Токсический гепатит при хпн

Обновлено: 24.04.2024

Поражение почек при инфекционных заболеваниях. Почки при гепатитах и ГЛПС

В основе патогенеза поражения почек при инфекционных болезнях лежат интоксикация и как следствие ее - расстройства гемодинамики, в первую очередь снижение или резкое падение артериального давления (коллапс, шок), нарушения микроциркуляции (особенно повышение сосудистой проницаемости и развитие сладж-феномена), а также водно-электролитные и другие обменные и гормональные сдвиги. При некоторых инфекционных болезнях, например, геморрагической лихорадке с почечным синдромом, поражение почек, равно как и других органов, связано с нарушением нервно-трофических функций.

Диагностика поражений почек при инфекционных болезнях основывается на клинических симптомах (боль в пояснице, олигоанурия, полиурия, дизурические явления, отеки), на изменениях в моче (протеинурия, эритроцитурия, лейкоцитурия, цилиндрурия и др.) В последние десятилетия существенную помощь в дифференциальной диагностике оказывают ультразвуковое исследование почек, аксиальная компьютерная томография, радиоизотопное и ангиографическое исследования и др.

Инфекционные болезни, при которых почки поражаются первично, единичны. Наиболее ярким примером первичного вирусного поражения почек может служить геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Близки к ней по тяжести поражения почек лептоспирозы, при которых локализация лептоспир в почках более постоянна, чем в печени. При некоторых формах вирусных гепатитов В и особенно Е почки поражаются опосредованно после первичной репликации вируса в гепатоцитах и вызываемых им поражений паренхимы печени с расстройством многих видов обмена (гепаторенальный синдром).

Отвергнуть одновременное вирусное поражение почек при гепатитах не представляется возможным В опытах анафилаксии с десенсибилизацией на морских свинках при исследовании гомогенатов ткани почек, умерших от токсической гепатодистрофии при вирусном гепатите, нам удалось показать наличие в них антигена, не содержащегося в почках погибших от случайной травмы (1964-1973). Вирусное поражение и печени, и почек с большей долей вероятности имеет место при желтой лихорадке.

При ГЛСПС, начинающейся остро, появляются лихорадка, боль в пояснице, жажда, рвота, быстро нарастает интоксикация. Морфологическим эквивалентом болезни, как писал Е.М. Тареев, является геморрагический межуточный нефрит с кровоизлияниями с некротическими изменениями канальцев Этим изменениям предшествует поражение различных отделов ЦНС и периферической нервной системы с кровоизлияниями в железах внутренней секреции, прежде всего в надпочечниках и передней доле гипофиза, реже в других эндокринных органах. Даже прикосновение к поясничной области вызывает боль.

В связи с отеком, гиперемией и увеличением размеров почек резкое поколачивание может привести к разрыву капсулы почки и смертельному внутреннему кровотечению(!). При ГЛСПС в начальной стадии развивается олигурия, вплоть до анурии с последующей полиурией на 2-й неделе болезни Печень слегка увеличена. В крови умеренный лейкоцитоз в начале болезни сменяется лейкопенией; тромбоцитопения, РОЭ увеличена. Умеренно повышена активность трансфераз. Высокие уровни мочевины и креатинина. В моче большое количество белка, цилиндры, эритроциты; лейкоциты в небольшом количестве. ГЛСПС регистрируется в любое время года (у дачников часто в начале летнего сезона, что обусловлено контактом с экскрементами полевых мышей) Ареал болезни очень широк (Дальний Восток, Урал, Средняя и Верхняя Волга, Самарская, Тверская, Ярославская области и другие регионы). В последнее десятилетие наблюдается учащение случаев заболеваний ГЛСПС в Подмосковье.

Болезнь имеет тяжелое и среднетяжелое течение. Заболевают дачники, грибники, охотники и рыболовы В начале заболевания больным ставят, как правило, ошибочные диагнозы гриппа или ОРВИ, иерсиниоза или лептоспироза.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Лечение токсического гепатита. Токсическое поражение почек

При лечении токсического гепатита стали применять также ингибиторы протеолиза (трасилол, контрикал и т. д.). Последние кроме снижения протеолиза в тканях обладают также противошоковым действием, подавляют образование кининов, уменьшают повышенную сосудисто-клеточную проницаемость и фибринолиз. Усиление гемокоагуляции, вызываемое этими препаратами, опасно при развитии диссеминированного внутрисосудистого микросвертывания, поэтому необходимо их сочетание с умеренными дозами гепарина.

Эффективность терапии токсической гепатопатии значительно повышается при введении лекарственных препаратов непосредственно в портальную систему. Для этого используется катетеризация пупочной вены. Трансумбиликально вводятся кровозаменители, глюкозоинсулиновая смесь, комплекс витаминов, щелочные растворы, липотропные вещества, аминокислоты и другие лекарственные препараты, применяемые для лечения заболеваний печени. Инфузии производятся обычно в течение первой недели интоксикации. Они особенно эффективны при раннем применении в стадии формирования поражения печени. В более поздние сроки, при развившейся гепатаргии, основное значение приобретают способы замещения утраченных антитоксических функций печени.
Перспективным является метод детоксикационной гемосорбции с помощью специальных колонок для перфузии крови через активированный уголь.

Не утратили своего значения и традиционные методы лечения недостаточности печени — постельный режим и диета, регулярное очищение кишечника, подавление кишечной микрофлоры с помощью антибиотиков широкого спектра действия (чаще неомицин до 3—6 г в сутки) и сульфаниламидов, введение аммиаксвязывающих соединений (глютаминовой кислоты, орнитина, аргинина).

Очень важно при гепатопатии исключить из лечения лекарственные препараты, обладающие гепато- и нефротоксичностью, а также препараты, усиливающие гепатотоксичность ядов: снотворные, седативные, транквилизаторы, некоторые аналгетики .и антибиотики и т. д. Для снятия психомоторного возбуждения рекомендуются антигистаминные препараты, бутирофеноны (галоперидол 5—15 мг, дроперидол 2,5—7,5 мг), предион (виадрил), оксибутират натрия (10 мл 20% раствора внутривенно), скополамина гидробромид (0,2—0,5 мг).

Необходимо особо подчеркнуть значение ухода за больными с тяжелыми формами токсической гепатопатии, тщательного контроля за состоянием сердечно-сосудистой и дыхательной систем, предупреждения и своевременного лечения инфекционных осложнений.

Токсическое поражение почек

При многих отравлениях, выявляются функциональные и деструктивные изменения в почках, обозначаемые как токсическая нефропатия. По характеру развития патологического процесса и по клиническим проявлениям при острых интоксикациях можно выделить два основных типа поражения почек: специфические и неспецифические.

Специфическое поражение почек возникает при отравлениях нефротоксическими ядами (этиленгликолем, соединениями тяжелых металлов, мышьяком), гемолитическими (уксусной эссенцией, мышьяковистым водородом, медным купоросом, бихроматом калия и др.) и гепатотоксическими (хлорированными углеводородами, суррогатами алкоголя, некоторыми растительными ядами и др.); неспецифическое поражение почек может возникнуть при отравлениях самыми различными ядами — снотворными, нейролептиками, ФОС, окисью углерода и др., а также при экзотоксическом шоке.

Специфическое поражение почек возникает в результате преимущественно прямого действия яда, неспецифическое поражение— преимущественно опосредованного. Часто наблюдается их сочетанное действие. Прямое действие яда связано с характером токсического агента и выделительной функцией почек; непрямое — с патологическими изменениями в организме, вызванными интоксикацией (нарушение общего и регионарного кровообращения в органах, электролитные нарушения и др.). Часто печень и почки поражаются одновременно (гепаторенальный синдром). При одних отравлениях раньше и в большей степени страдает печень (отравление хлорорганическими соединениями), при других — почки (отравление этиленгликолем). Оба патологических процесса взаимно отягощают друг друга, и интоксикация протекает более тяжело.

Лекарственный гепатит – реактивное воспалительное поражение печени, вызванное приемом гепатотоксичных медикаментов. Признаками лекарственного гепатита может служить появление тошноты, рвоты, снижения аппетита, запоров или диареи, желтухи, потемнения мочи и осветления кала. Диагностика лекарственного гепатита производится на основании анамнеза, определения уровня печеночных проб, УЗИ печени. Лечение лекарственного гепатита требует отмены фармпрепарата, вызвавшего поражение печени, проведения дезинтоксикационной терапии, назначения гапатопротекторов.

Общие сведения

Медикаментозный (лекарственный) гепатит – это поражение тканей печени в результате токсического повреждения гепатоцитов метаболитами лекарственных веществ, с развитием реактивного воспаления и некроза клеток печени. Лекарственные гепатиты осложняют проводимую фармакотерапию в 1-28% случаев и в 12-25% случаев приводят к развитию цирроза печени и печеночной недостаточности. Женщины болеют лекарственными гепатитами в 2—3 раза чаще, чем мужчины. Изучением и лечением лекарственных гепатитов занимается специальный раздел гастроэнтерологии – гепатология.

Причины

Важнейшей функцией печени в организме является нейтрализация и обезвреживание токсических веществ, поступающих в нее с током крови. Метаболизм и утилизация химических и биологических токсинов происходит под действием ферментативной обезвреживающей системы гепатоцитов, с последующим выведением вредных продуктов из организма. Процесс утилизации токсичных веществ протекает в печени в несколько этапов, в ходе чего образуются метаболиты - промежуточные продукты биотрансформации. Метаболиты некоторых лекарств являются еще более гепатотоксичными, чем сами фармпрепараты. Длительный прием таких медикаментов или их высокая дозировка приводит к истощению обезвреживающих ферментативных систем и повреждению гепатоцитов, в результате чего развивается лекарственный гепатит.

На сегодняшний день известно более тысячи наименований лекарственных препаратов, приводящих к развитию медикаментозного гепатита. Токсичность действия лекарств увеличивается при сочетанном приеме 2-3-х препаратов, а при одновременном приеме 6-ти и более лекарств вероятность токсического повреждения печени увеличивается до 80%. Скорость развития лекарственного гепатита на фоне приема медикаментов варьирует от нескольких суток до нескольких лет.

К факторам риска развития лекарственного гепатита относят генетически детерминированную повышенную чувствительность к какому-либо лекарству; наличие на момент принятия препарата хронического гепатита, вирусного гепатита, аутоиммунного гепатита, асцита; прием алкоголя или токсическое воздействие растворителей, ядовитых газов на фоне медикаментозной терапии; беременность; дефицит белка в пищевом рационе; стресс; почечную недостаточность, сердечную недостаточность и др.

В основные группы препаратов, вызывающих лекарственный гепатит, входят:

Средства для лечения туберкулеза (рифампицин, изониазид)
Антибиотики: тетрациклины (тетрациклин, хлортетрациклин, диксициклин), пенициллины (бензилпенициллин, амоксициллин, и др.), макролиды (эритромицин)
Сульфаниламиды ( сульфаметоксазол + триметоприм, сульфадиметоксин и др.)
Гормоны (стероидные гормоны, оральные контрацептивы и др.)
НПВС (диклофенак, ибупрофен)
Противосудорожные и противоэпилептические средства (фенитоин, карбамазепин, клоназепам и т. д.)
Противогрибковые препараты (амфотерицин В, кетоконазол, фторцитозин)
Диуретики (гидрохлоротиазид, фуросемид и др.)
Цитостатики (метотрексат)
Препараты для лечения аритмии, сахарного диабета, язвенной болезни и мн. др.

Список лекарственных препаратов, обладающих гепатотоксичным действием, далеко не исчерпывается названными медикаментами. Медикаментозный гепатит может вызываться практическим любым лекарственным средством и особенно – сочетанием нескольких препаратов.

Симптомы лекарственного гепатита

Лекарственный гепатит может протекать в острой или хронической форме. Острые лекарственные гепатиты, в свою очередь, делятся на холестатические, цитолитические (протекающие с некрозом и жировым гепатозом) и смешанные.

Симптоматика лекарственного гепатита аналогична проявлениям других видов гепатита. Доминирующими в клинической картине являются диспепсические расстройства: потеря аппетита, тошнота, отрыжка горечью, рвота, диарея или запор, похудание. Основным клиническим проявлениям может предшествовать продромальный период, протекающий с астеническим или аллергическим синдромом. При лекарственном гепатите беспокоят умеренные боли, тяжесть, дискомфорт в правом подреберье; при пальпации определяется гепатомегалия, болезненность печени. Иногда на фоне лекарственного гепатита развивается желтуха, кожный зуд, лихорадка, осветление кала и потемнение цвета мочи.

В ряде случаев лекарственный гепатит может быть выявлен только на основании изменений в биохимических показателях крови. Острый лекарственный гепатит, протекающий с образованием субмассивных некрозов, довольно быстро приводит к циррозу печени. При массивном некрозе печени развивается печеночная недостаточность.

Диагностика

В процессе диагностики лекарственного гепатита важно исключить вирусный гепатит, желчнокаменную болезнь, опухоли печени, рак поджелудочной железы. При сборе анамнеза важно выяснить причинно-следственную связь поражения печени с приемом гепатотоксичных препаратов.

При подозрении на лекарственный гепатит исследуются биохимические пробы печени, в которых повышается активность трансаминаз (АсАТ, АлАТ) и щелочной фосфатазы, уровень билирубина, фракции глобулинов. Производится исследование коагулограммы, общего анализа мочи и крови, копрограммы.

УЗИ органов брюшной полости позволяет выявить диффузное увеличение печени, однако не позволяет судить о причине гепатита.

Лечение лекарственного гепатита

Первым шагом в лечении лекарственного гепатита является отмена препарата, предположительного вызвавшего поражение печени и его замена на более безопасный аналог. Самостоятельно заменять лекарства пациенту категорически воспрещается. С целью выведения из организма токсичных метаболитов проводится дезинтоксикационная инфузионная терапия, плазмаферез, в тяжелых случаях - гемодиализ.

Для восстановления поврежденных клеток печени назначаются препараты гепатопротекторного действия (эссенциальные фосфолипиды, адеметионин, метионин). При назначении медикаментов с известным гепатотоксическим потенциалом рекомендуется превентивный прием гепатопротекторов, что позволяет предотвратить развитие лекарственного гепатита.

Пациентам с лекарственным гепатитом рекомендуется придерживаться диеты: дробного питания, ограничения жиров, достаточного употребления белка, углеводов, витаминов; исключить алкоголь, жирную, жареную и острую пищу.

Прогноз и профилактика

В тяжелых случаях, при молниеносном развитии лекарственного гепатита или массивном некрозе печеночной паренхимы, развивается цирроз, печеночная недостаточность, иногда – печеночная кома и смерть. При своевременной отмене гепатотоксичного препарата в большинстве случаев, наступает полное выздоровление.

Профилактика лекарственного гепатита заключается в рациональном использовании медикаментов, мониторинге побочных эффектов, приме препаратов только по назначению врача, исключении дополнительных токсических влияний. На фоне длительной лекарственной терапии рекомендуется назначение гепатопротекторов. Пациентам, вынужденным длительное время принимать лекарства, необходимо периодически исследовать уровень трансаминаз с тем, чтобы выявить лекарственный гепатит на ранней стадии.

Токсическое поражение печени. Острая печеночная недостаточность

Для обозначения токсических поражений печени используются различные термины: токсический гепатит, гепатоз, токсическая гепатопатия. Все токсические агенты в зависимости от вида их гепатотоксического действия могут быть разделены на две основные группы:
— вещества, вызывающие специфические поражения печени;
— вещества, вызывающие неспецифические поражения печени.

К первой группе относятся гепатотропные яды (хлорированные углеводороды, производные бензола, некоторые фенолы, спирты, альдегиды, амины, отдельные неорганические вещества (белый фосфор), растительные яды), а также гемолитические яды (уксусная эссенция, медный купорос, мышьяковистый водород, бихроматы, некоторые растительные яды), гликоли и близкие к ним соединения (этиленгликоль, его эфиры, щавелевая кислота и т. д.), соли тяжелых металлов.

Общим для всех соединений первой группы является их способность наряду с повреждением печеночной паренхимы вызывать глубокие поражения почек с развитием печеночно-почечной или почечно-печеночной недостаточности.

Ко второй группе относятся различные химические агенты, не обладающие гепатотропностью. Поражения печени при отравлениях указанными соединениями являются вторичными и определяются тяжестью экзотоксического шока, а также нарушениями трофического влияния центральной нервной системы вне зависимости от конкретной причины, вызвавшей указанные расстройства. Клинически эти формы гепатопатий чаще протекают в легкой, реже — умеренно выраженной форме, не являются ведущими в картине интоксикации и встречаются в основном при тяжелых формах отравлений.

В соответствии с тяжестью печеночной недостаточности принято выделять три степени токсической гепатопатий: легкую, средней тяжести и тяжелую. Клиника токсической гепатопатий не имеет патогномоничных признаков, которые позволяли бы отличить ее от других острых поражений печени. Как правило, наблюдаются диспепсические расстройства, боли и болезненность в правом подреберье, увеличение размеров и умеренное уплотнение органа, иктеричность кожи и слизистых оболочек (встречаются и безжелтушные формы гепатопатий), изменение цвета кала и мочи, проявления геморрагического диатеза и т. д.

Однако трактовка отдельных клинических проявлений в каждом конкретном случае отравления нередко вызывает затруднения, так как токсическая гепатопатия обычно сочетается с поражениями других органов и систем. Кроме того, на ранних стадиях процесс нередко протекает скрыто, клинические проявления гепатопатии отстают по времени от биохимических изменений, позволяющих уточнить не только характер, но и глубину клеточных повреждений.

Наиболее характерны для цитолиза изменения биохи: мических показателей и в первую очередь повышение сывороточной активности внутриклеточных (индикаторных) ферментов аланин- и аспартатаминотрансфераз (АЛТ и ACT), альдолазы, фруктозо-1-фосфатальдолазы (ф-1ФА), орнитин-карбамилтрансферазы (ОКТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ, особенно ее 4—5 изоферментов), а также нарастание концентрации в крови веществ, которые в нормальных условиях накапливаются в гепатоцитах железа, витамина В12 и др.

Степень гиперферментемии в известной мере отражает степень повреждения мембран гепатоцитов. Так, при токсической гепатопатии I степени уровень индикаторных энзимов в сыворотке возрастает в 2—5 раз; при среднетяжелых поражениях — в 5—10 раз, а при гепатопатии III степени — в десятки раз на высоте гиперферментемии.

Читайте также: