Учет и регистрация вирусного гепатита в
Обновлено: 18.04.2024
ЦЕНТР ГОССАНЭПИДНАДЗОРА В г.МОСКВЕ
от 5 ноября 1995 года N 10-96
О порядке расследования случаев внутрибольничного заражения вирусами гепатитов В и С и организации профилактических и противоэпидемических мероприятий в лечебных учреждениях Москвы
УТВЕРЖДЕНО
центром Госсанэпиднадзора в г.Москве
от 05.11.95 N 10-96
Информационно-методическое пособие
"О порядке расследования случаев внутрибольничного заражения
вирусами гепатитов В и С и организации профилактических и
противоэпидемических мероприятий в лечебных учреждениях Москвы"
Вирусные гепатиты с парентеральным механизмом передачи возбудителей (гепатиты В, С и D) являются одной из наиболее серьезных современных проблем здравоохранения.
Распространение НВ- и НС-вирусных инфекций в значительной степени связано с заражением вирусами гепатитов В и С (ВГВ, ВГС) при проведении лечебно-диагностических парентеральных манипуляций в лечебных учреждениях (ЛПУ).
На фоне роста заболеваемости гепатитом В (ГВ) в городе с 1993 года почти в 2 раза (16,3 на 100 тыс. населения в 1992 году до 31,6 в 1995 году) удельный вес гепатита В, связанного с ЛПУ как местом предполагаемого заражения, снизился с 40,6% в 1992 до 33,7% в 1995 году и 14,1% в 1995 году. Существенно уменьшилось как число ЛПУ, с которыми связывали инфицирование вирусом гепатита В (в Москве с 422 в 1990 году до 220 в 1995 году), так и число случаев предполагаемого заражения в них (в Москве за указанный период в 2 раза). Следует отметить, что у 2/3 больных гепатитом В, инфицированных в ЛПУ, имело место заражение в стационарах.
Остается высоким риск заражения ВГВ пациентов отделений гемодиализа, у которых HBs-антиген (HBsAg) выявлен у 11,9% обследованных, среди них также часто регистрируют групповые случаи ГВ. Среди этого контингента отмечается высокая опасность инфицирования вирусом гепатита С (анти-HCV обнаруживали у 25% больных отделений гемодиализа).
Заметную роль играет профессиональное заражение вирусами гепатитов В и С медицинского персонала. В г.Москве показатель заболеваемости ГВ медицинских работников почти в три раза превышает таковой взрослого населения. Маркеры ГВ у медработников выявлены в два, а антиНСV - в три раза чаще, чем среди взрослого населения. В предлагаемом пособии представлены данные об источниках инфекции и путях передачи вирусов гепатитов В и С, роли лечебных учреждений в реализации артифициального и профессионального заражения, порядке расследования случаев внутрибольничного заражения ВГВ и ВГС, проводимых профилактических и противоэпидемических мероприятий.
Источники НВ- и НС-вирусных инфекций
Основными источниками НВ-вирусной инфекции являются больные хроническими формами, носители вируса и реже (всего в 4-6% случаев) больные острым гепатитом В. Наибольшую эпидемическую опасность представляют так называемые "носители" HBsAg (особенно при наличии HBsAg в крови), у большинства из которых имеет место малоактивный (персистирующий) гепатит В. Больной может быть заразен уже за 2-8 недель до появления признаков заболевания.
Источниками НС-вирусной инфекции являются больные всеми формами острого и хронического гепатита С (ГС), а также вирусоносители.
Пути и факторы передачи вирусов гепатитов В и С
Распространение вируса гепатита В происходит эволюционно сформировавшимися естественными, а также искусственными путями.
Механизм передачи ВГВ как в естественных, так и в искусственных условиях является парентеральным.
Для заражения достаточно минимального количества материала, содержащего вирус (10-10 мл инфицированной крови).
Реализация искусственных путей передачи происходит при нарушении целостности кожных покровов и слизистых оболочек во время проведения лечебно-диагностических парентеральных манипуляций. Факторами передачи вируса может быть любой медицинский и лабораторный инструментарий, загрязненный кровью, содержащей вирус гепатита В.
Заражение ГВ может происходить при трансфузиях крови или ее компонентов при наличии в них ВГВ.
Реализация естественных путей передачи ВГВ осуществляется при проникновении возбудителя с кровью через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки. Существование естественных путей передачи ВГВ обеспечивает сохранение этого вируса в природе как биологического вида.
К естественным путям передачи ВГВ относятся:
- парентеральное инфицирование, риск которого особенно велик при наличии HBs-антигена в крови у женщин с персистирующей HBs-антигенемией;
- профессиональное заражение медицинских работников, имеющих частые и тесные контакты с кровью;
- передача ВГВ от источника инфекции к восприимчивым лицам в семьях больных хроническими формами ГВ и "носителей" HBsAg за счет "реализации кровяных контактов в быту", в том числе половым путем.
Механизм передачи вируса гепатита С парентеральный. Пути и факторы передачи сходны с ГВ. Естественные пути передачи ВГС, за исключением профессионального, играют меньшую роль, чем при ГВ. Это может быть связано с меньшей концентрацией ВГС в крови больных, в связи с чем необходима большая доза инфицированной крови для заражения.
Инкубационный период при гепатите В колеблется от 42 до 180 дней (обычно 60-120 дней).
Инкубационный период при гепатите С колеблется от 21 до 180 дней (чаще 45-60 дней).
Мероприятия по предупреждению инфицирования
вирусами гепатитов В и С в лечебных учреждениях
В комплексе профилактических и противоэпидемических мероприятий первостепенное значение имеют меры, направленные на предупреждение заражения вирусами гепатитов В и С при использовании медицинского и лабораторного инструментария, загрязненного кровью, содержащей возбудителей этих инфекций, а также при переливании инфицированной крови и/или ее компонентов.
Осуществление этих мероприятий требует организации системы эпидемиологического надзора за ЛПУ как местом вероятного заражения парентеральными вирусными гепатитами В и С.
Оперативный и ретроспективный многолетний анализ заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами среди пациентов и медицинских работников каждого лечебного учреждения следует проводить по месту предполагаемого заражения, срокам пребывания, путям и факторам передачи, полу, возрасту, социальным группам и другим параметрам (в соответствии с выходными формами АИС "Слежение за парентеральными гепатитами", разработанной ЦГСЭН в г.Москве).
Первым этапом эпидемиологического надзора является регистрация всех выявленных случаев заболевания гепатитами В и С или носительства.
С этой целью необходимо контролировать полноту регистрации следующих контингентов:
- больные ГВ и ГС (занос и внутрибольничное инфицирование);
- носители HBsAg и лица с наличием антиНСV, выявленные в ЛПУ независимо от формы собственности.
Сигнализация об указанных контингентах поступает в отдел санэпиднадзора (СЭН) за ЛПУ окружного ЦГСЭН из отделов эпидемиологического профиля данного округа, других окружных ЦГСЭН и отдела регистрации и учета инфекционных болезней (ОРУИБ). Отделом СЭН за ЛПУ проводится ежемесячная сверка с каждым ЛПУ, независимо от формы собственности, по форме N 60/у, в которую вносят носителей и заболевших (внутрибольничные случаи и заносы).
Важным этапом эпиднадзора является организация наблюдения и контроля в подразделениях лечебно-профилактических учреждений за лечебно-диагностическим процессом.
В особом контроле нуждаются отделения с высоким риском заражения (центры гемодиализа, трансплантации органов и тканей, сердечно-сосудистой и легочной хирургии, гематологии, ожоговые центры и т.п.), а также ЛПУ, с которыми чаще связано инфицирование вирусами ГВ и ГС.
В ЛПУ устанавливают контроль за:
1. Соблюдением противоэпидемического режима во всех лечебно-профилактических учреждениях, направленного прежде всего на предупреждение парентерального инфицирования ВГВ и ВГС при проведении лечебно-диагностических манипуляций.
2. Качеством и полнотой обследования на маркеры вирусных гепатитов В (HBsAg, при необходимости антиНВcor IqM) и С (антиНСV) высокочувствительными методами иммуноферментного анализа (ИФА) всех категорий доноров при каждой кроводаче; регистрацией, учетом и отстранением от донорства лиц с выявленными HBsAg или антиНСV.
3. Наличием в историях болезни обоснования медицинских показаний к трансфузиям крови и/или ее компонентов с целью сокращения их числа.
4. Обследованием на маркеры гепатитов В и С медицинских работников из контингентов, предусмотренных приказом МЗ СССР от 12.07.89 N 408 "О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране" и совместным приказом Департамента здравоохранения и ЦГСЭН в городе Москве от 29.05.96 N 330/83.
6. Своевременной сигнализацией в ОРУИБ о лицах из "группы риска" с выявленными HBsAg или антиНСV и проведением их углубленного клинико-лабораторного обследования.
7. Вакцинопрофилактикой гепатита B в группах высокого риска инфицирования ВГВ:
7.1. Медицинские работники;
7.2. Пациенты отделений с высоким риском заражения ВГВ;
7.3. Новорожденные от женщин - носителей HBsAg и больных острым ГВ в третьем триместре беременности.
8. Организацией работы комиссий по профилактике внутрибольничных инфекций, касающихся вопросов профилактики гепатитов В и С, с разбором каждого случая внутрибольничного заражения и профессионального заболевания.
9. Организацией работы по повышению квалификации сотрудников по соблюдению противоэпидемического режима и профилактике профессиональных заражений ВГВ и ВГС.
Организация эпидемиологического обследования в очаге инфекции в ЛПУ
В отдел санэпиднадзора за ЛПУ поступают все сигналы о случаях парентеральных вирусных гепатитов, связанных с манипуляциями в ЛПУ, независимо от места их расположения, из отдела надзора за инфекционными заболеваниями собственного округа, отделов надзора за ЛПУ других округов или из ОРУИБ.
Специалист отдела СЭН за ЛПУ (врач) при получении сигнала о случае предполагаемого заражения парентеральным вирусным гепатитом в лечебно-профилактическом учреждении округа проводит эпидрасследование в этом учреждении с составлением акта и заполнением карты эпидобследования. В случае получения больным любых парентеральных манипуляций в учреждениях другого округа сигнал передается в отдел СЭН за ЛПУ соответствующего окружного ЦГСЭН, специалисты которого проводят эпидобследование (с составлением акта); полученные материалы передают в окружные отделы СЭН за ЛПУ по месту жительства заболевшего, где составляется карта эпидрасследования. Копию карты направляют в ЦГСЭН в г.Москве (в отдел организации санэпиднадзора за ЛПУ). Эпидобследование случаев, подозрительных на внутрибольничное инфицирование, необходимо проводить в течение двух дней после регистрации (получения сигнала).
При эпидрасследовании случаев парентеральных вирусных гепатитов специалист должен проанализировать вероятность внутрибольничного инфицирования.
Сведения о больном, возможных источниках НВ- и
НС-вирусных инфекций, путях и факторах инфицирования
1. Фамилия, имя, отчество заболевшего, возраст, пол, место жительства, место работы или учебы, должность (для медицинских работников - отделение и стаж работы).
Даты: заболевания, появления желтухи, госпитализации.
Место госпитализации, окончательный диагноз, результаты лабораторных исследований (включая определение маркеров ГВ и ГС).
Сроки лечения, обследования в стационаре, амбулаторно-поликлинических (государственных и негосударственных) учреждениях по месту предполагаемого заражения.
2. Проводилось ли обследование больного на HВsAg до начала лечения в ЛПУ, заподозренного как возможное место инфицирования.
3. Лечебно-диагностические парентеральные манипуляции, которые получал заболевший за 6 месяцев до начала заболевания ГВ, ГС по месту предполагаемого заражения или в других лечебных учреждениях (где, когда, в каком отделении):
- трансфузии крови и/или ее компонентов (даты трансфузий, наименование препаратов, номера ампул, даты и места заготовки, группа крови, фамилия, имя, отчество донора, сведения о заболеваемости и результатах лабораторных исследований других реципиентов крови этих доноров);
- операции; урологические, гинекологические, стоматологические манипуляции;
- инъекции (внутривенные, внутримышечные, подкожные, внутрикожные);
- забор крови для лабораторных исследований из вены, пальца и др.
4. Имели ли место случаи заболевания ГВ, ГС или носительства (заносов) в отделении в период нахождения там пациента (ф. N 60/у).
5. Осуществлялись ли больному парентеральные манипуляции одновременно с возможным источником инфекции (больными хроническими формами ГВ или ГС и носителями вирусов этих инфекций, а также больными острым ГВ или ГС с указанием Ф.И.О., отделения, поста, палаты, кабинета, диагноза, результатов лабораторных исследований, дат манипуляций).
6. Проводили ли больному парентеральные манипуляции одновременно с лицами, заболевшими в течение 6 месяцев после проведения им парентеральных лечебных и диагностических процедур (Ф.И.О., возраст, отделение, пост, палата, кабинет, диагноз, сроки пребывания в лечебном учреждении, даты и вид манипуляций, дата заболевания парентеральным гепатитом В или С, дата появления желтухи, дата и место госпитализации, окончательный диагноз, результаты лабораторных исследований).
7. Эпидситуация по ГВ и ГС в данном лечебно-профилактическом учреждении за ряд лет (3 года) и последний год; распределение заболеваемости по отделениям, имеется ли общий фактор передачи инфекции. Анализируемые данные необходимо обобщить в таблицы и подготовить графическое изображение имеющейся эпидситуации.
8. Данные последнего обследования персонала отделения (или заинтересованных отделений) на маркеры ГВ и ГС:
- результаты углубленного клинико-лабораторного обследования лиц, у которых выявлены HBsAg или антиНСV;
- сведения о персонале, длительно находившемся на больничном листе;
- выяснение функциональных обязанностей медицинского персонала, у которого обнаружены маркеры ГВ и ГС, соблюдение ими мер личной профилактики.
9. Имеется ли маркировка историй болезни и амбулаторных (стационарных) карт больных хроническими формами вирусного гепатита В и носителей HBsAg.
3.1. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
Эпидемиологический надзор за гепатитом В
Дата введения: с момента утверждения
1. Методические указания разработаны Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Е.Б.Ежлова, Г.Ф.Лазикова, А.А.Мельникова), ФГУЗ "Федеральный центр гигиены и эпидемиологии" Роспотребнадзора (О.П.Чернявская, Н.Я.Жилина, И.Н.Кононенко); ФГУН "Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Пастера Роспотребнадзора (С.Л.Мукомолов); ГУ "Научно-исследовательский институт вирусологии им. Д.И.Ивановского"; РАМН (И.В.Шахгильдян); ФГУН "Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии" Роспотребнадзора (В.П.Чуланов), управлениями Роспотребнадзора по г.г.Москве (Н.И.Шулакова), Санкт-Петербургу, Воронежской, Липецкой, Кемеровской, Челябинской, Оренбургской, Нижегородской, Свердловской областям.
2. УТВЕРЖДЕНЫ И ВВЕДЕНЫ В ДЕЙСТВИЕ Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Г.Г.Онищенко 20 декабря 2010 г.
3. ВВЕДЕНЫ ВПЕРВЫЕ.
1. Область применения
1.1. Настоящие методические указания предназначены для специалистов органов, уполномоченных осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор, организаций Роспотребнадзора, лечебно-профилактических и других организаций независимо от организационно-правовой формы и формы собственности.
1.2. В методических указаниях определены основные принципы организации и порядок осуществления эпидемиологического надзора и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий при гепатите В.
2. Термины и сокращения
HBsAg - поверхностный антиген вируса гепатита В
HBcAg - сердцевинный антиген ВГВ
HBeAg - антиген Е
Анти-HBs - антитела к поверхностному антигену ВГВ
Анти-НВс - антитела к сердцевинному антигену ВГВ
Анти-НВс IgM - антитела класса IgM к сердцевинному антигену ВГВ
Анти-НВе - антитела к HBeAg
ВГВ - вирус гепатита В
ГКР - гепатоклеточный рак
Вирусоноситель - лицо с длительной, не менее 6 месяцев, персистенцией HBsAg в крови ОГВ - острый гепатит В
ХВГВ - хронический вирусный гепатит В
ЦП - цирроз печени
ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение
3. Общие сведения
Гепатит В (ГВ) является одной из приоритетных проблем здравоохранения во всем мире. По данным Всемирной организации здравоохранения, более 2 млрд человек инфицированы вирусом гепатита В (ВГВ), число хронических "носителей" вируса достигает 400 млн человек. Ежегодно в мире ВГВ инфицируется около 50 млн человек, около 2 млн из них умирают.
Несмотря на тенденцию к снижению заболеваемости вирусными гепатитами на территории Российской Федерации, распространенность их с учетом хронических форм, включая вирусоносительство, остается высокой.
Общее число больных с хроническими формами вирусного гепатита В (ХВГВ) и носителей ВГВ в Российской Федерации составляет около 5 млн человек, которые и являются основными источниками инфекции.
Современные методы отбора доноров, стерилизации инструментария и использование инструментов одноразового использования заметно ограничили искусственные пути передачи вируса на большей части территории Российской Федерации и к началу 90-х годов позволили снизить заболеваемость.
Рост в середине 90-х годов потребителей инъекционных наркотических средств привел к существенному увеличению заболеваемости ГВ на многих территориях Российской Федерации.
Введение против этой инфекции массовой вакцинации детей и других возрастных групп населения позволило отнести гепатит В к инфекциям, управляемым средствами вакцинопрофилактики.
На фоне успешно реализуемой государственной программы вакцинопрофилактики в Российской Федерации в последние годы отмечаются существенные изменения в эпидемическом процессе ГВ:
выраженное снижение заболеваемости острым гепатитом В (ОГВ) на территории Российской Федерации;
сокращение в структуре заболевших ОГВ детей в возрасте 0-14 лет и смещение максимальных показателей заболеваемости с возрастной группы 15-19 лет на возрастную группу 20-29 лет;
регистрация наиболее высоких показателей заболеваемости и болезненности ХВГВ в возрастных группах 20-29 и 30-39 лет;
существенное сокращение доли лиц, заразившихся ГВ в результате проведения различных медицинских манипуляций.
Важной особенностью ГВ является высокая частота формирования хронических форм инфекции. У 5-10% лиц с острым манифестным ГВ формируется хроническая персистирующая инфекция, исходами которой могут быть хронический гепатит, цирроз печени и печеночно-клеточный рак.
Все это ставит перед здравоохранением новые задачи по совершенствованию системы эпидемиологического надзора за ГВ.
4. Характеристика возбудителя
4.1. Вирус гепатита В (ВГВ) является основным представителем семейства гепаднавирусов - Hepadnaviridae. Этот ДНК-содержащий вирус имеет размеры 42-45 нм и достаточно сложную структуру. Основными антигенами возбудителя являются: поверхностный (HBsAg), сердцевинный (HBcAg) и Е (HBeAg). HBsAg представляет собой белок, образующий наружную оболочку вируса и является скрининговым маркером инфицирования ВГВ. HBcAg - это белок, формирующий внутреннюю оболочку вируса (нуклеокапсид). Он может быть обнаружен только при морфологическом исследовании биоптатов или аутопсийного материала печени и не определяется в сыворотке крови. HBeAg не входит в структуру вируса, но его выявление в сыворотке крови свидетельствует об активной репликации ВГВ.
4.2. Характерными свойствами ВГВ являются его чрезвычайно высокие инфекционность и устойчивость к действию факторов окружающей среды. Инфицирующая доза составляет всего 0,0000001 мл сыворотки, содержащей вирус.
Возбудитель в цельной крови и ее препаратах сохраняется годами, при температуре -20 °С - 15 лет. Поверхностный антиген вируса обнаруживают на постельных принадлежностях, медицинских инструментах, загрязненных сывороткой крови, при хранении при комнатной температуре в течение нескольких месяцев.
Вирус инактивируется при кипячении в течение 30 мин, при прогревании при температуре 60 °С в течение 10 ч. На него губительно действуют перекись водорода, хлорамин, формалин и другие дезинфицирующие средства в соответствующей концентрации. Вирус не чувствителен к кислым значениям рН, но разрушается в щелочной среде.
4.3. Частицы HBsAg имеют специальные рецепторы, с помощью которых вирус прикрепляется к клетке. HBsAg может быть нейтрализован специфическими антителами (анти-HBs), что определяет тактику специфической профилактики инфекции с помощью иммуноглобулинов, содержащих высокие титры анти-HBs, и вакцин на основе рекомбинантного HbsAg.
4.4. Популяция ВГВ гетерогенна и включает 8 основных генотипов, обозначаемых латинскими прописными буквами от А до Н.
Для каждого генотипа характерна определенная географическая и этническая зона распространенности. Генотип А превалирует в Северной Америке, Западной Европе и Центральной Африке. Генотипы В и С характерны для Китая и стран Юго-Восточной Азии. Генотип D доминирует в странах Восточной Европы, Средиземноморья и Индии, генотип Е - в Западной Африке, генотип F - в Южной Америке и на Аляске, а генотип Н - среди жителей Центральной Америки. Распространенность генотипа G изучена недостаточно.
4.5. В Российской Федерации распространены генотипы А, С и D. Генотип D доминирует в большинстве субъектов Российской Федерации. Частота выявления генотипа D в Европейской части России достигает 90%. Генотипы А и С имеют меньшую частоту встречаемости. Мониторинг за циркуляцией генотипов вируса гепатита В на территории Российской Федерации позволит выявлять завозные случаи заболевания.
4.6. Заболевания, вызванные различными генотипами ВГВ, могут значительно отличаться по клиническому течению и исходам.
Гепатит В, вызванный генотипом А, чаще принимает хроническое течение и имеет больший риск трансформации в цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному по сравнению с генотипом D.
У пациентов с генотипом С с большей частотой выявляются цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома, чем у пациентов с генотипом В.
4.7. Генотип вируса может влиять на эффективность лечения хронического вирусного гепатита В (ХВГВ) препаратами интерферона. Было доказано, что пациенты, инфицированные генотипом А вируса гепатита В, значительно лучше отвечают на лечение препаратами интерферона по сравнению с пациентами, инфицированными другими генотипами.
4.8. В последние годы накоплена информация о наличии мутантных генераций возбудителя. Клиническое значение имеют pre-соге мутанты, вызывающие неблагоприятное течение заболевания.
5. Лабораторная диагностика гепатита В и интерпретация результатов
5.1. Вирусные антигены и антитела могут выявляться у инфицированных возбудителем ГВ лиц в разных сочетаниях в зависимости от стадии инфекционного процесса. Наиболее хорошо изучена диагностическая значимость определения 3 антигенов ВГВ - поверхностного (HBsAg), сердцевинного (HBcAg), Е (HBeAg) и соответствующих им антител (анти-HBs, анти-НВс, анти-НВе), а также специфической вирусной ДНК.
5.2. Первым серологическим маркером вируса, обнаруживаемым в сыворотке крови, является HBsAg. Этот антиген достигает доступных для детекции концентраций спустя 6 недель после внедрения вируса в организм человека и продолжает персистировать в крови человека от нескольких недель до нескольких месяцев.
Длительное (свыше 6 месяцев после появления первых клинических симптомов заболевания) выявление HBsAg в сыворотке крови свидетельствует о формировании хронической инфекции.
Поверхностный антиген вируса ГВ является маркером как острой, так и хронической инфекции.
5.3. Выявление антител к поверхностному антигену вируса - анти-HBs у больных ОГВ - в стадии ранней реконвалесценции (обычно через 2-6 недель после того, как перестает обнаруживаться HBsAg) свидетельствует о выздоровлении пациента и приобретении им иммунитета к ГВ. Анти-HBs обычно персистируют длительно, возможно в течение всей жизни.
5.4. Обнаружение анти-HBs у вакцинированных против ГВ лиц в концентрации 10 МЕ/л свидетельствует об успешности иммунизации.
5.5. Сердцевинный антиген вируса (HBcAg) обнаруживается только в ткани печени, поэтому практического значения этот маркер не имеет.
Большую диагностическую значимость имеют антитела к этому антигену (анти-НВс). Анти-НВс начинают определяться в крови после появления первых клинических симптомов заболевания. Маркером ранней инфекции являются анти-НВс класса IgM. Определение их является одним из достоверных серологических критериев ОГВ.
Антитела класса IgM постепенно замещаются антителами класса IgG. Антитела этого класса удается обнаружить как у больных ОГВ на различных стадиях инфекционного процесса, так и у больных ХВГВ, а также у лиц, перенесших в прошлом ГВ и выздоровевших. Интерпретацию результатов обнаружения анти-НВс IgG в тестируемом образце проводят только с учетом выявления других маркеров инфекции.
5.6. HBeAg - вирусспецифический белок, является отдельным антигеном вируса. При острой инфекции, которая завершается выздоровлением, HBeAg появляется в сыворотке крови вслед за поверхностным белком вируса и перестает обнаруживаться до исчезновения HBsAg. При хронической инфекции HBeAg присутствует в крови длительные сроки, свыше 6 месяцев. Обнаружение HBeAg в сыворотке крови служит косвенным доказательством активной вирусной репликации.
5.7. Антитела к антигену Е появляются после его исчезновения и продолжают персистировать многие годы.
5.8. Наиболее чувствительным показателем вирусной репликации является выявление ДНК вируса ГВ в крови. Исследование на наличие ДНК ВГВ в сыворотке крови имеет большое значение при обследовании контактных лиц с целью наиболее раннего выявления инфекции. В ряде случаев, таких как латентный ГВ и инфекция, вызванная мутантными штаммами ВГВ, вирус может быть выявлен только путем обнаружения вирусной ДНК.
ДНК ВГВ обнаруживается при любых формах инфекции. Определение концентрации ДНК ВГВ в крови (вирусной нагрузки) является важным параметром при определении показаний к лечению и контроля его эффективности.
5.9. Классическими маркерами активно текущей инфекции являются HBsAg, HBeAg, анти-HBcIgM и вирусная ДНК.
5.10. Длительная НВе- и HBs-антигенемия являются неблагоприятным признаком формирования ХВГВ. У пациентов с хроническими формами инфекции наличие этих маркеров, а также вирусной ДНК является показанием к антивирусной терапии.
5.11. Обнаружение у здоровых лиц с неизмененными биохимическими показателями крови только антител класса IgG к основным антигенам ВГВ (анти-HBs, анти-НВе, анти-НВс) в различных сочетаниях свидетельствует о перенесенной в прошлом манифестной или чаще бессимптомной инфекции.
5.12. Для выявления антигенов и антител возбудителя используются тест-системы, основанные на принципах иммуноферментного анализа (ИФА) или хемилюминисцентного анализа (ХЛА). Для выявления вирусной ДНК используются тест-системы на основе полимеразной цепной реакции (ПЦР).
5.13. В системе эпидемиологического надзора большое значение имеет использование молекулярно-биологических методов, позволяющих осуществлять мониторинг за циркулирующими генетическими вариантами (генотипами, субтипами) ВГВ и прогнозировать развитие неблагополучных тенденций в эпидемиологической ситуации.
5.14. Исследование вариабельных областей генома вируса методом секвенирования (определения нуклеотидной последовательности участка ДНК вируса) позволяет подтвердить или отвергнуть наличие эпидемиологической связи между источником ГВ и заболевшими при расследовании групповых заболеваний, посттрансфузионного гепатита, случаев внутрибольничного инфицирования или профессионального заражения, а также факта внутрисемейного инфицирования ВГВ.
6. Эпидемиология
6.1. Источники инфекции
6.1.1. Источниками НВ-вирусной инфекции являются больные любой формой острого и хронического гепатита В (ОГВ, ХВГВ), а также хронические вирусоносители, к которым относятся лица с продолжительностью HBs-антигенемии в течение 6 и более месяцев.
6.1.2. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют вирусоносители, особенно при наличии HBeAg в крови. Больной может быть заразен уже за 2-8 недель до появления признаков заболевания. Больные ХВГВ и носители вируса могут сохранять эпидемиологическое значение в течение всей жизни.
6.1.3. ОГВ, как и другие вирусные гепатиты, чаще всего протекает в безжелтушной или других труднодиагностируемых клинических формах. По наблюдениям исследователей, на 1 больного с клинически выраженной инфекцией приходится до 100 безжелтушных случаев.
Безжелтушные формы чаще имеют место у детей, однако и у взрослых доля таких вариантов может достигать 70%.
695. Вирусный гепатит B (далее - ГВ) и вирусный гепатит C (далее - ГС) представляют собой инфекционные болезни человека вирусной этиологии с преимущественным поражением печени с возможным исходом в цирроз печени (ЦП) и гепатоцеллюлярную карциному (ГЦК) у лиц с хронической формой инфекции.
696. Окончательный диагноз острого и хронического ГВ и ГС устанавливается при комплексном учете эпидемиологических, клинических, биохимических, иммунохимических и молекулярно-биологических данных.
Больные ОГВ или ХГВ могут быть инфицированы вирусом гепатита D.
Перенесенный ГВ оставляет стойкий пожизненный иммунитет.
697. Возбудителем ГВ является ДНК-содержащий вирус, относящийся к семейству Hepadnaviridae, роду Orthohepadnavirus. Выделяются 10 генотипов (от A до J) вируса гепатита B (далее - ВГВ), их распределение варьирует по географическим и этническим зонам.
698. ВГВ характеризуется высокой контагиозностью и устойчивость к действию факторов окружающей среды. В цельной крови и ее препаратах ВГВ сохраняется годами, при комнатной температуре остается контагиозным на предметах окружающей среды в течение одной недели. ВГВ чувствителен к воздействию растворителей липидов и широкому спектру дезинфицирующих средств, инактивируется при кипячении в течение 30 мин.
699. Возбудителем гепатита C является РНК-содержащий вирус, относящийся к семейству Flaviviridae, роду Hepacivirus и характеризующийся высокой генетической вариабельностью. В настоящее время выделяются 6 генотипов и более 90 субтипов вируса гепатита C (далее - ВГС). Вариабельность генома ВГС обусловливает изменения в строении антигенных детерминант, которые определяют выработку специфических антител, что препятствует элиминации вируса из организма и созданию эффективной вакцины против ГС.
700. ВГС обладает сравнительно невысокой устойчивостью к воздействию факторов окружающей среды. Полная инактивация вируса наступает через 30 минут при температуре 60°С и через 2 минуты при температуре 100°С. Вирус чувствителен к ультрафиолетовому облучению, воздействию растворителей липидов и широкому спектру дезинфицирующих средств.
701. Основными источниками ГВ являются больные хроническими формами инфекции, заражение ВГВ от больных в острой стадии имеет место лишь в 4-6% случаях.
При ГС основное эпидемиологическое значение имеют не выявленные лица с бессимптомным течением острой или хронической формы инфекции.
702. Инкубационный период (период от момента заражения до выработки антител или появления клинической симптоматики) при ГВ в среднем составляет от 45 до 180 календарных дней, при ГС - колеблется от 14 до 180 календарных дней, чаще составляя 6-8 недель.
703. Основными факторами передачи ВГВ являются кровь и другие биологические жидкости организма (сперма, вагинальное отделяемое, слюна), основным фактором передачи ВГС является кровь или ее компоненты, в меньшей степени - другие биологические жидкости человека (сперма, вагинальный секрет, слезная жидкость, слюна и другие).
704. ВГВ и ВС могут передаваться как естественными, так и искусственными путями.
705. Ведущее эпидемиологическое значение, в первую очередь при ГС, имеют искусственные пути передачи возбудителя, которые реализуются при проведении немедицинских и медицинских манипуляций, сопровождающихся повреждением кожи или слизистых оболочек, а также манипуляций, связанных с риском их повреждения.
706. Инфицирование ВГВ и ВГС при немедицинских манипуляциях, сопровождающихся повреждением кожи или слизистых оболочек происходит с использованием контаминированных ВГВ и ВГС инструментов в том числе при инъекционном введении наркотических средств, проведении косметических процедур.
707. Инфицирование ВГВ и ВГС возможно в МО при медицинских манипуляциях: переливании крови или ее компонентов, пересадке органов или тканей и процедуре гемодиализа (высокий риск), через медицинские инструменты для парентеральных вмешательств и другие медицинские изделия, контаминированные ВГВ и ВГС. Инфицирование ВГВ и ВГС возможно также при эндоскопических манипуляциях и других диагностических и лечебных процедурах, в ходе проведения которых существует риск нарушения целостности кожных покровов или слизистых оболочек.
708. Реализация естественных путей передачи ВГВ и ВГС осуществляется при проникновении возбудителя через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки. Половой путь передачи реализуется при гетеро- и гомосексуальных половых контактах. Риск заражения ГС среди постоянных гетеросексуальных партнеров, один из которых болен ХГС, составляет 1,5% (при отсутствии других факторов риска).
709. Передача ВГВ и ВГС от инфицированной матери ребенку возможна во время беременности и родов. Наибольший риск перинатального инфицирования ребенка (пре-, интра-, постнатальное) наблюдается в случае заболевания ОГВ во время беременности или при ХГВ, когда в сыворотке (плазме) крови обнаруживается HBeAg.
Инфицирование ВГВ в большинстве случаев происходит при прохождении родовых путей матери (интранатально).
Риск инфицирования новорожденного ВГС в среднем составляет 1-5% и значительно возрастает при высоких концентрациях ВГС в сыворотке крови матери, а также при наличии у нее ВИЧ-инфекции. Случаев передачи ВГС от матери ребенку при грудном вскармливании не выявлено.
710. Возможна передача ВГВ в быту посредством совместного использования контаминированных вирусом различных предметов гигиены, в том числе бритвенных и маникюрных принадлежностей, зубных щеток, полотенец, ножниц, при этом передача вируса возможна при отсутствии на предметах видимой крови. Инфицирование ВГС в данных случаях происходит крайне редко.
Читайте также: