (тяжелая болезнь кого-либо из близких).

Психопатологические синдромы	Частота выявляемости %
Депрессивный	55
Тревожный	23
Соматизированный	19
Тревожно-фобический	3

Для объективной оценки психологической картины могут помочь:
1. Шкала госпитальной тревожности и депрессии (HADS) – простой опросник из 14 пунктов, предназначенный для оценки уровня тревожности и депрессии.
2. Тест на "чувство близости" (SOC) - может быть использован для идентификации пациентов, имеющих низкий показатель, но отвечающих на когнитивную поведенческую терапию.
3. Опросник о состоянии здоровья (PHQ-15) -содержит 15 вопросов, ответы на которые помогают выявить наличие множественных соматических симптомов (соматизацию). PHQ-15 должен быть утвержден в каждой конкретной стране прежде чем он может быть внедрен в клиническую практику.

К личностным особенностям относят неспособность отличать физическую боль и эмоциональные переживания; тенденцию к переносу эмоционального стресса в соматические симптомы (соматизация); трудности в словесной формулировке ощущений, высокий уровень тревожности. Личностные черты формируются под влиянием окружающей среды или могут быть обусловлены генетически. Вероятность наличия генетической предрасположенности в патогенезе функциональных расстройств в основном подтверждается в соответствующих исследованиях.

В 6-17% всех случаев СРК присутствует постинфекционная форма заболевания. От симптомов СРК страдают 7-33% больных, перенесших острую кишечную инфекцию. В большинстве случаев (65%) постинфекционная форма заболевания развивается после шигеллезной инфекции, а у 8,7% больных она связана с инфекцией, вызванной Campylobacter jejuni.

В соответствии с современными представлениями, СРК является биопсихосоциальным заболеванием. В его формировании принимают участие психологические, социальные и биологические факторы, совокупное влияние которых приводит к развитию висцеральной гиперчувствительности, нарушению моторики кишки и замедлению прохождения газов по кишке, что манифестирует симптомами заболевания (боль в животе, метеоризм и нарушения стула).

Эпидемиология

В мире СРК присутствует у 10-20% взрослого населения. Две трети лиц, страдающих данным заболеванием, в связи с деликатностью жалоб не обращаются к врачам.

Пик заболеваемости - 30-40 лет, средний возраст пациентов - 24-41 год. Соотношение женщин и мужчин составляет 1:1-2:1. Среди мужчин старше 50 лет СРК распространен так же часто, как среди женщин.

1. В основном СРК развивается в возрасте от 15 до 65 лет; первое обращение к врачу - в 30-50 лет. Существует тенденция по уменьшению частоты развития СРК в старших возрастных группах.

2. В некоторых случаях симптомы СРК могут развиться еще в детском возрасте, при этом частота распространенности СРК среди детей соответствует взрослой популяции.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Согласно данным литературы, жалобы, предъявляемые больными СРК, условно можно разделить на три группы:

Существует высокая вероятность постановки диагноза СРК, когда у больного присутствует совокупность симптомов, относящихся ко всем трем группам (а не какой-то одной), в сочетании с отсутствием органической патологии.

1. Боли характеризуются как неопределенные, жгучие, выкручивающие, кинжальные, тупые, ноющие, постоянные. Локализация: преимущественно в подвздошных областях, чаще слева. Также боли могут возникать в области левого верхнего квадранта в положении больного стоя и облегчаться в положении лежа с приподнятыми ягодицами ("синдром селезёночной кривизны").
После приема пищи боли обычно усиливаются, уменьшаются после отхождения газов, акта дефекации, приема спазмолитических препаратов. У женщин боли усиливаются во время менструаций.
Важная отличительная особенность болей при СРК - их отсутствие в ночные часы.

2. Ощущение вздутия живота менее выражено в утренние часы и постепенно становится сильнее в течение дня, особенно после приема пищи.

3. Диарея появляется, как правило, утром, после завтрака. Частота стула составляет 2-4 и более раз за короткий промежуток времени. Больные часто испытывают императивные позывы и чувство неполного опорожнения кишечника. При первом акте дефекации нередко стул более плотный, чем при последующих. Общая суточная масса кала не превышает 200 г. В ночные часы диарея отсутствует.

4. При запорах возможны такие виды стула, как "овечий" кал, стул в виде карандаша, а также пробкообразный стул (выделение плотных, оформленных каловых масс в начале дефекации, затем кашицеобразного или даже водянистого кала). Стул не содержит примеси крови и гноя.

Перечисленные клинические симптомы не являются специфичными только для СРК и могут встречаться при других заболеваниях кишечника. Поэтому необходимо выяснить у больного наличие жалоб, относящихся к другим отделам желудочно-кишечного тракта, негастроэнтерологических жалоб (головная боль, ощущение внутренней дрожи, боль в спине, ощущение неполного вдоха).

По данным исследования, проведенного в 1990 г. в США:
- у 56% больных с диагнозом СРК отмечались симптомы функционального расстройства пищевода;
- у 37% пациентов - признаки неязвенной диспепсии;
- у 41% больных - симптомы функциональных аноректальных расстройств.

Авторы публикаций, посвященных клиническим проявлениям СРК, обращают внимание на несоответствие между большим количеством предъявляемых жалоб, длительным течением заболевания и удовлетворительным общим состоянием больного.

Диагностика

Для постановки правильного диагноза особенно важно собрать полный анамнез жизни и анамнез заболевания пациента. При расспросе следует выяснить состав семьи, состояние здоровья родственников, наличие вредных привычек, жилищно-бытовые условия пациента, особенности профессиональной деятельности, нарушения режима и характера питания.
Важно установить связь между возникновением клинических симптомов и воздействием внешних факторов (нервные стрессы, перенесенные кишечные инфекции, продолжительность заболевания до первого обращения к врачу, возраст больного к началу заболевания, проводимое ранее лечение и его эффективность).

Процесс диагностики СРК:

- 1 этап: установка предварительного диагноза;

- 2 этап: выявление доминирующих симптомов и фазы синдрома;

- 3 этап: исключение симптомов "тревоги" и проведение дифдиагноза;

- 4 этап: скриниговые исследования на органическую патологию - определение и выполнение необходимых и достаточных лабораторных исследований и применение методов визуализации ФЭГДС, УЗИ, сигмо-, колоно- или иригоскопии. Обнаружение каких-либо отклонений от нормы (гепато-, спленомегалия, отеки, свищи и т.д.) свидетельствует против диагноза СРК.

- 5 этап: назначение первичного курса лечения сроком не менее чем на 6 недель. Оценка эффекта. Выработка дальнейшей тактики.

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика включает в себя:
- анализ кала;
- исследование на паразитов;
- исследования на скрытую кровь в кале;
- общий анализ крови (количество лейкоцитов; гемоглобин; количество эритроцитов);
- биохимическое исследование крови;
- С-реактивный белок.

Дифференциальный диагноз

- кишечные инфекции (бактериальные, амёбные);
- реакции на продукты питания (кофеин, алкоголь, жиры, молоко, овощи, фрукты, черный хлеб и др.), обильный прием пищи, изменение привычек питания;

- реакции на прием лекарственных препаратов (антибиотики, слабительные, препараты железа или желчных кислот);

- нейроэндокринные опухоли (карциноидный синдром; опухоль, зависимая от вазоинтестинального пептида);

- проктоанальная патология (диссинергия мышц тазового дна);
- гинекологические заболевания (эндометриоз);

Лечение

Цель лечения пациента с СРК - достижение ремиссии и восстановление социальной активности. В большинстве случаев показано амбулаторное лечение. Для проведения обследования и при трудностях в подборе терапии возможна госпитализация.

- обучение больного (ознакомление пациента в доступной форме с сущностью заболевания и его прогнозом);

- "снятие напряжения" - то есть акцентирование внимания пациента на нормальных результатах проведенных исследований; необходимо довести до сведения больного, что у него нет тяжелого органического заболевания, угрожающего жизни;

- диетические рекомендации, включающие выделение продуктов, употребление которых вызывает усиление симптомов заболевания; обсуждение индивидуальных привычек питания; ведение "пищевого дневника".

Поскольку на сегодняшний день общепринятым остается разделение пациентов по клиническому течению заболевания на три группы (с преобладанием запоров, диареи или их чередованием), удобнее рассматривать группы лекарственных препаратов в соответствии с их применением для того или иного варианта СРК.

На первый план выходят жалобы на боль в животе, метеоризм. Широко применяют антихолинергические препараты (букоспан) и миотропные спазмолитические средства, такие как дротаверин, мебеверин, пинавериум.

Назначают лоперамид, смектит диоктаэдрический, антагонисты 5-НТ₃-рецепторов (алосетрон,силансетрон) и пробиотики.

Антагонисты 5-НТ3-рецепторов не применяются в России, т.к. имеют значимые побочные эффекты (ишемический колит, запор).

Эффективность пробиотиков при диарейной форме СРК активно изучается, однако пока отсутствуют окончательные выводы по данному вопросу. Предполагают, что эффект пробиотиков зависит от вида микроорганизма, входящего в его состав. В исследованиях проводились оценки препаратов, содержащих лактобактерии, бифидобактерии, их комбинации, в том числе с другими микроорганизмами. Наибольший эффект отмечен при введении в пробиотик Bifidobacterim infantis. Существует мнение, что успешное применение пробиотиков связано с их влиянием на активацию иммунной системы (осуществляется за счет нормализации соотношения провоспалительных и противовоспалительных цитокинов ).
Несмотря на имеющиеся данные об эффективности антибиотикотерапии у больных СРК, назначение антибиотиков не рекомендовано без дополнительных исследований у данной группы больных.

При СРК с преобладанием запоров рекомендован прием следующих групп лекарственных препаратов (рекомендации Комитета экспертов по изучению функциональных заболеваний кишечника):

- слабительные, увеличивающие объем каловых масс;
- осмотические слабительные;
- средства, стимулирующие моторику кишки.

В первой группе находятся слабительные, которые увеличивают объем кишечного содержимого, придают каловым массам мягкую консистенцию, не оказывают раздражающего действия на кишку, не всасываются и не вызывают привыкания.
К препаратам этой группы относят:
- Препарат семян подорожника Plantago ovata (дДополнительно к основному действию, данный препарат снижает концентрацию холестерина и липопротеинов низкой плотности;
- Фитомуцилр (шелуха семян подорожника блошного и слива домашняя). Препарат обладает мягким слабительным действием, нормализует липидный состав крови. Оптимальная группа препаратов для назначения пациентам, страдающим СРК с запорами.

Осмотические слабительные способствуют замедлению всасывания воды и увеличению объема кишечного содержимого с последующим раздражением рецепторов. Препараты данной группы способствуют восстановлению естественных позывов на дефекацию. Они не вызывают структурных изменений толстой кишки и привыкания, не всасываются и не претерпевают метаболизма в желудочно-кишечном тракте.
К препаратам этой группы относят6
- высокомолекулярный макроголь-4000;
- синтетический дисахарид лактулоза (синтезируется посредством химической изомеризации лактозы);
- солевые слабительные (жженая магнезия).

К слабительным, стимулирующим моторику кишечника относятся:
- натрия пикосульфат;
- бисакодил.
Данная группа слабительных показывает особенную эффективность в случае, когда применение слабительных, увеличивающих объем каловых масс, и осмотических слабительных оказалось неэффективным.
Слабительные, стимулирующие моторику кишечника, назначаются на срок не более 7-10 дней.

Особенно эффективным считается одновременное назначение слабительных двух групп.

Новые разработки препаратов для лечения СРК с запорами посвящены агонистам 5-НТ4-рецепторов (тегасерод), агонистам 5-НТ4-рецепторов,мантагонистам 5-НТ3-рецепторов (рензапридр), активаторам хлорных каналов (любипростонр).

Возможно применение в терапии СРК психотропных препаратов для уменьшения выраженности болевого синдрома либо для коррекции имеющихся психологических нарушений (назначают по согласованию с психиатром).
Подтверждена эффективность трициклических антидепрессантов, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и нейролептиков.

В настоящее время в клинических исследованиях изучается эффективность таких новых групп психотропных препаратов,как ингибиторы обратного захвата серотонина и обратного захвата норадреналина ( дулоксетин, венлаксатинр); бензодиазепиновые транквилизаторы (декстофизопам); небензодиазепиновые транквилизаторы (афобазол).

Согласно Римским критериям III, синдром раздраженного кишечника (СРК) определяется как функциональное расстройство, при котором боль или дискомфорт в животе возникают не менее 3 дней в месяц на протяжении последних 3 месяцев при общей продолжительности жалоб не менее 6 месяцев. Диагноз СРК устанавливается на основании соответствия обнаруживаемых у пациента симптомов Римским критериям третьего пересмотра при отсутствии органических причин для их возникновения.

Заболевание можно вылечить. И не просто заглушить симптоматику или ввести больного в ремиссию, а излечить СРК без последующих рецидивов.

Как проявляется симптомы СРК

Пациент может заподозрить у себя признаки СРК, если его проблемы с кишечником связаны с психогенным фактором, то есть включают реакцию на изменение эмоционального состояния — волнение, тревогу, расстройство. Часто симптоматика может запускаться на фоне стресса перед важным мероприятием или в поездке на большие расстояния — когда кишечник в путешествиях перестает работать по привычной схеме.

Часто симптоматика может запускаться на фоне стресса перед важным мероприятием или в поездке на большие расстояния — когда кишечник в путешествиях перестает работать по привычной схеме.

СРК может протекать в сцепке с паническим расстройством. Есть люди, которые при паническом приступе испытывают внезапные сильные позывы к дефекации. Это отдельный вид панических атак.

В чем причина болезни СРК

СРК относится к соматоформным расстройствам, главной особенностью которых является предъявление пациентами соматической симптоматики одновременно с настойчивыми требованиями медицинских обследований, несмотря на отрицательные их результаты и заверения врачей, что симптомы не имеют соматической природы (МКБ-10).

Даже если у человека имеются какие-либо соматические заболевания, они не объясняют природы и степени выраженности симптомов или страдания или жалоб пациента. СРК подразумевает психическое происхождение соматических феноменов.

Сигналом того, что пора обратиться к психиатру, будет отсутствие положительной динамики лечения гастроэнтерологическими препаратами.

У кого бывает СРК

Во многих статьях по теме встречается предположение, что заболеванием чаще страдают женщины. Но по наблюдениям врачей нашей клиники оно не подтверждается. Скорее наоборот: мы наблюдаем больных обоих полов примерно в равном соотношении, но с тяжелыми формами заболевания чаще приходят мужчины.

Есть и определенные типы личности, которые в принципе предрасположены к этому заболеванию. Например, личности с так называемой ананкастной структурой. Они склонны к ипохондрическим расстройствам разных типов. В случае с СРК такие больные особенно внимательно относятся к опорожнению кишечника, что в некоторых случаях становится неким элементом навязчивости.

Ананкастное расстройство личности — это психическое расстройство, которое характеризуется повышенной склонностью к сомнениям, абсолютным поглощением деталями, мнительностью и перфекционизмом, а также проявлениями упрямства и периодически возникающими обсессиями и/или компульсиями. Расстройство личности ананкастического типа — это диагноз, который включен в МКБ-10.

Еще одна возможная особенность заболевания СРК — связанность с мизофобией. Такие люди часто уделяют особое внимание чистоте туалета. Не пользуются общественными туалетами, терпят до дома или офиса.

Мизофобия — навязчивый страх загрязнения либо заражения, стремление избежать соприкосновения с окружающими предметами.

Благоприятной почвой для развития заболевания раздраженного кишечника становятся и следующие личностные качества:

приверженность правилам и распорядкам,
повышенная тревожность,
потребность в контроле себя и окружающих,
перфекционизм.

Мы также можем наблюдать определенную степень социофобии у таких больных. Они тяготеют к уединению сами и боятся нарушить комфорт окружающих.

Перечисленные личностные особенности существенно ухудшают качество жизни человека и становятся благоприятной почвой для развития таких заболеваний, как СРК. Возможно, пациенту параллельно стоит посещать психолога — ходить на групповую терапию по формированию навыков общения или работать с самооценкой. Как долго лечится синдром раздраженного кишечника — знает только врач-специалист.

Как лечится СРК

В идеале оказывать помощь пациенту должны три специалиста: психиатр, гастроэнтеролог (он посоветует, что принимать при расстройстве кишечника) и психотерапевт. Лучше, если психиатр и психотерапевт — это один и тот же врач, который по первому образованию психиатр и имеет право выписывать препараты, а дополнительно прошел обучение психотерапии. В нашей клинике практически все психиатры владеют различными методиками психотерапии, без чего работа в сфере психосоматики практически невозможна.

В исключительных случаях пациентам везет найти специалиста, который работает на стыке гастроэнтерологии и психиатрии. Но таких специалистов мало, поэтому гастроэнтеролог обычно привлекается отдельно.

Есть три этапа лечения СРК.

Первый этап — подбор препаратов при синдроме раздраженного кишечника. На первом этапе мы выбираем так называемые симптомы-мишени (например, тревогу) и подбираем препараты для их купирования. Составляем шкалы с симптомами от 10 до 0. Пациент наблюдает за своим состоянием, ведет дневник и оценивает, на каком уровне тревога беспокоит его на сегодняшний момент в баллах от 0 до 10. Когда симптоматика доходит до 0, мы переходим на вторую стадию лечения. Обычно первый этап длится от двух недель до трех месяцев.

Второй этап — психотерапия. На втором этапе на передний план выходит работа над развитием навыка отвлечения внимания. Используем когнитивно-поведенческие приемы и терапию принятия ответственности.

Терапия принятия ответственности (АСТ, Acceptance and commitment therapy) — модель поведенческой психотерапии, которая ставит целью увеличение психологической гибкости для улучшения качества жизни. Применяется для широкого круга проблем, таких как тревожные расстройства, депрессия, ПТСР, хронические боли, расстройства пищевого поведения.

Обычно этап длится от двух до шести месяцев в зависимости от того, как долго прогрессировало заболевание. Если пациент болел три месяца, стадия продлится примерно два месяца. Если заболевание длится годами, стадия займет минимум полгода.

Третий этап — противорецидивная терапия. Начинаем отменять препараты, осторожно и постепенно снижая дозу до минимальной (делать это следует обязательно под контролем врача). Основной критерий эффективности лечения — снижение дозы не ведет к возобновлению симптомов.

Пациентам с СРК и паническими атаками нужны сеансы психотерапии с расслаблением, погружением в приятные воспоминания, гипнотическими и медитативными техниками, успокаивающей арт-терапией. Иногда мы предлагаем массаж акупунктурных точек. Таким образом мы пытаемся воздействовать на разные органы чувств, вызывая приятные ощущения, отвлекая внимание от дискомфорта в животе. Порой им помогает носить с собой флакончик с эфирным маслом приятного запаха.

Важен индивидуальный подход. Пациенты пробуют разные варианты расслабления и ведут дневник — что помогает лучше, что хуже. Один пациент придумал собственный лайфхак, отвлекаясь при панической атаке на рассматривание красивых девушек (притом что сам был абсолютно верен своей жене).

Важное в лечении: продолжать выходить из дома

Очень важным показателем прогноза является то, насколько человек включен в привычную жизнь, от этого будет зависеть, сколько будет длиться синдром раздраженного кишечника. Если постепенно тематика заболевания вытесняет все остальное и устройство жизни начинает подчиняться графику работы кишечника — это серьезный звоночек.

В психосоматике есть такое понятие: сужение фокуса внимания. Внимание пациента сужается на заболевании, а другие интересы из жизни постепенно начинают выпадать. Выражаясь метафорически, наша психическая энергия — ограниченный ресурс. Если вы ее всю направите на свое заболевание, то оно будет только расцветать в этой подпитке и фокусе света.

Охранительные методы способствуют фиксации. Не надо бросать работу, учебу, закрываться дома и отменять свидания. Это только усугубит ситуацию. Таким образом вы способствуете закреплению симптоматики и выбрасываете себя за борт активной, интересной жизни. Живите полной жизнью и делайте все, что делали до заболевания.

Существуют пациенты с СРК, которым даже приходится выдавать справки, чтобы им разрешили перенести, например, экзамены на более поздние часы в связи с психосоматическим расстройством. Это лучше, чем отказаться от выходов совсем.

Если вы начинаете бояться поездок в метро — продолжайте ездить! Можно возить с собой противотревожный препарат для быстрого купирования приступа (его обычно выписывают психиатры).

Как вести себя близким

Еще раз повторю: очень важно всеми способами сохранять привычный образ жизни, если вы столкнулись с этим заболеванием. Не позволять формироваться и не закрепляться избегающим формам поведения! И если вы столкнулись с этой проблемой, не бойтесь обратиться к психиатру и психотерапевту. Изменение личности в результате лечения — это миф. Скорее сама болезнь способна изменить личность. Не позволяйте кишечнику управлять вашей жизнью!

Юсан Елена Викторовна, Врач-психиатр высшей категории, врач-психотерапевт первой категории, психиатр-нарколог, к.м.н.

Читайте также: