Стеноз у детей вирусный

Обновлено: 23.04.2024

Как и у взрослых, гортань у детей выполняет дыхательную, защитную и голосообразующую функции.

Дыхательная функция является самой важной, именно за счет состояния гортани зависит качество нашего дыхания.

Любая причина, которая приводит к сужению просвета гортани, может привести к нарушению дыхания и кислородному голоданию таких жизненно важных органов, как головной мозг, сердце, почки и др.

Общепринятой классификации заболеваний гортани у детей нет. Но особое внимание уделяют одному из тяжелых воспалительных заболеваний гортани - стенозу (ларингостенозу), или синдрому крупа. 1

Что такое круп

Круп (острый обструктивный ларингит) - это любое заболевание верхних дыхательных путей, которое приводит к стенозу.

МКБ - круп:

Как часто встречается круп

Круп является неотложным состоянием с высокой степенью летальности. 2 Распространенность крупа в различных возрастных периодах неодинакова:

у детей 2–3 лет круп развивается часто (более 50% заболевших);
несколько реже — в грудном возрасте (6–12 мес.) и на 4-м году жизни;
редко - в возрасте старше 5 лет. 3

Для крупа характерна сезонность (осенне-зимний период) и наличие групповых вспышек в детских коллективах.

Возбудители крупа

Причиной крупа чаще всего становится вирусная инфекция:

Вирусная инфекция:- вирусы гриппа или парагриппа
- аденовирусы
- респираторно-синцитиальные вирусы
- микоплазма пневмонии

Основным фактором, обусловливающим воспалительный процесс в гортани и трахее с развитием синдрома крупа, является заболевание вирусом гриппа и парагриппа. 4

Бактерии:- гемофильная палочка (H. Influenzae)
- хламидии пневмония (Chlamydia pneumoniae)
- моракселла (Moraxella catarrhalis)
- пневмококк (S. pneumoniae)

Источником инфекции является больной человек, особенно с выраженным катаральным синдромом.

Как развивается круп

В результате развития воспалительного процесса верхних дыхательных путей (а именно в гортани) на фоне вирусной инфекции нарастает воспаление и отек и увеличивается секреция желез слизистой оболочки гортани.

При воздействии экссудата и накопившихся продуктов воспаления происходит неврогенный спазм мышц гортани, выражающийся в смыкании голосовой щели.

Каждый из вышеперечисленных факторов может быть ведущим в развитии сужения просвета гортани, приводя в действие нервно-рефлекторный механизм стеноза.

Классификация крупа по выраженности стеноза

Классификация крупа отражает выраженность стеноза:

I степень стеноза

II степени стеноза

Характерна стойкая охриплость, частый кашель, дыхание шумное, хорошо слышно на расстоянии, отмечается в покое. Одышка на вдохе. Увеличивается работа дыхательной мускулатуры, втягиваются податливые места грудной клетки в покое и при напряжении (межреберные промежутки, над- и подключичные пространства, эпигастральная область). Ребенок возбужден, беспокоен, сон нарушен. Кожные покровы бледные, появляются синюшность вокруг рта. Газовый состав крови может быть в норме.

Явлений дыхательной недостаточности может не быть. Явления стеноза гортани II степени могут сохраняться более продолжительное время (до 3–5 дней).

III степень стеноза

Общее состояние тяжелое. Голос резко осипший, вплоть до потери голоса. Дыхание постоянно затрудненно, шумное, глубокое дыхание сменяется тихим, поверхностным. Кашель, вначале грубый, громкий, по мере уменьшения просвета гортани становится тихим, поверхностным. Одышка постоянная и на вдохе и на выдохе.

Отмечается резкое вытяжение надключичной и надгрудинной ямок, межреберных промежутков, эпигастральной области в состояния покоя. Беспокойство сменяется заторможенностью, сонливостью. Конечности холодные, кожа бледная с мраморным рисунком. По мере нарастания стеноза дыхание становится аритмичным. Насыщение крови кислородом падает — < 92%. Над легкими выслушиваются грубые хрипы и ослабление дыхания. Тоны сердца приглушены. Может регистрироваться снижение артериального давления.

IV степени стеноза

Характерно крайне тяжелое состояние, развивается глубокая кома, могут быть судороги, температура тела падает до нормальных цифр и ниже. Дыхание частое, поверхностное или аритмичное с периодическими эпизодами кратковременной остановки дыхания. Одышка на вдохе и выдохе. Могут быть судороги, помрачение и потеря сознания из-за нехватки кислорода. Артериальное давление падает, температура тела снижается, зрачки расширены. Эта степень приводит к летальному исходу. Выход из этого состояния возможен только при интубации трахеи или установки трахеостомы.

Как проявляется круп

Ведущий симптом - затрудненное дыхание с одышкой на вдохе. Осиплость и изменение голоса нарастают по мере прогрессирования отека в гортани. Затруднение дыхания обусловлено затрудненным прохождением вдыхаемого воздуха через суженный просвет гортани. Вдох (либо вдох и выдох) удлинен и затруднен, дыхание становится шумным, отмечаются раздувание крыльев носа и последовательное включение дыхательной мускулатуры с втяжением уступчивых мест грудной клетки (надключичных и яремных ямок, эпигастральной области и межреберных промежутков). 6

Так как заболевание начинается на фоне ОРВИ, катаральные проявления могут проявиться в виде першения и боли в горле. Эти же симптомы будут присутствовать и при бактериальном возбудителе.

Диагностика крупа и картина при осмотре

Эндоскопический осмотр гортани (ларинго- и микроларингоскопия) и прямая ларингоскопия являются основными методами, которые позволяют подробно осмотреть все структуры гортани, определить воспалительный процесс и степень стеноза.

Второй метод может быть менее информативным и при неправильном проведении может способствовать прогрессированию стеноза. 7

При ларингоскопии возможно получение видеоизображения гортани, благодаря которому обеспечивается контроль состояния дыхательных путей в динамике. В таком же случае осмотр становится более тщательным и более щадящим. 8

Классификация крупа

Различают круп по характеру воспалительного процесса: 9

катаральный - слизистая оболочка гортани красная, набухшая, отечная. Просвет гортани сужен. В просвете гортани визуализируется густая, тягучая, гнойная или обильная прозрачная жидкая слизь
фибринозно-гнойный - на слизистой оболочке имеются фибринозно-гнойные наложения, при удалении которых стенки слизистой покрыты сплошной кровоточащей поверхностью
язвенно-некротический - характеризуется некрозом слизистой оболочки гортани. В просвете гортани определяется гнойная мокрота.

Какие анализы нужны

общий анализ венозной или переферической крови
исследование газов крови - для определения насыщенности кислородом организма и определение газового состава крови
С-реактивный белок - высокочувствительный маркер, отражающий повреждение тканей при воспалении
При подозрении на дифтерийный круп или сочетание стеноза гортани с ангиной необходимы бактериоскопия мазков и бактериологическое исследование

Лечение крупа

При I степени стеноза допустимо амбулаторное лечение, но на момент приступа рекомендовано вызвать бригаду скорой медицинской помощи и дальнейшим наблюдением педиатра и врача оториноларинголога.

Для купирования стеноза на амбулаторном этапе рекомендовано:

обильное теплое щелочное питье
ингаляции с глюкокортикостероидами
прием жаропонижающих

! При синдроме крупа 2-4 степени стеноза необходима обязательная госпитализация. Самолечение в данном случае исключено.

На госпитальном этапе для купирования приступов применяются ингаляции с глюкокортикостероидами, противовоспалительная и противоотечная терапия, введение гормональных препаратов, прием жаропонижающих, противовирусная терапия, а при необходимости в дальнейшем назначается антибактерильная терапия.

При нарастании стеноза рекомендована интубация трахеи или трахеостомия.

Основной задачей лечения стеноза является уменьшение отека и поддержание свободной проходимости дыхательных путей.

! Лечение народными средствами исключено.

Осложнения крупа

При несвоевременной диагностике и лечении при стенозе гортани 2-4 степени и невозможности интубации трахеи или наложении трахеостомы возможна смерть от асфикции.

Павлычева Диана Кирилловна

Место работы: Инфекционная клиническая больница 1 (ИКБ 1)
г. Москвы

Всем родителям полезно знать, что такое стеноз гортани, ведь патология зачастую касается детского возраста. Для того чтобы знать, как помочь ребенку и вылечить заболевание, нужно понимать откуда оно берется и как проявляется. Важно понимать, стеноз может развиваться очень быстро, требуя немедленного оказания помощи.

Содержание статьи

В большинстве случаев с проблемой стеноза верхних дыхательных путей дети сталкиваются в осенне-весенний период, поэтому именно в это время нужно родителям усилить профилактику и позаботиться о здоровье ребенка с особым вниманием.

Почему же так опасен стеноз? Дело в том, что вследствие сужения дыхательных путей затрудняется поступление кислорода в легкие и соответственно в кровеносное русло и к внутренним органам. Особенно чувствительным к кислородному голоданию органом является головной мозг.

Гипоксия, или иначе недостаток кислорода, приводит к нарушению функционирования ЦНС, от чего зависит сознание ребенка, работа сердца и дыхание. Гипоксия в течение 5 минут приводит к необратимым изменениям в структурах мозга, что заканчивается смертью.

Заметим, чем меньший возраст ребенка, тем выше риск удушья из-за стеноза гортани. Почему так? У детей:

в зоне гортани находится большое количество чувствительных рецепторов, быстро реагирующих на действие провоцирующих факторов. В результате этого наблюдается ларингоспазм;
гортань напоминает по форме воронку (у взрослых - цилиндр) – чувствуете разницу?
здесь концентрируется множество желез, из-за чего повышается риск воспаления и отека;
голосовые связки покрыты тонким эпителием, что предрасполагает его легкой травматизации;
окружающая клетчатка отличается рыхлостью и хорошей кровеносной сеткой, в результате чего даже малейшее воспаление может привести к выраженной отечности тканей.

По времени развития и течению стеноз может протекать как острый или хронический процесс. В плане гипоксии наиболее опасна – острая форма, ведь органы не успевают приспособиться и не срабатывают компенсаторные реакции. Если же развивается хроническое сужение гортани, организм постепенно привыкает к недостаточному поступлению кислорода и страдает от гипоксии в меньшей степени.

Почему развивается стеноз

Наиболее часто причиной стеноза гортани является вирусное заражение и размножение патогенных микроорганизмов, однако нельзя недооценивать влияние других предрасполагающих факторов. Итак, когда могут сужаться дыхательные пути?

при поражении гортани как осложнение основного заболевания, например, флегмонозного ларингита;
при заражении ребенка вирусами или бактериями с развитием гриппа, скарлатины или дифтерии;
в случае врожденной аномалии гортани (генетические мутации);
после контакта с аллергеном, когда развивается аллергический отек;
при вдыхании ребенка инородного элемента или повреждения тканей при операции или горячей жидкостью;
при нарушении иннервации и изменениях в мускулатуре.

Как проявляется стеноз гортани

Родителям важно помнить, что первые признаки сужения гортани сходны с симптомами простуды, что затрудняет первичную диагностику. У детишек обычно начинается насморк, кашель, появляется боль в горле, а также повышается температура.

Не обратив внимания на ухудшение состояния ребенка, дыхание становится трудное, кашель усугубляется, что указывает на сужение гортани.

Наиболее часто стеноз гортани развивается у детей 2-5 лет.

Как определить, что у ребенка сужаются дыхательные пути?

Степень сужения	Общее состояние	Дыхание	Пульс	Кожные покровы
1 (компенсация)	Средней степени тяжести, периодическое возбуждение	Учащенное. Одышка – при значительной физнагрузке	Без изменений	Практически не изменяются
2 (субкомпенсация)	Возбуждение, капризность	Вдох удлиняется, дыхание учащено, одышка – при небольшой физнагрузке	Учащен	Синюшность губ, ушей, кончиков пальцев
3 (декомпенсация)	Тяжелое состояние, заторможенность	Шумное дыхание, вдох удлинен, втягиваются межреберные промежутки. Ребенок задыхается в лежачем положении.	Еще более учащенный	Синюшный оттенок распространяется на конечности, лицо
4 (асфиксия)	Крайне тяжелое, отсутствие сознания	Поверхностное дыхание, неритмичное	Редкий, плохо прощупывается	Землянистый оттенок

Диагностика

Когда ребенок начинает задыхаться при остром сужении дыхательных путей, на диагностику не остается времени. Врачи бегло опрашивают родителей о состоянии ребенка накануне удушья и его болезнях. После оказания неотложной помощи и обеспечения доступа кислорода можно приступить к диагностике. Она помогает выявить причину тяжелого состояния и назначить эффективное лечение.

После тщательного опроса родителей доктор определяет, какие дополнительные методы позволят ему быстро и точно поставить диагноз. Для этого может использоваться:

ларингоскопия, которая дает возможность оценить степень сужения, обнаружить опухоль, отек или инородные элементы в гортани;
фиброларингоскопия относится к эндоскопическим методикам, которые выполняются гибким эндоскопом. Результаты обследования отображаются на экране;
рентгенография груди – для исключения заболеваний легких и сердца;
электрокардиография, чтобы исключить одышку кардиального происхождения;
ультразвуковое исследование щитовидной железы;
бактериологический анализ с посевом материала из ротоглотки;
магнитно-резонансная, компьютерная томография и биопсия проводятся в крайних случаях, когда не удается поставить диагноз.

В ходе диагностики врачу нужно провести дифференцировку между ложным, истинным крупом, опухолью, болезнями бронхолегочной системы (бронхиальная астма) и травматическим повреждением.

Первая помощь

Итак, что же делать, когда у ребенка приступообразный кашель, сильная одышка и осиплый голос. Важно для родителей – сохранять спокойствие! Первым делом нужно вызвать скорую помощь, не дожидаясь, когда ребенок начнет задыхаться. Затем:

успокоить ребенка, взять на руки, укачать, погладить, отвлечь – в общем, сделать все, чтобы прекратить плач, истерику и восстановить дыхание;
открыть окно или балкон на несколько минут, чтобы впустить кислород в комнату, облегчить дыхание и насыщение внутренних органом кислородом;
увлажнить воздух в комнате с помощью специального увлажнителя или, развесив мокрые простыни в комнате. Кстати родителям нельзя забывать о регулярной влажной уборке и увлажнении воздуха в детской комнате;
при лихорадке выше 38 градусов необходимо дать жаропонижающие лекарства, например, Нурофен, Панадол или Эффералган. Это поможет уберечь ребенка от обезвоживания и уменьшить одышку;

Жаропонижающие средства, в состав которых входит ацетилсалициловая кислота, запрещены при ларингоспазме.

антигистаминные препараты (Цетрин, Тавегил, Эриус, Супрастин) снижают отек тканей и облегчают дыхание;
ингаляции с гормональными бронхолитиками. Они широко используются при бронхиальной астме, тяжелых обструктивных бронхитах и аллергических бронхоспазмах. Их действие направлено на уменьшение воспаления и отека. Родителям обязательно нужно иметь гормональный препарат для ингаляций, ведь это самое мощное лекарство в борьбе со спазмом дыхательных путей. Наиболее распространен Пульмикорт с действующим веществом – Будесонид. Он выпускается в форме суспензии во флакончиках по 2 мл и готов к использованию. Его применяют для небулайзеров для оказания неотложной помощи. Для процедуры используется только компрессорное устройство, ведь ультразвуковое – не подходит. После сеанса необходимо пополоскать рот или умыть лицо, если ингаляция проводилась через маску. После вскрытия флакона его можно хранить лишь 12 часов в затемненном месте. Перед применением остатков суспензии следует встряхнуть флакон.

Перечисленные лечебные мероприятия окажут помощь при спазме инфекционного или аллергического характера. Если же сужение дыхательных путей произошло из-за травмы, эффект от лекарств будет значительно меньший. В таком случае вопрос решается о хирургическом вмешательстве.

Лечение

Начинать лечить стеноз гортани нужно после выявления причины его развития. От этого зависит, что назначать и каким курсом. Из лекарственных препаратов в лечении используются:

Как мы разобрали, стеноз гортани чаще развивается на фоне вирусной инфекции, поэтому в большинстве случаев назначаются противовирусные средства. Они могут использоваться несколькими способами:

ингаляторно. С помощью ингалятора можно использовать Интерферон, который оказывает иммуностимулирующее действие и борется с вирусами;
перорально в форме таблеток (Амиксин), капель (Афлубин) или порошка (Оцилококцинум);
интраназально (капли для носа Назоферон).

Не стоит забывать о борьбе с кашлем. Муколитические и отхаркивающие медикаменты необходимы для уменьшения вязкости мокроты и улучшения ее выведения. Для детей могут использоваться:

растворы для приема внутрь (Эреспал, Аскорил, Амброксол, Флюдитек);
растворы для ингаляций (Амбробене, Лазолван, Ацетилцистеин);
таблетки (Мукалтин, Бромгексин).

Особое внимание нужно уделить общему режиму ребенка. Родителям необходимо:

увеличить питье за счет щелочной негазированной воды, теплого молока с содой, чая и компотов. Это поможет уменьшить гипертермию, вязкость мокроты и восполнить жидкостные потери организма, предупредив обезвоживание;
контролировать соблюдение постельного режима;
в питании увеличить количество витаминных продуктов, запрещаются острые, горячие, соленые блюда, твердые продукты и газированные напитки;
регулярно проводить влажную уборку, проветривать помещение;
увлажнять воздух в детской комнате;
уменьшить влияние стрессов;
контролировать соблюдение голосового покоя. На протяжении лечения не нужно громко разговаривать, кричать и сильно смеяться, чтобы не спровоцировать ларингоспазм.

Когда диагностируется субкомпенсированный стеноз гортани у детей, лечение должно проводиться в условиях стационара. Помимо перечисленных лекарств врачи могут назначать кислородотерапию, гормональные средства для внутримышечного применения и седативные препараты.

При угрозе удушья проводится трахеостомия с продолжением медикаментозного лечения.

При аллергическом спазме требуется выявить провоцирующий аллерген и устранить его, иначе лечение может оказаться неэффективным.

Профилактика

Чтобы уберечь детей от стеноза гортани, нужно вовремя обнаружить патологию и принять меры по лечению основного заболевания. Чтобы вовсе избежать угрозы асфиксии и противостоять инфекциям, рекомендуется:

соблюдать личную гигиену;
регулярно посещать стоматолога для лечения кариеса;
санировать хронические очаги инфекции при тонзиллите или пиелонефрите;
своевременно лечить инфекционные болезни, не дожидаясь осложнений;
правильно питаться (фрукты, свежие овощи, каши). Желательно максимально снизить количество употребляемых консервантов, пищевых добавок и сухариков;
пить достаточно жидкости в сутки (чай, компот, вода);
проводить закаливание организма;
ежедневно прогуливаться на свежем воздухе;
избегать контакта с больными инфекционной патологией людьми;
не посещать места с большим скоплением людей в периоды эпидемии гриппа;
не злоупотреблять холодными напитками и мороженым;
не отказываться от грудного вскармливания, ведь с молоком поступают к детям иммунные компоненты, необходимые для построения своего иммунитета.

Если ребенок склонен к частым аллергиям, нужно проконсультироваться с аллергологом и иммунологом для выяснения причин. От этого зависит стойкость иммунной защиты организма от инфекции.

Можно ли самостоятельно диагностировать острый стеноз гортани у детей?

Стенозирующее поражение ЛОР-органов чаще наблюдается у малышей до 3-х лет из-за особенностей строения гортани и слизистых оболочек. Глотка маленького ребенка имеет форму сужающейся воронки, поэтому малейший отек слизистых приводит к уменьшению просвета гортани и, как следствие, развитию дыхательной недостаточности. Кроме того, в области голосовых связок мерцательный эпителий очень тонкий, поэтому даже навязчивый кашель может привести к его повреждению и отеку.

Формы стеноза гортани

Патологическое сужение гортани зачастую возникает в качестве осложнения респираторных заболеваний. Поэтому даже бдительные родители не всегда могут вовремя диагностировать стеноз и предотвратить приступы удушья. Клинические проявления болезни во многом зависят от локализации и распространенности стенозирующего явления. В связи с этим выделяют несколько форм стеноза:

передний – поражение передней стенки гортани; задний – поражение задней стенки гортани;
протяженный – стенозирующее поражение распространяется не только на гортань, но трахею;
голосовой щели – отечность тканей, располагающихся между голосовыми связками;
подголосового пространства – увеличение объема слизистой, располагающейся между трахеей и голосовой щелью;
круговой – одновременное стенозирующее поражение передней и задней стенок гортани.

Наибольшую опасность для жизни ребенка представляет заболевание в острой стадии развития. Приступы удушья возникают внезапно или на фоне ларингоспазмов, которые обостряются преимущественно в ночное время.

При несвоевременном вызове врача и оказании неотложной помощи может наступить острая асфиксия и смерть.

Общая клиническая картина

Первые симптомы стенозирующего поражения ЛОР-органов распознать достаточно сложно. Развитию патологии в 96% случаев предшествуют грипп, тонзиллит, фарингит, трахеит, ларингит и т.д. Насторожить родителей должен спастический кашель, который усиливается обычно в ночное время.

На фоне инфекционного воспаления воздухоносных путей у детей может повыситься температура, появиться насморк и симптомы интоксикации – головные боли, вялость, мышечная слабость и тошнота. Постепенно клиническая картина дополняется следующими симптомами:

охриплость голоса;
шумное дыхание (стридор);
спастический кашель;
затрудненное дыхание;
побледнение кожи;
приступ паники;
цианоз губ и слизистой рта;
снижение температуры тела.

Стеноз гортани 1 степени

В зависимости от тяжести течения патологии, различают 4 стадии развития стеноза гортани. При компенсированной стадии стеноза просвет дыхательных путей сужается максимум на 50%, поэтому патологические симптомы проявляются только при физических нагрузках. К основным проявлениям стеноза гортани на 1 стадии развития относят:

умеренное учащение дыхания;
незначительное побледнение кожи;
поверхностное дыхание;
замедленное сердцебиение;
одышку при физических нагрузках и ходьбе.

При компенсированном стенозе симптомы дыхательной недостаточности не проявляются в состоянии покоя.

Стеноз гортани 2 степени

На стадии субкомпенсации (неполной компенсации) состояние пациента оценивается как среднетяжелое. В преддверии приступа ребенок становится беспокойным, жалуется на першение в горле и затрудненное дыхание. Со временем кожные покровы начинают бледнеть из-за сужения гортани и недостатка в организме кислорода. К типичным проявлениям стеноза 2 степени относятся:

стридор;
цианоз слизистых и губ;
одышка в состоянии покоя;
затрудненный вдох;
психическое перевозбуждение;
повышение кровяного давления;
вовлечение в процесс дыхания межреберных мышц.

После приезда медиков проводят санацию трахеобронхиального дерева, вследствие чего восстанавливается нормальная проходимость дыхательных путей.

Стеноз гортани 3 степени

Декомпенсированная степень стеноза характеризуется симптомами гипоксии, которые проявляются не только при физической активности, но и в состоянии покоя. Внешнее дыхание ребенка нарушено: из-за сильного сужения трахеи (более чем на 80%) в процесс дыхания вовлекаются мышцы живота и ребер. Пациент просит о помощи, тяжело дыша и запрокинув голову.

Во время приступа дети подсознательно пытаются облегчить свое состояние и принимают вынужденные позы – опираются на руки, становятся на четвереньки и т.д. Таким образом уменьшается нагрузка на диафрагму, вследствие чего дыхание немного облегчается. К основным проявлениям стеноза 3 степени можно отнести:

Во время приступа нужно использовать все вышеперечисленные способы оказания первой помощи. При отсутствии положительного эффекта врач проводит интубацию трахеи без применения миорелаксантов. Если ребенок начинает задыхаться или по каким-то причинам сделать интубацию невозможно, делают трахеостомию, т.е. отверстие в горле, в которое вставляют трубку для восстановления дыхания.

Стеноз гортани 4 степени

При термальной стадии стеноза состояние ребенка оценивается как крайне тяжелое. Дыхательные пути практически полностью перекрываются, вследствие чего организм быстро истощается, кожные покровы бледнеют, а лицо прибирает землистый цвет. Из-за недостатка кислорода возникает сердечно-сосудистая недостаточность – артериальное давление падает, а пульс практически не прощупывается.

Любые физические нагрузки приводят к клонико-тоническим судорогам, при которых происходит непроизвольное сокращение мышц. К поздним проявлениям стеноза 4 степени относятся:

отсутствие дыхания;
потеря сознания;
расширение зрачков;
остановка сердца;
непроизвольное мочеиспускание.

При асфиксии проводят сердечно-легочную реанимацию и трахеостомию. Если вовремя не восстановить дыхание, это приведет к необратимым процессам, к примеру, отеку мозга и, как следствие, смерти.

Лечение острого стеноза гортани нужно проводить на начальных стадиях развития патологии. Уменьшить отечность и тем самым выраженность стенозирующих явлений можно при проведении ингаляционной терапии с применением кортикостероидов и антигистаминных препаратов.

Распространенность пороков развития гортани оценить довольно сложно. Возможно, это связано с тем, что диагностируют их реже, чем они встречаются. В статье представлено описание клинического наблюдения, в котором диагноз врожденного стеноза гортани стал диагнозом исключения, так как данный врожденный порок развития очень редко встречается в неонатологической и педиатрической практике. После постановки предварительного диагноза в условиях родильного дома с учетом тяжелого состояния новорожденный был переведен для дальнейшего лечения, обследования и уточнения диагноза в одну из ведущих детских клиник г. Красноярска. Клинический диагноз поставлен на основании данных ларинготрахеоскопии и компьютерной томографии гортани и трахеи. В течение 28 сут состояние ребенка было тяжелым, он находился в палате интенсивной терапии на ИВЛ и кислородотерапии. Трижды была выполнена интубация трахеи с последующей экстубацией без эффекта из-за нарастания дыхательной недостаточности. И лишь после выполнения паллиативной операции наложения трахеостомы состояние ребенка стабилизировалось, он был выписан в удовлетворительном состоянии домой с рекомендациями по уходу за трахеостомой и решению вопроса о дальнейшей тактике ведения и методе хирургического лечения порока.

Ключевые слова: первичный врожденный стеноз трахеи, дети, клиническая картина, диагностика.

E.V. Gol’tsman 1 , O.A. Kuchma 1 , E.N. Bondarenko 1 , D.A. Maiseenko 2

1 I.S. Berzon Krasnoyarsk Interregional Clinical Hospital, Krasnoyarsk, Russian Federation

2 Prof. V.F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University, Krasnoyarsk,
Russian Federation

The rate of congenital malformations of the larynx is challenging to assess. This is probably accounted for by the fact that these diseases occur more commonly than they are diagnosed. This paper describes a case report of congenital laryngeal stenosis, which was a diagnosis of exclusion since this congenital malformation is very rare in neonatal and pediatric practice. After a preliminary diagnosis in the maternity hospital, a newborn was transferred to Krasnoyarsk’s large pediatric hospital for examinations and treatment. Clinical diagnosis was verified by laryngotracheoscopy and CT scan of the larynx and trachea. The newborn’s condition was severe for 28 days. He stayed in the intensive care unit and was on a ventilator and oxygen. Tracheal intubation followed by extubation (performed three times) has no effect due to the increase in respiratory failure. Newborn’s condition improved only after palliative tracheostomy. The child was discharged in satisfactory condition with recommendations on tracheostoma care. Management decision on the surgical technique to address this malformation will be taken later.

Keywords: primary congenital tracheal stenosis, children, clinical presentations, diagnosis.

Введение

Первичный врожденный стеноз трахеи (ПВСТ) относится к редким порокам развития и встречается у 1 на 64 500 новорожденных, чаще у мальчиков. Сочетанные пороки, 50% из которых сердечно-сосудистые, диагностируют в 80% наблюдений [1–3]. Наибольшую опасность представляет врожденный стеноз гортани у новорожденных детей ввиду очень быстрого развития асфиксии, что обусловлено анатомическими особенностями трахеи у детей, а именно более узким, чем у взрослых, просветом. Без лечения частота неблагоприятного исхода достигает 80% [3, 4].

Этиология порока неизвестна. ПВСТ, являясь органическим стенозом, характеризуется нарушением развития хрящевого каркаса. Формируются замкнутые хрящевые кольца без мембранозной части, при этом диаметр трахеи сужается, не соответствуя возрастной норме. Нередко наблюдаются деформация, размягчение, сращение, увеличение числа колец до 30, удлинение трахеи [3, 5, 6].

Дебютирует заболевание с момента рождения ребенка появлением одышки, шумного стридорозного дыхания. При компенсированных случаях стридорозное дыхание проявляется при присоединении интеркуррентной вирусной или бактериальной инфекции.

Респираторно значимые формы ПВСТ ввиду неэффективности консервативного лечения (возможна только поддерживающая терапия) требуют вмешательств, направленных на восстановление проходимости дыхательных путей. Эндоскопический метод применяется при непротяженных сужениях и мембране, стенозе 1-й и 2-й степени. Используются следующие малоинвазивные вмешательства: бужирование с пролонгированной интубацией и без пролонгированной интубации, стентирование, баллонная дилатация, лазерная вапоризация и т. д. Эффективность эндоскопического метода, по данным некоторых авторов, достигает 100% [3, 9]. Он также является методом расширения зоны анастомоза после трахеопластики.

Оптимальным методом лечения ПВСТ считается циркулярная резекция трахеи. Однако к ней существует ряд абсолютных противопоказаний: протяженность стеноза более 7–8 полуколец (при широкой мобилизации), малая отдаленность от голосовых связок, многоуровневые стенозы, двусторонний паралич возвратного нерва, обширный трахеопищеводный свищ, нарушение разделительной функции гортани [3, 8].

Учитывая редкость патологии с высоким риском развития летального исхода, врач-неонатолог должен своевременно заподозрить патологию для выбора максимально правильной и своевременной тактики, чтобы предотвратить неблагоприятный исход. Приводим собственное клиническое наблюдение новорожденного ребенка с ПВСТ, которое наглядно иллюстрирует, что за обилием рутиной работы может скрываться сравнительно редкая, но крайне опасная патология.

Клиническое наблюдение

Беременная Г.Е.С., 30 лет, поступила в родильный дом при многопрофильной больнице г. Красноярска в сроке гестации 40 нед.

Из анамнеза: миопия 1-й степени. На учете в женской консультации состоит с 9 нед., обследована. Данная беременность пятая, первые роды в 2014 г., срочные в 39–40 нед., ребенок, девочка, масса тела 3250 г, 3 медицинских аборта без осложнений. Настоящая беременность протекала на фоне угрозы прерывания в 16 нед., по поводу чего в условиях дневного стационара беременная получала терапию, направленную на сохранение беременности. Во II триместре получала препарат двухвалентного железа в связи со снижением уровня гемоглобина в крови. В 20 и 33 нед. по УЗИ гемодинамические нарушения 1А степени, в III триместре получала противовоспалительную терапию клотримазолом (влагалищные свечи) по поводу вагинита.

Роды вторые, срочные, плод в головном предлежании: продолжительность 1-го периода родов составила 4 ч 10 мин, 2-го периода — 10 мин, безводного промежутка — 10 мин. Околоплодные воды передние — светлые, задние — зеленоватые. Оценка по шкале Апгар — 8/8 баллов; имело место двукратное обвитие пуповины вокруг туловища, закричал сразу. Антропометрические данные ребенка при рождении: рост — 56 см, масса тела — 3500 г, окружность головы — 36 см, окружность груди — 34 см. После того как ребенок был выложен на живот матери, отмечалось стридорозное дыхание, аускультативно по всем полям проводные хрипы, втяжение эпигастрия, сатурация (St) 76%. Для исключения аспирации околоплодными водами было решено провести интубацию трахеи, на 3-й минуте проведена интубация с техническими трудностями, интубационная трубка (ИТ) диаметром 3,5 мм зашла за голосовую щель, далее не проходила, ИТ диаметром 3,0 мм зашла за голосовую щель, далее с техническими трудностями заведена в трахею на глубину 9 см, зафиксирован угол рта, проведена санация трахеи, отделяемого нет. Начата ИВЛ мешком АМБУ, аускультативно сохранялись хрипы проводного характера, втяжение эпигастрия; St 92%. Высказано предположение, что тяжесть состояния ребенка обусловлена врожденным пороком развития (ВПР) дыхательной системы — стенозом трахеи.

В родильном доме в течение 3 ч после рождения новорожденный получил следующее лечение: режим кювеза, мониторное наблюдение в палате интенсивной терапии, ИВЛ, парентеральное питание. С учетом тяжелого состояния новорожденного, обусловленного ВПР, ребенок был переведен в ОАР № 1 одной из крупных детских клинических больниц г. Красноярска.

За время пребывания в ОАР № 1 (I этап) проведено обследование.

Трахеобронхоскопия: врожденный концентрический стеноз нижней трети трахеи. Трахеит.

Компьютерная томография: до уровня средней трети трахеи установлена интубационная трубка. Оценить степень стеноза на этом уровне не представляется возможным. Трахея в нижней трети и крупные бронхи проходимы.

Нейросонография: эхопризнаки двусторонних внутрижелудочковых кровоизлияний 2-й степени, легкая дилатация заднего отдела левого рога. Незначительный перивентрикулярный отек.

Эхокардиография: открытое овальное окно 3,0 мм; сброс в правое предсердие. Погранично расширены правые отделы сердца. Стенки левого желудочка не утолщены, клапаны не изменены, гемодинамика не нарушена. Систолическая функция левого желудочка сохранена. Систолическое давление в легочной артерии в пределах нормы.

Ультразвуковое исследование внутренних органов: патологии на момент осмотра не выявлено.

За время госпитализации в ОАР № 1 в течение 10 дней состояние ребенка очень тяжелое, обусловленное дыхательной недостаточностью верхнеобструктивного генеза (ВПР трахеи), церебральной недостаточностью гипоксически-геморрагического генеза доношенного новорожденного ребенка. В весе прибавляет (+240 г). При попытке экстубации на 11-е сутки жизни — отрицательная динамика в респираторном статусе (втяжение межреберных промежутков, тахипноэ до 60 дыханий в минуту, тахикардия до 180 уд/мин, десатурация до 85%), ребенок интубирован повторно ИТ диаметром 2,5 мм на глубину 10 см. Аускультативно в легких дыхание проводилось по всем полям одинаково, симметрично, характер — аппаратное, хрипы проводные, единичные, мокрота слизистая. В неврологическом статусе, функционировании костно-мышечной, пищеварительной, мочевыделительной систем патологических изменений не выявлено. Ребенок находился в режиме кувеза, питание частичное парентеральное с переходом на полное энтеральное, получал антибактериальную и противогрибковую терапию, респираторную поддержку ИВЛ в режиме SiMV (PC) + PS, параметры: PIP 17–16 см водн. ст., PS+ 14 см водн. ст., PEEP 4 см водн. ст., FiO₂ 0,21, f 40–30–20 мин, Tin 0,4 с. Повторная попытка экстубации — на 13-е сутки, ребенок на самостоятельном дыхании пробыл в течение 3 сут, проведена смена установленной ИТ на ИТ большего диаметра — 4,0 мм. На 15-е сутки у ребенка вновь наросла дыхательная недостаточность, отмечались втяжение межреберий и грудины при осмотре, тахипноэ, десатурация до 85%. Повторно интубирован ИТ диаметром 4,5 мм, на глубину 10 см, ИВЛ в режиме SiMV (PC) + PS. На 20-е сутки — третья попытка экстубации, на самостоятельном дыхании 3 ч, самостоятельно дышать не мог, отмечались нарастание дыхательной недостаточности, тахипноэ, втяжение мечевидного отростка грудины, уступчивых мест грудной клетки; проведена оротрахеальная интубация с первой попытки ИТ диаметром 4 мм на глубину 10 см.

В течение 28 сут ребенок находился на ИВЛ и кислородотерапии до перевода в отделение патологии новорожденных и недоношенных детей ОПННД (II этап). На 29-е сутки по жизненным показаниям было принято решение выполнить паллиативную операцию по наложению трахеостомы.

На 32-е сутки для дальнейшего выхаживания и наблюдения ребенок переведен в ОПННД. За время динамического наблюдения в течение 10 дней в палате интенсивной терапии состояние ребенка стабильное, ближе к удовлетворительному. Сосет хорошо, в весе прибавляет. Кожные покровы розовые, чистые, тургор сохранен. Аускультативно в легких дыхание пуэрильное, хрипов нет, дыхание через трахеостому, ЧДД 40 в 1 мин. Сердечные тоны ясные, ритмичные, ЧСС 140 в 1 мин. Живот мягкий, не вздут, не напряжен, доступен глубокой пальпации во всех отделах. Пупочная ранка эпителизировалась, чистая. Пупочное кольцо без признаков воспаления. Печень выступает из-под реберного края на 10 см, селезенка не пальпируется. Мочеиспускание, стул без особенностей. В неврологическом статусе патологии не выявлено.

На 41-е сутки ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии с рекомендациями: ежедневная санация трахеостомы посредством специального оборудования (санатор, аспирационные зонды), периодические осмотры специалистов: педиатра (согласно приказу Минздрава России от 10.08.2017 № 514н (ред. от 13.06.2019)), невролога с проведением нейросонографии через 1 мес., оториноларинголога по месту жительства. Через 3–6 мес. консультация детского хирурга с решением вопроса о дальнейшей тактике и выборе метода хирургического лечения ВПР.

В представленном клиническом наблюдении среди возможных причин развития и нарастания декомпенсированной дыхательной недостаточности сразу после рождения у ребенка рассматривались два патологических состояния: аспирация околоплодными водами и ВПР дыхательных путей, что требовало от врача проведения быстрой и правильной дифференциальной диагностики. В родовом зале был поставлен предварительный диагноз: стеноз, так как при интубации трахеи, оказании экстренной помощи возникли технические трудности и препятствие на пути введения ИТ. При отсутствии своевременной диагностики и лечения все может закончиться неблагоприятным исходом. В работе Н.М. Малешко и соавт. [3] представлено клиническое наблюдение ребенка, у которого при рождении не был диагностирован ВПР трахеи (стеноз), и только спустя 8 мес., когда порок проявился клинически, т. е. стал декомпенсированным, были определены показания к госпитализации, применению инструментальных методов диагностики (КТ и ЛТБС). Было проведено экстренное оперативное лечение в два этапа: на первом этапе — срединная стернотомия и подключение ребенка к аппарату искусственного кровообращения, на втором этапе — резекция трахеи с формированием анастомоза без вентиляционной поддержки легких. Такие пациенты с диагностически сложными заболеваниями и состояниями при рождении встречаются все чаще в практике неонатолога и педиатра. Поэтому в нашем случае правильность дифференциальной диагностики определила благоприятный исход у ребенка.

Заключение

Таким образом, несмотря на редкость данной патологии, благодаря проведению своевременной и правильной дифференциальной диагностики в условиях родильного дома и последующему переводу в многопрофильный детский стационар с широкими диагностическими возможностями (МРТ, ЛТБС) своевременно была определена хирургическая тактика и предотвращен неблагоприятный перинатальный исход.

Сведения об авторах:

Маисеенко Дмитрий Александрович — к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии ИПО ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России; 660022, Россия, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1; ORCID iD 0000-0003-1569-5098.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 28.03.2021.

Поступила после рецензирования 20.04.2021.

Принята в печать 17.05.2021.

About the authors:

Elena V. Gol’tsman — neonatologist, I.S. Berzon Krasnoyarsk Interregional Clinical Hospital; 12, Instrumentalnaya str., Krasnoyarsk, 660123, Russian Federation.

Olga V. Kuchma — I.S. Berzon Krasnoyarsk Interregional Clinical Hospital; 12, Instrumentalnaya str., Krasnoyarsk, 660123, Russian Federation.

Ekaterina N. Bondarenko — neonatologist, I.S. Berzon Krasnoyarsk Interregional Clinical Hospital; 12, Instrumentalnaya str., Krasnoyarsk, 660123, Russian Federation.

Dmitriy A. Maiseenko — C. Sc. (Med.), associate professor of the Department of Obstetrics & Gynecology of the Institute of Professional Education, Prof. V.F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University; 1, Partizan Zheleznyak str., Krasnoyarsk, 660022, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-1569-5098.

There is no conflict of interests.

Received 28.03.2021.

Revised 20.04.2021.

Accepted 17.05.2021.

Читайте также: