Удаление папиллом кондилом бородавок контагиозных моллюсков

Обновлено: 18.04.2024

Московский научно-практический Центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения, Москва

ГБУЗ "Клинический кожно-венерологический диспансер" Министерства здравоохранения Краснодарского края, Краснодар

Контагиозный моллюск: старая проблема — новые решения

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2017;16(3): 76‑81

В работе освещены основные особенности эпидемиологии и иммунологии, современного течения контагиозного моллюска; представлен сравнительный анализ эффективности и безопасности существующих методов лечения данного заболевания в разные возрастные периоды. Авторами сделан вывод об эффективности и хорошей переносимости 5% раствора гидроксида калия (Молютрекс) при лечении контагиозного моллюска у детей, в том числе у пациентов с атопическим дерматитом.

Вирусные инфекции кожи — распространенные заболевания в практике дерматолога. Инфекции наиболее часто вызваны герпесвирусами, вирусами папилломы человека и контагиозного моллюска (ВКМ). Среди вирусных инфекций особое место занимает заболеваемость контагиозным моллюском (КМ) в связи с высокой распространенностью в детском возрасте. Так, по данным S. Seo [1, 2], инфицированность детей школьного возраста ВКМ составляет 2—8%. По данным K. Kyriakis [3], общая относительная заболеваемость среди 162 детей амбулаторного приема составляет 3,2%, при этом основную часть составляют дети в возрасте от 3 до 5 лет.

Дерматотропный поксвирус представляет собой крупный (200—300 нм), прямоугольный, двуспиральный ДНК-вирус, который размножается в цитоплазме инфицированных эпителиальных клеток. По меньшей мере, насчитывают четыре генотипа (MCV 1—4), самым распространенным из которых во всем мире является 1-й тип. Причем у детей КМ, как правило, провоцируется ортопоксвирусом 1-го типа (MCV-1), а у взрослых — вирусом 2-го типа (MCV-2). Подобная ситуация обусловлена тем, что вирус 1-го типа передается в основном контактным и опосредованным путем, через общие предметы, а вирус 2-го типа — через половые контакты. Однако все типы вируса вызывают одинаковые клинические проявления [4—6]. Есть несколько заслуживающих особого внимания характеристик ВКМ, которые делают его уникальным по сравнению с хорошо изученными представителями рода ортопоксвирусов. Во-первых, ВКМ вызывает хроническую инфекцию с минимальными проявлениями или без признаков воспаления. В отличие от него вирус оспы обезьян и вирус ветряной оспы вызывают острые заболевания, которые имеют значительно более высокие показатели заболеваемости и смертности по сравнению с КМ. Во-вторых, ВКМ поражает и персистирует только в кератиноцитах, в то время как вирусы различных типов оспы поражают другие виды клеток и тканей. В-третьих, молекулы, кодируемые ВКМ, отличны от тех, которые кодируются членами рода ортопоксвирусов. Эта разница в продуцируемых ими молекулах, вероятно, отражает различие тропизма к тканям этих вирусов и фенотипическую разновидность болезней, которые они вызывают. ВКМ — единственный вирус в отличие от вирусов различных видов оспы, который является патогенным исключительно для человека. В связи с победой над вирусом натуральной оспы, прививка от этого заболевания была ликвидирована из прививочного календаря вакцинации; таким образом, ВКМ остается единственным циркулирующим поксвирусом, заражающим людей по всему миру. Вместе с тем ВКМ имеет присущие поксвирусам свойства, проявляющиеся в высокой контагиозности и патогенности [7].

Так, A. Kawahar и M. Yoshida [8] обнаружили ДНК ВКМ с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) в образцах кожи без высыпаний у 17 из 20 исследуемых пациентов, что говорит о передаче вируса с инфицированных очагов видимо непораженной кожи. Также возможно инфицирование через одежду, полотенца, игрушки, которых касается пациент. У 10 пациентов была обнаружена ДНК вируса в коже пальцев обеих кистей. Также результаты исследований подтвердили непрямой путь передачи через другие предметы: вирусная ДНК была обнаружена на письменном столе, шкафу, ящике с игрушками и кране, который находился в общем пользовании у детей в школе.

Общеизвестно, что ВКМ адаптировался с точки зрения роста и устойчивости к местным иммунным системам в коже человека. Он поражает только кожу и реже слизистые оболочки [9].

Клиническая картина данного заболевания описана почти 200 лет назад, проведено множество клинических и фундаментальных исследований, оценено негативное влияние на качество жизни пациента. КМ — это вирусная инфекция с доброкачественным течением, характеризующаяся образованием восковидных папул телесного цвета, куполообразной формы, в среднем 3—5 мм в диаметре [10].

Папулы содержат воскообразный материал, который состоит из клеточного детрита и многочисленных частиц вируса. Элементы К.М. обычно располагаются группами в одном или двух кожных регионах, но также они встречаются и в рассеянном виде, редко поражаются ладони и подошвы, слизистые оболочки, например, губ, щек, конъюнктивы. Заболевание может развиться в любом возрасте, но в большинстве случаев у детей и молодых взрослых. У большинства иммунокомпетентных пациентов обычно обнаруживают меньше 20 папул, но у некоторых их может быть до нескольких сотен. Поражения, как правило, бессимптомны, но иногда они вызывают зуд, вокруг них может развиться воспалительная реакция [11].

Нарушение кожного барьера может объяснить рост распространенности и большого количества высыпаний у больных с атопическим дерматитом [12, 13]. У пациентов с атопическим дерматитом, в связи сухостью кожи и нарушением эпидермального барьера, часто встречаются диссеминированные формы заболевания [14]. Применение топических кортикостероидов и ингибиторов кальциневрина в связи с их иммуносупрессивным действием является одним из провоцирующих факторов в развитии заболевания у больных атопическим дерматитом [15].

Явление воспаления вокруг очагов поражения служит результатом реакции хозяина в ответ на вирус. Однако связанный с ними зуд может также способствовать распространению и внедрению вирусов через поврежденную кожу. Ограниченный дерматит вокруг папул, как правило, регрессирует спонтанно.

Постановка диагноза при данном заболевании обычно не вызывает трудностей, устанавливается клинически и не требует специальных методов диагностики. При гистологическом исследовании определяется вирусная акантома, а в цитоплазме кератиноцитов — эозинофильные тельца-включения (тельца Гендерсона—Патерсона) [14]. Заболевание характеризуется доброкачественным течением, высокой контагиозностью и ограниченной продолжительностью течения [16—18]. У некоторых пациентов происходит спонтанная инволюция в течение 6—9 мес, однако зачастую поражения могут сохраняться годами [16]. Пораженные участки имеют неэстетичный вид, вызывают обостренное восприятие высыпаний окружающими и родителями ребенка [18].

Заживление происходит, как правило, без возникновения рубцов. В подавляющем большинстве случаев заболевание поражает детей школьного возраста до 12 лет [17]. Особенно это относится к южным регионам, в которых до 10% школьников страдают КМ, причем в качестве факторов, способствующих заболеванию, могут рассматриваться тесный физический контакт, плотно прилегающая одежда и плохая гигиена [18].

Несмотря на многочисленные возможности лечения, специфическая противовирусная терапия КМ до сих пор отсутствует. Один из самых распространенных методов лечения — удаление моллюсков с помощью кюретки или пинцета [19], но при значительной диссеминации моллюсков и их неблагоприятной локализации (например, на лице, шее или генитальной области), а также в случае малого возраста ребенка, возникают большие трудности в применении этого метода. Благодаря чрезкожной анестезии с помощью лидокаин-прилокаиновой мази [19], нанесенной за 30—60 мин до операции, безболезненное удаление моллюсков иногда возможно, однако во многих случаях, а особенно если ребенок неспокоен, обойтись без седации или общего наркоза не удается. Предварительное ожиривание кожного покрова мазью перед удалением моллюсков также значительно затрудняет механические манипуляции, поскольку бранши пинцета соскальзывают с элементов моллюска, что затрудняет техническое выполнение задачи.

Криотерапия жидким азотом хотя и менее болезненный метод, но требует больше времени, чем удаление моллюсков с помощью кюретки или пинцета, и редко позволяет достичь эффекта за одну аппликацию — необходимо проведение нескольких процедур [20].

Применяемые иногда импульсные углекислотные лазеры [21], а также электрокоагуляторы не обладают явными преимуществами с точки зрения практичности и переносимости. При наличии рекомендованных консервативных методов терапии имеются многочисленные альтернативные методы, из которых каждый по себе требует высокой степени лояльности, а также терпения со стороны родителей лечащегося ребенка.

Последний обзор Cochrane по лечению КМ опубликован в 2009 г. В нем рассмотрены 11 рандомизированных контролируемых исследований с 495 участниками [22]. В обзор не вошли пациенты с ИППП и ВИЧ. Мало доказательств эффективности следующих препаратов: нитрит натрия в сочетании с салициловой кислотой по сравнению с салициловой кислотой, масло австралийского лимонного мирта по сравнению с оливковым маслом, и крем бензоила пероксида по сравнению с кремом третиноин [22]. Большинство из широко используемых процедур (например, кюретаж) были исключены из обзора Cochrane. Из него было исключено проспективное рандомизированное исследование Hanna, поскольку его результаты показывали крайне небольшую частоту улучшения после нескольких посещений и не давали информацию о том, когда произошло посещение [23]. В обзоре Cochrane были опубликованы три рандомизированных исследования, а одно все еще продолжается [24]. Результаты испытаний показали отсутствие существенной разницы между аблационной и иммуномодулирующей терапией, а также химическими методами.

Салициловая кислота в виде пластыря [25] или ретиноевая кислота (третиноин) [26] иногда успешно применяются, однако могут привести к значительной ирритации участков кожи, расположенных по периферии очага поражения. Кроме того, эти средства недоступны в России.

Эффективность топической аппликации иммунного модулятора имиквимода недостаточно изучена, препарат не разрешен к применению у детей, недостаточно изучен вопрос о необходимой длительности лечения, а стоимость терапии является крайне высокой [27].

N. Al-Mutairi и соавт. [28] в 16-недельном исследовании с участием 37 пациентов показали, что нет существенных отличий между криотерапией и аппликациями 5% крема имиквимод (34 из 37, или 92%). S. Seo и соавт. [29] сравнили эффект 10% раствора гидроксида калия с таковым у 5% крема имиквимода; обе процедуры были эффективны (57 и 77% соответственно), однако авторы наблюдали высокую частоту местных побочных эффектов, связанных с раздражающим действием 10% раствора гидроксида калия.

Дальнейшие консервативные методы терапии, применяемые с разным успехом, включают топическую аппликацию подофиллотоксина [30], применение кантаридина [31], трихлоруксусной кислоты, фенола, нитрата серебра [31] или йода [25]. Следует предположить, что некоторые из применяемых химических веществ путем поражения эпидермиса и обусловленной этим индукции иммунного ответа вызывают уничтожение вируса [32].

В настоящий момент имеется множество доказательств того, что для лечения КМ в детском возрасте пригоден гидроксид калия. Так, R. Romiti и соавт. [34] описывали топическую аппликацию 10% раствора гидроксида калия, который используют для изготовления микологических нативных препаратов, для лечения у детей инфекции КМ. В то же время та же самая рабочая группа показала, что благодаря применению 5% раствора гидроксида калия, также наносимого 2 раза в день, у 20 детей с КМ были достигнуты сравнимые показатели эффективности лечения (в среднем в течение 6 нед) при значительно уменьшенном профиле побочных явлений [32, 35].

B. Mahajan и соавт. [36] сообщают о применении 20% раствора гидроксида калия при лечении 27 детей в возрасте от 8 мес до 14 лет.

D. Hinostroza-Da-Conceicao и соавт. [37] изучали эффект воздействия 15% раствора гидроксида калия, наносимого каждый вечер, на 46 пациентов различного возраста.

В Англии K. Short и соавт. недавно представили первое двойное слепое плацебо-контролируемое исследование по применению 10% раствора гидроксида калия у детей в возрасте от 2 до 12 лет [32].

Однако во всех выше описанных исследованиях наблюдали довольно высокую частоту побочных эффектов в виде жжения, изъязвления элементов, появления пигментаций и рубцов.

F. Neri и соавт. [38] попытались снизить частоту побочных эффектов и провели испытание 5% раствора гидроксида калия. Во время лечения чувство жжения отсутствовало или было минимальным, ни в одном случае не наблюдалось нарушений пигментации в конце данного исследования. Главный вывод, который был сделан в результате данного исследования, что 5% водный раствор гидроксида калия оказался таким же эффективным, как и 10% раствор гидроксида калия, но вызывал меньшее раздражение. Данное исследование также подчеркивает эффективность применения 5% гидроксида калия в лечении КМ, защищая детей от более агрессивных физических методов лечения [32].

В исследовании эффективности и безопасности 5% гидроксида калия T. Jansen и соавт. [39] принял участие 21 ребенок, при этом у 14 пациентов отмечался атопический дерматит, а у 3 пациентов была атопическая экзема. Наиболее распространенным побочным эффектом, наблюдаемым у 76,2% пациентов, было временное небольшое жжение непосредственно после наружного применения. У 2 пациентов развилась поствоспалительная гиперпигментация, разрешившаяся через 1—3 мес [32].

В настоящий момент существует множество различных методов терапии КМ, такие как кюретаж, механическое удаление, электрокоагуляция или криотерапия, аппликации салициловой кислоты и третиноина, которые часто бывают болезненными и вызывают достаточно большое количество побочных эффектов в виде воспалительной реакции, образования рубцов и гиперпигментации.

Применение стабилизированного 5% раствора гидроксида калия хорошо изучено в многочисленных исследованиях, его эффективность не уступает гидроксиду калия в более высоких концентрациях, но при этом 5% раствор не вызывает побочные эффекты при правильном применении.

Данный 5% раствор гидроксида калия следует аккуратно наносить c помощью кисточки или тонкого аппликатора (входит в комплект) утром и вечером только на элементы КМ, избегая при этом попадания на здоровую кожу. Средство не следует смывать — оно должно высохнуть. Рекомендовано наносить 5% раствор гидроксида калия до возникновения покраснения (воспаления) папул КМ, после чего применение раствора следует прекратить (обычно покраснение возникает в период от 2 до 10 дней использования). Покрасневшие элементы свидетельствуют о том, что образования КМ в ближайшем будущем исчезнут приблизительно в течение 2—6 нед после покраснения. Нельзя применять 5% раствор гидроксида калия более 14 дней, наносить на воспаленные элементы КМ и на другие образования кожи (бородавки, папилломы и т. д.).

Выводы

Таким образом, данные многочисленных клинических исследований подтверждают высокую эффективность и хорошую переносимость стабилизированного 5% раствора гидроксида калия (Молютрекс) при лечении детей, страдающих КМ, в том числе у пациентов с атопическим дерматитом. Легкость применения, безопасность, а также фармакоэкономические характеристики позволяют использовать его в домашних условиях как средство первой линии терапии контагиозного моллюска.

Некоммерческое партнерство "ГЕРПЕС-ФОРУМ";
Московский научно-практический Центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения Москвы

ФГБУ "Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского" РАМН, Москва

Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения, Москва, 119071, Российская Федерация;
Центр вирусной патологии кожи, Москва, 129226, Российская Федерация

Центр вирусной патологии кожи Московского научно-практического центра дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения, Москва, 129226, Российская Федерация

ФПКМР РУДН, Москва

Бородавки и контагиозный моллюск: сложные случаи "простых" диагнозов

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2014;12(3): 63‑71

Халдин А.А., Молочков А.В., Гилядов А.Д., Быханова О.Н., Лапушко О.В., Исаева Д.Р., Баграмова Г.Э., Обыденнова К.В. Бородавки и контагиозный моллюск: сложные случаи "простых" диагнозов. Клиническая дерматология и венерология. 2014;12(3):63‑71.
Khaldin AA, Molochkov AV, Giliadov AD, Bykhanova ON, Lapushko OV, Isaeva DR, Bagramova GÉ, Obydennova KV. Warts and molluscum contagiosum: complex cases of simple diagnoses. Klinicheskaya Dermatologiya i Venerologiya. 2014;12(3):63‑71. (In Russ.).

Вирусные заболевания человека, в частности, дерматологические, представляют одну из наиболее значимых медико-социальных проблем современного здравоохранения. Среди вирусных дерматозов различают заболевания, обусловленные вирусами папилломы человека и контагиозного моллюска. В подавляющем большинстве случаев диагностика бородавок и контагиозного моллюска не представляет проблем, однако разнообразие их клинических проявлений и локализаций требуют от врача знаний и клинического опыта. В статье обобщен опыт работы центра вирусной патологии кожи Московского научно-практического центра дерматовенерологии и косметологии. Опираясь на собственный опыт наблюдений, авторы описывают патоморфоз клинических проявлений папилломавирусной инфекции и контагиозного моллюска, представляющий в настоящее время определенные трудности для диагностики и лечения этих вирусных дерматозов. Подробно представлена клиническая картина папилломавирусной инфекции и контагиозного моллюска у детей и взрослых с учетом локализации эффлоресценций, сопутствующих заболеваний как со стороны кожного покрова, так и внутренних органов и систем. Лечение вирусной патологии представляет собой сложный и трудоемкий процесс. Накопленный опыт позволил авторам выработать общие подходы к терапии и тактике ведения пациентов, инфицированных вирусом папилломы человека, в зависимости от места локализации патологии. Следует также обратить внимание на необходимость комплексного лечения с целью профилактики рецидивов. Речь идет о сочетании методов деструкции вирусных новообразований с использованием иммунных препаратов противовирусного действия. Авторами представлен положительный опыт использования комбинации рекомбинантного интерферона-альфа-2b с антиоксидантами при лечении и профилактике рецидивов бородавок различной локализации.

ФГБУ "Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского" РАМН, Москва

ФПКМР РУДН, Москва

Среди вирусных дерматозов можно условно выделить две группы инфекций. Такое деление основано на тропности возбудителей, т.е. степени вовлечения в вирусный процесс кожи, внутренних органов и нервной системы; роли иммунной системы в патогенезе заболеваний; течении вирусных дерматозов (склонность к спонтанным рецидивам) и возможности к вирусной персистенции.

Однако это деление, как было сказано выше, носит условный характер, так как любая вирусная инфекция кожи манифестирует на фоне снижения иммунитета (системного и/или местного), может проявляться повторно (реинфицирование ВПЧ и ВКМ), а также персистировать не только в паравертебральных ганглиях (как ГВИ), но и в клетках кожи и слизистых оболочках (как ВПЧ и ВКМ) [5, 6].

Вместе с тем такое деление, с позиции практической медицины, вполне логично и оправдано. Действительно, в подавляющем большинстве случаев контагиозного моллюска и бородавок с различной локализацией поражений кожи клиническая диагностика самого дерматоза и выбор рутинного подхода к лечению пациента обычно не вызывают затруднений. Однако в ряде случаев при видимой простоте эти заболевания являются очень сложными, а лечение пациента занимает много времени и сил. Нам, специалистам центра вирусной патологии кожи Московского научно-практического центра дерматовенерологии и косметологии, нередко приходится сталкиваться с ситуациями, требующими индивидуального и неординарного подхода к лечению больных вирусными дерматозами.

Анализ работы центра позволяет констатировать, что к основным сложностям терапии можно отнести следующие: локализация вирусных высыпаний в сложных для удаления местах и в зонах повышенной чувствительности кожи; непрерывные рецидивы с вовлечением в вирусный процесс новых областей поражения; гигантские кондиломы Бушке-Левенштейна, занимающие большую площадь кожи и слизистых оболочек (аногенитальные бородавки, расположенные площадкой); ладонно-подошвенные бородавки у пациентов на фоне синдрома Рейно, некоторых ангиитов кожи, венозной недостаточности, сахарного диабета, хронического лимфостаза, а также онихомикозов; бородавки, в том числе аногенитальные, у ВИЧ-инфицированных больных.

Считается, что лечение детей с бородавками и контагиозным моллюском не вызывает сложностей. Действительно, в большинстве случаев вирусные новообразования локализуются в доступных для удаления местах и обычно носят ограниченный характер. Однако в последнее время нам все чаще приходится сталкиваться с неординарными ситуациями, и в первую очередь это касается локализаций высыпаний, в частности приуроченности вирусных эффлоресценций к аногенитальной области (рис. 1) и к лицу (рис. 2). Рисунок 1. Клинические проявления папилломавирусной инфекции в аногенитальной области у детей. а - аногенитальные бородавки у мальчика в возрасте 2 лет; б - то же у мальчика в возрасте 4 лет; в - гигантская кондилома у девочки в возрасте 5 лет. Рисунок 2. Клинические проявления папилломавирусной инфекции и вируса контагиозного моллюска на коже лица у детей. а - плоские бородавки в сочетании с вульгарными бородавками на коже кистей; б - сочетание вульгарных и плоских бородавок; в - распространенные высыпания контагиозного моллюска.

Причинами таких клинических ситуаций являются поздняя обращаемость по поводу вирусных дерматозов, а также наличие подобного заболевания на руках у близких родственников. В первом случае эффлоресценции, как правило, вначале локализуются на кистях и/или туловище, а далее наблюдается аутоинокуляция вирусов, во втором - заражение ребенка происходит контактно-бытовым путем. Сложности лечения при таких локализациях связаны с тем, что в вирусный процесс вовлекаются области, где имеется повышенная чувствительность кожи и слизистых оболочек, более высокий риск вторичных бактериальных осложнений, а также существует возможность формирования значимых косметических дефектов после удаления вирусных новообразований. В связи с этим в терапии должны применяться наиболее щадящие методы удаления (лазерные или радиохирургические технологии) с адекватным обезболиванием. В случаях сочетания вульгарных и плоских бородавок удалять следует лишь вульгарные, а области с плоскими бородавками рекомендуется лечить консервативно с применением противовирусных средств (мази и гели с интерфероном-альфа-2b). Необходимым условием при ведении детей с аногенитальными бородавками, особенно девочек, является ВПЧ-типирование. В случае выявления ВПЧ высокого онкогенного риска целесообразно провести вакцинацию после удаления вирусных новообразований с дальнейшим динамическим наблюдением.

Следует особо отметить, что вирусные новообразования в области лица почти всегда возникают в результате аутоинокуляции при наличии у пациента высыпаний на кистях и достаточно часто встречаются не только у детей, но и у взрослых. В случае вирусного поражения кожи в области головы высыпания могут возникать на любом участке. Наиболее часто вирусные новообразования локализуются в области век, носогубного треугольника и ушных раковин (рис. 3, а-д), реже - на волосистой части головы или губах (см. рис. 3, е, ж). Рисунок 3. Клиническая картина вульгарных бородавок на коже головы при различной локализации на фоне сопутствующей патологии со стороны кожного покрова. а - в области нижнего века на фоне акне (комедоны); б - то же на фоне себорейного дерматита; в - в области боковой поверхности спинки носа на фоне розацеа; г - в области ушной раковины на фоне себореи; д - то же на фоне ксероза; е - на коже волосистой части головы на фоне себорейного дерматита; ж - на слизистой оболочке нижней губы на фоне хейлита у пациента с бородавками на пальцах кистей.

Анализ всех случаев наличия бородавок в области головы свидетельствует, что практически у всех пациентов есть фоновые кожные патологии: себорейный дерматит, акне, розацеа, хейлит или конституциональный ксероз. По-видимому, именно наличие данных дерматозов и является фактором, способствующим аутоинокуляции вируса в результате расчесывания, а также воспалительных реакций в коже, ведущих к дисбалансу местного иммунитета. В связи с этим при обращении пациентов с бородавками на кистях и наличии у них какого-либо дерматоза на лице для профилактики распространения вирусного процесса следует рекомендовать применение мазей или гелей с интерферонами в течение 10-14 дней после удаления высыпаний.

В подавляющем большинстве случаев заражение ВПЧ с развитием аногенитальных бородавок у взрослых происходит в результате половых контактов. Заболеваемость ими в структуре инфекций передаваемых половым путем достаточно высокая и имеет стойкую тенденцию к росту. У многих пациентов вирусный процесс носит локализованный характер и обычно не вызывает сложностей при адекватной терапии, базирующейся на удалении высыпаний и иммунной профилактике рецидивов. Однако в ряде случаев лечение данной группы больных становится трудным и длительным процессом.

Для достижения терапевтического эффекта при лечении гигантских кондилом Бушке-Левенштейна требуется много времени и процедур. Важным условием успешного лечения служит комбинированная терапия с обязательным назначением курсового обкалывания области высыпаний интерферонами. Чтобы больной полностью закончил курс терапии, который нередко занимает 1-2 мес, очень важно оказывать ему психологическую помощь и проводить индивидуальное консультирование. При вовлечении в вирусный процесс слизистых уретры или его развитии в полости рта необходима консультация и лечение пациента у клиницистов соответствующего профиля. Лучше, чтобы удаление вирусных новообразований проводил специалист, так как вероятность осложнений в этих ситуациях крайне велика, и наряду с деструкцией вирусных высыпаний требуется комплекс реабилитационных мероприятий. Во всех случаях локализации вирусного процесса в аногенитальной области или на слизистой оболочке полости рта обязательно следует проводить ВПЧ-типирование. Если причиной вирусной патологии является онкогенный штамм возбудителя, необходима вакцинация пациента с целью профилактики раковых заболеваний и его последующее динамическое наблюдение.

В контексте лечения одной из наиболее проблемных групп пациентов являются больные с ладонно-подошвенными бородавками. Эта локализация характеризуется крайне упорным течением и склонностью к спонтанным повторным проявлениям. Особые сложности возникают при наличии у пациентов сопутствующих заболеваний, которые нередко являются фоновым процессом для развития вирусного процесса. В первую очередь это грибковая инфекция кожи стоп и ногтей, а также сосудистые заболевания нижних конечностей и сахарный диабет (рис. 5). Рисунок 5. Клинические проявления папилломавирусной инфекции на фоне сопутствующей патологии. а - подошвенные бородавки на фоне эпидермофитии стоп; б - то же на фоне хронического лимфостаза; в - то же на фоне сахарного диабета. Сопутствующие заболевания приводят к нарушению микроциркуляции, развитию гиперкератоза и способствуют снижению естественной резистентности кожи к вирусным инфекциям. В результате этого течение вирусного процесса становится, как правило, крайне агрессивным. Это проявляется в большей распространенности и генерализации вирусных высыпаний на подошвах, в устойчивости к различным методам деструкции с повторными проявлениями в местах удаления, в нарастании кожной симптоматики с вовлечением в процесс новых областей, а также в плохой заживляемости после удаления элементов. В связи с этим пациентов, страдающих ладонно-подошвенными бородавками на фоне сопутствующих заболеваний, необходимо готовить к удалению новообразований. В первую очередь необходимо устранить или нивелировать действие провоцирующих факторов - лечить грибковую инфекцию, проводить сосудистую терапию, контролировать содержание глюкозы в сыворотке крови. Также обязательным компонентом является длительная местная терапия интерферонами (мазь, гель), которая позволяет значительно снизить риск повторных проявлений. Местная интерферонотерапия должна предшествовать удалению высыпаний и продолжаться после его проведения еще в течение 14 дней. Учитывая плохую регенерацию тканей при сосудистых патологиях, после удаления бородавок необходимо назначение препаратов, улучшающих репаративные процессы в коже, а также дезинфицирующих или антибактериальных средств.

В заключение следует остановиться на сложных случаях, связанных с рецидивирующим течением вирусных дерматозов, обусловленных ВПЧ. По имеющимся данным, примерно у 30% пациентов после удаления вирусных новообразований отмечается появление новых элементов, а при некоторых локализациях частота возрастает. По нашим наблюдениям, наиболее часто рецидивы возникают при ладонно-подошвенных и аногенитальных бородавках. Причинами этого могут служить нерациональные методы удаления, несоблюдение принципов комплексной терапии и профилактики вирусных дерматозов, а также иммунодефициты как системного, так и местного характера. При выборе метода удаления следует оценивать толщину рогового слоя участка, пораженного ВПЧ, локализацию высыпаний и степень глубины деструктивного воздействия выбранной методики. В настоящее время накопленный опыт позволяет рекомендовать следующие подходы в зависимости от локализации бородавок:

1) криодеструкция при вульгарных бородавках на кистях, в том числе подногтевых;

2) электрокоагуляция при ладонно-подошвенных;

3) радиохирургия или лазерная вапоризация при вульгарных бородавках на лице;

4) радиохирургические методики при аногенитальных бородавках, в том числе с формированием гигантских кондилом Бушке-Левенштейна и поражением слизистых оболочек.

Кафедра акушерства и гинекологии Казанской государственной медицинской академии

2ООО "Био Фарма", Москва

Институт химической физики им. Н.Н. Семенова РАН, Москва

Генитальные кондиломы у женщин: факты и противоречия

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;12(2): 78‑80

Мальцева Л.И., Фаррахова Л.Н., Кучеров В.А., Стовбун С.В., Сафронов Д.Ю. Генитальные кондиломы у женщин: факты и противоречия. Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;12(2):78‑80.
Mal'tseva LI, Farrakhova LN, Kucherov VA, Stovbun SV, Safronov DIu. Genital condylomas in women: facts and contradictions. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2012;12(2):78‑80. (In Russ.).

Кафедра акушерства и гинекологии Казанской государственной медицинской академии

2ООО "Био Фарма", Москва

Институт химической физики им. Н.Н. Семенова РАН, Москва

Диагностика ОК несложна, генитальные бородавки хорошо определяются визуально и при осмотре кольпоскопом. Локализуются кондиломы на шейке матки, стенках влагалища, промежности, перианальной области, нередко поражается и наружное отверстие уретры, клитор. Кольпоскопически кондиломы могут выглядеть как остроконечные разрастания, иметь закругленную папуловидную форму или напоминать папиллярные образования. Размеры разрастаний различны - от мелких единичных до массивных, перекрывающих вход и полость влагалища. Биопсию кондилом проводят при неясном диагнозе, признаках атипии, окрашивании бородавок, повышенной их плотности и фиксации на подлежащих тканях, кровоточивости или изьязвлении.

Клиническая симптоматика не всегда зависит от степени поражения. Нередки ситуации, когда при наличии единичных ОК беспокоят зуд, жжение во влагалище, постоянные неприятные ощущения или дискомфорт при половом контакте, и даже болезненность, тогда как обширные поражения не вызывают никаких жалоб. Если ОК очевидны, тест на ВПЧ не рекомендуется, потому что это не приведет к изменению тактики лечения.

Дифференцировать генитальные кондиломы следует с контагиозным моллюском, плоскоклеточной папилломой, широкой кондиломой, фиброэпителиальным полипом, значительно реже - с дерматитом и псориазом.

Контагиозный моллюск вызывается ДНК-содержащим покс-вирусом. Типичными для этого заболевания являются единичные или сгруппированные мелкие, гладкие папулы 3-6 мм в диаметре с точечным вдавлением в центре. Высыпания между собой, даже если они множественные, никогда не склеиваются, хотя и могут образовывать бляшкоподобные очаги.

Плоскоклеточная папиллома - множественное папиллярное образование, располагающееся в преддверии влагалища ниже кольца девственной плевы. Иногда папилломы локализуются на медиальной поверхности малых половых губ. Папилломы покрыты многослойным плоским эпителием и нередко являются случайной находкой при отсутствии жалоб. Связь их с ВПЧ не доказана, происхождение неясно.

Фиброэпителиальный полип - доброкачественное папилломатозное образование без сосудистой атипии, гистологически имеет характерные для полипа признаки.

Широкие кондиломы при сифилисе - плоские плотные на широком основании розово-красного цвета образования.

При подозрении на дерматит, псориаз и в неясных случаях необходима консультация дерматолога. Следует помнить о раке вульвы и влагалища, где лишь комплексная оценка позволит избежать ошибки.

Существует два подхода к лечению остроконечных кондилом: традиционный - полная ликвидация всех поражений или удаление кондилом как косметического неудобства. В отношении мужчин-носителей ВПЧ без клинических проявлений единого мнения нет. В настоящее время профилактическое лечение мужчин не принято, так как нет достоверных данных о его эффективности. Известно спонтанное выздоровление - обратное развитие остроконечных кондилом у 29-39% больных. Нередко спонтанно излечиваются дети, у которых появление кондилом в возрасте 2-3 лет связано с интранатальным инфицированием. Эффективность различных методов лечения ОК даже с учетом повторных курсов составляет 60-80%. Рецидивы в 25-50% случаев наступают в течение первых 3 мес после лечения и чаще всего обусловлены реактивацией вируса [5]. Деструктивные физические методы лечения являются наиболее популярными, и первым выбором способа может быть электроэксцизия, лазерная вапоризация, криохирургия, радиоволновое иссечение или фотодинамическая терапия. Электроэксцизия освобождает от вирусов в радиусе 20 мм от центра поражения. Консервативное лечение небольших поражений проводится подофиллином, трихлоруксусной кислотой или солкодермом. В англоязычных странах используется 5% крем имиквимод (Аldara) или 15% мазь синекатехина, лечение проводят в течение 16 нед. В настоящее время нет доказательств того, что иньекции интерферона локально приводят к регрессии или уменьшению частоты рецидивов остроконечных кондилом.

Материал и методы

На первом этапе лечения проводилась санация сопутствующей инфекции в соответствии с выявленным возбудителем, после чего - противовирусная терапия панавиром у 140 женщин (1-я группа). Группами сравнения явились 165 женщин (2-я группа), получивших только электроэксцизию кондилом и 92 больные (3-я группа), у которых электроэксцизия была дополнена применением α-интерферона в свечах вагинально в течение 2 нед после операции.

Схема лечения панавиром 1-й группы состояла в использовании комбинации двух форм препарата: свечей ректально (по 1 свече через день, N10) и геля вагинально 2 раза в день в течение 14 дней. После противовирусной терапии проводили удаление кондилом путем электроэксцизии.

Результаты и обсуждение

Результаты оценивали по частоте рецидивов, элиминации вирусов и регрессу жалоб (см. таблицу).

Использование электроэксцизии и α-интерферона в послеоперационном периоде привело к элиминации вирусов у 76,2% женщин. Высокоонкогенные типы вируса, выявленные у 2 женщин этой группы, сохранились после лечения. Продолжали беспокоить такие симптомы, как бели (у 16 женщин) и сохранился зуд во влагалище (у 12). Следует подчеркнуть, что предложенная нами схема лечения панавиром несколько отличается от рекомендуемой фирмой-изготовителем, однако чисто эмпирически такой вариант был принят как оптимальный. Только местное применение геля панавира в сочетании с деструктивными методами по эффективности равно использованию комбинации α-интерферона и метода деструкции, тогда как комбинация довольно продолжительного системного лечения панавиром (свечи ректально) и местной терапии (гель вагинально) в сочетании с деструкцией кондилом дает хороший стойкий эффект.

Стоимость лечения генитальных кондилом высока во всем мире. Рецидивы заболевания, повторные курсы терапии и при этом недостаточная эффективность приводят к удорожанию лечения настолько, что его можно сравнивать с лечением СПИДа. Применение панавира в предложенном варианте - это однократные затраты, но высокая эффективность, составляющая, по нашим данным, 99,3% при 6-месячном наблюдении и 92,5% - при 2-летнем. Способность препарата оказывать иммуномодулирующее, доказанное в многочисленных исследованиях, и противовирусное действие при различных заболеваниях обнадеживает при лечении инфекции, вызванной не только низкоонкогенными типами ВПЧ, но и высокоонкогенными, что может способствовать профилактике рака шейки матки.

Выводы

1. Предложенная схема лечения пациенток с генитальными кондиломами комбинацией довольно продолжительного системного и местного применения панавира в сочетании с последующей электроэксцезией кондилом дает хороший и стойкий эффект.

2. Способность панавира оказывать иммуномодулирующее и противовирусное действие обнадеживает при лечении инфекции, вызванной не только низкоонкогенными, но и высокоонкогенными типами ВПЧ.

Многие заболевания, которые возникают и у мужчин и у женщин, могут быть вызваны вирусом папилломы человека (ВПЧ). На сегодняшний день выявлено около сотни типов этого вируса, и некоторые из них до сих пор не изучены как следует.

Заметить ВПЧ можно визуально, то есть на коже (на теле, руках, под мышкой, на слизистых) на лице, на шее и т.д.) появляются папилломы, а также плоские (юношеские), широкие и вульгарные бородавки (на пальцах, на ногах, ступнях, на щеках, веках и губах) и прочие новообразования в виде жировиков, широких кондилом и контагиозных моллюсков.

Как видно, зоны поражения могут быть самые разнообразные, а распространение весьма обширное, но если вовремя обратиться к врачу и не заниматься самолечением, то возможно значительное улучшение качества жизни, вплоть до полного исчезновения всех симптомов.

ВПЧ – это вирус папилломы человека, которым может заразиться любой вне зависимости от пола и возраста. Именно он вызывает появление бородавок и других новообразований, а также представляет большую угрозу, если тип вируса имеет высокую способность к провоцированию онкологических заболеваний.

Инкубационный период вируса составляет от нескольких недель до нескольких лет, в зависимости от состояния здоровья пациента и внешних факторов воздействия. В некоторых случаях организм самостоятельно выводит вирус в течение года или полугода, но внешние факторы за это время могут спровоцировать дальнейшее развитие болезни и ее клинические проявления.

Последствия: чем опасен контагиозный моллюск или кондиломы?

Сам вирус как таковой не является заболеванием, но вызывает массу различных последствий. Одним из самых, если не самым опасным, считается вирус папилломы человека, который вызывает онкологические заболевания, например, поражение раковыми опухолями половой системы. В зоне риска при поражении этим вирусом находятся женщины.

Какие заболевания вызывает ВПЧ:

бородавки (подошвенные, плоские, обычные и т.д.);
веруциформная эпидермодисплазия;
поражение слизистых оболочек половых органов (остроконечная, широкая, плоская кондилома, дисплазия шейки матки, рак наружных половых органов и т.д.);
поражение слизистых оболочек других систем (слизистая рта, дыхательных путей, шеи, легких и т.д.).

И это лишь небольшая часть заболеваний, которые могут быть вызваны этим вирусом.

Бородавки, папилломы на шее, кондиломы: как от них избавиться, как бороться, чем вывести?

Главное правило, которое необходимо запомнить, – самолечение и бесконтрольный прием лекарственных средств может привести к более серьезным последствиям, чем просто образование бородавок.

Виды и симптомы бородавок, папиллом, кондилом и контагиозных моллюсков

Ярких клинических симптомов заболевание не имеет, иногда пациент даже не подозревает о том, что он заражен вирусом ВПЧ. У женщин могут возникать кровянистые выделения после полового акта, а при осмотре врач может заметить признаки эрозии шейки матки и расспросить о наиболее характерных для этого вида заболевания симптомах.

Но в то же время есть много признаков, по которым можно судить о наличии ВПЧ:

Остроконечные кондиломы (или генитальные бородавки)

Телесные, розоватые или красноватые выросты сосочкообразного вида, которые появляются на коже или слизистых половых органов (наружные половые органы, слизистая влагалища и шейки матки, вокруг заднего прохода или наружного мочеиспускательного канала). Могут образовываться как по отдельности, так и группами.

Остроконечные кондиломы могут быть симптомом развития рака, то есть для них характерен умеренный онкогенный потенциал. И, конечно, от них нужно избавляться, и чем быстрее, тем лучше, но лечение должен вести только специалист высокого уровня.

Плоские кондиломы

Этот вид новообразований в меньшей степени выступает над поверхностью кожи (в отличие от остроконечной формы), но отличается более высоким уровнем развития онкологических заболеваний. Для качественного и эффективного лечения требуется более сложная диагностика.

Бородавки

Один из распространенных видов клинических проявлений ВПЧ. Появляются бородавки у детей и взрослых на пальцах рук и ног, на ступнях, на лице (на губах) и шее и других участках тела. Они бывают разных типов, которые между собой различаются по цвету, размеру и местам локализации.

Вирус контагиозного моллюска

Еще один вид клинических проявлений ВПЧ в виде небольших белесых прыщиков. Размеры могут быть от просяного зернышка до среднего размера горошины. Вирус может поражать большую поверхность кожи, но не проникает в глубокие слои дермы.

У детей вирус контагиозного моллюска диагностируется чаще, чем у взрослых, и приносит массу неудобств, не только физических, но и моральных, поскольку весьма неэстетичен на вид. Иногда прыщики могут сопровождаться зудом и беспокоить малыша.

Заразиться ребенок может в любом общественном месте (в песочнице, в детском саду, в бассейне) и при этом стать распространителем заболевания.

Жировик, или липома

Это новообразование, которое появляется в виде небольшого уплотнения, мягкого на ощупь, с вполне определенными очерченными границами. Новообразование способно перемещаться, если на него немного надавить. Со временем (без лечения) может увеличиваться в размерах.

Как правило, жировики не вызывают болезненных ощущений или таких симптомов, как повышение температуры тела или озноб. Локализация новообразований различна – от макушки до кончиков пальцев.

Причины появления вульгарных бородавок, папиллом и кондилом на стопе, шее и других участках тела

Причины появления различны и разнообразны:

неправильное питание и качество современной пищи;
малоподвижный образ жизни;
несоблюдение режима работы и отдыха;
неправильная или нарушенная работа желудочно-кишечного тракта;
сниженный иммунитет;
неконтролируемый прием лекарственных средств;
несоблюдение правил личной гигиены или чрезмерная тяга к чистоте, что снижает защитный барьер кожного покрова и повышает риск заражения;
излишняя потливость и т.д.

Как передаются папилломы, контагиозный моллюск и другие виды вируса?

Заразиться вирусом можно и бытовым путем, и через половые контакты. В основном заражение происходит через слизистые оболочки. Защищенные половые контакты не всегда позволяют избежать заражения, особенно при наличии остроконечных папиллом.

Риск проникновения вируса в организм также наиболее высок, если имеются ссадины, царапины и порезы. Бытовое заражение возможно не только в кругу семьи или на работе, но и в общественных местах, например, в бассейнах или в банях.

ВПЧ (контагиозный моллюск, бородавки, папилломы и т.д.) при беременности

Как правило, вирус не представляет опасности и не имеет выраженного отрицательного действия, если его обнаруживают при беременности. Но при этом необходимо знать и помнить несколько моментов:

если вирус обнаружен до беременности и/или лечение было начато, то его необходимо закончить, поскольку иногда при лечении ВПЧ назначаются препараты, которые противопоказаны беременным;
если контагиозный моллюск или бородавки были обнаружены уже при беременности, то лечение должно проходить только под контролем врача, чтобы не нанести вред плоду;
пройти лечение крайне желательно еще и потому, что сам вирус может служить проводником для других инфекционных заболеваний, которые могут передаться ребенку.

Не всегда лечение позволяет полностью избавиться от вируса, но правильно подобранный курс дает возможность значительно снизить его активность и улучшить качество жизни пациента. Лечение необходимо, даже если нет клинических проявлений вируса.

При любом подозрении на заболевание проводить лечение строго обязательно, поскольку вирус не только снижает защитные функции организма, но и повышает риск развития рака шейки матки и других онкологических заболеваний.

Первичный прием

Первая консультация – это осмотр пациента. На приеме врач спрашивает о жалобах и собирает общую информацию о состоянии здоровья.

Для каждого конкретного случая назначается индивидуальный план диагностических исследований и лабораторных анализов, и лишь потом врач определяет, как удалить папиллому или убрать и вывести бородавку, и как бороться с факторами, которые привели к появлению новообразований.

Диагностика болезни

Один из самых эффективных методов не только обнаружения вируса, но и определения его типа – это ВПЧ-тесты, которые:

Также для того, чтобы определить, как, откуда, от чего и почему берутся и появляются бородавки, проводят:

ПЦР-анализ;
осмотр половых органов;
кольпоскопию (особенно при подозрении на скрытые патологии шейки матки);
биопсию для гистологического исследования.

При необходимости также могут потребоваться консультации у таких специалистов, как эндокринолог, гастроэнтеролог, гинеколог, гастроэнтеролог и, возможно, психотерапевт.

Повторный прием

После того как пациент проходит все диагностические процедуры, а врач изучает результаты анализов и с учетом того, как передаются и откуда появляются бородавки и папилломы кожи, подбирает индивидуальный курс лечения в зависимости от конкретной клинической картины и состояния здоровья пациента.

В перечень необходимых методов борьбы с вирусом также вписывается индивидуальный план последующих визитов, для того чтобы врач мог осуществлять контроль лечения. Если в течение курса не наблюдается улучшений, то доктор может назначить повторную диагностику и поменять выбор методов лечения.

Медикаментозное и хирургическое лечение (лазером) и удаление бородавок, кондилом, контагиозных моллюсков, папиллом, жировиков:

Также под местной анестезией возможно удаление новообразований скальпелем, но сегодня применяются наиболее щадящие методы, чтобы не оставлять косметических дефектов.

На сегодняшний день медикаменты не дают полной гарантии избавления от вируса и его проявлений в виде различных образований, но в качестве одного из элементов лечения могут быть назначены противовирусные препараты, которые уменьшают размеры имеющихся образований и/или снижают частоту появления новых.

Поэтому сегодня наиболее эффективными и популярными считаются хирургические (деструктивные) методы борьбы с ВПЧ (радиоволновая коагуляция, химическое воздействие и т.д.) в сочетании с противовирусными и иммуномодулирующими средствами.

Отдельное внимание уделяется пациентам с онкогенными типами вируса. В этом случае проводится очень тщательное обследование и диагностика, подбираются другие методы, как избавиться (удалить или вывести) от папиллом, бородавок, кондилом, жировиков. После лечения проводятся противорецидивные курсы и восстановительная физиотерапия.

Контрольный прием

Данное вирусное заболевание может иметь разные сроки лечения, но каждому пациенту назначается контрольный прием или несколько контрольных визитов, которые необходимы, чтобы оценить состояние пациента и назначить профилактические меры и восстановительную физиотерапию.

Результат лечения

Сроки лечения и восстановления индивидуальны и обсуждаются на приеме и консультации у лечащего врача.

Только врач может профессионально и верно решить, как удалить или убрать бородавки, кондиломы, папилломы, жировик или контагиозный моллюск у ребенка и взрослого, где бы он ни располагался (на шее, руках, пальцах, стопе, губах, веке, лице), а также чем лечить, чтобы не бороться с вирусом, а вывести и избавиться от него.

Профилактика

Очень важно поддерживать иммунитет и защитные функции организма, чтобы избежать заражения или снизить риски рецидивов.

Кроме того, необходимо помнить о следующих правилах:

ежегодные профилактические осмотры у гинеколога (для женщин), а также периодические анализы мазков на окноцитологию и ВПЧ-тесты;
вакцинация для профилактики инфекции (желательно для предотвращения возникновения рака шейки матки);
соблюдение режима питания и сна;
укрепление иммунитета;
использование средств контрацепции при половых контактах;
аккуратное посещение солярия и использование солнцезащитных средств на пляже и летом при выходе на улицу;
нормализация питания и занятия спортом.

Если заражение уже произошло и пройден курс лечения (выведения), то взрослому или ребенку необходимо избегать тех факторов и причин появления, которые приводят к возникновению симптомов и последствий различных видов папилломовируса (бородавок, контагиозного моллюска, кондилом и папиллом).

Ни в коем случае нельзя заниматься самолечением: любые непрофессиональные действия и самостоятельный подбор лекарственных средств приведут к дальнейшему распространению вируса на здоровые ткани, а значит, к осложнениям и, возможно, хронической форме заболевания.

Читайте также: