Социально-экономическое бремя гепатита с

Обновлено: 27.03.2024

Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России;
кафедра клинической фармакологии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва

Проблема вирусного гепатита С в Российской Федерации

Журнал: Терапевтический архив. 2014;86(10): 77‑81

Ющук Н.Д., Знойко О.О., Дудина К.Р., Белый П.А. Проблема вирусного гепатита С в Российской Федерации. Терапевтический архив. 2014;86(10):77‑81.
Yushchuk ND, Znoiko OO, Dudina KR, Belyĭ PA. The problem of viral hepatitis C in the Russian Federation. Terapevticheskii Arkhiv. 2014;86(10):77‑81. (In Russ.).

Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России;
кафедра клинической фармакологии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва

Вирусные гепатиты продолжают оставаться одной из актуальнейших проблем инфектологии и мирового здравоохранения. Среди гепатитов с парентеральным механизмом передачи вирусный гепатит С (HCV) занимает особое место. Отсутствие эффективной вакцины, преобладание бессимптомных форм острого гепатита С, высокая частота перехода инфекции в хроническую форму обусловливают повсеместное распространение заболевания, а возможность прогрессирования хронического гепатита С (ХГС) до стадии цирроза печени (ЦП) с высоким риском формирования гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) возводит это заболевание в ранг не только медицинской, но и социальной проблемы с весьма серьезными экономическими последствиями. По данным ВОЗ, опубликованным в 2014 г., вирусом гепатита С (HСV) инфицированы в мире около 185 млн человек (приблизительно 3% общемировой популяции), из которых 350 000 ежегодно умирают от неблагоприятных исходов этой инфекции [1, 2].

По данным современных эпидемиологических исследований, в центральной Европе распространенность HCV составляет 2,4% (>2,9 млн человек), в Восточной Европе - 2,9% (>6,2 млн человек) [3].

В отсутствие лечения длительное течение ХГС может привести к ЦП с декомпенсацией, риск которого составляет 15-30% в течение 20 лет, и ГЦК, риск которой у больных ЦП составляет 2-4% в год [4, 5]. В связи с длительным бессимптомным течением ХГС заболевание нередко диагностируется уже на стадии ЦП, когда спасти жизнь больному можно только, выполнив трансплантацию печени.

Эксперты ВОЗ призывают рассматривать вирусные гепатиты В и С в качестве масштабной угрозы общественному здоровью, таких же как ВИЧ-инфекция, малярия и туберкулез. Особо отмечается, что для разработки национальных программ по борьбе с этими заболеваниями необходимо получить максимально точные данные о бремени вирусного гепатита конкретной этиологии в стране, используя все имеющиеся методы [6].

Эпидемиология и социально-экономическое бремя гепатита С в Российской Федерации. По рекомендации ВОЗ, оценка социально-экономического бремени необходима для разработки эффективной государственной программы по борьбе с заболеванием. Социально-экономическое бремя HCV в Российской Федерации можно рассчитать только с учетом определенных допущений и экспертных оценок в связи с несовершенством системы учета больных с хронической формой заболевания и неблагоприятными исходами ХГС (ЦП, ГЦК). Однако именно эти состояния связаны с ростом непрямых расходов государства (социальные выплаты и недополученный внутренний валовой продукт - ВВП) вследствие преждевременной смерти и инвалидизации пациентов трудоспособного возраста. Проведенное в России одномоментное (поперечное) исследование бремени HCV [7] показывает, что в 2010 г. суммарные медицинские и социальные потери и затраты, связанные с гепатитом С и его последствиями, составили 48,47 млрд руб., или 0,108% от ВВП. Структура затрат впечатляет: только 17,1 млрд руб. (35,28%) пришлись на прямые медицинские затраты, 26,05 млрд руб. (53,75%) - на потери ВВП, 5,32 млрд руб. (10,97%) - на выплаты по инвалидности. При этом обращает внимание, что большая часть затрат и потерь (суммарно) около 40 млрд руб. (83%) приходилась на осложнения HCV (декомпенсированный ЦП, ГЦК, трансплантация печени), развитие которых можно было бы предотвратить при своевременно начатой противовирусной терапии (ПВТ).

Социально-экономическая значимость ХГС в Российской Федерации определяется наиболее высокой интенсивностью эпидемии среди молодых взрослых. По данным Управлений Роспотребнадзора, в субъектах Российской Федерации в 2010 г. максимальная заболеваемость ХГС зафиксирована в группе 30-39 лет (92,4 на 100 тыс. населения). Группа 20-29 лет находится на втором месте - 70,3 на 100 тыс. населения. В целом число заболевших ХГС в возрасте от 20 до 39 лет составляет 61% от всех случаев ХГС в 2010 г. [9]. Именно эти группы населения составляет трудовой потенциал страны, а данные о том, что среднее время от момента инфицирования HCV до развития неблагоприятных исходов составляет около 20 лет, позволяют предполагать, что значительное число больных ХГС моложе 39 лет создает потенциал формирования контингента больных ЦП и ГЦК в трудоспособном возрасте.

К сожалению, половозрастную структуру больных ЦП в исходе ХГС можно установить только по данным отдельных научных исследований, однако результаты этих исследований демонстрируют, что бремя ХГС в Российской Федерации обусловлено в основном непрямыми медицинскими затратами и выплатами по инвалидности. Анализ состава больных HCV, поступавших в инфекционные стационары Москвы в 2010 г., показал, что ХГС, включая стадию ЦП, в основном регистрируется у лиц трудоспособного возраста. В структуре госпитализированных пациентов с диагнозом ХГС 15,2% составили больные ХГС с исходом в ЦП (средний возраст больных ЦП 45 лет, больных ХГС 37 лет). Доля больных ХГС с выраженным фиброзом F2-F4, которым рекомендуется проведение ПВТ для предотвращения неблагоприятных исходов, составила 43% [11]. Полученные данные сопоставимы с данными анализа региональных регистров больных ХВГ, где доля ЦП среди больных ХГС составила 18% [12].

По данным группы исследователей из Центра инфекционных заболеваний Агентства по защите здоровья (Лондон, Соединенное Королевство) и Европейского регионального бюро ВОЗ (Копенгаген, Дания), на основании анализа эпидемиологических исследований в европейских странах, опубликованных с 2000 по 2010 г., в России проживает не менее 3 201 700 больных ХГС, а маркеры инфекции HCV в целом имеются у 4 326 700 человек [13]. Приведены также расчетные данные по числу взрослых пациентов с наличием антител к HCV в странах европейского региона ВОЗ: наиболее драматичная эпидемиологическая ситуация отмечается в Узбекистане, Украине и Италии (13,1, 12 и 5,2% соответственно). Однако Российская Федерация наряду с Украиной опережает все европейские страны по абсолютному числу инфицированных: 4 746 500 и 4 326 700 соответственно, лиц с анти-HCV - 3 512 400, больных ХГС - 3 201 700.

Таким образом, существующие формы учета заболеваемости и летальных исходов не позволяют достоверно оценить истинные показатели инвалидизации и смертности от неблагоприятных исходов ХВГ. Это в свою очередь ведет к недооценке социально-экономического бремени вирусных гепатитов в России, неадекватному распределению бюджетных средств, выделяемых для контроля над вирусными гепатитами и их последствиями, снижению настороженности в отношении вирусных гепатитов как проблемы национальной безопасности в Российской Федерации. Для эффективного мониторинга динамики формирования неблагоприятных исходов ХВГ (ЦП классов А, В, С по Чайльд-Пью, ГЦК) необходим учет пациентов по дифференцированным диагнозам в рамках одной этиологической формы. Решение существующих проблем регистрации и учета ХГС возможно только с внедрением федерального регистра больных ХВГ и изменением форм учета как впервые выявленных пациентов, так и умерших от неблагоприятных исходов заболевания.

Лечение больных ХГС: современные стандарты и возможности в ПВТ в Российской Федерации. В настоящее время HCV является излечимым заболеванием, а достижения в фармакотерапии привели к неуклонно возрастающим показателям эффективности лечения. Излечение от HCV, которое в настоящее время трактуется как достижение устойчивого вирусологического ответа (УВО) в результате лечения, сводит к минимуму риск развития ЦП, снижает смертность в популяции больных с наличием маркеров гепатита С в целом и риск развития ГЦК на всех стадиях фиброза печени более чем на 75% [1, 14, 15].

В соответствии с Российскими рекомендациями по лечению ХГС [16] от 2013 г. рекомендовано назначение трехкомпонентной ПВТ с ингибиторами протеазы первого поколения (телапревиром или боцепревиром) в качестве терапии выбора для лечения пациентов с 1-м генотипом HCV как ранее не леченных, так и имевших неудачный опыт применения двухкомпонентной схемы (пегилированный интерферон - ПЕГ-ИФН-α в сочетании с рибавирином). Эффективность лечения ПЕГ-ИФН-α и рибавирином выше при 2-м или 3-м генотипе HCV и составляет около 80% по сравнению с 45% при 1-м генотипе вируса [1].

Ингибиторы протеазы (телапревир или боцепревир) применяются только в комбинации с препаратами ПЕГ-ИФН-α и рибавирином и только у пациентов с 1-м генотипом HCV, как ранее не леченных, так и имевших неудачный опыт применения двухкомпонентной схемы (ПЕГ-ИФН-α/рибавирин). При включении в схему лечения ХГС телапревира УВО составляет 74-79% для нелеченых пациентов, 84-88% - для пациентов с предшествующим рецидивом, 56-61% - для пациентов с предшествующим частичным ответом и 29-33% - в отсутствие ответа в процессе предшествующего лечения. При включении в схему лечения ХГС боцепревира УВО составляет 63-66, 69-75, 40-52 и 38% для аналогичных контингентов больных ХГС соответственно. Длительность лечения телапревиром может быть сокращена до 24 нед в тех случаях, когда у пациента нет ЦП, а уровень РНК HCV не определяется на 4-й и 12-неделях, боцепревиром - до 28 нед (включая вводный период лечения с помощью двухкомпонентной схемы - 4 нед), если через 8 нед терапии РНК HCV в крови не определяется [16].

Преимуществом трехкомпонентной терапии с симепревиром по сравнению с использованием ингибиторов протеазы первого поколения телапревира и боцепревира, безусловно, является высокая эффективность (частота быстрого вирусологического ответа - БВО 90-95%, из них УВО на 12-й неделе после отмены терапии (УВО-12) - 90-95%), удобство в применении (1 таблетка 150 мг 1 раз в день), фиксированный курс приема, возможность сокращения длительности лечения при ЦП до 24 нед у ранее не леченных пациентов и пациентов с рецидивом в прошлом, а также безопасность сопоставимая с безопасностью двухкомпонентной ПВТ.

Все схемы лечения с включением ингибиторов протеаз показали большую эффективность при лечении пациентов с выраженным фиброзом и ЦП, как у пациентов ранее не получавших лечение, так и ранее не ответивших на терапию, по сравнению с двухкомпонентной схемой лечения ПЕГ-ИФН-α и рибавирином на основании фармакоэкономических исследований, выполненных как за рубежом, так и в России [17, 18]. В частности, на примере телапревира результаты фармакоэкономического анализа свидетельствуют, что у ранее не получавших ПВТ больных ХГС, инфицированных HCV 1-го генотипа, с фиброзом печени F3 и ЦП класса А по Чайлду-Пью применение трехкомпонентной схемы терапии экономически более выгодно, чем применение двухступенчатого подхода, в котором пациенты сначала получают комбинированную ПЕГ-ИФН-α и рибавирин, а затем в случае недостижения УВО - трехкомпонентную терапию. Это выражается не только в меньшей стоимости достижения одного случая УВО - 2,9 млн руб. против 3,5 млн руб., но и в меньшей суммарной стоимости терапии в расчете на выбранную популяцию 100 пациентов - 196,2 млн руб. против 220,7 млн руб.

Данная пероральная комбинация 3 препаратов прямого противовирусного действия при использовании в рамках 12-недельного курса показала высокую частоту достижения УВО (92-100%) у больных ХГС, инфицированных HCV 1-го генотипа как ранее не леченных, так и получавших лечение, а также у пациентов с ЦП. Эффективность комбинации у пациентов, инфицированных HCV подтипа 1b, не опускалась ниже 97%, в том числе у пациентов с ЦП. При этом безопасность оставалась высокой - число случаев прекращения терапии из-за побочных эффектов даже в группе пациентов с ЦП не превышало 2% 22.

Европейское медицинское агентство одобрило 16 января 2014 г. SOF для лечения ХГС в странах Евросоюза. SOF - специ­фичный для HCV нуклеотидный ингибитор полимеразы демонстрирует антивирусную активность против всех генотипов HCV (таблетка 400 мг). Сочетание SOF с рибавирином у инфицированных HCV 3-го генотипа, в течение 12 нед не менее эффективно, чем режим комбинации ПЕГ-ИФН и рибавирином в течение 24 нед. У пациентов, инфицированных HCV 2-го генотипа, прием SOF в комбинации с рибавирином приводит к 97% УВО, что выше, чем при использовании комбинации ПЕГ-ИФН и рибавирина (78%) [1].

Таким образом, гепатит С является серьезной социальной и медицинской проблемой, поскольку регистрируется у лиц трудоспособного возраста и приводит к инвалидизации и смерти больного. В настоящее время трудно определить истинное число больных ХГС, нуждающихся в ПВТ, так как оценить реальное число больных с неблагоприятными исходами заболевания не представляется возможным ввиду отсутствия регистрации больных данной категории в статистических формах учета инфекционных заболеваний. Использование новых режимов ПВТ позволят повысить ее эффективность до 90%. Однако в связи с высокими ценами на препараты нового поколения для лечения гепатита С шансы, что они в ближайшем будущем будут широко доступны в Российской Федерации невелики в отсутствие государственных программ по лечению больных ХГС с целью предотвращения развития неблагоприятных исходов заболевания.


Провести оценку социально-экономического бремени, обусловленного вирусом гепатита С в РФ, для совершенствования в дальнейшем медико-социальной помощи больным гепатитом С.

1. Изучить эпидемиологию гепатита С в РФ (заболеваемость, болезненность, распространенность факторов риска).

2. Проанализировать оказание медицинской помощи больным гепатитом С в РФ.

3. Оценить экономическое бремя, обусловленное вирусом гепатита С в РФ с позиции системы здравоохранения и общества.

Источниками информации о ценах на услуги в настоящем исследовании послужили:
· для расчета затрат на лечение ОГС и ХГС с позиции системы здравоохранения – финансовые затраты на единицу объема оказания медицинской помощи согласно Программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в 2008 г.;
· для расчета затрат на лечение ХГС с позиции пациента, оплачивающего оказание помощи из личных средств, - цены на платные медицинские услуги (прайс-лист Гепатологического центра НИИ физико-химической медицины Минздравсоцразвития РФ как организации, оказывающей медицинскую помощь релевантной группе пациентов; для услуг, отсутствующих в прайс-листе Гепатологического центра – прайс лист ЦКБ РАН).

Примечание [3]. Данные о стоимости услуг на проведение биопсии взяты из прейскуранта ЦКБ РАМН в связи с тем, что в Гепатологическом центре для определения степени фиброза печени используется другой метод - эластометрии с использованием прибора Fibro Scan (стоимость исследования в Гепатологическом центре 6000 руб.).

Такой подход позволил просчитать ожидаемые затраты на лечение ХГС с позиции пациентов, оплачивающих оказание помощи из личных средств, и с позиции системы здравоохранения.

1. с 1994 года по 2000 год - период роста заболеваемости - с 3,2 до 20,9 на 100 тыс. населения;

2. с 2000 по 2008 год - период выраженного снижения и стабилизации заболеваемости - уровень заболеваемости острым гепатитом С (ОГС) снизился в 7,5 раза и составил 2,84 на 100 тыс. населения против 20,9;

В целом по РФ динамика заболеваемости ХГС характеризуется тенденцией к росту.

1. за период с 2000 по 2008 гг. рост показателей заболеваемости ХГС составил 3,03 раз: с 12,9%ооо в 1999 году до 39.1%ооо в 2008 г;

· стандарт медицинской помощи больным хроническим гепатитом В, хроническим гепатитом С, рекомендованный руководителям медицинских организаций для использования при оказании медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях (приказ Минздравсоцразвития России от 23.11.2004 № 260);

· стандарт медицинской помощи больным хроническим вирусным гепатитом, рекомендованный руководителям государственных и муниципальных учреждений здравоохранения для использования при оказании специализированной стационарной медицинской помощи (приказ Минздравсоцразвития России от 21.07.2006 № 571).

4. Объективно оценить распространенность инфицирования вирусом гепатита С по имеющимся данным не представляется возможным, так как отчеты по распространенности не публикуются, а имеющиеся косвенные данные различаются в зависимости от источника. Так, в Государственном докладе о санитарно-эпидемиологической обстановке в России за 2 последовательных года приводятся оценочные данные, различающиеся в 2 раза: в 2007 г. упоминается, что за 6 лет в стране накопилось около 2 млн. носителей вируса гепатита C, а в 2008 г. указано, что за 10 лет выявлено около 1,1 млн. носителей.

5. Утвержденные стандарты медицинской помощи включают обобщенный объем помощи больным хроническим гепатитом В и хроническим гепатитом С, что без дополнительной экспертной оценки затрудняет их использование для расчета необходимых затрат на оказание медицинской помощи с конкретным видом гепатита. Предусмотренная в стандарте амбулаторной помощи частота назначения пегилированных интерферонов чрезвычайно низка (0,05%), в стандарте стационарной помощи в одной из моделей пациентов приводится существенно более высокая частота (30%), но оценить в целом рекомендуемую частоту назначения этих препаратов госпитализированным больным хроническим гепатитом С невозможно из-за неточного формирования моделей пациентов. Утвержденные на тарифы на оказание стационарной медицинской помощи в субъектах Федерации не покрывают расходов на лечение пегилированными интерферонами и рибавирином.

6. Затраты на комбинированную противовирусную терапию хронического гепатита С пегилированными интерферонами и рибавирином зависят от дозы рибавирина (которая, в свою очередь, определяется массой тела больного), генотипа вируса гепатита С и используемых торговых наименований препаратов и составляют от 322224 до 830208 руб. на 1 больного.

7. Затраты системы здравоохранения на ведение больных, инфицированных вирусом гепатита С, рассчитанные на основании фактических расходов по Программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в 2008 г., составляют 0,4-0,6 % общего объема финансирования Программы государственных гарантий, включая затраты на: стационарное лечение ОГС – от 57,3 до 109,1 млн. руб., стационарное лечение ХГС – 621,7 – 1367,6 млн. руб., амбулаторную помощь больным с ХГС - 33,9 – 52,7 млн. руб., лекарственное лечение (из расчета обеспечения 15% больных ХГС за счет средств системы здравоохранения) – 4,5 - 5,6 млрд. руб.

Учитывая полученные результаты исследования, представляются необходимыми следующие мероприятия по совершенствованию оказания медицинской помощи больным, инфицированным вирусным гепатитом C:

· совершенствование системы сбора и анализа данных о распространенности инфицирования вирусом гепатита С;

· разработка отдельных актуализированных федеральных стандартов диагностики и лечения больных, инфицированных вирусом гепатита С на основе принципов доказательной медицины, их поэтапное внедрение в практику здравоохранения;

· экономическое обоснование федеральных стандартов диагностики и лечения больных, инфицированных вирусом гепатита С, на основе расчета необходимого объема финансирования медицинской помощи таким больным и анализа возможного снижения экономического ущерба в будущем за счет предотвращения развития осложнений, ассоциированных с хроническим гепатитом С (цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы);

· согласование финансирования здравоохранения с объемами медицинской помощи, предусмотренными федеральными стандартами;

[3] Данные о стоимости эластометрии и оценка стоимости данной процедуры в рамках данного исследования не использовалась


Общепринятая исследователями во всем мире и закрепленная в принципах Международного общества фармакоэкономических исследований и оценки исходов (ISPOR) отправная точка исследований в области экономики здравоохранения - полномасштабное фармакоэкономическое изучение бремени того или иного заболевания, т.е. анализ стоимости болезни, целью которого является выявление и оценка общих затрат (прямых и непрямых), которые несут как пациенты, так и общество в целом вследствие определенного заболевания.

Значение такого рода исследований особенно велико в тех случаях, когда объектом изучения являются так называемые социально значимые болезни, преобладающие в структуре заболеваемости и при этом характеризующиеся хроническим течением и прогрессированием с ранним формированием неблагоприятных исходов (утрата трудоспособности и смерть), вследствие чего они обуславливают наибольшие потери для экономики всех стран мира. В подобных исследованиях подробно отражаются расходы системы здравоохранения на ведение (менеджмент) заболевания, социальные расходы и потери государства вследствие временной и стойкой утраты трудоспособности и преждевременной смертности. Кроме того, эти исследования дают представление о применяющихся методах лечения изучаемой патологии в данный период в клинической практике, эффективности этих методов, что позволяет оценить затраты общества и государства на лечение. Комплексная оценка всех затрат общества, положенная в основу исследований бремени заболеваний, помогает определить очередность действий, нацеленных на улучшение существующей ситуации, а также спрогнозировать экономическую эффективность внедрения новой медицинской технологии.

Вирусный гепатит С (ВГС) представляет собой инфекционное заболевание с высокой - до 80% - частотой развития хронического инфекционного процесса - хронического гепатита С (ХГС) - и определенным спектром неблагоприятных исходов: цирроз печени (ЦП), который развивается у 10-25% больных через 20 лет после инфицирования [1], и гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК), которая регистрируется у 4% через 20 лет после инфицирования [2]. Именно эти исходы, а также пути передачи вируса (при манипуляциях, связанных с кровью, и половым путем) при отсутствии возможности профилактической вакцинации определяют социально-экономическую значимость ВГС. Частота регистрации неблагоприятных исходов ВГС в дальнейшем будет нарастать в связи с накоплением в популяции числа инфицированных вирусом гепатита С с длительностью заболевания более 20 лет и смещением самых высоких показателей заболеваемости ВГС из возрастной группы 15-19 лет в 1997 г. в сторону более старшего возраста - в группу 20-39 лет в 2010 г. [3, 4]. Однако данная ситуация может измениться в связи с появлением в ближайшем будущем новых, гораздо более эффективных по сравнению с существующими препаратов для лечения ВГС, которые реально могут уменьшить интенсивность распространения вируса от человека к человеку и снизить заболеваемость как ХГС, так и ЦП и ГЦК.

Учитывая вышеизложенное, ВГС является ярким примером заболевания, для которого необходимо проводить оценку социально-экономического бремени с целью дальнейшего планирования требуемых ресурсов на борьбу с заболеванием как на уровне системы здравоохранения, так и на уровне государства в целом. Эксперты ВОЗ призывают рассматривать вирусные гепатиты В и С в качестве такой же масштабной угрозы общественному здоровью как ВИЧ-инфекция, малярия и туберкулез. Особо отмечается, что для разработки национальных программ по борьбе с этими заболеваниями необходимо получить максимально точные данные о бремени конкретного вирусного гепатита, используя все имеющиеся методы [5]. В настоящее время в России растет понимание необходимости проведения исследований бремени гепатита С, т.к. немалые затраты и потери общества, связанные с этим заболеванием, лежат вне бюджета системы здравоохранения, а именно - в социальной сфере. Таким образом, социальные издержки на одного больного в стадии осложнений могут превышать в несколько раз годовые расходы системы здравоохранения на этиотропную противовирусную терапию (ПВТ) основного заболевания (ХГС), которая позволяет предотвратить развитие неблагоприятных исходов.

Одним из ограничений широкого внедрения данного подхода является высокая ресурсозатратность исследований бремени болезней в связи с необходимостью организации и проведения масштабных эпидемиологических исследований, а также привлечения для исследований специалистов из различных областей медицины, экономики и статистики. В условиях ограниченных временных и финансовых ресурсов эпидемиологические исследования могут быть заменены имеющимися данными статистического учета и экспертными оценками при условии прозрачного изложения всех допущений в описании методологии исследования.

  • прямые медицинские затраты - стоимость лекарственной терапии, амбулаторных визитов, лабораторных исследований, вызовов (СМП), госпитализаций по причине ВГС и его осложнений;
  • социальные затраты - выплаты по причине временной нетрудоспособности и инвалидности;
  • социальные потери - потеря недополученного валового внутреннего продукта (ВВП) вследствие временной нетрудоспособности, преждевременной потери трудоспособности и смертности больных ВГС.

Трудности оценки бремени ВГС в РФ можно разделить на три блока, связанные: во-первых, с методологической сложностью организации сбора необходимых данных, характеризующих популяцию больных ВГС, во-вторых, с расчетом прямых затрат на оказание медицинской помощи больным ВГС и заболеваниями в его исходе, в-третьих, с расчетом непрямых затрат вследствие временной нетрудоспособности (оплата больничных листов), преждевременной стойкой утраты трудоспособности и смертности больных ВГС.

Современные правила регистрации больных гепатитом С и отсутствие единой для РФ системы учета результативности ПВТ не позволяют объективно оценить существующую ситуацию по доле в популяции россиян лиц, инфицированных вирусом гепатита С, и среди них долю выздоровевших в результате ПВТ, выздоровевших спонтанно после острого гепатита С, долю лиц с неблагоприятными исходами, в том числе умерших. Как результат, действующая система учета может дать лишь оценочное представление о кумулятивно накопившейся в стране популяции лиц, инфицированных вирусом гепатита С за период с начала регистрации этого заболевания до настоящего времени, о доле лиц в общей популяции больных ХГС, как нуждающихся в обязательной ПВТ для профилактики развития у них смертельных осложнений заболевания, так и уже получивших ее с оценкой эффективности проведенного лечения. Кроме того, сложности вызывает определение числа больных острым гепатитом С (ОГС), получающих ПВТ, точного количества больных ХГС по стадиям фиброза печени, а также числа больных с ГЦК и ЦП (в целом и по стадиям).

Для оценки прямых медицинских затрат недостаточно данных по объемам оказываемой медицинской помощи больным ВГС и заболеваниями в его исходе (периодичность обращений за первичной и специализированной, в т. ч. высокотехнологичной, медицинской помощью; средняя длительность пребывания больных в стационаре в зависимости от вида и стадии заболевания; набор медицинских услуг и препаратов для лечения заболеваний в исходе ХГС в зависимости от стадии; доля больных, инфицированных различными генотипами вируса гепатита С, получающих ПВТ, средняя длительность проводимой ПВТ в зависимости от генотипа ВГС и вирусологического ответа в процессе лечения).

На точности расчета непрямых затрат отражается отсутствие полных данных о количестве больных, умерших в течение года в связи со всеми причинами, ассоциированными с ВГС, половозрастной структуре больных по всем стадиям фиброза печени, осложнений и смертности, данных по социальному статусу больных ВГС в зависимости от возраста и стадии заболевания.

Таким образом, для оценки бремени ВГС в РФ приходится делать ряд допущений, основанных на имеющихся разрозненных данных официальной статистики по отдельным нозологиям в исходе ХГС (ЦП, ГЦК), выборочных данных региональных специалистов и экспертных оценках в части учета:

  • накопленного количества больных ВГС в РФ, числа больных с ГЦК и ЦП (по стадиям) в исходе ВГС;
  • количества умерших больных по причинам, связанным с ВГС;
  • охвата больных ВГС ПВТ и ее характеристик (препараты, схемы, эффективность в условиях реальной практики и продолжительность терапии, источники финансирования терапии);
  • охвата оказываемой медицинской стационарной и амбулаторной помощью больных ВГС, ЦП и ГЦК в его исходе на разных стадиях заболевания, а также ее объемов;
  • доли работоспособного и экономически активного населения среди всех категорий больных ВГС;
  • потерь и затрат по причинам временной и преждевременной потери работоспособности, смертности и по инвалидности.

В настоящей статье мы более подробно остановимся на изложении методологии оценки структуры популяции больных ВГС в 2010 г. и описании сделанных допущений для расчета показателей прямых и непрямых затрат.

Данные официальной статистики по числу случаев развития ЦП и ГЦК в исходе ХГС отсутствуют, равно как и по числу смертей по причине этих состояний. Для оценки распространенности фиброза среди больных ХГС использовались данные диссертационных работ на соискание степени доктора медицинских наук за последние 5 лет, где выполнен анализ распределения различных стадий фиброза на группах пациентов более 300 человек методом пункционной биопсии печени, а также данные регистра больных вирусными гепатитами Тюменской области. На основании проведенного анализа данных можно сделать вывод, что доля больных ХГС с умеренным и выраженным фиброзом печени (F2-3 по METAVIR) составляет от 27% [7] до 30% [8] от общего числа больных ХГС. Распространенность ЦП в популяции больных ХГС оценивалась на уровне 5,1% на основании анализа данных инфекционной службы Санкт-Петербурга о состоящих на учете больных с хроническим вирусным гепатитом и циррозом нарастающим итогом за период 2006-2010 гг. [9], а также по результатам анализа базы данных больных ХГС, обратившихся за медицинской помощью к сотрудникам кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии Московского государственного медико-стоматологического университета (МГМСУ) в 2009 г. Смертность от ЦП в исходе ХГС рассчитывалась на основании данных Роспотребнадзора в Санкт-Петербурге за 2010 г. и составила 0,61 случаев на 100 тыс. населения [10] (без учета больных с хроническими вирусными гепатитами неустановленной этиологии).

Оценка распространенности ГЦК в исходе ХГС базировалась, в первую очередь, на данных по количеству контингента со злокачественными новообразованиями (ЗНО) печени и внутрипеченочных желчных протоков, состоящего на учете на конец года. К сожалению, в данных официальной статистики этот показатель указывается только с 2011 г., в котором он составил 6.670 случаев. При этом число впервые выявленных ЗНО печени в 2011 г. составило 6.525 случаев [11]. Отношение первого показателя ко второму дает нам коэффициент 1,022, который, с учетом стабильности показателей заболеваемости и смертности от ЗНО печени на протяжении 2000-2010 гг., использовался для определения количества контингента с ЗНО печени, состоящего на учете в 2010 г. Для этого полученный коэффициент умножался на число впервые выявленных ЗНО печени в 2010 г. (6.464 случаев [12]). В результате оценочная распространенность больных ЗНО печени в 2010 г. составила 6.608 случаев. Далее учитывалась доля гепатоцеллюлярного рака среди первичного рака печени (90%) [13], доля вирусной этиологии в общей этиологии ГЦК (80%) и доля ВГС в вирусной этиологии ГЦК (25%) [14, 15]. Таким образом, оценочная распространенность ГЦК в исходе ХГС в 2010 г. составила 1.189 случаев. Аналогичным образом рассчитывалось количество смертей по причине ГЦК в исходе ХГС: абсолютное число умерших от ЗНО печени и внутрипеченочных желчных протоков в 2010 г. составило 8.382 случаев [12], оценка числа смертей по причине ГЦК в исходе ХГС составила 1.164.

По данным регистра Российского трансплантологического общества, в 2010 г. в РФ было проведено 209 операций по трансплантации печени (ОТП) [16]. Для оценки доли трансплантаций, связанных с ЦП и ГЦК в исходе ХГС, использовались данные НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского (в 2010 г. 16 из 37 ОТП проводились по причинам, связанным с ВГС). Таким образом, доля ОТП по причине ВГС, составила 43,2%, а в абсолютных показателях число ОТП составило 90.

Вышеописанные показатели использовались в поперечном исследовании социально-экономического бремени ВГС в РФ в 2010 г. Для повышения достоверности расчетов необходима работа в области совершенствования статистического учета и системы динамического мониторинга больных вирусными гепатитами в РФ в соответствии с предложениями, опубликованными экспертами ранее [4, 17].

Для оценки прямых медицинских затрат в части объемов и периодичности предоставления первичной и специализированной, в т. ч. высокотехнологичной, медицинской помощи больным ЦП и ГЦК в исходе ВГС использовались стандарты оказания медицинской помощи и данные экспертов кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии МГМСУ, кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова, НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского. Оценка частоты развития исходов, требующих медицинской помощи, во многих случаях была получена косвенным путем, а не результатом прямых наблюдений. При этом много сложностей вызывали противоречия во мнениях экспертов-гастроэнтерологов и инфекционистов. В оценке не учитывались региональные различия в тарифах на медицинские услуги и ценах на лекарственные препараты. Предполагалось, что терапия осложнений целиком оплачивается за счет бюджетных средств. В расчетах не учитывались немедицинские затраты, которые несли пациенты и их семьи.

Отдельно проводилась оценка охвата больных ВГС ПВТ - на основании данных регистра больных ХГС Тюменской области и инфекционной службы Санкт-Петербурга за 2010 г. При расчете стоимости ПВТ учитывались усредненные схемы для двух основных субпопуляций больных ВГС, выделенных по группам генотипов (1 а и 1b и остальные - 2, 3), описанные в Протоколе по ведению больных ВГС [18], в средневзвешенных ценах оптового звена с НДС в соответствии с данными аудита фармацевтического рынка компании IMS. Длительность терапии внутри этих двух субпопуляций принималась равной вне зависимости от типа интерферонов (короткодействующих или пегилированных). Не учитывалась дифференциация длительности ПВТ в зависимости от стадии ВГС и вирусной нагрузки. Не рассматривались вопросы эффективности терапии в приложении к экономической оценке.

Для правильной оценки непрямых потерь государства необходимо четкое понимание половозрастной структуры и социального статуса (наличие инвалидности) больных ЦП и ГЦК в исходе ХГС и смертности по причинам, связанным с ХГС. На текущий момент эти данные недоступны по материалам официальной статистики и для их оценки использовались мнения экспертов.

  • государство через систему здравоохранения и социальной поддержки несет расходы на пациентов;
  • среди больных ВГС есть лица как работающие, так и не работающие по различным причинам. Работающие пациенты потребляют перераспределяемую государством часть ВВП и, в то же время, производят ВВП, создавая дополнительные налоговые поступления, их семья получает долю ВВП в виде заработной платы. Неработающие пациенты преимущественно только потребляют часть ВВП, распределяемую государством.

Оценка социальных потерь и затрат не учитывает возможные различия в уровне производимого ВВП и доходах различных социальных групп, а также различия в уровне пенсионного обеспечения. В оценку включались затраты и потери 2010 г. и не включались потери последующих периодов.

Как следует из вышеизложенного, многие оценки носят экспертный характер или опираются на общепопуляционные данные из-за методологических сложностей организации и проведения специальных эпидемиологических исследований и отсутствия на текущий момент данных официальной статистики. В настоящее время создана рабочая группа при Министерстве здравоохранения РФ, которая приступила к внедрению новых форм статистического учета вирусных гепатитов и их исходов в субъектах РФ, а также инициировала работу по централизованному анализу данных региональных регистров по вирусным гепатитам. Результаты данной работы помогут повысить достоверность сделанных допущений и получить более точную оценку результатов бремени ВГС в РФ в соответствии с описанной методологией. В настоящее время ведется уточнение отдельных первичных данных, после чего расчеты будут завершены и результаты опубликованы.

1. Thompson CJ, Rogers G, Hewson P, Wright D, Anderson R, Cramp M, et al. Surveillance of cirrhosis for hepatocellular carcinoma: systematic review and economic analysis. Health Technol Assess. 2007; № 11: 1-206.

2. Di Bisceglie AM. Natural history of hepatitis C: its impact on clinical management. Hepatology. 2000; 31(4): 1014-1018.

3. Вирусные гепатиты в РФ 2010. Справочник. Под ред. Г. Г. Онищенко, А. Б. Жебруна. СПб. НИИЭМ им. Пастера. 2010.

4. Пименов Н. Н., Чуланов В. П. и др. Гепатит С в России: эпидемиологическая характеристика и пути совершенствования диагностики и надзора. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2012; № 3: 4-10.

5. Russian version: Treatment of chronic hepatitis B virus infection in resource-constrained settings: expert panel consensus. Liver International. 2011; July; vol. 31; issue 6: 755-761.

6. Ющук Н. Д., Климова Е. А., Знойко О. О., Кареткина Г. Н., Максимов С. Л., Маев И. В. Вирусные гепатиты. Клиника, диагностика, лечение. М., ГЭОТАР-Медиа. 2012.

7. Пирогова И. Ю. Диагностика фиброза печени у больных хроническими гепатитами В и С и ее клиническое значение. Автореф. дисс. . д.м.н. М., 2011.

11. Состояние онкологической помощи населению России в 2011 году. Под редакцией В. И. Чиссова, В. В. Старинского, Г. В. Петровой. М., 2012.

12. Злокачественные новообразования в России в 2010 году (заболеваемость и смертность). Под редакцией В. И. Чиссова, В. В. Старинского, Г. В. Петровой. М., 2012.

13. Базин И. С. Гепатоцеллюлярный рак - современное состояние проблемы. Практическая онкология. 2008; т. 9; № 4: 216-228.

14. Бобров А. Н., Белякин С. А., Плюснин С. В., Ивашкин В. Т. Этиологическая структура циррозов печени у умерших трудоспособного возраста. Материалы 16 Российской гастроэнтерологической недели. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2010; № 5 (20); прил. 36.

15. Ярошенко Е. Б., Бурневич Э. З., Мойсюк Я. Г. Роль вирусных гепатитов в развитии гепатоцеллюлярной карциномы. Практическая онкология. 2008; № 4 (9): 189-93.

18. Ющук Н. Д., Климова Е. А., Знойко О. О., Кареткина Г. Н., Максимов С. Л., Мартынов Ю. В., Шухов В. С., Дудина К. Р., Маев И. В., Ивашкин В. Т., Маевская М. В., Буеверов А. О., Федосьина Е. А., Малышев Н. А., Блохина Н. П., Никитин И. Г., Чжао А. В., Андрейцева О. И., Богомолов П. О. Протокол диагностики и лечения больных вирусными гепатитами В, С. Методические рекомендации. РЖГГИ. 2010; № 6


Общепринятая исследователями во всем мире и закрепленная в принципах Международного общества фармакоэкономических исследований и оценки исходов (ISPOR) отправная точка исследований в области экономики здравоохранения - полномасштабное фармакоэкономическое изучение бремени того или иного заболевания, т.е. анализ стоимости болезни, целью которого является выявление и оценка общих затрат (прямых и непрямых), которые несут как пациенты, так и общество в целом вследствие определенного заболевания.

Значение такого рода исследований особенно велико в тех случаях, когда объектом изучения являются так называемые социально значимые болезни, преобладающие в структуре заболеваемости и при этом характеризующиеся хроническим течением и прогрессированием с ранним формированием неблагоприятных исходов (утрата трудоспособности и смерть), вследствие чего они обуславливают наибольшие потери для экономики всех стран мира. В подобных исследованиях подробно отражаются расходы системы здравоохранения на ведение (менеджмент) заболевания, социальные расходы и потери государства вследствие временной и стойкой утраты трудоспособности и преждевременной смертности. Кроме того, эти исследования дают представление о применяющихся методах лечения изучаемой патологии в данный период в клинической практике, эффективности этих методов, что позволяет оценить затраты общества и государства на лечение. Комплексная оценка всех затрат общества, положенная в основу исследований бремени заболеваний, помогает определить очередность действий, нацеленных на улучшение существующей ситуации, а также спрогнозировать экономическую эффективность внедрения новой медицинской технологии.

Вирусный гепатит С (ВГС) представляет собой инфекционное заболевание с высокой - до 80% - частотой развития хронического инфекционного процесса - хронического гепатита С (ХГС) - и определенным спектром неблагоприятных исходов: цирроз печени (ЦП), который развивается у 10-25% больных через 20 лет после инфицирования [1], и гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК), которая регистрируется у 4% через 20 лет после инфицирования [2]. Именно эти исходы, а также пути передачи вируса (при манипуляциях, связанных с кровью, и половым путем) при отсутствии возможности профилактической вакцинации определяют социально-экономическую значимость ВГС. Частота регистрации неблагоприятных исходов ВГС в дальнейшем будет нарастать в связи с накоплением в популяции числа инфицированных вирусом гепатита С с длительностью заболевания более 20 лет и смещением самых высоких показателей заболеваемости ВГС из возрастной группы 15-19 лет в 1997 г. в сторону более старшего возраста - в группу 20-39 лет в 2010 г. [3, 4]. Однако данная ситуация может измениться в связи с появлением в ближайшем будущем новых, гораздо более эффективных по сравнению с существующими препаратов для лечения ВГС, которые реально могут уменьшить интенсивность распространения вируса от человека к человеку и снизить заболеваемость как ХГС, так и ЦП и ГЦК.

Учитывая вышеизложенное, ВГС является ярким примером заболевания, для которого необходимо проводить оценку социально-экономического бремени с целью дальнейшего планирования требуемых ресурсов на борьбу с заболеванием как на уровне системы здравоохранения, так и на уровне государства в целом. Эксперты ВОЗ призывают рассматривать вирусные гепатиты В и С в качестве такой же масштабной угрозы общественному здоровью как ВИЧ-инфекция, малярия и туберкулез. Особо отмечается, что для разработки национальных программ по борьбе с этими заболеваниями необходимо получить максимально точные данные о бремени конкретного вирусного гепатита, используя все имеющиеся методы [5]. В настоящее время в России растет понимание необходимости проведения исследований бремени гепатита С, т.к. немалые затраты и потери общества, связанные с этим заболеванием, лежат вне бюджета системы здравоохранения, а именно - в социальной сфере. Таким образом, социальные издержки на одного больного в стадии осложнений могут превышать в несколько раз годовые расходы системы здравоохранения на этиотропную противовирусную терапию (ПВТ) основного заболевания (ХГС), которая позволяет предотвратить развитие неблагоприятных исходов.

Одним из ограничений широкого внедрения данного подхода является высокая ресурсозатратность исследований бремени болезней в связи с необходимостью организации и проведения масштабных эпидемиологических исследований, а также привлечения для исследований специалистов из различных областей медицины, экономики и статистики. В условиях ограниченных временных и финансовых ресурсов эпидемиологические исследования могут быть заменены имеющимися данными статистического учета и экспертными оценками при условии прозрачного изложения всех допущений в описании методологии исследования.

  • прямые медицинские затраты - стоимость лекарственной терапии, амбулаторных визитов, лабораторных исследований, вызовов (СМП), госпитализаций по причине ВГС и его осложнений;
  • социальные затраты - выплаты по причине временной нетрудоспособности и инвалидности;
  • социальные потери - потеря недополученного валового внутреннего продукта (ВВП) вследствие временной нетрудоспособности, преждевременной потери трудоспособности и смертности больных ВГС.

Трудности оценки бремени ВГС в РФ можно разделить на три блока, связанные: во-первых, с методологической сложностью организации сбора необходимых данных, характеризующих популяцию больных ВГС, во-вторых, с расчетом прямых затрат на оказание медицинской помощи больным ВГС и заболеваниями в его исходе, в-третьих, с расчетом непрямых затрат вследствие временной нетрудоспособности (оплата больничных листов), преждевременной стойкой утраты трудоспособности и смертности больных ВГС.

Современные правила регистрации больных гепатитом С и отсутствие единой для РФ системы учета результативности ПВТ не позволяют объективно оценить существующую ситуацию по доле в популяции россиян лиц, инфицированных вирусом гепатита С, и среди них долю выздоровевших в результате ПВТ, выздоровевших спонтанно после острого гепатита С, долю лиц с неблагоприятными исходами, в том числе умерших. Как результат, действующая система учета может дать лишь оценочное представление о кумулятивно накопившейся в стране популяции лиц, инфицированных вирусом гепатита С за период с начала регистрации этого заболевания до настоящего времени, о доле лиц в общей популяции больных ХГС, как нуждающихся в обязательной ПВТ для профилактики развития у них смертельных осложнений заболевания, так и уже получивших ее с оценкой эффективности проведенного лечения. Кроме того, сложности вызывает определение числа больных острым гепатитом С (ОГС), получающих ПВТ, точного количества больных ХГС по стадиям фиброза печени, а также числа больных с ГЦК и ЦП (в целом и по стадиям).

Для оценки прямых медицинских затрат недостаточно данных по объемам оказываемой медицинской помощи больным ВГС и заболеваниями в его исходе (периодичность обращений за первичной и специализированной, в т. ч. высокотехнологичной, медицинской помощью; средняя длительность пребывания больных в стационаре в зависимости от вида и стадии заболевания; набор медицинских услуг и препаратов для лечения заболеваний в исходе ХГС в зависимости от стадии; доля больных, инфицированных различными генотипами вируса гепатита С, получающих ПВТ, средняя длительность проводимой ПВТ в зависимости от генотипа ВГС и вирусологического ответа в процессе лечения).

На точности расчета непрямых затрат отражается отсутствие полных данных о количестве больных, умерших в течение года в связи со всеми причинами, ассоциированными с ВГС, половозрастной структуре больных по всем стадиям фиброза печени, осложнений и смертности, данных по социальному статусу больных ВГС в зависимости от возраста и стадии заболевания.

Таким образом, для оценки бремени ВГС в РФ приходится делать ряд допущений, основанных на имеющихся разрозненных данных официальной статистики по отдельным нозологиям в исходе ХГС (ЦП, ГЦК), выборочных данных региональных специалистов и экспертных оценках в части учета:

  • накопленного количества больных ВГС в РФ, числа больных с ГЦК и ЦП (по стадиям) в исходе ВГС;
  • количества умерших больных по причинам, связанным с ВГС;
  • охвата больных ВГС ПВТ и ее характеристик (препараты, схемы, эффективность в условиях реальной практики и продолжительность терапии, источники финансирования терапии);
  • охвата оказываемой медицинской стационарной и амбулаторной помощью больных ВГС, ЦП и ГЦК в его исходе на разных стадиях заболевания, а также ее объемов;
  • доли работоспособного и экономически активного населения среди всех категорий больных ВГС;
  • потерь и затрат по причинам временной и преждевременной потери работоспособности, смертности и по инвалидности.

В настоящей статье мы более подробно остановимся на изложении методологии оценки структуры популяции больных ВГС в 2010 г. и описании сделанных допущений для расчета показателей прямых и непрямых затрат.

Данные официальной статистики по числу случаев развития ЦП и ГЦК в исходе ХГС отсутствуют, равно как и по числу смертей по причине этих состояний. Для оценки распространенности фиброза среди больных ХГС использовались данные диссертационных работ на соискание степени доктора медицинских наук за последние 5 лет, где выполнен анализ распределения различных стадий фиброза на группах пациентов более 300 человек методом пункционной биопсии печени, а также данные регистра больных вирусными гепатитами Тюменской области. На основании проведенного анализа данных можно сделать вывод, что доля больных ХГС с умеренным и выраженным фиброзом печени (F2-3 по METAVIR) составляет от 27% [7] до 30% [8] от общего числа больных ХГС. Распространенность ЦП в популяции больных ХГС оценивалась на уровне 5,1% на основании анализа данных инфекционной службы Санкт-Петербурга о состоящих на учете больных с хроническим вирусным гепатитом и циррозом нарастающим итогом за период 2006-2010 гг. [9], а также по результатам анализа базы данных больных ХГС, обратившихся за медицинской помощью к сотрудникам кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии Московского государственного медико-стоматологического университета (МГМСУ) в 2009 г. Смертность от ЦП в исходе ХГС рассчитывалась на основании данных Роспотребнадзора в Санкт-Петербурге за 2010 г. и составила 0,61 случаев на 100 тыс. населения [10] (без учета больных с хроническими вирусными гепатитами неустановленной этиологии).

Оценка распространенности ГЦК в исходе ХГС базировалась, в первую очередь, на данных по количеству контингента со злокачественными новообразованиями (ЗНО) печени и внутрипеченочных желчных протоков, состоящего на учете на конец года. К сожалению, в данных официальной статистики этот показатель указывается только с 2011 г., в котором он составил 6.670 случаев. При этом число впервые выявленных ЗНО печени в 2011 г. составило 6.525 случаев [11]. Отношение первого показателя ко второму дает нам коэффициент 1,022, который, с учетом стабильности показателей заболеваемости и смертности от ЗНО печени на протяжении 2000-2010 гг., использовался для определения количества контингента с ЗНО печени, состоящего на учете в 2010 г. Для этого полученный коэффициент умножался на число впервые выявленных ЗНО печени в 2010 г. (6.464 случаев [12]). В результате оценочная распространенность больных ЗНО печени в 2010 г. составила 6.608 случаев. Далее учитывалась доля гепатоцеллюлярного рака среди первичного рака печени (90%) [13], доля вирусной этиологии в общей этиологии ГЦК (80%) и доля ВГС в вирусной этиологии ГЦК (25%) [14, 15]. Таким образом, оценочная распространенность ГЦК в исходе ХГС в 2010 г. составила 1.189 случаев. Аналогичным образом рассчитывалось количество смертей по причине ГЦК в исходе ХГС: абсолютное число умерших от ЗНО печени и внутрипеченочных желчных протоков в 2010 г. составило 8.382 случаев [12], оценка числа смертей по причине ГЦК в исходе ХГС составила 1.164.

По данным регистра Российского трансплантологического общества, в 2010 г. в РФ было проведено 209 операций по трансплантации печени (ОТП) [16]. Для оценки доли трансплантаций, связанных с ЦП и ГЦК в исходе ХГС, использовались данные НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского (в 2010 г. 16 из 37 ОТП проводились по причинам, связанным с ВГС). Таким образом, доля ОТП по причине ВГС, составила 43,2%, а в абсолютных показателях число ОТП составило 90.

Вышеописанные показатели использовались в поперечном исследовании социально-экономического бремени ВГС в РФ в 2010 г. Для повышения достоверности расчетов необходима работа в области совершенствования статистического учета и системы динамического мониторинга больных вирусными гепатитами в РФ в соответствии с предложениями, опубликованными экспертами ранее [4, 17].

Для оценки прямых медицинских затрат в части объемов и периодичности предоставления первичной и специализированной, в т. ч. высокотехнологичной, медицинской помощи больным ЦП и ГЦК в исходе ВГС использовались стандарты оказания медицинской помощи и данные экспертов кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии МГМСУ, кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова, НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского. Оценка частоты развития исходов, требующих медицинской помощи, во многих случаях была получена косвенным путем, а не результатом прямых наблюдений. При этом много сложностей вызывали противоречия во мнениях экспертов-гастроэнтерологов и инфекционистов. В оценке не учитывались региональные различия в тарифах на медицинские услуги и ценах на лекарственные препараты. Предполагалось, что терапия осложнений целиком оплачивается за счет бюджетных средств. В расчетах не учитывались немедицинские затраты, которые несли пациенты и их семьи.

Отдельно проводилась оценка охвата больных ВГС ПВТ - на основании данных регистра больных ХГС Тюменской области и инфекционной службы Санкт-Петербурга за 2010 г. При расчете стоимости ПВТ учитывались усредненные схемы для двух основных субпопуляций больных ВГС, выделенных по группам генотипов (1 а и 1b и остальные - 2, 3), описанные в Протоколе по ведению больных ВГС [18], в средневзвешенных ценах оптового звена с НДС в соответствии с данными аудита фармацевтического рынка компании IMS. Длительность терапии внутри этих двух субпопуляций принималась равной вне зависимости от типа интерферонов (короткодействующих или пегилированных). Не учитывалась дифференциация длительности ПВТ в зависимости от стадии ВГС и вирусной нагрузки. Не рассматривались вопросы эффективности терапии в приложении к экономической оценке.

Для правильной оценки непрямых потерь государства необходимо четкое понимание половозрастной структуры и социального статуса (наличие инвалидности) больных ЦП и ГЦК в исходе ХГС и смертности по причинам, связанным с ХГС. На текущий момент эти данные недоступны по материалам официальной статистики и для их оценки использовались мнения экспертов.

  • государство через систему здравоохранения и социальной поддержки несет расходы на пациентов;
  • среди больных ВГС есть лица как работающие, так и не работающие по различным причинам. Работающие пациенты потребляют перераспределяемую государством часть ВВП и, в то же время, производят ВВП, создавая дополнительные налоговые поступления, их семья получает долю ВВП в виде заработной платы. Неработающие пациенты преимущественно только потребляют часть ВВП, распределяемую государством.

Оценка социальных потерь и затрат не учитывает возможные различия в уровне производимого ВВП и доходах различных социальных групп, а также различия в уровне пенсионного обеспечения. В оценку включались затраты и потери 2010 г. и не включались потери последующих периодов.

Как следует из вышеизложенного, многие оценки носят экспертный характер или опираются на общепопуляционные данные из-за методологических сложностей организации и проведения специальных эпидемиологических исследований и отсутствия на текущий момент данных официальной статистики. В настоящее время создана рабочая группа при Министерстве здравоохранения РФ, которая приступила к внедрению новых форм статистического учета вирусных гепатитов и их исходов в субъектах РФ, а также инициировала работу по централизованному анализу данных региональных регистров по вирусным гепатитам. Результаты данной работы помогут повысить достоверность сделанных допущений и получить более точную оценку результатов бремени ВГС в РФ в соответствии с описанной методологией. В настоящее время ведется уточнение отдельных первичных данных, после чего расчеты будут завершены и результаты опубликованы.

1. Thompson CJ, Rogers G, Hewson P, Wright D, Anderson R, Cramp M, et al. Surveillance of cirrhosis for hepatocellular carcinoma: systematic review and economic analysis. Health Technol Assess. 2007; № 11: 1-206.

2. Di Bisceglie AM. Natural history of hepatitis C: its impact on clinical management. Hepatology. 2000; 31(4): 1014-1018.

3. Вирусные гепатиты в РФ 2010. Справочник. Под ред. Г. Г. Онищенко, А. Б. Жебруна. СПб. НИИЭМ им. Пастера. 2010.

4. Пименов Н. Н., Чуланов В. П. и др. Гепатит С в России: эпидемиологическая характеристика и пути совершенствования диагностики и надзора. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2012; № 3: 4-10.

5. Russian version: Treatment of chronic hepatitis B virus infection in resource-constrained settings: expert panel consensus. Liver International. 2011; July; vol. 31; issue 6: 755-761.

6. Ющук Н. Д., Климова Е. А., Знойко О. О., Кареткина Г. Н., Максимов С. Л., Маев И. В. Вирусные гепатиты. Клиника, диагностика, лечение. М., ГЭОТАР-Медиа. 2012.

7. Пирогова И. Ю. Диагностика фиброза печени у больных хроническими гепатитами В и С и ее клиническое значение. Автореф. дисс. . д.м.н. М., 2011.

11. Состояние онкологической помощи населению России в 2011 году. Под редакцией В. И. Чиссова, В. В. Старинского, Г. В. Петровой. М., 2012.

12. Злокачественные новообразования в России в 2010 году (заболеваемость и смертность). Под редакцией В. И. Чиссова, В. В. Старинского, Г. В. Петровой. М., 2012.

13. Базин И. С. Гепатоцеллюлярный рак - современное состояние проблемы. Практическая онкология. 2008; т. 9; № 4: 216-228.

14. Бобров А. Н., Белякин С. А., Плюснин С. В., Ивашкин В. Т. Этиологическая структура циррозов печени у умерших трудоспособного возраста. Материалы 16 Российской гастроэнтерологической недели. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2010; № 5 (20); прил. 36.

15. Ярошенко Е. Б., Бурневич Э. З., Мойсюк Я. Г. Роль вирусных гепатитов в развитии гепатоцеллюлярной карциномы. Практическая онкология. 2008; № 4 (9): 189-93.

18. Ющук Н. Д., Климова Е. А., Знойко О. О., Кареткина Г. Н., Максимов С. Л., Мартынов Ю. В., Шухов В. С., Дудина К. Р., Маев И. В., Ивашкин В. Т., Маевская М. В., Буеверов А. О., Федосьина Е. А., Малышев Н. А., Блохина Н. П., Никитин И. Г., Чжао А. В., Андрейцева О. И., Богомолов П. О. Протокол диагностики и лечения больных вирусными гепатитами В, С. Методические рекомендации. РЖГГИ. 2010; № 6

Читайте также: