Вакцина против туберкулеза в сша
Обновлено: 25.04.2024
Помните ли вы, как однажды в школе вас выстроили в коридоре, чтобы сделать пробу Манту?
В то утро учитель с дрожью в голосе снова поведал нам, каким бедствием в прошлом была эта болезнь. Правда, мы и так знали об этом, подобные разговоры велись постоянно. Наши родители выросли на "Камилле" c Гретой Гарбо — фильму, снятому в 1936 году по роману Александра Дюма. Романы подкрепляли уроки истории, рассказывающие о том, как в 1800-х годах туберкулез был болезнью великосветских дам, придавая им бледный и утонченный вид. К сожалению, последствия болезни были далеко не так изысканны.
Мы все верили, что этот укольчик был стоящей вещью. Странно, но почему-то никто не рассказывал нам, с каких пор стали применять БЦЖ, и не показывал нам статистику снижения смертности до начала прививания. Но тогда нам и не приходило в голову спросить.
Сначала одна медсестра прошлась вдоль нашего строя и каждому смазала правое предплечье с внутренней стороны. Другая медсестра сделала всем уколы какой-то странной пугающей штукой, от которой остались маленькие дырочки и краснота вокруг. В нашей старой школе не было кондиционера, но входные двери в конце коридора открыли для вентиляции. Никому не стало плохо, и мы чувствовали себя бывалыми вояками, с гордостью выполняющими свой почетный долг.
Через несколько дней снова построение в коридоре. Предплечья тщательно осматривают, нас сортируют, словно овец в загоне, почти всех отводят в одну сторону, лишь некоторых в другую. У нас закатаны рукава уже на левой руке и нам НЕ разрешили смотреть. На этот раз, нам ничего не сказали об укольчике. Не знаю, что они делали, но это было неприятно. Потом наклеили лейкопластырь и мы вернулись в класс.
Когда в класс зашли те немногие, чью левую руку не мучили, мы не могли оторвать от них глаз. Пытливые умы хотели знать: что же случилось? Разговоры в классе считались настоящим ЧП, поэтому сведения пришлось собирать осторожно, перешептываясь при любой возможности и, затаив дыхание, украдкой передавая записки, не попадаясь при этом учителю на глаза, иначе в среду пришлось бы оставаться на час после уроков.
В конце дня мы узнали, что тем, другим, нужно пойти к врачу и сделать "рентген или что-то в этом роде".
Я не вспоминала о том дне, пока не родился наш старший ребенок и на меня насели, убеждая, что я нарушаю свой гражданский долг, отказываясь делать ему БЦЖ. Мой малыш был болен, мне пришлось многое обдумать. Я проявила твердость и отказалась.
Некоторое время спустя, в Новой Зеландии отказались от БЦЖ. Об этом не сообщалось публике и изъятие вакцины никак не комментировалось. Прививка. просто тихо исчезла.
Я недоумевала — почему? Намного позже, когда я изучала книги о заболеваемости и смертности в Медицинской библиотеке Филсона и читала все попадающееся мне в руки по истории медицины, до меня дошло, что в школе нас жестоко обманывали.
Благодаря прочитанному мне стало ясно: прививка БЦЖ никогда не защищала ни от самой болезни, ни от ее распространения. Но зачем же ее тогда делали? Я просмотрела графики заболеваемости туберкулезом и смертности от него по Новой Зеландии и другим странам; везде стремительный спад смертности и заболеваемости произошел задолго до начала прививания. Я обратилась к данным по заболеваемости в США и некоторых странах Европы, где прививку никогда не делали. Тенденция везде была одинакова.
Почему в Европе и США заболеваемость туберкулезом снизилась без всяких прививок, причем до того же уровня, что и везде? В США проводились исследования эффективности вакцины, и одно из них смогло пролить свет. Вернее, не само исследование, показавшее минус четыре процента эффективности, а заключительный комментарий:
. Особенно печально то, что показания к применению БЦЖ все еще основаны на слепой вере 1 .
А вывод просто огорошил:
. Хотя применение БЦЖ не может продемонстрировать никакого статистически значимого защитного эффекта, тем не менее в группе вакцинированных наблюдается чуть меньше случаев лейкемии и большее количество случаев лимфосаркомы и болезни Ходжкина 2 .
На протяжении некоторого времени я отслеживала два объемных исследования, без лишнего шума проводимые Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ); она пыталась разобраться с неутешительными результатами предыдущих исследований, когда вакцина была признана бесполезной. Первое упоминалось в статье главного редактора "Ланцета" 3 , где указывалось на то, что, к сожалению, печальные результаты использования вакцины были получены и ранее. Проводя это исследование, ВОЗ хотела сгладить погрешности, допущенные, по ее мнению, в предыдущих работах. Исследование целиком 4 меня очень заинтересовало, там использовалось настоящее плацебо — декстран, полимерный углевод. Другими словами, это был настоящий, честный эксперимент: привитые сравнивались с непривитыми. Его результаты довольно сильно разочаровали ВОЗ. Последовало еще одно исследование 5 , и результат остался неизменным:
БЦЖ не обеспечила статистически значимой защиты населения от туберкулеза. Полученные данные подкрепляют свидетельства, что вакцина БЦЖ дает бóльшую защиту от проказы, чем от туберкулеза.
И об этих исследованиях никогда не писали газеты. Со временем моя коллекция пополнилась бессчетным количеством других медицинских статей о БЦЖ. Есть ли хоть какая-нибудь польза от этой прививки? Кроме защиты от проказы, которая составляет 50% 6 . Это исследование в Малави также показало, что БЦЖ не защищает от туберкулеза.
Вся эта куча профессиональной литературы наводит на несколько вопросов:
1) Сколько еще я должна узнать, чтобы убедиться, что все мои прошлые знания были всего лишь допущениями, основанными на ошибочных данных?
2) Почему медики так яростно защищают эту ненадежную вакцину?
Некоторые мета-аналитические исследования предполагают, что БЦЖ защищает от менингита и милиарного туберкулеза в детстве 7, 8 , но я в этом сомневаюсь. А два последних исследования мне вообще кажутся отчаянной попыткой вернуть доверие хоть к части того вранья, которым нас пичкали годами 9, 10 . Особенно когда страсти накаляются как, например, в Лейстере (Великобритания), где недавно стало известно, что большинство местных школьников с открытой формой болезни были ранее вакцинированы 11 . Именно в то время, когда заболеваемость туберкулезом растет, в Великобритании впервые перестали делать прививки учащимся школ 12 и вместо этого начали целевую вакцинацию младенцев и людей старшего возраста из тех стран, где туберкулез является эндемичным заболеванием и где в исследованиях ВОЗ БЦЖ не работает. Где здесь логика? Вероятно, логика в том, что завод, выпускавший БЦЖ, с 1989 года производил серии вакцины, проваливавшиеся при проверках в ОТК, и детей вакцина скорее всего не могла защитить, однако об этом факте он никогда и никому не сообщал 13, 14 . Никто даже не задался вопросом, нужна ли вообще подобная сомнительная защита?
Фармацевтические компании руководствуются только собственной выгодой, поэтому принципы естественной сопротивляемости и контроля над туберкулезом им не нужны. Еще до изобретения вакцины против туберкулеза некоторые доктора поняли это:
. Люди должны уяснить, что с открытием туберкулезной палочки туберкулез стал одним из тех заболеваний, которые можно предупредить доступными мерами. Пусть директора школ осозна́ют, что гимнастика и танцы могут укрепить иммунитет здоровых детей, повысить сопротивляемость к болезням, а предупредить размножение и распространение бацилл туберкулеза поможет гигиена, ведь мы уже знаем, как сильно может сопротивляться здоровая ткань; значит, увеличивая жизненную силу, мы строим практически непроницаемый барьер на пути палочки 15 .
В 1997 году газеты сообщили:
Мы с нетерпением ждем того момента, когда сможем убедить людей, что мы нашли другой способ создать вакцину. от туберкулеза (профессор Ле Грос) 16 .
Обратите внимание на подчеркнутые слова. Из всего прочитанного мною это было первое, пусть и неявное, признание неэффективности прививки, которую сейчас делают новорожденным из так называемых групп риска. И никто из журналистов не подумал задать напрашивающийся вопрос: "То есть вы имеете в виду, что БЦЖ, которую сейчас используют для предотвращения распространения туберкулеза, неэффективна? Так почему нам об этом никогда не сообщалось?" Для чего в Южном Окленде до сих пор прививают выходцев из тех стран, в которых исследования показали неэффективность вакцины?
Почему врачи не верят, что иммунная система может успешно бороться с туберкулезом? Разве не были обследованы вернувшиеся после окончания Второй мировой войны из лагерей домой новозеландские военнопленные, весившие половину своего нормального веса, изъеденные туберкулезом? 17 Уже в 1946 году медики знали: если пленники получали дополнительно 30 г белка в день, то туберкулезом заболевало только 1,2%, а не 15–19% 18 . Абсолютно ясно, что бедность и плохое питание самым непосредственным образом связаны с подверженностью туберкулезу 19, 20, 21, 22 .
В 1988 году "Санди стар" 23 рассказала о Рее Ломасе и Чарльзе Кроyле, двух героях войны, бывших узниках Шталага VIIIB (нацистский концентрационный лагерь. — Прим. перев.). Они вернулись с войны истощенными и больными туберкулезом. Вспоследствии Ломасу удалили пораженное туберкулезом легкое, а в 1947 году, когда он покидал больницу Уайкато, ему дали всего три месяца жизни.
. Я сказал: "Какого черта! Мне все равно, что говорят врачи". Он взял 12 месяцев отпуска на почте, где работал, и отправился в Великобританию со своей женой-англичанкой на "трудовой отдых".
В этой статье даже рассказывалось, что до последнего времени (1988 г.) он курил по 120 сигарет в день, а потом перешел на трубку. Давая интервью, он страшно ругался из-за недавней потери подвижности — в 70 лет он упал с мотоцикла и проткнул свое оставшееся легкое.
Если бы доктора потратили больше времени, пытаясь разобраться, как благодаря работе на земле и хорошему питанию наши ветераны войны преодолели туберкулез и улучшили работу иммунной системы в целом, то они бы поняли, что при нормальных условиях и питании иммунная система способна не только эффективно бороться с туберкулезом, но и жить с ним в симбиозе, жить с бактериями и обеспечивать защиту против наихудших проявлений болезни.
Ясно, что существуют проблемы с самой идеей противотуберкулезной вакцины. Вряд ли в скором будущем будет разработана эффективная вакцина, и вот почему.
Д-р Аннелис ван Рай из Университета Штелленбош в Тайгерберге обнаружила, что люди, перенесшие одну туберкулезную инфекцию, могут заразиться новой — оказывается, штаммы везде меняются очень быстро 24 .
Позор, что исследователи пренебрегают состоянием здоровья хозяина и просто уничтожают бактерии туберкулеза мощными лекарствами, которые имеют серьезные побочные эффекты, оставляя без внимания факторы риска, послужившие развитию туберкулеза. Пол Файн, один из туберкулезных гуру, пишет в редакционной колонке в том же самом номере журнала:
Если естественная инфекция не обеспечивает защитный иммунитет. разработка улучшенных вакцин против туберкулеза потребует огромного напряжения сил 25 .
Позднее в другой статье он добавляет:
…Естественный иммунитет к туберкулезу обычно связан скорее с персистирующей, чем самоограничивающейся, инфекцией.
. Почти не обсуждается вопрос коллективного иммунитета к туберкулезу. Основная причина молчания заключается в зачаточном уровне нашего понимания природы как естественного, так и прививочного иммунитета к этой болезни, и какие отсюда следуют выводы. Нет убедительных доказательств того, что прививание БЦЖ уменьшает риск заражения туберкулезной бациллой в любых группах населения. В отсутствие большего фундаментального понимания природы туберкулеза и последствий иммунного ответа изучение возможности последнего влиять на коллективный иммунитет представляется сомнительным 26 .
Тогда почему же нам говорили, что только благодаря БЦЖ, которую делали всем подросткам с 1953 года, удалось спасти Новую Зеландию и весь мир от "белой смерти", хотя уже до появления вакцины на рынке заболеваемость туберкулезом в этой стране снизилась с 1560 случаев на миллион до 110 на миллион?
Почему до сих пор врачи обладают лишь зачаточными знаниями о туберкулезе?
Мы знаем, как и почему уменьшились заболеваемость туберкулезом и смертность от него; знаем, как держать его под контролем. Основания для повсеместного применения вакцины, которая не работает и которую не должны были использовать, непостижимы уму.
Что, легче предложить людям бесполезную прививку, убедить их, что она работает, и рассказывать им сказки через СМИ, чем заниматься настоящими факторами риска, связанными с туберкулезом?
Почему в Америке не прививают, а в Украине прививают? Почему, не смотря на поголовную вакцинацию, в Украине такой высокий уровень туберкулеза? Чем грозит нехватка вакцин в Украине? Есть ли какая-нибудь альтернатива БЦЖ? В общем, вся теория и история, которая все объясняет.
В 20х годах Кох открыл туберкулезную палочку путем случайного использования красителя с истекш…им сроком годности, - старый раствор метиленового синего изменил pH, и Кох долго не мог повторить эксперимент с новым раствором, до тех пор, пока не понял в чем дело. Как только возбудитель стал известен, сразу же начались работы над вакциной, а именно - самим Кохом. Для начала он собрал стерильные продукты жизнедеятельности туберкулезных бактерий и попробовал использовать это как вакцину. Продукты жизнедеятельности стали называться Туберкулином. Но из этого ничего не вышло, потому что у людей с туберкулезом Туберкулин вызывал аллергическую реакцию. Так мы потеряли первого претендента на вакцину против туберкулеза, но зато приобрели пробу Манту, потому что в пробе Манту используется именно тот самый изобретенный Кохом Туберкулин.
Потом, снова Кох, определил, что бактерии туберкулеза бываю нескольких видов: есть бактерии туберкулеза людей и есть бактерии бычьего туберкулеза. Это как есть разные грибы, и они все вместе – грибы, но среди них есть смертельные поганки, съедобные маслята и мутные сморчки, так и группа туберкулезных бактерий – они все вместе называются Микобактериями, но среди них есть как опасные – туберкулез человека, так и мутные – бычий туберкулез. Таким образом в Италии решили попробовать использовать мутные бактерии бычьего туберкулеза в качестве вакцины против опасного туберкулеза человека. Сокрушительное и ужасное фиаско ожидало это предприятие. Бактерии пересекли видовой барьер и стали вызывать болезнь у людей.
Наконец, на сцену вышли французские ученые из Лилля Кальметт и Герен, они решили поработать над бактериями бычьего туберкулеза таким образом, чтобы ослабить их вирулентность (способность заражать). То есть бактерии как генетический материал будут провоцировать в человеке иммунитет, но этот генетический материал не будет ничего делать, кроме как просто быть.
Благодаря очередной случайности, а именно: колонии бычьего туберкулеза не растворялись хорошо, единственно для того чтобы развести взвесь, ученые добавляли препарат из бычьей желчи и, - внезапно, - получились слабовирулентные бактерии. Потом ученые начали целенаправленно их выращивать и пересаживать из одной среды на другую, много-много раз и лет, ослабляя их еще больше. Потом началась первая мировая война, перебои с реактивами, немецкая оккупация Лилля, но вопреки всему, - они сделали это. И таким образом у нас есть вакцина БЦЖ, от русифицированного бацилла Кальметт-Герена.
Вакцину опробовали на животных, потом на людях, потом на очень большом количестве людей, и она доказала в общем свою безопасность. Между тем шел 1928 год. Потом шли 30-ые, 40-ые, Вторая мировая война, ну и люди уже как бы хотели знать, а как насчет эффективности, действительно ли вообще работает эта вакцина?
Во-первых, Великобритания и США использовали разные виды одних и тех же бацилл. Вам, наверно, будет приятно узнать, что все существующие в настоящий момент прививки от туберкулеза состоят из бактерий – прямых потомков тех самых бактерий над которыми экспериментировали Кальметт и Герен в Лилле в начале 20 века. Мы все братья по БЦЖ. В наших легких частичка Лилльской лаборатории. Наверно, вам совсем не приятно. Но суть в том, что несмотря на то, что это все те же Лилльские бактерии, они все-таки в чем-то отличаются. Причина в том числе в разных методах выращивания, которые стали использоваться в разных лабораториях. В Англии – использовали бактерии из Копенгагена, в США – из Чикаго. Есть предположение, что они могут обладать разной эффективностью.
Во-вторых, разные вакцины могут содержат разное количество бацилл в одном миллилитре.
Во-третьих, Великобритания использовала вакцину только для подростков 13 лет, а США - для людей разного возраста. Предполагают, что это тоже могло повлиять на результат: а вдруг вакцина эффективна для детей, но не эффективна для людей старшего возраста и именно поэтому результат в двух исследованиях разный?
Это одна из лучших иллюстраций того, что происходит с людьми разного возраста, в зависимости от того, прививать или не прививать их от туберкулеза.
опубликовано 07/11/2014 15:22
обновлено 07/11/2014
— Публицистика, Вакцинация
Прививка БЦЖ практикуется не только в России. В США ее вводят новорожденным и детям из групп риска по туберкулезу, в Финляндии прививают новорожденных, во Франции — всех детей до 7 лет. Сегодня доказано, что вакцина БЦЖ обладает 80%-ной эффективностью в профилактике тяжелых форм туберкулеза у детей. Поэтому прививки против туберкулеза среди новорожденных рекомендованы ВОЗ для стран, где выявлена интенсивная циркуляция микобактерии, а России в этом плане похвалиться нечем.
Миф № 2. Вакцина БЦЖ неэффективна
К сожалению, в отличие от других вакцин, БЦЖ не является средством контроля туберкулеза и не обеспечивает 100-процентной эффективности. То есть БЦЖ не способна снижать заболеваемость, и упрекать ее в этом, нелепо. В то же время БЦЖ защищает 85% привитых от тяжелых генерализованных форм туберкулеза, что оправдывает ее применение в России, бьющей рекорды по заболеваемостью данной инфекцией.
Миф № 3. Туберкулин (реакция Манту) — это те же бактерии
Туберкулин не является вакциной и не содержит живых бактерий. Он включает лишь вытяжку из микобактерий — смесь различных антигенов и полу-антигенов палочки Коха, возбудителя туберкулеза. Соответственно проба Манту — это не прививка, а лишь тест напряженности иммунитета к туберкулезу.
Миф № 4. Проба Манту бесполезна
ВОЗ и Американская педиатрическая академия считают пробу Манту чрезвычайно важной в контроле над туберкулезом. Да, на результат пробы влияет все перечисленное, но лишь у меньшинства детей. При правильной трактовке результатов пробы чаще всего можно понять, аллергия это к компонентам туберкулина и другим веществам, туберкулез или поствакцинальный иммунитет. Безусловно, при этом необходимо учитывать все факторы: прививочный анамнез, характер поствакцинального рубчика на плече, результаты самой пробы и ее модификации (Пирке), повторные пробы.
По этой логике все население России просто обязано болеть туберкулезом. Во всяком случае, мужчины — после армии или первого экзамена в вузе, а женщины — после родов. Но бактерии из БЦЖ в организме не засыпают. Они поглощаются иммунными клетками кожи (макрофагами соединительной ткани), перевариваются ими или погибают спустя некоторое время.
В качестве возражения можно сказать — живет же в легких годами палочка Коха. Да, живет. Но есть понятие питательной среды и требований к условиям окружения бактерий. Так, легкие (кислород, питание, температура) являются идеальной средой для размножения микробов. В это же время кожа, т. е. довольно грубая соединительная ткань, — плохая питательная среда для любых микробов, так как ни воздуха, ни нормального питания, ни нужной температуры они не получают. Да, бывают кожные формы туберкулеза, но им предшествуют грубейшие нарушения иммунитета (например, СПИД) и проникновение палочки Коха в другие части тела: легкие, почки, кости. Словом, кожа — последнее место, где микобактерия способна жить и размножаться, поэтому для прививки БЦЖ выбран внутрикожный способ.
Обзор
Автор
Редакторы
Спонсором приза зрительских симпатий выступил медико-генетический центр Genotek.
Тем не менее диагностика — это еще не диагноз, и результат любого теста не является истиной в последней инстанции. Диагноз же по-прежнему ставят, исходя из нескольких составляющих:
- клинической картины;
- наличия контакта с туберкулезным больным;
- рентгенографии легких, флюорографии или компьютерной томографии;
- результатов диагностических тестов.
Однако большинство этих методов диагностируют туберкулез постфактум — только скрининговые тесты помогают выделить лиц с высоким риском развития заболевания или с только зарождающимся процессом. И уже более 100 лет основным методом массовой диагностики туберкулеза является туберкулиновая проба Манту 2 ТЕ (содержащая 2 туберкулиновые единицы). Тест спорный, со множеством ложноположительных результатов, но именно его используют во всем мире и отказываться пока не собираются.
Проба Манту
В мире используют 3 вида туберкулина (рис. 1): датский препарат PPD (purified protein derivative) RT 23, американский PPD-S и российский — PPD-L. Различаются они видами микобактерий, из которых были получены: при производстве датского и американского препаратов используют только M. tuberculosis, а при производстве российского — смесь из M. tuberculosis и M. bovis (микобактерии, вызывающей туберкулез у крупного рогатого скота; на основе этого штамма была разработана вакцина БЦЖ). Различие в составах туберкулина обусловливает разные границы положительного результата: 15 мм для детей, привитых БЦЖ, и не более 10 мм для непривитых детей до 5 лет у датского препарата, не более 10 мм у американского и 5 мм у российского [4].
Рисунок 1. Препараты туберкулина
Диагностику с помощью пробы Манту проводят следующим образом: небольшое количество туберкулина вводят под кожу чуть выше запястья и через 72 часа оценивают реакцию, которую считают положительной, если в месте введения появляется припухлость (папула) более 5 мм в диаметре. В зависимости от ее размера, различают степень реакции от отрицательной (0–1 мм) до резковыраженной, или гиперергической (17 мм и более у детей и подростков, 21 мм и более у взрослых) [5]. И тут начинаются трудности, потому что у привитых БЦЖ реакция Манту положительна [6]! Мало того, чем больше поствакцинальный рубец, тем выше чувствительность к туберкулину [7]. Поэтому у привитых БЦЖ оценивают не только диаметр папулы, но и размер поствакцинального рубчика (табл. 1).
| Срок, прошедший с момента вакцинации БЦЖ | Размер рубчика после БЦЖ | Привитый иммунитет (мм) | Неясная причина | Подозрение на инфицирование |
|---|---|---|---|---|
| 1 год | 6–10 мм | 5–15 мм | 16 мм | Более 17 мм |
| 2–5 мм | 5–11 мм | 12–15 мм | Более 16 мм | |
| 0 мм | 2–4 мм | 5–11 мм | Более 12 мм | |
| 2 года | Вне зависимости от размера | Уменьшение размера папулы или прежний ее размер | Увеличение размера на 2–5 мм от предыдущего положительного результата | Реакция изменяется на положительную или папула увеличивается более чем на 5 мм |
| 3–5 лет | Вне зависимости от размера | 5–8 мм либо уменьшение размера папулы | Увеличение размера на 2–5 мм за последний год или отсутствие тенденции к уменьшению | Изменение на положительную (5 мм) реакцию или увеличение папулы на 6 мм; 12 мм при впервые поставленной пробе; изменение предыдущего размера на 2–4 мм или размер в 12 мм |
| 6–7 лет | Вне зависимости от размера | 0–4 мм | 5 мм | 6 мм и более |
| 7–9 лет | Если в 7 лет ребенку была сделана ревакцинация БЦЖ, реакция Манту вновь становится положительной и нормы повторяются | 0–4 мм | 5 мм | 6 мм и более |
| Взрослые | Отрицательная реакция, покраснение любого диаметра; папула до 4 мм | Более 5 мм |
Безусловно, метод оценки результата довольно субъективный. Но главное, папулу надо еще правильно измерить, зафиксировав только размер выпуклой части и игнорируя покраснение вокруг нее (рис. 2).
Рисунок 2. Правильная и неправильная оценки диаметра папулы
Еще одна трудность с диагностическими возможностями пробы Манту связана с тем, что они зависят от нижней границы положительного результата: чем ниже граница, тем больше будет наблюдаться ложноположительных реакций. К примеру, в России пороговым значением является папула в 5 мм. Это приводит к гипердиагностике — большому количеству зафиксированных реакций, но в итоге к низкому проценту реально выявленных случаев инфицирования [4].
В общем, не удивительно, что в последнее время информативность туберкулиновой пробы постоянно ставится под сомнение. Мало того, она может вызывать не связанные с туберкулезом аллергические реакции, поэтому все больше здоровых, но склонных к аллергии детей вынуждены идти в тубдиспансер в надежде выяснить причину положительной реакции. И наконец, на результат пробы может влиять множество факторов: недавно перенесенные инфекции, хронические заболевания, прием медикаментов, изменение гормонального фона или иммунитет к нетуберкулезным микобактериям [7].
Если говорить о достоинствах пробы Манту, то кроме низкой себестоимости, ими будут возможность выявления туберкулеза на ранних стадиях развития (за исключением лиц с иммуносупрессией и маленьких детей до двух лет [7]) и более высокая диагностическая ценность у непривитых БЦЖ по сравнению с привитыми (от 50% и ниже против 65,4% [6], [9]).
Мифы о пробе Манту
Рисунок 3. Антигены ESAT-6 и CFP-10
Что нужно знать о кожных пробах?
Анализы крови на туберкулез: плюсы и минусы
- в ранние сроки инфицирования;
- при иммунодефицитных состояниях;
- при неправильном заборе крови или ее транспортировке;
- из-за ошибок во время расшифровки результатов.
Добавлю, что тесты IGRA требуют наличия качественного оборудования, специальных реактивов и квалифицированного персонала, поэтому себестоимость у них довольно высока.
Кроме того, по сравнению с кожными тестами существенным недостатком этих анализов является определение in vitro только образования гамма-интерферона или активности Т-клеток. Поэтому в странах с высокой заболеваемостью (а Россия, несомненно, в их числе с показателем более 50 больных на 100 000 населения [13]) у IGRA-анализов нет никаких дополнительных преимуществ [12]. Тем более что их способность диагностировать туберкулезный процесс колеблется в районе 42–90% для разных возрастных групп, к тому же они не маркируют латентное носительство [12]. Другими словами, для жителей нашей страны анализы крови на туберкулез в общем-то напрасная трата денег, хотя в странах с низкой заболеваемостью (США, Канада, Западная Европа) они более информативны и рекомендованы к замене туберкулиновых проб для привитых БЦЖ [14].
В мире живет более полумиллиарда латентных носителей M. tuberculosis. Причем, далеко не каждый из них в итоге заболевает, потому что размножение микобактерии сдерживает иммунная система. Например, из 100 инфицированных палочкой Коха детей, лишь у одного развивается активная форма туберкулеза, поэтому диагностические тесты направлены не только на выявление латентных носителей, но и на оценку риска развития заболевания [15].
Анализы крови vs кожные тесты: сравнение эффективности
При оценке эффективности тестов для диагностики туберкулеза чаще всего учитывают два параметра: чувствительность (sensitivity) и специфичность (specificity). Под чувствительностью понимают способность метода выявлять лиц с заболеванием или носителей с высоким риском развития туберкулеза. Под специфичностью — способность теста правильно идентифицировать людей, у которых нет туберкулеза (то есть этот параметр характеризует риск появления ошибочных ложноположительных результатов) [12].
Какой тест все-таки выбрать?
Как говорится, при всем богатстве выбора альтернатив немного. К сожалению, при выборе теста многие руководствуются не его диагностическими характеристиками, а безвредностью для здоровья, потому что фенол в составе кожных проб пугает многих. И существует даже движение против пробы Манту, группа поддержки которого периодически предлагает заменить ее анализами крови IGRA. Но, как было отмечено выше, у подобных страхов нет никаких оснований. В придачу, являясь продуктом жизнедеятельности организма, фенол не накапливается, а выводится вместе с мочой. Поэтому главными критериями все-таки являются чувствительность и специфичность тестов.
Читайте также: