Современное лечение алкогольного гепатита

Обновлено: 19.04.2024

Это дегенеративное, воспалительное поражение печени, обусловленное приемом алкоголя и способное в большом числе случаев прогрессировать в цирроз печени.

Что провоцирует / Причины Хронического алкогольного гепатита:

Систематическое употребление большого личества спиртных напитков способствует нарушению окислительного потенциала клеточных структур. Минимальное количество регулярно употребляемого алкоголя, приводящего к развитию заболевания у женщин составляет 20-30 г, у мужчин 70-60 г в сутки.

Симптомы Хронического алкогольного гепатита:

Особенности клинических проявлений:

Клинические проявления алкогольного гепатита ограничиваются незначительным или умеренным увеличением печени, болевым синдромом в правом подреберье диспепсическими расстройствами. Пациенты часто предъявляют жалобы на слабость, отсутствие аппетита, тошноту и рвоту. Патогномоничные физикальные данные отсутствуют. Могут наблюдаться нарушение ритма сна и бодрствования, снижение либидо, повышение температуры тела и др. Можно выявить гинекомастию, гипогонадизм, контрактуру Дюпюитрена, белые ногти, периферическую полинейропатию, пальмарную эритему, сосудистые звездочки, асцит, спленомегалию. Указанные изменения более выражены и закономерны у больных хроническим алкогольным гепатитом с выраженной активностью. У больных алкогольными поражениями печени летальность обусловлена преимущественно осложнениями цирроза и развитием гепатоцеллюлярной карциномы, диктует выявление больных с тяжелыми поражениями печени, определение основных факторов риска гепатоцеллюлярной карциномы, раннюю ее диагностику. Для таких лид характерны желтуха, дефицит массы тела, боли в правом подреберье, увеличение и повышение плотности печени.

Диагностика Хронического алкогольного гепатита:

Особенности диагностики. Прежде всего, при постановке диагноза врач должен иметь четкое представление о таких понятиях, как "алкогольная зависимость" и "злоупотребление алкоголем". Критерии алкогольной зависимости:

• Употребление алкогольных напитков в больших количествах или более длительный период, чем предполагал пациент.
• Наличие психологической зависимости, т. е. постоянного желания употреблять алкоголь, или наличие одной или нескольких попыток прекратить его прием, или невозможность контролировать количество потребляемого алкоголя.
• Употребление алкоголя в ситуациях, когда это может быть опасно для жизни или в случае нарушения обязательств отказа от спиртного.
• Употребление алкоголя уменьшает или прекращает социальную или профессиональную активность пациента.
• Продолжение приема алкоголя, несмотря на осознание пациентом того, что его психологические, бытовые и физические проблемы создаются или усиливаются алкоголем.
• Изменение переносимости алкоголя в сторону увеличения или уменьшения его количества.
• Появление абстинентного синдрома и, как следствие, необходимость его купирования приемом алкоголя.

Алкогольная зависимость диагностируется при наличии не менее трех перечисленных признаков.

Критериями злоупотребления алкоголем являются:

• Продолжение употребления алкоголя, несмотря на то что пациент I знает о провоцировании постоянных или повторяющихся социI альных, бытовых, профессиональных, психологических и физических проблем данным фактом.
• Повторное использование алкоголя в ситуациях, когда он может быть опасен для жизни.

Употребление алкоголем можно выявить при наличии одного из вышеперечисленных признаков.

Среди лабораторных исследований обращает на себя внимание . Менение функциональных показателей печени. Выявляется высокая концентрация иммуноглобулинов А в сыворотке крови, положительная реакция на Среактивный белок, наличие антинуклеарного факра повышение концентрации иммунных комплексов, определяется активность комплемента СН50, СЗ, С4компонента комплемента. Отмечаются увеличение активности аминотрансфераз (более значимое повышение АсАТ, отражающее поражение митохондрий), щелочной фосфатазы, углутамилтранспептидазы, снижение уровня протромбина. Для неинвазивной диагностики фиброза печени используют определение компонентов экстрацеллюлярного матрикса (проколлаген I проколлаген III, пропептид, ламинин, трансформирующий фактор роста (3), протромбинового времени, аполипопротеина А1 (АроА1)

В настоящее время разрабатываются новые маркеры диагностики АБП, к которым относится углеводнодефицитный трансферрин. При употреблении алкоголя в дозе более 60 г в день чувствительность данного показателя у мужчин составляет 81 % (у женщин он менее информативен).

Поражение печени, как правило, протекает на фоне объективных симптомов "скрытого алкоголизма": отечное лицо, расширенные сосуды склер, тремор рук, языка, повышенная потливость, наличие печеночных знаков (телеангиоэктазии, пальмарная эритема). Комплекс соматогенных, метаболических, неврологических отклонений создает специфический "облик алкоголика", отражающий системность вовлечения в патологический процесс различных органов. Целесообразно проведение специальных тестов, самыми распространенными из которых являются CAGEвопросник. Ответ "да" на два и более вопросов считается позитивным тестом и свидетельствует о скрытой алкогольной зависимости. Специалистами ВОЗ разработан тест "Идентификация расстройств, связанных с употреблением алкоголя". Тест считается позитивным при положительном ответе на 8 и более вопросов из 10. Необходимо учитывать, что биохимические методы не всегда позволяют выявить поражение печени алкогольной этиологии. Все больные должны обследоваться и на наличие сывороточных маркеров гепатита В и С. Для верификации абстиненции применяют исследование концентрации бедного углеводами трансферрина. Биопсия печени, как правило, имеет важное, иногда решающее значение. Гистологические изменения характеризуются баллонной дистрофией и некрозом гепатоцитов, жировой дистрофией гепатоцитов с образованием кист с наличием в паренхиме и строме полиморфн0' ядерных лейкоцитов, лимфогистиоцитарного инфильтрата строме "лапчатого" фиброза стромы, перивенулярного фиброза, вплоть Д° облитерации ветвей печеночных вен. Типично наличие алкогольного гиалина (телец Мэллори).

Лечение Хронического алкогольного гепатита:

Установление факта дестабилизации мембран гепатоцитов, а также роли процессов ПОЛ в патогенезе хронического алкогольного гепатита (ХАлГ) диктует необходимость назначения гепатозащитных препаратов.

Гепатопротекторы - группа лекарственных средств с различными механизмами действия, направленными на нормализацию функциональной активности печени, потенцирование репаративно-регенеративных процессов, восстановление гомеостаза и повышение устойчивости органа к действию патогенных факторов.

В настоящее время доказано, что выраженным антиокислительным и, как следствие, мембранопротекторным, антитоксическим действием обладают производные силимарина. Силимарин получают из плодов расторопши пятнистой, о лечебном действии которой известно с давних времен. Еще 2000 лет назад она широко использовалась в народной медицине при заболеваниях печени.

Силимарин - это сумма изомеров из 4 флавоноидов: силибинина, изосилибинина, силидианина и силикристина.

Наиболее выраженным терапевтическим и фармакологическим действием обладает флавоноид силибинин. Поэтому силимариновые препараты, представленные в аптечной сети, отличаются количеством силибинна и степенью всасывания.

Флавоноид силимарин и его главный изомер силибинин оказывают лечебный эффект на функциональную деятельность и обмен веществ как в целом организме, так и в гепатоцитах благодаря таким механизмам действия:

• Мембраностабилизирующее действие. Мембранам принадлежит ведущая роль в биотрансформации и обезвреживании эндогенных токсинов и ксенобиотиков. Силибинин способствует стабилизации и нормализации функции мембран гепатоцитов путем непосредственного биохимического взаимодействия с этими важными компонентами клеток печени. Другой механизм стабилизации мембран гепатоцитов силибинином - угнетение активности фосфодиэстеразы, что препятствует накоплению в них внутриклеточного цикличного аденозинмонофосфата. В стабилизации мембран гепатоцитов важное значение имеют антиоксидантные свойства силибинина.
• Антиоксидантное действие. Фенольная структура силимарина дает возможность его молекуле взаимодействовать со свободными радикалами, уменьшать интенсивность ПОЛ, в результате чего уменьшается количество их токсического конечного продукта - малонового диальдегида (МДА), улавливать свободные радикалы и повышать активность ферментных антиоксидантных систем (супероксиддисмутазы (СОД), каталазы, глутатионредуктазы) [3, 6].
• Блокирование транспортных систем, которые переносят токсические вещества, что уменьшает их негативное влияние на организм человека.
• Метаболическое действие связано со стимуляцией синтеза белков и ускорением регенерации поврежденных гепатоцитов.
• Регуляция силибинином функционального состояния стенок капилляров (уменьшение их проницаемости, улучшение микроциркуляции в органах).
• Угнетение синтеза ацетальдегида, промежуточного токсичного продукта, который возникает при метаболизме этилового спирта, что объясняет использование силимарина в лечении ХАлГ.

Исходя из клинико-фармаколо-гической характеристики производных силимарина, становится понятной высокая эффективность этого средства в лечении ХАлГ.

Всем больным диагноз ХАлГ УА верифицирован с помощью комплекса клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования. Вирус гепатита В и С у больных был исключен с помощью ПЦР.

Астеноневротический синдром установлен у 70,3 % больных, диспептический - у 100 %. У 68,5 % больных отмечался болевой синдром, что связано с гепатомегалией, наличием сопутствующей гипотонической дискинезии желчного пузыря.

При объективном обследовании выявлена гепатомегалия: печень выступала из-под края реберной дуги по среднеключичной линии: у 24 больных (80 %) - на 2–3 см, у 6 больных (20 %) - на 4–5 см, с гладкой поверхностью и закругленным краем. Селезенка не пальпировалась.

У 19 больных наблюдалась гипергаммаглобулинемия - до 22,1 %. Повышение уровня гамма-глобулинов в сыворотке крови характерно для иммуновоспалительного синдрома, который позволяет судить об активности воспалительного процесса в мезенхиме печени.

Содержание общего билирубина изменялось в широких пределах - от практически нормальных величин до значений, в 2–2,5 раза превышающих норму.

Таким образом, у больных ХАлГ УА имеет место синдром цитолиза, обусловленный нарушением проницаемости мембран гепатоцитов и их органелл, которое приводит к выделению составных частей клеток в межклеточное пространство и кровь и проявляется повышением содержания в сыворотке крови уровня АлАТ, АсАТ; мезенхимально-воспалительный синдром, характеризующийся нарастанием уровня гамма-глобулинов в сыворотке крови, и синдром холестаза, показателями которого являются гипербилирубинемия, повышение активности щелочной фосфатазы и ГГТФ.

По данным многофазного дуоденального зондирования (МДЗ) у 12 больных были выявлены признаки гипокинетической дискинезии желчного пузыря (ЖП), объем пузырной порции желчи увеличивался и составил 90,0 ± 12,5 мл.

При УЗИ печени у больных ХАлГ УА выявлялась гепатомегалия, повышение акустической плотности печени. Диаметр воротной вены - 9–11 мм, диаметр селезеночной вены - 7–8 мм. У 5 (16,7 %) больных наблюдалось незначительное утолщение стенки ЖП - до 0,4 ± 0,1 мм и определялось наличие билиарного сладжа в ЖП.

На фоне проводимой терапии отмечалась положительная динамика к концу 10-х суток лечения, что проявилось исчезновением болевого синдрома у 26 больных (86,6 %). Болевой синдром и такие проявления диспептического синдрома, как тошнота, горечь во рту, отрыжка и метеоризм, достоверно уменьшились к концу 20-х суток у обследуемых больных. Все больные отмечали улучшение самочувствия, настроения, повышение работоспособности.

При пальпации живота определялась умеренная болезненность в правом подреберье, которая устранялась у большинства к концу 10-х суток - у 28 больных (93,3 %) и к концу 20-х суток лечения - у 2 (6,67 %). Размеры печени уменьшились на 1,5–2 см.

При анализе результатов МДЗ было установлено положительное влияние препарата Карсил® на моторику ЖП и желчевыводящих путей и эффективное опорожнение ЖП.

Отмечена положительная динамика при УЗИ печени и ЖП у больных ХАлГ УА к концу лечения: уменьшилась в размерах печень на 1,5–2 см, диаметр воротной и селезеночной вены достигал нормы, наблюдали исчезновение билиарного сладжа в ЖП.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Хронический алкогольный гепатит:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Хронического алкогольного гепатита, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору .

Алкогольный гепатит также может сочетается с жировой дистрофией печени, алкогольным фиброзом и циррозом.

Примечание. Острые эпизоды токсического некроза печени алкогольной этиологии наряду с острым алкогольным гепатитом обозначаются как "алкогольный стеатонекроз", "склерозирующий гиалиновый некроз печени", "токсический гепатит", "острая печеночная недостаточность хронических алкоголиков".

Классификация

Большинство клиницистов выделяют острый и хронический алкогольный гепатиты.

Общая классификация алкогольного гепатита (Логинова А.С. и соавт.):

1. Хронический алкогольный гепатит:
- с умеренной активностью;
- с выраженной активностью;
- в сочетании с алкогольным гепатитом.

2. Острый алкогольный гепатит (острый алкогольный некроз печени):
- в сочетании с хронической алкогольной гепатопатией;
- развившийся в интактной печени;
- с внутрипеченочным холестазом;
- легкая (безжелтушная) форма;
- форма средней тяжести;
- тяжелая форма.

Степень тяжести также может быть определена по шкалам (см. раздел "Прогноз"). В соответствии с полученной оценкой (баллы), алкогольный гепатит может быть разделен на тяжелый и нетяжелый.

Этиология и патогенез

Риск развития алкогольной болезни печени возникает при употреблении более 40-80 г чистого этанола в день. При употреблении более 80 г чистого этанола на протяжении 10 лет и более увеличивается риск возникновения цирроза печени. Прямая корреляция между степенью поражения печени и количеством принимаемого алкоголя отсутствует: по некоторым данным менее 50% лиц, употребляющих алкоголь в опасных дозах, имеют тяжелые формы повреждения печени (гепатит и цирроз).

1. Острый алкогольный гепатит. Гистологические проявления:
1.1 Обязательные для алкогольного гепатита структурные изменения печени:
- перивенулярное поражение гепатоцитов;
- баллонная дистрофия и некроз;
- наличие телец Маллори (алкогольный гиалин);
- лейкоцитарная инфильтрация;
- перицеллюлярный фиброз.
1.2 Необязательные для диагноза алкогольного гепатита симптомы:
- ожирение печени;
- выявление гигантских митохондрий, ацидофильных телец, оксифильных гепатоцитов;
- фиброз печеночных вен;
- пролиферация желчных протоков;
- холестаз.

Перивенулярное поражение гепатоцитов
Для острого алкогольного гепатита характерно перивенулярное поражение гепатоцитов или третьей зоны (микроциркуляторной периферии) печеночного ацинуса Раппопорта. При метаболизме алкоголя наблюдается более заметное по сравнению с нормой снижение напряжения кислорода в направлении от печеночной артерии и портальной вены к печеночной вене. Перивенулярная гипоксия способствует развитию гепатоцеллюлярного некроза, который обнаруживается преимущественно в центре печеночных гексагональных долек.

Воспалительная инфильтрация полинуклеарными лейкоцитами с небольшой примесью лимфоцитов определяется внутри дольки и в портальных трактах. Внутри дольки лейкоциты выявляются в очагах некроза гепатоцитов и вокруг клеток, которые содержат алкогольный гиалин, что связывают с лейкотоксическим эффектом алкогольного гиалина. При стихании заболевания алкогольный гиалин встречается реже.

Перицеллюлярный фиброз является важным признаком алкогольного гепатита, а распространенность - основной показатель при прогнозировании болезни. Алкоголь и его метаболиты (в особенности ацетальдегид) могут непосредственно давать фиброгенный эффект. Фиброзная ткань откладывается по ходу синусоидов и вокруг гепатоцитов на ранних стадиях алкогольного гепатита. Клетки Ито, фибробласты, миофибробласты и гепатоциты синтезируют различные типы коллагена и неколлагеновых белков.

2. Хронический алкогольный гепатит:

2.1 Хронический персистирующий гепатит: характерные проявления алкогольного гепатита сочетаются с умеренным перицеллюлярным и субсинусоидальным фиброзом в третьей зоне ацинарной печеночной дольки. В ряде случаев расширены портальные тракты и наблюдается портальный фиброз. Такая картина может сохраняться в течение 5-10 лет без прогрессирующего фиброза и перехода в цирроз, даже при продолжающемся употреблении алкоголя.

2.2 Хронический активный гепатит: гистологическая картина алкогольного гепатита в сочетании с активным фиброгенезом. Наряду со значительным фиброзом в третьей зоне дольки отмечается склерозирующий гиалиновый некроз. После 3-5 месяцев абстиненции морфологические изменения напоминают картину хронического агрессивного неалкогольного гепатита.

При хроническом алкогольном гепатите прогрессирование процесса в отдельных случаях наблюдается даже при прекращении употребления спиртных напитков в результате присоединения аутоиммунной деструктивной реакции.

Эпидемиология

Признак распространенности: Распространено

Возраст. Острый алкогольный гепатит чаще развивается в возрасте 25-35 лет после тяжелого запоя на фоне 10 и более лет злоупотребления алкоголем. Возрастной диапазон всех форм алкогольного гепатита может варьировать от 25 до 70 лет. В США средний возраст пациента с алкогольным гепатитом составляет около 50 лет с началом потребления алкоголя в возрасте 17 лет.

Распространенность. По самым минимальным оценкам количество больных в популяции западных стран около 1-2%. В связи с бессимтомным течением легких форм алкогольного гепатита, в популяции пациентов, умеренно употребляющих алкоголь и злоупотребляющих им, распространенностьзаболевания (по данным биопсии) составляет 25-30%.

Соотношение полов в различных странах колеблется. Считается, что скорость развития алкогольного гепатита у женщин в 1,7 раз выше, чем у мужчин. Однако с учетом преобладания мужчин в группе пьющих значение соотношения полов в группе больных остается неизвестным.

Раса. Европеоидная раса имеет меньшую скорость развития алкогольного гепатита, чем негроидная и монголоидная.

Факторы и группы риска

Факторы риска развития и прогрессирования заболевания:
- прием от 40-80 грамм этанола в день на протяжении 10-12 лет;
- генетически обусловленные фенотипы ферментов, обеспечивающих высокую скорость метаболизма этанола и накопление ацетальдегида;
- инфицирование гепатотропными вирусами;
- избыточная масса тела;
- недоедание;
- женский пол.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

анорексия, тошнота, рвота, потеря массы тела, боли в верхнем правом квадранте живота, лихорадка, желтуха, гепатомегалия, спленомегалия, диспепсия, слабость, тошнота, рвота

Cимптомы, течение

Анамнез
Диагностика алкогольного гепатита связана с определенными сложностями, поскольку не всегда удается получить достаточно полную информацию о пациенте.

Критерии алкогольной зависимости (диагностируется на основании трех из вышеперечисленных признаков):

- употребление пациентом алкогольных напитков в больших количествах и постоянное желание их употребления;

- употребление алкоголя в опасных для жизни ситуациях или когда это нарушает обязательства пациента перед обществом;

- употребление алкоголя, сопровождающееся уменьшением или прекращением социальной и профессиональной активности пациента;

- продолжение приема алкоголя, несмотря на усугубление психологических и физических проблем пациента;

- увеличение количества потребляемого алкоголя для достижения желаемого эффекта;
- появление признаков абстиненции;

Злоупотребление алкоголем (выявляется при наличии одного или двух признаков):

- употребление алкоголя, несмотря на усиление социальных, психологических и профессиональных проблем пациента;

- повторное использование алкоголя в опасных для жизни ситуациях.

В сомнительных случаях, при диагностике любого заболевания печени или при подозрении на злоупотребление алкоголем рекомендуется использование специального опросника.

Разновидности клинического течения алкогольного гепатита:

1. Острый алкогольный гепатит:

1.3 Желтушный вариант - определяется при наличии желтухи. Наиболее частый вариант острого алкогольного гепатита (35% случаев). Желтуха обычно не сопровождается кожным зудом, часто умеренно выражена.

1.5 Фульминантный острый алкогольный гепатит: может напоминать все клинические варианты острого алкогольного гепатита (кроме латентного), однако отличается быстрым прогрессированием с развитием печеночной и почечной недостаточности и быстрым летальным исходом.

2. Хронический алкогольный гепатит: проявления, схожие с другими этиологическими формами гепатита. Часто наблюдаются диспепсические расстройства.

Диагностика

Критерием диагностики алкогольного гепатита является наличие алкогольного анамнеза и специфических гистологических признаков (см. раздел "Этиология и патогенез"). Существенную роль играют клинико-лабораторные показатели. Визуализация печени играет меньшую роль в диагностике.

Инструментальные исследования

1. УЗИ:
- паренхима печени имеет диффузную, гиперэхогенную структуру;
- на стадии цирроза - соответствующая сонографическая картина.

5. При пункционной биопсии печени с гистологическим исследованием находят:
- гепатоциты в состоянии баллонной и жировой дистрофии;
- мас­сивная лобулярная инфильтрация с преобладанием полиморфноядерных лейкоцитов и участками фокальных некрозов;
- тельца Маллори (иногда), представляющие собой при окраске гематоксилин-эозином пурпурно-красные цитоплазматические включения, состоящие из конденсированных промежуточных микрофиламентов цитоскелета;

- в той или иной степени выраженный фиброз с перисинусоидальным расположением коллагеновых волокон;
- в различной степени выраженный внутрипеченочный холестаз.
На развернутой стадии острого алкогольного гепатита, как правило, имеются противопоказания к пункционной биопсии печени (в этих случаях возможно выполнение трансюгулярной биопсии).

Лабораторная диагностика

Диагноз алкогольного гепатита, как и любой другой формы алкогольной болезни печени, ставится на основании фактов злоупотребления алкоголем и фактов, подтверждающих заболевание печени. Ни для одного изменения лабораторного маркера не установлена окончательно связь именно с алкогольным гепатитом. Этиология заболевания печени, выявляемого при лабораторном тестировании, может быть различной. Кроме того, спирт может быть одним из целого ряда факторов, вызывающих повреждение печени. Конкретную роль алкоголя в развитии поражения печени может быть трудно оценить у пациента с потенциально многофакторным заболеванием печени.

Признаки злоупотребления алкоголем:
- резкое повышение уровня гамма-глутамилтрансферазы в сыворотке крови и ее резкое снижение на фоне абстиненции ;

- повышение концентрации безуглеводистого трансферрина;
- макроцитоз ( средний эритроцитарный объем > 100 мкм 3 ), связанный с повышенным содержанием алкоголя в крови и токсическим влиянием на костный мозг; специфичность этого признака составляет 85-91%, чувствительность - 27-52%.

Признаки поражения печени:
1. Повышение уровня аминотрансфераз с преобладанием АСТ более чем в 2 раза (в 70% случаев). Повышение АСТ в 2-6 раз. Уровни АСТ более 500 МЕ /л или АЛТ более 200 МЕ/л являются редкостью и предполагают массивный некроз (фульминантная форма алкогольного гепатита), иную или комбинированную этиологию поражения печени (например, вирусный гепатит, прием ацетаминофена и пр.) .

2. Возможны повышение уровня щелочной фосфатазы и гипербилирубинемия.

При остром алкогольном гепатите наблюдается:
- нейтрофильный лейкоцитоз до 15-20 х 10 9 /л, иногда до 40х10 9 /л;
- повышение СОЭ до 40-50 мм/ч;
- гипербилирубинемия за счет прямой фракции;
- повышение уровня аминотрансфераз (соотношение АСТ/АЛТ - более 2);

- многократное превышение уровня гамма-глутамилтрансферазы (у 70% пациентов с алкогольной болезнью печени активность ГГТП находится в пределах нормальных значений);
- при холестатической форме - повышение щелочной фосфатазы;

Дифференциальный диагноз

Проводится дифференциальная диагностика алкогольного гепатита со следующими заболеваниями:
- неалкогольная жировая болезнь печени;
- вирусные и инфекционные гепатиты;
- обструкция желчевыводящих путей;
- неопластические образования;
- холецистопанкреатит;
- хронический панкреатит.

Решающим фактором считается правильно собранный алкогольный анамнез, отрицательные тесты на инфекционные агенты и визуализируемая проходимость желчных путей. Однако в условиях предполагаемого комбинированного поражения печени, очень сложно определить главенствующую этиологическую причину. Наиболее надежным диагностическим тестом в этом случае является лабораторное определение CDT (углевод-дефицитный трансферрин).

Осложнения

Лечение

Общие положения
1. Наиболее важный принцип в лечении алкогольного гепатита - отказ от алкоголя. Заболевание может довольно быстро и полно регрессировать (по сравнению с гепатитами другой этиологии) при полной отмене приема алкоголя.

2. Существуют значительные расхождения в медикаментозной терапии между западными и принятыми в СНГ рекомендациями.
3. Многие препараты не имеют доказательной базы (или имеют слабую) и применяются либо традиционно, либо на основании небольшого количества исследований.

4. Подходы к терапии изменяются с течением времени. Изложенная ниже информация отражает наиболее общепринятые взгляды на момент написания материала.
5. Лечение алкогольного гепатита зависит от многих факторов:

- форма (см. раздел "Классификация");
- тяжесть процесса;
- возраст пациента;
- наличие сопутствующих заболеваний и осложнений.

Диета
Важно придерживаться пищевого рациона, содержащего достаточные количества белка и калорий, так как у людей, злоупотребляющих алкоголем, часто развивается дефицит белков, витаминов и микроэлементов (особенно калия, магния и фосфора).
Дефицит фолиевой кислоты, витамина В6, витамина А и тиамина являются одними из наиболее часто встречающихся.
Содержание микроэлементов (например, селена, цинка, меди и магния) часто изменено и, в некоторых случаях, как считается, участвует в патогенезе всех видов алкогольной болезни.
Сложности вызывает подбор диеты при сопутствующих сахарном диабете или ожирении, поскольку спектр нарушений питания у этих пациентов широко варьирует от недоедания до ожирения. Американский колледж гастроэнтерологии (ACG) и Американская ассоциация по изучению заболеваний печени (AASLD) рекомендуют в среднем 1,2-1,5 г/кг белка и 35-40 ккал/кг массы тела в сутки (не менее 2000 ккал/сутки для взрослого).
Имеются данные о благоприятном воздействии (при введении в рацион) аминокислот с разветвленной цепью (branched-chain amino acids - BCAA).
Доказательства эффективности введения в питание полиненасыщенных жирных кислот пока сомнительны.
Как альтернативный путь введения питательных веществ (при тошноте, рвоте, изменении психологического статуса) может быть использован эндоскопически введенный энтеральный зонд с программируемой помпой. Парентеральное питание (частичное или дополнительное) применяется крайне редко.

Физическая активность не рекомендуется в острой фазе. В дальнейшем должна быть направлена на снижение веса (если имеется сопутствующее ожирение). Лицам с хроническим алкогольным гепатитом, протекающим без существенной симптоматики, ограничение физической активности, как правило, не требуется.

Медикаменты

Рекомендованный подход в РФ

Резюме. Общепризнанными являются меры, направленные на отказ от алкоголя, нормализацию питания, дезинтоксикационную коррегирующую инфузионную терапию, а также назначение системных ГКС (в тяжелых случаях). В отсутствие четкой доказательной базы, прочие медикаменты должны назначаться врачом, исходя из возможностей пациента и своего личного опыта и суждений.

Рассмотрены патогенез алкогольного гепатита (АГ), клиническая картина АГ, лабораторные особенности АГ и подходы к комплексному лечению АГ с использованием гепатопротекторов.

Pathogenesis of alcoholic hepatitis (AH), clinical picture of AH, laboratory special features of AH and approaches to the complex AH treatment using hepatoprotectors were considered.

Алкогольная болезнь печени (АБП) — острое прогрессирующее воспалительно-дистрофическое поражение печени, развивающееся при длительном (до 12 недель) частом употреблении нетоксических (для данного пациента) доз этанола. Заболевание характеризуется высокой частотой фатальных осложнений (печеночно-клеточной недостаточности (ПКН), печеночной энцефалопатии (ПЭ) и других) [1–3]. Наличие высоких степеней ПЭ в момент госпитализации больных АБП повышает риск летального исхода до 60% [2, 4–7].

Патогенез алкогольного гепатита (АГ)

Как известно, прямого повреждающего эффекта на печень этанол не оказывает. Основное деструктивное действие оказывают метаболиты этанола (ацетальдегид, ацетат и др.), вызывающие каскад патологических реакций (оксидативный стресс, цитокиновая атака и иммунное воспаление) [1, 8–10].

Митохондрии гепатоцитов при этом не могут адекватно метаболизировать энергетические субстраты, что ведет к отложению триглицеридов внутри гепатоцитов и развитию стеатоза [11–13].

Клиническая картина АГ

Тяжесть клинических проявлений АГ зависит от количества и качества спиртных напитков, продолжительности их употребления, стадии АБП, степени нарушений в других органах и системах организма [1, 3, 14]. Клиническая картина ПЭ зависит от ее вида и стадии и включает неспецифические симптомы расстройств психики и неврологических нарушений, сопровождающихся изменениями электрической активности головного мозга.

У пациентов с АГ регистрируются проявления полиорганной недостаточности и развиваются сопутствующие бактериальные инфекции [3, 15, 16].

Лабораторные особенности АГ

Картина периферической крови при АГ характеризуется нейтрофильным лейкоцитозом, увеличением скорости оседания эритроцитов (СОЭ), макроцитарной анемией [11, 16].

В биохимическом исследовании крови выявляют наличие гепатопривного, цитолитического и холестатического синдромов, повышение преимущественно прямого билирубина и иммунного воспаления. Неспецифичным маркером АГ является высокая активность гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП), превышающая активность трансаминаз и значимо снижающаяся на фоне отказа от алкоголя [2, 11, 17]. Высокой же специфичностью (70–90%) в отношении АБП обладают показатели углеводдефицитного (десиализированного) трансферрина сыворотки крови и ацетальдегидмодифицированного гемоглобина, к сожалению, пока недоступные для клинической практики в нашей стране [1].

АГ сопровождается дислипидемией, нарушениями углеводного обмена, гиперурикемией, дисэлектролитемией [11].

Для определения тяжести АГ и прогноза используются коэффициент Мэддрея [1, 7]. При его значении более 32 вероятность летального исхода в текущую госпитализацию превышает 50% [1, 7].

Лечение АГ

При лечении АГ ключевыми факторами являются отказ от алкоголя, сбалансированная диета, отмена гепатотоксичных препаратов, коррекция метаболических нарушений, а также профилактика осложнений (ПЭ и гепаторенального синдрома (ГРС)).

Рекомендуется использовать преднизолон в дозе 40–60 мг ежедневно на протяжении 30 дней и более. Если на 7-й день лечения не происходит снижение уровня билирубина, рекомендуется прекратить прием препарата [1, 18–20].

При тяжелом гепатите применяют пентоксифиллин, угнетающий синтез цитокинов, активность нейтрофилов и пролиферацию моноцитов и лимфоцитов [1, 21].

Для терапии оксидативного стресса при АГ используются урсодезоксихолевая и липоевая кислоты, эссенциальные фосфолипиды, адеметионин и другие гепатопротекторы [1, 5, 11, 15].

Мощным антиоксидантым и гепатопротективным действием обладает препарат Метадоксил, который повышает активность альдегиддегидрогеназы, алкогольдегидрогеназы и ускоряет метаболизм этанола и ацетальдегида, предотвращает инактивацию аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ). Препарат нормализует метаболизм нейротрансмиттеров в центральной нервной системе, в целом обеспечивая нейропротекцию [22, 23].

Метадоксил тормозит нарастание содержания сложных эфиров жирных кислот в печени, которая находится под воздействием этанола, восстанавливая баланс между насыщенными и ненасыщенными жирами, то есть предотвращает образование стеатоза, уменьшает образование коллагеновых отложений и выделение фактора некроза опухоли-альфа в гепатоцитах и звездчатых клетках печени [22].

Целью настоящего исследования была оценка эффективности комплексной терапии, включающей Метадоксил, и влияние ее на выживаемость больных АГ.

Материалы и методы исследования

Обследовано 67 европеоидов с АГ, без цирроза печени, средний возраст которых составил 42,4 ± 7,6 года, соотношение мужчин и женщин 46:21. Все пациенты в течение от 2 до 15 дней, предшествующих госпитализации, употребляли алкогольные напитки (в перерасчете на водку не менее 500 г) в сутки. Всем пациентам на 1-й и 30-й день госпитализации проводилось комплексное обследование, а на 7?е сутки определялся уровень билирубина (табл.).

Все больные были разделены на две группы методом свободной выборки. Пациенты I группы (n = 33) получали комплексную стандартную терапию: инфузионную, поливитамины и при отсутствии противопоказаний — преднизолон в дозе 40 мг/сут. Если на 7-е сутки уровень билирубина не снижался на 25% и более от исходной, преднизолон отменялся и добавлялся пентоксифиллин по 1200 мг/сут. По показаниям препарат в аналогичной дозе с перерасчетом вводился парентерально. Дополнительно назначался Метадоксил по 10 мл внутривенно капельно в течение 30 дней. Пациенты II группы (группа сравнения (n = 34)) получали стандартную терапию.

Осложнения ГРС и пневмония диагностировались у 4 (12,1%) человек в I группе и у 6 (17,6%) — во II. Фатальный исход развился у 1 (3,0%) больного I группы и у 6 пациентов (17,6%), получавших стандартную терапию.

Средние значения коэффициента Мэддрея у пациентов I группы составили 42,1 ± 11,5, а во II — 39,8 ± 10,3.

Все пациенты соблюдали режим отказа от приема алкоголя.

Результаты исследования и их обсуждение

В конце лечения астения сохранялась у 9,1% пациентов опытной группы и у 23,5% — группы сравнения.

Кожный зуд у пациентов, получавших Метадоксил, к концу наблюдения был достоверно меньше (3%), чем в группе сравнения (14,7%). Иктеричность кожи и склер также уменьшилась — до 9,1% у пациентов I группы и только до 35,3% во II группе.

Уменьшение желтухи, связанной с высоким риском развития ПЭ, в опытной группе было отмечено более чем в 5 раз, а в группе сравнения только в 2 раза.

Неблагоприятные прогностические признаки ПЭ в виде острого начала, нарастающей желтухи, тошноты и рвоты характеризовались коротким течением и быстрым наступлением ПК.

Изучалось воздействие Метадоксила на динамику ПЭ как одного из важнейших прогностических факторов краткосрочной летальности у больных АГ.

Применение Метадоксила привело к обратному развитию ПЭ от 3-й стадии до 2-й и 1-й. Почти у 50% пациентов с АГ явления ПЭ полностью регрессировали. У 30% больных регистрировалась только латентная форма ПЭ. В группе сравнения исчезновение симптомов было отмечено менее чем у 20% пациентов, на фоне сохранения большого числа больных с явлениями ПЭ 1–3 стадий.

Наглядной была и динамика биохимических показателей синдромов цитолиза и холестаза у больных АГ на фоне терапии (рис. 2).

Активность АСТ у больных, получавших Метадоксил, снизилась к концу лечения до 60,3 ± 11,7 ЕД/л, а в группе сравнения этот показатель составил 91,2 ± 22,8 ЕД/л. Активность же АЛТ снизилась до 61,4 ± 11,3 ЕД/л в I группе при сохранении высоких значений до 104,3 ± 15,7 ЕД/л во II группе.

ГГТП к концу наблюдения была достоверно ниже у больных I группы (93,3 ± 26,2 ЕД/л), по сравнению со II группой (156,8 ± 23,7 ЕД/л). Активность ЩФ уменьшалась в обеих группах с преобладанием в опытной. Уровень прямого билирубина через 1 месяц значимо снижался у пациентов, получавших Метадоксил до 24,3 ± 5,2 мкмоль/л, в сравнении с группой больных, получавших стандартную терапию (47,7 ± 7,4 мкмоль/л).

При оценке белково-синтетической функции печени исходное содержание общего белка в обеих группах было снижено (47,8 ± 4,3 и 50,2 ± 4,7 г/л соответственно). Терапия с использованием Метадоксила сопровождалась увеличением содержания белка сыворотки крови до 64,3 ± 3,9 г/л. При стандартной терапии белок увеличивался лишь до 56,6 ± 3,9 г/л.

Наличие ПКН у больных АГ в обеих группах подтверждалось гипоальбуминемией (уровень альбумина составил 34,3 ± 2,8 и 37,1 ± 2,7 г/л соответственно). Дополнение комплексной терапии Метадоксилом обеспечивало увеличение содержания альбумина до 45,1 ± 2,2 г/л, что значимо превышало аналогичный показатель — 38,3 ± 2,3 г/л у пациентов группы сравнения.

Значения ПТИ были снижены в обеих группах до лечения до 53,3 ± 14,3% в I группе и до 50,7 ± 13,4% во II группе. Через 1 месяц терапии у пациентов I группы отмечалось достоверное увеличение ПТИ до 92,4 ± 7,8%, а в группе сравнения лишь до 68,2 ± 7,3%.

Через 30 дней терапии в группе сравнения сохранялись цитолитический, гепатопривный синдромы, желтуха и ПЭ.

Результаты исследования показали, что АГ характеризуется клиническими особенностями и существенными изменениями биохимических показателей. Важное прогностическое значение имеют проявления ПКН и ПЭ.

Применение Метадоксила в составе комплексной терапии способствовало уменьшению симптоматики, выраженности цитолитического, холестатического и гепатопривного синдромов. Данный вариант лечения достоверно положительно влиял на динамику ПЭ и приводил к улучшению функции центральной нервной системы, что значимо снижало частоту развития ПК и летальных исходов. Указанный клинический эффект является уникальным и отсутствует у других гепатопротекторов.

По результатам проведенного исследования в качестве рабочей схемы терапии тяжелого АГ (значение коэффициента Мэддрея более 32) может быть предложена следующая:

• преднизолон внутрь по 40–60 мг/сут, при снижении на 7-й день терапии уровня билирубина на 25% и более рекомендуется продолжение курса до 30 суток, а при отсутствии динамики целесообразна отмена препарата и назначение пентоксифиллина по 1200 мг/сут;
• Метадоксил 10 мл в/в капельно в течение 30 дней;
• дезинтоксикационная терапия в объеме 3–5 литров под контролем диуреза.

Таким образом, принципиальным отличием АГ от других форм АБП является изменение прогноза, имеющего достоверную взаимосвязь с коэффициентом Мэддрея. Если при гепатитах другой этиологии существенна скорость трансформации в цирротическую стадию, то при АГ наиболее важным является развитие осложнений с высоким риском летальности. Одним из вариантов их адекватного лечения и профилактики является дополнение комплексной терапии препаратом Метадоксил.

Литература

1. Ильченко Л. Ю. Алкогольный гепатит: клинические особенности, диагностика и лечение // Лечащий Врач. 2007. № 6. С. 14–19.
2. Медведев В. Н., Кораблин Н. И. Алкогольная болезнь печени: диагностика и лечение острого и хронического алкогольного гепатита // Сonsilium medicum. 2002. Т. 4, № 7. С. 28–34.
3. Хазанов А. И. Алкогольная болезнь печени // Рос. мед. вести. 2002. № 1. С. 18–23.
4. Буеверов А. О. Алкогольная болезнь печени // Сonsilium medicum. 2002. Т. 4, № 9. С. 23–25.
5. Буеверов А. О. Общие принципы лечения острого алкогольного гепатита // Рус. мед. журн. 2004. Т. 6, № 1. C. 34–36.
6. Пиманов С. И. Гепаторенальный синдром // Сonsilium medicum. Гастроэнтерология. 2005. Т. 7, № 1. С. 21–23.
7. Messingham K. A., Faunce D., Kovacs E. J. Alcohol injury and cellular immunity // Alcohol. 2002. № 28. P. 137–149.
8. Афанасьев В. В., Рубитель Л. Т., Афанасьев Л. Т. Острая интоксикация этиловым алкоголем. СПб: Интермедика, 2002. 96 с.
9. Никитин И. Г., Байкова И. Е., Гогова Л. М., Сторожаков Г. И. Иммунные механизмы прогрессирования алкогольной болезни печени // Гепатологический форум. 2005. № 4. С. 8–11.
10. Шукит М. Алкоголизм. В кн.: Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону: Пер. с англ. М.: Практика–Мак-Гроу-Хилл (совместное издание), 2002. С. 3039–3045.
11. Винницкая Е. В. Алкогольная болезнь печени: клиническое течение, терапия // Фарматека. Гастроэнтерология. 2007. № 13 (147). С. 53–58.
12. Гундерманн К. Й. Новейшие данные о механизмах действия и клинической эффективности эссенциальных фосфолипидов//Клин. перспект. гастроэнтеролог., гепатол. 2002. № 3. С. 21–24.
13. Калинин А. В. Вопросы патогенеза, клиники и лечения алкогольной болезни печени // Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепатологии. 2001. № 4. С. 8–14.
14. Блюгер А. Ф., Новицкий И. Н. Практическая гепатология. Рига: Звайне, 1984. 256 с.
15. Сухарева Г. В. Алкогольная болезнь печени // Сonsilium medicum. Гастроэнтерология. 2003. Т. 5, № 3. С. 26–27.
16. Хазанов А. И. Возможности прогрессирования алкогольного и неалкогольного стеатогепатита в цирроз печени // Рос. журн. гастроэнтерол., гепат., колопрокт. 2005. № 2. С.
17. Хазанов А. И. Алкогольный и неалкогольный стеатогепатит: основные характеристики и принципы лечения // Рос. мед. вести. 2004. № 3. С. 4–12
18. Day C. Alcoholic liver diseases // Ceska a slovenska gastroenterol. a hepatol. 2006. № 60 (1). P. 67–70.
19. Maddrey W., Bronbaek M., Bedine M. et al. Corticosteroid therapy of alcoholic hepatitis // Gastroenterol. 1978. № 75. P. 193–199.
20. Pessayre D. Liver failure and mitochondrial disease. W. F. Balisteri, K. Lindsay, S. Stucker, editors. AASLD 1999 Postgraduate Course. Dallas, 1999. P. 147–157.
21. Acriviadise A., Bolta R., Briggs W. et al. Pentoxifylline improves short-term survival in severe acute alcoholic hepatitis: a double-blind, placebo- controlled trial // Gastroenterol. 2000. № 119. P. 1637–1648.
22. Метадоксил. Клинико-экспериментальные наблюдения. М., 2005. 38 с.
23. Метадоксил в комплексном лечении острого и хронического отравления алкоголем. Информационное письмо. М., 2003. 12 с.

С. Н. Мехтиев*, **, доктор медицинских наук, профессор
Е. Н. Зиновьева*, кандидат медицинских наук
О. А. Мехтиева***, кандидат медицинских наук
В. В. Степаненко*

Среди форм хронических заболеваний печени алкогольная болезнь печени занимает 24%. Алкогольная болезнь печени — это группа заболеваний, которые являются следствием длительного злоупотребления алкоголем. Это последовательно развивающиеся состояния — от стеатоза печени до цирроза, которые являются стадиями одного процесса. Алкоголь оказывает токсическое действие на клетки печени и развивается алкогольный токсический гепатит. Продолжительное и ежедневное употребление более опасно, чем эпизодический прием алкоголя, поскольку при этом печень может восстанавливаться и регенерировать. Токсический эффект зависит от дозы этанола и не зависит от вида напитка: 10 г этанола содержится в 25 мл водки, 200 мл пива и 100 мл вина. Больные не относят пиво к таковым, а между тем, ежедневного принятия этого напитка достаточно для развития гепатита. Установлено, что рискованной дозой этанола для развития поражения печени является ежедневное употребление 30-60 г этанола, опасной дозой — 60-80 г, а циррогенной дозой считается 80-160 г. Женщины более чувствительны к алкоголю, и у них часто развиваются тяжелые формы заболевания при недлительном употреблении небольших доз алкоголя.

Диагноз устанавливается на основании регулярного употребления алкоголя, наличии клинических изменений и лабораторно-инструментальных отклонений. Актуальность проблемы заключается в том, что данная патология связана с высоким риском развития цирроза печени, который приводит к инвалидизации и летальному исходу. Цирроз печени — это кульминация болезни. Код алкогольного цирроза печени по МКБ-10 — K70.3.

Патогенез

Значение в повреждении печени имеет токсический продукт метаболизма этанола — является ацетальдегид. Он вступает в химическую связь с внутриклеточными компонентами (на первом месте — белки) и нарушает их функции. Под действием ацетальдегида разрушается мембрана клеток и фосфолипиды, нарушается транспорт веществ через мембрану, а также увеличивается уровень цитокинов — это и является причиной появления сначала стеатоза, потом гепатита, фиброза и цирроза. При взаимодействии с ацетальдегидом образуются вещества, имеющие антигенные свойства. Они в свою очередь повышают активность звездчатых клеток. Активированные клетки играют основную роль в фиброгенезе — развитии и прогрессировании фиброза печени. Таким образом ацетальдегид вызывает иммуно-опосредованное поражение клеток печени. Кроме этого, у лиц, которые длительно употребляют алкоголь, значительно повышается проницаемость кишечника. В результате этого продукты жизнедеятельности бактерий кишечника попадают в кровоток, в ответ на это вырабатываются провоспалительные цитокины и фактор некроза опухоли TNFα, который повреждает гепатоциты и имеет большое значение в развитии алкогольного гепатита. При развитии цирроза венулы печени расширяются, артериолы сужаются, что ведет к повышению давления в системе воротной вены (развивается портальная гипертензия с характерными проявлениями — варикозное расширение вен желудка, пищевода, передней стенки живота, увеличение селезенки и асцит).

Классификация

Алкогольная болезнь печени имеет основные формы:

• Алкогольный стеатоз (алкогольная жировая инфильтрация).
• Острый или хронический алкогольный гепатит (синоним алкогольный стеатогепатит).
• Алкогольный фиброз и цирроз.

По степени тяжести алкогольный гепатит бывает:

• Легкий.
• Средней тяжести.
• Тяжелый.

По течению гепатит выделяют:

• Персистирующий. Отличается стабильным течением и при наличии правильного лечения и исключения алкоголя процесс обратим.
• Прогрессирующий. Характеризуется ухудшением самочувствия и постепенным прогрессированием процесса.
• В итоге развивается цирроз, печеночная недостаточность с энцефалопатией и печеночной комой.

Цирроз подразделяется на стадии:

• Стадия I или А (компенсированная). На этой стадии либо отсутствуют, либо слабо выражены проявления.
• Стадия II или В (она считается субкомпенсированной). Появляются признаки нарушения функции органа и портальной гипертензии.
• Стадия III или С (это стадия декомпенсации). Признаки печеночной недостаточности и портальной гипертензии нарастают.

Алкогольный стеатоз (гепатоз) — самая частая и распространенная форма поражения печени при алкоголизме. Он развивается у 90% лиц, употребляющих 60 г и более алкоголя. Характеризуется накоплением внутри клеток печени жировых капель. Неосложненный стеатоз протекает бессимптомно или проявления его незначительны: тяжесть в правом подреберье, незначительное увеличение печени, тошнота и непереносимость жирной пищи.

Показатели проб печени остаются в норме или незначительно повышены, повышение уровня щелочной фосфатазы связано с холестазом (внутрипеченочный застой желчи). Увеличение печени возникает вследствие увеличения органелл гепатоцита, которые принимают участие в метаболизме алкоголя, и рассматривается как реакция на постоянную алкогольную нагрузку. Степень увеличения печени прямо связана с тяжестью жировой дистрофии. Тем не менее, при отказе от алкоголя алкогольный стеатоз через 4-6 недель уменьшается и может полностью исчезнуть (исчезают внутриклеточные жировые отложения).

Острый алкогольный гепатит — тяжелая форма алкогольной болезни печени. Он связан с токсическим некрозом печени, который развивается при приеме больших доз при запоях. Возникает на фоне хронических заболеваний печени — вирусный гепатит или цирроз и представляет угрозу для жизни. Выделяют несколько форм: желтушная, латентная и фульминантный алкогольный гепатит. Последний отличается тяжелым течением, быстро развивается и имеет высокую смертность. Риск развития его увеличивается у таких больных при приеме парацетамола (даже умеренных доз). Больные находятся в тяжелом состоянии, у них развивается желтуха, повышается температура, тошнота, появляется асцит, быстро развивается почечная недостаточность.

Заболевание заканчивается печеночной комой, а через несколько недель — смертью пациента. Желтушная форма наиболее частая. Помимо желтухи, больного беспокоит боль, тошнота, рвота, отсутствие аппетита, кожный зуд, лихорадка до 39-40°С. Также обесцвеченный кал и появляется темная моча. Нередко асцит и бактериальные осложнения (пневмония, перитонит, пиелонефрит, абсцесс легких). У больных наблюдается нарушение психики, они возбуждены, нарушается сон.

Неблагоприятными признаками являются:

• Желтуха с уровнем билирубина более 300 мкмоль/л.
• Асцит.
• Энцефалопатия.
• Развитие ДВС — синдрома.

Латентный вариант гепатита проявляется умеренными болями, тошнотой, отрыжкой. Гепатит является той стадией, при которой эффективно лечение.

Хронический алкогольный гепатит имеет следующие формы: с минимальной активностью, умеренной активностью и выраженной. Хронический гепатит на фоне алкоголизма с умеренной активностью отличается скудными проявлениями: слабость, диспепсические явления, снижение работоспособности. Гепатит C выраженной активностью рассматривается как продолжение острого гепатита. Чаще отмечается желтушная форма, но желтуха не выражена, кожного зуда нет, беспокоит тошнота и похудание, астения, незначительное увеличение печени, иногда развивается асцит. Заболевания прогрессирует даже если больной прекращает прием алкоголя.

Хронический алкогольный гепатит всегда протекает с сопутствующими заболеваниями — пиелонефрит, панкреатит, туберкулез легких, энцефалопатия, пневмония, атрофия мускулатуры, патология сердечно-сосудистой и нервной системы, алкогольная полинейропатия. При биохимическом исследовании крови — увеличение трансаминаз в 2-5 раз в зависимости от степени активности, повышение билирубина, щелочной фосфатазы и холестерина, а также иммуноглобулина А.

Алкогольный фиброз печени протекает скрыто и развивается постепенно. У 60% больных при приеме алкоголя 40-80 г в день фиброз формируется в течение 25 лет. Первоначально он появляется в области вокруг вен печени. Причиной его развития является способность этанола стимулировать рост соединительной ткани. На этой стадии больные жалуются на постоянную боль в подреберье справа, слабость и утомляемость. При осмотре — умеренное увеличение печени. Пункционная биопсия печени необходима для установления стадии фиброза. Дальнейшее злоупотребление алкоголем неизбежно приводит к развитию цирроза.

Алкогольный цирроз печени. Это конечная стадия алкогольного поражения органа. Заболевание характеризуется неблагоприятным прогнозом, даже в том случае, если больной прекращает прием алкоголя, поскольку при циррозе имеется высокий риск гепатоцеллюлярной карциномы. Симптоматика цирроза различна, что связано со степенью нарушения функции органа, стадии цирроза и выраженности портальной гипертензии.

Варикозное кровотечение ухудшает течение заболевания, поскольку после него часто развивается асцит, энцефалопатия и ухудшение до состояния комы. У больных наблюдаются признаки белковой недостаточности и витаминной, они имеют характерный вид (псевдокушингоидный). Энцефалопатия — это грозное осложнение, которое часто заканчивается комой и смертью. Проявляется психоневрологическими симптомами: возбуждение или заторможенность, снижение реакции, галлюцинаторные расстройства, сопорозное состояние. Если начало комы острое, то стремительно развивается прекома с возбуждением и рвотой, а потом больные впадают в кому, появляется парез конечностей. Если развитие комы медленное, то продромальный период с энцефалопатией и желтухой длится несколько дней и даже недель. Боль у больных циррозом обусловлена панкреатитом, а боль в области печени не характерна. Если появляется постоянный болевой синдром нужно исключить цирроз-рак.

Причины

Злоупотребление алкоголем, которое в какой-то степени связно с генетической предрасположенностью. В половине случаев предрасположенность к зависимости наследуется и связана с изменениями генов GABRA2, PNPLA3 и PARy2. Установлено, что у носителей мутации гена PNPLA3 в 2,8 раза повышен риск цирроза печени.

Наличие связи с хроническим вирусным гепатитом. Сочетание вирусного гепатита С и алкоголизма вызывает более значительное повреждение органа.

Также стоит отметить факторы, влияющие на развитие алкогольной болезни в тяжелой форме:

• доза и длительность употребления;
• вид алкоголя;
• пол (в данном случае женский пол); ;
• дисбаланс питательных веществ (потребление избыточного количества жиров, недостаток витаминов и белков);
• трофологическая недостаточность.

Симптомы алкогольного гепатита

Проявления алкогольного поражения печени зависят от вида поражения и его тяжести.
Так, алкогольный гепатоз протекает бессимптомно или с минимальными симптомами. Больных беспокоит периодическая тяжесть подреберье справа, которая появляется после приема алкоголя, тошнота и плохая переносимость жирной пищи. При осмотре обнаруживается увеличение печени, показатели проб печени в норме или повышены. Характерно повышение уровня щелочной фосфатазы.

Симптомы алкогольного гепатита вариабельны, что зависит от активности процесса. Чаще всего гепатит протекает с нарастающей желтухой, которая является основным признаком, снижением веса, повышенной температурой, тошнотой, сниженным аппетитом.

Тяжесть гепатита определяется по степени нарушения функции печени.

• При легкой степени активность ферментов выше нормы в три раза.
• При средней степени — в пять раз.
• При тяжелой степени — более, чем в пять раз.

У большинства после месяцев воздержания от алкоголя отмечается улучшение функции печени.

Расширение вен пищевода бывает у половины больных. Декомпенсированный цирроз проявляется осложнениями: желтуха, кровотечение, асцит и энцефалопатия. Желтуха развивается вследствие недостаточности функции печени, а асцит из-за повышения давления в воротной вене и задержки натрия. Обычно декомпенсация развивается после кровотечения и бактериального перитонита. И то и другое осложнение связано с высокой смертностью.

При значительном нарушении функции органа развивается печеночная энцефалопатия. Это могут быть минимальные нарушения психики или печеночная кома. Печеночная энцефалопатия бывает эпизодическая (после провоцирующего фактора), повторяющаяся (два раза за год) и рецидивирующая (развивается после прерывания лечения).

Анализы и диагностика

В диагностике алкогольной болезни печени важное значение имеет тщательный сбор анамнеза (длительность злоупотребления, количество выпиваемого алкоголя, частота запоев и прочее).

Лечение

При алкогольном поражении печени применяются следующие подходы к лечению:

• Отказ от алкоголя. Выполнение одного этого условия на стадии жирового гепатоза вызывает обратное развитие изменений в печени, а при гепатите и циррозе способствует улучшению состояния здоровья и биохимических показателей функции печени.
• Калорийное и богатое белками питание, восполнение его витаминами (фолиевой кислоты и витамина В 1).
• Дезинтоксикационная терапия в случае острого гепатита и активного хронического.
• Гепатопротекторы (фосфолипиды и аминокислоты, стабилизирующие мембраны клеток).
• Препараты урсодезоксихолевой кислоты.
• Противовоспалительная (кортикостероиды) на стадии тяжелого гепатита.
• При необратимом поражении печени — трансплантация органа.

Медикаментозное лечение алкогольного гепатита

Основой медикаментозного лечения печени на любой стадии являются гепатопротекторы. Это обширная группа препаратов с разным механизмом действия.

• Прежде всего — это эссенциальные фосфолипиды в виде препаратов Эссенциале-форте Н, Ливенциале, Ливолин-форте (содержит фосфолипиды витамин Е, витамин В1, В2, В6, В 12, Никотинамид), Ливолайф Форте. Их принимают длительными курсами по 3-4 месяца.
• Препараты адеметионина (Гептрал, Гептор, Гепаретта, Гептразан). Механизм действия заключается в активации синтеза глутатиона в клетках печени. Препараты оказывают регенерирующее и антиоксидантное действие, способствуют уменьшению фиброза. Повышает выживаемость даже на терминальной стадии поражений печени. Адеметионин назначают в дозе 800 мг в течение месяца (сначала внутривенно, потом таблетки внутрь).
• Препараты глутатиона Гепавал, Глатион. Глутатион является защитным фактором для печени. Учитывая то, что при алкогольном поражении печени истощается содержание глутатиона в митохондриях, то назначение данной группы препаратов обоснованно. Эти препараты восстанавливают мембрану гепатоцитов, ускоряют регенерацию, оказывают антиоксидантное и детоксицирующее действие.
• Препараты урсодезоксихолевой кислоты (Урсосан, Урсолив, Урсохол) показаны при холестатической форме гепатита, поскольку они хорошо устраняют зуд, улучшают показатели функции печени (печеночные ферменты и билирубин) и оказывают цитопротективное и иммуномодулирующее действие. Их назначают по 12-15 мг на кг веса в сутки в течение 3-6 месяцев.
• Силимарин-содержащие гепатопротекторы на основе растения расторопши (Силибор, Гепабене), артишока (Хофитол) тоже оказывают антиоксидантное и регенерирующее действие Длительность курса до 3 месяцев, сочетают с Ливолином-форте или Эссенциале-форте Н.
• Источники аминокислот аргинина и бетаина необходимых для нормальной функции печени, поскольку они улучшают внутриклеточный обмен, белоксинтезирующую функцию и участвуют в синтезе фосфолипидов.
• Препараты Цитраргинин и Бетаргин.
• Для активации гликолиза в печени важна альфа-липоевая кислота (препараты Липоевая кислота в таблетках, Берлитион, Нейролипон, Октолипен).
• Препарат Глутаргин (аргинин+глутаминовая кислота) восстанавливает целостность мембран, стимулирует синтез белка, улучшает обеспечение клеток печени энергией, восстанавливает детоксикационную функцию печени, связывая токсичный продукт аммиак. Особенно показан при циррозе печени; печеночной энцефалопатии с явлениями гипераммониемии, прекоме и коме.
• Глюкокортикоиды используются при лечении гепатита с нарушением печеночной функции. Но их применение должно быть коротким (не более 4 недель). Преднизолон применяется по 30-40 мг в день. После этого контролируют уровень билирубина. Если он снижается на 25%, то лечение продляют до месяца. Снижение билирубина при лечении преднизолоном коррелирует с выживаемостью больных.
• При лечении алкогольного фиброза воздействуют на процессы образования фиброгена: γ-Интерферон, Нео-минофаген С, Искадор.
• Дезинтоксикационная терапия и витамины — по показаниям.

Лечение алкогольного гепатита обязательно включает коррекцию пищевого статуса больного. У больных выражено эндогенное истощение, связанное со снижением запасов гликогена в печени. Это состояние усугубляется экзогенным истощением — больные плохо питаются и их рацион имеет низкую калорийность (меньше 1000 ккал) и среди таких больных отмечается высокий уровень смертности.

Читайте также:

  
• Коронавирус ncov микробиология
  
• Вирусный конъюнктивит у животных
  
• Свечи бетадин при папилломе
  
• Китайцы заслужили коронавирус
  
• Африканская чума запреты и новости