Стабилизатор вакуума васта для лечения инфицированных и гнойных ран

Обновлено: 27.03.2024

Лечение гнойных ран, в том числе трудно заживаемых трофических язв нижних конечностей, ран при сахарном диабете, пролежней, ран после травм, ожогов часто проводят в домашних условиях. Воспаленные гнойные раны всегда содержат большое количество разнообразных микроорганизмов – бактерий и грибов. Для такой раны характерны отечность, покраснение кожи вокруг раны, локальная боль и локальное повышение температуры в месте, где расположена рана.

Этапы заживления гнойной (инфицированной) раны

(концепция T.I.M.E.)

Цель Повязки
T. Очистить рану:

Жидкость, выделяемая раной имеет неприятный запах и цвет. Это гнойный экссудат. Лечение гнойных ран включает в себя хирургическую обработку раны и применения перевязочных средств. Хирургическую обработку раны, вскрытие гнойных полостей всегда выполняют в медицинском учреждении - поликлинике, больнице. Лечение гнойных ран перевязочными средствами осуществляется как в медицинских учреждениях, так и в домашних условиях. Чтобы местное лечение было эффективным перевязочные средства должны бороться с инфекцией и обеспечивать отток гнойного экссудата из раны.

Антибактериальные повязки

ACTICOAT_7

ACTICOAT

Гидроколлоидная повязка с ионами серебра Neofix Fibrocold Ag 10 х 10 см

Dressing

BACTIGRAS

ICHTHOPASTE

Рана должна быть чистой

В гнойной ране могут присутствовать струпы, некрозы, корочки, фибрин (это желтая плотная ткань на ране), то такую рану необходимо очистить. Очищения можно добиться применением гидрогелей Neofix FibroGel AG, IntraSite Gel и IntraSite Conformable. Главное назначение этих гелей заключается в увлажнении некрозов и корочек, разрыхлении их, что способствует более легкому удалению некрозов при последующих перевязках. Гидрогели наносятся непосредственно на рану в достаточном количестве чтобы рана была полностью покрыта гидрогелем, слой гидрогеля при этом должен быть не менее 5 мм. Далее рану необходимо закрыть пленочной повязкой, например OpSite Flexigrid, или одной из послеоперационных повязок OpSite Post-Op, PRIMAPORE, NEOFIX Post. Поверх гелей можно использовать абсорбирующие повязки Allevyn Adhesive или Allevyn Sacrum, которые предпочтительнее и удобнее использовать при лечении пролежней, так как эти повязки имеют липкий край и мягкую губчатую подушечку. По истечении максимум трех дней необходимо провести перевязку, удалить гидрогель с поверхности раны, и вместе с ним размягченные некрозы и корочки. В случае если в ране остались участки некрозов, ступы, то необходимо гидрогель использовать не однократно до полного очищения раны. Преимуществом применения для этих целей антимикробного гидрогеля Neofix FibroGel AG заключается в том, что этот гидрогель содержит в своем составе серебро. Этот антимикробный компонент борется с любыми возбудителями инфекции в ране. В результате применения гидрогелей рана очищается. Перевязки необходимо проводить не реже одного раза в 1-3 суток, и лучше под наблюдением лечащего врача.

Необходимо подавить инфекцию

Для борьбы с инфекцией в ране лучше всего использовать повязки ACTICOAT и ACTICOAT7. Это сетчатые абсорбирующие повязки, которые осуществляют беспрепятственный отток экссудата из раны и борются с инфекцией. Данные повязки содержат серебро. Антибактериальная активность серебра известна уже в течение многих лет и его эффективность не вызывает сомнений. На активность серебра не влияет присутствие крови и гноя в ране. Все возбудители раневой инфекции, в том числе бактерии устойчивые к антибиотикам, не обладают устойчивостью к серебру. Серебро обладает универсальным широким спектром действия, в том числе против смешанной микрофлоры, содержащей различные бактерии, грибы, дрожжи. Применение повязок с серебром ведет к быстрому подавлению воспалительной реакции в ране, и вместе с этим уменьшается количество отделяемого экссудата.

Важно, что серебро в повязках ACTICOAT и ACTICOAT7 начинает высвобождаться сразу же как только повязку наложили на рану, и быстро, в течении первых 30 минут, в ране достигается необходимая концентрация серебра для борьбы с инфекцией, и эта концентрация серебра поддерживается на постоянном уровне в течении длительного времени - до 3 дней при применении повязок ACTICOAT и до 7 дней при применении повязок ACTICOAT7, обеспечивая тем самым длительную антибактериальную активность повязок, поэтому повязка ACTICOAT может быть на ране до 3 дней, а повязка ACTICOAT7 до 7 дней, при этом внешние абсорбирующие повязки (марлевые или губчатые Allevyn) необходимо менять ежедневно.

Используйте актикоатную повязку для эффективной борьбы с инфекцией.

Излишки экссудата

Если в ране нет корок, некрозов, то для активного оттока экссудата может быть применена методика локального отрицательного давления. Для этих целей применяют аппарат для лечения ран PICO, который создает постоянный отток гнойного экссудата из раны, что сопровождается уменьшением отека тканей, уменьшением количества бактерий в ране, в результате воспалительная реакция затухает, и начинается рост новых тканей, сосудов, которые заполняют рану, начинает расти эпителий, края раны постепенно сближаются и рана заживает. При применении данного аппарата нет необходимости проводить перевязки ежедневно. Смену повязок достаточно проводить в среднем 1 раз в три дня.

  1. Carbonet. Это многослойная повязка отлично впитывает вязкий гнойный экссудат, и, благодаря слою из активированного угля абсорбирует запах, который часто сопровождает гнойные раны. Так как Carbonet не содержит антимикробных компонентов, то на гнойных ранах необходимо менять повязки ежедневно.
  2. Губчатые повязки из полиуретана NEOFIX с серебром - NEOFIX FibroSorb AG и NEOFIX FibroSorb AG Sacrum. Серебро в повязках обеспечивает антимикробное действие.

При использовании для лечения ран повязок NEOFIX FibroSorb AG и NEOFIX FibroSorb AG Sacrum нет необходимости проводить перевязки ежедневно. Смена повязки рекомендуется проводить 1 раз в 2-3 дня в зависимости от степени наполнения повязки экссудатом.

Оптимальная среда для заживления

По мере очищения раны степень экссудации уменьшается, снижается отек тканей, уходит краснота и боль. В этот момент важно создать благоприятную среду, которая будет стимулировать рост грануляций и эпителия, и при этом важно обеспечить защиту раны от инфекции. Для этих целей необходимо применять гидроколлоидные повязки, например NEOFIX Fibrocold Ag, или сетчатые повязки NEOFIX Fibrotul Ag, Bactigras.
Гидроколлоидные повязки NEOFIX Fibrocold Ag имеют неоспоримое преимущество перед гидроколлоидными повязками других производителей - это наличие в повязке активного антимикробного компонента – серебра. Повязка NEOFIX Fibrocold Ag необходимо накладывать на рану со слабой экссудацией. Гидроколлоиды в повязке впитывают экссудат и образуют на поверхности раны гель, который создает оптимальную влажную среду на поверхности раны, при этом серебро оказывает профилактический и лечебный антимикробный эффект. Экссудат раны не изливается на окружающую кожу, а впитывается гидроколлоидами, тем самым обеспечивая защиту окружающей кожи. Внешняя сторона повязки представляет из себя пленочку, которая защищает рану от проникновения воды и бактерий извне. Повязка стимулирует рост грануляций и эпителия, способствует заживлению раны.

Ещё одно из преимуществ гидроколлоидной повязки NEOFIX Fibrocold Ag состоит в том что нет необходимости в ежедневных перевязках, такая повязка может находиться на ране до 7 дней в зависимости от клинической ситуации.

Основное свойство сетчатых повязок NEOFIX Fibrotul Ag и Bactigras это их атравматичность, т.е. эти повязки сменяются без последствий, в отличии от обычных марлевых повязок, которые прилипают к поверхности раны и при последующих перевязках их сложно снять не отрывая новообразованные грануляции и эпителий, поэтому марлевые повязки необходимо отмачивать перед заменой.
При применении сетчатых специализированных повязок NEOFIX Fibrotul Ag и Bactigras в этом нет нужды, т.к. повязки никогда не прилипают к ране, если следовать инструкции производителя и рекомендациям лечащего врача. Сетчатые повязки защищают рану от пересыхания, способствуют поддержанию оптимальной умеренной влажной среды для заживления раны. Кроме того, сетчатые повязки препятствуют скоплению экссудата на поверхности раны, они обеспечивают свободное прохождение выделения из раны в абсорбирующую повязку, что является очень важным, т.к. скопившейся экссудат служит питательной средой для микроорганизмов, и может привести к развитию инфекции в ране.
Повязка Bactigras содержит антисептик хлоргексидина ацетат, а сетчатая повязка NEOFIX Fibrotul Ag содержит серебро, антимикробное действие которого мы рассматривали выше. Хлоргексидина ацетат также обладает широким спектром антимикробного действия против возбудителей раневой инфекции.

Эти две повязки особенно актуально применять для профилактики появления инфекции в ране либо при начальных её проявлениях.

Поверх сетчатых повязок необходимо накладывать впитывающие повязки, например, несколько стерильных марлевых повязок, и фиксировать повязки бинтом. Марлевые повязки необходимо менять ежедневно. Сетчатые повязки можно использовать более долгий срок – до 7 дней.
Сетчатые повязки отлично себя зарекомендовали для лечения ран после проведения аутодермапластики (трансплантации кожи): донорских участков и для приживления пересаженного участка кожи. Повязки находятся на раневой поверхности и не прилипают к ней, а значит не травмируют рану при перевязках, перевязки не сопровождаются кровотечением и безболезненные.
Также преимуществом сетчатых повязок NEOFIX Fibrotul Ag и Bactigras является то, что волокна этих повязок не рвутся, волокна в ране не остаются. При применении обычных марлевых салфеток существует опасность оставления в ране волокон марли, что может привести к воспалительной реакции.
Сетчатые повязки очень гибкие, мягкие, их легко наложить на поверхность раны, в том числе на рану со сложным рельефом, на труднодоступные места, на сложные анатомические области, такие как пальцы, суставы, сгибы.
Повязки NEOFIX Fibrotul Ag и Bactigras имеют кроме стандартных размеров, ещё большие размеры 15 смх100 см, что особенно актуально для лечения больших ожоговых ран.

Таким образом, большое разнообразие перевязочных средств обеспечивает эффективность лечения гнойных ран как в домашних условиях, так и в условиях медицинских учреждений. Однако, лечение обширных гнойных ран должно происходить обязательно под наблюдением врача.


Для цитирования: Чадаев А.П., Климиашвили А.Д. Современные методики местного медикаментозного лечения инфицированных ран. РМЖ. 2002;26:1211.

Российский государственный медицинский университет

ГКБ № 4, Москва


Н аложение лекарственных средств на раневую поверхность применялось испокон веков для лечения ран. Но время, разумеется, вносило свои коррективы: менялись взгляды на течение раневого процесса, появлялись новые лекарственные препараты, совершенствовались методы лечения.

Основные принципы деления процесса заживления ран на фазы или стадии течения были разработаны И.Г. Руфановым (1954), С.С. Гирголавом (1956), R. Ross (1968), В.И. Стручковым (1975) и М.И. Кузиным (1990). По современным представлениям, определяющим патогенетическую направленность лечебных мероприятий, раневой процесс разделяют на 3 фазы: воспаления, регенерации и реорганизации рубца с эпителизацией. В фазе воспаления вначале преобладают сосудистые реакции, характеризующие механизм воспаления, а затем происходит очищение раны от погибших тканей. Вторая фаза связана с образованием грануляционной ткани. Реорганизация рубца и эпителизация являются основными компонентами, завершающими течение раневого процесса.

Принцип подбора лекарственных средств и применения методов лечения, эффективных в той или иной фазе раневого процесса, практически отработан и традиционно не пересматривается в течение длительного времени. Медикаментозные средства используют в зависимости от конкретной фазы течения раневого процесса. Лекарственные средства, применяемые в фазе воспаления, должны оказывать антимикробный, дегидратирующий и некролитический эффекты. Препараты, используемые в фазах регенерации и реорганизации рубца с эпителизацией, должны обладать иными свойствами: стимулировать регенеративные процессы, способствуя росту грануляций и ускорению эпителизации, защищать грануляционную ткань от вторичной инфекции и подавлять рост вегетирующей в ране микрофлоры.

Совершенствование местного лечения направлено в основном на применение самых современных эффективных препаратов, и сложность подбора этих препаратов заключается в динамичном и многогранном течении процесса в зависимости от индивидуальных особенностей конкретного пациента.

В последнее время получило развитие новое направление в совершенствовании местного лечения – разработка носителей лекарственных средств. Положительное значение носителей лекарств было обнаружено еще в отношении иммобилизованных на них протеиназ (П.И. Толстых и др., 1985; В.К. Гостищев и др., 1986). На первых этапах внедрения в практику раневых покрытий использовались марлевые салфетки. Впоследствии при лечении различных по своей патогенетической природе ран применялись покрытия с самыми разнообразными фиксирующими материалами: от фильтровальной бумаги до различных многослойных многофункциональных материалов и перевязочных средств (И.А. Ерюхин, 1995; L. Flint, 1996).

Материал и методы

Левомеколь – мазь на водорастворимой основе полиэтиленоксида, содержащая левомицетин и метилурацил. Мазь обладает выраженной осмотической активностью и оказывает антимикробное и противовоспалительное действие. Метилурацил – пиримидиновое производное, стимулирует рост и размножение клеток за счет активации обменных процессов и, в частности, нуклеинового обмена. Изготовленный в виде 10% мази на жировой основе, препарат оказывает противовоспалительное действие, ускоряет заживление ран, не повреждая грануляций, но не обладает прямой противомикробной активностью. В фазе воспаления раневого процесса мы применяли левомеколь, а по мере формирования грануляций, то есть в фазе регенерации, заменяли ее 10% метилурациловой мазью.

Лечение проведено больным при открытом течении гнойных ран после вскрытия и хирургической обработки разнообразных заболеваний мягких тканей или вялотекущих гнойных процессов, так как главной задачей исследования являлось выяснение воздействия препаратов на раневой процесс независимо от причин их возникновения (табл. 2).

Результаты и обсуждение

Результаты лечения ран оценивали по клинической эффективности местного применения препаратов. В комплекс клинической оценки эффективности лечения были включены следующие параметры:

  • сроки очищения ран;
  • время появления грануляций;
  • время появления эпителизации;
  • индекс Поповой (СЗР) в процентном выражении.

Планиметрию раны для оценки скорости ее заживления проводили с помощью нанесения контуров раны на миллиметровую бумагу до начала лечения, а далее на 5, 7, 9, 11 и 15 дни в зависимости от объективных и субъективных факторов. Скорость заживления раны (СЗР) или индекс Поповой, выраженный в процентах, рассчитывали следующим образом:

ИП = (S – Sn) x 100/S x t

При этом S – величина площади раны при предшествующем измерении, Sn – величина площади раны в настоящий момент, t – число дней между первым и последующим измерением.

Результаты сравнительной оценки эффективности местного лечения гнойных ран при вторичном их заживлении в основной и контрольной группах представлены в табл. 3.

DSCF0792

Предлагаем лечение гнойных ран и трудно заживающих ран (новые методы лечения гнойных ран, трудно заживающих язв).

Перевязка при гнойных заболеваниях кожи и подкожной клетчатки с использованием вакуумной повязки (наложение вакуумной повязки Васта) – цена 7500 руб.

Лечение ран отрицательным давлением является давно освоенным методом в хирургии.
Обеспечение давления в области раны ниже атмосферного способствует активизации процесса заживления – в том числе и у больных со сниженным иммунитетом (например, при трофических язвах на ногах у больных сахарным диабетом).

Этот эффект достигается благодаря тому, что пониженное давление вокруг раны обеспечивает улучшенное кровоснабжение пораженных тканей.

Существующие системы создания отрицательного давления в области раны требуют использования достаточно громоздких компрессоров, что вынуждает применять их только в условиях стационара. Для управления такими системами необходим специально подготовленный медицинский персонал.

ВАСТА — вакуумный стабилизатор

Вакуумный стабилизатор ВаСта обеспечивает:
• Миграцию клеток и формирование новых тканей в раневом ложе
• Формирование новых капилляров
• Концентрацию факторов роста и их распространение
• Устранение локального отека
• Устранение бактериального обилия
• Снижение инфекции

Показания к применению медицинского стабилизатора вакуума ВаСта у больных с травматическим или хирургических ранами:
• Раны со значительной потерей мягких тканей
• Некротизирующий фасциит
• Скальпированные рана
• Подкожный инфильтрат с травмами экстравазации
• Абсцесс
• Открытая ампутация
• После удаления опухоли
• Абдоминальный синдром купе
• Открытые переломы конечностей, которые являются сложными и имеют значительные потери мягких тканей

Возможные случаи применения медицинского стабилизатора вакуума ВаСта (амбулаторно)
• Комплекс раскрытых хирургических разрезов
• Открытые раны грудины
• Открытые хирургические имплантаты или кости
• Большие полости
• Ожоги
• Открытые переломы конечностей с низким уровнем сложности
• Минимальная или не мягкая потеря тканей

Возможные случаи применения медицинского стабилизатора вакуума ВаСта (Пересадка кожи или коже заменителей)
• При пересадке кожи и коже заменителей на сложных областях:
• Области сгибания / разгибания
• Сложные анатомические участки:
• Пах
• Подмышечные впадины
• Суставы

Возможные случаи применения медицинского стабилизатора вакуума ВаСта (Пересадка кожи или коже заменителя амбулаторно)

• Пациенты, которые нуждаются в ранней мобилизации
• Пациенты, которые нуждаются в быстрой выписки из больницы


One of the most modern and effective techniques used in the treatment of acute and chronic wounds, is a topical application of vacuum dressings - method Vacuum-assisted closure (VAC® therapy), which implements the principle Topical negative pressure (TNP). Vacuum therapy improves during all phases of wound healing: reduce local swelling, enhances local circulatory-tion, reduces the level of microbial contamination of the wound, causes a deformation of the wound bed and reduction of the wound site, resulting in the acceleration of wound healing. Also vacuum therapy reduces the severity of the wound exudation, helping to maintain a moist wound environment necessary for normal wound healing. All these effects contribute to an increase in the intensity of cell proliferation, enhance the synthesis in the wound ground substance of connective tissue and proteins. The next stage of the method is vacuum-instillyatsionnaya therapy combines elements of classical negative pressure therapy with the introduction of antiseptics (Vacuum Instillation Therapy). The article presents an overview of the different options to apply negative pressure for wound treatment.

Вакуумная терапия на современном этапе является инновационным методом лечения ран различной этиологии, ускоряющим течение раневого процесса. Термин Vacuum - assisted closure ( VAC ® therapy ) предложен специалистами компании Kinetic Concepts , Inc . ( KCI , США, Сан-Антонио), которые являются первопроходцами в разработке профессионального оборудования для вакуумной терапии ран. Сотрудниками компании были организованы и выполнены основные многоцентровые клинические исследования по лечению различного типа ран, на которых основываются современные представления о показаниях и противопоказаниях к применению метода, выбору режимов терапии, материалов и механизмов для проведения лечения, длительности терапии, выявления осложнений и нежелательных явлений и др. В современной медицинской периодике можно встретить множество терминов, обозначающих вакуумную терапию ран. К ним относят в основном англоязычные термины : Negative pressure wound treatment (NPWT), Topical negative pressure treatment (TNP), Vacuum assisted therapy, Vacuum closure therapy, Vacuum sealing technique, Subatmospheric pressure dressings и др . Наибольшее распространение получили следующие названия методики: Negative pressure wound treatment ( NPWT ), V . A . C . therapy , Topical negative pressure treatment ( TNP ). В России чаще используют следующие понятия: вакуумная терапия (вакуум-терапия) ран, вакуум-ассистированные повязки, лечение ран отрицательным давлением.

Для наложения вакуумной повязки чаще всего используется гидрофильная полиуретановая губка с размером пор от 400 до 2000 микрометров, герметизирующее пленочное адгезивное покрытие, дренажная трубка и источник вакуума с емкостью для сбора жидкости. В определенных случаях может быть использована поливиниловая губка с размером пор 700-1500 микрометров, встречаются упоминания о поливиниловой губке с размером пор 60-270 микрометров. Аппараты для вакуумной терапии способны создавать и поддерживать длительное время отрицательное давление в ране в постоянном или прерывистом режиме. Используется отрицательное давление в диапазоне от 50 до 200 мм рт. ст., оптимальным считается уровень отрицательного давления в ране 125 мм рт. ст. При поверхностных дефектах для повышения надежности герметичности системы можно наносить по периметру раны пасту Стомагезив (или ее аналог).

Противовоспалительный эффект вакуумной терапии ран продемонстрирован Morykwas , M . J ., Argenta , L . C . в исследованиях на животных в 2006 г. в Сан-Антонио (США), в которых доказано, что при использовании вакуумной терапии по сравнению со стандартной обработкой ран физиологическим раствором уровень противовоспалительного цитокина интерлейкин – 10 ( IL 10) выше [26]. Исследования фрагментов мышечной ткани, взятой у пациентов, получающих вакуумную терапию, показали значительное снижение тканевой инфильтрации макрофагами и снижение экспрессии воспалительных цитокинов (IL-1b, TNF-alpha) по сравнению с лечением традиционными способами [17]. В исследованиях in vitro показано, что отрицательное давление стимулирует миграцию и пролиферацию эндотелиоцитов, ангионеогенез [23]. Отмечено, что выработка эндотелиоцитов мигрирующего и пролиферативного типа выше при использовании режима прерывистого отрицательного давления. Отрицательное давление не оказывает никакого влияния на функции кожных фибробластов [16]. В исследованиях на свиньях продемонстрировано более быстрое формирование грануляционной ткани в ранах по сравнению с использованием повязок, создающих влажную среду. За счет удаления избытка раневого экссудата уменьшается микробное обсеменение ран [26]. При изучении различных режимов воздействия отрицательного давления на рану доказано, что чередование циклов покоя и вакуумирования улучшает эластичность тканей, способствует выработке факторов роста эндотелия сосудов (VEGF) и фибробластов (FGF-2) [14].

Ведущие зарубежные и отечественные специалисты в области ран и раневой инфекции выделяют следующие лечебные эффекты воздействия на раневой процесс отрицательного давления [6-8; 26]:

1. Активное удаление избыточного раневого отделяемого, в том числе веществ, замедляющих заживление раны (например, матриксные металлопротеиназы и продукты их распада).

2. Сохранение влажной раневой среды, стимулирующей ангиогенез, усиливающей фибринолиз и способствующей функционированию факторов роста.

3. Ускорение снижения бактериальной обсемененности тканей раны. В исследованиях De Franzo A.J. et al. и Morykwas M. et al. (1999) было доказано, что деконтаминация раны ниже критического уровня при использовании вакуум-терапии достигается к 4-5-м суткам против 11 суток при других методах местного лечения ран.

4. Снижение локального интерстициального отека тканей, снижение межклеточного давления, усиление местного лимфообращения и транскапиллярного транспорта, что в результате улучшает раневую среду и питание тканей и увеличивает скорость формирования грануляционной ткани, а улучшение перфузии раневого ложа также дополнительно способствует деконтаминации раны.

5. Усиление местного кровообращения. В исследованиях Morykwas M. et al. было выявлено, что прирост интенсивности местного кровообращения при уровне отрицательного давления 125 мм рт. ст. достигал примерно 400% по отношению к исходному уровню, а применение локального прерывистого вакуума в течение 5 минут на уровне 125 мм рт. ст. с последующим отсутствием вакуумного воздействия в течение 2 минут является наиболее оптимальным режимом лечебного воздействия на рану для стимуляции местного кровообращения.

6. Деформация тканевого ложа. Стенки открытых пор губки прикрепляются к раневому ложу, в то время как внутренняя часть пор не входит в соприкосновение с раной. Таким образом, за счет локального отрицательного давления происходят растяжение и деформация ткани раневого ложа. Это вызывает деформацию клеток вакуумируемых тканей и стимулирует миграцию и пролиферацию клеток. Это похоже на процесс клеточной пролиферации, который имеет место при использовании метода дозированного тканевого растяжения в пластической хирургии, а также при использовании дистракционных костных аппаратов в травматологии, ортопедии и челюстно-лицевой хирургии. В исследованиях in vitro показано, что растяжение клеток способствует их пролиферации, в то время как нерастянутые клетки утрачивали способность к столь же интенсивному делению. Экспериментальное изучение данного эффекта позволило объяснить его особенностями строения цитоскелета и наличием косвенных связей между клеточной стенкой и ядром клеток. Эти связи в эксперименте передают механические силы растяжения клеточной стенки к ядрам клеток, приводя к ряду событий, результатом которых является повышение выработки факторов роста, тканевых протеинов, генной экспрессии, которая индуцирует приспособительные изменения в клетках и усиливает процесс клеточной пролиферации.

7. Уменьшение площади раны. Прямое воздействие отрицательного давления на дно и края раны в условиях внешней изоляции оказывает постоянный эффект в отношении краев раны, способствуя ее стяжению. Этот эффект напрямую снижает размеры раны, независимо от интенсивности клеточной пролиферации. Вакуумная терапия посредством улучшения качества грануляционной ткани повышает шансы на успех в закрытии раны местными тканями. Вследствие того что вакуумная повязка уменьшает размеры раны, предварительное растяжение местных тканей перед пластикой может не понадобиться. Наложение вакуум-повязки на пересаженный расщепленный кожный лоскут улучшает адаптацию лоскута к раневой поверхности, позволяет удалять избыточный раневой экссудат, стимулирует ангиогенез и предохраняет пересаженный лоскут от смещения. Для применения метода вакуумной терапии после осуществления свободной кожной пластики и укрытия вакуумной повязкой кожных лоскутов рекомендуется использование уровня отрицательного давления от 50 до 75 мм рт. ст. вместо традиционно используемых 125 мм рт. ст.

8. Раневая гипоксия. Прямое воздействие вакуума на раневое ложе приводит к локальному снижению парциального давления кислорода в ране, однако это стимулирует формирование новых сосудов и дальнейшее улучшение качества грануляционной ткани. Тем самым в итоге обеспечивается усиление тканевой оксигенации.

9. Сокращение затрат. Вакуум-повязки накладываются бессменно на длительный срок (в среднем от 2 до 6 суток), что позволяет даже в первую фазу раневого процесса обходиться без перевязок, экономя перевязочные средства, препараты местного действия, а также силы и время медицинского персонала.

10. Профилактика внутрибольничных инфекций. Длительное отсутствие перевязок у стационарного больного, а значит и контакта раны с инструментом и воздухом лечебного учреждения, руками медицинского персонала снижает риск контаминации раневой поверхности госпитальными штаммами микроорганизмов.

11. Усиление эффекта медикаментозного лечения. В условиях усиления местного крово- и лимфообращения и транскапиллярного транспорта, улучшения перфузии раневого ложа увеличивается концентрация в тканях раны вводимых парентерально и перорально лекарственных средств, что также повышает общую эффективность лечения. К этому следует добавить, что быстрое и эффективное лечение ран с помощью вакуумной терапии имеет значительные преимущества применения, связанные с увеличением выживаемости пациентов, снижением затрат на лечение, улучшением качества жизни и уменьшением числа раневых и системных осложнений и повторных операций.

Следующим эффективным этапом развития методики лечения ран отрицательным давлением является сочетание дренажно-промывной и вакуумной систем. В зарубежной литературе такой технологический подход получил название вакуум-инстилляционная терапия (Vacuum Instillation Therapy, Negative Pressure Wound Therapy Instillation). Схема метода представлена на рисунке.


Принцип вакуумно-инстилляционного метода лечения ран

В условиях выраженной контаминации ран с наличием дополнительных гнойных полостей и карманов, при гнойном поражении прилежащих костных структур к созданному отрицательному локальному давлению добавляется промывание растворами антисептиков. При тяжелом болевом синдроме в промывной раствор можно добавлять анестетики. С целью создания влажной среды в асептических ранах целесообразно использовать раствор Рингера. Вакуум-терапия с промывной системой улучшает течение всех стадий раневого процесса. Для нее характерны эффекты классической технологии вакуум-терапии, а инстилляция жидкости способствует более быстрому очищению раны за счет создания влажной среды и антисептическому воздействию на микроорганизмы.

Сочетание вакуумной терапии с инстилляцией растворов было описано Fleischmann в 1998 году [24]. В ретроспективном анализе результатов лечения 5 пациентов Wolvos et al . (2004) оценили результаты вакуумно-инстилляционной терапии с использованием растворов анестетика или антибиотика. У всех пациентов наблюдались гнойные раны с болевым синдромом. Длительность инстилляции растворов была в диапазоне 15-60 секунд, с 5-минутным перерывом в работе и последующим чередованием отрицательного давления 125 мм рт. ст. Цикл повторялся каждые 3 часа. Процедура продолжалась в среднем 15 дней. В некоторых случаях для инстилляции были использованы лидокаин, ванкомицин, гентамицин и тобрамицин. После инстилляции патологический рост микроорганизмов не наблюдался, болевой синдром значительно уменьшался [27].

Bernstein и Tam (2005) сообщают о вакуум-инстилляционной терапии послеоперационых ран у больных с синдромом диабетической стопы. Цикл лечения состоял из введения 0,9%-ного раствора хлорида натрия, полимиксина В, бацитрацина, продолжительность инстилляции раствора в рану составляла 90 секунд, далее следовала экспозиция раствора, пауза в течение 5 минут. Затем отрицательное давление 12 мм рт. ст. в течение 6 часов. Авторы констатировали снижение сроков пребывания в стационаре, частоты ампутации, а также отметили, что инстилляция раствора уменьшает вязкость экссудата и способствует более эффективной элиминации экссудата из раны [13].

В более поздних исследованиях Gabriel et al . (2008) приводят результаты применения ВИТ у 15 пациентов с гнойными ранами, которым проводилась терапия с раствором нитрита серебра, в сравнении с лечением марлевыми салфетками. Результаты показали, что пациентам, получавшим ВИТ, по сравнению с больными группы сравнения требовалось значительно меньшее количество дней лечения (9,9 ± 4,3 против 36,5 ± 13,1 дня, р <0,001), наблюдались более короткие сроки очищения ран (6,0 ± 1,5 против 25,9 ± 6,6 дня, р <0,001), длительности закрытия ран (13,2 ± 6,8 против 29,6 ± 6,5 дня, р <0,001). Авторы пришли к выводу, что использование ВИТ может сократить затраты и уменьшить сроки пребывания пациентов с инфицированными ранами в стационаре [18].

В ретроспективном исследовании Timmers et al . (2009) оценили клинические результаты лечения 30 пациентов с диагнозом остеомиелит костей таза или нижней конечности, которым произведена хирургическая санация, получавших системную антибиотикотерапию, с последующим добавлением ВИТ с использованием раствора Рolyhexanide (Пронтосан). Пациенты контрольной группы получали стандартную хирургическую обработку, имплантацию спейсера с гентамицином и внутривенные инфузии антибиотика. У больных NPWTi , уровень рецидивов инфекции составил 3/30 (10%) по сравнению с 55/93 (58,5%) в контрольной группе (р <0,0001). Кроме того, для пациентов, получающих ВИТ, общая продолжительность пребывания в стационаре была значительно короче (36 [диапазон: 15-75] против 73 дней [диапазон: 6-149]; р <0,0001), а количество хирургических санаций было значительно меньше по сравнению с контрольной группой (2 [диапазон: 1-4] В. 5 [диапазоне: 2-42]; р <0,0001). Авторы пришли к выводу, что у больных с посттравматическим остеомиелитом добавление в схему лечения ВИТ снижает потребность в повторных хирургических вмешательствах по сравнению со стандартной терапией [19].

Кроме того, Schintler и др. (2009) сообщили об успешном лечении с помощью ВИ T 15 больных с инфекциями кожи и мягких тканей. Проводилась инстилляция раствора Полигексанида (Пронтосан). Время введения раствора зависело от размеров раны, пауза составляла 20 минут во всех случаях. Продолжительность терапии составляла от 4 до 18 суток со сменой повязок через 2-4 дня. Наблюдалось купирование инфекции, полное заживление было достигнуто у всех пациентов. Авторы пришли к выводу, что ВИТ оптимальна для лечения гнойных ран кожи и подкожной клетчатки [22].

В 2010 году Raad и др. провели ретроспективный обзор проспективной базы лечения ран в течение 2 лет. Пяти пациентам с варикозными трофическими язвами (> 200 cm2) и с колонизацией больше чем 105 бактерий (у 2 больных высевалась мультирезистентная Pseudomonas, у 3 пациентов верифицирован метициллин-резистентный стафилококк) была произведена хирургическая обработка, а затем наложена вакуум-ассистированная повязка с инстилляцией в течение 10 дней с раствором 12,5% Dacin (раствор гипохлорита натрия, борной кислоты), раствор вводился в течение 10 минут каждый час. После 10 дней терапии, при исследовании биоптатов из двух мест в области раны, зафиксировано отсутствие патогенной флоры. Это позволило следующим этапом произвести аутодермопластику с наложением вакуум-ассоциированной повязки в течение 4 дней. Аутодермотрансплантат прижился на 100% поверхности, и в течение года все язвы полностью заживлены. Полученные результаты свидетельствуют о том, что вакуумная инстилляционная терапия является эффективной в лечении хронических варикозных трофических язв [25].

Встречаются отдельные клинические наблюдения с использованием методики вакуум-инстилляционной терапии ран у больных с сахарным диабетом Christy L. Scimeca и др. (2010), когда в раствор антисептика добавляется инсулин. Эффективность и целесообразность этого метода требует более широкого изучения.

Вакуумно-инстилляционные системы в настоящее время выпускаются двумя компаниями: Kinetic Concepts, Inc., Сан-Антонио, штат Техас) и Svedman в Sved TM. Они представляют собой аппарат для вакуумной терапии, в который дополнительно встроен блок для приточной инстилляции. К сожалению, обе компании не представлены в России.

Таким образом, методика вакуумной инстилляционной терапии является следующим перспективным этапом развития метода лечения ран субатмосферным отрицательным давлением. Вакуум-инстилляционная терапия в комплексном лечении инфицированных и гнойных, острых и хронических ран способствует более быстрому купированию местного гнойно-воспалительного процесса, деконтаминации ран, очищению от некрозов, позволяет сократить сроки подготовки раны к пластическому закрытию, избежать ежедневных болезненных перевязок, предотвратить развитие внутрибольничной инфекции.

В 2014 г. в США состоялся первый международный консенсус и опубликованы международные рекомендации по лечению ран вакуумно-приточным методом. Несмотря на очевидную перспективу и положительный эффект лечения ран методом вакуум-инстилляции, многие вопросы еще остаются открытыми и требуют дополнительного изучения. В перспективе следует уделить внимание разработке оптимального рабочего цикла вакуумно-инстилляционной терапии: введение раствора - пауза - отрицательное давление, частоте и длительности курса и подбору оптимальных растворов для инстилляции.

Вакуумная терапия


Еще многие века назад врачи обращали внимание, что применение различных устройств, которые способны создавать в ранах отрицательное давление (разряжение) приводило к удивительным результатам. Хронические раны, которые беспокоили пациентов годами заживали буквально на глазах! Начиная с 90-х годов прошлого столетия эта, методика была усовершенствована, появились современные компрессоры и расходные материалы для проведения терапии ран отрицательным давлением.

Вакуумная терапия ран аппаратами Pico и Renasys от компании Smith & Nephew (Великобритания)

Сегодня лечение ран с применением вакуума (NPWT) является самой передовой технологией лечения ран как острых, так и хронических различного происхождения.
Ассортимент состоит из одноразовых и многоразовых аппаратов. Многоразовые делятся на носимые и стационарные. Одноразовые комплектуются двумя комплектами повязок.

Из чего состоит и как работает система вакуумной терапии?

NPWT способствует заживлению ран, применяя вакуум через специальную герметично закрытую повязку. Продолжающийся вакуум вытягивает жидкость из раны и увеличивает приток крови к области.

Для чего используется методика лечения ран отрицательным давлением?

В основном, в клинической практике, вакуумная терапия применяется для лечения таких ран как:

  • гнойные поражения мягких тканей;
  • язвы венозные, артериальные, диабетические и нейропатические;
  • пролежни, язвы при васкулитах;
  • осложненные раны после хирургических вмешательств;
  • ожоги, в том числе значительные по площади и глубине;
  • травматические раны мягких тканей;
  • открытые поражения грудной клетки и брюшной полости;
  • фиксация кожных трансплантатов.
Почему NPWT так эффективна при лечении как острых, так и долго незаживающих хронических ран?
  1. Происходит принудительное удаление из раны отделяемого, в том числе веществ, замедляющих ее заживление;
  2. В ране создается и сохраняется влажная среда, вследствие чего снижается боль, в том числе и при смене повязок. Во влажной среде быстрее растет эпителий;
  3. Резко уменьшается количество микроорганизмов в пораженном участке;
  4. В окружающих рану тканях наблюдается снижение отечности;
  5. Усиливается кровообращение в области дна и стенок раны;
  6. Механически уменьшается площадь раны.

Исходя из вышеизложенного, воздействие отрицательного давления всегда комплексное, и нельзя выделить какой-то один механизм, который делает методику NPWT столь эффективной.

Выделим основные преимущества лечения вакуумом:
  1. Контроль экссудации: предотвращает загрязнение одежды и постельного белья отделяемым из раны, защищает окружающую кожу, делает лечение более комфортным для пациента;
  2. За счет уменьшения частоты смены повязки достигается дополнительное удобство для пациента, такое как большая продолжительность отдыха от процедур;
  3. Снижение риска инфекции: герметичная система и редкие перевязки уменьшают риск попадания в нее микроорганизмов и инфицирования раны;
  4. Интенсивное развитие тканей, которые заполняют полость раны в процессе ее заживления (грануляций), ранняя эпителизация и быстрое уменьшение размеров раны. NPWT активно стимулирует рост новых тканей. Пациенты всегда сами отмечают довольно скорые положительные результаты лечения;
  5. Уменьшает боль при перевязках: клиническое исследование показало, что при NPWT боль при смене марлевых повязок отсутствовала в 80% случаев;
  6. Улучшенный отток отделяемого способствует устранению неприятного запаха;
  7. Параллельная реабилитация: NPWT не препятствует проведению одновременной физиотерапии и/или лечебной физкультуры;
  8. Стоимость лечения: меньшая частота перевязок и более быстрое заживление раны в итоге снижают стоимость лечения.
Что необходимо учесть при назначении вакуумной терапии?

Перед проведением NPWT необходимо тщательно оценить состояние раны и пациента с участием квалифицированного специалиста и ответить на следующие вопросы:

  • Будет ли NPWT более эффективным методом лечения?
  • Каковы размеры раны, и можно ли технически выполнить NPWT?
  • Нет ли противопоказаний к NPWT?
  • Можно ли поместить в рану дренажную систему?
  • Если пациент будет выписан домой, сможет ли он самостоятельно обращаться с системой NPWT?
  • Возможно ли осуществить адекватную обработку раны и подготовку ее к NPWT?
  • Согласен ли пациент на лечение с применением NPWT?
Что же лучше - Марля или губка?

Система для NPWT действует через повязку из марли или полиуретановой губки, что позволяет равномерно распределять отрицательное давление по ложу раны. Последние научные публикации показали, что оба типа повязок одинаково эффективны в процессе передачи отрицательного давления, сокращения размеров раны и стимуляции кровотока в окружающих тканях. Есть определенные показания для выбора того или иного раневого наполнителя, но финальное решение о выборе наполнителя принимает лечащий врач. Следует помнить о том, что все расходные материалы, используемые в процессе лечения являются одноразовыми и не должны использоваться повторно.

Параметры давления

Большинство компрессоров способны создавать отрицательное давление в диапазоне от -40 ммHg до -200 ммHg. Настройки аппаратуры в отношении степени давления зависят от этиологии раны, переносимости пациента и, следовательно, устанавливаются в каждом конкретном случае индивидуально. Например, у пациентов, испытывающих болевые ощущения или с плохим состоянием кровеносных сосудов в области раны рекомендуется меньший уровень отрицательного давления. У взрослых обычно начинают с давления -80 или -125 ммHg с возможной коррекцией в процессе лечения, если возникают боли или кровотечение.

Вопросы, наиболее часто исходящие от пациентов:

Как долго будет продолжаться курс лечения? - Средняя продолжительность терапии составляет 2 недели, хотя этот срок зависит от размеров и сложности Вашей раны, а также других Ваших потребностей.

Как часто производится смена повязки? - Смена повязки производится в соответствии с рекомендациями производителя системы; это зависит также от состояния Вашей раны и решения лечащего врача. Обычно интервал между перевязками составляет 2 суток при использовании губки и 3 суток при использовании марли. Перевязка может потребоваться при нарушении герметичности системы.

Как долго работает аккумулятор устройства? - Устройства для NPWT могут иметь различные аккумуляторы. В большинстве портативных устройств они рассчитаны на непрерывную работу в течение 20 часов. В более крупных устройствах (для использования в стационарах) это время может составлять до 40 часов. Большинство устройств подает сигнал о низком заряде батареи. Аккумулятор заряжается от электрической сети. Эту процедуру рекомендуется проводить в ночное время.

Что делать, когда наполнился контейнер? - Когда контейнер наполнится, устройство должно подать сигнал. Медсестра сменит контейнер, и научит Вас делать это самостоятельно. Контейнер необходимо менять по мере наполнения или 1 раз в неделю, при этом одновременной перевязки не требуется. Контейнеры герметично закрываются и могут быть утилизированы в обычном порядке, хотя этот порядок следует уточнить вместе с медсестрой. .

Что делать, если отсоединилась дренажная трубка? - В большинстве систем для NPWT при отсоединении трубок подается сигнал тревоги. Вам заранее должны объяснить, как присоединить трубку. После восстановления герметичности системы должны прекратиться сигнал и характерное шипение

Могу ли я принимать душ/ванну вовремя NPWT? - Душ можно принимать после пережатия дренажной трубки и отсоединения ее от источника вакуума. Рекомендуется принимать душ перед очередной перевязкой, особенно если повязка не выглядит интактной. Ванна не рекомендуется, поскольку это может нарушить герметичность наружной пленки.

Могу ли я водить автомобиль с устройством для NPWT? - Это возможно, но Вы должны обсудить детали с лечащим врачом. Убедитесь, что трубки надежно соединены и не мешают управлению. Возможность управлять машиной больше зависит от расположения раны, чем от самой терапии.

Использую аппарат отрицательного давления RENASYS GO Вы не теряете подвижность. В то время, как происходит лечение Вы можете заниматься практически всеми своими привычными делами.
NPWT система RENASYS

Снабжена высоко-емкостным аккумулятором, обеспечивающим работу аппарата на протяжении не менее 40 часов. Характерной чертой RENASYS является высокая скоростью потока, что позволяет лечить раны с обильным выделением жидкости без подачи сигналов тревоги в случае утечки. RENASYS особо эффективно действует на раны пациентов, которым показано лечение методом вакуумной терапии (VAC). Происходит удаление раневого отделяемого, инфицированных остатков из раны. Большинство ран, требующих обработки отрицательным давлением (NPWT), можно обработать с помощью RENASYS GO. Аппарат легкий, портативный с высокоемкостным аккумулятором, работа от которого длится 20 часов. RENASYS GO бесшумный в использовании и удобен для пациента. Емкость для сбора экссудата меняется быстро и без затруднений.

Применение при синдроме повышенного внутрибрюшного давления:

  • Первичный всегда связан с повреждениями или заболеваниями органов брюшной полости и часто требует раннего хирургического вмешательства;
  • Вторичный - не связан с повреждениями или заболеваниями органов брюшной полости.

Факторы риска развития:

  • Операции на брюшной полости;
  • Ацидоз;
  • Острый панкреатит;
  • Кишечная непроходимость;
  • Гемо/Пневмо перитонеум;
  • Гипотермия;
  • Возрастание баллов по шкале APACHE/SOFA;
  • Внутрибрюшная инфекция;
  • Дисфункция печени с асцитом;
  • Травма органов брюшной полости;
  • Массивное переливание жидкостей;
  • Сепсис;
  • Бактериемия;
  • Перитонит.

РЕКОМЕНДАЦИИ: хирургическая декомпрессия

  • Требуется сохранение брюшной полости открытой, используя методику временного закрытия брюшной полости;
  • Применение NPWT при абдоминальных поражениях с помощью Renasys Go;
  • Защита и предотвращение выпадения внутренних органов;
  • Контроль внутрибрюшного давления;
  • Удаление экссудата;
  • Снижение потерь жидкости.
  • Возможность закрытия передней брюшной стенки собственными тканями;
  • Удаляет интраабдоминальную жидкость с возможностью контроля объема;
  • Удаляет медиаторы воспаления;
  • Удаляет бактериальное содержимое;
  • Уменьшает частоту ревизии брюшной полости;
  • Улучшает состояние раны передней брюшной стенки;
  • Улучшает состояние грануляций;
  • Улучшает условия для сопоставления краев раны

следует отметить, что вакуумная методика закрытия при терапии открытой брюшной полости является надежной техникой, которая может быть использована для травматологических больных и пациентов общей и сосудистой хирургии; надежность и простота в использовании были продемонстрированы на этих группах пациентов.

Читайте также: