Современное лечение гепатита с презентация

Обновлено: 15.04.2024

1. Современные аспекты лечения хронического гепатита С

Бородкина Ольга Дмитриевна
Главный областной специалист по инфекционным болезням,
кандидат медицинских наук

2. Гепатит С: определение

Гепатит С – это болезнь печени, вызываемая
вирусом гепатита С, которая может варьировать
по степени тяжести от легкого заболевания,
продолжающегося несколько недель, до
серьезного пожизненного состояния, которое
может приводить к развитию цирроза печени и
рака печени (ВОЗ)

Эпидемиология ХГС в РФ
Около 5 млн больных ХГС
Более 40 тыс. новых случаев ХГС ежегодно
73,7% в структуре хронических вирусных
гепатитов
1. Пименов Н.Н., Чуланов В.П., Комарова С.В. И др. Гепатит С в России: эпидемиологическая характеристика и пути совершенствования диагностики и надзора //
Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2012. - № 3. – С. 4-9.

КО: заболеваемость ОГС и ХГС
(2003 – 2017)
острый гепатит С
заболеваемость на 100 тыс. населения
50
44,7
45
43,9
хронический гепатит С
42,7
39,55
41,7
42,9
44,8
41,7
38,8
40
34,7
35
29,5
30
25
44,7
22,2
20,9
21,1
20
16,7
15
12,9
10
7,1
5,2
4,8
5
4,5
4,1
3,6
2,8
2,24
2,13
2013
2014
2015
1,83
1,52
0
2003
2004
2005
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2016
2017

5. Гепатит С: естественное течение

6. Факторы риска ХГС

Внутривенное введение наркотических средств
Незащищенные половые контакты
Передача от матери ребенку
Медицинские манипуляции с нарушением правил
инфекционной безопасности
1. Kaur S, Rybicki L, Bacon BR, Gollan JL, Rustgi VK, Carey WD. Perfor¬mance characteristics and results of a large-scale screening program for viral hepatitis and risk factors associated with
exposure to viral hepatitis B and C: results of the National Hepatitis Screening Survey. National Hepatitis Surveillance Group. Hepatology. 1996;24(5):979-986.

7. Этиология ХГС

8. Жизненный цикл HCV

30 января 2014 г.
30 января 2014 г.
1. Связывание HCV с рецепторами
7. Освобождение
вирусных частиц
2. Эндоцитоз
6. Сборка вирионов
4. Трансляция и синтез
полипротеина
3. Раздевание РНК
5. Репликация РНК
Эндоплазматическая сеть
1. Ploss A, et al. Gut 2012;61(Suppl 1):i25-i35

9. Механизмы прямого поражения печени HCV

Вирусные белки
30 января 2014 г.
ПОЛ
↑ NF-ҠВ
↑ Свободные
кислородные
радикалы
ВОСПАЛЕНИЕ
↑ TGF-β
Повреждение
митохондрий
СИНТЕЗ
КОЛЛАГЕНА ЗК
1. Schuppan D et al. (2003) Hepatitis C and liver fibrosis. Cell Death Differ 10 (Suppl 1): S59–S67.

10. Течение ХГС

11. Диагностика ХГС

Лабораторные тесты:
anti-HCV (ИФА)
РНК (ПЦР), генотип вируса
Генотип пациента (ИЛ28)
Морфологическая диагностика:
Биопсия печени
Эластометрия
ФиброТест, ФиброМетр
РОПИП, 2013

ГЕНОТИПИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ХГС
в
Кемеровской
области
100
75
51,9%
50
40,5%
25
7,6%
0
генотип 1
Средний возраст
38,7
генотип 2
40,8
генотип 3
32,8
р < 0,0001
По данным Регистра больных заболеваниями печени в Московской области

13. Эволюция эффективности противовирусных схем

14. Предикторы ответа

Пол
Возраст
Раса
ИМТ
ИЛ 28В
Ко - инфекция ВИЧ
Ответ на предыдущую
ПВТ
Генотип
Тяжелый фиброз
N Engl J Med. 2009 Aug 6;361(6):580-93

15. Предикторы ответа

Больше не являются
предикторами:
Пол
Возраст
Раса
ИМТ
ИЛ 28В
Ко - инфекция ВИЧ
Ответ на предыдущую ПВТ
Генотип - возможно
Предиктор . :
Тяжелый
фиброз
N Engl J Med. 2009 Aug 6;361(6):580-93

16. Режимы противовирусной терапии хронического гепатита С

1. Пег-ИНФ + рибавирин (по массе тела)
- 48 недель (генотип 2-6)
2. Пег-ИНФ + симепревир /нарлапревир + рибавирин (по
массе тела)
- 24/48 недель (генотип 1)
3. Паритапревир/ритонавир + омбитасвир х 1 раз/сутки +
дасабувир х 2 раза/сутки +/- рибавирин (по массе тела)
- 8/12 /24недель
4. Даклатасвир 60 мг/сутки + софосбувир 400 мг/сутки + /рибавирин 15мг/кг/сутки
- 12 недель

17. 3DAA – комбинация трех препаратов прямого действия

Ингибитор
протеазы
Ингибитор
NS5A
Паритапревир
ABT-450/r
Омбитасвир ABT267
Дасабувир
ABT-333
Ингибитор полимеразы

Суточный режим приема препаратов в схеме
Утро
Вечер
Дасабувир
1 таблетка х 2 раза в сутки
Паритапревир/r +
+ Омбитасвир
2 таблетки х 1 раз в сутки
Paritaprevir/ritonavir/ombitasvir, 150мг/100мг/25мг; dasabuvir, 250 mg BID

№ слайда 2

Хронический гепатит – это воспалительно- дистрофическое поражение печени с сохранением её дольковой структуры.

№ слайда 3

Заболевание может развиться в любом возрасте. Продолжительность не менее 6 месяцев.

№ слайда 4

Классификация гепатитов: по этиологии: хронический вирусный гепатит В, С, Д. аутоиммунный гепатит. алкогольный гепатит. токсический или лекарственный –индуцированный

№ слайда 5

2. по степени активности процесса: низкая. умеренная. высокая.

№ слайда 6

Причины развития: Главной причиной являются перенесённые в прошлом острые вирусные гепатиты В, С, Д. Пути передачи: парентеральный половой от матери к плоду

№ слайда 7

2) Лекарственные поражения печени: -цитостатики -салициллаты -анаболики -противодиабетические препараты

№ слайда 8

Токсическое воздействие на печень оказывают: -алкоголь -хлорированные углеводороды -металлы(свинец, ртуть, мышьяк, фосфор) -бензол и его производные

№ слайда 9

Патогенез. Хроническое течение и прогрессирование заболевания объясняется двумя процессами: 1) Персистирование вируса в организме больных на фоне ослабления иммунной системы.

№ слайда 10

2) Развитие аутоиммунных процессов, когда под воздействием различных факторов сами гепатоциты приобретают антигенные свойства.

№ слайда 11

Клиника. Зависит от формы гепатита, от сочетания и выраженности клинических синдромов. При всех гепатитах нарушаются функции печени во всех видах обмена веществ, изменяется её внешняя секреторная способность и функция дезинтоксикации.

№ слайда 12

При гепатите печень увеличивается в размерах, умеренно плотная с заостренным краем, болезненна при пальпации. В результате возникает чувство тяжести, распирания в правом подреберье.

№ слайда 13

Клинические синдромы: Астеновегетативный – слабость, выраженная утомляемость, нервозность, похудание. Диспепсический – тошнота, рвота, снижение аппетита, отрыжка, тяжесть в эпигастрии, метеоризм, запоры.

№ слайда 14

3. Синдром иммунного воспаления – повышение температуры тела, увеличение лимфатических узлов, боли в суставах, спленомегалия. 4. Холестатический – желтуха, кожный зуд, пигментация кожи, сантелазмы, потемнение мочи.

№ слайда 15

№ слайда 16

6. Геморрагический – кровотечения из дёсен, носовые кровотечения, геморрагии на коже. 7. Синдром гиперспленизма – увеличение селезёнки.

№ слайда 17

Диагностика: ОАК – анемия, тромбоцитопения, лейкопения, увеличение СОЭ. Биохимическое исследование крови – гипербилирубинемия, диспротеинемия, за счет увеличения количества глобулинов. Повышение уровня осадочных проб – сулемовая, тимоловая. Повышение уровня трансаминаз – Ал-Ат, Ас-Ат, и щелочной фосфатазы.

№ слайда 18

3. ОАМ – протеинурия, микрогематурия, билирубин в моче. 4. Иммунологический анализ. 5. Маркёры вирусной инфекции.

№ слайда 19

Инструментальные исследования: УЗИ печени и желчного пузыря(выявляется неравномерность ткани печени, увеличение размеров). Компьютерная томография органов брюшной полости. Гастроскопия.

№ слайда 20

4. Колоноскопия. 5. Пункционная биопсия печени с последующим гистологическим исследованием, может проводиться во время лапароскопии или чрезкожно. Позволяет судить об активности процесса и является важным дифференциальным критерием для отличия хронического гепатита от цирроза печени.

№ слайда 21

Лечение: Лечебный режим. Исключается работа с физическими и психоэмоциональными нагрузками. Показан кратковременный отдых в течении дня. Исключаются гепатотоксические препараты, физиолечение и бальниолечение. В период обострения – постельный режим.

№ слайда 22

2. Лечебное питание – диета № 5. Исключаются: жирные сорта мяса и рыбы, жареные блюда, копчености, солёные и острые закуски, бобовые, щавель, шпинат, свежие фрукты, крепкий кофе, алкоголь, газированные напитки.

№ слайда 23

3. Противовирусное лечение: проводиться при гепатите в фазу размножения вируса и предупреждает развитие цирроза и рака печени. Интерфероны в течении 6 месяцев (Интерферон А, Велферон, Роферон). 4. Патогенетическое лечение: кортикостероиды, цитостатики.

№ слайда 24

5. Иммуномоделирующая терапия оказывает стимулирующее и нормализующее действие на иммунную систему: Тималин, Д-пенициллин, Тимоген, Т-активин.

№ слайда 25

6. Метаболическая и коферментная терапия направлена на улучшение процессов обмена в печеночных клетках. Поливитаминные комплексы: Декамевит, Ундевит, Дуовит, витамин Е, Рибоксин, Эссенциале. 7. Гепатопротекторы: Корсил, Легалон, Катерген.

№ слайда 26

8. Дезинтоксикационная терапия: Гемодез внутривенно-капельно, 5% глюкоза. Энтеросорбенты – Лактофильтрум, Фильтрум, Энтеросгель. 9. Лечение отёчно-асцитического синдрома при циррозе, вначале – Верошпирон, Альдиктон, а затем в сочетании их с Урегитом, Гипотиазидом, Фуросемидом. 9. Лечение кровотечений из расширенных вен.

№ слайда 27

Профилактика хронического гепатита и цирроза печени: Первичная: профилактика вирусного гепатита, эффективное лечение острого вирусного гепатита, рациональное питание, контроль за приёмом лекарственных препаратов, борьба с алкоголизмом, наркоманией. Вторичная: профилактика обострений заболевания. Ограничение физических нагрузок, правильное трудоустройство. Лечебное питание, лечение сопутствующих заболеваний ЖКТ.

№ слайда 28

Выполнила: студентка 141 группы Третьякова А. Преподаватель: Степанишвили Н. Н.

1. Современные принципы этиотропной терапии хронического вирусного гепатита С

2. Течение ВГС-инфекции

ТЕЧЕНИЕ ВГС-ИНФЕКЦИИ
Острый гепатит С
15
100
85%
Выздоровление
85
Хронизация
80%
68
20%
Хрон. гепатит
17
20%
4
Компенсир.
(H. Alter, 1998)
20 – 30 лет
15%
Цирроз
75%
13
Декомпенсир.

ПЕРИОД ПОЛУЖИЗНИ
HCV - 2,7-7,2 Ч.
РНК
Капсула-капсид - белок-соr
Оболочка из липидов и белков
Е1,Е2 - обеспечивают
связывание вируса с клеткой и
проникновение в нее
Вирус может существовать в
организме в виде набора
близкородственных,но не
идентичных вирусных частиц -
квазивиды
6 генотипов, более 90 субтипов
6 неструктурных белков (N) и 3
структурных белка

4. Распространение генотипов вируса гепатита С

РАСПРОСТРАНЕНИЕ ГЕНОТИПОВ ВИРУСА ГЕПАТИТА С
1a
1a, 1b, 2а, 3а
1a, 2a, 2b, 3а
1b,2a, 2b,3а
1b, 2a, 2b
1b, 3
1c
4
4
6
6
3
1b, 3
4
5

5. жизненный цикл вируса гепатита с

ГЕНОМ ВИРУСА ГЕПАТИТА С
капсид
Поверхно
стные
белки
Протеаза/хеликаза
c22
33c
РНК-зависимая РНК полимераза
c-100
3’
5’
core E1
E2
NS2
гипервариабельный
регион
NS3
NS4
NS5
Алгоритм лабораторной диагностики:
1. Сумма антител к различным белкам
2. Спектр антител (антитела к отдельным белкам Core, NS3, NS4, NS5)
3. РНК вируса ГС

8. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С У ВЗРОСЛЫХ

Все пациенты с ХГС с компенсированным заболеванием печени
должны быть рассмотрены в качестве кандидатов для
назначения терапии (рекомендация А1)
Лечение пациентов со стадией фиброза F3-F4 по METAVIR
должно проводиться в первоочередном порядке (рекомендация
А1)
Лечение пациентов со стадией фиброза F2 по METAVIR
показано в плановом порядке
У пациентов с менее тяжелым заболеванием (F0-F1) проведение
терапии может быть рассмотрено в индивидуальном порядке
(рекомендация B1)

10. Противопоказания для начала ПВТ

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАЧАЛА ПВТ
Абсолютные
Неконтролируемая депрессии
Психоз
Эпилепсия
Неконтролируемые аутоиммунные
заболевания
ЦП (Чайлд-Пью B7 и выше)
Беременность и нежелание
соблюдения контрацепции
Тяжелые сопутствующие заболевания
− Сердечная недостаточность
− Плохо контролируемый СД
− Плохо контролируемая артериальная
гипертензия
− Хроническая обструктивная болезнь
легких (ХОБЛ)
Другие, указанные в инструкциях по
применению препаратов
Относительные
Гематологические изменения
• Hb • Нейтрофилы • Тромбоциты • Креатинин >1.5 мг/дл (132,6
мкмоль/л)
• Декомпенсированный ЦП
• Другие, указанные в инструкциях
по применению препаратов

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ С
Генотипирование
HCV
Генотипы 2, 3
Генотипы 1 (4, 5, 6)
24 недели
48 недель
NIH Consensus Development Conference Statement:
Management of Hepatitis C. Hepatology 2002;36:S3-S20.

12. Интерфероны

ИНТЕРФЕРОНЫ
стандартные (обычные)
пегилированные
Самые первые применялись
для лечения гепатита С
ПЕГИНТРОН первый из ПЕГ
ПЕГАСИС
– последний
•Подавляют репликацию вирусов гепатита В, С, D
•Повышают чувствительность клеток мишеней к
собственному интерферону
•Стимулируют продукцию эндогенного интерферона
•Обладают иммуномодулирующим свойством

13. механизм действия интерферонов

Противопоказания к препаратам ИФН
Абсолютные
Относительные
1.Гиперчувствительность к ИФН
2.Тяжелые психические заболевания
1.Нетропения менее 1*109/л
(психозы, тяжелая депрессия), эписиндром
2.Тромбоцитопения менее
на момент обследования или в анамнезе
75*109/л
3.Наркотическая или алкогольная
3.Декомпенсированный
зависимость (лечение может быть начато
сахарный диабет
через 6 месяцев абстиненции)
4.Аутоиммунные заболевания:
4.Тяжелые сердечные заболевания
–Ревматоидный артрит
(хроническая сердечная недостаточность IIБ,
–Системная красная
III стадии, инфаркт миокарда)
волчанка
5.Декомпенсированный цирроз и опухоли
–Псориаз
печени
6.Беременность, кормление грудью
7.Отсутствие контролируемой контрацепции
–Аутоиммунный гепатит
–Аутоиммунный тиреоидит

15. Рибавирин (ребетол): Механизм действия

РИБАВИРИН (РЕБЕТОЛ):
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
Ребетол включается во внутриклеточный процесс
фосфорилирования нуклеотидов
Снижение синтеза нуклеиновых кислот
Блокирование внутриклеточного деления вируса

Противопоказания к рибавирину
Абсолютные
1.Гиперчувствительность к
рибавирину
2.Беременность, кормление
грудью
3.Отсутствие контролируемой
контрацепции
4.Почечная недостаточность
(клиренс креатинина мл/мин), гемодиализ
5.Анемия (Hb < 100 г/л)
6.Гемоглобинопатия
(талассемия, серповидноклеточная анемия)
7.тиротоксикоз
Относительные
Заболевания, при
которых анемия
может усугубить их
тяжесть, особенно
сердечно-сосудистые
и
цереброваскулярные

17. Вирусологический ответ

ВИРУСОЛОГИЧЕСКИЙ ОТВЕТ
Исходно
Период лечения
24 или 48 недель
6 месяцев
РНК HCV
Без ответа
Частичный
ответ
Рецидив
Предел определения
Устойчивый
ответ(излечение)
Неопределяемый
уровень РНК HCV
Время
Zeuzem et al. N Engl J Med. 2000.

18. Вирусологический ответ

ВИРУСОЛОГИЧЕСКИЙ ОТВЕТ
Быстрый Вирусологический ответ (RVR- rapid virological response)
Ранний вирусологический ответ (EVR – early virological response)
Снижение вирусной нагрузки более, чем на 2log от исходной или
неопределяемый уровень РНК HCV на 12 неделе лечения
Ответ по окончании лечения (End-of-treatment response)
Неопределяемый уровень РНК HCV после окончания лечения
(24 недели для генотипа HCV 2/3, 48 недель для HCV генотип 1)
Устойчивый вирусологический ответ (SVR- sustained virological
response
Неопределяемый уровень РНК HCV через 24 недели (6 месяцев) после
окончания лечения
Неответчики – Non-response
Выявляемый уровень РНК HCV после окончания лечения
Рецидив - Relapse
Неопределяемый уровень РНК HCV после окончания лечения, но становится
определяемым в течение 6 месяцев после окончания лечения
Zeuzem et al. N Engl J Med. 2000.

19. Лечение гепатита С: достижения Устойчивый вирусологический ответ

ЛЕЧЕНИЕ ГЕПАТИТА С: ДОСТИЖЕНИЯ
УСТОЙЧИВЫЙ ВИРУСОЛОГИЧЕСКИЙ ОТВЕТ
80%
72%
61%
60%
54%
41%
40%
20%
16%
6%
0%
ИФН -2b
3 млн.МЕ
6 мес.
ИФН - 2b
3 млн.МЕ
12 мес
Интрон А
+ Ребетол
ПегИнтрон
+ Ребетол
(800 мг/сут)
ПегИнтрон
+ Ребетол
( мг/кг/сут)
ПегИнтрон
+ Ребетол
(80/80/80)

20. Индивидуализация лечения ХГС

ИНДИВИДУАЛИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ХГС
24 недели
Генотип 2/3
Генотип 1
48 недель
Пегасис 180мкг 1 раз/нед +
рибавирин 800 мг
Пегасис 180мкг 1 раз/нед + рибавирин 1000-1200 мг
Генотип HCV
Масса тела
Доза в сутки
2и3
независимо
800 мг
1
< 40 кг
600 мг
40-64 кг
800 мг
65-85 кг
1000 мг
86 – 105 кг
1200 мг
> 105 кг
1400 мг

21. Вирусологический контроль

ВИРУСОЛОГИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ
Начало
лечения
Конец
лечения
12 неделя
6 мес после
лечения
До лечения
диагноз
ИФА (+)
ПЦР (HCV)
качественный
ПЦР генотипирование
ПЦР количественный –
исходная вирусная
нагрузка
наблюдение
лечение
ПЦР (HCV)
качественный
ПЦР количественный –
вирусная нагрузка
Результат:
вирус не
определяется или
снижение вирусной Есть
нагрузки более, чем РВО
на 2log от исходного
Результат:
снижение
вирусной нагрузки
менее, чем на 2log
от исходного
Нет
РВО
Завершается полный курс
лечения
ПЦР (HCV)
качественный
УВО
Прекращение
лечения

Факторы, влияющие на течение
и прогноз ХГС
Кофакторы
Алкоголь
Убедительно доказано
Коинфекция HBV
Влияние доказано
Коинфекция ВИЧ
Влияние доказано
Коинфекция другими гепато- и
лимфотропными вирусами
Влияние HGV, TTV не
доказано, других вирусов нуждается в изучении
Гемосидероз
Влияние вероятно
Ожирение, стеатоз печени
Влияние вероятно
Курение
Влияние не исключено
(недостаточно изучено)
Внешняя среда и характер
питания
Влияние не исключено
(недостаточно изучено)
Академическая группа Серова В.В., Рос.журнал гастроэнтерологии,
гепатологии и
колопроктологии, 2002

23. Наблюдение за больными во время лечения

НАБЛЮДЕНИЕ ЗА БОЛЬНЫМИ ВО ВРЕМЯ ЛЕЧЕНИЯ
Общий анализ крови с подсчетом
тромбоцитов
1 раз в неделю
АЛТ
Билирубин
Тимоловая проба
Коагулограмма
1 раз в месяц
Щелочная фосфатаза ГГТП(при
наличии холестаза)
Протеинограмма
1 раз в 2 месяца
Т3, Т4, ТТГ, антитела к ТТГ
1 раз в 3 месяца

24. Поражение НС на фоне использования препаратов ИФН

Тяжесть
ПОРАЖЕНИЕ НС НА ФОНЕ
ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПРЕПАРАТОВ ИФН
Cлабость
Гриппоподобный
синдром
синдром
депрессии/тревоги
0
2
4
6
ИФН (недели)
8
10
12

25. Коррекция доз Пег/интерферонов и рибавирина при лечении ХГС

КОРРЕКЦИЯ ДОЗ ПЕГ/ИНТЕРФЕРОНОВ И
РИБАВИРИНА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ХГС
Гематологические
показатели
Уменьшение дозы на
50%
Прекращение лечения
< 100 г/л
(только рибавирин)
< 85 г/л
Лейкоциты
< 1500 /мкл
(Пег/интерферон)
< 1000 /мкл
Нейтрофилы
< 750 /мкл
(Пег/интерферон)
< 500 /мкл
Тромбоциты
< 50.000 /мкл
(Пег/интерферон)
< 25.000 /мкл
Уровень
гемоглобина

26. НЕЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ комбинацией пегинтерферона и рибавирина

НЕЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ КОМБИНАЦИЕЙ
ПЕГИНТЕРФЕРОНА И РИБАВИРИНА
Устойчивый вирусологический ответ (УВО) при лечении
пациентов в Европе и Северной Америке генотипом 1 ВГС
не превышает 40–50 %.
Плохо переносится пациентами
Необходимость проведения длительных курсов лечения
(24–48 недель)
Развитие резистентности у возбудителя
В связи с непереносимостью интерферона или наличием
противопоказаний к его применению эту комбинацию не
может получать значительная часть больных
Zeng Q.L., Zhang J.Y., Zhang Z., et al. Sofosbuvir and ABT-450: terminator of hepatitis C virus? World J Gastroenterol. 2013 Jun 7;19(21):3199–206.

27. Тройная терапия интерферонами и ингибиторами протеаз

ТРОЙНАЯ ТЕРАПИЯ ИНТЕРФЕРОНАМИ И
ИНГИБИТОРАМИ ПРОТЕАЗ
2011 г. - препараты прямого действия (избирательно
ингибирующие репликацию вируса) группы ингибиторов
протеазы NS3/4A: боцепревир и телапревир
Применение боцепревира и телапревира в составе тройной
терапии (с рибавирином и пегинтерфероном) позволило
повысить эффективность лечения пациентов,
инфицированных генотипом 1 ВГС.
Тройная терапия была одобрена в качестве нового стандарта
лечения больных генотипом 1 ВГС в США, Европе и Японии.
Heim M.H. 25 years of interferon-based treatment of chronic hepatitis C: an epoch coming to an end. Nat Rev Immunol. 2013;13:535–42.

29. Тройная терапия ингибиторами протеаз

ТРОЙНАЯ ТЕРАПИЯ ИНГИБИТОРАМИ ПРОТЕАЗ
Недостатки
1. Наилучший терапевтический эффект наблюдается у ранее не леченных
пациентов, при инфекции, вызванной генотипом ВСГ 1b, у больных с
генотипом IL28B CC и в отсутствие выраженного фиброза или цирроза
печени
2. Телапревир и боцепревир провоцируют развитие резистентности вирусов,
что может приводить к неэффективности лечения
3. Оба препарата имеют короткий период полувыведения, вызывающий
необходимость трехкратного приема в сутки, снижающий приверженность к
лечению
4. Препараты оказывают ингибирующее действие на цитохром P4503A4 множественные клинически значимые лекарственные взаимодействия.
5. Препараты могут вызывать серьезные побочные эффекты - анемия,
утомляемость, сыпь, зуд, тошнота
Park C., Jiang S., Lawson K.A .Efficacy and safety of telaprevir and boceprevir in patients with hepatitis C genotype 1: a meta-analysis. J Clin Pharm Ther. 2013 Nov 16. [Epub ahead of print]

30. Тройная терапия ингибиторами протеаз

ТРОЙНАЯ ТЕРАПИЯ ИНГИБИТОРАМИ ПРОТЕАЗ
Недостатки
Частота серьезных нежелательных реакций со стороны больных
циррозом печени - 48,6 % при применении телапревира и 38 % –
боцепревира, связанная с ними летальность – 2 %
Тяжелые реакции гиперчувствительности - поражения кожи, с
летальными исходами при применении телапревира
Прямые затраты на достижение 1 случая УВО составляют
примерно 189 тыс. долл.
Компания Merck в 2015 году прекращает производство и
дистрибуцию в США препарата от гепатита С «Victrelis
(Боцепревир)"
Backus L.I., Belperio P.S., Shahoumaian T.A., Cheung R., Mole L.A. Comparative effectiveness of the hepatitis C virus protease inhibitors boceprevir and telaprevir in
a large US cohort. Aliment Pharmacol. Ther. 2014;39:93–103.

31. Симепревир

32. Международный конгресс по заболеваниям печени

МЕЖДУНАРОДНЫЙ КОНГРЕСС ПО
ЗАБОЛЕВАНИЯМ ПЕЧЕНИ
50 ежегодная встреча
Европейской ассоциации исследователей заболеваний
печени (EASL)
22-26 апреля 2015 г.
Вена (Австрия)

33. Рекомендации EASL

РЕКОМЕНДАЦИИ EASL
Приоритетное лечение пациентов с высоким риском прогрессирования
печёночной недостаточности:
Выраженный фиброз
Цирроз печени (стадия F3-F4 по шкале Metavir)
Декомпенсированный цирроз
ВИЧ/ВГС
ВГВ/ВГС
Ожидающие или прошедшие трансплантацию печени
С клинически-значимыми внепеченочными проявлениями инфекции
С дебилитирующей усталостью
Высокий риск будет оставаться реальностью для пациентов во многих
европейских странах до тех пор, пока не будут снижены цены на
противовирусные препараты.
Рекомендуются - безинтерфероновые режимы терапии.

36. Безинтерфероновые схемы терапии

37. Продолжительность безинтерфероновых курсов

38. Интерферон-содержащие схемы терапии

ИНТЕРФЕРОН-СОДЕРЖАЩИЕ СХЕМЫ ТЕРАПИИ
Пегилированный интерферон альфа-2а +
рибавирин + софосбувир: любые генотипы
Пегилированный интерферон альфа-2а +
рибавирин + симепревир: генотипы 1 и 4

39. Лечение декомпенсированного цирроза печени

ЛЕЧЕНИЕ ДЕКОМПЕНСИРОВАННОГО
ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ
софосбувир + рибавирин (генотип 2 и 3)
софосбувир + ледипасвир (генотипы 1, 4, 5, и 6)
софосбувир + даклатасвир (любые генотипы)
Тематические ссылки:
New EASL guidelines prioritise interferon-free hepatitis C treatment
Download the guidelines from the EASL website

40. Софосбувир

СОФОСБУВИР
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЯВЛЕНИЯ
Софосбувир
12-недельный курс лечения софосбувиром
в сочетании с рибавирином и
пегинтерфероном - 2 %
Пегинтерферон
22,5
18
18
12-недельный курс лечения софосбувиром
в сочетании с рибавирином – 1 %
24-недельный курс рибавирина с
пегинтерфероном - 11 %
Серьезные и тяжелые нежелательные
реакции во всех исследованиях
софосбувира наблюдались очень редко
Наиболее частые побочные эффекты утомляемость, головная боль, тошнота и
бессонница
13,5
14
12
9
9
7
4,5
3
0
Нежелательные явления (FISSION) %

41. Софосбувир

СОФОСБУВИР
В США оптовая цена упаковки (28 таблеток) - 28 тыс. долл.
Курс лечения одного пациента - более 80 тыс. дол.
Цена 1 таблетки препарата в рамках программы сострадательного
доступа во Франции – 666 евро
3-месячный курс лечения, содержащего интерферон - 59 195 евро
6-месячный курс безинтерфероновой двойной терапии – 113 890
евро
12-недельный курс софосбувира в суточной дозе 400 мг - 68–136
долл. (исследования VALENCE)
Asselah T. Sofosbuvir for the treatment of hepatitis C virus. Expert Opin Pharmacother. 2014 Jan;15(1):121 –30

42. Ранее нелеченные пациенты

43. Декомпенсированный цирроз, запущенный цирроз и пациенты после трансплантации печени

Рабочие листы и материалы для учителей и воспитателей

Более 300 дидактических материалов для школьного и домашнего обучения

Онлайн
формат
Диплом
гособразца
Помощь в трудоустройстве

Описание презентации по отдельным слайдам:

Гепатит – это вирусное инфекционное воспалительное заболевание печени. Вероятность выздоровления пациента зависит от формы и вида заболевания. Гепатит – это вирусное инфекционное воспалительное заболевание печени. Вероятность выздоровления пациента зависит от формы и вида заболевания.

1.Острая форма течения наиболее характерна для гепатитов вирусной природы, а также для гепатитов, вызванных отравлениями, в том числе сильными ядами.
При острой форме развития гепатита наблюдается заметное ухудшение общего состояния больного, развития признаков общей интоксикации организма и нарушения функции печени (повышение температуры тела, в ряде случаев развитие желтухи и др.), а также повышение уровня трансаминаз и общего билирубина крови.
При такой форме заболевания вполне возможны благоприятные прогнозы. За исключением ее превращения в хроническую. В острой форме болезнь легко диагностируется и проще лечится. Невылеченный острый гепатит легко развивается в хроническую форму. Иногда при сильных отравлениях (например, алкоголем) хроническая форма возникает самостоятельно.
2.Хроническая форма может продолжать развитие острого гепатита (вирусный гепатит B, D). Клиническая картина при хроническом гепатите бедная, заболевание долгое время протекает бессимптомно. Характерно стойкое увеличение размеров печени, тупые боли в правом подреберье, непереносимость жирной пищи и др.
При хроническом гепатите клетки печени постепенно замещаются соединительной тканью, так что в большинстве случаев не леченный хронический гепатит ведёт к развитию цирроза печени. Пациенты, страдающие хроническим гепатитом, подвержены высокому риску развития первичного рака печени.

Лечение гепатита острого гепатита

Лечение обязательно проводится в стационаре. Кроме того:прописывается диета, полупостельный режим (при тяжелом течении – постельный);при всех формах гепатита противопоказан алкоголь и гепатотоксичные лекарственные средства;производится интенсивная дезинтоксикационная инфузионная терапия, чтобы компенсировать эту функцию печени;назначают гепатопротективные препараты (эссенциальные фосфолипиды, силимарин, экстракт расторопши пятнистой);назначают ежедневную высокую клизму;производят коррекцию обмена – препараты калия, кальция и марганца, витаминные комплексы.Вирусные гепатиты лечат в специализированных отделениях инфекционных больниц, токсические – в отделениях, специализирующихся на отравлениях. При инфекционных гепатитах производят санацию очага распространения инфекции. Противовирусные и иммуномодулирующие средства пока недостаточно широко применяются в терапии острых форм гепатитов.
Хорошие результаты по улучшению общего состояния при выраженной гипоксии дает кислородотерапия, оксигенобаротерапия. Если присутствуют признаки геморрагического диатеза, назначают витамин К (викасол) внутривенно.

Лечение хронического гепатита

Больным хроническим гепатитом также назначается лечебная диетотерапия, необходим полный отказ от употребления алкоголя, снижение физических нагрузок. В период обострения необходимо стационарное лечение в отделении гастроэнтерологии.
Фармакологическая терапия включает в себя базисную терапию препаратами-гепатопротекторами, назначение препаратов, нормализующих пищеварительные и обменные процессы, биологические препараты для коррекции бактериальной флоры кишечника.
Гепатопротективная терапия осуществляется препаратами, способствующими регенерации и защите печеночной ткани (силимарин, эссенциальные фосфолипиды, тетраоксифлавонол, калия оротат), назначается курсами по 2-3 месяца с полугодичным перерывами. В терапевтические курсы включают поливитаминные комплексы, ферментные препараты (панкреатин), пробиотики.
В качестве дезинтоксикационных мер применяют инфузию 5%-го раствора глюкозы с добавлением витамина С. Для дезинтоксикации кишечной среды назначают энтеросорбенты (активированный уголь, лигнин гидролизный, микроцеллулоза).
Противовирусную терапию назначают при диагностировании вирусных гепатитов В, С, D. При лечении аутоиммунного гепатита применяют кортикостероиды и иммунодепрессанты. Лечение проводят при постоянном мониторинге биохимических проб крови (активность трансфераз, билирубин крови, функциональные пробы).

Формы гепатита
Гепатит А
Гепатит В
Гепатит С
Гепатит D
Гепатит Е
Гепатит G

Вирус гепатита А передается фекально-орально - водным и пищевым путем. Вирус попадает в организм человека с загрязненными продуктами питания, водой, предметами обихода. Вирус гепатита А передается фекально-орально - водным и пищевым путем. Вирус попадает в организм человека с загрязненными продуктами питания, водой, предметами обихода.

Гепатит В провоцирует как острые, так и хронические формы гепатита. Источниками инфекции служат больные с острыми и хроническими формами гепатита, а так же вирусоносители. Передача вируса осуществляется через кровь, естественными и искусственными путями.

Гепатит С передается при контакте с кровью. Гепатит С может приводить к развитию хронического гепатита, завершающегося циррозом печени и раком печени. Гепатит С передается при контакте с кровью. Гепатит С может приводить к развитию хронического гепатита, завершающегося циррозом печени и раком печени.

Источником вируса D служит больной человек или вирусоноситель. Заражение вирусом D происходит при попадании вируса непосредственно в кровь. Пути передачи схожи с таковыми при гепатитах В или С.

Гепатит Е провоцирует симптомы схожие с симптомами гепатита А, хотя иногда может принимать фульминантное развитие, в особенности у беременных женщин. Пути передачи те что и при гепатите А (то есть с загрязнёнными продуктами питания и водой).

Гепатит G был идентифицирован недавно. Возможны пути передачи с кровью и через половой контакт. Его первичное размножение в печени на данный момент не доказано.

Признаки и симптомы
слабость и утомляемость
потеря аппетита и веса
Тошнота и рвота
тяжесть или дискомфорт в животе (справа, где расположена печень)
потемнение мочи
изменение цвета кала (становится светлым)
Желтуха
диарея.
незначительно повышение температуры.
боли в мышцах и суставах.

Пути заражения
Переливание донорской крови.
Использование одной иглы разными людьми во много раз увеличивает риск заражения гепатитами В, С, D, G.
Вирусы B, С, D, G могут передаваться при половом контакте.
От матери к ребенку
Вирусы гепатитов В, С D, G передаются при нанесении татуировки, иглоукалывании, прокалывании ушей нестерильными иглами.

По данным ВОЗ ежегодно в мире гепатитом А болеет более 1,5 млн человек, Гепатитом В – более 50 млн человек От острого гепатита В и его последствий ежегодно умирает 1,5-2 млн больных Хронических носителей HBV – 350 – 400 млн Хронических носителей HDV – 20-40 млн Хронических носителей HCV – до 1 млр Все вирусные гепатиты – антропонозы Основной орган-мишень – печень Цикличное течение Основные клинические симптомы, биохимические показатели подобны После перенесенных заболеваний формируется стойкий типоспецифический иммунитет

Читайте также: