Слюнные железы при гепатите

Обновлено: 12.05.2024

ВПП — внепеченочное поражение

ИК — иммунные комплексы

КГС — криоглобулинемический синдром

МКГН — мезангиокапиллярный гломерулонефрит

ПВТ — противовирусная терапия

РФ — ревматоидный фактор

СКГ — смешанная криоглобулинемия

СШ — синдром Шегрена

ТИН — тубулоинтерстициальный нефрит

УП — узелковый полиартериит

ФА — фиброзирующий альвеолит

ХГВ — хронический гепатит В

ХГН — хронический гломерулонефрит

ХГС — хронический гепатит С

ЦП — цирроз печени

ЩЖ — щитовидная железа

HBV — вирус гепатита В

HCV — вирус гепатита С

Изучение хронических вирусных поражений печени выявило широкий спектр внепеченочных проявлений хронического гепатита В (ХГВ), а впоследствии, при открытии вируса гепатита С, и хронического гепатита С (ХГС).

В России ведущая роль в изучении системности поражения при вирусных заболеваниях печени принадлежит исследованиям, проведенным в клинике им. Е.М. Тареева: изучение хронического активного гепатита как системного заболевания (З.Г. Апросина, 1974 г., 1981 г.), внепеченочных поражений при ХГС (Т.М. Игнатова, 2000 г.; А.В. Русских, 2004 г.; С.Ю. Милованова, 2005 г.; С.Ю. Карпов, 2005 г.) и ХГВ (А.А. Ильянкова, 2001 г.; Д.Т. Абдурахманов, 2003 г.; М.М. Ибрагимова, 2004 г.; П.Е. Крель, 1995 г.; С.В. Тэгай, 2003 г.; А.В. Русских, 2004 г.), поражения системы крови (Л.А. Гусейнова, 1981 г.), поражения легких (А.С. Дроздова, 1989 г.), синдрома Шегрена (Т.Н. Лопаткина, 1980 г.; О.В. Чернецова, 2004 г.), поражения почек (А.В. Потапова, 1989 г.; Е.Н. Косминкова, 1992 г.), системных васкулитов при вирусных гепатитах (Е.Н. Семенкова, 1994).

В развитии внепеченочных поражений основное значение имеют иммунные реакции, возникающие в ответ на репликацию вирусов гепатита В (HBV) или С (HCV) в печени, в тканях лимфоидного и нелимфоидного происхождения. Предположения о наличии внепеченочной локализации репликации HBV или HCV возникли в связи с наблюдением случаев быстро развивающегося острого гепатита у пациентов с вирусным циррозом печени (ЦП) после пересадки здоровой донорской печени, что объяснялось внепеченочной локализацией вирусов [1]. Помимо иммунных нарушений в возникновении системных поражений имеет значение прямое цитопатическое действие вирусов гепатита, при этом часто внепеченочное поражение (ВПП) служит единственным проявлением вирусной инфекции и может определять прогноз и тактику лечения заболевания.

Особенности ХГВ с ВПП. У 10—20% больных ХГВ [2]встречаются ВПП, которые включают широкий спектр поражений различных органов и систем.

Поражения кожи, наблюдаемые при острых и хронических болезнях печени, обусловленные HBV, весьма вариабельны и включают макулярные, макулопапулезные, папуловезикулярные высыпания, рецидивирующую крапивницу, петехии, пурпуру, узловатую эритему, скарлатиноподобную сыпь, гангренозную пиодермию, витилиго, гиперпигментацию и изъязвления в области нижних конечностей, аллергический капиллярит, пурпуру Шенлейна—Геноха [3—7].

Смешанная криоглобулинемия (СКГ) встречается у 3—17% больных ХГВ, может проявляться кожной пурпурой, артритами и/или артралгиями, поражением почек, синдромом Рейно [5, 6, 8, 9].

Поражение почек при ХГВ протекает в 3 формах — хронический гломерулонефрит (ХГН), тубулоинтерстициальный нефрит (ТИН), а также при HBV-ассоциированном узелковом полиартериите (УП) [10—16]. Частота поражения почек при ХГВ составляет 14%, в том числе ХГН 12,6%, ТИН 1,4% [11]. В клубочках выявляются депозиты различных антигенов HBV, у отдельных больных в ткани почки обнаружена ДНК HBV [13]. Иммунные комплексы (ИК) могут активировать комплемент и вызывать поражение клубочков путем формирования мембраноатакующих комплексов и дальнейшего каскада реакций, таких как индукция протеаз, оксидативное повреждение и разрушение цитоскелета нефрона [14].

УП—системный васкулит с поражением средних и мелких артерий. В патогенезе HBV-ассоциированной формы важную роль играют циркулирующие ИК, содержащие вирусные белки [15]. По данным Е.Н. Семенковой, инфицирование HBV выявляется в 56,9% случаев УП. [16] Отмечено, что почти все случаи УП, ассоциированного с HBV, связаны с инфекцией HBV дикого типа, характеризующейся HBe-антигенемией и выраженной репликацией HBV. Предположительно повреждение почек происходит в результате отложения вирусных ИК HBeAg-HBeAb [15].

В целом хроническая инфекция HBV вызывает широкий спектр ВПП, в генезе которых имеют значение как иммунокомплексные реакции, так и реакции гиперчувствительности замедленного типа. ВПП ХГВ могут длительно маскировать поражение печени, являясь ведущими клиническими признаками болезни и нередко определяющими прогноз заболевания. Однако с введением программ массовой вакцинации против HBV инфицированность населения начала снижаться. Открытие HСV в 1989 г. положило начало активному изучению обширного спектра ВПП при этой инфекции.

Особенности ХГС с ВПП. Согласно различным исследованиям у 40—74% пациентов, инфицированных HСV, может быть хотя бы одно ВПП за время течения болезни [17—19]. Более того, часто внепеченочные симптомы служат первыми проявлениями инфекции HCV в отсутствие у ряда больных признаков поражения печени. Для ХГС характерно развитие ВПП преимущественно иммунокомплексного генеза, в первую очередь обусловленных СКГ, которая наблюдается у 19—56% больных [18—21]. Только у небольшой группы больных ХГС с СКГ (менее 15%) имеются клинические проявления — криоглобулинемический синдром (КГС) [21, 22]. Распространенность СКГ повышается при более продолжительной персистенции HCV в организме и чаще наблюдается у женщин на 2—3-м десятилетии болезни. В некоторых исследованиях показано, что длительность инфекции HCV у больных ХГС со СКГ почти в 2 раза больше, чем у пациентов без СКГ [20], у 40% больных со СКГ выявляют признаки ЦП.

Установлено, что HCV имеет высокий тропизм к мононуклеарам периферической крови, которые могут служить его резервуаром и местом репликации. HCV связывается с лигандом CD81 на поверхности В-лимфоцитов через белок Е2, что приводит к их активации. На первом этапе продуцируются только поликлональные криоглобулины (КГ), затем доминирующий клон В-клеток начинает продуцировать моноклональные иммуноглобулины. СКГ является причиной системного васкулита с поражением сосудов мелкого и среднего калибра с возможным вовлечением в патологический процесс различных органов и систем [18, 23, 24]. Известно, что при ХГС васкулиты могут быть обусловлены не только СКГ, но и (со значительно меньшей частотой) — иммунными комплексами, не обладающими свойствами преципитировать на холоде, т.е. не содержащими ревматоидный фактор (РФ) класса IgM [18, 25, 26].

Поражение кожи в 95% случаев представлено васкулитом от пурпуры (лейкоцитокластический васкулит) и петехий на нижних конечностях до выраженных некротических язв. Биопсия кожи выявляет иммунокомплексный васкулит мелких сосудов с мононуклеарной инфильтрацией, в 40% случаев определяются антитела к HCV [19].

У больных ХГС без СКГ по сравнению с больным с СКГ пурпура характеризуется меньшей распространенностью и отсутствием язвенно-некротических изменений кожи [27]. Синдром Рейно при ХГС часто проявляется на ранней стадии КГС, некрозы фаланг пальцев, как правило, не наблюдаются [10]. Однако при высоком криокрите частота развития последних увеличивается [27].

Поражение почек при СКГ, связанной с инфекцией HCV, наблюдается в 35—60% случаев. Наиболее часто встречающийся тип гломерулонефрита, ассоциированного с СКГ, — мезангиокапиллярный гломерулонефрит (МКГН). РНК HCV определяется в сыворотке у 81% больных МКГН с СКГ против 25% случаев некриоглобулинемического МКГН. В почечной паренхиме экспрессируются рецепторы CD81 и SR-B1, с помощью которых HCV связывается с мембраной клетки и проникает внутрь путем эндоцитоза [29]. Поражение почек может наблюдаться в дебюте заболевания у 20% больных ХГС. У 25% пациентов при инфекции HCV развиваются протеинурия нефротического уровня (>3 г/сут), отеки, артериальная гипертония и гипокомплементемия; у 30% в дебюте отмечаются остронефритический синдром и острая почечная недостаточность (олигурическая в 5% случаев). У 55% больных наблюдаются только легкая гематурия, протеинурия и начальные стадии почечной недостаточности. При биопсии почки обнаруживаются иммунокомплексные депозиты IgG, IgM с активностью РФ и компонент С3-комплемента. Наиболее характерной гистологической картиной при световой микроскопии являются капиллярные тромбы, состоящие из преципитированных КГ. Менее часто HCV вызывает фокальный сегментарный гломерулярный склероз или мембранозный, или пролиферативный гломерулонефрит [30]. Картина ассоциированного с HCV некриоглобулинемического МКГН существенно не отличается по клиническим и морфологическим признакам от таковой при идиопатическом МКГН [31].

У 30% больных клиническое течение поражения почек при ХГС замедлено, и функция почек остается сохранной многие годы. В 20% случаев болезнь характеризуется рецидивирующими эпизодами остронефритического синдрома. Менее чем 15% больных требуется диализ в связи с развитием терминальной стадии почечной недостаточности [19, 30].

В основном это мононевропатия, а также поражение периферической нервной системы, ассоциированное с УП, которое обычно представлено асимметричной полиневропатией с ведущими моторными нарушениями [19, 27].

Поражение легких. Описано вовлечение сосудов легких (легочный васкулит) в рамках СКГ, проявляющееся легочными инфильтратами, альвеолярным кровотечением [18]. Имеется ряд наблюдений фиброзирующего альвеолита (ФА) у больных ХГС, в том числе с морфологическим подтверждением и обнаружением РНК HCV в ткани легкого [28]. В некоторых регионах мира (Италия, Япония) частота выявления инфекции HCV у больных ФА составляет 13—14%, что значительно выше, чем в целом в популяции [32]. Эти данные, а также результаты исследований бронхоальвеолярной жидкости у больных ХГС, выявляющих повышенное содержание лимфоцитов и эозинофилов, позволили обсуждать пусковую роль HCV в развитии альвеолита [18]. В то же время в Англии частота инфекции HCV у больных ФА оказалась невысокой (1,6%) и роль HCV в его патогенезе ставится под сомнение [33]. По данным Клиники им. Е.М. Тареева, частота поражения легких была выше у больных без СКГ (11,3%), чем с КГ (6,3%). В группе пациентов, у которых КГ не обнаруживались, поражение легких характеризовалось развитием ФА, у больных с КГ наблюдалась картина легочного васкулита [27].

Поражение сердца. Описаны наблюдения хронического миокардита на фоне инфекции HCV. Поражение миокарда, ассоциированное с инфекцией HCV, может быть обусловлено следующими причинами: 1) прямое (вирусное) воздействие на миокард; 2) непрямой (иммунологический) путь; 3) апоптоз клеток, вызванный внутренними и внешними сигналами [34]. Выявлена репликация HCV в миокарде. Кроме того, высказано предположение о прямом повреждающем действии на миокард core-белка HCV. Непрямой иммуноопосредованный путь повреждения миокарда осуществляется при участии В-, Т-клеток и макрофагов. Обнаружение цепей (+) и (–) РНК HCV в ткани миокарда у больных миокардитом, дилатационной миокардиопатией и цепи (+) РНК HCV в миокарде больных гипертрофической кардиомиопатией, сочетающихся с инфекцией HCV, позволяют обсуждать возможность репликации HCV в ткани миокарда, а также роль реакций клеточного иммунитета на тканевые антигены вируса и индуцированные им аутоантигены, роль иммунных комплексов в патогенезе поражения миокарда. Кроме того, не исключается роль цитокинов (продуцируемых активированными вирусом иммуноцитами), которые путем повышения продукции оксида азота вызывают отрицательный инотропный эффект и повреждение сердечной мышцы [35].

Поражение суставов. Артралгии и/или артриты встречаются у 21—74% больных ХГС [19, 24], могут наблюдаться как в рамках КГС, так и в отсутствие СКГ. Описано 2 вида поражения суставов: полиартрит мелких суставов, подобный ревматоидному артриту, который встречается очень редко и имеет мягкое течение, и неэрозивный олигоартрит с вовлечением средних и крупных суставов, часто интермиттирующего течения, как правило, связанный с криоглобулинемией. РФ в сыворотке крови выявляется в 50—80% случаев. Антитела к циклическому цитруллиновому пептиду обнаруживаются менее чем у 6% больных с артритом, ассоциированным с HCV, что можно использовать для дифференциальной диагностики ревматоидного артрита и поражения суставов в рамках инфекции HCV [19].

Синдром Шегрена (СШ). У 14—77% больных ХГС выявляются морфологические признаки лимфоцитарного сиалоаденита, а также поражение слезных желез (у 26—50%), морфологические изменения малых слюнных желез характеризовались небольшой воспалительной инфильтрацией и распространенным фиброзом [36, 37]. Клинически ксерофтальмия и ксеростомия протекают мягко или отсутствуют у 73,8% больных, наибольшая клиническая выраженность СШ отмечалась у больных ХГС с КГ [37]. Наличие СШ у больных с инфекцией HCV является фактором риска развития злокачественной В-клеточной лимфомы, особенно при сочетании со СКГ [38].

Поражение щитовидной железы (ЩЖ). Прямая связь между инфекцией HCV и заболеванием ЩЖ до конца не установлена, однако поражение ЩЖ (особенно гипотиреоз) у больных ХГС встречается чаще, чем в общей популяции. Примерно у 13% больных, инфицированных HCV, выявляется гипотиреоз и у 25% обнаруживаются антитиреоидные антитела. В 30% случаев поражение ЩЖ выявляется в ходе противовирусной терапии (ПВТ).

В связи с этим остается открытым вопрос, является ли нарушение функции ЩЖ индуцированным HCV или нежелательным эффектом ПВТ. Возможно, ПВТ вызывает развитие нарушения функции ЩЖ de novo или обостряет существующее субклиническое поражение ЩЖ [39, 40].

Инфекция HCV и неходжкинская В-клеточная лимфома. В настоящее время доказана этиологическая роль HCV в развитии КГ II типа, представляющей собой доброкачественное лимфопролиферативное заболевание, в основе которого лежит клональная (IgMκ) пролиферация В-лимфоцитов. У отдельных больных ХГС доброкачественная лимфопролиферация трансформируется в злокачественную. У 8—10% больных с СКГ II типа развивается В-клеточная лимфома. Показана высокая распространенность инфекции HCV и при моноклональной иммуноглобулинопатии, обусловленной пролиферацией других (не продуцирующих СКГ) клонов лимфоцитов, а также значительная (до 11%) частота обнаружения моноклональной иммуноглобулинопатии у больных ХГС. HCV персистирует в иммунокомпетентных клетках кроветворной системы, но не способен к интеграции в геном клетки хозяина. Процесс лимфомогенеза при инфекции HCV рассматривается как длительный многостадийный процесс, в основе которого лежит патологическая пролиферация клеток, сочетающаяся с повреждением их генома. Патологическая пролиферация связывается со снижением порога активации В-лимфоцитов, обусловленной взаимодействием HCV со специфическими рецепторами В-клеток (CD81), а также подавлением вирусом апоптоза. В В-лимфоцитах при инфекции HCV повышается экспрессия белка bcl-2 вследствие транслокации t(14;18), играющего важную роль в подавлении апоптоза. Показано также, что core-белок HCV регулирует транскрипцию с-myc и что bcl-2 и c-myc взаимодействуют друг с другом в процессе лимфомогенеза. Гистологически наиболее распространены фолликулярная лимфома, В-клеточная хроническая лимфоцитарная лейкемия/лимфома из малых лимфоцитов, лимфоплазмоцитарная лимфома и лимфома маргинальной зоны. Среди последних описана особая ассоциация инфекции HCV с MALT-лимфомой [18, 41, 42]

Таким образом, при ХГС многообразие ВПП инфекции обусловлено в первую очередь смешанной криоглобулинемией и характеризуется развитием у ряда больных КГС с поражением кожи, суставов, мышц, почек и других органов и систем. Особенностью доброкачественной лимфопролиферации, свойственной ХГС, является возможность трансформации в злокачественную с развитием В-клеточной лимфомы. Как и при ХГВ, внепеченочные проявления ХГС создают трудности при дифференциальном диагностике ХГС, определяя у отдельных больных неблагоприятный прогноз криоглобулинемического васкулита, поражения почек, В-клеточной лимфомы.

Лечение больных ХГВ и ХГС с системными проявлениями. Адекватный подход к лечению хронических вирусных гепатитов с ВПП включает две независимые, но тесно связанные цели. Первая — эрадикация вируса или снижение вирусной нагрузки с помощью этиотропной ПВТ. Вторая — патогенетическое лечение аутоиммунных нарушений с использованием иммуносупрессивной терапии и/или плазмафереза с целью контроля образования иммунных комплексов.

По мнению большинства исследователей, для лечения инфекции хронической HBV оптимальна комбинированная терапия: использование препаратов, различающихся по механизму действия, — сочетание α-интерферона (ИФН-α) с аналогами нуклеоз(т)идов, сочетание нескольких аналогов нуклеоз(т)идов. Преимуществом ИФН-α является более низкая частота рецидивов после отмены препарата, а аналогов нуклеоз(т)идов — отсутствие нежелательных эффектов, в том числе иммуностимулирующего действия, что обусловливает его применение у больных с выраженными ВПП и декомпенсированным ЦП. В ряде случаев при выраженных системных поражениях оправданно применение иммуносупрессивной терапии, несмотря на активирующее влияние глюкокортикостероидов на репликацию HВV [6, 43—46].

Лечение больных ХГС со СКГ направлено на подавление вирусной репликации и угнетение В-клеточной пролиферации. Эрадикация HCV при ПВТ приводит к исчезновению СКГ и регрессу клинических проявлений, но некоторые больные ХГС не отвечают на ПВТ, у ряда пациентов отмечаются выраженные нежелательные эффекты лечения. Применение глюкокортикостероидов при хроническом вирусном гепатите с аутоиммунными нарушениями может приводить к увеличению вирусной нагрузки. В то же время известно, что интерферонотерапия может вызывать усугубление таких ВПП инфекции HCV, как периферическая невропатия, миокардит, тубулоинтерстициальный нефрит, полимиозит. Недавно предложено использовать ритуксимаб (химерные моноклональные антитела к CD20) в качестве анти-В-клеточной терапии у больных ХГС с криоглобулинемией, не отвечающих на ПВТ [47, 48]. Его действие связано с быстрым, но обратимым, угнетением CD20+ В-клеток в периферической крови [49, 50]. Ряд исследований свидетельствуют об эффекте ритуксимаба у больных ХГС с периферической невропатией и комбинации ритуксимаба и плазмафереза у больных ХГС с криоглобулинемическим васкулитом [47, 51], а также об эффективности ритуксимаба и ПВТ у больных ХГС с криоглобулинемическим гломерулонефритом и сосудистой пурпурой [23, 52].

Таким образом, лечение больных хроническими вирусными гепатитами с ВПП не разработано, представляет серьезные проблемы и нуждается в дальнейшем изучении и определении тактики.

Цитомегаловирусный гепатит является ведущим клиническим проявлением врожденной цитомегаловирусной инфекции. Поражение печени при цитомегаловирусной инфекции всегда является признаком генерализованного процесса.

Что провоцирует / Причины Цитомегаловирусного гепатита:

Возбудитель цитомегаловирусной инфекции- ДНК-геномный вирус рода Cytomegalovirus (Cytomegalovirus hominis) подсемейства Веtaherpesvirinae семейства Herpesviridae. Известно 3 штамма вируса: Davis, AD-169 и Kerr. Медленная репродукция вируса в клетке возможна без её повреждения. Вирус инактивируется при нагревании и замораживании, хорошо сохраняется при комнатной температуре. При - 90 °С сохраняется длительное время, сравнительно стабилен при рН 5,0-9,0 и быстро разрушается при рН 3,0.

Резервуар и источник инфекции - человек с острой или латентной формой заболевания. Вирус может находиться в различных биологических секретах: слюне, отделяемом носоглотки, слезах, моче, испражнениях, семенной жидкости, секрете шейки матки.

Механизмы передачи многообразны, пути передачи - воздушно-капельный, контактный (прямой и опосредованный - через предметы обихода) и трансплацентарный. Возможно заражение половым путём, при пересадке внутренних органов (почек или сердца) и переливании крови инфицированного донора. Интранатальное заражение ребёнка наблюдают гораздо чаще трансплацентарного. Наиболее опасно для плода инфицирование матери в I триместр беременности. В подобных ситуациях наиболее велика частота нарушений внутриутробного развития.

Естественная восприимчивость людей высокая, но широко распространена латентная инфекция. Клинические проявления инфекции, относимой к оппортунистическим заболеваниям, возможны в условиях первичного или вторичного иммунодефицита.

Основные эпидемиологические признаки цитомегаловирусной инфекции. Болезнь регистрируют повсеместно, о её широком распространении свидетельствуют противовирусные антитела, выявляемые у 50-80% взрослых. Многообразие путей заражения ЦМВ и полиморфность клинической картины определяют эпидемиологическую и социальную значимость ЦМВ-инфекции. Это заболевание играет важную роль в трансплантологии, гемотрансфузиологии, перинатальной патологии, может быть причиной недоношенности, мертворождений, врождённых дефектов развития. У взрослых ЦМВ-инфекцию встречают как сопутствующее заболевание при различных иммунодефицитных состояниях. Продолжающееся загрязнение окружающей среды, применение цитостатиков и иммунодепрессантов способствуют росту частоты ЦМВ-инфекции. В последние годы особенно актуальным стало её обострение у ВИЧ-инфицированных. У беременных с латентной ЦМВ-инфекцией поражение плода происходит далеко не всегда. Вероятность внутриутробного заражения значительно выше при первичном инфицировании женщины во время беременности. Сезонных или профессиональных особенностей заболеваемости не выявлено.

Патогенез (что происходит?) во время Цитомегаловирусного гепатита:

При различных путях передачи воротами инфекции могут быть слизистые оболочки верхних дыхательных путей, ЖКТ или половых органов. Вирус проникает в кровь; кратковременная вирусемия быстро завершается локализацией возбудителя при внедрении в лейкоциты и мононуклеарные фагоциты, где происходит его репликация. Инфицированные клетки увеличиваются в размерах (цитомегалия), приобретают типичную морфологию с ядерными включениями, представляющими собой скопления вируса. Образование цитомегалических клеток сопровождается интерстициальной лимфогистиоцитарной инфильтрацией, развитием узелковых инфильтратов, кальцификатов и фиброза в различных органах, железистоподобных структур в головном мозге.

Вирус способен длительно и латентно персистировать в органах, богатых лимфоидной тканью, будучи защищенным от воздействия антител и интерферона. В то же время он может подавлять клеточный иммунитет прямым воздействием на Т-лимфоциты. При различных иммунодефицитных состояниях (в раннем детском возрасте, при беременности, применении цитостатиков и иммунодепрессантов, ВИЧ-инфекции) и прежде всего при нарушениях клеточного иммунитета, дополнительно усугублённых прямым воздействием вируса, возможны реактивация возбудителя и его гематогенная генерализация с поражением практически всех органов и систем. При этом большое значение имеет эпителиотропность вируса. Она особенно выражена по отношению к эпителию слюнных желёз, под воздействием вируса превращающемуся в цитомегалические клетки.

Особое место при ЦМВИ занимает патология печени. Цитомегаловирусный гепатит, развивающийся в ответ на внедрение ЦМВ, характеризуется перерождением эпителия желчных путей и гепатоцитов, звездчатых эндотелиоцитов и эндотелия сосудов. Они формируют цитомегалические клетки, в их окружении располагаются воспалительные мононуклеарные инфильтраты. Совокупность этих изменений приводит к внутрипеченочному холестазу. Цитомегалические клетки слущиваются, заполняют просветы желчных протоков, являясь причиной механического компонента желтухи. В то же время перерожденные ЦМВ гепатоциты деструктивно изменены вплоть до некроза, обусловливая развитие синдрома цитолиза. Необходимо отметить, что при ЦМВ-гепатите, имеющем пролонгированное, подострое или хроническое течение, ведущее значение принадлежит синдрому холестаза.

Симптомы Цитомегаловирусного гепатита:

Цитомегаловирусный гепатит может протекать в безжелтушной и желтушной форме.

Безжелтушная форма ЦМВ-гепатита протекает с очень скудной клинической симптоматикой, состояние детей остается удовлетворительным. Выявление безжелтушной формы гепатита возможно в связи с обнаружением гепатомегалии и повышенного уровня аминотрансфераз. Активность аминотрансфераз повышается незначительно (в 1,5-2,0 раза) с преобладанием АсАТ над АлАТ.

При желтушной форме гепатита выделено две группы больных: одна с благоприятным течением и постепенным выздоровлением и другая группа с прогрессирующим заболеванием печени и формированием билиарного цирроза вследствие развития облитерирующего холангита.

Состояние детей с желтушной формой ЦМВ-гепатита существенно не нарушается. У них отмечается гепатоспленомегалия. Желтуха у большинства детей обнаруживалась в первые дни после рождения.

Желтушная форма ЦМВ-гепатита с благоприятным течением характеризуется неяркой желтухой кожных покровов, темной мочой и окрашенным калом, гепатоспленомегалией, умеренной гиперферментемией с преобладанием АсАТ над АлАТ, повышением уровня билирубина с преобладанием прямой фракции, а также наличием маркеров активной репликации ЦМВ.

Одним из вариантов цитомегаловирусного поражения печени при врожденной ЦМВИ является формирование билиарного цирроза печени, приводящего к летальному исходу, как правило, во 2-ой половине первого года жизни.

Дети, рождающиеся с цитомегаловирусным гепатитом, имеют низкие баллы по шкале Апгар (шкала, отражающая состояние нервной системы ребенка на момент рождения), недостаточное развитие мышц, повышенный или пониженный их тонус. Могут быть кратковременные мышечные подергивания или судороги, ребенок не берет грудь, снижены все врожденные рефлексы. В целом состояние такого ребенка будет тяжелым, выраженным будет геморрагический синдром (кровотечения из носа, желудочно–кишечные кровотечения, геморрагическая сыпь на коже и слизистых), снижается количество эритроцитов и тромбоцитов в крови, поражается центральная нервная система. Желтушность кожных покровов, слизистых и склер появляется в первые сутки или двое, постепенно нарастая, она держится 1–2 месяца. При осмотре печень увеличена, селезенка также увеличена. Часто вовлекается дыхательная система, дети кашляют, имеется одышка. Вскоре могут обнаружиться признаки гидроцефалии или микроцефалии, олигофрении, поражения зрительных нервов, почек, желудка и кишечника. В крови будут резко повышены печеночно–клеточные ферменты, белок и альбуминовая фракция белка будут понижены. Такое течение процесса часто заканчивается летально. При доброкачественном течении желтуха остается 2–3 месяца, после чего начинает спадать.

Диагностика Цитомегаловирусного гепатита:

Диагноз цитомегаловирусного гепатита устанавливался на основании анамнестических, клинических и биохимических данных с обязательным подтверждением диагноза обнаружением маркеров ЦМВИ. У всех больных исследовали маркеры парентеральных вирусных гепатитов.

В диагностике цитомегаловирусного гепатита большое значение имеют результаты пункционной биопсии печени (обнаружение в пунктате гигантских, диаметром 25–40 мкм, цитомегалических клеток в виде совиного глаза с огромным ядром и узкой каймой цитоплазмы), а также цитологический метод (выявление в осадке мочи цитомегалических клеток) и серологический метод (обнаружение антител – Ig М к ЦМВИ). Дифференциальную диагностику ЦМВ-гепатита проводят с другими вирусными гепатитами: В, Эпштейна-Барра, герпетическим гепатитом.

В биохимическом анализе крови выявляется отчетливая гиперферментемия с преобладанием АсАТ (160,0±25,6 мкмоль/мин.л) над АлАТ (120,0±25,6 мкмоль/мин.л) и гипербилирубинемия (112,0±8,5 мкмоль/л) с преобладанием прямой фракции (62,0±6,7 мкмоль/л).

К каким докторам следует обращаться если у Вас Цитомегаловирусный гепатит:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Цитомегаловирусного гепатита, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору .

При вирусном гепатите слизистая оболочка всегда вовлекается в патологический процесс. В продромальном периоде отмечается сухость в полости рта, отечность и гиперемия слизистой. В желтушном периоде нарастает интенсивное окрашивание различных участков слизистой оболочки, особенно в области твердого и мягкого нёба. Появляются телеангиоэктазии и геморрагии, наиболее выраженные в области мягкого нёба и вестибулярной поверхности губ. В период разгара болезни на дорсальной поверхности языка появляются участки десквамации эпителия, сопровождающиейся атрофией нитевидных сосочков. Важным изменением является желтушное прокрашивание выводных протоков парных слюннных желез: околоушной, подчелюстной и подъязычной. Малые слюнные железы также вовлечены в патологический процесс (отмечается гиперплазия выводных протоков, нередко зияние их концевых отделов. В разгаре болезни на слизистой оболочке полости рта могут наблюдаться множественные мелкие, склонные к группировке эрозии. Фибринозный налет на их поверхности интенсивно окрашен в желтый цвет. Жировые включения в слизистой оболочке полости рта (железы Фордайса) также прокрашиваются в желтый цвет. Слизистая десневого края ярко гиперемирована, отечна, присутствуют все признаки катарального гингивита, нередко наблюдается выраженная кровоточивость десен. При осложнении основного заболевания катаральные явления воспаления могут переходить в язвенно-некротические.

Хронический гепатит чаще развивается как продолжение эпидемического гепатита или под воздействием промышленных гепатотропных веществ, или как токсико-аллергическая реакция на лекарственные препараты (противотуберкулезные средства, антибиотики, сульфаниламиды). Наиболее частые симптомы — боли в правом подреберье или эпигастрии, связанные с приемом пищи или физической нагрузкой.

Наблюдаются диспепсические расстройства, характерно снижение работоспособности, слабость, раздражительность, нарушение сна. Признаками проявления заболевания в полости рта являются: извращение вкуса, ощущение горечи во рту, особенно по утрам, желтушность слизистой оболочки мягкого нёба, субъективным симптомом заболевания является парестезия слизистой оболочки полости рта, жжение и покалывание в области языка и губ, ощущение зуда в области нёба. Слизистая десны с цианотичным оттенком.

1. Белов Б.С. Профилактика инфекционного эндокардита: современные аспекты // Consilium Medicum Ukraina. – 2011l. – 7 (5). – C. 22–27.

2. Гажва С.И., Иголкина Н.А. Взаимосвязь заболеваний внутренних органов и состояния полости рта // Терапевтический архив. – 2013; 85:10 – С. 116-118.

3. Гажва С.И., Шкаредная О.В., Пятова Е.Д. Комплексный подход к лечению заболеваний слизистой оболочки полости рта у пациентов с хроническими гастритами // Стоматология. – 2013; 92:6. – С. 16-19.

4. Горбачева И.А., Кирсанов А.И., Орехова Л.Ю. Единство системных патогенетических механизмов при заболеваниях внутренних органов, ассоциированных с генерализованным пародонтитом. Стоматология 2014; 3: 25–27.

5. Горбачева И.А., Орехова Л.Ю., Шестакова Л.А., Михайлова О.В. Связь заболеваний внутренних органов с воспалительными поражениями полости рта // Пародонтология. – 2014; 3: 3–7.

6. Горбачева И.А., Шестакова Л.А. Патогенетическая коморбидность заболеваний внутренних органов и полости рта // Пародонтология. – 2011; 3: 3–5.

8. Климов А.Н., Никульчева Н.Г. Обмен липидов и липопротеидов и его нарушения. – СПб.: Питерком, 2009.

10. Цимбалистов А.В., Робакидзе Н.С. Патофизиологические аспекты развития сочетанной патологии полости рта и желудочно-кишечного тракта // Стоматология для всех. – 2012; 1: 28–34.

11. Bahrani-Mougeot F.K., Paster B.J.Diverse and novel oral bacterial species in blood following dental procedures // J Clin Microbiol. – 2014; 46 (6): 2129–2132.

13. Crasta K., Daly C.G., Mitchell D. et al.Bacteraemia due to dental flossing. J Clin Periodontol 2014; 36: 323–332.

14. Crawford J.J., Sconyers J.R. Bacteremia after tooth extractions studied with the aid of prereduced anaerobically sterilized culture media // Applied Microbiol 2014; 27 (5): 927–932.

15. Gürel H.G., Basciftci F.A., Arslan U. Transient bacteremia after removal of a bonded maxillary expansion appliance. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2015; 135: 190–193.25. Tomas I., Alvarez.

16. Heimdahl A., Hall L.G., Hedberg M. et al.Detection and quantitation by lysis-filtration of bacteremia аfter different oral surgical procedures // J Clin Microbiol. – 2013; 28 (10): 2205–2209.

17. Kinane D.F., Riggio M.P., Walker K.F. et al. Bacteraemia following periodontal procedures // J Clin Periodontol. – 2015; 32 (7): 708–713.

19. M.,Limeres J. et al.Prevalence, duration and aetiology of bacteraemia following dental extractions // Oral Dis. – 2014; 13 (1): 56–62.

21. Parahitiyawa N.B., Jin L.J., Leung W.K. et al. Microbiology of odontogenic bacteremia: beyond endocarditis // Clin Microbiol Rev 2013; 22 (1): 46–64.

22. Piñeiro A., Tomás I., Blanco J. et al. Bacteraemia following dental implants’ placement // Clin Oral Implants Res. – 2010; 21: 913–918.

23. Takai S., Kuriyama T., Yanagisawa M. et al. Incidence and bacteriology of bacteremia associated with various oral and maxillofacial surgical procedures // Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. – 2015; 99 (3): 292–298.

24. Tenenbaum H., Matthews D., Sándor G., McCulloch C.Oral healthsystemic health: what is the true connection? Interviews by Sean McNamara JCDA 2014; 73 (3): 211–216.

25. Thoden van Velzen S.K., Abraham-Inpijn L., Moorer W.R. Plaque and systemic disease: a reappraisal of the focal infection concept // J Clin Periodontol. – 2014; 11: 209–220.

В результате многочисленных клинических и экспериментальных исследований установлена тесная взаимосвязь между изменениями в полости рта и патологией внутренних органов и систем [1,11].

Интерес к исследованию сочетанной патологии в последнее время объясняется накоплением новых фактов, появлением новых сведений о межорганных, межтканевых и межклеточных уровнях взаимодействия в системе целостного организма. В связи с этим актуальным является вопрос о связи заболеваний внутренних органов и органов полости рта. [13,16].

Развитие поражений слизистой оболочки полости рта усугубляет течение основного заболевания, обуславливает особенности проведения лечебных мероприятий [2, 14, 17].

Правильная и своевременная оценка состояния СОПР и выбор врачом современных средств рационального лечения являются актуальными вопросами стоматологии [6, 7, 11].

Эта негативное сочетание внутренних и стоматологических заболеваний усугубляется нарушением функциональных взаимосвязей зубочелюстного аппарата с системами пищеварения и дыхания, сбоем физиологии нейрорефлекторного единения органов полости рта со всем организмом, что неизбежно влечет многофакторные гомеостатические нарушения [8, 14, 22].

Значительное место в отечественной и зарубежной литературе отводится изучению проявления хронических диффузных заболеваний печени в полости рта [5, 7, 17, 22].

Исследования полости рта при хронических диффузных заболеваниях печени представляют большой интерес для клиницистов [2,3,11,18] так как патологические процессы, развивающиеся в печени, как правило, приводят к органическим и функциональным нарушениям в слизистой оболочке полости рта и [15,18,25].

Наиболее часто больные с гепатитами предъявляют жалобы на жжение и покалывание в области языка и губ. Чувство жжения и болезненность слизистой оболочки нередко сочетается с ощущением зуда, особенно выраженного в области неба [2,3,15,21].

Еще в 1928 году Г.А. Рапопорт указывал на диагностическую ценность цвета слизистой оболочки мягкого неба, так как именно эта часть полости рта с эмбриологической точки зрения представляет единое целое с нижележащими отделами желудочно-кишечного тракта, включая печень.

С.И. Вайс в 1965 у 87,6 % больных с хроническими диффузными заболеваниями печени наблюдал желтушность мягкого неба. По данным Х.А. Юнусовой в 1980, при острых и хронических диффузных заболеваниях печени в общий патологический процесс вовлекается слизистая оболочка полости рта, наблюдается желтушное окрашивание ее [5,15,17,18].

А.Л. Саградян в 1983 указывает, что важным признаком гепатита А является желтушное окрашивание выводных протоков парных слюнных желез: околоушной, подчелюстной и подъязычной.

В настоящее время воспалительные заболевания зубочелюстной системы рассматриваются не как изолированная патология полости рта, а как комплекс

заболеваний, влияющий на весь организм в целом [5,11,17,23].

Частым сопутствующим симптомом хронических диффузных заболеваний печени являются сосудистые расстройства и геморрагические проявления, наиболее выраженные в области мягкого неба [11,12,14,18].

Е.М. Тареев в 1970, обнаружил у больных, страдающих хроническими диффузными заболеваниями печени телеангиэктазии в области углов рта, а при гепатите А им отмечены появления на слизистой оболочке щек типичных сосудистых ангиом со склонностью к кровоточивости и герпетические высыпания.

Подтверждением сосудистой взаимосвязи печени и органов полости рта являются случаи метастазирования опухолей печени в органы и ткани полости рта [15,16,21].

В целом патогенное действие стоматогенного очага связано с тем, что он является источником гетеро- (микробной, лекарственной) и аутоантигенной персистенции, а также оказывает угнетающее и дезорганизующее влияние на иммунную систему [2,3,16,22].

При хронических диффузных заболеваниях печени наблюдаются изменения и в пародонте [2,22,24,25]. Н.Н.Гаража 1965 у больных с хроническими формами гепатита выделил три степени тяжести гингивита: легкую, среднюю и тяжелую.

Ю.В. Бархатов в 1967 выявил кровоточивость десен у 15 из 33 больных с остаточными явлениями болезни Боткина. Однако, по данным З.А. Флис, Т.Ф. Подвальниковой в1978, этот симптом проявляется у 83,2 % больных гепатитами. По мере восстановления нарушенных функций печени кровоточивость десен уменьшалась [15,21,22,24,25].

Согласно данным Я.И. Горенштейна в 1972, динамика изменений СОПР при гепатите А соответствует клиническому течению болезни. В продромальном периоде отмечается сухость слизистой оболочки, нередко ее отечность, появляются очаги разлитой гиперемии в области вестибулярной поверхности губ. В периоде нарастания желтухи отмечается интенсивное окрашивание различных участков слизистой оболочки, геморрагические явления. В период разгара болезни на слизистой оболочке полости рта появляются участки десквамации эпителия дорсальной поверхности языка, сопровождающиеся атрофией нитевидных сосочков.

В настоящее время все чаще и чаще прибегают к использованию лингводиагностики как одного из существующих диагностических методов индикации патологии при заболеваниях внутренних органов [2,4,5].

По данным Е.В. Удовицкой и Л.В. Грохольской в 1995 в педиатрической и стоматологической клинике значительная роль отводится характеристике верхней поверхности языка, издавна оцениваемой как зеркало состояния организма.

Изменениям в языке при хронических диффузных заболеваниях печени клиницисты придают большое диагностическое и прогностическое значение [15,16,18]. Немаловажной задачей врачей является уточнение нормальной и патологической анатомии сосочкого покрова языка для более точной диагностики хронических диффузных заболеваниях печени [11,13,16,25].

Патологические проявления на языке могут быть в виде изменений окраски слизистой оболочки его, появления участков десквамации [3,13,14], разрастания отдельных участков эпителия языка, появления борозд на спинке языка [15,16,26].

Проявления заболеваний внутренних органов на тыльной поверхности языка обусловлены нарушениями микроциркуляции [21,22,25] при этом усиливаются процессы ороговения эпителия и скорость его слущивания [21,24].

Красная кайма губ и слизистая оболочка полости рта у больных гепатитами сухие, истончены. Могут появляться трещины на губах с замедленной эпителизацией и склонные к инфицированию, могут наблюдаться явления кандидомикоза. У ослабленных больных микотическое поражение слизистой оболочки носит хронический характер [13,15,18].

Интересно отметить, что при гепатите могут наблюдаться афтоподобные высыпания на слизистой оболочке полости рта, что подтвердилось и в экспериментальных исследованиях [13,17,20].

При заболеваниях органов полости рта выявлены функциональные нарушения печени. Наблюдения С.А. Хачатряна в 1959 и Я.И. Горенштейна в 1972 свидетельствуют о наличии связи между вирусным гепатитом и очагами одонтогенной инфекции. Последние могут оказывать влияние на течение гепатита в остром и периоде реконвалесценции. Авторы считают, что стоматологическое обследование и лечение одонтогенных инфекционных очагов в период диспансеризации больных ВГ является важным фактором с точки зрения профилактики остаточных явлений гепатита.

В последнее время появились зарубежные статьи, в которых говориться о предполагаемой связи красного плоского лишая СОПР с гепатитом С [15,17,20].

Характерными особенностями стоматологического статуса данных пациентов является высокая распространенность кариозного процесса (95–100 %). [15,11,17].

Среди некариозных поражений преобладают клиновидные дефекты и эрозии твердых тканей зубов, которые сопровождаются выраженной гиперчувствительностью [1,2,3,13,14,20].

У лиц с хроническими диффузными заболеваниями печени превалируют заболевания пародонта, среди которых пародонтиты средней и тяжелой степени тяжести, сопровождающиеся повышенной кровоточивостью и цианозом слизистой альвеолярного отростка [2,15,23,25].

Нередко среди заболеваний слизистой оболочки полости рта доминируют такие предраки, лейкоплакия и дисплазия [23,24].

Структура стоматологической заболеваемости зависит от этапа лечения, продолжительности основного заболевания, возраста пациентов и гендерных признаков [22.25].

Профилактика стоматологических заболеваний пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени подразумевает обязательную санацию полости рта, лечение хронических очагов одонтогенной инфекции, профессиональная гигиена полости рта, диспансерное наблюдение у врача стоматолога с кратностью посещений 2 раза в 6 месяцев [22,24].

Стоматологический статус пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени характеризуется высокой интенсивностью кариозного процесса, [23.25,] наличием воспалительных явлений в тканях пародонта [2,23,24] низким уровнем гигиены полости рта, появлением очагов поражения на СОПР [23,25].

Согласно результатам многочисленных наблюдений, только одновременная коррекция состояния внутренних органов и полости рта является единственной основой эффективного оздоровления таких больных. Это обусловливает необходимость корпоративного участия врачей разных специальностей в решении проблем полиморбидного больного с сочетанными заболеваниями внутренних органов и органов полости рта [23,24,25].

При сопоставлении анализируемых групп интенсивность и распространенность стоматологической заболеваемости в группе сравнения намного ниже, чем у лиц с хроническими диффузными заболеваниями печени [20,22,23].

Таким образом, при гепатитах в полости рта развиваются самые различные изменения. Однако в доступной нам литературе мы не встретили работ, где бы целенаправленно, последовательно и углубленно были изучены и систематизированы изменения СОПР у больных, нуждающихся в трансплантации печени.

Кафедра акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики Смоленской государственной медицинской академии

Влияние острого вирусного гепатита В на состояние слизистой оболочки рта и пародонта

Журнал: Стоматология. 2016;95(6‑2): 34‑35

Кучумова Е.Д., Петрова С.В. Влияние острого вирусного гепатита В на состояние слизистой оболочки рта и пародонта. Стоматология. 2016;95(6‑2):34‑35.
Kuchumova ED, Petrova SV. . Stomatologiya. 2016;95(6‑2):34‑35. (In Russ.).

Актуальность. В последние годы все больше внимания уделяется проявлению общесоматической патологии во рту, и зачастую именно врач-стоматолог может определить начальные стадии многих заболеваний и предупредить изменения со стороны органов и тканей рта при помощи профилактических методов.

Цель исследования — изучить влияние острого вирусного гепатита В (МКБ-10, код В16) на состояние слизистой оболочки рта и пародонта.

Результаты. Желтушность твердого и мягкого неба, а также протоков парных слюнных желез выявлены у всех пациентов (100%) как в 1-е, так и во 2-е посещение. Геморрагии на мягком небе и вестибулярной поверхности губ отмечаются в 94% в 1-е посещение и в 80% — во 2-е. Мелкие сливающиеся эрозии, покрытые налетом желтушного оттенка, отмечены в 77 и 30% при первичном и повторном наблюдении соответственно. Десквамация эпителия спинки языка, сочетающаяся с атрофией сосочков на боковой поверхности, отмечена у всех обследуемых (100%) при первичном наблюдении и 80% при повторном. Среднее значение индекса OHI-S (1,1) при первичном осмотре свидетельствует о хорошем уровне гигиены рта, однако при повторном осмотре среднее значение этого индекса (2,0) отражает ухудшение последней. Значение индекса РМА при первичном осмотре свидетельствует о выраженной распространенности и интенсивности процесса (среднее значение — 43,5%), при повторном осмотре также отмечено дальнейшее распространение патологического процесса и увеличение его тяжести (среднее значение — 58,5%). Значение индекса кровоточивости по Saxer & Műhleman при первичном осмот-ре в 90% случаев отражает наличие кровоточивости при приеме пищи и/или чистке зубов, на что так же указывают пациенты. При повторном осмотре отмечается заметное снижение кровоточивости, в 60% случаев кровоточивость появляется не раньше, чем через 30 c.

Вывод. При остром вирусном гепатите В наблюдаются изменения со стороны слизистой оболочки рта и пародонта. Кровоточивость десен зависит от динамики основного заболевания и снижается при получении пациентом стандартной схемы лечения основного заболевания. В связи с ухудшением показателей гигиенических индексов за период наблюдения необходима коррекция комплекса мероприятий по индивидуальной гигиене рта. Требуется совместная работа врача-инфекциониста и врача-стоматолога при ведении пациентов с вирусным гепатитом В уже на ранних стадиях развития данного заболевания.

Читайте также: