Три д терапия гепатита с

Обновлено: 24.04.2024

Лечение хронического гепатита С (ХГС) – одна из самых обсуждаемых тем в гастроэнтерологии и гепатологии. Связано это с высоким удельным весом ХГС в структуре хронических заболеваний печени как в нашей стране, так и за рубежом. В последние годы в лечении данной нозологии достигнуты немалые успехи. В статье обсуждаются результаты современной противовирусной терапии (ПВТ) у пациентов с ХГС, особое внимание уделяется препаратам с прямым антивирусным действием (ингибиторы протеаз и полимераз).

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: гепатит С, ингибиторы протеаз, полимераз, криоглобулины, сахар, инсулин, железо, Пегинтрон

Рис. 1. Заболеваемость хроническими вирусными гепатитами в РФ в 2002–2009 гг. (на 100 тыс. населения) [19]

Рис. 5. Частота УВО при достижении БВО и РВО у пациентов с 1 генотипом HCV (n = 1019) при терапии ПЭГ-ИФН-α2b и рибавирином

Эпидемиологические и фармакоэкономические аспекты лечения гепатита С По данным ВОЗ, в 2007 г. число носителей вируса гепатита С в мире составляло около 180 млн человек (то есть 3% населения планеты). При этом ежегодно регистрировалось 3–4 млн новых случаев гепатита С. Можно предположить, что рост заболеваемости будет сохраняться на том же уровне, в первую очередь из-за отсутствия профилактических вакцин против HCV-инфекции. В подтверждение сказанному, по данным Федерального центра гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, в России за последние 10 лет наблюдается постоянная тенденция к повышению заболеваемости ХГС, уровень которой в 2009 г. составил почти 41 на 100 тыс. населения (рис. 1).

Кроме того, не вызывает сомнения факт, что ХГС является наиболее частой причиной развития цирроза печени (ЦП), печеночной недостаточности, гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) и, как следствие, основным показанием к ортотопической трансплантации печени (ОТП) в развитых странах [1]. Следует также помнить, что в 65–85% случаев острая HCV-инфекция переходит в хроническую.

В последние годы достаточно часто обсуждаются вопросы фармакоэкономики ПВТ, которые, на наш взгляд, связаны с достижением устойчивого вирусологического ответа (УВО).

На сегодняшний день имеются данные, что при наличии УВО вероятность авиремии в течение 5 лет превышает 99%, а достижение УВО может свидетельствовать о клиническом излечении больного ХГС [2].

С другой стороны, один из последних метаанализов, посвященных значению УВО, показал, что частота декомпенсации ЦП, развития ГЦК и смерти от заболеваний печени у больных ХГС с выраженным фиброзом в случаях терапевтической неудачи составляет около 2–3% в год, в то время как у пациентов, достигших УВО, относительный риск составил лишь 0,16–0,23% [3]. Приводятся также данные, что экономическая эффективность противовирусного лечения ХГC сопоставима с эффективностью таких широко проводимых лечебно-профилактических мероприятий, как лечение артериальной гипертонии, скрининг на рак молочной железы и колоректальный рак и т.д. (Wright J., Weinstein M., 1998).

Современные подходы к диагностике при ХГС

1. Perz J., Armstrong G., Farrington L. et al. The contribution of hepatitis B virus and hepatitis C virus infections to cirrhosis and primary liver cancer worldwide // J. Hepatol. 2006. Vol. 45. P. 529–538.

3. Singal A.G., Volk M.L., Jensen D. et al. Достижение устойчивого вирусологического ответа приводит к снижению заболеваемости и смертности от болезней печени у больных гепатитом С // Клинич. гастроэнтерол. и гепатол. Рус. изд-е. 2010. Т. 3. № 5. C. 283–292.

Хронический гепатит С – полностью излечимое заболевание

Вирус гепатита С сохраняет лидерство среди причин хронического гепатита и цирроза печени, а также первичного рака печени в мире, в том числе в России, занимающей шестое место по числу больных хроническим гепатитом С. За последние 25 лет в лечении хронического гепатита С достигнуты значительные успехи. Доказано, что при вирусном гепатите С в результате противовирусной терапии достигается полная элиминация вируса из организма человека. Это значит, что после успешного лечения вирус больше не возвращается, в результате - воспаление в печени прекращается, а заболевание полностью излечивается. Важно, что при лечении на стадии гепатита устраняется риск развития цирроза печени и опасных для жизни осложнений, в том числе рака печени. В случаях устранения вирусной инфекции на стадии цирроза печени риск развития рака печени значительно снижется, хотя не устраняется полностью. Поэтому хронический гепатит С необходимо лечить как можно раньше.

Препараты интерферона-альфа уходят в прошлое…

В последние годы значительно изменились подходы к лечению хронического гепатита С, в результате чего стало возможным достижение максимально высокой эффективности.

В самые последние годы за рубежом появились новые препараты прямого противовирусного действия, поражающие вирус гепатита С на различных этапах его жизненного цикла, и прекращающие его размножение. Комбинации таких препаратов позволяют добиться высокой эффективности (близкой к 100%) при хорошей переносимости лечения и сокращении его длительности. В клинических исследованиях показана высокая эффективность ряда комбинаций, состоящих из 2-3 препаратов прямого противовирусного действия. Некоторые из этих комбинаций применимы только при 1 генотипе вируса, другие - при всех генотипах вируса. Важно, что безинтерфероновые схемы терапии высоко эффективны и на стадии цирроза печени. В сочетании с препаратами прямого противовирусного действия у части больных сохраняет свое значение назначение рибавирина. Препараты же интерферона-альфа, представлявшие до последнего времени основу противовирусной терапии хронического гепатита С и создававшиеся наибольшие проблемы переносимости лечения, уходят в прошлое.

Что такое 3D –терапия хронического гепатита С?

Данная схема лечения показана больным хроническим гепатитом С, в том числе на стадии компенсированного цирроза печени, но только для больных, имеющих инфекцию генотипом 1 вируса гепатита С, который наиболее часто встречается в России.

Лечение представляет собой прием внутрь 3 таблеток утром и 1 таблетки вечером. Длительность лечения составляет 12 недель, за исключением некоторых подгрупп больных циррозом печени, у которых лечение может быть продлено до 24 недель. У части больных к этой схеме терапии добавляется прием рибавирина.

Другие безинтерфероновые схемы терапии

До конца 2015 года ожидается регистрация еще ряда препаратов прямого противовирусного действия. Станут доступны другие безинтерфероновые схемы терапии, которые будут применимы у больных с генотипами 2 и 3, а также у больных с декомпенсацией цирроза печени.

Есть ли ограничения и недостатки применения безинтерфероновых схем терапии?

Таким образом, безинтерфероновые схемы терапии хронического гепатита С отличаются от содержащих интерфернон-альфа схем более высокими эффективностью и безопасностью, а также более короткой длительностью терапии и удобством применения.

Применение безинтерфероноых схем лечения практически не имеет ограничений, за исключением случаев несовместимости препаратов прямого противовирусного действия с некоторыми лекарствами, принимаемыми пациентом по поводу другого заболевания, если эти лекарства нельзя заменить или временно отменить.

Важно также знать, что некоторые препараты прямого противовирусного действия выводятся из организма преимущественно почками и могут иметь ограничения в применении у больных с тяжелой почечной недостаточности, некоторые же - преимущественно печенью, что ограничивает их применение у больных с тяжелой печеночной недостаточностью.

Выбор оптимальной схемы терапии, оценку лекарственных взаимодействий, а также определение длительности лечения, целесообразности сочетания терапии с рибавирином определяет врач-гепатолог.

Что в будущем?

В будущем совершенствование терапии будет идти в направлении сокращения длительности лечения за счет повышения мощности противовирусного действия лекарств, а также в направлении создания препарата, который одинаково эффективен в отношении всех генотипов вируса, и разработки удобных для применения композиционных препаратов - одна таблетка будет содержать 2 или 3 препарата прямого действия. Достаточно будет приема одной таблетки в день в течение, по-видимому, 6-8 недель для полной элиминации вируса гепатита С.

Хроническая инфекция вируса гепатита С - первая хроническая инфекция в мире, искоренение которой реально возможно не с помощью вакцины (которой не существует), а с помощью эффективного лечения.

Дорогие друзья! В 2001 году на нашем сайте была опубликована статья Татьяны Михайловны Игнатовой "Хронический гепатит С. Теперь это не приговор", которая вызвала больший отклик у посетителей сайта - за это время ее прочли уже более 30000 человек. Безусловно, медицина не стоит на месте – появляются новые технологии, методы диагностики и лечения, новые лекарственные препараты. Поэтому сегодня мы снова возвращаемся к обсуждению этого серьезного, но теперь, в большинстве случаев, излечимого заболевания.

Гепатит излечим?

Препараты, обладающие противовирусным действием, применяются для лечения хронического гепатита уже более 20 лет. Смысл их применения заключается в устранении причины развития хронического гепатита – удалении вируса. Удалив из организма вирус, можно добиться прекращения воспалительного процесса в печени и предотвратить прогрессирование болезни до развития цирроза и рака печени. За последние годы в мировой практике лечения хронических вирусных гепатитов, особенно хронического гепатита "С", наблюдается значительный прогресс. Если при хроническом гепатите "В" удается достичь излечения у 30-40%, а при хроническом гепатите "D" (дельта) лишь у 15-20% больных, то при хроническом гепатите "С" - более чем у 70% больных!
А ведь еще в начале 90-х годов прошлого века хронический гепатит "С" считали неизлечимым заболеванием. На раннем этапе применения противовирусного лечения его эффективность едва достигала 6-7%. Сегодня же, в XXI веке, обобщение результатов использования современных схем лечения и новейших препаратов показало, что удается вылечить 60-70% больных хроническим гепатитом "С". Таким образом, результативность лечения этого опасного заболевания повысилась в 10 раз!

Можно ли предсказать результат лечения?

Известно, что эффективность лечения зависит от многих факторов. Большое значение имеет генотип (разновидность) вируса гепатита "С". В России наиболее часто встречается генотип 1b, реже генотипы 1а, 2а, 3а. Наиболее высокая эффективность лечения (до 95%) у больных с генотипами 2а, 3а. Результат лечения зависит также от степени активности вируса (вирусная нагрузка). Поэтому исследования генотипа вируса и количественного анализа вирусной РНК обязательны перед началом лечения.
Результативность лечения зависит от возраста больного, длительности и стадии заболевания (эффективность ниже у больных циррозом печени), степени употребления алкоголя, наличия ожирения и некоторых других факторов.
Чрезвычайно важными в достижении успешного результата являются готовность больного к лечению, полное взаимопонимание с лечащим врачом (линк на расписание), четкое соблюдение рекомендованных доз препаратов и длительности лечения, регулярность контроля лабораторных показателей и посещений врача с целью своевременной коррекции лечения.
Большое значение имеет личный опыт врача в применении современных схем лечения, разработанных в мировой науке и практике. Только многолетний стаж работы позволяет индивидуализировать подход к лечению, достичь его максимального результата даже в самых сложных случаях, минимизировать побочные эффекты и предотвратить его преждевременную отмену.
Обширный мировой опыт показывает, что среди больных с высокой приверженностью к лечению, к которым относят пациентов, получивших не менее 80% рекомендуемых доз лекарственных препаратов на протяжении не менее 80% от рекомендуемой длительности лечения, результативность лечения превышает 70%.
Перечисленные здесь хорошо известные факторы, влияющие на эффективность лечения, помогают предсказывать его результат. Однако наиболее достоверное прогнозирование успеха лечения основывается на определении скорости исчезновения РНК вируса при исследовании методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в первые недели лечения.

Нужно ли лечиться?

Хронический гепатит "С" очень часто выявляется при случайном обследовании у людей, которые считают себя абсолютно здоровыми. В таких случаях больные нередко не понимают, для чего им нужно дорогостоящее и длительное лечение.
Пациенты должны знать, что гепатит "С" - это, как правило, медленно прогрессирующее заболевание. Цирроз печени формируется в среднем через 20-30 лет после инфицирования. Однако у лиц, употребляющих алкоголь, наркотики, принимающих "тяжелые" для печени медикаменты, формирование цирроза печени происходит значительно быстрее – в течение первых 10 лет после инфицирования. "Коварство" вируса гепатита "С" заключается в том, что на протяжении нескольких лет после заражения человек может себя чувствовать здоровым, и иногда первые симптомы заболевания появляются лишь на поздней стадии цирроза печени, когда лечение представляет большие трудности и прогноз неблагоприятен. После формирования цирроза, заболевание приобретает значительно более быстрые темпы прогрессирования с развитием осложнений: желтухи, скопления жидкости в животе, кровотечений, нарушений сознания. На этой стадии болезни требуются более радикальные меры, в частности операция по пересадке печени. У части больных вирус гепатита "С" поражает не только печень, но и другие органы. Он может вызвать развитие некоторых болезней крови, почек, суставов, кожи еще до формирования цирроза печени.
Если у пациента впервые выявлен хронический гепатит "С", это, конечно, не значит, что лечение должно быть начато немедленно. Однако необходимо знать, что эффективность лечения выше на ранних стадиях заболевания.
Несколько лет назад, когда эффективность противовирусной терапии была значительно ниже, лечение не было показано больным с нормальными биохимическими показателями и низкой активностью печеночного процесса по данным биопсии печени. Как правило, не лечились и больные циррозом печени, инфицированные генотипом 1а и 1b из-за очень низкой эффективности противовирусной терапии. В последнее время с применением новейших комбинированных схем лечения круг показаний к проведению противовирусной терапии существенно расширился. Противовирусное лечение показано большинству больных хроническим гепатитом "С" (в том числе с низкой активностью заболевания и на стадии компенсированного цирроза печени) за исключением пациентов, продолжающих злоупотреблять алкоголем, наркотиками, имеющих противопоказания к лечению.

Побочные эффекты возможны, но легко контролируются.

Пациенты должны знать, что общее самочувствие у большинства больных во время лечения несколько хуже, чем до лечения. Это обусловлено возможностью развития таких побочных эффектов, как повышение температуры (в начале лечения), снижение уровня гемоглобина, изменения в состоянии нервной системы (раздражительность, бессонница, снижение настроения), изменение функции щитовидной железы. Снижается аппетит, и, как правило, наблюдается небольшое снижение веса. Реже беспокоят сухость кожи и высыпания, сухость слизистых, кашель. Все побочные эффекты контролируются врачом и не опасны для жизни. Некоторые побочные эффекты могут потребовать дополнительных медикаментозных назначений, например препараты для регуляции функции щитовидной железы, нервной системы, для повышения уровня гемоглобина. Все побочные эффекты полностью исчезают в первые недели после завершения лечения.

Есть ли альтернатива противовирусному лечению?

На сегодняшний день альтернативы противовирусному лечению нет. Существует ряд препаратов, которые предлагаются в качестве альтернативы противовирусному лечению, но ни для одного из них не доказана возможность устранения вируса и излечения заболевания.
Наш век – век бурно развивающихся медицинских технологий. За последние два десятилетия разработаны и стали применяться десятки новых препаратов, обладающих противовирусным действием при различных вирусных инфекциях. Разрабатываются новые противовирусные препараты и для лечения хронического гепатита "С". Они появятся, по-видимому, через несколько лет. Но уже сегодня можно с уверенностью сказать, что диагноз гепатита не является смертельным или пожизненным приговором. Желание пациента и профессионализм врача сегодня могут победить болезнь и вернуть организму чистое и безоблачное небо здоровья.

К врачу-инфекционисту обратилась 45-летняя женщина с положительным результатом анализа на антитела к гепатиту С.

Жалобы

Никаких симптомов болезни и других проблем со здоровьем пациентка не испытывала. Боли в желудочно-кишечном тракте не было.

Анамнез

При подготовке к операции пациентка прошла необходимые обследования, среди которых был обязательный анализ на вирусные гепатиты. Анализ на гепатит оказался С положительным.

За последние полгода женщина не посещала стоматологов и других операций не делала. Длительное время ходила к мастеру маникюра в один и тот же салон красоты.

Обследование

общее состояние удовлетворительное;
печень в пределах нормы (гладкая и эластичная, выступает на 1 см из-под края рёберной дуги);
кожа и слизистые оболочки чистые, нормального цвета;
язык влажный с небольшим беловатым налётом на корне;
дыхание в лёгких в норме, без хрипов;
живот мягкий, безболезненный, не вздут;
стул и мочеиспускание в норме.

Так как ранее у пациентки выявили антитела к гепатиту С, а ВИЧ и гепатит В не подтвердились, женщину направили на дообследование:

биохимический анализ крови — все показатели в норме;
общий анализ крови — уровень тромбоцитов снижен до 150х10⁹/л;
развёрнутый анализ крови на гепатит В — антитела не выявлены;
анализ на антитела к гепатиту С — положительный;
анализ крови методом ПЦР (полимеразной цепной реакции) — обнаружена РНК гепатита С, генотип 3а;
УЗИ органов брюшной полости — печень увеличена, структура неоднородная (диффузная), найдены признаки хронического холецистита;
фибросканирование — обнаружен фиброз (рубцевание) печени 1-й степени по шкале METAVIR.

Диагноз

Хронический вирусный гепатит С минимальной биохимической активности, генотип 3а и фиброз печени 1-й степени.

Лечение

Чтобы наблюдать за течением болезни, пациентку поставили на диспансерный учёт. Ей рекомендовали регулярно посещать инфекциониста и пройти противовирусную терапию.

Женщина исправно принимала противовирусные препараты и вовремя сдавала контрольные анализы. Уже через две недели анализ ПЦР на РНК дал отрицательный результат.

По прошествии полного курса лечения все показатели биохимического и общего клинического анализа крови также были в пределах нормы.

Пациентка оставалась под наблюдением врача в течение трёх месяцев после лечения. По истечению этого срока она сдала контрольные анализы ещё раз — все показатели были в норме.

С учётом проведённой терапии, низкого уровня фиброза печени и устойчивого положительного вирусологического ответа на лечение женщину сняли с учёта.

Заключение

Поэтому пациенты должны быть аккуратны при выборе стоматологической клиники, салона красоты или других заведений, связанных с инвазивными процедурами, например нанесением татуировок, проколами для пирсинга и др.

У нас в стране нет обязательного обследования на вирусные гепатиты, но его желательно периодически проходить всем жителям, особенно тем, кто входит в группу риска.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ингибиторы протеазы, тройная терапия, телапревир, боцепревир, устойчивый вирусологический ответ

Таблица 2. Эффективность боцепревира и телапревира в зависимости от полиморфизма гена IL28B у ранее не получавших лечения пациентов европеоидной расы (по результатам исследования ADVANCE)

Рис. 1. Частота устойчивого вирусологического ответа в зависимости от степени фиброза (по результатам исследования SPRINT-2)

Рис. 2. Частота устойчивого вирусологического ответа в зависимости от степени фиброза (по результатам исследования ADVANCE)

Риc. 3. Частота устойчивого вирусологического ответа и рецидива в зависимости от степени фиброза (по результатам исследования RESPOND-2)

Рис. 5. Частота устойчивого вирусологического ответа и рецидива (по результатам исследования PROVE-1)

Рис. 6. Частота устойчивого вирусологического ответа и рецидива (по результатам исследования PROVE-2)

Рис. 8. Частота устойчивого вирусологического ответа после вводного периода у пациентов с 3–4-й степенью фиброза по шкале METAVIR (по результатам клинических исследований SPRINT-2 и RESPOND-2)

Таблица 3. Длительность противовирусной терапии с применением боцепревира в зависимости от категории пациентов

Таблица 4. Длительность противовирусной терапии с применением телапревира в зависимости от категории пациентов

Еще 10 лет назад хронический гепатит C считался заболеванием, трудно поддающимся лечению. Благодаря внедрению новых схем терапии частота устойчивого вирусологического ответа (УВО) значительно возросла. В частности, особую роль сыграл переход от монотерапии интерфероном-альфа к комбинированной терапии пегилированным интерфероном-альфа (ПЭГ-ИНФ-альфа) и рибавирином. Комбинация ПЭГ-ИНФ-альфа и рибавирина является стандартом противовирусной терапии (ПВТ) у пациентов с хроническим гепатитом C. Длительность терапии – 16–48 недель в зависимости от генотипа вируса. Эффективность в виде достижения УВО составляет в среднем 42–52% у пациентов с 1 генотипом вируса гепатита С (HCV) и 76–82% – у пациентов с 2 и 3 генотипами [1, 2]. К недостаткам ПВТ можно отнести недостаточную эффективность, особенно у пациентов с 1 генотипом, и длительный курс лечения (при 1 генотипе – 24–48 недель, при 2 и 3 генотипах – 16–24 недели).

В 2011 г. Агентство по контролю пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (United States Food and Drug Administration, FDA) и Европейское агентство лекарственных средств (European Medicines Agency, EMA) одобрили для клинического применения препараты прямого противовирусного действия – ингибиторы протеазы HCV – телапревир и боцепревир – для лечения хронического гепатита C у больных, инфицированных 1 генотипом HCV. Результаты рандомизированных клинических исследований (РКИ) показали, что у таких пациентов тройная терапия достоверно более эффективна по сравнению со стандартной ПВТ. Кроме того, тройная терапия – единственная альтернатива для пациентов с неэффективной предшествующей ПВТ.

Тройная терапия сложна как для пациента, так и для лечащего врача. От стандартной ПВТ тройную терапию отличают повышение эффективности лечения, сокращение сроков ПВТ, набор благоприятных предикторов УВО (до сегодняшнего дня продолжает уточняться), строгие правила отмены, при нарушении которых возникает риск развития резистентности к ингибиторам протеазы, риск лекарственных взаимодействий, дополнительные нежелательные явления.

Данные исследований ADVANCE и SPRINT-2 демонстрируют снижение эффективности стандартной терапии по мере прогрессирования фиброза. Так, согласно результатам SPRINT-2, частота достижения УВО при стандартной терапии составила 38% [6], по данным ADVANCE – 49% при 0–2-й степени фиброза и 36% – при 3-й и 4-й степени. В то же время эффективность тройной терапии была существенно выше: у пациентов с выраженным фиброзом частота УВО при использовании боцепревира достигла 52% (рис. 1), телапревира – 66% (рис. 2). Несмотря на различия в схемах применения, группы тройной терапии сопоставимы по эффективности. Частота достижения УВО достоверно выше по сравнению с контрольной группой пациентов, получавших только ПЭГ-ИНФ-альфа и рибавирин.

Такая же закономерность прослеживается в группах с выраженным фиброзом у пациентов с неэффективной предшествующей ПВТ (нон-респондеры). Для обсуждения результатов исследований II и III фазы с применением препаратов боцепревир и телапревир нон-респондеров целесообразно разделить на три группы:

первая – рецидив: неопределяемая HCV PHK по окончании стандартной терапии, но обнаружение HCV PHK в период наблюдения;
вторая – частичный вирусологический ответ: при снижении виремии на 2 log10 и более в течение 12 недель терапии, но при этом неопределяемый уровень HCV PHK не достигнут;
третья – нулевой ответ: при снижении HCV PHK менее 2 log10 к 12-й неделе терапии.

В исследовании RESPOND-2 (рис. 3) продемонстрировано влияние исходной стадии фиброза на достижение УВО при двойной терапии. В группе сравнения (при двойной терапии) частота достижения УВО составила 13–23% в зависимости от варианта вирусологического ответа, при тройной терапии – 68% [7].

При анализе результатов исследования REALIZE (телапревир применяли в комбинации с ПЭГ-ИНФ-альфа и рибавирином) выявлена та же закономерность. Эффективность тройной терапии у больных с рецидивом при фиброзе 0–2-й, 3-й и 4-й степени составила 86, 85 и 84% соответственно. Меньшая эффективность отмечена в группах больных с частичным и нулевым ответом. Кроме того, при сравнении эффективности стандартной и тройной терапии установлена достоверная разница в частоте УВО у больных с частичным и нулевым ответом (рис. 4).

Результаты РКИ позволили составить четкие алгоритмы ведения пациентов при тройной терапии в зависимости от категории больных, наличия цирроза, вирусологического ответа.

Для терапии боцепревиром обязательным условием является наличие вводной фазы (вводного периода). В связи с этим важно отметить несколько моментов.

Основная задача вводного периода – наметить группу пациентов, у которых стандартная ПВТ прогностически малоэффективна и которым требуется тройная терапия. Это позволит избежать необоснованных затрат на лечение и необязательной медикаментозной нагрузки в случае продолжения двойной терапии. Таким образом, можно говорить об использовании динамики снижения уровня HCV PHK после вводной фазы в качестве критерия прогнозирования достижения УВО и для решения вопроса о тактике дальнейшего лечения (рис. 7 и 8).

При изменении вирусной нагрузки менее чем на 2 log10 (а тем более – менее чем на 1 log10) можно говорить о низкой чувствительности пациента к ПЭГ-ИНФ-альфа, что дает основания для продолжения ПВТ только в виде тройной терапии.

Вводный период позволяет оценить переносимость стандартной терапии, темпы развития анемии, несколько снизить агрессивность развития последней. Так, по результатам РКИ [12] отсутствие вводной фазы можно считать предиктором и фактором риска развития тяжелой анемии, а также анемии, требующей проведения гемотрансфузии.

Результаты исследований RESPOND-2 и PROVE-2 продемонстрировали, что вводный период при отсутствии снижения виремии можно использовать как ранний предиктор развития мутантных штаммов HCV, резистентных к проводимой терапии. В этом случае своевременная отмена ПВТ позволит избежать развития лекарственной резистентности.

Перечислим схемы лечения с применением боцепревира в зависимости от категории пациентов.

Для пациентов, ранее не получавших лечения, по окончании 4 недель вводного периода дополнительно назначается боцепревир строго в сочетании со стандартной терапией ПЭГ-ИНФ-альфа и рибавирином:

Для нон-респондеров предусмотрен следующий алгоритм:

Для пациентов с циррозом печени длительность тройной терапии всегда составляет 48 недель (табл. 3).

РКИ с применением телапревира показали отсутствие достоверной разницы в достижении УВО у пациентов при наличии и отсутствии вводной фазы [13], что послужило поводом для одобрения телапревира к использованию в клинической практике без вводной фазы.

У пациентов, ранее не получавших лечения, телапревир назначается с первого дня терапии строго в сочетании со стандартной терапией ПЭГ-ИНФ-альфа и рибавирином длительностью 12 недель:

при отсутствии виремии, HCV PHK(-), после 4-й и 12-й недели длительность терапии составляет 24 недели;
при обнаружении вируса, HCV РНК(+), после 4-й или 12-й недели – 48 недель.

Для нон-респондеров (рецидив, частичный вирусологический ответ, нулевой ответ), как и для пациентов с циррозом печени, возможен единственный вариант назначения тройной терапии с телапревиром – 12 недель, общая продолжительность ПВТ – 48 недель (табл. 4).

Что касается телапревира, лечение должно быть прекращено, если уровень HCV PHK превышает 1000 МЕ/мл после 4-й и/или 12-й недели тройной терапии, и при определяемом количестве HCV PHK на 24-й неделе ПВТ (табл. 5) [14].

Эти правила основаны на данных доказательной медицины, полученных в ходе многоцентровых РКИ. Наличие HCV PHK в указанных выше титрах свидетельствует о неэффективной ПВТ, продолжение которой не обосновано ни клинически, ни экономически. Кроме того, продолжение терапии может стать причиной возникновения резистентных штаммов, что показано в РКИ II и III фазы в группах с рецидивом и отсутствием вирусологического ответа.

К особенностям тройной терапии можно отнести риск развития нежелательных явлений, не характерных для стандартной ПВТ. К сожалению, в РКИ тройная терапия показала множество нежелательных явлений, которые, вероятно, впоследствии станут ограничивать применение ингибиторов протеазы I поколения.

Исходя из изложенного можно сделать следующие выводы:

1. Новые препараты для лечения хронического гепатита C – ингибиторы сериновой протеазы (боцепревир, телапревир) послужили основой для создания схем тройной терапии. Эффективность лечения у пациентов с 1 генотипом HCV заметно возросла.

3. Максимальная эффективность лечения достигается при использовании дифференцированного подхода к выполнению всех режимов ПВТ в зависимости от исходных данных пациента, при наличии знаний и навыков по диагностике и коррекции нежелательных явлений и соблюдении правил отмены тройной терапии.

Читайте также: