Ваарт при вирусной нагрузке

Обновлено: 28.03.2024

Вирусная нагрузка показывает, сколько ВИЧ содержится в крови. Наряду с числом лимфоцитов CD4, вирусная нагрузка стала важнейшим косвенным показателем активности ВИЧ-инфекции (Hughes, 1997; Mellors, 1997; Lyles, 2000; Ghani, 2001). Она позволяет оценивать риск прогрессирования болезни и судить о необходимости антиретровирусной терапии а, кроме того, служит важнейшим критерием успеха лечения. Раньше с этой целью использовали другие косвенные показатели — p24, неоптерин или 2- микроглобулин. Сегодня эти методы устарели. Во время тестов на вирусную нагрузку определяют концентрацию вирусной РНК (генетического материала ВИЧ), которая в точности соответствует концентрации самого вируса. Единицей измерения служит число копий вирусной РНК в 1 мл (мл-1). Изменение вирусной нагрузки обозначают как N log10, где N — это степень, в которую возводится 10.

Вирусная нагрузка, мл -1 log10
10 1,0
50 1,7
100 2,0
500 2,7
1000 3,0
10 000 4,0
50 000 4,7
100 000 5,0
1 000 000 6,0

Интерпретация

Чем больше вирусная нагрузка, тем выше риск сокращения числа лимфоцитов CD4 и, следовательно, прогрессирования ВИЧ-инфекции и возникновения СПИД-индикаторных заболеваний (Mellors, 1997; Lyles, 2000, Phillips, 2004). Высокой считается вирусная нагрузка свыше 100 000 мл -1 или 5,0 log10 (иногда даже выше 50 000 мл -1 ), низкой — ниже 10 000 мл -1 . Однако, это только ориентировочные значения. На состояние иммунной системы вирусная нагрузка влияет по-разному. У одних больных число лимфоцитов CD4 достаточно долго не меняется, несмотря на высокую вирусную нагрузку, а у других оно быстро сокращается даже при относительно невысокой вирусной нагрузке. По-видимому, вирусная нагрузка у женщин в целом ниже, чем у мужчин. По данным метаанализа, различие между мужчинами и женщинами составило 41% или 0,23 log10 (95% доверительный интервал 0,16–0,31 log10) (Napravnik, 2002).

Причины этих различий непонятны. Должны ли они учитываться при определении показаний к лечению, до сих пор не ясно.

Методы исследования

Сегодня используют три метода определения вирусной нагрузки: транскрипционную полимеразную цепную реакцию (ПЦР); метод разветвленной ДНК; метод программного НК-анализа (амплификация нуклеиновых кислот, NASBA). Они различаются как порогом чувствительности, так и диапазоном, в пределах которого данные надежны и воспроизводимы (табл. 11.1). Чтобы определить вирусную нагрузку любым из этих методов, имеющееся число копий вирусной РНК необходимо увеличить — амплифицировать. При ПЦР и программном НК-анализе вирусная РНК проходит несколько этапов ферментации, а затем амплифицируется до измеримого количества. Метод разветвленной ДНК не требует предварительно расщеплять вирусную РНК, при нем после соединения молекулы разветвленной ДНК с участками вирусной РНК происходит амплификация биологического сигнала.

Вариабельность результатов в пределах каждого из трех методов невелика, так что их данные можно считать воспроизводимыми, но при интерпретации результатов помнить о ней следует. Изменение вирусной нагрузки менее 0,5 log10 не считают значимым. К примеру, сокращение вирусной нагрузки с 4,3 log10 до 3,9 log10 (то есть с 20 000 до 8 000 мл-1) не всегда говорит о том, что она действительно сократилась. То же самое справедливо и для повышения показателя. Таким образом, часто ни о чем не говорят изменения вирусной нагрузки в целых 3 раза! Это очень важно объяснить пациентам, чтобы избавить их от необоснованных огорчений или радости после ознакомления с результатами анализов.

Между тремя методами определения вирусной нагрузки различия существенны (Coste, 1996), так что пользоваться то одним методом, то другим не следует. Обычно данные, полученные методом разветвленной ДНК, в 2 раза меньше, чем результаты ПЦР. Кроме того, методы отличаются чувствительностью к разным подтипам вируса (Parekh, 1999). Особого внимания требует обследование пациентов из Африки и Азии, где часто встречается ВИЧ не подтипа B — у них при первом обращении вирусная нагрузка часто оказывается неожиданно низкой. В таких случаях сменить метод исследования как раз необходимо. Новые диагностические наборы с усовершенствованными праймерами, вероятно, более чувствительны к редким подтипам ВИЧ. Каждый метод исследования обладает диапазоном чувствительности, результаты за пределами которого ненадежны. ПЦР существует в двух вариантах — обычном и сверхчувствительном. У сверхчувствительной ПЦР верхняя граница диапазона чувствительности — 75 000 мл -1 , так что этот метод следует использовать только при предположительно низкой вирусной нагрузке.

Важно следовать правилу: определять вирусную нагрузку всегда одним и тем же методом в одной и той же лаборатории! Лаборатория должна иметь опыт в проведении этих исследований и постоянно выполнять их в достаточном количестве. Анализ должен быть проведен как можно скорее после забора крови. Кроме того, в лаборатории должны правильно собирать и транспортировать центрифугированную плазму (все эти тонкости следует предварительно выяснить в самой лаборатории).

Таблица 11.1. Методы определения вирусной нагрузки. На каждом бланке с результатом исследования должны указываться сведения для врача: метод исследования, название и версия диагностического набора, диапазон и порог чувствительности

Компания Roche/Abbott Bayer/Chiron Organon
Метод ПЦР Метод разветвленной ДНК Nuclisens, количественная проба на ВИЧ-1
Диапазон чувствительности 400–750 000 мл -1 сверхчувствительный: 50– 75 000 мл -1 100 000–500 000 мл -1 40–10 000 000 мл -1
Сопоставимость Результат примерно в 2 раза выше получаемого методом разветвленной ДНК (диагностические наборы 2,0 и 3,0) Результат примерно в 2 раза ниже получаемого при ПЦР (диагностические наборы 2,0 и 3,0) Результат примерно соответствует результатам ПЦР
Преимущества метода Частота ложноположительных результатов ниже, чем у метода разветвленной ДНК Одинаково чувствителен ко всем подтипам ВИЧ (A-G), относительно прост в исполнении Одинаково чувствителен ко всем подтипам ВИЧ (A-G), большой диапазон чувствительности

Факторы, влияющие на показатель

На величину вирусной нагрузки влияют не только особенности метода, но и множество других факторов. В частности, она меняется после вакцинации и на фоне сопутствующих инфекций. Особенно высокой вирусная нагрузка бывает при острой оппортунистической инфекции. По данным одного исследования, активный туберкулез способен повысить вирусную нагрузку в 5–160 раз (Goletti, 1996). Значительного повышения вирусной нагрузки можно ожидать и при сифилисе (Buchacz, 2004). В такое время определять ее нет смысла. После введения вакцины — против гриппа (O’Brien, 1995) или пневмококковой (Farber, 1996) — наблюдается преходящее повышение вирусной нагрузки (Kolber, 2002). Наиболее высокой она становится через 1–3 недели после вакцинации, поэтому контрольное исследование необходимо назначать не раньше, чем через 4 недели.

Динамика вирусной нагрузки на фоне ВААРТ

Определение вирусной нагрузки, введенное в практику в 1996–1997 годах, полностью изменило подходы к лечению ВИЧ-инфекции. Передовые исследования группы под руководством Дэвида Хо (David Ho) показали, как развивается ВИЧ-инфекция in vivo (Ho, 1995; Perelson, 1996). Изменение вирусной нагрузки на фоне антиретровирусной терапии чутко реагирует на репродукцию и элиминацию вируса в организме. Уже через две недели после начала ВААРТ концентрация ВИЧ-1 в плазме сокращается на 99% (Perelson, 1997). По данным одного крупного когортного исследования, через 4 недели лечения у 84% больных вирусная нагрузка стала ниже 1,000 мл-1. Сокращение вирусной нагрузки происходит в два этапа: в первые 3–6 недель чрезвычайно стремительно, а затем —на протяжении долгого времени — медленно (Wu, 1999).

Чем выше была вирусная нагрузка перед началом терапии, тем дольше она остается определимой. По данным одного исследования, вирусная нагрузка 1000 мл -1 падает до неопределимого уровня через 15 дней, а 1000 000 мл -1 — через 113 дней (Rizzardi, 2000). График на рис. 11.1 демонстрирует типичную двухэтапную динамику сокращения исходно высокой (в данном случае почти 4 000 000 мл -1 ) вирусной нагрузки.

Рисунок 11.1. Характерная двухэтапная динамика вирусной нагрузки на фоне ВААРТ. Исходно вирусная нагрузка была чрезвычайно высокой, ниже 50 мл-1 она стала лишь к 32-й неделе лечения. Обратите внимание на временный подъем вирусной нагрузки на 24-й неделе. Возможно, он обусловлен вариабельностью метода. Больной получал одну и ту же схему ВААРТ.


Рисунок 11.1. Характерная двухэтапная динамика вирусной нагрузки на фоне ВААРТ. Исходно вирусная нагрузка была чрезвычайно высокой, ниже 50 мл -1 она стала лишь к 32-й неделе лечения. Обратите внимание на временный подъем вирусной нагрузки на 24-й неделе. Возможно, он обусловлен вариабельностью метода. Больной получал одну и ту же схему ВААРТ.

Множество исследований пыталось установить, можно ли прогнозировать успех лечения в самом его начале (Demeter, 2001; Kitchen, 2001; Lepri, 2001; Thiabut, 2000). По данным исследования среди 124 пациентов, снижение вирусной нагрузки менее чем 0,72 log10 за первую неделю терапии послужило прогностическим фактором неудачи лечения у более 99% пациентов (Polis, 2001). Для клинической практики, однако, это вряд ли имеет значение — по нашему опыту, определять вирусную нагрузку в первые две недели после начала лечения бессмысленно.

Первые месяцы мы обычно определяем вирусную нагрузку раз в 4 недели до тех пор, пока она не станет неопределимой — в этом основная цель лечения! Затем исследование достаточно повторять раз в 3 месяца. При повторном повышении вирусной нагрузки исследования вновь необходимо проводить чаще. Через месяц после начала ВААРТ вирусная нагрузка должна стать меньше 5 000 мл -1 . Если этого не произошло, вероятность вирусологической неудачи лечения высока (Maggiolo, 2000).

Определять вирусную нагрузку не в крови и плазме, а в других биологических жидкостях (спинномозговой жидкости, влагалищном отделяемом, сперме) тоже можно — результаты вполне надежны. Тем не менее, такие исследования чаще проводят в научных целях, а на практике используют редко.

Как родить здорового ребенка, если у матери или отца обнаружен ВИЧ

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) ― серьезное заболевание, которое на данный момент невозможно вылечить. При грамотной медикаментозной поддержке инфицированный человек способен жить полноценной жизнью до глубокой старости. Женщина с ВИЧ может родить здорового и крепкого малыша, несмотря на свой диагноз. Однако существуют четко прописанные правила, которых следует придерживаться на этапе подготовки к беременности и родам.

ВИЧ-инфицированная мать может передать болезнь своему ребенку тремя путями:

  1. во время беременности;
  2. во время родов;
  3. в процессе грудного вскармливания.

Антиретровирусная терапия (АРТ) и снижение вирусной нагрузки могут предотвратить перинатальную передачу ВИЧ, повысив защиту организма роженицы и малыша. Беременная женщина должна осознавать степень ответственности, которая на нее ложится. Соблюдение рекомендаций врачей на этапе планирования беременности, вынашивания плода и родов существенно повысит шанс родить здорового ребенка.

Как предотвратить передачу ВИЧ ребенку?

Женщины, которые планируют беременность, в обязательном порядке должны пройти тестирование на ВИЧ. Чем раньше обследование будет сделано, тем лучше. При обнаружении вируса необходимо незамедлительно встать на учет для получения медицинской поддержки и назначения лекарств, которые помогут свести к нулю риск передачи заболевания ребенку.

Анализ проводится в начале беременности и на 30-й неделе вынашивания плода. Этого достаточно, чтобы подтвердить болезнь или опровергнуть ее существование. Зная о заражении и не предпринимая никаких мер, женщина создает беспрецедентную ситуацию, в которой риск передачи болезни ребенку возрастает до 30-40%. При осуществлении профилактических мер противодействия, ВИЧ у детей проявляется в менее чем в 2% случаев.

Как организм пытается защитить ребенка во время беременности?

Природа предусмотрела естественные механизмы защиты ребенка от ВИЧ во время беременности. Этому способствует несколько фактов:

  1. Неблагоприятная кислотная среда влагалища для выживания сперматозоидов. Эта среда точно также неблагоприятна для вируса, она остается такой на протяжении всей беременности при условии, что нет инфекций, передающихся половым путем.
  2. Гормональный фон во время беременности способствует утолщению стенок влагалища, что создает хороший защитный барьер против проникновения инфекций извне.
  3. Защитная слизистая оболочка шейки матки остается неизменной на протяжении всего периода вынашивания плода, что осложняет проникновение вируса внутрь.

В дополнение к этому, неповрежденная плацента является еще одним барьером против передачи ВИЧ ребенку во время беременности. Однако всего этого недостаточно без целенаправленной и персонально разработанной помощи врачей.

Как вирус ВИЧ может передаться ребенку?

Женщины с ВИЧ-инфекцией в одном случае из четырех могут передать болезнь своему ребенку при отсутствии квалифицированной медицинской поддержки. Эти риски существенно возрастают, когда появление малыша на свет преждевременно. Высоки они при разрывах тканей, кровотечениях, использовании щипцов. Врачи снижают опасность, разрабатывая индивидуальные решения для благополучных родов.

Наблюдение в СПИД-центре во время беременности

Если у Вас обнаружам ВИЧ во время обследования в женской консультации, вас направят в городский СПИД-центр. Здесь все создано для того, чтобы оказавшиеся в сложной ситуации люди, получили помощь специалистов. Квалифицированные врачи работают с пациентами, предлагая современные методы терапии с высокой эффективностью и минимальными побочными реакциями. При первичном посещении центра вас направят на контрольный скрининг крови, а затем на обследование к эпидемиологу.

Специалист проведет с вами беседу. Расскажет, как жить с болезнью, как предотвратить ее передачу другим людям. Обязателен визит к гинекологу центра, если беременность уже развивается. После тщательного изучения ситуации и постановки сроков вы будете направлены к врачу-инфекционисту. Беременные женщины не стоят в общей очереди, отношение к ним максимально деликатно на всех этапах обследования. Именно инфекционист принимает решение о начале ВААРТ. При этом учитывается клиническая картина заболевания, выявляются показатели вирусной нагрузки, статус.

Главная задача врачей СПИД-центра заключается в снижении нагрузки до уровня, когда ее невозможно определить. Это поможет защитить развивающегося в утробе матери малыша от опасности заражения.

Кто назначает анти-ВИЧ терапию для беременных?

При выборе препаратов для лечения врач руководствуется максимальной безопасностью их действия на плод. Использование этих средств подтверждено мировой клинической практикой. Лекарства выписываются для получения в аптеке СПИД-центра. Наблюдение за состоянием будущей роженицы также осуществляется по месту жительства. Перед поступлением в родильный дом женщина получает необходимые рекомендации от инфекциониста и полный перечень лекарств, которые будут необходимы во время пребывания в предродовом и родильном отделении.

Опасны ли антиретровирусные препараты для малыша?

Классические роды или кесарево сечение - что выбрать при ВИЧ?

Чтобы не передать ВИЧ от матери к младенцу, способ появления ребенка на свет принимается в каждом отдельном случае индивидуально. Все зависит от вирусной нагрузки на сроке 36 недель. Если нагрузка вируса на организм высока, может быть рекомендовано кесарево сечение. Если уровень нагрузки низкий, может приниматься решение в пользу классических родов.

Может ли мать кормить грудью ребенка при ВИЧ-положительном статусе?

Передача вируса через грудное молоко является одним из источников опасности распространения болезни. По данным ВОЗ, грудное вскармливание ― бесценный ресурс здоровья для малышей. Назначение АРТ-препаратов маме и малышу способно свести к минимуму риск заражения. Однако решение о кормлении грудью все же остается за матерью.

Как узнать, является ли ребенок ВИЧ-положительным после появления на свет?

Определить, есть ли у ребенка вирус иммунодефицита человека, помогают анализы крови. Обычно они проводятся трижды для получения объективных результатов:

  • в течение первых нескольких дней;
  • в возрасте 1-2 месяца;
  • в возрасте 4-6 месяцев.

Если все проведенные тесты отрицательны, у ребенка нет ВИЧ. Рекомендуется также сдать анализы по достижению ребенком 1-2 лет. Если анализы показали присутствие вируса в крови, должно быть назначено лечение антиретровирусными препаратами. Эти лекарственные средства эффективны, безопасны и помогут сохранить иммунитет малыша.

Анализы крови на ВИЧ у новорожденного ребенка

Ребенок, рожденный от ВИЧ-положительной матери, с момента появления на свет дает отрицательный результат при тестировании. Это является нормой, ведь ему передаются антитела матери на физиологическом уровне для создания защитного барьера от инфекции.

Белки, которые определяет скрининг-система, уходят из поля видимости примерно к 1,5 годам. Положительный результат ПЦР-анализа может свидетельствовать о возможном заражении ребенка, однако для окончательной установки диагноза важно полное обследование на базе СПИД-центра.

Самым лучшим исходом событий после родов считается отрицательный ПЦР у ребенка на следующий день после рождения от ВИЧ-положительной матери. Этот результат подтверждает, что передачи ВИЧ во время беременности не было. Если такой же ответ при использовании ПЦР будет получен в 1 месяц жизни, это станет показателем того, что инфицирования не было и при родах. В среднем достоверность таких данных составляет 93%.

Если в период с 4 до 6 месяцев ПЦР показывает еще один отрицательный результат ― вероятность отсутствия вируса в крови ребенка максимально приближена к 100%. Чтобы полностью исключить риски, достаточно провести 2 и более исследования крови после 1 месяца, а также сделать 2 скрининга после исполнения года. Также должно отсутствовать грудное вскармливание на протяжении последних 12 месяцев.

На сегодняшний день ВИЧ-инфекция неизлечима полностью. Но своевременная и грамотно подобранная высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ), успешно сдерживает прогрессирование заболевания и его переход в стадию СПИД. Прием терапии позволяет ВИЧ-инфицированному пациенту жить полноценной жизнью – учится, работать, создавать семью, заниматься любимым делом и даже иметь здоровых детей. При своевременном выявлении ВИЧ, на время приема терапии вирус в крови не обнаруживается, человек безопасен для окружающих, инфекция не влияет на продолжительность жизни.

препараты антиретровирусной терапии (ВААРТ)

Каждый год для борьбы с ВИЧ разрабатывают новые препараты.

Что такое антиретровирусная терапия?

Высокоактивная антиретровирусная терапия – это современный метод терапии ВИЧ-инфекции. Она подразумевает прием 3-4 препаратов, действие которых направлено на подавление вируса иммунодефицита. Проводимая терапия преследует сразу 3 жизненно важных цели.

  1. Вирусологическая – подавляет самовоспроизведение вирионов вируса в организме пациента.
  2. Иммунологическая – поддерживает стабильность иммунной системы для формирования адекватного иммунного ответа.
  3. Клиническая – тормозит развитие СПИДа и сопутствующих ему заболеваний, тем самым повышая качество жизни и увеличивая ее продолжительность.

Отказ от терапии неизбежно приводит к осложнениям и развитию СПИДа. Люди, живущие без терапии, сталкиваются с онкологическими патологиями и оппортунистическими инфекциями, вызывающими развитие туберкулеза, менингита, энцефалита, пневмонии и других заболеваний. Продолжительность жизни на стадии СПИД без лечения не превышает 6-9 месяцев.

Принцип действия терапии анти-ВИЧ

В основе ВААРТ лежит комбинация 3-4 препаратов, действие которых подавляет ВИЧ на всех стадиях развития, в том числе и его мутации. Проблема в том, что помимо способности создавать собственные копии (репликации), вирус иммунодефицита характеризуется высокой мутагенностью – он способен подстраиваться под любые неблагоприятные условия, продолжая создавать свои репликации и мутации.

Как принимать АРВТ?

Антиретровирусная терапия проводится с соблюдением следующих принципов.

  • Лекарства принимаются в строго определенное время!
  • Пропускать прием препаратов нельзя!
  • Самостоятельно увеличивать или уменьшать дозу препарата недопустимо!
  • Препараты, режим приема и дозу препарата назначает только врач!

В процессе лечения состав АРВТ может корректироваться, что позволяет добиться максимальной эффективности проводимого лечения.

Важно понимать, что вопросы по типу, “принимать ли мне сегодня лекарства или не принимать?”, в данном случае не уместны. Конечно, соблюдать столь строгий режим, по понятным причинам, по силу не каждому пациенту. Но жить с ВИЧ без терапии – это равносильно собственноручно подписанному смертному приговору, когда у человека есть выбор и возможности для спасения.

Где выписать лекарства от ВИЧ?

Лечением ВИЧ-инфекции занимается врач-инфекционист Свердловского областного центра профилактики и борьбы со СПИД. Главное помнить – самолечение не допустимо! При подозрении на ВИЧ и после подтверждения диагноза, лечением инфекции должен заниматься исключительно профильный специалист.

Большая часть лекарств от ВИЧ находятся в списке жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов. Поэтому расходы на лечение пациентов оплачиваются государством – за счет федерального и регионального бюджета. Препараты выдаются ВИЧ-позитивным пациентам в Свердловском областном центре профилактике и борьбе со СПИДили в аптеках при наличии рецепта от лечащего врача. Для их получения, пациента в обязательном порядке ставят на диспансерный учет.

Какие лекарства лечат ВИЧ?

Для общего ознакомления перечислим классы лекарств, принцип их действия и препараты с помощью наглядной таблицы.

Нуклеозидные ингибиторы* обратной транскриптазы

Подавляют обратную транскриптазу - фермент ВИЧ, который отвечает за создание ДНК репликаций

Абакавир, Зальцитабин, Ламивудин, Ставудин и др.

Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы

Воздействуют на обратную транскриптазу

Невирапин, Рилпивирин, Эфавиренз, Элсульфавирин и др.

Блокируют фермент-протеазу вируса, в результате чего образуются вирионы, не способные заражать новые клетки организма

Ампренавир, Индинавир, Нелфинавир, Ритонавир и др.

Блокируют фермент вируса, который участвует в процессе встраивания вирусной ДНК в геном клетки-мишени

Ралтегравир, Долутегравир, Элвитегравир.

Препятствуют проникновению вирионов ВИЧ в клетку-мишень

Блокируют последний этап проникновения вирионов ВИЧ в клетку-мишень

*Ингибиторы – вещества, подавляющие течение физиологических процессов.

Несмотря на важность и жизненную необходимость лечения, в некоторых случаях, пациенты могут не выдерживать график приема лекарств, что затрудняет проведение терапии и снижает ее эффективность. Поэтому сегодня специалисты активно разрабатывают новые схемы ВААРТ, предполагающие однократный прием препарата - 1 раз в сутки. Для однократного приема уже одобрены такие лекарства, как Атазанавир, Абакавир, Диданозин, Тенофовир, Ламивудин, Эмтрицитабин, Эфавиренз и другие самые современные антиретровирусные средства.

Популярные вопросы и проблемы ВААРТ

Можно ли заразиться, если партнер принимает терапию?

Грамотно проводимая ВААРТ угнетает активность вируса, поэтому риск заражения минимальный. Но только в том случае, если у ВИЧ-позитивного пациента зафиксированы низкие или неопределяемые показатели вирусной нагрузки на организм. Если же вирусная нагрузка высокая, то риск инфицирования возрастает.

Половые партнеры должны быть информированы о ВИЧ-статусе друг друга. Наличие сопутствующих инфекций, передающихся половым путем, а также гепатита, увеличивает вероятность передачи инфекции в 3-5 раз. Даже при условии, что уровень вирусной нагрузки снижается до 3500 копий РНК ВИЧ и ниже в 1 мл крови, все равно риск передачи инфекции сохраняется. Поэтому половым партнерам необходимо использовать презервативы при любой форме полового акта.

Можно ли пить алкоголь во время терапии?

Препараты антиретровирусной терапии не совместимы с алкоголем. Более того! Прием алкоголя угнетает функции и без того ослабленной иммунной системы, создает повышенную нагрузку на организм и усиливает токсическое влияние ингибиторов – принимаемые в ходе ВААРТ препараты.

Можно ли родить здорового ребенка, если принимать ВИЧ терапию?

Применение грамотной ВААРТ позволяет снизить риск передачи инфекции до 2% и ниже. Поэтому у новорожденных от ВИЧ-инфицированной матери есть все шансы не унаследовать заболевание. Подтвердить или опровергнуть ранний диагноз позволяет своевременная диагностика методом ПЦР (полимеразной цепной реакции). Для этого кровь малыша исследуют два раза - в возрасте 1-4 месяцев, и в возрасте старше 4 месяцев. Если оба раза результаты ПЦР отрицательные, то можно говорить о том, что ребенок родился здоровым.

Мне назначили ВААРТ, но мне от нее хуже, что делать?

Антиретровирусные препараты для лечения ВИЧ обладают побочным действием, собственно, как и любые лекарства. Часть побочных эффектов проявляется практически сразу. Например, у пациента повышается температура, появляются проблемы с желудочно-кишечным трактом, кожные высыпания, увеличивается уровень инсулина в крови. ВИЧ-позитивный пациент может заметно худеть или набирать вес. Возникающие побочные эффекты создают дополнительную нагрузку на организм. Чтобы избежать этого, необходимо регулярно проходить обследование и при необходимости корректировать схему проводимой ВААРТ. Именно корректировать, а не отказываться от лечения!

Можно ли заразиться ВИЧ, если принять терапию после вероятного заражения?

У моего полового партнера ВИЧ, нужно ли мне проходить терапию, чтобы не заразиться?

Проходить ВААРТ здоровому человеку с целью профилактики ВИЧ не нужно. Достаточно использовать презерватив во время каждого полового контакта в любой форме.

Важно знать! Продолжительность жизни ВИЧ-инфицированного пациента зависит не только от эффективности ВААРТ, но и общего состояние здоровья и иммунитета. Организм людей с крепким иммунитетом, которые не имеют в своем анамнезе хронических заболеваний и врожденных патологий, лучше противостоит развитию ВИЧ-инфекции. И наоборот, ослабленный организм не в состоянии бороться с вирусом. Поэтому помимо антиретровирусной терапии, всем ВИЧ-положительным пациентам рекомендован здоровый образ жизни и правильное питание. Они должны беречь себя от инфекционных и простудных заболеваний. Укреплять свой иммунитет и в обязательном порядке проходить регулярное обследование организма.

Все интересующие вопросы лучше задавать профильным специалистам Свердловского СПИД-центра или лечащему врачу по месту жительства.

Пожалуй, в последние годы ни одна тема не вызывала столь жарких споров среди специалистов в области ВИЧ-инфекции, как перерывы ВААРТ. Однако при обсуждении преимуществ и недостатков данного подхода зачастую возникает путаница, обусловленная смешением таких разных понятий, как:

  • плановый перерыв в лечении;
  • плановая прерывистая терапия;
  • передышка от лечения;
  • нерегулярный прием препаратов;
  • прекращение лечения.

Причины и цели перерывов в лечении различаются чрезвычайно. Приводя доводы в пользу или против них, следует прежде всего четко представлять, почему их делают:

Как перерывы в лечении влияют на вирусную нагрузку и число лимфоцитов CD4?

Через несколько недель после перерыва в лечении вирусная нагрузка почти всегда возрастает, даже если несколько лет до этого она была неопределимой (Davey, 1999; Chun, 2000). Обычно она определяется уже через 10–20 дней (Davey, 1999; Harrigan, 1999; Garcia, 1999). Время, за которое вирусная нагрузка плазмы возрастает вдвое, составляет примерно 1,6–2,0 дня. В других органах и тканях (например, в ЦНС) вирусная нагрузка растет так же быстро (Garcia, 1999; Neumann, 1999). По-видимому, это справедливо и для спермы, и для влагалищной слизи, поэтому больных следует предупреждать о повышении риска пе- редачи ВИЧ.

Иногда резкий скачок вирусной нагрузки отмечается сразу после перерыва в лечении (De Jong, 1997; Birk, 2001). Всего через несколько недель вирусная нагрузка возвращается к исходному уровню, наблюдавшемуся до лечения (Hatano, 2000). Безусловно, источником столь стремительного пополнения численности ВИЧ служат не латентные вирусы из резервуаров, а некие другие популяции (Chun, 2000; Ho, 2000; Imamichi, 2001). Иммунологические последствия перерывов в лечении тоже бывают весьма неблагоприятными. Вскоре число лимфоцитов CD4 становится таким же, каким было до лечения. По данным исследования среди 68 больных, расчетное время возвращения числа лимфоцитов CD4 к уровню, наблюдавшемуся до начала ВААРТ, составило всего 25 недель (Phillips, 2001). У разных больных число лимфоцитов CD4 сокращается с разной скоростью, иногда на 200–300 мкл -1 за несколько недель. Чем быстрее этот показатель рос на фоне ВААРТ и чем выше он стал, тем быстрее он падает после прекращения приема препаратов (Sabin, 2001; Tebas, 2002). Важную роль играет также минимальное число лимфоцитов CD4 у данного пациента — чем меньше оно было, тем быстрее оно сокращается (Maggiolo, 2004). Имеет значение и возраст пациента: у пожилых вероятность тяжелых последствий для иммунной системы выше. Восполнить потерю в числе лимфоцитов CD4 столь же быстро обычно не удается. В проспективном контролируемом исследовании были продемонстрированы явные неблагоприятные последствия перерыва в лечении. Через 18 месяцев у больных прерывавших лечение, число лимфоцитов CD4 было меньше, чем у пациентов с аналогичными данными, но лечившихся непрерывно, в среднем на 120 мкл -1 (Jaeger, 2002).

Неблагоприятные последствия: лекарственная устойчивость, ухудшение состояния, СПИД

Лекарственной устойчивости следует ожидать во всех случаях, когда сывороточная концентрация препаратов не достаточно высока, чтобы препятствовать репликации вируса, и когда у мутантных штаммов появляются преимущества перед дикими. Следовательно, риск лекарственной устойчивости особенно велик в период выведения препаратов из организма (сывороточная концентрация препаратов падает, репродукция вируса усиливается) и при возобновлении лечения (сывороточная концентрация препаратов растет, но репродукция вируса еще продолжается).

В то же время, вероятность лекарственной устойчивости после однократного перерыва в лечении не всегда велика. Об этом свидетельствуют данные одного из первых исследований, посвященных изучению перерывов в лечении, — французского исследования COMET, полученные в 1999 году. У 10 больных во время перерыва в лечении лекарственная устойчивость не развилась и после возобновления терапии вирусную нагрузку удалось без труда снизить (Neumann, 1999). Тем не менее, пока нельзя с уверенностью сказать, приводят ли подобные перерывы к появлению устойчивых мутантных штаммов. Вполне вероятно, что такие штаммы в действительности появляются, но им просто требуется время, чтобы получить численное преимущество перед диким штаммом. Математические модели показывают, что, по крайней мере теоретически, этот риск достаточно высок, особенно если вирусная нагрузка за время перерыва успела существенно возрасти (Dorman, 2000; Bonhoeffer, 2000).

Повторные перерывы в лечении, судя по всему, гораздо опаснее. Несколькими исследованиями показано, что они прежде всего чреваты устойчивостью к ННИОТ и ламивудину (Metzner, 2000; Martinez-Picado, 2002; Schweighardt, 2002). Вероятно, особенно высокий риск лекарственной устойчивости влечет плановая прерывистая терапия по жесткому графику (Ananworanich, 2003; Dybul, 2003; Yerli, 2003; см. также ниже).

В табл. 10.1. представлен случай из практики: пациент в хорошем состоянии прервал лечение на несколько недель. По-видимому, он не раз прерывал и возобновлял ВААРТ, что в конце концов и привело к развитию лекарственной устойчивости.

Таблица 10.1. Развитие лекарственной устойчивости в результате повторных перерывов в лечении: случай из практики*

Дата ВААРТ, примечания Число лимфоцитов CD4, мкл -1 Вирусная нагрузка, мл -1
Июнь 1997 г. Зидовудин + ламивудин + саквинавир 288 67 000
Октябрь 1999 г. ВААРТ прервана, самочувствие хорошее 540
Декабрь 1999 г. Выявлен тиреотоксикоз (диффузный токсический зоб) 400 63 000
Январь 2000 г. Зидовудин + ламивудин + невирапин (+ карбимазол) 260 74 000
Февраль 2000 г. Анемия (уровень гемоглобина 7,3 г%) ВААРТ вновь прервана 347 1500
Март 2000 г. Ставудин + ламивудин + невирапин (+ карбимазол)
Апрель 2000 г. Лекарственная устойчивость: мутации K103N и M184V 360 2400

*Во время первого перерыва ВААРТ у больного развилось аутоиммунное заболевание щитовидной железы — диффузный токсический зоб. Было назначено лечение, в результате которого при возобновлении ВААРТ развилась тяжелая анемия, и ВААРТ вновь пришлось прервать. В итоге развилась устойчивость к ННИОТ и ламивудину. Аутоиммунные нарушения в связи с перерывом ВААРТ ранее не описывались.

При условии умеренного повреждения иммунной системы риск СПИДа в результате однократного перерыва в лечении невелик. По данным швейцарского когортного исследования, риск прогрессирования ВИЧ-инфекции не возрастает (Taffe, 2002). Мы наблюдали 127 больных, прервавших лечение: через 18 месяцев риск СПИДа у них был таким же, как в контрольной группе из 252 участников с соответствующими данными (Jaeger, 2002). Следует, однако, отметить, что у большинства наблюдаемых больных число лимфоцитов CD4 было достаточно высоким и стабильным. Судя по всему, на фоне глубокого иммунодефицита риск СПИДа в результате перерыва ВААРТ выше. В небольшом исследовании среди больных с выраженным иммунодефицитом было отмечено несколько случаев СПИД-индикаторных заболеваний после перерыва в лечении (Deeks, 2001). К такому же неутешительному выводу пришло исследование CPRC064. В нем участвовали 270 больных, у которых ВИЧ обладал множественной лекарственной устойчивостью, а число лимфоцитов CD4 в основном было крайне низким (в среднем 144 мкл -1 ) (Lawrence, 2003). Путем рандомизации было создано две группы: в экспериментальной больные прерывали лечение перед переходом на резервную терапию, в контрольной лечились непрерывно. За период наблюдения, который составил почти 12 месяцев, в экспериментальной группе число случаев СПИД- индикаторных заболеваний было гораздо выше, чем в контрольной (17 и 5 соответственно). Исследование вскоре остановили. Многофакторный анализ показал, что прогноз СПИДа и смерти зависел от двух факторов: перерыв в лечении (относительный риск 2,74; 95% доверительный интервал: 1,25–5,98) и число лимфоцитов CD4 в момент прекращения лечения — сокращение показателя на каждые 50 мкл -1 сопровождалось повышением риска на 1,38 (1,11–1,72). Более половины случаев СПИД-индикаторных заболеваний (в основном это были кандидозный эзофагит и пневмоцистная пневмония) развилось у больных с числом лимфоцитов CD4 менее 50 мкл -1 . Это исследование ясно показало, что СПИД во время длительных, в несколько месяцев, перерывов в лечении прежде всего угрожает больным с глубоким иммунодефицитом. Таким больным лечение прерывать не следует.

Плановый перерыв в лечении по просьбе пациента либо с целью смягчить побочные эффекты

Перерыв в лечении нередко оказывает благотворное психологическое действие (Tuldra, 2001). Многим передышка от постоянного, пожизненного лечения позволяет прийти в себя. Пожелание больного на время остановить терапию следует воспринимать всерьез. Скорее всего, большинство из тех, кто просит прервать лечение, рано или поздно сделают это, так пусть это будет запланировано!

Что можно сказать о побочных эффектах? Гиперлипопротеидемия (повышенный уровень холестерина, триглицеридов) после перерыва достаточно быстро исчезает (Hatano, 2000; Jaeger, 2002). Однако риск сердечно-сосудистых нарушений временная отмена препаратов вряд ли способна снизить — не так значительно сокращается побочное действие.

Лактацидоз и повышение активности печеночных ферментов (?ГТ) после отмены препаратов тоже исчезают (Jaeger, 2002). У многих больных вскоре нормализуется общее состояние — проходят утомляемость и слабость. Одно исследование показало, что перерывы в лечении позволяют восстановиться ДНК митохондрий (Cote, 2002). Подвергается ли обратному развитию липодистрофия, пока не ясно. Известно, что после коротких перерывов морфологические изменения остаются (Hatano, 2000). Нельзя быть уверенным, что они исчезнут при длительном перерыве. Мы наблюдаем больного, которому лечение было начато во время сероконверсии; через полтора года у него появился бычий горб (отложение жира в области плечевого пояса), который сохраняется по сей день — после четырехлетнего перерыва в лечении.

Плановый перерыв в лечении по иммунологическим соображениям

Несколько прошедших в 2000–2001 годах исследований показали, что перерывы в лечении действительно могут быть успешными: время до нового повышения вирусной нагрузки продлевалось или скорость роста вирусной нагрузки сокращалась, а показатели специфического иммунного ответа, опосредованного лимфоцитами CD4 и CD8, при этом измеримо улучшались (Haslett, 2000; Garcia, 2001; Lori, 2000; Ortiz, 1999; Papasavvas, 2000; Ruiz, 2003). Следует, однако, отметить, что почти во всех этих исследованиях участвовали 2–6 больных, а контрольная группа отсутствовала. Не было ли желаемое принято за действительное?

Плановый перерыв в лечении при множественной лекарственной устойчивости

При множественной лекарственной устойчивости перерыв в лечении, как правило, способствует постепенному росту популяции дикого штамма ВИЧ и восстановлению восприимчивости к лекарственным средствам. В связи с этим исследовать лекарственную устойчивость на фоне перерыва в лечении не стоит, поскольку уже через 2 недели после отмены препаратов мутантные штаммы в крови не определяются (Devereux, 1999).

По крайней мере двумя исследованиями показано, что изменение состава популяции вируса на фоне перерыва в лечении способствует успеху резервной терапии. Франкфуртским когортным исследованием было установлено, что именно этот фактор позволил улучшить результаты резервной терапии (Miller, 2000). По данным исследования GIGHAART, у больных, которым резервную терапию назначали после перерыва, ее вирусологический успех сохранялся и через год (Katlama, 2004). В то же время, это наблюдение противоречит результатам двух других исследований, указывающих на повышение риска СПИДа на фоне перерывов в лечении (Lawrence, 2003; Ruiz, 2003, см. выше).

Плановая прерывистая терапия по жесткому графику

В первое время после отмены ВААРТ вирусная нагрузка обычно остается очень низкой. К исходному уровню она возвращается примерно через 4, а иногда и через 6 недель. Пока репродукция вируса замедлена, риск приобретения лекарственной устойчивости, вероятно, невелик (Bonhoeffer, 2000). Означает ли это, что сверхкороткие перерывы в лечении позволят сократить воздействие препаратов, стоимость лечения и отдаленные побочные эффекты?

Регулярно прерывать лечение на более длительный срок, определенно, не следует. Результаты рандомизированного клинического испытания Национального института здоровья, в котором перерывы лечения продолжались месяц или два, удручают (Dybul, 2003). В группе плановой прерывистой терапии частота вирусологической неудачи лечения была гораздо выше. Мутации устойчивости развивались прежде всего к ННИОТ и ламивудину. Исследование было прекращено раньше срока. Устойчивость к ламивудину отмечалась и в испано-швейцарском исследовании SSITT (Yerli, 2003). И вновь стало ясно, что жесткий график лечения всегда хуже подобранного индивидуально. Борьба с таким хитрым врагом, как ВИЧ, требует изворотливости!

Плановая прерывистая терапия на основании числа лимфоцитов CD4

Тогда как плановая прерывистая терапия по жесткому графику подходит немногим пациентам, другой ее метод представляется более перспективным. Речь идет об индивидуальном подходе в назначении перерывов, обычно основанном на числе лимфоцитов CD4. Иными словами, больным с высоким числом лимфоцитов CD4 лечение прерывают до тех пор, пока данный показатель не упадет до контрольной точки. Уже многие исследования показали, что это позволяет существенно сократить воздействие препаратов. В такие исследования в основном включали пациентов с очень хорошим состоянием иммунной системы, но критерии включения и иммунологическая контрольная точка (показание к возобновлению ВААРТ) в них несколько отличались. Обзор ряда проспективных исследований приведен в табл. 10.2. Кому же надо возобновлять ВААРТ? По данным исследования BASTA, прежде всего тем, у кого минимальное число лимфоцитов CD4 до начала ВААРТ было особенно низким (Maggiolo, 2004). Авторы отмечают, что именно этим пациентам ВААРТ показано как начинать раньше (чтобы поддержать специфический иммунитет), так и останавливать позже. К сходным выводам пришли испанские исследователи (Ruiz, 2004), которые установили, что перерыв в лечении может быть тем дольше, чем больше было число лимфоцитов CD4 и чем ниже была вирусная нагрузка до начала ВААРТ. Скептики замечают, что эти исследования всего лишь показали, что слишком рано начатую ВААРТ и прервать можно раньше и на более длительный срок.

Таблица 10.2. Проспективные исследования плановой прерывистой терапии на основании числа лимфоцитов CD4 (как правило, создавалась одна контрольная группа, в которой ВААРТ проводилась непрерывно)

Источник N Исходное число лимфоцитов CD4, мкл -1 Контрольная точка: число лимфоцитов CD4 (мкл -1 ) для возобновления ВААРТ Результат в группе плановой прерывистой терапии
Marchou, 2003 (Window) 390 > 450 дольше 6 мес 48 нед. наблюдения: ни одному из 80 больных возобновлять ВААРТ не потребовалось
Ruiz, 2004 201 > 500 дольше 6 мес 100 000 мл -1 ) Средняя продолжительность перерыва 44 нед; у 6% больных — ретровирусный синдром, 70% возобновили ВААРТ из-за высокой вирусной нагрузки
Maggiolo, 2004 (BASTA) 69 > 800 Степень сокращения числа лимфоцитов CD4 выраженно зависит от их минимального числа до начала ВААРТ
Boschi, 2004 71 > 500 У 69% участников перерыв ВААРТ составил 60 нед., прием препаратов сокращен на 71%; лекарственной устойчивости до сих пор не выявлено
Mussini, 2004 140 > 500 У 54% больных перерыв все еще продолжается, его длительность в среднем составляет 105 мес.
Moreno, 2003 52 > 600 дольше 6 мес Через 48 нед. 23 из 25 участников ВААРТ не возобновили

Особый случай: прекращение лечения

Могут ли пациенты, которым ВААРТ назначили преждевременно (с точки зрения современных рекомендаций) временно прекратить лечение? Ответ однозначен: да.

Не только исследования плановой прерывистой терапии на основании числа лимфоцитов CD4 (см. выше), но и другие данные указывают, что во многих случаях это возможно. В обсервационном исследовании Университета Джонса Хопкинса с участием 101 пациента остановить лечение в среднем на 74 недели смогли 67% участников. Срок, на который лечение можно прекратить, тем больше, чем выше было содержание лимфоцитов CD4 до начала ВААРТ (Parish, 2002). По данным еще одного исследования, на динамику показателей во время перерывов в лечении влияли возраст и прирост числа лимфоцитов CD4 на фоне ВААРТ (Tebas, 2002). Пример прекращения ВААРТ приведен в табл. 10.3.

Таблица 10.3. Пример прекращения ВААРТ: преждевременное начало, многократные перерывы и до сих пор удовлетворительное число лимфоцитов CD4*

Дата ВААРТ, примечания Число лимфоцитов CD4, мкл -1 Вирусная нагрузка, мл -1
Март 1996 г. Ставудин + ламивудин (частые перерывы) 330 15 000
Март 1997 г. Ставудин + ламивудин + саквинавир (редкие перерывы) 300
Август 1999 г. Длительный перерыв в лечении (9 недель) 380
Ноябрь 1999 г. Диданозин + ламивудин + невирапин 491 110
Сентябрь 2000 г. Прекращение лечения 438
Февраль 2001 г. ВААРТ не проводится 390 250
Июль 2002 г. ВААРТ не проводится 397 1900
Октябрь 2002 г. ВААРТ не проводится 268 800

*Удивляет снижение вирусологической контрольной точки в последние годы. Обусловлено ли оно перерывами в лечении?
Примечание. Чтобы исключить ошибку, вирусную нагрузку определяли разными методами. Доля лимфоцитов CD4 все время остается в пределах 13–15%.

Показания к антиретровирусной терапии определяют по данным клинического исследования, числу лимфоцитов CD4 и вирусной нагрузке. Именно на основании этих трех важнейших показателей врач решает, следует ли начать антиретровирусную терапию или можно ее отложить. На первый взгляд, все предельно просто: чем меньше лимфоцитов CD4 и чем больше вирусная нагрузка, тем выше риск СПИДа (Mellors, 1997; Lyles, 2000) и тем скорее требуется начать лечение.

Но каков в действительности риск прогрессирования ВИЧ-инфекции у конкретного больного? В таблице 5.1 указан риск СПИДа в течение 6 месяцев, определенный в исследовании CASCADE в рамках глубокого анализа собранных до наступления эпохи ВААРТ данных о 3326 пациентах (Phillips, 2004). Диапазон индивидуального риска прогрессирования болезни крайне широк: от 0 до почти 50%. Так, риск СПИДа в ближайшие 6 месяцев у пациента 55 лет с числом лимфоцитов CD4 50 мкл -1 и вирусной нагрузкой 300 000 мл -1 составил 44,8%, а у пациента 25 лет с числом лимфоцитов CD4 500 мкл -1 и вирусной нагрузкой 3000 мл -1 — лишь 0,3%. Это показывает, насколько важны число лимфоцитов CD4 и вирусная нагрузка для определения индивидуального риска прогрессирования ВИЧ-инфекции и показаний к лечению (в табл. 5.1 представлены примеры сочетания показателей и связанный с ними прогноз).

Таблица 5.1. Предположительный риск СПИДа (в %) в ближайшие 6 месяцев в соответствии с возрастом, вирусной нагрузкой и числом лимфоцитов CD4 (по данным, полученным до наступления эпохи ВААРТ)

CD4 100 мкл -1 CD4 200 мкл -1 CD4 350 мкл -1
35 лет
ВН 10 000 мл -1 5,3 2,0 1,1
ВН 100 000 мл -1 10,6 4,1 2,3
55 лет
ВН 10 000 мл -1 10,7 4,6 1,8
ВН 100 000 мл -1 20,5 9,2 3,6

Таблица 5.2. Показания к началу антиретровирусной терапии из различных рекомендаций

В нынешних рекомендациях по лечению ВИЧ-инфекции обозначены только основные вехи, в них нет непреложных правил. Некоторые страховые компании пытаются этого не замечать и пользоваться официальными рекомендациями по своему усмотрению, но сегодня вопрос о начале антиретровирусной терапии каждый врач должен решать сам — в каждом случае. Иногда лечение можно начать раньше, чем указано в рекомендациях, а иногда его можно — и даже нужно — отложить. В данном разделе будут рассмотрены данные исследований, посвященных началу антиретровирусной терапии при хронической ВИЧ-инфекции (лечение острой ВИЧ-инфекции рассматривается в отдельной главе).

Практический опыт

Выжидать надо столько, сколько потребуется — вот основное правило. Обычно оно выполнимо. Чем лучше осведомленность больного, тем выше соблюдаемость режима терапии и приверженность лечению! Мы советуем готовить больного к ВААРТ на протяжении нескольких встреч. Исключений два: острая лихорадочная фаза ВИЧ-инфекции и тяжелый иммунодефицит или СПИД. Однако даже при большинстве СПИД-индикаторных заболеваний сначала следует вылечить острое состояние, а уж потом приступать к ВААРТ, поскольку на фоне лечения пневмоцистной пневмонии, токсоплазмоза или цитомегаловирусной инфекции, могут возникнуть такие сложности, которые лишь неоправданно ограничат возможности выбора антиретровирусных средств в дальнейшем. На сегодня ни одно исследование не доказало, что одновременное начало ВААРТ и лечения оппортунистических инфекций дает какие-либо преимущества.

Каждому пациенту с самого начала его ведения необходимо рассказывать о ВААРТ. Кроме того, как можно раньше полезно определить, при каких показателях будет начата терапия, чтобы начинать ее только в заранее оговоренной ситуации. По нашему опыту, такой подход находит отклик у пациентов. Пожилых больных (старше 50 лет) мы обычно начинаем лечить раньше. С возрастом способность иммунной системы к восстановлению существенно снижается (Ledermann, 2002; Grabar, 2004). Еще важнее то, что риск оппортунистических инфекций зависит не только от вирусной нагрузки и числа лимфоцитов CD4, но и от возраста (Phillips, 2004). Это подтверждается и упомянутым выше исследованием CASCADE (табл. 5.1): у больного 25 лет риск СПИДа в течение ближайших 6 месяцев составляет около 10% при числе лимфоцитов CD4 100 мкл -1 и вирусной нагрузке 100 000 мл -1 , а вот у больного 55 лет — уже при числе лимфоцитов CD4 150 мкл -1 и вирусной нагрузке всего 30 000 мл -1 !

Начало терапии при наличии симптомов ВИЧ-инфекции

Сегодня все согласны, что при наличии клинических проявлений ВИЧ-инфекции антиретровирусная терапия необходима. Безусловно, это относится к пациентам с ВИЧ-инфекцией в стадии C по классификации ВОЗ (СПИД), а также в стадии B (клинические проявления, но не СПИД). В большинстве случаев именно так и следует поступать, однако показания все равно необходимо оценивать в каждом случае. Чтобы не допустить разночтений, поясним: любая оппортунистическая инфекция, свидетельствующая о тяжелом иммунодефиците (цитомегаловирусная инфекция, инфекция, вызванная Mycobacterium aviumintracellulare, токсоплазмоз или пневмоцистная пневмония), любая СПИД-индикаторная злокачественная опухоль, а также лимфогранулематоз (не относится к СПИД-индикаторным заболеваниям) служит показанием к антиретровирусной терапии, особенно в отсутствие специфического лечения (как в случае прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии). Во всех этих случаях безотлагательное начало максимально эффективной ВААРТ — единственно возможный вариант лечения.

Таблица 5.3. Случай из практики: лечение в соответствии с рекомендациями могло обернуться десятью годами ненужной терапии (и лекарственной резистентностью)

Число лимфоцитов CD4, мкл -1
(доля, %)
Вирусная нагрузка, мл -1
Май 1995 г. Туберкулез легких (СПИД) 330 (27%) Нет данных
Февраль 1996 г. Лечение туберкулеза завершено. ВААРТ настоятельно рекомендована. Больной отказался 437 (29%) Нет данных
Октябрь 1997 г. ВААРТ настоятельно рекомендована. Больной отказался 402 (33%) 29 500
Октябрь 1998 г. ВААРТ настоятельно рекомендована. Больной отказался 440 (30%) 13 000
Октябрь 1999 г. ВААРТ настоятельно рекомендована. Больной отказался 393 (29%) 13 500
Октябрь 2000 г. ВААРТ рекомендована. Больной отказался 520 (30%) 12 500
Июнь 2002 г. Врач не видит необходимости начинать ВААРТ 521 (29%) 7 440
Октябрь 2004 г. ВААРТ изредка обсуждается 391 (26%) 15 300

С другой стороны, некоторые распространенные и сравнительно безвредные заболевания, такие как кандидозный стоматит или волосатая лейкоплакия рта, однозначно указывают на поражение иммунной системы и нередко служат предвестниками тяжелых заболеваний. В подобных случаях больным следует предлагать начать ВААРТ даже при относительно стабильном числе лимфоцитов CD4.

Бессимптомная ВИЧ-инфекция + число лимфоцитов CD4 меньше 200 мкл

Несомненно, имеющиеся на сегодня данные ясно показывают, что начинать лечение в данной группе пациентов оправдано. Число лимфоцитов CD4 менее 200 мкл -1 — тот рубеж, после которого ждать дальнейшего ухудшения функции иммунной системы нельзя, поскольку чем дольше сохраняется столь глубокий иммунодефицит, тем больше возрастает риск серьезных осложнений (Mellors, 1997; Egger, 2002). У больных с числом лимфоцитов CD4 200 мкл -1 и высокой вирусной нагрузкой риск СПИДа в ближайшие 6 месяцев порой выше 10% (Phillips, 2004). Прогрессирования болезни желательно не допускать, поскольку первым же проявлением СПИДа может оказаться тяжелая оппортунистическая инфекция с необратимыми последствиями — прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия, цитомегаловирусная инфекция или токсоплазменный энцефалит.

Тем не менее, в отношении многих больных, впервые обратившихся в амбулаторную клинику или к частнопрактикующему врачу, такая тактика представляется чрезмерно агрессивной. Как минимум у трети таких больных число лимфоцитов CD4 ниже 200 мкл -1 , однако даже у них терапию не следует начинать в первые же дни — прежде необходимо подготовиться к ВААРТ. Сегодня таким больным мы в первую очередь назначаем профилактику пневмоцистной пневмонии. Первые две недели мы посвящаем диагностическим исследованиям, просвещению и консультированию, а также выявлению психиатрических и социальных проблем. Наконец, особого внимания требует удобство режима терапии — число таблеток и частота их приема. Только после решения всех этих вопросов можно приступать к ВААРТ.

У таких больных риск СПИДа и после начала ВААРТ остается повышенным. И это понятно, ведь при глубоком иммунодефиците иммунной системе требуется больше времени на восстановление, так что в первые месяцы лечения риск СПИДа остается повышенным. Тем не менее, повышен он относительно незначительно. Анализ данных о нелеченных пациентах показал, что частота СПИД-индикаторных заболеваний у начавших лечение пациентов с числом лимфоцитов CD4 меньше 200 мкл -1 составляет 8,3%, а при числе лимфоцитов CD4 больше 350 мкл -1 — 1,8%. Смертность тоже несколько повышена — в тех же группах она составила 2,9% и 0,7% соответственно (Phillips, 2001).

Бессимптомная ВИЧ-инфекция + число лимфоцитов CD4 200–350 мкл

Даже в этой группе пациентов большинство рекомендаций настаивают на более или менее срочном начале ВААРТ, несмотря на невысокий риск СПИДа в ближайшее время. В когортном исследовании MACS изучались образцы замороженной крови, полученной в 1985–1998 годах, а полученные показатели затем сопоставлялись с клиническим течением ВИЧ-инфекции у больных, которым принадлежали эти образцы (Phair, 2002). Оказалось, что в течение года СПИД не развился ни у одного больного с числом лимфоцитов CD4 больше 200 мкл -1 и вирусной нагрузкой ниже 20 000 мл -1 . Авторы пришли к выводу, что у таких больных при невысокой вирусной нагрузке с началом терапии можно повременить. Тем не менее, и в этой группе больных важно учитывать индивидуальные факторы. Хочет ли больной начать лечение? Способен ли он соблюдать его режим? При малейших сомнениях лучше подождать. Как быстро сокращалось число лимфоцитов CD4? Если явной тенденции к быстрому сокращению показателя нет, с началом терапии тоже иногда целесообразно не спешить. О результатах когортных исследований, подтверждающих оправданность такой тактики, будет рассказано ниже.

Бессимптомная ВИЧ-инфекция + число лимфоцитов CD4 больше 350 мкл

Во многих рекомендациях число лимфоцитов CD4 350 мкл -1 — важный рубеж. При числе лимфоцитов выше этого уровня обычно предлагается занимать выжидательную позицию. По данным когортного исследования MACS, ни у одного больного с числом лимфоцитов CD4 больше 350 мкл -1 и вирусной нагрузкой ниже 60 000 мл -1 СПИД в течение года не развился (Phair, 2002). Таким образом, при таком числе лимфоцитов CD4 тактика проста — ждать.

В 2004 году рекомендации США и Германии в отношении больных с числом лимфоцитов CD4 больше 350 мкл -1 несколько изменились. Лечение предлагается отложить при вирусной нагрузке ниже 50 000 мл- 1, однако при высокой вирусной нагрузке оно рекомендуется, хотя и не настоятельно. Наиболее консер- вативны рекомендации Великобритании — при числе лимфоцитов CD4 больше 350 мкл -1 они предлагают воздерживаться от начала терапии.

В другом исследовании, казалось бы оправдывающем раннее начало ВААРТ, было показано, что начало лечения при числе лимфоцитов более 350 мкл -1 приводит к повышению выживаемости (Palella, 2003). Речь идет о серьезном анализе данных в рамках американского когортного исследования HOPS. Больные были распределены по группам на основании исходного числа лимфоцитов CD4. В каждой группе участники либо начинали лечение сразу же, либо только после сокращения числа лимфоцитов CD4 (с переходом в другую группу). Данные об этих участниках затем сопоставляли. Эта простая, но действенная методика исследования позволила избежать важного недостатка большинства когортных исследований, в которых риск определяли лишь в момент начала терапии. В исследовании HOPS, напротив, отсчет времени начинался для всех участников одновременно. Тем не менее, при более пристальном рассмотрении даже это исследование вызывает массу вопросов. К примеру, в анализ включались данные не только о пациентах, которые получали ВААРТ, но и о пациентах, получавших упрощенную терапию (одним или двумя антиретровирусными средствами). Первые участники были включены в него еще в 1994 году! Следовательно, можно возразить, что при использовании современных схем ВААРТ таких различий выявлено бы не было. Соблюдаемость и приверженность терапии (см. ниже) тоже в анализе не учитывались. Кроме того, среди больных, начавших лечение позже, преобладали чернокожие и потребители наркотиков, не имеющие медицинской страховки. Однако риск смерти в итоге оказался низким в обеих группах. В группе больных, которые начали ВААРТ при числе лимфоцитов CD4 больше 350 мкл -1 , он составил 6,9 на 1000 пациентов в год, а в группе начавших лечение при числе лимфоцитов CD4 200– 350 мкл -1 — 10,0 на 1000 пациентов в год.

По мнению специалистов, этих данных не достаточно, чтобы чаша весов отклонилась в пользу раннего начала лечения (Mocroft, 2004).

Почему же этому вопросу не посвящено ни одно рандомизированное исследование? При работе над данными описанного выше когортного исследования были проведены интересные расчеты (Lane, 2003): чтобы организовать рандомизированное исследование, результаты которого на 80% оправдали бы начало лечения при числе лимфоцитов CD4 больше или меньше 250 мкл -1 , разница в смертности между исследуемыми группами должна была бы составить 20%, для чего потребовалось бы зарегистрировать около 650 случаев смерти. Принимая во внимание вероятность смерти 1% в год, в таком исследовании пришлось бы наблюдать либо 65 000 пациентов в течение года, либо 6 500 пациентов в течение 10 лет — совершенно невероятное условие.

Итак, поскольку многочисленные когортные исследования никакой разницы между началом лечения при числе лимфоцитов CD4 в диапазоне 200–350 мкл -1 и более 350 мкл -1 обнаружить не смогли (табл. 5.5), имеющиеся на сегодня данные представляются неубедительными.

Читайте также: