Соф дак неудачное гепатит вернулся

Обновлено: 27.03.2024

У каких пациентов удаление вируса не всегда означает выздоровление

Появление новых препаратов прямого противовирусного действия около 5 лет назад произвело революционные изменения в ситуации с вирусным гепатитом С, который стал легко излечимым заболеванием благодаря высокоэффективным таблеткам с вероятностью выздоровления до 99 %. Стандартный курс лечения короткий, всего 3 месяца, без мучительных побочных действий и даже по доступной цене в случае лечения дженериками (копиями оригинальных дорогостоящих препаратов, произведенных на территории Индии).

Однако, нельзя забывать, что существует достаточно большое количество проблемных пациентов (3-5 %), у которых самые современные препараты не приводят к успеху. Целью лечения является удаление вируса из организма, не только из крови, но и из печени, что подтверждается ультра чувствительным методом определения в крови РНК вируса (HCV-РНК) не только сразу после курса терапии, но и через 12 и 24 недели после его окончания.

Отсутствие полного вирусологического ответа чаще всего связано с мутациями вируса, то есть генетическими изменениями, которые приводят к устойчивости вируса к препаратам. Особенно опасно это для пациентов с циррозом и с 3 генотипом вируса, склоненным к мутациям.

Для повторного курса лечения таких больных существует пока один препарат – Зепатир, эффективный при любых мутациях вируса.

Почему необходимо дальнейшее наблюдение у гепатолога?

Необходимо учитывать, что у больных с циррозом печени и после успешно проведенной противовирусной терапии риск развития гепатоцеллюлярной карциномы остается высоким, хотя он значительно ниже, чем при активном вирусе. Поэтому, после окончания терапии должен быть пожизненный контроль и наблюдение гепатолога.

У пациентов с сопутствующими заболеваниями печени, также как у пациентов с циррозом печени, курс успешной противовирусной терапии не является окончательным выздоровлением, так как угроза развития цирроза и рака печени уменьшается, но не исключается.

Наиболее часто таким заболеванием является стеатоз – неалкогольная жировая болезнь печени. Разрушение печени жиром по причине метаболического синдрома точно также заканчивается циррозом или раком печени, как и фиброзирование, вызванное вирусом, а значит, основная цель лечения не достигнута.

Смертность от рака печени через 2 года наблюдений у больных со стеатозом после успешной противовирусной терапии в 7 раза выше, чем у больных без стеатоза.

Частота развития рака печени у больных без выраженного фиброза (меньше 9,6 кПа – F3 по шкале МАТАВИР), но имеющих стеатоз, выше, чем у больных с выраженным фиброзом, но без стеатоза.

Именно стеатоз становится основным прогностическим фактором смертности и развития ГЦК у больных, вылеченных препаратами прямого противовирусного действия. Эти пациенты нуждаются в контроле, а главное, в лечении стеатоза, вызванного метаболическими нарушениями.

Поэтому согласно рекомендациям Европейской ассоциации по изучению печени, все пациенты с вирусным гепатитом С при обследовании печени до начала терапии должны оценивать степень не только фиброза, но и стеатоза. Это возможно на аппарате Фиброскан с функцией оценки стеатоза, или анализ по крови ФиброМакс.

После окончания курса противовирусного лечения, или до его начала, или одновременно (решает лечащий врач) необходимо лечить метаболический синдром – причину стеатоза.

В отличие от вирусного гепатита С, метаболический синдром – трудно излечимое заболевание. Причиной поражения печени являются гормональные и обменные нарушения, вызывающие внутреннее ожирение, часто, но далеко не всегда, сопровождающееся наружным, то есть значительным увеличением массы тела.
Лечение метаболического синдрома проводит врач эндокринолог совместно с гепатологом, так как требуется медикаментозная коррекция нарушений обменного и гормонального характера. Лечение заканчивается полным выздоровлением при условии выполнения рекомендаций не только по медикаментозной коррекции, но и по правильному питанию и физической нагрузке.

Лечение новыми препаратами прямого действия требует правильного назначения и тактики лечения, схемы лечения, длительности терапии, контроля эффективности и безопасности лечения с учетом степени поражения печени и сопутствующих заболеваний.

К сожалению, из-за доступности препаратов прямого противовирусного действия и хорошей их переносимости, многие лечатся без контроля гепатолога. Это может быть опасно с точки зрения нежелательных побочных действий препаратов и неэффективности из-за ошибок в тактике лечения.

Лечение дженериками №2

Дневники людей, проходящих противовирусную терапию. Сообщаем о ходе терапии, обсуждаем побочки, задаём вопросы прошедшим через всё это, делимся своим опытом

Лечение дженериками №2

Мне 29 лет, геп 3а, ф2. В прошлом году с августа по октябрь прошла лечение соф дак(Индия) и неудачно, хотя уже через 4 недели был минус, может и раньше,тк трансминазы были в норме через пару недель. но потом вирус вернулся..это была первая терапия. в этом году сдала на мутации. есть к даку..теперь жду лекарства софосбувир и велпатасвир..пойду на 24 недели с рибавирином. Фото анализов выложила.

Геп 3а,ф2
1)2016 12 нед.соф дак-возврат
2)2017 соф вел риб 24 нед.(5.07-19.12)
2 нед —
8 нед —
12 нед —
Ф0-1
24 нед —
УВО 4
7.03 АЛТ АСТ по 16
УВО 12
УВО 24
Дневник

1Пвт 2011г.пегасис+копегус 48нед.возврат.
2Пвт (f0-1),вир.нагрузка 8 000 000.нач.1.09.2016-24нед.Hepcinat LP
с 2нед-минус.
Уво 12нед.
Уво 34 нед.

Привет!
Фиброз конечно большой, а так стило бы подождать дженериков вокса (обещают осенью) он как раз для трёшки, и схема соф+вел+вокс как раз для борьбы с мутантами.


Старт 30.05.17: соф+вел 12 недель,
АЛТ-153, АСТ-130, F1-F2, наивный:
4 нед. (-) 60ме
8 нед. (-) 60ме
12 нед. (-) 60ме
Финиш 21.08
УВО 4, 12!
Клуб ВЕЛПАсипедистов: viewtopic.php?f=25&t=69011

Викки88 , привет!
Просто не верится в возврат Так и хочется спросить - а в других лабах не проверяла?, но трансы взлетевшие говорят о
возврате Конечно, очень жаль
Желаю скорейшего избавления от подселенца

I-ПВТ 1b, F4 Старт 05.02.16 г. Соф+Дак+Реб =24 нед
2н Финиш 22.07.16г. УВО 116
6 мес.после ПВТ-F 2 ; 2 года после ПВТ F0-1
Дорогу осилит идущий. Дневник

Привет!
Фиброз конечно большой, а так стило бы подождать дженериков вокса (обещают осенью) он как раз для трёшки, и схема соф+вел+вокс как раз для борьбы с мутантами.

Привет. Да, я про него читала(вокс). даже и не знаю теперь.. соф вел заказала..ждать или начинать.
А насчет пег, врач сказал ,возможно , после 12 недель добавим, посмотрим как пойдет лечение..

Викки88 , привет!
Просто не верится в возврат Так и хочется спросить - а в других лабах не проверяла?, но трансы взлетевшие говорят о
возврате Конечно, очень жаль
Желаю скорейшего избавления от подселенца

Проверяла.. В инвитро, не стала уже выкладывать..да и в анализе на мутации (называется Расширенное генотипирование) есть генотип. то есть вирус есть. сдавала этот анализ вот практически только-только.. мне- то как обидно((

Через пару недель..может и раньше..я прям почувствовала себя плохо. Сначала думала, может просто после терапии

Викки88 , привет!
Просто не верится в возврат Так и хочется спросить - а в других лабах не проверяла?, но трансы взлетевшие говорят о
возврате Конечно, очень жаль
Желаю скорейшего избавления от подселенца

Геп 3а,ф2
1)2016 12 нед.соф дак-возврат
2)2017 соф вел риб 24 нед.(5.07-19.12)
2 нед —
8 нед —
12 нед —
Ф0-1
24 нед —
УВО 4
7.03 АЛТ АСТ по 16
УВО 12
УВО 24
Дневник

Викки88 , ой как жаль,ну ничего,настрой у тебя смотрю хороший,значит всё будет хорошо. Ты держи нас обязательно в курсе,хорошо что не самолечение,всё же спокойней под врачебным присмотром.Удачи!

1Пвт 2011г.пегасис+копегус 48нед.возврат.
2Пвт (f0-1),вир.нагрузка 8 000 000.нач.1.09.2016-24нед.Hepcinat LP
с 2нед-минус.
Уво 12нед.
Уво 34 нед.

Викки88 ,
Нужно мне кажется исходить из состояния здоровья и финансовых возможностей, всё взвесить.
А на счёт добавления пегов, может быть доктор и прав, но я бы сразу начачал с первого дня. Посоветуйся еще!


Старт 30.05.17: соф+вел 12 недель,
АЛТ-153, АСТ-130, F1-F2, наивный:
4 нед. (-) 60ме
8 нед. (-) 60ме
12 нед. (-) 60ме
Финиш 21.08
УВО 4, 12!
Клуб ВЕЛПАсипедистов: viewtopic.php?f=25&t=69011

Викки88 , ой как жаль,ну ничего,настрой у тебя смотрю хороший,значит всё будет хорошо. Ты держи нас обязательно в курсе,хорошо что не самолечение,всё же спокойней под врачебным присмотром.Удачи!

Геп 3а,ф2
1)2016 12 нед.соф дак-возврат
2)2017 соф вел риб 24 нед.(5.07-19.12)
2 нед —
8 нед —
12 нед —
Ф0-1
24 нед —
УВО 4
7.03 АЛТ АСТ по 16
УВО 12
УВО 24
Дневник

Y93h у GT3 по ES50 и по велу цифры весьма не слабые, и для вела это крепкий орешек. Врага надо знать в лицо. Терапию нужно очень скрупулезно спланировать с учетом всех возможных вариантов подключения из вокса, Пеггов, рибов, либо ожидания глек-пиба. Если решитесь, начинать надо полным боекомплектом эффективности. Позднее подключение только "натренирует" вирус.

Осенью будет только регистрация в Европе и США. Дженерики потом опаздывают на полгода точно.
И Ф2 же написан, какой же высокий.
Я бы склонялась с самого начала идти с пегами.

1b, F1
до пвт: АлАТ 17, АсАТ 19, билирубин 25,4
после пвт: АлАТ 8, АсАТ 13, билирубин 31
пвт с 28.11.2016 по 19.02.2017 соф+дак Египет
6нед (-) 60МЕ Инвитро
финиш (-) 60МЕ Инвитро
УВО48
дневник

Советовалась с 3мя врачами, никто не рекомендует фероны добавлять. Либо фероны соф риб, либо соф вел риб. Так что Я на соф вел рибах. Пожелайте удачи)) жду лекарства)

Геп 3а,ф2
1)2016 12 нед.соф дак-возврат
2)2017 соф вел риб 24 нед.(5.07-19.12)
2 нед —
8 нед —
12 нед —
Ф0-1
24 нед —
УВО 4
7.03 АЛТ АСТ по 16
УВО 12
УВО 24
Дневник


Старт 30.05.17: соф+вел 12 недель,
АЛТ-153, АСТ-130, F1-F2, наивный:
4 нед. (-) 60ме
8 нед. (-) 60ме
12 нед. (-) 60ме
Финиш 21.08
УВО 4, 12!
Клуб ВЕЛПАсипедистов: viewtopic.php?f=25&t=69011

Геп 3а,ф2
1)2016 12 нед.соф дак-возврат
2)2017 соф вел риб 24 нед.(5.07-19.12)
2 нед —
8 нед —
12 нед —
Ф0-1
24 нед —
УВО 4
7.03 АЛТ АСТ по 16
УВО 12
УВО 24
Дневник

Викки88 , здравствуйте.
Подскажите, пожалуйста, а где в СПб Вы нашли лабу, где сдали на мутацию ( на сайте сдм я не нашла в СПб филиала) и что для этого запросили там (документы/справки) и цену, если не сложно озвучьте, спс.
Можно в лк

Здравствуйте,Викки!Появился новый дженерик из Индии-Веласоф,он на все генотипы,одна банка стоит 375дол.

1b, F1
до пвт: АлАТ 17, АсАТ 19, билирубин 25,4
после пвт: АлАТ 8, АсАТ 13, билирубин 31
пвт с 28.11.2016 по 19.02.2017 соф+дак Египет
6нед (-) 60МЕ Инвитро
финиш (-) 60МЕ Инвитро
УВО48
дневник

Привет был на приеме у профессора который практикует гепс уже 3тий десяток лет проконсультировался по поводу своих 2х пвт.и по назначению препаратов. ген 3а F1 после первой теры неответ колол короткие интерфероны 3 раза в нед. + рибы. Через 5 мес. неответа приступил к новой тере с 22.05.17 пеги 1 раз в неделю +рибы сдела сегодня 6 ой укол получил новое назначение так как пришол соф +дак. Теперь все по порядку, доктор посмотрел анализы сказал что ничего страшного нет. Про первую теру очень удивился и сказал что интерфероны это прошлый век даже рассмеялся я говорит 10 лет назад ими лечил после дний раз и вылечиваемость была 60% откуда они говорит появились в наше время в общем я лечился по программе еще ничего толком не знал про препараты побочки и все остальное. И еще сказал это отмывание денег на нас по программе через производителя препаратов. И что короткие инфы делают каждый день пока не придет минус а потом 3 раза в неделю и рибы 7 дней в неделю а у меня назначение было 5 раз в неделю. Как видите изначально тера была неправильная вот и результат +. Сегодня назначил пеги+рибы +соф+дак т.е квадра только убавил пеги вместо 120мкг. оставил 100мкг. но я так же сделал 120 он говорит ничего страшного если терпимо. Далее убрал одну капсулу рибов было 5 оставил 4 т.как вес я уже потерял на 3-4кг. зато прибавил субботу и воскресенье тоже принимать рибы а по старому назначению было 5 раз в неделю по 5 капсул в день. От рибов говорит ничего страшного нет только может быть анемия и общая слабость а побочки от пегов в основном. Почему оставил пеги? говорит что бы подстраховаться т.как все производители дженериков Индия, Бангладеш, Египет, поставщики с которыми мягко говоря были проблемы. Самая совершенная фирма это Американская фирма Natko. По моему мнению и индия и египет дает хорошие плоды ну сами видите.
Говорит еще сделаеш 6 уколов пег. и хватит остальное до конца на соф даке и рибы в общем 12 нед. так как был не ответ 1 теры. и еще сказал очень много зависит от лабы где сдаешь пцр дал адреса более точных лаб потому что есть генотипы мутанты т.е 1ый и допустим 3 тий а они говорит увидят конец или начало и поставя допустим 3ген.и теру на пол года а у тебя там еще и первый седит вот и результат неответа. Сегодня после приема букета таблов и укола чувствую себя намного лучше чем от пега с рибами как видите видно соф и дак сглаживают побочки, если бы не пег. то я совсем бы ничего наверно не ощутил. Сегодня пошла 6я неделя сделал первый пцр. у них в лабе через нед. узнаю результат. Вот пока все делайте выводы если что знаю напишу. Примерно также как и у тебя.

Тандем , привет. Я сегодня начинаю терапию софосбувир велпатасвир ребетол на 24 недели. Анализы на мутации не сдавал??

Геп 3а,ф2
1)2016 12 нед.соф дак-возврат
2)2017 соф вел риб 24 нед.(5.07-19.12)
2 нед —
8 нед —
12 нед —
Ф0-1
24 нед —
УВО 4
7.03 АЛТ АСТ по 16
УВО 12
УВО 24
Дневник

Викки88 , даа мака! привет! как жаль, что возврат, на этот раз ты его точно грохнешь
Вопрос к знающим: я скопировала у своего врача руководящие принципы по схемам лечения, и там написано, что с мутациями (но на исходном уровне) схема соф+вел+риб 12 нед, какова разница в процентном соотношении между 12 и 24 нед данной схемы.
И в конце каких бы то ни было рекомендаций стоят буквы с цифрой в скобках. Пример (А1), (В1), (В2), (С1) - что они значат?

Появление новых препаратов прямого противовирусного действия – это возможность полной победы над гепатитом С. В клинических испытаниях и по данным клинической практики эффективность лечения этими препаратами составляет от 80 до 99%, а нежелательные явления – минимальные.

Препараты прямого противовирусного действия для лечения хронического вирусного гепатита С

Для назначения курса лечения необходимо обследование, а во время лечения контроль эффективности и безопасности лечения в соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации по изучению печени.

По механизму действия все препараты представляют собой ингибиторы различных протеаз вируса: NS3, NS4, NS5A, NS5B. Разные сочетания препаратов позволяют получить выздоровление, с вероятностью в ряде случаев до 100%. Среди препаратов есть пангенотипические, то есть эффективные для всех генотипов, и препараты, действующие только на определенные генотипы вируса (1а, 1в, 2а/b, 3а/в).

Софосбувир

СОФОСБУВИР – ингибитор NS5В – следует принимать в дозе 400 мг (1таблетка) один раз в сутки. Применяется только в комбинации с другими препаратами ППВД или с рибавирином и интерфероном.

Софосбувир выводится в основном (60%) почками с мочой, поэтому назначение его требует осторожности у пациентов с заболеваниями почек.

Софосбувир вступает в межлекарственные взаимодействия с многими препаратами, поэтому следует внимательно относиться сопутствующим заболеваниям и корректировать прием препаратов, назначенных для лечения этих заболеваний.

ЛЕДИПАСВИР

ЛЕДИПАСВИР – ингибитор NS5B - доступен в комбинации с софосбувиром(400 мг софосбувира и 90 мг ледипасвира). Доза для приема – 1 таблетка в день независимо от приема пищи.

Так как ледипасвир взаимодействует с другими лекарственными препаратами, следует соблюдать меры предосторожности с частым контролем функции почек. Кроме того, важно учитывать прием пациентами статинов и препаратов в схеме антиретровирусной терапии (ВИЧ).

ДАКЛАТАСВИР

ДАКЛАТАСВИР – ингибитор NS5А – применяется 1 таблетка 60 мг в день в комбинации с другими препаратами ППВД, в том числе с софосбувиром, или рибавирином с интерфероном. Многочисленные лекарственные взаимодействия даклатасвира требуют внимательного отношения при его назначении и соответствующего контроля при его применении.

ВИКЕЙРА ПАК – комплексный препарат, включающий 4 действующих вещества (ритонавир, усиливающий действие паритапревира, омбитасвир и дасабувир). Рекомендуемая доза 1 раз в суткиво время еды 2 таблетки ритонавира/паритапревира/омнитасвира, а также дасабувир 2 раза в сутки. При назначении следует учитывать многочисленные лекарственные взаимодействия, а также класс цирроза.

ВЕЛПАТАСВИР

ВЕЛПАТАСВИР – ингибитор NS5А, 1 раз в день 100 мг. Эффективен для всех генотипов вируса. Препарат применяется в комбинации с софосбувиром и воксилапревиром – ВОСЕВИ. Показана его эффективность при перелечивании пациентов с неудачной терапией и формированием мутаций.

МАВИРЕТ

МАВИРЕТ – комбинация глекапревира с прибрентасвиром у пациентов с любым генотипом, рекомендован также для перелечивания, так как мутации не влияют на результат лечения.

СИМЕПРЕВИР – ингибитор NS3/4А - следует принимать одну капсулу 150 мг в сутки. Пациентам, принимающим симепривир, нужно с осторожностью лечиться другими препаратами, в частности антиретровирусными.

АСУНАПРЕВИР

АСУНАПРЕВИР – ингибитор NS3/4A протеазы, применяется 100 мг 2 раза в день. Препарат назначается в комбинации с даклатасвиром, а также в схемах с рибавирином и интерфероном.

НАРЛАПРЕВИР – ингибитор NS3 протеазы (отечественный препарат), 200 мг 1 таблетка в день, применяется в комбинации с рибавирином и интерфероном, с обязательным включением в схему лечения ритонавира. Есть ряд ограничений при единовременном применении с другими лекарственными препаратам. Противопоказанием является цирроз печени класса В и С.

Схемы лечения препаратами прямого противовирусного действия хронического вирусного гепатита

Выбор наиболее эффективной схемы для пациента проводится врачом гепатологом обязательно с учетом степени поражения печени (есть ограничения при высоком классе цирроза), генотипа вируса и сопутствующих хронических заболеваний, так как большинство препаратов имеет выраженные межлекарственные взаимодействия. Иногда необходимо учитывать опыт предыдущего неудачного лечения препаратами интерферона, так как это повышает вероятность исходных мутаций устойчивости к препаратам у вируса, снижающую возможность выздоровления.

Длительность терапии зависит от степени поражения печени и наличия компенсированного или декомпенсированного цирроза. Стандартный курс – 12 недель, при циррозе может быть увеличен до 24 недель.

Возможно назначение дополнительно к схеме лечения рибавирина у пациентов с циррозом и с отрицательными прогностическими факторами ответа на лечение.

Для лечения пациентов с генотипом 1 (1а и 1в) существует 4 рекомендованные схемы препаратов прямого противовирусного действия:

Софосбувир+Ледипасвир

Софосбувир+Симепревир

Софосбувир+Даклатасвир

Софосбувир+Велпатасвир

Викейра Пак ( генотип 1в – 12 недель, генотип 1а – 24 недели).

Даклатосвир + Аунапревир – 24 недели

Для лечения пациентов с генотипом 2 и 3 существует две безинтерфероновые схемы, которые могут применяться также и при других генотипах – пангенотипические схемы.

Софосбувир+даклатасвир

Софосбувир +велпатасвир

Новые все более эффективные и безопасные препараты прямого противовирусного действия вводятся в клиническую практику постоянно. Информация о них регулярно появляется на нашем сайте.

Лечение новыми препаратами. Мнение специалиста

Кажущаяся простота и доступность лечения новыми препаратами, к сожалению, приводит к самолечению.

Лечение назначают продавцы препаратов по телефону и скайпу, без учета сопутствующих заболеваний, что может проявиться в побочных действиях, иногда смертельно опасных.

Неправильно подобранные схемы лечения и отсутствие правильного контроля безопасности во время лечения – основная причина неудач, связанных с генетическими изменениями вируса и формированием устойчивости вируса к препаратам

Диагностическим тестом при гепатите С служит определение антител к вирусу методом ИФА (анти-HCV). Если антитела к HCV обнаружены, необходимо определять РНК HCV чувствительным методом молекулярной диагностики.
В случае положительного результата на антитела и отрицательного результата определения РНК-HCV необходимо выполнять повторные исследования для подтверждения выздоровления.

Цель лечения вирусного гепатита С

Цель лечения – полное удаление вируса и предупреждение заболеваний печени и внепеченочных заболеваний, включая воспалительно-дегенеративные поражения, фиброз, цирроз, рак печени и тяжелые внепеченочные проявления.

Контрольный показатель эффективности лечения

Устойчивый вирусологический ответ (УВО) – отсутствие вируса (определяемой РНК-HCV) через 12 и 24 недели после окончания лечения. Исследование необходимо проводить чувствительным методом молекулярной диагностики с нижним порогом определения 15 МЕ/мл и менее.

Результаты исследований с долгосрочным наблюдением показали, что УВО соответствует окончательному излечению от гепатита в 99% случаев.

У пациентов с циррозом и выраженным фиброзом исследования РНК-HCV следует продолжать и после получения УВО.

Обследование перед началом терапии (подробнее. )

Исключение других причин поражения печени

Прежде всего необходимо исключить другие факторы, влияющие на течение заболевания: наличие гепатотропных вирусов – гепатита В, ВИЧ, алкоголизма, аутоиммунного заболевания печени, поражение печени генетическими и метаболическими заболеваниями: гемахроматоз, сахарный диабет или ожирение, токсическое поражение печени и другие.

Оценка степени поражения печени.

Поскольку от стадии фиброза зависит вероятность выздоровления, прежде всего, необходимо выявление цирроза или выраженного фиброза. В настоящее время убедительно показана возможность оценки степени фиброза не инвазивными методами:

эластометрия / эластография (на аппарате фиброскан),

фибромакс и фибротест (по показателям крови)

Наиболее информативным является совместное определение степени фиброза (по крови и на аппарате фиброскан), что полностью заменяет биопсию.

Пациентам с циррозом необходимо исключать гепатоцеллюлярную карциному (первичный рак печени), а также осложнение цирроза – выраженную портальную гипертензию с расширением вен пищевода и желудка. С этой целью важно до начала терапии провести ЭГДС (гастроскопию).

Для оценки состояния печени проводится биохимическое обследование крови с определением структурных (АЛТ, АСТ, ГГТ) и функциональных показателей (альбумин, общий белок, белковые фракции, фракции липидов), а также общий клинический анализ крови.

Определение характеристик вируса.

Для назначения противовирусной терапии необходимо определить вирусную нагрузку и генотип вируса.
Количественное определение вируса должно проводиться чувствительным методом.
Генотипы устанавливаются методами, позволяющими достоверно определить подтип вируса (например, 1а и 1в), так как они влияют на выбор терапии.

Определение генетических характеристик пациента.

Определение генотипа интерлейкина 28В не потеряло своего прогностического значения.

Противопоказания для применения препаратов прямого противовирусного действия.

Абсолютных противопоказаний к применению препаратов прямого противовирусного действия нет.
Следует соблюдать меры предосторожности при лечении препаратом софосбувир пациентов с заболеваниями почек и сердца.

Пациентам с декомпенсированным циррозом класса В и С противопоказана комбинация препаратов Викейра Пак.
Продолжается исследование безопасности препарата симепревир для пациентов с декомпенсированным циррозом.

Показания к лечению: кого следует лечить?

Все пациенты с компенсированным и декомпенсированным хроническим гепатитом С являются кандидатами на лечение, если они не имеют противопоказаний.

Не имеет значения, получали они ранее терапию или нет.

Приоритет в лечении определяется стадией фиброза. В первую очередь следует назначать терапию пациентам с фиброзом F3-F4 по шкале METAVIR.

Пациентам с декомпенсированным циррозом (класс В и С по шкале Чайлд-Пью) лечение должно быть назначено незамедлительно. Желательно проводить его в условиях отделения трансплантологии.

К группе высокого приоритета относятся также пациенты, коинфецированные ВИЧ и гепатитом В, а также с клинически значимыми внепеченочными проявлениями, такими как васкулит, сопровождающийся криоглобулинемией.

Пациентам с умеренным фиброзом F2 назначение лечения оправдано, однако при необходимости оно может быть отложено (например, по материальным соображениям).

Время начала терапии у пациентов без проявлений или с легким течением заболевания (F0-1) и без внепеченочных симптомов определяется индивидуально.

Препараты прямого противовирусного действия, доступные в Европе.

СОФОСБУВИР – следует принимать в дозе 400 мг (1 таблетка) один раз в сутки.

Софосбувир выводится в основном (80%) почками с мочой, поэтому назначение его требует осторожности у пациентов с заболеваниями почек.

Возможны межлекарственные взаимодействия с многими препаратами, поэтому следует внимательно относиться к сопутствующим заболеваниям и корректировать прием препаратов, назначенных для лечения этих заболеваний.

ЛЕДИПАСВИР – доступен в комбинации с софосбувиром (400 мг софосбувира и 90 мг ледипасвира). Доза для приема – 1 таблетка в день независимо от приема пищи.

Так как ледипасвир может взаимодействовать с другими лекарственными препаратами, следует соблюдать меры предосторожности, с частым контролем функции почек. Кроме того, важно учитывать прием пациентом статинов и препаратов в схеме антиретровирусной терапии.

СИМЕПРЕВИР – следует принимать 1 капсулу 150 мг 1 раз в сутки. Пациентам, принимающим симепревир, противопоказаны некоторые препараты, в том числе антиретровирусные.

ДАКЛАТАСВИР – 1 таблетка 60 мг 1 раз в сутки. Многочисленные лекарственные взаимодействия даклатасвира требуют внимательного отношения при его назначении и соответственно контроля при его применении.

ВИКЕЙРА ПАК – комплексный препарат, включающий 4 действующих вещества (ритонавир, усиливающий действие паритапревира, омбитасвир и дасабувир).

Рекомендуемая дозировка 1 раз в сутки во время еды 2 таблетки ритонавира/паритапревира/омнитасвира, а также дасабувир 2 раза в сутки. При назначении следует учитывать многочисленные лекарственные взаимодействия и класс цирроза.

Варианты лечения различных групп пациентов.

Для лечения хронического гепатита С противовирусными препаратами прямого действия существует несколько различных схем, эффективность и безопасность которых проверена во многих клинических испытаниях.

Выбор комбинаций лекарственных средств осуществляется врачом и зависит от генотипа и подтипа вируса, тяжести заболевания печени, результатов предшествующей терапии.

Длительность терапии зависит от степени поражения печени и наличия компенсированного или декомпенсированного цирроза. Стандартный курс терапии – 12 недель, при циррозе может быть увеличен до 24 недель.

Возможно назначение дополнительно к схеме лечения препарата рибавирин у пациентов с циррозом и с отрицательными прогностическими факторами ответа на лечение, например, при содержании тромбоцитов менее 75х10^3/мкл.

Для лечения пациентов с генотипом 1 (1а и 1в) существует 4 рекомендованные схемы препаратов прямого противовирусного действия:

Для лечения пациентов с генотипом 2 существует только одна безинтерфероновая схема: софосбувир+даклатасвир в течение 12 недель.

Пациентов с циррозом, ранее уже получавших или не получавших терапию, следует лечить также 12 недель.
Для лечение пациентов, инфицированных HCV генотипа 3, пока существует только одна схема безинтерфероновой терапии: софосбувир +даклатасвир. Ледипасвир в отношении HCV генотипа 3 значительно менее эффективен, чем даклатасвир, поэтому схемы с применением ледипасвира для этого генотипа не рекомендованы.

Пациентам с HCV генотипа 3 с циррозом, получавшим или не получавшим ранее терапию, следует назначать эту схему лечения с добавлением рибавирина и длительностью курса 24 недели.

Контроль лечения

В процессе лечения необходимо контролировать эффективность и безопасность (побочные нежелательные эффекты).

Контроль эффективности лечения основан на регулярном определении уровня РНК HCV с использованием чувствительных количественных методов.

РНК HCV следует определять до начала терапии, через 2 недели, а затем через 4, 8 и 12 недель, а также через 12 и 24 недели после окончания курса лечения.

Прекращение терапии вследствие ее бесперспективности при лечении препаратами прямого противовирусного действия правилами НЕ предусмотрено.

Контроль безопасности лечения

Схемы лечения препаратами прямого противовирусного действия хорошо переносятся. Случаи выраженных нежелательных явлений, требующих отмены препаратов, отмечены редко.

Однако, во время терапии необходимо контролировать проявления токсичности других препаратов, применяемых для лечения сопутствующих заболеваний, а также проявления лекарственных взаимодействий. При лечении схемами, содержащими софосбувир, необходимо контролировать состояние почек.

Наиболее часто отмечаются утомляемость и головная боль.

Лечение следует безотлагательно прекратить при обострении гепатита (АЛТ выше нормы в 10 раз).

Тактика лечения пациентов с ожирением и метаболическим синдромом

При выявлении у пациентов с HCV сопутствующего поражения печени в результате метаболического синдрома (неалкогольная жировая болезнь печени - стеатоз) необходимо провести дополнительное обследование на показатели обменных и гормональных нарушений, характерных для этого заболевания.

Рекомендуется для оценки степени поражения печени использовать исследование крови – Фибромакс, которое дает возможность оценить отдельно степень поражения печени вирусом и отдельно метаболическим синдромом.

Тактика лечения зависит от степени поражения печени в целом, и отдельно каждым повреждающим фактором. Лечение противовирусными препаратами может быть назначено сразу, а дальнейшее лечение метаболического синдрома после получения УВО.

Если степень поражения печени вирусом значительно меньше, чем метаболическим синдромом, возможно начинать противовирусную терапию после лечения метаболического синдрома.

В случаях наличия сопутствующих заболеваний печени необходимо ставить целью лечения не только получение УВО, но и сохранение и восстановление печени, пострадавшей от других патологических факторов.

Читайте также: