Туберкулез у вич инфицированных беременных

Обновлено: 17.04.2024

Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза, Москва

Московский городской центр профилактики и борьбы со СПИДом

Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза, Москва

Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва

Ведение беременности и родов у пациентки с ВИЧ-инфекцией и туберкулезом множественных локализаций (клиническое наблюдение)

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2013;13(6): 65‑69

Каюкова С.И., Демихова О.В., Бессараб Т.П., Корнилова З.Х., Амансахедов Р.Б., Идрисова Л.С. Ведение беременности и родов у пациентки с ВИЧ-инфекцией и туберкулезом множественных локализаций (клиническое наблюдение). Российский вестник акушера-гинеколога. 2013;13(6):65‑69.
Kaiukova SI, Demikhova OV, Bessarab TP, Kornilova ZKh, Amansakhedov RB, Idrisova LS. Pregnancy and labor management in a patient with HIV infection and tuberculosis at multiple sites (a clinical observation). Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2013;13(6):65‑69. (In Russ.).

Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза, Москва

Описан сложный клинический случай ведения беременности и родов у пациентки с 4В стадией ВИЧ-инфекции и туберкулезом множественных локализаций. В статье изложены анамнез заболевания, развитие сопутствующих осложнений, динамика вирусной нагрузки, уровень CD4+-лимфоцитов и эффективность применяемых режимов антиретровирусной и противотуберкулезной терапии. Наблюдение за пациенткой в течение беременности позволило выявить особенности течения ВИЧ-инфекции и туберкулеза множественных локализаций. Эффективность профилактического лечения доказана рождением здорового доношенного ВИЧ-отрицательного ребенка.

Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза, Москва

Московский городской центр профилактики и борьбы со СПИДом

Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза, Москва

Эскалация эпидемии туберкулеза тесно связана с распространенностью ВИЧ-инфекции среди населения. Заболеваемость туберкулезом среди ВИЧ-инфицированных более чем в 8 раз выше, чем среди не инфицированных ВИЧ [3, 4].

В Российской Федерации сочетание туберкулеза и ВИЧ-инфекции у беременных уже не казуистика. Однако накопленный опыт пока невелик, и отсутствуют обобщенные научные данные по этому вопросу. Развитие туберкулеза у ВИЧ-инфицированной беременной приводит к увеличению материнской смертности в 2-3 раза, а младенческой - в 3-4 раза по сравнению с таковыми у ВИЧ-инфицированных женщин без ко-инфекции туберкулезом [5]. Поэтому изучение случаев ведения беременности у пациенток с ВИЧ-инфекцией и туберкулезным процессом в период беременности представляет несомненную актуальность.

Описание клинического наблюдения

В 1999 г. в возрасте 18 лет пациентка М. обратилась в поликлинику по месту жительства с жалобами на увеличение и болезненность подчелюстных лимфатических узлов, где при плановом обследовании в венозной крови были обнаружены антитела к ВИЧ-инфекции. Для углубленного обследования пациентка была направлена в территориальный центр профилактики и борьбы со СПИДом (ЦСПИД) по месту жительства, где был установлен диагноз: ВИЧ-инфекция, стадия 3 (субклиническая). Путь передачи предположительно половой. Увеличенные лимфатические узлы были расценены как проявления персистирующей генерализованной лимфаденопатии. Рекомендовано наблюдение в динамике.

С 1999 по 2005 г. (в течение 6 лет) пациентка с частотой 1 раз в год посещала ЦСПИД для планового обследования, со слов - за этот период времени состояние удовлетворительное, высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ) не назначалась. В 2005 г. после перенесенного стресса (смерть отца) начали беспокоить кашель, субфебрильная температура, общая слабость, по поводу чего обратилась в поликлинику по месту жительства, где было произведено рентгенологическое исследование и обнаружены изменения в легких.

В декабре 2008 г. почувствовала ухудшение самочувствия в виде общей слабости, повышенной утомляемости. Отмечала шелушение кожи, покраснение кожи локтевых сгибов. Эти жалобы стали причиной обращения в ЦСПИД, где было проведено клиническое и иммунологическое обследование. Установлен высокий уровень вирусной нагрузки ВИЧ - 150 000 копий/мл (коп/мл) и низкий уровень иммунного статуса - Т-хелперы СD45/СD3 + /СD4 + - 100 кл/мкл. По данным Р.В. Петрова и соавт. [1], уровень Т-хелперов в норме составляет 600-1900 кл/мкл.

С декабря 2008 г. назначена ВААРТ в схеме: стокрин (600 мг/день) и комбивир (ламивудин 150 мг + зидовудин 300 мг) 2 раза в день, которую пациентка принимала в непрерывном режиме в течение 2009-2010 гг.

В 2010 г. назначены сезонные курсы противотуберкулезной терапии, от которых пациентка отказалась. В результате в апреле 2011 г. - рецидив туберкулеза шейных лимфатических узлов, развился гнойный абсцесс, по поводу чего больная была повторно госпитализирована в хирургическое отделение ТКБ, где произведено вскрытие абсцесса. Гистологически описана капсула абсцесса с гнойной инфильтрацией и единичными гигантскими эпителиоидными клетками Пирогова-Лангханса.

Курс противотуберкулезной терапии осложнился развитием лейкопении (↓Lе до 1,5·10 9 /л). Консультирована гематологом, заключение: гранулоцитопения. Тромбоцитопения. Назначен лейкостим (75 мг/сут, внутривенно 3 раза), на фоне которого количество лейкоцитов увеличилось до 3,2·10 9 /л.

В апреле 2011 г. вышла замуж, половая жизнь регулярная, контрацепция - презервативы. Муж, 1982 г.р., ВИЧ-отрицательный, обследован в ПТД по месту жительства, данных за туберкулез органов дыхания нет. С 2012 г. в связи с планированием беременности пациентке была изменена схема ВААРТ: калетра (250 мг/день) + эпивир (300 мг/сут) + видекс (250 мг/день), которую пациентка принимает по настоящее время.

С февраля 2012 г. супружеская пара прекратила предохраняться презервативами (вирусная нагрузка на этапе планирования беременности 60 коп/мл; уровень CD45/CD3 + /CD4 + 350 кл/мкл). В марте 2012 г. - задержка менструации, по поводу чего пациентке было произведено УЗИ органов малого таза, установлен диагноз: беременность 3-4 нед. На учет в женскую консультацию встала в сроке беременности 16 нед, ВААРТ не прерывала.

В мае 2012 г. почувствовала ухудшение состояния, начала отмечать повышенную утомляемость, субфебрильную температуру, увеличение и болезненность шейных лимфатических узлов больше справа. В клиническом анализе крови - Hb - 104 г/л; Lе - 7·10 9 /л; СОЭ 40 мл/ч. Иммунный статус - вирусная нагрузка 60 коп/мл; Т-хелперы (CD45/CD3 + /CD4 + - 332 кл/мкл).

01.06.12 в хирургическом отделении ТКБ произведено вскрытие нагноившегося шейного лимфатического узла справа. При цитологическом исследовании содержимого обнаружены кислотоустойчивые микобактерии туберкулеза (КУМ) методом микроскопии по Цилю-Нильсену, бактериологические посевы отрицательные. Назначен комплексный препарат, содержащий изониазида 60 мг, рифампицина 120 мг, пиразинамида 300 мг, этамбутола 225 мг, пиридоксина гидрохлорида 20 мг, который пациентка принимает по настоящее время.

Консилиум хирургов и гинекологов ТКБ принял решение прервать беременность по медицинским показаниям, учитывая рецидив генерализованного туберкулеза на фоне поздней стадии ВИЧ-инфекции, опасность углубления иммунодефицита и прогрессирования туберкулезного процесса, что было предложено пациентке. От предложенного прерывания беременности и стационарного лечения в ТКБ женщина категорически отказалась, выписана домой 13.06.12.

Детальное ознакомление с историей болезни и данными клинико-лабораторного обследования позволило нам выделить 3 основные клинические задачи: оценить полноценность беременности; оценить риск передачи ВИЧ-инфекции от матери к плоду; оценить влияние беременности на течение ВИЧ-инфекции и туберкулеза множественных локализаций.

В июне 2012 г. женщина была направлена в Центр неонатального скрининга для выявления риска аномалий развития плода. Проведенное ультразвуковое исследование показало: плод соответствует 16 нед беременности, видимых пороков развития не обнаружено. Генетическое исследование показало, что риск развития синдрома Дауна, синдрома Эдвардса, синдрома Патау, синдрома Тернера и дефекта нервной трубки явился низким и не превышал общепопуляционный риск.

Урогенитальные инфекции в вагинальной микрофлоре не были обнаружены. Выявлено: высокий уровень антител (IgG) к ЦМВ 100,4 ед/мл (N - 6-15 ед/мл), токсоплазме 17,1 ед/мл (N - 1,6-3 ед/мл), HSV-I 3 ед/мл (N - 0,9-1,1 ед/мл). Антитела IgM обнаружены не были.

Генетические скрининги в мае, июне 2012 г., УЗИ в 16, 24 и 32 нед беременности не выявили возможных грубых пороков развития плода. На основании полученных результатов нами было сделано заключение: имеется высокая вероятность рождения ребенка без внутриутробных пороков развития.

Известно, что наиболее значимыми факторами риска вертикальной трансмиссии ВИЧ являются высокая вирусная нагрузка и грудное вскармливание. Примерно в 75% случаев передача ВИЧ ребенку происходит в последние недели перед родами или в родах; около 10% случаев инфицирования имеет место в первые два триместра беременности и в 10-15% случаев - во время грудного вскармливания [2]. Практически исключает риск перинатального инфицирования рациональная ВААРТ.

Пациентка социально адаптирована: москвичка, живет в благоустроенной квартире, образование - высшее экономическое, профессия - прикладное программирование. Всю беременность регулярно принимала ВААРТ и противотуберкулезную терапию под контролем биохимического и иммунологического статуса.

В настоящее время доказано, что проведение трехэтапной вертикальной специфической профилактики антиретровирусными препаратами снижает риск инфицирования ребенка ВИЧ до уровня менее 2% [6, 7]. Подводя итоги проведенного обследования у данной пациентки, мы установили низкую вирусную нагрузку, высокое содержание лимфоцитов CD45/CD3 + /CD4 + , социально адаптированный статус пациентки и непрерывную АРВТ 3 препаратами, на основании чего сделан вывод: вероятность вертикальной трансмиссии ВИЧ была достаточно низкой.

Учитывая данные КТ органов дыхания, рецидив туберкулеза шейных лимфатических узлов, несмотря на проводимую ВААРТ и противотуберкулезную терапию, нами сделан вывод: беременность на фоне ВИЧ-инфекции в стадии 4В способствует активации генерализованного туберкулезного процесса. Решено продолжить ХТ тем же комбинированным препаратом, который пациентка получала, 3 раза в день.

11 октября 2012 г. направлена на дородовую госпитализацию в родильный дом клинической инфекционной больницы. 22 октября началась регулярная родовая деятельность, решено родоразрешать per vias naturalis. В родах проводилась профилактика вертикальной трансмиссии ВИЧ путем внутривенного введения зидовудина с 06 ч 15 мин до 14 ч 15 мин. 22 октября в 14 ч 15 мин родила живого доношенного мальчика, массой тела - 3260 г, длиной - 52 см. Инфузия зидовудина прекращена после рождения ребенка и пересечения пуповины.

Пуповинная кровь направлена для количественного определения РНК ВИЧ методом полимеразной цепной реакции. 26.10.12 получен результат - РНК ВИЧ не обнаружена. Грудное вскармливание запрещено. В послеродовом периоде с профилактической целью ребенок получал зидовудин per os 0,2 мг/кг 4 раза в день. В плане обследования ребенка - исследование крови на ВИЧ в 1-й год жизни. В настоящее время ребенок растет и развивается в пределах физиологической нормы, прививки получает согласно календарному плану, побочные эффекты не наблюдаются.

12.11.12 (через 20 дней после родов) проведена контрольная компьютерная томография органов дыхания. Заключение: КТ-данные инфильтративного туберкулеза верхней доли правого легкого в фазе частичного уплотнения, рассасывания и кальцинации (см. рис. 5, б). Рисунок 5. Компьютерная томограмма легких больной М. б - от 12.11.12: отмечается положительная динамика в виде частичного рассасывания ацинозно-нодозных очагов, уменьшения лобулярного уплотнения в размерах (от 12,8 до 11,1 мм) в S1-S2 сегментах верхней доли правого легкого.

В послеродовом периоде произведено удаление хронического очага инфекции (пораженного шейного лимфатического узла) в условиях хирургического отделения ТКБ с бактериологическим и гистологическим исследованием содержимого. После проведенной лимфаденэктомии - назначена противотуберкулезная и антиретровирусная терапия. Наблюдение в динамике, рациональная контрацепция.

Выводы

При соблюдении принципов рациональной противотуберкулезной и антиретровирусной терапии, а также при коллегиальном ведении врачами акушерами-гинекологами, фтизиатрами и специалистами ЦСПИД возможно рождение живого, доношенного, здорового, ВИЧ-отрицательного ребенка у матери с ВИЧ-инфекцией и туберкулезом множественных локализаций.

Каждая беременная женщина, вставшая на учет в женской консультации, должна пройти тестирование на ВИЧ дважды - при первом обращении и в третьем триместре. В случае выявления положительного или сомнительного анализа на антитела к ВИЧ женщина сразу направляется на консультацию в Центр СПИДа для уточнения диагноза.

Передача ВИЧ от матери ребенку возможна во время беременности, чаще на поздних сроках, во время родов и при вскармливании молоком матери.

Без проведения профилактических мероприятий риск передачи ВИЧ составляет до 30%. Риск инфицирования ребенка повышается, если мать была заражена в течение шести месяцев перед наступлением беременности или в период беременности, а также, если беременность наступила на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. Риск повышается при высокой вирусной нагрузке (количество вируса в крови) и низком иммунитете. Увеличение риска инфицирования ребенка происходит при повторных беременностях.

При правильно проведенных профилактических мероприятиях риск передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку снижается до 2%.

В данной брошюре Вы найдете информацию о том, как уменьшить риск заражения ребенка и о сроках диспансерного наблюдения ребенка в Центре СПИДа.

Снижение риска передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку

При обращении в Центр СПИДа беременная женщина получает консультацию врача-инфекциониста, врача акушера-гинеколога, врача-педиатра; сдает все необходимые анализы (вирусная нагрузка, иммунный статус и др.), после чего решается вопрос о назначении женщине антиретровирусных (АРВ) препаратов. При правильном приеме АРВ препаратов количество вируса в крови уменьшается и снижается риск передачи ВИЧ будущему ребенку. Выбор схемы и срок назначения АРВ препаратов решается индивидуально. Доказана безопасность их использования для плода и самой беременной женщины. Препараты выдаются бесплатно по рецептам врачей Центра СПИД.

Эффективность действия лекарственных препаратов должна быть проверена к концу беременности (лабораторное исследование на вирусную нагрузку).

Беременная женщина должна обязательно продолжать наблюдаться в женской консультации по месту жительства.

Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку включает в себя 3 этапа:

1 этап. Прием лекарственных препаратов беременной женщиной. Профилактику необходимо начинать как можно раньше, желательно с 13 недель беременности, тремя препаратами и продолжать до родов.

3 этап. Прием препаратов новорожденным ребенком. Прием препаратов ребенком начинается в первые 6 часов после рождения (не позднее 3-х суток). Большинство детей получают сироп зидовудина в дозе 0,4 мл на 1 кг веса дважды в день (каждые 12 часов) в течение 28 дней. В особых случаях доктор может добавить ребенку еще 2 препарата для профилактики: суспензия вирамуна – 3 дня, раствор эпивира – в течение одной недели.

Роды проходят в роддомах по месту жительства женщины. Роддома Костромской области обеспечены всеми необходимыми АРВ препаратами для профилактики. Способ родоразрешения (естественные роды или кесарево сечение) выбирается общим решением врача-инфекциониста и акушера-гинеколога.

Грудное вскармливание является одним из путей передачи ВИЧ-инфекции (не только само прикладывание к груди, но и кормление сцеженным молоком).

Все без исключения женщины с ВИЧ-инфекцией не должны кормить грудью!

Сроки проведения обследования детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями на первом году жизни.

До 1 года жизни ребенок обследуется трижды:

В первые 2 дня после рождения - в роддоме берется кровь для исследования на ВИЧ методом ПЦР (обнаруживает частички вируса) и ИФА (выявляет антитела - защитные белки, вырабатываемые организмом человека на присутствие инфекции) для доставки в Центр СПИД.
В 1 месяц жизни - берется кровь на ВИЧ методом ПЦР в детской поликлинике или больнице, в кабинете профилактики ВИЧ-инфекции по месту жительства (если не сдали кровь по месту жительства, это нужно будет сделать в Центре СПИДа в 2 месяца).
В 4 месяца жизни – необходимо приехать в Центр СПИД для осмотра ребенка врачом-педиатром и исследования крови на ВИЧ методом ПЦР. Также врач может назначить дополнительные анализы Вашему ребенку (иммунный статус, гематология, биохимия, гепатит С и др.).

Если Вы пропустили один из сроков обследования, не откладывайте его на более позднее время. В возрасте от 1 месяца и до 1 года жизни ребенок должен быть обследован на ВИЧ методом ПЦР минимум 2 раза!

Что означают результаты анализов?

Положительный результат анализа крови на антитела к ВИЧ

Все дети ВИЧ-позитивных матерей с рождения также позитивны, и это нормально! Мать передает свои белки (антитела), пытаясь защитить ребенка. Материнские антитела должны уйти из крови здорового ребенка к 1,5 годам (в среднем).

Положительная результат ПЦР

Данное исследование выявляет непосредственно сам вирус, а значит положительная ПЦР может указывать на возможное заражение ребенка. Необходима срочная явка ребенка в Центр СПИДа для перепроверки.

Отрицательная ПЦР

Отрицательный результат – самый лучший результат! Вирус не обнаружен.

Отрицательная ПЦР на второй день жизни ребенка говорит о том, что вероятнее всего ребенок не заразился во время беременности.
Отрицательная ПЦР в 1 месяц жизни говорит, что ребенок не заразился и во время родов. Достоверность этого анализа в месячном возрасте составляет около 93%.
Отрицательная ПЦР в возрасте старше 4 месяцев – ребенок не инфицирован с вероятностью почти до 100%.

Обследования детей начиная с 1 года.

В 1 год ребенок сдает кровь на антитела к ВИЧ в Центре СПИД или по месту жительства. Если получен отрицательный результат анализа – повтор через 1 месяц и ребенок может быть снят с учета досрочно. Положительный или сомнительный результат на антитела к ВИЧ требует пересдачи после 1,5 лет.
В возрасте старше 1,5 года - достаточно одного отрицательного результата на антитела к ВИЧ для снятия ребенка с учета при наличии предыдущих обследований.

Снятие детей с учета

Возраст ребенка – старше 1 года;
Наличие двух и более отрицательных ПЦР в возрасте старше 1 месяца;
Наличие двух и более отрицательных результатов исследования на антитела к ВИЧ в возрасте старше 1 года;
Отсутствие грудного вскармливания в течение последних 12 месяцев.

Подтверждение диагноза ВИЧ-инфекция у ребенка

Подтверждение возможно в любом возрасте от 1 до 12 месяцев при получении двух положительных результатов ПЦР ВИЧ.

У детей старше 1,5 лет критерии постановки диагноза как у взрослых (наличие положительного анализа крови на антитела к ВИЧ).

Диагноз подтверждается только специалистами Центра СПИДа.

Дети с ВИЧ-инфекцией постоянно находятся под наблюдением врача-педиатра Центра СПИДа, а также в детской поликлинике по месту жительства. ВИЧ-инфекция может протекать бессимптомно, но приходит момент, когда врач назначит ребенку лечение. Современные лекарственные препараты позволяют подавить вирус иммунодефицита, тем самым исключить его влияние на организм растущего ребенка. Дети с ВИЧ могут вести полноценный образ жизни, посещать любые детские учреждения на общих основаниях.

Вакцинация

Дети позитивных матерей прививаются как все другие дети согласно национальному календарю, но с двумя особенностями:

Вакцина против полиомиелита должна быть инактивированной (не живой).
Разрешение на прививку БЦЖ (прививка против туберкулеза), которая обычно делается в роддоме, Вы получите от педиатра Центра СПИДа

Мы Вас ждем вместе с детьми только по четвергам с 800 до 1400, в остальные дни (кроме выходных) можно получить консультацию у врача-педиатра, узнать результаты анализов ребенка с 0900 до 1600.

Здоровье Вашего ребенка в Ваших руках!

Если Вы ВИЧ-инфицированы и планируете иметь здоровых детей, необходимо посетить Центр СПИДа до начала беременности!

Если во время беременности у Вас выявлена ВИЧ-инфекция, обратитесь как можно скорее в Центр СПИДа для того, чтобы своевременно начать профилактические мероприятия, направленные на снижение риска заражения ВИЧ-инфекцией будущих малышей!

В материале британской организации NAM предлагается краткая информация о диагностике и лечении туберкулеза у ВИЧ-положительных людей.

Туберкулез - серьезное заболевание, как правило, поражающие легкие, которое может угрожать жизни, если не начать своевременное и правильно подобранное лечение. В мире туберкулез одно из самых распространенных инфекционных заболеваний. Ежегодно туберкулез диагностируется у 2 миллиардов людей в мире, также каждый год 3 миллиона людей умирают от туберкулеза. В индустриальных странах туберкулез стал редкостью много лет назад, однако уровень его распространения до сих пор высок в определенных группах населения - в первую очередь заключенных и социальных групп, живущих в плохих условиях. Люди с ВИЧ, особенно со сниженным иммунным статусом, наиболее подвержены туберкулезу. В мире туберкулез является самой опасной оппортунистической инфекцией на стадии СПИДа.

Туберкулез у ВИЧ-положительных

Начало эпидемии СПИДа связано с ростом случаев туберкулеза в мире, поскольку ВИЧ и туберкулез активно взаимодействуют друг с другом. И та, и другая инфекция влияет на иммунную систему, изменяя развитие другого заболевания. Как результат, ВИЧ влияет на симптомы и развитие туберкулеза и у людей с ВИЧ, особенно при иммунном статусе ниже 200 клеток/мл, туберкулез часто переходит во внелегочную форму, то есть поражает не легкие, как в большинстве случаев, а другие системы организма, например лимфоузлы и позвоночник, что особенно опасно. Одновременное присутствие этих инфекций может осложнить лечение каждой из них.

Активный туберкулез также приводит к повышению вирусной нагрузки ВИЧ, что может привести к снижению иммунного статуса и прогрессированию заболевания. Даже после успешного лечения туберкулеза вирусная нагрузка может остаться повышенной.

Хотя антиретровирусная терапия против ВИЧ является главным средством профилактики туберкулеза среди людей с ВИЧ, даже при доступности лечения ВИЧ-инфекции более высокий риск развития туберкулеза все равно сохраняется. Тем не менее, антиретровирусная терапия помогает иммунной системе восстановится, и предотвращает туберкулез в большинстве случаев.

Как передается туберкулез

Туберкулез вызывается бактерией, Mycobacterium tuberculosis, которая передается от человека к человеку воздушно-капельным путем. Бактерия находится в капельках легочной жидкости выдыхаемой человеком с активным легочным туберкулезом, которые может вдохнуть находящийся поблизости человек. Туберкулез передается исключительно от людей с активным легочным туберкулезом, обычно когда этот человек чихает, кашляет или разговаривает. Если у человека латентный туберкулез, либо внелегочная форма туберкулеза бактерия не может передаться от него другому человеку.

Попав в легкие, бактерия начинает размножаться. Однако у большинства людей (90-95%) иммунная система достаточно здорова и туберклез остается латентным, то есть заболевание не развивается. У людей с ВИЧ иммунная система может потерять контроль над бактерией: в результате бактерия начнет распространятся по организму и разовьется активная форма туберкулеза. Заболевание может перейти в активную форму через несколько месяцев или через много лет. Другими словами Mycobacterium tuberculosis может многие годы находится в организме человека, но она становится активной и вызывает туберкулез только при ослаблении работы иммунной системы.

Симптомы туберкулеза

Главным симптомом легочной формы активного туберкулеза является хронический кашель. Также к симптомам туберкулеза относятся:

Затрудненное дыхание.
Резкая потеря веса.
Повышенная температура и лихорадочное состояние.
Повышенная ночная потливость.
Сильная хроническая усталость.
Увеличение лимфоузлов.

Все эти симптомы являются "классическими" симптомами легочного туберкулеза. Тем не менее, у людей с ВИЧ они могут иметь различные причины, не имеющие к туберкулезу отношения. Однако при появлении этих симптомов необходимо обязательно обращаться к врачу для исключения туберкулеза.

Люди с очень низким иммунным статусом могут страдать от "атипичного" или "внелегочного" туберкулеза, который развивается, когда бактерия распространяется из легких в другие органы. Туберкулез может поражать лимфоузлы; костную ткань, в том числе позвоночник; ткани, окружающие сердце (перикард); мембраны, окружающие легкие; органы пищеварительной системы; почки и мочеиспускательный канал. Иногда туберкулез вызывает воспаление головного мозга или спинного мозга - менингит. К симптомам менингита относятся: раздражительность, бессонница, сильные и усиливающиеся головные боли, спутанность сознания, потеря сознания и судороги.

При атипичном туберкулезе симптомы зависят от того, какие именно органы или ткани поражает бактерия, однако такие симптомы как лихорадочное состояние, сильная хроническая усталость и резкая потеря веса являются "универсальными" для всех форм туберкулеза.

Диагностика туберкулеза

Для диагностики латентного туберкелеза, то есть для определения наличия Mycobacterium tuberculosis чаще всего используется туберкулиновая проба (обычно реакция Манту). Во время этого теста под кожу вводится белок туберкулеза. Через три дня на коже должно появиться покраснение, как реакция иммунной системы на белок. Иммунный ответ на тест показывает наличие бывшей или нынешней инфекции или вакцинации. Крупный размер кожной реакции с большой вероятностью указывает на инфицирование бактерией. К сожалению, отсутствие реакции не доказывает отсутствие возбудителя. При ВИЧ иммунная система может быть подавлена, и кожный тест может быть отрицательным даже при наличии бактерии в организме. Также вакцинация против туберкулеза делает диагностику по кожному тесту затруднительной.

Недавно были разработаны более аккуратные тесты на активную или латентную инфекцию - ELISPOT, определяющие лимфоциты, которые реагируют на фрагменты двух уникальных белков бактерии. Этот тест более надежен и позволяет получить результаты уже на следующий день. Также существуют другие методы для определения активности бактерии.

Золотым стандартом для диагностики активного туберкулеза является возможность вырастить культуру бактерии M. Tuberculosis в образце мокроты пациента. Однако этот процесс может занять недели и даже месяцы. Лечение активного туберкулеза нельзя откладывать на такой срок. Диагноз и назначение лечения обычно производятся по комбинации различных факторов, включая симптомы, результаты рентгеновского снимка легких, исследование мокроты под микроскопом.

Нужно принимать во внимание, что у людей с ВИЧ рентгеновский снимок при туберкулезе может выглядеть нормально или аналогично снимку при других легочных заболеваний. При классическом легочном туберкулезе мокрота часто содержит бактерию, которая может быть видима под микроскопом. Диагноз "легочный туберкулез" может быть поставлен при повторном положительном результате исследования мокроты. Однако этот метод не так надежен для людей с ВИЧ.

Еще одна проблема в том, что образец мокроты труднее получить у людей с ВИЧ, так как у них может не быть хронического кашля с мокротой. Иногда это требует взятия для исследования образца ткани легких или лимфатических узлов. Иногда при сложностях с диагностикой врач назначает антибиотики против туберкулеза, чтобы увидеть, приведут ли они к исчезновению симптомов.

Труднее всего диагностировать внелегочный туберкулез. Часто это требует сложных процедур по получению образцов ткани органа, который предположительно затронут туберкулезом.

Лечение латентного туберкулеза

Часто при отсутствии активного туберкулеза врачи рекомендуют противотуберкулезные препараты для того, чтобы избавиться от латентной инфекции. Иногда людям с ВИЧ, у которых был риск передачи M. tuberculosis на рабочем месте или дома, также рекомендуют профилактический курс лечения. Показания для профилактического лечения могут быть у заключенных, шахтеров, медицинских работников и людей, которые проживали вместе с людьми с активной формой туберкулеза.

Различные режимы лечения могут уменьшить риск развития активного туберкулеза у людей с ВИЧ. Они включают:

Шестимесячный курс изониазида, по 5 мг/кг каждый день или по 14 мг/кг дважды в неделю. Витамин В6 часто назначается вместе с изониазидом для профилактики побочных эффектов и периферической нейропатии. Некоторые специалисты рекомендуют девятимесячный, а не шестимесячный курс лечения.
Курс приема препарата рифампицин в течение трех или четырех месяцев вместе или без изониазида.
Двухмесячный курс пиразинамида и рифампицина. Однако этот курс рискован с точки зрения токсического воздействия на печень. Тем не менее, есть данные, что этот риск невелик для ВИЧ-положительных пациентов.

Лечение изониазидом наиболее распространенно, особенно для пациентов, принимающих антиретровирусную терапию, поскольку рифампицин взаимодействует с некоторыми препаратами. Тем не менее, рифампицин является более эффективным препаратом против туберкулеза, и его часто "берегут" для лечения активного туберкулеза, чтобы не допустить развития резистентности бактерии к этому препарату. Хотя профилактический курс может избавить организм от латентной инфекции, он не может защитить от нового инфицирования.

Прием препаратов против туберкулеза также требует очень точного соблюдения схемы приема препаратов, иначе возбудитель может стать резистентным, устойчивым к лечению. Поэтому профилактическое лечение рекомендуется только тем пациентам, на которых можно положиться в плане соблюдения схемы приема лекарств.

Лечение активного туберкулеза

Обычно лечение туберкулеза первой линии одинаково для ВИЧ-положительных и ВИЧ-отрицательных людей. Тем не менее, есть и отличия, характерные для людей с ВИЧ.

Для того чтобы гарантировать правильный прием всех этих препаратов, их прием часто осуществляется под наблюдением медицинского работника. Это называется терапия под прямым наблюдением. Это особенно важно в случае, когда люди начинают чувствовать себя лучше и у них исчезают симптомы туберкулеза, и они могут начать не так внимательно относится к лечению. Жизненно важно правильно завершить полный курс лечения, чтобы избежать повторного развития заболевания и резистентности к препаратам.

После двух месяцев, если пробы мокроты ничего не показывают и от пациента больше не может передаться инфекция другим людям, начинается менее интенсивная вторая фаза лечения. Вторая фаза лечения может различаться по продолжительности. Существуют два основных подхода к поддерживающему лечению туберкулеза:

Четырехмесячный курс изониазида и рифампицина. Этот режим является предпочтительным, но он может назначаться только при гарантии соблюдении режима лечения, например, под прямым наблюдением.
Шестимесячный курс изониазида и этамбутола, который может назначаться пациенту при обследованиях раз в месяц.

В некоторых странах рекомендуется пятимесячный поддерживающий курс из трех препаратов для некоторых пациентов. Также курсы различаются в отношении того, принимаются ли препараты ежедневно, или три, или пять раз в неделю.

Людям с туберкулезом часто назначают пиридоксин (витамин В6) для ежедневного приема с целью снижения побочных эффектов изониазида. При коинфекции с ВИЧ возможно также одновременное назначение котримоксазола (Бактрим, Бисептол), который снижает заболеваемость и смертность в этой группе пациентов.

Лечение внелегочного туберкулеза

Многие эксперты сейчас согласны, что практически все формы внелегочного туберкулеза могут лечиться режимами, применяемыми при легочном туберкулезе, хотя в некоторых случаях лечение должно быть более продолжительным.

Для некоторых пациентов с внелегочным туберкулезом оказывается эффективна терапия кортикостероидами, в особенности при перикардите и менингите. Они также эффективны при синдроме потери веса, связанным с туберкулезом.

Лечение туберкулеза, контрацепция и беременность

Для беременных женщин наличие ВИЧ и туберкулеза повышает риск передачи ребенку обеих инфекций. Лечение латентного и активного туберкулеза особенно важно для здоровья как матери, так и будущего ребенка.

Рифампицин взаимодействует с гормональными противозачаточными препаратами и снижает их эффективность. ВОЗ рекомендует женщинам, принимающим гормональную контрацепцию, увеличивать дозировку при лечении туберкулеза или переходить на другой метод контрацепции.

Беременные женщины с активным туберкулезом должны принимать изониазид и рифампицин, которые безопасны для применения во время беременности. Пиразинамид также может назначаться, но его влияние на беременность мало изучено. Этамбутол не рекомендуется при беременности. Стрептомицин опасен для плода, так как может привести к нарушениям слуха.

Лечение туберкулеза и антиретровирусная терапия

Одна из главных дилемм при лечении туберкулеза у людей с ВИЧ: нужно ли сначала лечить туберкулез, а потом назначить антиретровирусную терапию; или нужно начинать одновременное лечение обеих инфекций. Одновременное лечение ВИЧ и туберкулеза возможно, но оно связано с повышенным риском побочных эффектов, кроме того, некоторые препараты несовместимы друг с другом.

Рифампицин взаимодействует с ингибиторами протеазы и ненуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы, поэтому ранее рекомендовалось откладывать начало антиретровирусной терапии, а также прерывать ее прием на первой стадии лечения туберкулеза. Однако в последних рекомендациях Центра по контролю заболеваемости и профилактики США рекомендуется использовать препарат рифабутин вместо рифампицина, а также изменение дозировки препаратов. Однако рифабутин не всегда доступен, и в Великобритании он обычно не применяется, так как недостаточно испытывался среди ВИЧ-положительных людей.

Если по клиническим показаниям откладывать начало антиретровирусной терапии никак нельзя, то режим может быть подобран таким образом, чтобы совмещаться с рифампицином, обычно при этом изменяется рекомендуемая дозировка антиретровирусных препаратов.

Также сочетание антиретровирусных препаратов и противотуберкулезных антибиотиков может быть связано с риском дополнительных побочных эффектов. Например, гепатит может быть побочным эффектом невирапина, а также противотуберкулезных препартов: изониазида, рифампицина и пиразинамида.

Мультирезистентный туберкулез

Некоторые штаммы туберкулеза стали резистентными к стандартным препаратам - мультирезистентными. Мультирезистентный туберкулез является самым опасным с точки зрения высокой смертности, особенно для ВИЧ-положительных людей, если лечение не было начато как можно раньше и тщательно подобранной терапией.

Мультирезистентный туберкулез гораздо легче передается, и у пациентов с такой инфекцией сложнее определить, исчез ли риск передачи бактерии другому человеку или нет. Поэтому обычно мультирезистентный туберкулез требует госпитализации и изоляции на несколько месяцев.

Лечить мультирезистентный туберкулез гораздо труднее и обычно лечение требует допонительных препаратов: стрептомицина, канамицина, кларитромицина, амикацина, кареомицина и других антибиотиков. Обычно режим лечения состоит из четырех препаратов, плюс двух дополнительных препаратов, которые предположительно будут действовать на данный штамм бактерии. После исчезновения бактерии в мокроте люди с мультирезистентным туберкулезом проходят курс из как минимум трех препаратов в течение двенадцати месяцев, некоторые эксперты рекомендуют продление лечения до 18 или 24 месяцев.

Иммунный воспалительный синдром

У некоторых людей при приеме антиретровирусной терапии развивается иммунный воспалительный синдром. Это значит, что при восстановлении иммунной системы, парадоксально происходит ухудшение симптомов туберкулеза. Этот синдром встречается у людей с леченным или активным, но бессимптомным туберкулезом, у которых антиретровирусная терапия приводит к очень быстрому снижению вирусной нагрузки и росту иммунного статуса. В результате восстановления иммунной системы, иммунные клетки начинают атаковать участки, в которых скрывается бактерия.

Симптомы этого явления включают повышенную температуру, кашель, затрудненное дыхание, увеличение лимфоузлов или ухудшение признаков туберкулеза на рентгеновском снимке. Синдром более характерен для людей, которые начинают прием терапии при очень низком иммунном статусе, ниже 50 клеток/мл. Симптомы могут начаться в течение первых двух месяцев приема антиретровирусной терапии.

Большинство врачей считают, что при наличии данного симптома, антиретровирусную терапию необходимо продолжать, если симптомы не являются угрожающими жизни. Пациенты должны также принимать противотуберкулезные препараты даже при отрицательных посевах на туберкулез. Есть отдельные данные, что лечение кортикостероидами может уменьшить проявления синдрома.

Туберкулез у ВИЧ-положительных

Как передается туберкулез

Симптомы туберкулеза

Затрудненное дыхание.
Резкая потеря веса.
Повышенная температура и лихорадочное состояние.
Повышенная ночная потливость.
Сильная хроническая усталость.
Увеличение лимфоузлов.

Диагностика туберкулеза

Лечение латентного туберкулеза

Различные режимы лечения могут уменьшить риск развития активного туберкулеза у людей с ВИЧ. Они включают:

Шестимесячный курс изониазида, по 5 мг/кг каждый день или по 14 мг/кг дважды в неделю. Витамин В6 часто назначается вместе с изониазидом для профилактики побочных эффектов и периферической нейропатии. Некоторые специалисты рекомендуют девятимесячный, а не шестимесячный курс лечения.
Курс приема препарата рифампицин в течение трех или четырех месяцев вместе или без изониазида.
Двухмесячный курс пиразинамида и рифампицина. Однако этот курс рискован с точки зрения токсического воздействия на печень. Тем не менее, есть данные, что этот риск невелик для ВИЧ-положительных пациентов.

Лечение активного туберкулеза

Четырехмесячный курс изониазида и рифампицина. Этот режим является предпочтительным, но он может назначаться только при гарантии соблюдении режима лечения, например, под прямым наблюдением.
Шестимесячный курс изониазида и этамбутола, который может назначаться пациенту при обследованиях раз в месяц.

Лечение внелегочного туберкулеза

Лечение туберкулеза, контрацепция и беременность

Лечение туберкулеза и антиретровирусная терапия

Мультирезистентный туберкулез

Иммунный воспалительный синдром

Читайте также: