Судороги у ребенка после прививки полиомиелита

Обновлено: 25.04.2024

Случай вакциноассоциированного паралитического полиомиелита у ребенка

Приводим наше наблюдение.

Больной М., 1 год 3 мес, поступил в клиническое отделение 10.05.17. Направительный диагноз: остро развившийся вялый нижний монопарез справа (G 57.8). Четвертый ребенок в семье, родился с весом 4300 г, в родильном доме была введена вакцина против туберкулеза (БЦЖ). До возраста 1 год 2 мес (до 17.04.17) в поликлинике не наблюдался.

При поступлении состояние средней тяжести, температура тела 36,6 °С. Жалобы на отсутствие активных движений в правой ноге. Ребенок активен, реагирует адекватно. Кожные покровы, конъюнктивы чистые. Слизистая ротоглотки розовая. Лимфатические узлы не увеличены. Пульс 104 уд/мин, ритмичный. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Дизурии нет. Стул оформленный.

Неврологический статус: менингеальные симптомы отрицательные. Черепные нервы без патологии. Бульбарных расстройств нет. Плечевой пояс — движения в полном объеме, тонус физиологический, рефлексы высокие, равные. Брюшные рефлексы (верхние, средние, нижние) живые, равные. Сидит уверенно. Переворачивается в постели самостоятельно. В левой ноге тонус высокий, парезов нет, сухожильные рефлексы живые, положительный симптом Бабинского (норма). Плегия правой ноги в проксимальном и дистальном отделах, гипотония мышц (ягодичная, мышцы бедра, голени справа), мышечных атрофий нет, коленный и ахиллов рефлексы отсутствуют, чувствительные расстройства не выявляются, симптом Бабинского отрицательный.

Анализ крови: на 6-й день болезни эр. 4,55·10 12 /л, Hb 123 г/л, л. 9,8·10 9 /л, с. 39, лимф. 49, мон. 5, э. 7%; СОЭ 18 мм/ч. Общий белок 64 г/л, белковые фракции крови: альбумин 71,3, глобулины — α1 2,3, α2 12,1, β 8,4, λ 5,4% (норма 9,0—16,0%).

Анализ цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) на 7-й день болезни: бесцветная, прозрачная, цитоз 98/3 (лимф. 63%), белок 0,33 г/л, глюкоза 2,3 ммоль/л, лактат 1,7 ммоль/л.

Результаты выделения возбудителя и серологического исследования крови и ЦСЖ представлены в табл. 1. Таблица 1. Результаты лабораторного исследования биологических материалов больного М. Примечание. Сбор образцов стула больного, доставку, выделение, идентификацию и внутритиповую дифференциацию полиовирусов проводили согласно рекомендациям ВОЗ [19]. Уровень специфических антител изучали в реакции микронейтрализации с референсными штаммами вируса ПМ (штаммы Сэбина) трех типов на культуре клеток НEр-2с [20].

На 14-й день болезни при накожной электромиографии (ЭМГ) с мышц левой ноги регистрировался интерференционный тип кривой с осцилляциями амплитудой 70—100 мкв в дистальном и 150—200 мкв в проксимальном отделах. Справа с мышц бедра при активно-пассивном движении наблюдалась низкоамплитудная (20 мкв) уреженная кривая, с мышц голени — полное биоэлектрическое молчание. При стимуляционной ЭМГ током максимальной силы М-ответ справа получить не удалось, скорость проведения моторного импульса слева по большеберцовому нерву составила 53,8 м/с (норма 40—60 м/с).

К 19-му дню болезни появилась некоторая положительная динамика. Ребенок активен, сидит в кровати, сгибание бедра 1+ балл, минимальное сгибание пальцев стопы справа, тонус снижен, арефлексия, начальная атрофия мышц правого бедра.

Анализ ЦСЖ на 22-й день — цитоз 12/3 с нормальным уровнем белка, глюкозы и лактата, макрофаги единичные в препарате.

При МРТ на 30-й день патологии пояснично-крестцового отдела позвоночника и спинного мозга выявлено не было.

В неврологическом статусе: самостоятельно ползает на четвереньках, опора на правое бедро. Сгибание бедра 2+ балла, приведение и отведение минимальны. Выявляется сгибание и разгибание стопы и пальцев. Тонус снижен. Арефлексия. Наросла атрофия мышц ягодицы, бедра до 2 см, голени до 1 см. Чувствительных нарушений нет. Выписан по просьбе отца для продолжения комплексной реабилитации по месту жительства.

Полагаем, что значение подобных наблюдений чрезвычайно велико: пока в мире продолжается применение ОПВ, возможно возникновение случаев ВАПП. Для лучшего понимания ситуации, своевременной диагностики и правильного последующего ведения больного целесообразно обсудить оставшиеся нерешенными на современном этапе некоторые вопросы клиники полиовирусной инфекции.

ВАПП — крайне редкое поствакцинальное осложнение, которое может возникнуть как у детей, получивших живую вакцину (реципиенты), так и у непривитых, находившихся с реципиентом ОПВ в контакте, поэтому данные случаи называют контактными [12, 14]. Согласно действующему регламенту, окончательную классификацию случая заболевания как ВАПП проводит Национальная комиссия экспертов по диагностике ПМ [21], учитывая эпидемиологические данные, вакцинальный статус заболевшего, клиническую картину, исход заболевания, результаты вирусологического исследования двух образцов фекалий, взятых с интервалом 24—48 ч, и образцов стерильных парных сывороток крови (полученные в день постановки предварительного диагноза и через 2—3 нед).

Критерии, на которые необходимо ориентироваться при возникновении у пациента типичной клинической картины в виде острого инфекционного начала с развитием параличей [21], определил специальный комитет ВОЗ в 1964 г. [4]: 1) начало заболевания не ранее 4—6-го и не позже 30-го дня после приема вакцины, 2) развитие вялых парезов или параличей без нарушений чувствительности, 3) отсутствие длительного (более 3—4 дней) прогрессирования парезов, 4) наличие стойких остаточных явлений позже 60 дней от начала болезни, 5) выделение вируса вакцинного происхождения и не менее чем 4-кратное нарастание к нему специфических антител в крови [4, 12, 21].

Наибольшей угрозе развития ВАПП подвержены реципиенты первой дозы ОПВ (часть детей заболевают после получения второй и третьей доз), а среди контактных — дети, в том числе старшего возраста, с дефектами иммунитета, преимущественно В-клеточного, гуморального звена [13, 14]. Исследование белковых фракций крови ребенка М. выявило у него наличие выраженной гипогаммаглобулинемии.

Для предотвращения случаев ВАПП в России с 2008 г. в схему вакцинации был введен первичный вакцинальный комплекс, включающий две дозы инактивированной ПВ (ИПВ) и одну — ОПВ, последующие три ревакцинации проводят ОПВ [21]. Это привело к значительному снижению количества случаев ВАПП: с 91 за 1998—2005 гг. до 15 за 2008—2013 гг. При этом изменилось соотношение случаев ВАПП у реципиентов ОПВ и контактных лиц (с 66:25 до 2:13), так как в последние годы в подавляющем большинстве случаев регистрировали ВАПП у непривитых контактных лиц [18, 21].

У всех 3 наблюдавшихся нами больных заболевание протекало в среднетяжелой форме. Инкубационный период известен только у реципиента первой дозы ОПВ — 14 дней. Продолжительность его во время вспышек в среднем колеблется от 3—7 до 10—14 дней [15]. Начало болезни совпадает с проникновением вируса, накопившегося в местах первичного размножения, в общий ток кровообращения. Проявление самого заболевания характеризуется цикличностью. Однако четко очерченной первой, острой или препаралитической стадии болезни (обычно длится от 3 до 6 дней [24]) мы не видим, она явно короче — всего 24—36 ч. Из основных клинических симптомов этой стадии у всех больных можно отметить только лихорадку. Ни головной, ни мышечных болей, ни рвоты не было ни у одного пациента, менингеальные симптомы — только у Т., 23 лет. Из других диагностически значимых симптомов у него же отмечались фарингит и однократный жидкий стул. Далее наблюдаем типичное течение с наличием паралитической и восстановительной стадий болезни. Оказались пораженными, как это наиболее часто бывает, нижние конечности. Паралич у У., 2 лет, с поражением двух конечностей был асимметричным, у Т., 23 лет, и М., 1 года 3 мес, с поражением одной конечности — неравномерно распределенным, более грубым в проксимальном отделе. У всех наблюдались исчезновение рефлексов, снижение мышечного тонуса, мышечные атрофии и отсутствие нарушений чувствительности.

Наряду с характерными симптомами паралитического ПМ постоянными, и одними из лучших показателей для постановки диагноза [24] явились воспалительные изменения в ЦСЖ: у больного У., 2 лет, невысокий плеоцитоз (редко превышает 400 клеток в 1 мм 3 ) в начальный период с преобладанием полиморфно-ядерных лейкоцитов, в течение 3-й и 4-й недель — белково-клеточная диссоциация. Критическая оценка имеющихся данных показала, что нельзя правильно диагностировать паралитический ПМ при отсутствии плеоцитоза в течение 1-й недели после появления паралича, особенно когда при этом не отмечается лихорадка [25].

Анализ материалов, представленных в табл. 2, прежде всего позволяет отметить отсутствие у больных принципиальных различий в симптоматике и показывает, что сколь-нибудь значимых изменений клиники полиовирусной инфекции в зависимости от характера инфицирования и происхождения вируса не происходит.

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии

Вакцинация у детей, фебрильные судороги и эпилепсия

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии

В статье дан обзор литературы, в котором рассматриваются риски осложнения вакцинаций, в том числе неврологические. Показано, что некоторые вакцины, ассоциированные с развитием вакцино-индуцированных фебрильных судорог (ФС), например АКДС и вакцина против кори, паротита и краснухи, могут провоцировать ФС, но не являются их причиной. Таким образом, откладывание срока вакцинации до более старшего возраста ребенка не снижает риск развития ФС. Отдельно рассмотрены международные и российские рекомендации по вакцинации детей с эпилепсией, синдромом Веста и синдромом Драве.

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии

Вакцинация детей, несомненно, является эффективным методом предотвращения многих заболеваний. Но как только болезни, профилактируемые вакцинацией, стали редкими сразу возник вопрос о ее побочных эффектах. Наряду с острыми аллергическими реакциями родителей волнует возможность неврологических осложнений, например фебрильных судорог (ФС) и эпилепсии [1]. Не только многие родители, но и врачи боятся усугубления неврологических проблем в результате вакцинации, а развитие эпилепсии, совпадающее с ней по времени, только увеличивает эти опасения. В результате родители либо откладывают сроки вакцинации своих детей, либо вообще от нее отказываются, что приводит к вспышкам таких серьезных заболеваний, как корь.

Однако никто из неврологов не проходил подобного обучения, и решение проблемы вакцинации целиком ложится на плечи педиатра. Задача невролога — точно сформулировать неврологический диагноз. Но в сложившейся клинической практике педиатры очень часто просят заключение невролога по поводу возможности вакцинации. Кроме того, родители пациентов (в частности, страдающих эпилепсией) задают много вопросов по этому поводу, им необходимы более или менее подробные разъяснения.

В настоящей работе источники литературы, посвященной этой проблеме, сгруппированы по трем тематическим направлениям: вакцино-индуцированные судороги, вакцинация ребенка с ФС, вакцинация ребенка с эпилепсией.

Вакцино-индуцированные судороги. В инструкциях ко многим вакцинам описан такой побочный эффект, как судороги: например, к вакцинам против кори, паротита и краснухи (КПК), гепатита А, полиомиелита, менингококковой инфекции, гриппа типа В, адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакцине (АКДС), вакцине против тифа и болезни Лайма [2]. Как правило, судороги ассоциированы с повышением температуры, т. е. являются фебрильными.

Вакцино-индуцированные ФС, как правило, развиваются в течение 72 ч после вакцинации. Причем некоторые вакцины более, чем другие, ассоциированы с ФС: АКДС (особенно неинактивированная) и КПК (особенно в совокупности с вакциной против ветряной оспы) [3]. Вакцина против ветряной оспы производится только за рубежом, но довольно часто применяется и в Российской Федерации. В вакцине АКДС наиболее реактогенным считается коклюшный компонент [4]. После введении комбинированной вакцины КПК ФС развиваются не в течение 3 сут, а между 7-ми и 14-ми сутками [3]. Реже упоминается, что вакцины против гриппа и пневмококка также могут сопровождаться повышенным риском ФС [4, 5].

Точные эпидемиологические данные по частоте развития ФС после вакцинаций не известны. Эксперты ВОЗ приводят величину 0,08 на 1000 прививок АКДС 2᠎ , что в 70 раз ниже частоты ФС, вызванных осложнениями инфекций, против которых направлена вакцина, и в 500 раз меньше частоты обычных ФС. S. David и соавт. [6] провели анкетирование родителей 15 069 детей первого года жизни, получавших неинактивированную вакцину АКДС, и 13 069 детей, получавших инактивированную вакцину АКДС. При этом ФС отмечались редко и только после 4-й иммунизации (0,06% при неинактивированной вакцине и 0,02% при инактивированной). Частота развития ФС была одинаковой у детей с ФС в анамнезе и без них [3]. Оценка частоты и риска развития ФС при вакцинации против гриппа затруднена наличием большого количества типов и партий противогриппозных вакцин, по всей видимости, обладающих различной реактогенностью [4].

Следует помнить, что при развитии осложнений наличие временно́й связи не обязательно свидетельствует о связи причинно-следственной, что, в частности, подтверждается результатами двойного слепого исследования [7], в котором частота ФС при введении комбинированной вакцины КПК сравнивалась с плацебо. По данным исследования, у 6% детей лихорадка развилась при применении плацебо, а у 88% детей с лихорадкой из группы вакцинированных она не была связана с вакцинацией. Таким образом, возможно, риск возникновения вакцино-индуцированных ФС сильно преувеличен.

Точные механизмы развития ФС при вакцинации пока не известны [4]. Однако установлено, что ФС любой этиологии в значительной мере обусловлены генетическими факторами. Так, результаты исследования B. Feenstra и соавт. [8] показали, что у детей с вакцино-индуцированными ФС есть генетическая склонность к иммунологическим нарушениям и к лихорадке, а не к судорогам. У 929 пациентов с ФС после вакцинации были описаны частые хромосомные варианты в генах IFI44L (ген, индуцированный интерфероном) и в генах рецепторов к вирусу кори CD46. В то же время в группах 1070 детей с ФС, не связанных с вакцинацией, были обнаружены другие частые хромосомные варианты с локусами, ассоциированными с судорогами (SCN1A, SCN2A, TMEM16), и локусом, который ассоциирован с уровнем магния.

Интересно также исследование S. Auvin и соавт. [9], продемонстрировавшее четкий провоспалительный профиль моноцитов с увеличением IL-1β, IL-6, TNF-α у пациентов с синдромом Драве после вакцинации по сравнению с контрольной группой.

Считается, что одновременное введение нескольких вакцин может увеличивать риск развития ФС. В международной практике вакцину КПК иногда совмещают с вакцинированием против ветряной оспы. Такое совмещение в 2 раза повышает частоту вакцино-индуцированных ФС [4]. Ранний детский возраст (до 2 лет) ранее относили к фактору риска развития Ф.С. Но попытка отложить вакцинацию до более старшего возраста с целью уменьшения риска не увенчалась успехом. Более того, результаты исследования M. Daley и соавт. [10] выявили, что если отложить срок вакцинации против кори, паротита и краснухи до возраста ребенка старше 15 мес, то это увеличит риск развития Ф.С. Таким образом, откладывание срока вакцинации до более старшего возраста ребенка не снижает риск развития ФС, т. е. нецелесообразно [10, 11].

Вакцинация и эпилепсия. Считается, что вакцинация увеличивает риск ФС, но не увеличивает риск развития афебрильных эпилептических приступов [3, 4, 11]. Так, M. Griffin и соавт. [12] провели анализ 38 171 вакцинации АКДС и статистически достоверно показали увеличение числа ФС, но не нашли связи с афебрильными приступами. По данным S. Shorvon и A. Berg [13], риск развития афебрильного приступа после вакцинации составляет 1 на 76 133. Результаты исследования S. Håberg и соавт. [14] выявили, что противогриппозная вакцина не увеличивает риск развития эпилепсии: были обследованы более 500 тыс. детей, у которых вакцинация не привела к увеличению числа новых случаев эпилепсии. По данным ВОЗ, вероятность развития афебрильных эпилептических приступов, осложняющих прививку АКДС, составляет 0,06 на 1000 детей, что в 333 раз меньше, чем вероятность развития афебрильных приступов в результате осложнениях этих инфекций. Таким образом, причинная связь вакцинации с развитием эпилепсии не доказана [4].

Не обнаружено корреляций между вакцинацией и развитием специфического эпилептического синдрома, кроме того, считается, что не увеличивается и риск развития эпилептических энцефалопатий [3]. Существует временно́е совпадение сроков активной ревакцинации ребенка первого года жизни и пика дебюта синдрома Веста (около 5—7 мес жизни), но причинно-следственная связь не подтверждается. В отдельных странах специально сдвигались сроки вакцинации, но это не изменило частоту синдрома Веста [3].

N. Zamponi и соавт. [16] провели сравнение частоты вакцино-ассоциированных судорог (в том числе после АКДС) у 72 пациентов с мутациями в гене SCN1A (с фенотипом синдрома Драве и генерализованной эпилепсии/ФС плюс) и у 11 пациентов с аналогичными фенотипами, но без мутаций. Вакцино-индуцированные судороги отмечались у 25% пациентов с мутацией и у 18% пациентов без нее (статистическая разница не была получена). При наличии мутаций судороги далеко не всегда были фебрильными (только в 1/3 случаев). Было показано, что у пациентов, у которых приступы начинались в первые 48 ч после вакцинации, в дальнейшем наблюдались более раннее начало афебрильных приступов и более высокая частота эпилептического статуса (по сравнению с началом приступов после 48 ч). Другой разницы между группами не было, в том числе, что очень важно, по когнитивным функциям. Авторы [16] пришли к выводу, что вакцинация не оказывает существенного эффекта на течение синдрома Драве и генерализованной эпилепсии/ФС плюс, обусловленных мутациями в гене SCN1A.

Вакцинация ребенка с эпилепсией. Проводить вакцинацию у пациента с эпилепсией также необходимо. Итальянские детские неврологи [3] считают, что не существует повышенного риска развития побочных эффектов после вакцинации у детей с идиопатической или симптоматической эпилепсией. Тем не менее у этой рекомендации также средняя степень доказательности на фоне ее высокого класса (уровень доказательности III, класс рекомендаций А). Те же авторы пишут, что вакцинация не противопоказана детям с эпилептическими энцефалопатиями, синдромами Драве и Веста (уровень доказательности III, класс рекомендаций А), и вероятный риск эпилептической энцефалопатии не должен заставлять родителей отказываться от вакцинации (уровень доказательности III, класс рекомендаций А). При этом родители пациентов с синдромом Драве должны быть информированы о рисках вакцинации и о возможной их профилактике с помощью противоэпилептических препаратов. Пациентам с мутацией в гене SCN1A показана ранняя и более агрессивная терапия (антипиретики и/или бензодиазепины на короткий период до и после вакцинации) в сочетании с ранней противосудорожной терапией, которая может предотвратить последующие вакцино-индуцированные приступы (уровень доказательности III, класс рекомендаций D, т. е. слабая степень рекомендации) [3].

В отечественной медицине традиционно считается, что коклюшный компонент противопоказан пациентам с эпилепсией (т.е. вакцина АКДС). Вакцины АДС, АДС-м и АД-м постоянных противопоказаний не имеют, при эпидемиологической необходимости их можно применять даже на фоне обострения заболевания. В случае сильной реакции на предыдущую дозу этих вакцин рекомендуется проводить повторную вакцинацию на фоне применения стероидов (преднизолон внутрь 1—1,5 мг/кг в сутки за сутки до и сразу после прививки). Американские рекомендации по применению АКДС (2018) [18] менее жесткие. Они относят прогрессирующие и нестабильные неврологические нарушения, включая инфантильные спазмы, неконтролируемые судороги или прогрессирующую энцефалопатию к разделу состояний, при которых необходима предосторожность при вакцинации АКДС, т. е. выгода для пациента от вакцинации должна превышать возможные риски, и это соотношение выгоды и рисков оценивается индивидуально в каждом конкретном случае. Выходом могло бы быть введение инактивированной коклюшной вакцины, но пока отсутствуют отечественные рекомендации по возможности ее применения у пациентов с эпилепсией.

Однако, как видно из приведенного обзора, риск развития вакцино-индуцированных ФС невысок, а их прогноз абсолютно благоприятен, а опасения родителей, а иногда и врачей, в отношении неврологических осложнений вакцинации сильно преувеличены. Риск развития ФС и возможность развития эпилепсии значительно выше при самих инфекционных заболеваниях, чем при прививках от них. Кроме того, следует помнить об успехах совершенствования вакцинации и появлении большого числа инактивированных вакцин, что также снижает риск неврологических осложнений после вакцинации. Для того чтобы предотвратить потенциально возможное развитие энцефалопатии у пациентов с определенными генными мутациями, необходимо более ясное представление о взаимодействии вакцины и генной мутации. Это не значит, что данная группа пациентов не должна прививаться — прививки им показаны, но врачам следует подходить к вакцинации индивидуально и выбирать вакцины, которые ассоциированы с наименьшим риском развития судорог.

Вывод

1. Некоторые вакцины (АКДС и ассоциированная вакцина КПК) обладают риском развития Ф.С. Они, вероятно, могут провоцировать ФС, но не являются их причиной. Откладывание срока вакцинации до более старшего возраста ребенка не снижает риск развития ФС, т. е. нецелесообразно.

2. Вакцины не увеличивают риск развития эпилепсии и синдрома Веста. Вакцинация АКДС, вероятно, может способствовать более раннему развитию приступов при синдроме Драве, но не оказывает существенного эффекта на его течение.

3. Наличие Ф.С. в анамнезе не является противопоказанием для вакцинации. Родители ребенка с ФС должны быть информированы о том, что некоторые вакцины ассоциированы с температурными реакциями.

4. Наличие эпилепсии не является противопоказанием к вакцинации в целом. Согласно отечественному законодательству, из вакцинации должен быть исключен коклюшный компонент.

5. Для пациентов с эпилептическими энцефалопатиями существуют международные рекомендации по необходимости прививок (согласно отечественному законодательству, из вакцинации должен быть также исключен коклюшный компонент). Родители пациентов с синдромом Драве должны быть информированы о рисках вакцинации и о возможной их профилактике с помощью противоэпилептических препаратов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

3 Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок препаратами национального календаря прививок. Методические указания МУ 3.3.1.1095—02 Минздрав России, 2002.

Причины неврологических осложнений прививок (вакцинации) у ребенка

Неврологические осложнения после иммунизации, безусловно, имеют различные причины и механизмы, включая прямое воздействие ослабленных возбудителей или их токсинов. Более всего вероятен иммуноаллергический механизм, а для удобства все осложнения будут рассмотрены в этом разделе.

Предмет обсуждения поднимает сложные проблемы, потому что связь между специфической иммунизацией и заболеваниями нередко слабая, а подтверждения порой основаны на эпидемиологических исследованиях, ограниченных рядом ошибок (погрешностей) или на гипотезах, не являющихся окончательными. В дополнение к этому, толерантность населения к вакцинациям повсеместно находится на низком уровне, и правовые проблемы компенсации делают объективное исследование более трудным.

а) Осложнения вероятно иммуноаллергического механизма. Осложнения, вероятно, относящиеся к иммуноаллергическому механизму, могут затрагивать центральную и/или периферическую нервную систему. Такие поражения включают в себя энцефалопатию, энцефалит, энцефаломиелит и полирадикулоневрит (синдром Гийена-Барре), нейропатию плечевого сплетения, острый поперечный миелит, невропатии черепных нервов и оптический неврит (Peter, 1992, Fenichel, 1994).

Термины энцефалопатия и энцефалит часто используются как синонимы для обозначения любой комбинации изменений поведения и сознания, судорог и очагового неврологического дефицита. Термин энцефалит предпочтительнее в случаях, когда присутствуют воспалительные изменения, такие как плеоцитоз в ликворе.

Эти расстройства клинически не отличаются от схожих заболеваний, развивающихся вследствие вирусных инфекций или, по-видимому, спонтанно. Осложнения предположительно иммуноаллергического механизма встречались при иммунизации против гриппа, бешенства, краснухи, кори и дифтерии-столбнякакоклюша, а также от оспы, желтой лихорадки и японского энцефалита В (Ohtaki et al., 1992; Plesner et al., 1998; Piyasirisilp и Hemachudha, 2002). Неврологические осложнения вследствие иммунизации против эпидемического паротита крайне редки (Fenichel, 1994).

б) Осложнения в связи с непосредственным воздействием вакцинного возбудителя или токсических веществ. Осложнения, которые отражают прямое действие живых, аттенуированных вакцин встречаются довольно редко. Они более разнообразны по типу и клиническим проявлениям, чем при иммуноаллергическом механизме. Поэтому они описаны отдельно для каждой вакцины. В этом разделе также описаны осложнения, относящиеся к иммунизации против коклюша, так как токсический механизм представляется более вероятным, чем иммуноаллергический патогенез, хотя последнее полностью не исключено.

1. Реакции на прививки от свинки, кори, краснухи. Редкие случаи острой энцефалопатии возникали после иммунизации живыми вирусными вакцинами, но причинно-следственные отношения между неврологическими расстройствами и фактом вакцинации далеки от подтверждения. Частота судорог вследствие коревой вакцинации, включая фебрильные судороги, значительно ниже, чем при дикой инфекции (I.andrigan и Witte, 1973). Припадки наблюдались у 1,9% вакцинированных по сравнению с 7,7% у пациентов с естественным заболеванием. По данным одного обзора заболеваемость энцефалитом через 15-35 дней после иммунизации колеблется в пределах от 1 из 11000 до 1 из 100000 доз (Miller D. L. et al., 1993). Исход обычно благоприятный.

Описаны случаи подострого склерозирующего панэнцефалита (ПСПЭ) после вакцинации живыми вирусами, но эпидемиологические исследования установили, что такие случаи встречаются значительно реже, чем случаи вследствие природной кори (0,14:100 000 доз вакцины в отличие от 4:100000 случаев при естественном заражении). Назначение вакцины после природной кори не повышает риск развития ПСПЭ (Miller et al., 1992). Вполне вероятно, что вакцинопрофилактика обеспечила значительное снижение заболеваемости ПСПЭ за последнее десятилетие.

Встречается информация о передаче вируса краснухи плоду после иммунизации беременных женщин (Modlin et al., 1975), следовательно, необходима вакцинация девочек в препубертатном возрасте. Судороги редко могут возникать после назначения вакцины против паротита, кори и краснухи (Miller Е. et al., 1993). В литературе описан случай менингита после иммунизации против эпидемического паротита (Sugiura и Yamada, 1991).

2. Полиовакцина. Инактивированная (Salk) полиовакцина имеет исключительные показатели безопасности и эффективности. Использование оральной живой аттенуированной вирусной вакцины было связано с развитием паралитического полиомиелита у некоторых пациентов или у их ближайших контактов. 15% этих детей страдали иммунодефицитом (Ruuskanen et al., 1980). У таких пациентов заболевание часто протекало в атипичной форме, и инкубационный период мог длиться дольше одного месяца, наблюдаемого у здоровых реципиентов. С 1980 по 1996 гг. в США наблюдалось 142 случая паралитического полиомиелита у детей в возрасте до двух лет, контактировавших с вакцинированными или иммунодефицитными детьми, 93% из которых имели отношение к живой полиовакцине (Strebel et al., 1992).

Уровень заболеваемости на период с 1980 по 1989 гг. в США составлял приблизительно один случай к 2,5 миллионам доз. Эти случаи вызванного вакциной полиомиелита привели к разработке министерством здравоохранения последовательной схемы с ранним назначением инактивированной вакцины после оральной, что, очевидно, не связано со значительным изменением заболеваемости (Wattigney et al., 2001). Инактивированная вакцина преимущественно используется в других странах, но при всех достоинствах ее эффективности и безопасности вакцина все же противопоказана детям с иммунной недостаточностью или контактирующим с ними (Querfurth и Swanson, 1990). Rantala et al. (1994) не обнаружили связи между возникновением синдрома Гийена-Барре и назначением оральной полиовакцины.

3. Вакцина против дифтерии, столбняка и коклюша (АКДС). Показатели безопасности дифтерийно-столбнячной вакцины безупречны. Случаи серьезной неврологической патологии описаны как исключение (Mancini et al., 1996; Perriol et al., 2004).

Судороги и гипотонические-гипореспонсивные эпизоды, кажется, имеют четкую связь с коклюшным компонентом АКДС вакцины (Baraff et al., 1988), хотя Pollock и Morris (1983) обнаружили, что гипотонические-гипореспонсивные эпизоды также возникают после АДС вакцины без коклюшного компонента, и частота судорог в их исследовательской работе не отличалась при назначении АДС или АКДС вакцины. Гипотонические-гипореспонсивные эпизоды (Fenichel, 1988; Piyasirisilp и Hemachudha, 2002) могут возникать в среднем через 12 часов после вакцинации с длительностью от нескольких минут до четырех часов, не оставляя последствий.

В ряде работ Blumberg et al. (1993) судороги или гипотонические-гипореспонсивные эпизоды возникали в 1 из 1750 вакцинаций, стойкий плач у 1:100 и лихорадка >40,5°С в 1:330 случаев. Выбухание родничка наблюдалось также после назначения АДС вакцинации (Gross et al., 1989).

Выявлена связь фебрильных судорог с АКДС вакциной (Miller et al., 1981, Shields et al., 1988), что подтверждено изменением распределения фебрильных судорог в Германии после смены схемы АКДС вакцинации. Shields et al. (1988) выявили максимум 5,9% случаев фебрильных судорог до двухлетнего возраста связанных с вакциной АКДС. Приблизительно 10% судорог после АКДС имеют афебрильный характер (Blumberg et al., 1993).

Острая энцефалопатия, характеризующаяся повторными судорогами, комой и смертельным исходом или последствиями, является основным неврологическим осложнением в связи с коклюшной вакциной. Помимо этого развивается эпилептический статус, кома и, реже, очаговый неврологический дефицит, которые развиваются через 72 часа и, особенно, через 12-24 часа после назначения вакцины (Aicardi и Chevrie, 1975). Тем не менее, клиническая картина неспецифична, и в большинстве описанных случаев, вероятно, первые проявления представляют собой случайное неврологическое состояние, особенно при синдроме Драве (тяжелая миоклоническая эпилепсия) (Menkes и Kinsbourne 1990; глава 15), который развивается в те же периоды жизни.

Осложнения самого коклюша, вероятней всего, только частично имеют токсическое происхождение и аноксия, вызванная затрудненным кашлем, может играть ведущую роль. Повреждения мозга, преимущественно гипоксического типа, могут возникать в результате гипоксии и повышения венозного давления из-за интенсивного кашля. Кроме этого могут присутствовать распространенные петехии, а иногда субдуральные или спинномозговые эпидуральные гематомы.

По имеющимся данным все-таки отмечается редкая связь между АКДС вакциной и серьезными неврологическими проявлениями, но возможность тяжелых повреждений мозга не была убедительно продемонстрирована.

4. Реакции на другие вакцинации. Вакцинация против гриппа была связана с развитием в США синдрома Гийена-Барре (Fenichel, 1994), появляющимся через 5-16 недель после введения вакцины. Эта взаимосвязь была, однако, спорной.

Sunaga et al. (1995) сообщали о мозжечковой атаксии после вакцинации против ветряной оспы.

Известны случаи возникновения осложнений при назначении оригинальной вакцины Пастера против бешенства в форме ОДЭМ и асептического менингита. Они стали редкостью при появлении современных вакцин, изготовленных на основе диплоидных клеток человека (Hemachudha et al., 1987, 1988; Fenichel, 1994). Им приписывают развитие иммунологического ответа против нечеловеческой нервной ткани, использующейся при изготовлении вакцины и не встречающейся с применяемыми в настоящее время диплоидными клетками человека.

Вакцинация против оспы как причина неврологических нарушений сегодня имеет лишь исторический интерес.

При иммунизации против гепатита В предполагалось его участие в индуцировании некоторых, возможно, аутоиммунных состояний, включая PC и оптический неврит, или в провоцировании обострений. Это вызвало определенное волнение, и споры не завершились и по сей день. Возможная молекулярная мимикрия НВ антигенов одного или нескольких ЦНС белков или неспецифическая активация аутореактивных лимфоцитов (Gout, 2001) может придать некоторое правдоподобие этой гипотезе (Geier и Geier, 2004). При обзоре эпидемиологических данных не удалось найти доказательств связи между заболеванием и вакцинацией (Duclos, 2003; Mikaeloff et al., 2007).

Среди клинических проявлений отмечают гипотонию, отставание в двигательном и психомоторном развитии, а в некоторых случаях общие симптомы, предполагающие митохондриальное заболевание (Rivas et al., 2005). Состояние предположительно возникает в связи с неадекватной реакцией на алюминий-содержащие компоненты отдельных вакцин.

в) Сывороточная болезнь. Введение лечебной сыворотки может вызвать неврологические проявления. Некоторые сыворотки чаще были причиной осложнений, чем другие. Столбнячный анатоксин — наиболее распространенный инициирующий фактор, что может быть связано с более частым его применением.

Симптомы обычно развиваются через 5-12 дней после введения сыворотки. Наиболее характерным признаком является нейропатия плечевого сплетения в сопровождении менингеального раздражения, часто присутствуют системные признаки, включая лихорадку, зуд, крапивницу и рвоту. В иных случаях картина представлена только невритом. В редких случаях выявляются мозговая симптоматика, такая как головная боль, волнение, отек сосочка зрительного нерва и очаговый дефицит.

Прогноз в целом благоприятный, с выздоровлением в течение недель или месяцев. Общемозговые симптомы исчезают в течение нескольких дней или, в крайнем случае, недель.

Сывороточная болезнь в настоящее время встречается редко, поскольку животные сыворотки практически не применяют.

г) Другие случаи аллергического происхождения. Аллергические реакции, затрагивающие нервную систему, могут встречаться при разнообразных преципитирующих процессах. Укусы ос и пчел, также как других насекомых, могут вызвать повреждение центральной или периферической нервной системы (Means et al., 1973).

Энцефалитическая форма полиомиелита. Полиомиелит у детей после вакцинации

Энцефалитическая форма полиомиелита проявляется симптомами очагового поражения мозга. На фоне вялости, заторможенности, потери сознания развиваются моно- и гемиплегии спастического характера, джексоновские судорожные припадки, гиперкинезы. Эта форма наиболее трудна для распознавания, так как ее проявления сходны с энцефалитами другой этиологии.

Паралитическая стадия полиомиелита длится от нескольких дней до 1—2 нед и без четкой границы переходит в III, восстановительную, стадию. В первую очередь и более полно восстанавливаются мышцы, пострадавшие последними. Отдельные мышцы восстанавливаются полностью, другие — лишь частично. Активное восстановление длится 1—2 года, после чего его темп замедляется.

Резидуальная стадия характеризуется стойкими параличами отдельных мышечных групп, формированием контрактур и деформаций конечностей и туловища. Улучшение двигательных возможностей в этот период может быть достигнуто за счет компенсации функции сохранной мускулатурой. Иногда в резидуальный период вследствие роста ребенка и нарастающей декомпенсации создается впечатление, что двигательные нарушения прогредиентны (псевдопроцессуальность).

Паралитические формы полиомиелита в острой фазе дифференцируют от менингитов, энцефалитов, энцефаломиелитов и невритов другой этиологии, в том числе и от полиомиелитоподобных заболеваний, крупа и инородного тела в дыхательных путях, анафилактической реакции. Дифференциальной диагностике способствуют вирусологические и серологические исследования, подтверждающие этиологию заболевания, а также оценка эпидемиологической обстановки.

Полиомиелит у детей после вакцинации

В настоящее время число выраженных паралитических форм полиомиелита резко сократилось в связи с массовой иммунизацией живой противополиомиелитной вакциной. Однако в ряде случаев у соматически ослабленных детей на фоне измененной иммунологической реактивности организма, а также при нарушении сроков и кратности вакцинации возможно развитие так называемых вакцинассоциированных форм полиомиелита. Частота их составляет 0,06 на 1 000 000 привитых трехвалентной вакциной и 0,7 на 1000 000 привитых вакциной III типа.

Клинические симптомы появляются на 4—30-й день после прививки. Продромальный и препаралитический периоды с общеинфекционными и соматическими симптомами у 75% больных отсутствуют. У части детей отмечаются повышение температуры, вялость, сонливость, боли в мышцах. Развивающиеся двигательные нарушения представлены главным образом легкими спинальными мононарезами или слабостью отдельных мышечных групп. Реже наблюдается понтинная форма полиомиелита в виде изолированного поражения ядра лицевого нерва.

У большинства больных патологические изменения нестойки и быстро проходят. У некоторых детей, несмотря на кажущуюся легкость поражения, остаются резидуальные явления в виде гипотрофии мышц, нарушения походки. Тяжелые паралитические формы вакцинассоциированого полиомиелита наблюдаются крайне редко.

По данным В. В. Фомина (1974), соотношение тяжелых форм без восстановления утраченных функций и легких форм составляет 3,7 : 1000. Удельный вес спинальной формы полиомиелита увеличился с 59% в 1958 г. до 93% в 1974 г. Продромальный период у 40% детей отсутствует. Температурная реакция наблюдается в 4 раза реже, чем у непривитых. Общеинфекционные симптомы отмечаются лишь у 14—16% детей. Клиника полиомиелита характеризуется отсутствием препаралитического периода. В паралитический период наблюдаются преимущественно мозаичные вялые парезы мышц нижних конечностей.

В постановке диагноза имеет значение указание на недавнюю вакцинацию живой полиомиелитной вакциной, а также выделение штаммов полиовируса из глоточных смывов, фекалий и ликвора. Интерпретация результатов серологического исследования затруднена из-за наличия поствакцинального иммунитета. Имеет значение не менее чем 4-кратное нарастание титра антител. Разграничение полиомиелита и сходных с ним заболеваний, вызванных энтеронирусами типов Коксаки, ECHO и аденовирусами, возможно лишь на основании вирусологических исследований.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Энцефалит после прививок АКДС у детей. Лейкоэнцефалиты у детей

Поражения нервной системы после введения АКДС-вакцины наблюдается сравнительно часто. Это связано с высокой реактогенностью вакцины, которая гораздо выше, чем реактогенность каждого из компонентов в отдельности. И. С. Левенбук с соавторами (1971) считают, что возникновение неврологических осложнений при АКДС-вакцинации обусловлено коклюшным компонентом вакцины. Вакцина оказывает выраженное аллергизирующее действие на организм ребенка. У отдельных детей после АКДС-вакцинации наблюдаются уртикарная сыпь, синдром ложного крупа, астматический и геморрагический синдромы, в редких случаях — анафилактический шок.

Вакцинальный энцефалит (энцефаломиелит) возникает у детей с различными аллергическими проявлениями на фоне или сразу после перенесенных инфекционных заболеваний, при нарушении сроков вакцинации. Он может развиться после любого введения вакцины, независимо от кратности.

Симптомы энцефалита появляются через несколько суток после вакцинации внезапно, остро. Поднимается температура, появляются рвота, судороги, адинамия, нарушается сознание, возможно развитие комы. На фоне общемозговых расстройств могут развиться центральные и периферические двигательные нарушения различной степени, вплоть до параличей, расстройство функции сфинктеров. Однако несмотря на тяжесть острого периода в дальнейшем наступает сравнительно быстрое выздоровление. Нормализуется температура, ребенок приходит в сознание, прекращаются судороги. В течение 1—2 нед исчезает очаговая неврологическая симптоматика.

В течение 2—3 мес после энцефалита держится астенический синдром. Выраженная очаговая симптоматика после энцефалита наблюдается при тяжелых формах, протекающих с длительной потерей сознания, дыхательными и сердечно-сосудистыми нарушениями.

При появлении неврологических нарушений назначается комплексная терапия с включением гормонов и других десенсибилизирующих средств, дегидратационной терапии. Показано применение витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, никотиновой кислоты и др. При появлении бактериальных осложнений назначаются антибиотики.

Поскольку поражения нервной системы, безусловно, чаще развиваются у детей с измененной реактивностью, при определении показаний к вакцинации необходимо тщательное изучение анамнеза, внимательное отношение к жалобам матери, строгое соблюдение правил применения вакцины.

Лейкоэнцефалиты

Это группа демиелинизирующих заболеваний воспалительно-дегенеративного характера. Хотя при лейкоэнцефалитах поражается преимущественно белое вещество мозга, обычно в той или иной степени страдают и нейроны. Поэтому четкой грани между лейкоэнцефалитами и панэнцефалитами провести нельзя. Вопрос об этиологических факторах лейкоэнцефалитов и этиологической однородности отдельных форм в настоящее время не решен однозначно. Предполагается, что лейкоэнцефалиты относятся к заболеваниям инфекционно-аллергической природы. Остается спорным вопрос о роли миксовирусов, вирусов кори, бешенства и Herpes zoster как пусковых факторов гиперергического аутоиммунного процесса.

При исследовании мозга больных, умерших от лейкоэнцефалита, находят диффузные воспалительно-дегенеративные изменения, очаги демиелинизации и деструкции в белом веществе мозга, иногда в коре, подкорковых ганглиях и мозговых оболочках. Отдельные очаги могут сливаться, выраженность дегенеративных изменений в них варьирует. Деструкции подвергаются нормально сформированный миелин (миелинокластический тип поражения). В большинстве случаев выражен глиоз, иногда столь значительно, что мозг на разрезе имеет хрящевидную консистенцию.

Читайте также: