Токсический гепатит научная статья

Обновлено: 28.03.2024

1. Хренов П.А., Субботина Т.И., Савин Е.И., Питин П.А., Артозей Н.Н., Чирикова Е.Д., Аннанепесов Н.С., Максимова А.В., Кондратьева А.В. Влияние ЭМИ КВЧ на восстановление концентрации общего белка крови при токсических поражениях печени // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2013. – № 6. – С. 126.

В наших предыдущих работах было установлено, что у животных с моделированным токсическим гепатитом (путем введения в организм тетрахлоруглерода) при облучении ЭМИ КВЧ содержание общего белка восстанавливалось практически до контрольных значений; также было поставлено целью продолжить эксперименты в данном направлении, чтобы выяснить каким образом облучение ЭМИ КВЧ влияет на маркеры цитолитического синдрома [1].

Материалы и методы. Для достижения поставленной цели нами были использованы лабораторные беспородные крысы обоего пола и возраста. Первая группа животных – контрольная, у второй группы путем введения в организм тетрахлоруглерода был смоделирован и лабораторно подтвержден токсический гепатит. Третья группа на фоне смоделированного токсического гепатита получала комплексную терапию (гепатопротекторы, витамины, антиоксиданты и др.) Четвертая группа животных на фоне смоделированного токсического гепатита и проводимой комплексной терапии проходила облучение ЭМИ КВЧ. Всем животным по окончании эксперимента проводилось биохимическое исследование крови (маркеры цитолитического синдрома, общий белок, альбумины, глобулины).

Результаты исследования. У крыс второй группы относительно контрольной заметно повышены показатели АЛТ, АСТ, снижены общий белок и альбумин-глобулиновый коэффициент. У животных третьей группы относительно второй зафиксировано заметное снижение показателей АЛТ и АСТ (ниже контрольных значений), однако по-прежнему общий белок и альбумин-глобулиновый коэффициент остаются ниже, чем таковые показатели в контрольной группе. У крыс четвертой группы было зафиксировано снижение показателей АЛТ и АСТ (приблизительно до контрольных значений) и заметное повышение концентрации обшего белка, а также альбумин-глобулинового коэффициента (выше значений, полученных в контрольной группе).

Выводы. Сочетанное воздействие ЭМИ КВЧ и комплексной терапии при экспериментально смоделированном токсическом гепатите у лабораторных животных значительно улучшает показатели общего белка и альбумин-глобулинового коэффициента, что особенно важно учитывать в том случае, если заболевание сопровождается значительной потерей белка. В то же время, если заболевание сопровождается значительно выраженным цитолитическим синдромом, следует применять сочетанное воздействие ЭМИ КВЧ и комплексной терапии с осторожностью, так как добавление ЭМИ КВЧ может способствовать удержанию показателей АЛТ и АСТ на высоком уровне.

На фоне заметных успехов современной гепатологии, в первую очередь в лечении вирусных гепатитов, лекарственные поражения печени остаются в тени.

На фоне заметных успехов современной гепатологии, в первую очередь в лечении вирусных гепатитов, лекарственные поражения печени остаются в тени. Хотя все врачи осведомлены о возможности развития гепатотоксических реакций на разнообразные препараты, в клинической практике этот диагноз формулируется неоправданно редко. Между тем, согласно данным клиники Мейо (США), побочные эффекты лекарственных средств выступают в роли причинного фактора желтухи у 2–5% госпитализированных больных. По этим же данным, 40% гепатитов у пациентов старше 40 лет и 25% случаев фульминантной печеночной недостаточности (ФПН) обусловлены лекарственной гепатотоксичностью.

Вместе с тем практически все исследователи подчеркивают, что истинную распространенность лекарственных поражений печени оценить весьма затруднительно. Это обусловлено, с одной стороны, нередкими случаями сокрытия побочных эффектов лекарств врачами, с другой — недостаточной осведомленностью об их клинических проявлениях.

Повреждение печени — от субклинических форм до ФПН — описано приблизительно для 1000 лекарственных средств. В последние годы наблюдается четкая тенденция к росту числа лекарственных поражений, вызванная постоянным расширением фармацевтического рынка. Так, в Японии за 30-летний период констатирован 11-кратный (!) рост лекарственной гепатотоксичности. Нельзя игнорировать роль разнообразных биологически активных добавок к пище, которые формально не являются лекарственными препаратами, однако позиционируются в качестве средств для лечения широкого спектра заболеваний, в том числе печени. Опасность биодобавок в отношении повреждения печени и других органов обусловлена несколькими факторами:

многокомпонентным составом, не позволяющим вычленить конкретную субстанцию, ответственную за развитие патологической реакции;

Биотрансформация ксенобиотиков и патогенез повреждения печени

Все нежелательные эффекты лекарственных средств с патогенетической точки зрения можно подразделить на следующие варианты:

Токсические реакции реализуются через прямое повреждающее действие на клетки печени. Среди применяемых в современной медицине веществ к данной группе с полным основанием можно отнести только этиловый алкоголь и парацетамол. Токсические реакции характеризуются четко прослеживаемой зависимостью от дозы поступившего в организм вещества, а также от времени его экспозиции.

Практически все остальные лекарственные средства проявляют повреждающие свойства лишь у некоторых лиц вследствие реакций гиперчувствительности. Отличительной чертой аллергии является двухфазное течение, состоящее из фазы сенсибилизации и разрешающей реакции. Последняя может протекать по одному из 4 типов иммунного ответа согласно классификации Gill-Coombs. Развитие аллергической реакции не зависит от дозы аллергена.

В отличие от аллергии, псевдоаллергическая реакция может развиться уже при первом введении вещества. При этом не выявляются специфические антитела и прослеживается дозозависимость, хотя и не такая жесткая, как в случае токсического действия.

Идиосинкразия, как правило, обусловлена врожденным дефектом одного или нескольких ферментов, участвующих в метаболизме соответствующей субстанции. Патологическая реакция возникает при первой экспозиции, при этом также отмечается зависимость от дозы.

Большое значение в патогенезе лекарственных поражений печени придается процессам биотрансформации, подразделяющимся на две фазы. Фаза 1 включает совокупность опосредованных цитохромами Р450, преимущественно окислительных реакций, приводящих к образованию активных промежуточных метаболитов, некоторые из которых обладают гепатотоксическими свойствами. Примерами лекарственных средств, не проявляющих самостоятельной гепатотоксичности, но метаболизирующихся с образованием опасных для клеток печени субстанций, могут служить парацетамол, изониазид, меркаптопурин, метотрексат, тетрациклин и др. Семейство цитохромов Р450 — это группа изоферментов с доминантной локализацией в эндоплазматическом ретикулуме, осуществляющих реакции гидроксилирования, деалкилирования и дегидрогенирования. В фазе 2 происходит конъюгация упомянутых метаболитов с глутатионом, сульфатом или глюкуронидом с формированием нетоксичных гидрофильных соединений, которые затем выводятся из печени в кровь или желчь.

В качестве примера образования токсического продукта метаболизма в фазе 1 можно привести синтез из парацетамола под воздействием цитохрома Р450 2Е1 N-ацетил-пара-бензохинонимина (NAPQI), истощающего запасы клеточного глутатиона и нарушающего окислительное фосфорилирование в митохондриях. В терапевтических дозах парацетамол безвреден для печени, однако при приеме высоких доз препарата (10–15 г и более) под воздействием NAPQI развивается различной степени выраженности центролобулярный некроз гепатоцитов. Данный патоморфологический феномен клинически проявляется острым гепатитом вариабельной тяжести, вплоть до ФПН. Необходимо учитывать, что у лиц, злоупотребляющих алкоголем, активность цитохрома Р450 2Е1 повышена, что ведет к ускоренному метаболизму парацетамола и возрастанию риска поражения печени даже при относительно небольшой передозировке лекарственного средства.

Индивидуальные особенности проявления гепатотоксического действия зависят от наличия сопутствующих факторов, к которым относятся возраст, пол, трофологический статус, беременность, доза и длительность приема препарата, лекарственные взаимодействия, полиморфизм и индукция ферментов, фоновое заболевание печени или почек. Так, известно, что у детей реакции на лекарства развиваются редко, за исключением существенного превышения дозы препарата. У пожилых людей выведение лекарств из организма замедляется из-за уменьшения объема печеночной паренхимы и снижения в ней интенсивности кровотока. Отмечено также, что лекарственные поражения печени статистически достоверно чаще возникают у женщин.

Общие принципы диагностики

Первый шаг к установлению диагноза лекарственного поражения печени — тщательный сбор информации о принимаемых препаратах, включая дозировку и длительность приема. Исключение вирусного, алкогольного, аутоиммунного гепатита и других патологических состояний требует выполнения комплекса лабораторных и инструментальных методов диагностики, при этом всегда необходимо иметь в виду возможность наложения действия лекарства на уже имеющееся заболевание печени. Ввиду того, что под воздействием лекарств чаще всего поражаются внутриклеточные органеллы, в первую очередь митохондрии, определенную помощь в дифференциальной диагностике с вирусными гепатитами может оказать доминирующее повышение таких ферментов, как аспартатаминотрансфераза (АСТ), гамма-глутамилтранспептидаза и лактатдегидрогеназа, хотя этот признак нельзя считать патогномоничным.

Специфические гистологические изменения лекарственных поражений печени также отсутствуют, что обусловлено их разнообразием. Нередко обнаруживаются гранулемы, значительная примесь эозинофилов в воспалительном инфильтрате, четкая зона демаркации между участком некроза и непораженной паренхимой. Клинико-морфологические сопоставления позволяют констатировать диспропорционально выраженные патологические изменения по сравнению с удовлетворительным общим состоянием пациента и умеренными сдвигами стандартных печеночных тестов.

Гепатотоксичность отдельных препаратов

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

Несмотря на то, что НПВП относительно редко выступают в роли этиологического фактора гепатотоксических реакций, широчайшая их распространенность на фармацевтическом рынке обусловливает значительное абсолютное количество случаев НПВП-гепатопатии. Практически любой препарат из рассматриваемой группы может явиться причиной поражения печени.

Диклофенак обычно вызывает смешанный цитолитически-холестатический гепатит в большинстве случаев в течение первых трех месяцев лечения, в связи с чем специалисты американской Food and Drug Administration (FDA) рекомендуют исследование печеночных ферментов по истечении 2–3 месяцев после начала терапии. Сулиндак служит причиной 25% случаев НПВП-гепатопатии, развивающейся преимущественно у пожилых женщин и имеющей черты холестатического или цитолитически-холестатического гепатита. Ацетилсалициловая кислота при назначении в достаточно высоких дозах может вызывать умеренный цитолиз или формирование микровезикулярного стеатоза.

Антибактериальные препараты. Изониазид вызывает цитолитическую желтуху у 1% больных (более чем у 2% старше 50 лет) и подъем трансаминаз не менее чем в 3 раза у 10–20%; продолжение приема препарата может приводить к развитию ФПН. Карбенициллин, оксациллин, амоксициллин/клавуланат могут служить причиной внутрипеченочного холестаза, в то время как для гепатотоксического действия пенициллина более характерно преобладание цитолиза. Макролиды и триметоприм/сульфаметоксазол в некоторых случаях приводят к тяжелому холестатическому гепатиту, медленно разрешающемуся после отмены препарата.

Эстрогены, в том числе входящие в состав оральных контрацептивов, нередко выступают в роли причины развития изолированного биохимического синдрома холестаза, существенно реже манифестирующего клинически. Другие заболевания печени, ассоциированные с приемом эстрогенов, включают синдром Бадда–Киари, аденому, фокальную нодулярную гиперплазию и гепатоцеллюлярную карциному; для двух последних нозологических форм причинно-следственные отношения четко не установлены.

Никотиновая кислота. Выраженность поражения печени варьирует в широких пределах: от бессимптомного подъема трансаминаз до ФПН. Гепатотоксическое действие проявляется, как правило, при приеме более 3 г в сутки. Имеются сведения о развитии тяжелого поражения печени на фоне приема пролонгированной формы никотиновой кислоты у больных, ранее получавших лечение обычными формами препарата.

Галотан (Фторотан). Гепатотоксические реакции крайне редки (1:10 000), однако имеют важное клиническое значение, так как нередко протекают в форме ФПН с летальностью, достигающей без трансплантации печени 90%. Поражение печени обычно развивается в период до 2 недель после операции. Факторы риска включают предшествующие признаки поражения печени на фоне галотанового наркоза, принадлежность к женскому полу, ожирение и пожилой возраст.

Фитопрепараты. Многие вещества растительного происхождения, входящие в состав пищевых добавок и препаратов восточной медицины, могут в ряде случаев оказывать гепатотоксическое действие. Ввиду того, что эти вещества не регистрируются как лекарства, статистический контроль за их побочными эффектами существенно затруднен. Достоверно установлено, что употребление алкалоидов пирролизидина, входящих в состав некоторых сортов чая, может приводить к развитию веноокклюзионной болезни.

Нужно ли лечить лекарственный гепатит?

Летальность при ФПН прямо пропорциональна времени задержки обращения в трансплантационный центр. Вместе с тем своевременно произведенная пересадка печени обеспечивает выживаемость больных на уровне 70–80%.

При интоксикации парацетамолом указывают на плохой прогноз и служат показанием к трансплантации печени следующие показатели: снижение рН < 7,3, удлинение протромбинового времени >6,5 с, повышение сывороточного креатинина > 3,4 мг/дл или прогрессирование печеночной энцефалопатии до 3–4-й стадии. В остальных случаях лечение заключается в максимально быстром введении специфического антидота — N-ацетилцистеина в дозе 140 мг/кг перорально с последующим переходом на 70 мг/кг каждые 4 часа.

Хронические поражения печени при отмене вызвавшего их препарата также нередко редуцируют или, по крайней мере, останавливаются в развитии, в связи с чем их прогрессирование диктует необходимость проведения тщательного дополнительного обследования с целью исключения других этиологических факторов.

Как отмечалось выше, врач нередко сталкивается с ситуацией, когда отмена гепатотоксичного препарата невозможна без создания непосредственной или отсроченной угрозы для жизни пациента. В данных случаях целесообразным представляется назначение лекарственных средств, обладающих защитным действием на клетки печени.

Среди многочисленной группы гепатопротективных средств можно выделить относительно недавно появившийся на российском фармацевтическом рынке препарат Дипана. В состав этого комплексного растительного гепатопротектора входят сухие экстракты пикрорхизы курроа, андрографиса метельчатого, эклипты белой, филлянтуса нирури, паслена черного, тиноспоры сердцелистной, иссопа водного, бурхавии раскидистой, имбиря лекарственного и перца длинного. Дипана рекомендована к применению при алкогольной болезни печени, неалкогольном стеатогепатите, токсических и лекарственных гепатитах, в том числе с профилактической целью. К отличительным особенностям Дипаны относится ее выраженный нормализующий эффект на функцию желчевыводящих путей, что позволяет с успехом применять ее при билиарных дискинезиях (при отсутствии конкрементов в желчном пузыре и протоках). Это, в свою очередь, обусловливает улучшение качества жизни пациентов вне зависимости от исходного заболевания.

Безусловный интерес представляют данные о эффективности Дипаны в качестве гепатопротектора, используемого в комплексном лечении больных туберкулезом легких с наличием нежелательных побочных реакций на противотуберкулезную терапию. При проведении исследования схема лечения, включающая Дипану, продемонстрировала большую эффективность по сравнению со схемой, включающей силимарин: у больных в основной группе отмена гепатотоксичных химиопрепаратов потребовалась только в 20%, тогда как в контрольной — в 40% случаев. По показателям биохимического анализа крови, характеризующим функцию печени, нормализация оцениваемых показателей произошла к концу лечения в основной группе в 33,3% случаев, в то время как в контрольной — в 6,67% случаев. Терапевтический эффект от применения Дипаны проявлялся в течение первых двух недель терапии и сохранялся в течение всего периода лечения.

Дипана хорошо переносится, в редких случаях наблюдается диспепсия, быстро проходящая после отмены препарата. Таким образом, лекарственные поражения печени занимают существенное место в общей структуре печеночной патологии, хотя их истинную распространенность оценить затруднительно. Низкая предсказуемость большинства гепатотоксических реакций на лекарственные средства существенно осложняет возможность их предотвращения. Препарат, неблагоприятно влияющий на печень, не во всех случаях возможно отменить или заменить другим, более безопасным. В данной ситуации рациональным выходом из сложившейся ситуации может быть назначение препаратов с гепатопротективными свойствами, предшествующих или сопровождающих применение потенциально гепатотоксических средств. Эффективным гепатопротектором, обладающим также выраженным нормализующим эффектом на функцию желчевыводящих путей, является растительный препарат Дипана.

А. О. Буеверов, кандидат медицинских наук ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Гепатотоксичность является наиболее частым и опасным побочным эффектом лекарственной терапии. Для врача лекарственно индуцируемые поражения печени (ЛИПП) являются сложной клинической проблемой, в связи с тем что спектр клинико-морфологических вариантов чр

Гепатотоксичность является наиболее частым и опасным побочным эффектом лекарственной терапии. Для врача лекарственно индуцируемые поражения печени (ЛИПП) являются сложной клинической проблемой, в связи с тем что спектр клинико-морфологических вариантов чрезвычайно широк, диагноз ставится методом исключения и не разработаны четкие принципы терапии, за исключением отмены лекарственного препарата.

Истинная частота развития ЛИПП не известна, но предположительно она составляет 6–3,9 на 100 000 пациентов [1, 2]. Согласно мировой статистике в структуре острых и хронических заболеваний печени ЛИПП составляют от 0,7% до 20% [3]. В настоящее время в развитых странах прием лекарств является лидирующей причиной развития печеночной недостаточности, требующей пересадки печени [4]. Несмотря на то, что из-за токсичности многие лекарства были изъяты из употребления или имеют существенные ограничения к использованию, в современных литературных источниках описано более 1000 препаратов, вызывающих гепатотоксические реакции.

Известно, что только печень выводит из организма все липофильные субстанции, включая лекарственные препараты, путем биотрансформации их в водорастворимые, которые экскретируются различными органами выделения. Фармакокинетика лекарства включает четыре этапа: связывание препарата с белками плазмы, транспорт с током крови к печени, поглощение его гепатоцитами (печеночный клиренс) и экскреция препарата или его метаболитов с мочой или желчью. Метаболизм лекарств в печеночной клетке является сложным и энергозатратным процессом. При поступлении препарата в гепатоцит в гладкой эндоплазматической сети с участием монооксигеназ, цитохром С-редуктазы и системы ферментов цитохрома Р450 происходит его гидроксилирование или окисление с образованием токсических метаболитов (первая фаза).

Далее включаются механизмы биотрансформации метаболитов, а именно, конъюгация их со многими эндогенными молекулами — глутатионом, глюкуронидами, сульфатами и др., направленные на снижение их токсичности (вторая фаза). Следующим этапом является активный трансцитозольный транспорт и экскреция образованных субстанций из печеночной клетки с участием белков-переносчиков, ферментов и помп, локализованных в цитоплазме, на базолатеральном и каналикулярном полюсе гепатоцита (третья фаза). Нарушение кинетики лекарственного средства на любом этапе его метаболизма может привести к развитию органных поражений и, в первую очередь, печени [6].

При метаболизме лекарств образуются гепатотоксические субстанции, как присущие данному препарату, так и идиосинкразического типа. В зависимости от действия данных токсинов на гепатоцит выделяются две группы патологических процессов: 1) иммунонезависимые токсические, обусловленные повреждающими эффектами лекарственных метаболитов, которые предсказуемы, дозозависимы и возникают в пределах нескольких дней от начала терапии; 2) иммуноопосредованные идиосинкразические, которые развиваются непредсказуемо в различные сроки (от недели до года и более) от начала приема лекарств в обычных терапевтических дозах. Большинство лекарственных средств вызывают идиосинкразические эффекты [7]. К предрасполагающим факторам развития ЛИПП относят: наличие заболеваний печени с признаками печеночно-клеточной недостаточности, снижение печеночного кровотока, женский пол, полипрагмазию (употребление одновременно трех и более препаратов, включая средства альтернативной медицины), пожилой возраст, ожирение, снижение массы тела, прием алкоголя, беременность [8].

Факторы риска развития токсических поражений печени подразделяются на две категории: генетические и связанные с воздействием внешней среды. Установлено, что печеночные клетки повреждаются не столько самим лекарством, сколько его метаболитами, образование и спектр которых генетически детерминированы. Генетическая вариабельность ферментов цитохрома Р450 и приобретенный в результате действия факторов внешней среды полиморфизм состава и активности конъюгационных систем гепатоцита лежит в основе индивидуальной восприимчивости к токсическим и идиосинкратическим реакциям и объясняет тот факт, что определенный препарат у различных пациентов способен вызывать различные ЛИПП.

При ЛИПП в патологический процесс могут вовлекаться гепатоциты, холангиоциты, стеллатные (клетки Ито) и эндотелиальные клетки, что лежит в основе формирования большого разнообразия клинико-морфологических вариантов данных заболеваний [8]. Основные патогенетические механизмы развития лекарственных поражений печени представлены в табл. 1.

При ЛИПП патология гепатоцитов проявляется в трех патоморфологических вариантах: некроз, жировая дистрофия и нарушение функции печеночной клетки при отсутствии ее структурных нарушений. Некрозы гепатоцитов могут быть связаны с прямым токсическим эффектом препарата или иммуноопосредованными. Прямое токсическое повреждение гепатоцитов обусловлено образованием с участием энзиматической системы цитохрома Р450 большого количества токсических субстанций и высокореактивных молекул, усиливающих перекисное окисление липидов (ПОЛ) в мембранах, сопровождающееся повышением их проницаемости, дисбалансом клеточных ионов, снижением уровня АТФ, нарушением жизненно важных функций и развитием некроза клеток. Данный механизм цитолиза гепатоцитов лежит в основе большинства острых и хронических лекарственных гепатитов, включая и стеатогепатиты.

Иммуноиндуцированная гепатотоксичность обусловлена способностью лекарственных метаболитов приобретать свойства гаптенов, связываться с протеинами гепатоцитов и выступать в качестве неоаутоантигенов, презентация которых на наружных клеточных мембранах активизирует Т-клетки и индуцирует продукцию аутоантител. Последние связываются с фиксированными на клеточных мембранах гепатоцитов аутоантигенами, и образованные иммунные комплексы являются пусковым механизмом аутоантителозависимых цитолитических и воспалительных реакций. Иммуноопосредованные острые гепатиты встречаются редко, однако они часто трансформируются в хронические гепатиты и цирроз печени.

В механизмах аккумуляции триглицеридов в гепатоците ведущая роль принадлежит повреждению митохондрий. Лекарства и его метаболиты могут ингибировать митохондриальное бета-окисление и/или дыхательные цепи с развитием оксидативного стресса и переводом процессов метаболизма клетки на анаэробный путь. При этом в условиях лактоацидоза и избыточного количества свободных радикалов нарушается синтез липопротеинов очень низкой плотности и происходит накопление в клетке триглицеридов. Клинически у больных формируется неалкогольная жировая болезнь печени с наличием при гистологическом исследовании микровезикулярной жировой дистрофии, включающая стеатоз (функциональные пробы печени не изменены) или стеатогепатит (повышение уровня аминотрансфераз, возможны и другие отклонения).

Лекарственные препараты и их метаболиты способны нарушать функции ферментов и транспортных белков без существенного органического повреждения гепатоцита. В результате формируется картина печеночно-клеточной дисфункции при отсутствии некрозов гепатоцитов и повреждений других структур печени. Типичными проявлениями данной патологии являются конкурентная неконъюгированная гипербилирубинемия или изолированная конъюгированная гипербилирубинемия, а также повышение уровня гаммаглютамлтрансферазы, обусловленное индукцией энзимов цитохрома Р450, при отсутствии других изменений в функциональных пробах печени.

Блокада ферментов, участвующих в экскреции компонентов желчи, повреждение билиарного полюса гепатоцита, а также холангиоцитов внутри- и внедольковых желчных протоков метаболитами лекарств лежит в основе формирования холестаза. Внутрипеченочный холестаз подразделяется на интралобулярный (гепатоцеллюлярный и/или каналикулярный) и экстралобулярный с поражением эпителия желчных протоков портальных трактов. Лекарственно-индуцированный холестаз может быть самостоятельным процессом или одним из синдромов других ЛИПП.

Прогрессирующий фиброз печени формируется или в результате раздражения стеллатных клеток лекарствами и их метаболитами, или вследствие некрозов гепатоцитов, что сопровождается накоплением компонентов соединительной ткани в пространствах Диссе и капилляризацией синусоидов, с последующим формированием септального фиброза и цирроза печени.

Другие лекарственные поражения печени, включая поражения сосудов печени, гранулематозный гепатит, доброкачественные опухоли, встречаются редко, и механизмы их развития изучены недостаточно.

Диагноз ЛИПП ставится при наличии в анамнезе указаний на прием любого препарата или альтернативных средств, при исключении других причин и, в первую очередь, вирусных гепатитов (гепатит А, В, С, цитомегаловирусный, Эпштейна–Барр и др.), аутоиммунного гепатита, метаболических и холестатических заболеваний печени и билиарной системы. Для подтверждения этиологической роли лекарственного препарата в поражении печени учитываются следующие параметры [9]:

  1. Временной интервал между приемом препарата и развитием гепатотоксической реакции. Этиологическая связь считается: предположительной, если продолжительность интервала составляет от 5 до 90 дней и определенной — 90 дней и более.
  2. Скорость нормализации нарушенных функций после отмены препарата. Этиологическая связь считается очень предположительной, если повышенный уровень печеночных ферментов снижается на 50% в течение 8 дней; предположительной — в течение 30 дней для гепатоцеллюлярного и 180 дней — для холестатического поражения печени.
  3. Исключение других причин поражений печени.
  4. Развитие аналогичных поражений печени (по крайней мере, повышение уровня ферментов в 2 раза) при повторном введении препарата, если это допустимо.

Развитие патологических изменений в печени считается связанным с приемом препарата при наличии трех первых критериев или двух из первых трех и четвертого критерия.

Клинические проявления лекарственно-индуцированных заболеваний печени, как правило, неспецифичны и могут колебаться от отсутствия или наличия слабо выраженных симптомов, таких как тошнота, потеря аппетита, абдоминальный дискомфорт с незначительными нарушениями результатов лабораторных тестов, до выраженного цитолитического и холестатического синдромов с желтухой и даже развитием острой печеночной недостаточности с печеночной комой и летальным исходом. У ряда больных могут развиваться системные иммуно­опосредованные гиперчувствительные реакции, когда наряду с вовлечением в процесс печени появляется лихорадка, сыпь, лимфоаденопатия, эозинофилия. Латентный период, от начала приема лекарств до проявления гепатотоксичности, зависит от механизма влияния лекарственного препарата на печень. При использовании гепатотоксичных дозозависимых препаратов патологические эффекты развиваются в пределах дней или недель от начала их приема. В то же время продолжительность латентного времени при использовании препаратов, оказывающих иммуноопосредованные эффекты, составляет недели и месяцы.

Большая роль в диагностике типа лекарственного поражения печени принадлежит оценке биохимических проб печени, с выделением синдромов цитолиза, холестаза, иммунного воспаления и печеночно-клеточной недостаточности.

Маркерами цитолиза гепатоцитов (активность процесса) является повышение уровня аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз (АЛТ, АСТ) и общего билирубина, с преобладанием конъюгированных фракций. При этом выделяется: низкая активность с повышением уровня АЛТ, АСТ до двух норм и нормальным сывороточным билирубином; умеренная — с уровнем АЛТ, АСТ до пяти норм и нормальным сывороточным билирубином; высокая активность — с содержанием АЛТ, АСТ свыше пяти норм, с повышенным или нормальным уровнем сывороточного билирубина.

В зависимости от ведущего механизма некроза гепатоцитов целесообразно выделять следующие патогенетические варианты цитолитического синдрома, которые учитываются при выборе тактики лечения ЛИПП:

  1. некрозы гепатоцитов без холестаза и аутоиммунных нарушений, обусловленные усилением перекисного окисления липидов. Биохимические маркеры: повышение в сыворотке крови АЛТ, АСТ, с нормальным содержанием щелочной фосфатазы (ЩФ), гаммаглутамилтранспептидазы (ГГТП), гаммаглобулинов;
  2. некрозы гепатоцитов с интралобулярным холестазом. Биохимические маркеры: повышение уровня АЛТ, АС, ГГТП, возможно ЩФ, но не более двух норм;
  3. некрозы гепатоцитов с экстралобулярным (дуктулярным) холестазом. Биохимические маркеры: повышение уровня АЛТ, АСТ, ГГТП, а также ЩФ в два и более раз;
  4. некрозы гепатоцитов аутоиммунного генеза. Биохимические маркеры: повышение уровня АЛТ, АСТ, гаммаглобулинов в полтора и более раз, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), иммуноглобулинов.

Биохимическими маркерами синдрома холестаза являются повышение в сыворотке крови ГГТП, ЩФ и, в ряде случаев, общего билирубина с преобладанием конъюгированного. При интралобулярном холестазе отмечается или изолированное повышение уровня ГГТП (гепатоцеллюлярный холестаз), или повышение уровня ГГТП в сочетании с увеличением, не превышающим двухкратный уровень, содержания ЩФ (каналикулярный холестаз). Для экстралобулярного (дуктулярного) холестаза характерно повышение уровня ГГТП и содержания ЩФ, превышающее норму в два и более раза.

Для синдрома иммунного воспаления характерно наряду с повышением уровня АЛТ и АСТ увеличение содержания гамма-глобулинов в полтора и более раз, а также ЦИК и иммуноглобулинов.

При наличии синдрома печеночно-клеточной недостаточности отмечается снижение протромбинового индекса или увеличение протромбинового времени и нередко — уровня альбуминов.

На основе анализа содержания в сыворотке крови АЛТ и ЩФ выделяются:

  1. биохимическая модель гепатита: АЛТ ≥ 3 норм, АЛТ: ЩФ ≥ 5;
  2. биохимическая модель холестаза: ЩФ ≥ 2 норм, АЛТ: ЩФ ≤ 2;
  3. сочетанная модель гепатита и холестаза: АЛТ > 3 норм, ЩФ > 2 норм, АЛТ: ЩФ > 2, но < 5 [9].

При морфологическом исследовании печени выявляется широкий спектр патологических процессов, которые представлены в табл. 2.

Лечение ЛИПП сводится к отмене всех лекарственных препаратов за исключением тех, которые нужны по жизненным показаниям. В качестве патогенетической терапии используются гепатопротекторы, подбор которых производится с учетом ведущего механизма развития заболевания. Патологические процессы в печени, при которых используются гепатопротекторы: некрозы гепатоцитов, жировая инфильтрация гепатоцитов, холестаз интра- и экстралобулярный, фиброз.

Основные гепатопротекторы, используемые в лечении ЛИПП: урсодеоксихолевая кислота, эссенциальные фосфолипиды, силимарин, компоненты гепатоцеллюлярных метаболических циклов: альфа-липоевая кислота, адеметионин. При наличии высокой степени активности гепатита, а также иммуноопосредованных реакций используются глюкокортикостероиды.

В терапии лекарственных поражений печени широкое распространение получили эссенциальные фосфолипиды [11], биологическое значение и механизм действия которых представлены в табл. 3.

В поврежденных гепатоцитах фосфатидилхолин (Эссенциале® форте Н) обеспечивает:

Назначение Эссенциале® форте Н патогенетически обосновано, в первую очередь, пациентам с острыми и хроническими гепатитами, с жировой болезнью печени при отсутствии признаков холестаза и аутоиммунных нарушений, а также для профилактики ЛИПП при длительном использовании потенциально гепатотоксичных препаратов.

Примерные схемы терапии основных лекарственных поражений печени, которые, согласно собственным данным, оказались достаточно эффективными, представлены в табл. 4.

Таким образом, проблема лекарственных поражений печени остается актуальной. Основным методом лечения данной патологии является отмена гепатотоксических препаратов. Для быстрого восстановления структуры и функций печени используются гепатопротективные средства, подбор которых основан на учете основных патогенетических механизмов развития и характера морфологических изменений в печени.

Литература

  1. Ibanez L., Perez E., Vidal X., Laporte J. R. Prospective surveillance of acute serious liver disease unrelated to infectious, obstructive, or metabolic diseases: epidemiological and clinical features, and exposure to drugs // J Hepatol. 2002; 37: 592–600.
  2. Sgro C., Clinard F., Ouazir K. et al. Incidence of drug-induced hepatic injuries: a French population-based study // Hepatology. 2002; 36: 451–455.
  3. Vuppalanchi R., Liangpunsakul S., Chalasani N. Etiology of new-onset jaundice: how often is it caused by idiosyncratic drug-induced liver injury in the United States // Am J Gastroenterol. 2007; 102: 558–562.
  4. Russo M. W., Galanko J. A., Shrestha R. et al. Liver transplantation for acute liver failure from drug-induced liver injury in the United States // Liver Transplantation. 2004; 10: 1018–1233.
  5. Chalasani N., Fontana R. J., Bonkovsky H. L. et al. For the DILIN Study Group. Causes, clinical features, and outcomes from a prospective study of drug-induced liver injury in the United States // Gastroenterology. 2008; 135: 1924–1934.
  6. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практ. рук.: Пер. с англ. / Под ред. З. Т. Апросиной, Н. А. Мухина. М: Гэотар Медицина, 1999. С. 864.
  7. Kaplowitz N. Drug-induced liver injury // Clin Infect Dis. 2004; 38 (Suppl 2): S. 44–48.
  8. Weinstein W. M., Hawkey C. J., Bosch J. // Clinical Gastroenterology and Hepatology. Elsevie, 2005. 1191 p.
  9. Benichou С. Criteria of drug-induced liver disorders: report of an international consensus meeting // J Hepatol. 1990; 11: 272–276.
  10. Bjornsson E., Olsson R. Outcome and prognostic markers in severs drug-induced liver disease // Hepatology. 2005; 42: 481–489.
  11. Kuntz E., Kuntz H.-D. Hepatology. Principles and practice: history, morphology, biochemistry, diagnostics, clinic, therapy. Berlin Heidelberg New York Springer — Verlag, 2000. 825 p.

Э. П. Яковенко*, доктор медицинских наук, профессор
А. В. Яковенко*, кандидат медицинских наук, доцент
А. Н. Иванов*, кандидат медицинских наук, доцент
Б. И. Обуховский**, кандидат медицинских наук
А. В. Ковтун**, кандидат медицинских наук
И. П. Солуянова*, кандидат медицинских наук
Л. П. Краснолобова*

*РГМУ им. Н. И. Пирогова,
**Национальный медико-хирургический центр им. Н. И. Пирогова, Москва

Проведенными исследованиями продемонстрировано, что адопция ликвора от интактных крыс, не влияет на показатели иммунного статуса крыс с моделью токсического гепатита, предположительно, за счет угнетения пластических процессов, обусловленного печеночной дисфункцией. Напротив, реципиенты ликвора с моделью токсического гепатита подверглись значительному снижению показателей иммунного статуса, вследствие адопции ликвора от крыс с аналогичной моделью, воспроизведенной за 14 дней до адопции, за счет сбоя центральных механизмов поддержания иммунного гомеостаза. Также, продемонстрировано, что адопция ЦСЖ от доноров с моделью гепатита, стимулирует рост показателей активности иммунной системы у изначально интактных крыс, вероятно, за счет адаптационной интенсификации регуляторных импульсов со стороны центра поддержания иммунного гомеостаза.


Известно, что вирусный гепатит, как и любое другое заболевание, сопровождающееся нарушением синтетической функции печени, является системной патологией, протекающей с поражением многих систем и органов [3] .В этой связи, множество работ посвящено изучению патогенетической картины печеночных патологий и разработке стратегии лечения гепатитов, главным образом вирусных. Для достижения объективных результатов важным является применение адекватной экспериментальной модели гепатопатологического процесса. Имеются указания на то, что модель хронического токсического гепатита является оптимальной для изучения вирусных гепатитов [1]. Моделирование гепатитов способствует познанию их патогенеза, в том числе и с позиции роли центральных иммунорегуляторных влияний на их течение, поскольку статус иммунной системы, безусловно, играет важную роль в исходе заболеваний печени. С другой стороны, нарушение иммунитета при печеночных патологиях представляет интерес ввиду значимости печени в поддержании гомеостаза, в том числе и нейроиммуноэндокринного. Таким образом, перспективными представляются разработки, касающиеся изучения взаимодействия нейроиммунитета и печени.

Цель исследования.

Оценить изменение иммунологических показателей у крыс с хроническим токсическим гепатитом под влиянием адопции аллогенного ликвора, обладающего различной степенью иммунотропной активности.

Материал и методы исследования.

В работе приведены данные, полученные от 32 крыс линии Brown Norway, весом 160-180г. Оперативное вмешательство осуществлялось под гексеналовым наркозом (доза - 70мг./кг., внутрибрюшинно). Для воспроизведения модели хронического токсического гепатита (ХТГ) был использован гелиотрин, вводимый внутрибрюшинно в дозе 50 мг/кг массы тела один раз в неделю в течение 35 дней [2]. Адопция цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) в III желудочек мозга проводилась раз в сутки согласно стандартной стереотопографии на аппарате WPI (Berlin, Germany) [6]. Количественное определение показателей иммунного статуса проводили с использованием набора дифференцировочных маркеров (Sandoz Pharma AG, Switzerland). Статистическая обработка результатов проводилась с расчетом критерия Стъюдента, различия считали достоверными при значении p≤0,05.

Полученные результаты и их обсуждение.

В проведенных ранее экспериментах было показано, что крысы Brown Norway (BN) с ХТГ имеют достоверно сниженные показатели иммунного статуса по сравнению с нормальными показателями интактных крыс. Примечательно, что при двукратном (в среднем) снижении количества клеток оцениваемых лейкоцитарных элементов, процентное соотношение показателей иммунограммы не изменялось. Вероятно, число всех типов клеток лейкоцитарного звена уменьшилось за счет генерализованного угнетения метаболической функции печени и последующего подавления центральных звеньев иммунорегуляции, что подтверждается исследованиями отдельных авторов [10]. В этой связи, проведено три серии экспериментов направленных на определение степени вовлеченности иммунокомпетентного микроокружения гипоталамуса в механизмы супрессирования иммунной системы при ХТГ.

Задачей первой экспериментальной группы крыс являлось изучение влияния адопции аллогенного ликвора, полученного от интактных крыс линии Sprague Dawley (SD) на показатели иммунного статуса при ХТГ. Полученные данные свидетельствуют, что ни один из оцениваемых показателей, за исключением общего пула лимфоцитов, каких-либо значимых количественных изменений не претерпел, количество нейтрофилов, мононуклеаров, В-лимфоцитов, Т-лимфоцитов, NK-клеток и лейкоцитов в целом незначительно колебалось в ту или иную сторону. Лишь абсолютное число лимфоцитов в периферической крови животных изучаемой группы достоверно возросло на 9% в сравнении с их количеством в крови контрольной группы крыс с ХТГ, но без манипуляций с составом ЦСЖ. (табл.1).

Таблица 1. Влияние адопции аллогенного ликвора на иммунный статус крыс с ХТГ

показатели иммунитета (×10 6 /L)

крысы с ХТГ (контроль)

ХТГ + адопция интактной ЦСЖ

ХТГ + адопция ЦСЖ от крыс с ХТГ

крысы без ХТГ + адопция ЦСЖ от крыс с ХТГ

Примечания: во всех сравниваемых группах n = 8

a - достоверно по отношению к контрольной группе крыс

b - достоверно по отношению к группе крыс с адопцией аллогенной интактной ЦСЖ

* - достоверно по отношению к группе интактных крыс

Таким образом, исследованиями продемонстрировано, что аллогенная адопция ЦСЖ полученной от интактных крыс, не оказывает значимого влияния на показатели активности иммунной системы крыс с моделью ХТГ. По данным ряда авторов, стимуляция центральных звеньев иммунорегуляции ведет к избирательной модуляции нарушенных звеньев периферической иммунной системы, возвращая супрессированные либо гиперактивированные механизмы реализации иммунных процессов к физиологически нормальным значениям [5]. Казалось бы, внутрижелудочковое введение нормальной ЦСЖ, имеющей физиологичный состав иммунотропных компонентов и обладающей способностью модулировать подавленную активность центра поддержания иммунного гомеостаза, должно ослабить интенсивность иммуносупрессии у крыс с токсическим гепатитом, однако этого не произошло. Отсутствие какого-либо воздействия адопции ЦСЖ на активность иммунитета экспериментальной группы крыс, возможно, обусловлено неспособностью периферической иммунной системы прореагировать на смену вектора центральной эфферентной импульсации (в условиях "искусственной оптимизации" состава ЦСЖ), за счет тотального подавления анаболических (пластических) процессов в организме реципиентов ЦСЖ, имеющих печеночную дисфункцию.

Результаты, полученные во второй серии экспериментов, направленных на изучении роли ликвора полученного от аллогенных крыс-доноров, на которых за 14 дней до забора ЦСЖ была воспроизведена аналогичная модель ХТГ, демонстрируют, что животные изучаемой группы с ХТГ (реципиенты ЦСЖ) подверглись значительному снижению показателей иммунного статуса, вследствие адопции ликвора. Так, количество лейкоцитов в изучаемой группе было достоверно снижено в сравнении с контрольной группой крыс с ХТГ (без адопции ЦСЖ) и в сравнении с группой крыс (первой экспериментальной серии) с ХТГ и с адопцией ЦСЖ от интактных животных линии SD. Аналогичные изменения были характерны и в отношении нейтрофилов и клеток мононуклеарного ряда. Общий пул лимфоцитов, включая Т- и В-популяции и натуральные киллеры, также подвергся значительному снижению числа клеток в периферической крови. Анализ показателей иммунограммы позволяет предполагать, что адопция аллогенной ЦСЖ в гипоталамическое ликворное микроокружение крыс реципиентов ЦСЖ ведет к угнетению активности иммуноцитов периферической крови за счет сбоя центральных механизмов поддержания иммунного гомеостаза. Указанное подавление иммунитета крыс реципиентов ликвора, полученного от особей с моделью патологии усугубленной с течением времени, возможно, обусловлено замещением собственного ликвора, донорским ликвором, с составом биоактивных субстанций (главным образом цитокинов) истощенным моделью токсического гепатита более прогрессировавшего у крыс доноров ЦСЖ. Таким образом, адопция "декомпенсированного" ликвора от крыс с прогрессировавшей с течением времени моделью токсического гепатита индуцирует ускорение повреждения функций периферической иммунной системы реципиентов ЦСЖ, за счет экспериментально спровоцированной дезрегуляции механизмов поддержания иммунного гомеостаза в гипоталамусе, как результат адопции "декомпенсированного" (истощенного) ликвора. С другой стороны, возможен и иной механизм снижения активности периферической иммунной системы. По утверждению ряда авторов, угнетение периферических иммунных процессов может являться результатом компенсаторного действия центральных иммунотропных импульсов, направленных на предотвращение цитокиновой гиперсекреции в условиях патологии [4;9].

В третьей серии экспериментов оценивалось влияние адопции аллогенной ЦСЖ от крыс с моделью ХТГ на состояние иммунной системы изначально интактных крыс. Анализ полученных данных позволяет судить о том, что аллогенная адопция ЦСЖ от крыс с моделью патологии ведет к повышению показателей иммунограммы у крыс реципиентов ЦСЖ. В частности, общее количество лейкоцитов повысилось на 13% в сравнении с тем же показателем у интактных крыс. Число нейтрофилов, клеток мононуклеарного ряда и общий пул лимфоцитов также статистически значимо возросли. Среди клеток лимфоцитарного ряда достоверное увеличение клеточности имело место среди В-популяции лимфоцитов и натуральных киллеров. В то же время, общее число Т-лимфоцитов и, в частности, их хелперная и эффекторная субпопуляции не проявили значимого увеличения, однако тенденция к повышению числа клеток наблюдалась для обеих оцениваемых субпопуляций Т-клеток. Таким образом, показано, что центральное введение ЦСЖ, полученной от доноров с моделью гепатита, стимулирует рост показателей активности периферической иммунной системы. Возможным механизмом действия адоптированной ЦСЖ является адаптационное усиление интенсивности иммунорегуляторных импульсов со стороны центра поддержания иммунного гомеостаза в гипоталамусе. Указанная интенсификация иммуностимулирующих гипоталамических импульсов, возможно, обусловлена составом адоптированной ЦСЖ, свидетельствующим о глубоком подавлении активности периферической иммунной системы, вызванном моделью токсического гепатита в организме донора ЦСЖ. Вероятно, обедненный цитокиновый состав адоптированной ЦСЖ индуцирует компенсаторное повышение концентрации цитокинов в ЦСЖ и, следовательно, периферической крови реципиентов ликвора, т.е. происходит активация иммунной системы экспериментальной группы крыс без ХТГ, обусловленная искусственно спровоцированной ложной афферентной сигнализацией в центр поддержания иммунного гомеостаза. Предложенная гипотетическая схема стимуляции иммунитета изначально интактных крыс реципиентов ЦСЖ согласуется с утверждением отдельных авторов о том, что введение различных иммунологически активных субстанций в ІІІ желудочек мозга позволяет изменять вектор иммунотропных влияний гипоталамуса в желаемом направлении [7;8].

Заключение.

  1. Адопция аллогенной интактной ЦСЖ в гипоталамическое ликворное микроокружение, не оказывает значимого влияния на показатели активности иммунной системы крыс с моделью ХТГ.
  2. Адопция аллогенной ЦСЖ, полученной от крыс с ХТГ, смоделированным за 14 дней до адопции, ведет к угнетению активности иммуноцитов периферической крови за счет интенсификации сбоя центральных механизмов поддержания иммунного гомеостаза у крыс реципиентов ликвора с аналогичной моделью ХТГ, вызванной позднее.
  3. Адопция аллогенной ЦСЖ, полученной от крыс с ХТГ, индуцирует компенсаторное повышение количества иммуноцитов периферической крови у изначально интактных реципиентов ликвора, т.е. имеет место активация иммунной системы крыс без ХТГ, обусловленная ложной активирующей афферентной сигнализацией в центр поддержания иммунного гомеостаза.

Работа выполнена при поддержке Научного Комитета НАТО (грант FEL.RIG.980765).

Читайте также: