Вакцинопрофилактика у детей с гепатитом с

Обновлено: 24.04.2024

О.В. Шамшева 1 , О.В. Кладова 1 , С.Н.Кузин 2
1 - Кафедра детских инфекций Российского Государственного Медицинского Университета им. Н.И.Пирогова;
2 -Лаборатория хронических вирусных инфекций Института вирусных препаратов им. О.Г. Анджапаридзе РАМН

В мире около 5% населения инфицировано вирусом гепатита В (HBV), который представляет серьезную угрозу здоровью из-за высокой вероятности возникновения хронического гепатита В с формированием в последующем цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы [2, 9, 10]. В России эпидемическая ситуация по гепатиту В определена Постановлением Правительства № 651 от 26.06.98, как чрезвычайная. Заболеваемость быстро растет, приобретая черты неуправляемой эпидемии. Так, если в начале 90-х годов уровень заболеваемости не превышал 20,0 на 100 тыс. населения, то уже в 1995 г. он составил 26,8, а в 1999 г. достиг 43,3, т.е. удвоился. В Москве за этот же период заболеваемость увеличилась в 4 раза, а уровень носительства - более чем в 5-6 раз. До 50% заболевших составляют дети и подростки. Гепатит В особенно тяжело протекает в раннем детском возрасте. У детей первого года жизни высока вероятность фульминантного гепатита В с летальным исходом, кроме того, при перинатальном инфицировании почти всегда заболевание приобретает хроническое течение с высокой вероятностью формирования цирроза печени и рака печени у взрослых [6].

Реализация программы всеобщей вакцинопрофилактики сдерживается не только отсутствием средств, но также и недостаточной изученностью вопроса, определенной настороженностью и сохранившимся предубеждением врачей против дополнительной вакцинации в календаре профилактических прививок. Особенно это касается детей с хронической патологией, в первую очередь с нервными и соматическими заболеваниями, которые все еще очень часто рассматриваются врачами как прямое противопоказание к проведению вакцинации любыми препаратами. А между тем уровень носительства HВsAg среди этих детей колеблется от 3,6% до 8,4% [2].

Проведение программы массовой иммунизации против гепатита В новорожденных в Болгарии позволило установить низкую реактогенность и высокую иммуногенность вакцины "Эувакс В": наличие местных реакций у 1,5% детей при уровне серопротекции (доля детей с титром анти-HBs после вакцинации выше 10 МЕ/л) - 98,6% [8].

По данным российских исследователей [4] низкая реактогенность вакцины была выявлена при проведении вакцинации у школьников г.г. Подольск и Москвы. Среди отмеченных поствакцинальных реакций наблюдались слабо-выраженные местные реакции в виде покраснения в месте инъекции, из общих реакций - подъем температуры тела до 37,50С. Изучение показателей напряженности иммунного ответа показало наличие анти-HBs у 99% привитых. При этом у 80,3% детей наблюдалась высокая концентрация специфических антител в крови (выше 1000 МЕ/л).

В то же время мы не нашли работ по исследованию эффективности иммунизации вакциной "Эувакс В" у детей с хроническими заболеваниями. В этой связи, целью настоящего исследования явилось изучение клинических проявлений поствакцинальных реакций и показателей специфического иммунного ответа на вакцину "Эувакс В" у детей с хроническими неврологическими и соматическими заболеваниями.

Под наблюдением находились 39 детей с хроническими неврологическими и соматическими заболеваниями в возрасте от 6 месяцев до 14 лет, привитых рекомбинантной дрожжевой вакциной против гепатита В "Эувакс В".

Среди основных диагнозов у 3 детей была задержка психомоторного и речевого развития, у 2 - перинатальная энцефалопатия, у 1 - болезнь Дауна, у 4 - психопатоподобный и неврозоподобный синдромы и у 1 - эпилепсия. Патология ЛОР-органов наблюдалась у 8 детей, сердечно-сосудистой системы - у 6, желудочно-кишечного тракта - у 5, мочеполовой системы - у 3, эндокринной - у 4. Диагноз хронической пневмонии ставился 1 ребенку, вегето-сосудистой дистонии - также 1. В числе сопутствующей патологии один ребенок относился к группе часто болеющих детей, один был реконвалесцентом серозного менингита, и 7 были инфицированы микобактериями туберкулеза.

Все дети были привиты по стандартной схеме 0, 1, 6 месяцев соответствующей возрастной дозой (10 мкг).

Медицинское наблюдение за привитыми проводилось в течение 2-3 дней после каждой инъекции вакцины.

Вакцинопрофилактика ГВ проводилась детям с хроническими заболеваниями, у которых лабораторно было подтверждено отсутствие маркеров острой или хронически текущей HBV- инфекции (HВsAg, anti-HBc, HBeAg, anti-HBe, anti-HBs). Контроль за маркерным спектром HBV-, HCV- инфекций осуществлялся в течение всего периода наблюдения за вакцинированными детьми.

Определение серологических маркеров в сыворотке крови детей, подлежащих вакцинации против гепатита В, а также уровня титра специфических антител у иммунизированных детей на различных этапах вакцинации проводили методом иммуноферментного анализа (ИФА) в лаборатории хронических вирусных инфекций (Институт вирусных препаратов им. О.Г. Анджапаридзе РАМН, Москва).

Количественное определение специфических антител к ГВ (anti-HBs) проводили после законченной вакцинации по стандартной схеме с помощью коммерческой иммуноферментной тест-системы "Hepanostika anti-HBs" (фирмы "Organon teknika", Голландия). Значения концентрации anti-HBs были получены с помощью калибровочных кривых, отражающих зависимость между величиной измеряемой экстинкции и концентрации anti-HBs в растворе.

В соответствии с существующими рекомендациями концентрацию антител в образцах сывороток, равную или больше 10 МЕ/л, считали протективной.

Все количественные показатели обрабатывали методами вариационной статистики. Достоверность различий определяли по t-кри-терию Стьюдента - Фишера, при этом статистически достоверными считали различия при pНаблюдение за детьми в поствакцинальном периоде показало, что после каждого из трех введений вакцины клинические проявления общих и местных реакций практически отсутствовали. Таким образом, наши данные свидетельствуют о низкой реактогенности вакцины "Эувакс В" при введении ее детям в возрасте от 6 месяцев до 14 лет, страдающим хроническими соматическими и нервными заболеваниями.

Уровень антител в 20,5% случаев определялся в диапазоне 1001-10000 МЕ/л, в 64,1% - 10001-100000 МЕ/л и в 7,7% он даже превышал 100000 МЕ/л, что свидетельствует о высокой иммуногенности вакцины "Эувакс В" при применении ее у детей с хронической патологией.

Особый интерес представляло выявить характер антителообразования в зависимости от вида патологии. Ранее было установлено, что функциональная активность иммунокомпетентных клеток у детей с поражением нервной системы сохранена, что отражается в адекватном, хотя и несколько замедленном, антителообразо-вании после полного курса иммунизации АДС-анатоксином, живой коревой и паротитной вакцинами [3, 5]. Особенность динамики антителообразования позволила авторам выработать рекомендацию о проведении прививок детям с поражением нервной системы в плановом порядке, а не в экстренной ситуации по эпидпоказаниям.

В предыдущих исследованиях мы показали, что подавляющее большинство детей с хроническими нервными заболеваниями (ЗПМР, олигофрения, ДЦП, болезнь Дауна) формируют высокие титры антител, сохраняющиеся у 90% детей на протяжении двух лет после законченной трехкратной иммунизации рекомбинантными вакцинами. При этом характер пора-жения ЦНС существенно не влиял на формирование специфического иммунитета [7]. Однако ранее мы не проводили сравнительного анализа показателей специфического иммунного ответа у детей с хроническими соматическими и нервными заболеваниями. В данной работе вопрос об эффективности иммунизации детей с хронической патологией решался нами на основании изучения показателей специфического иммунного ответа на вакцину "Эувакс В" раздельно у детей, страдающих нервными и соматическими заболеваниями.

Как видно из табл. 1, через месяц после законченной вакцинации по стандартной схеме детей с поражением ЦНС среднее значение титра антител составило 34695 МЕ/л, что статистически достоверно не отличалось от этого показателя у детей, страдающих хроническими соматическими заболеваниями (27598 МЕ/л).

При этом 90% детей с поражением ЦНС и 93% детей с соматическими заболеваниями (различия не были статистически достоверными) имели защитные титры антител в значениях выше 1000 МЕ/л, включая и 3 детей с соматической патологией, у которых среднее значение титра антител превышало 100000 МЕ/мл.

Таким образом, проведенные исследования продемонстрировали, что хронические соматические и нервные заболевания не являются противопоказанием к проведению вакцинации против гепатита В независимо от характера заболевания. Практически у всех детей с хроническими соматическими и нервными заболеваниями формируется специфический иммунный ответ на трехкратное введение вакцины "Эувакс В" по стандартной схеме при отсутствии клинических проявлений поствакцинальных реакций. При этом титры антител превышают 1000 МЕ/л у 90% детей с поражением ЦНС и у 93% детей с хронической соматической патологией, что свидетельствует о высокой иммуногенности данной вакцины. Среднее значение титра антител у детей с поражением ЦНС статистически достоверно не отличается от этого показателя у детей, страдающих соматическими заболеваниями, и превышает минимальный протективный уровень (10 МЕ/л) в целом по группе в три тысячи раз.

Последнее десятилетие в России ознаменовалось успехами в деле иммунопрофилактики управляемых инфекций. Остановлена эпидемия дифтерии, ликвидирован полиомиелит, резко — до 90—95% — повысился охват детского населения России всеми календарными прививками, что повлекло за собой снижение заболеваемости. В 2002 г. в 1/3 всех регионов страны не регистрировалась корь, резко снизилась заболеваемость паротитом, что дает веские основания надеяться на элиминацию этих двух возрастов против гепатита В и краснухи, что позволит успешнее бороться с подобными инфекциями. Резкое сокращение противопоказаний к введению вакцин, позволившее увеличить охват прививками, не сопровождалось ростом числа осложнений.

В настоящее время в Национальный календарь прививок включены вакцины лишь против девяти инфекций, их финансирование обеспечивается федеральными фондами. Современные технологии позволяют, однако, защитить детей от значительно большего числа инфекций. Часть вакцин не используются для массовых прививок (например, против особо опасных инфекций), эти вакцины включены в календарь прививок по эпидпоказаниям и финансируются за счет регионального бюджета; ряд прививок, включенных в календарь, проводятся в эндемичных зонах контингентам риска. Многие вакцины, однако, могут быть рекомендованы для массового применения, например против гриппа и гепатита А, так что уместно поставить вопрос об их более широком использовании.

Профилактика отдельных инфекций

Для специфической профилактики гриппа у детей используют высокоочищенные инактивированные вакцины нового поколения — субъединичные (гриппол, инфлювак, агриппал) или сплит-вакцины (ваксигрипп, флюарикс, бегривак), высоко очищенные от балластных белков, с которыми связаны основные побочные реакции. Детям, поскольку, в отличие от взрослых, у них нет иммунологической памяти, при первой вакцинации вводят две соответствующие их возрасту дозы вакцины. Чтобы во всеоружии встретить очередную эпидемию, вакцинация проводится в период с сентября по январь. Все вакцины содержат антигены актуальных штаммов вирусов гриппа А1, А2 и В, рекомендуемых ВОЗ. Но даже если прогноз ВОЗ о составе гриппозных вакцин не оправдывается, они все равно обеспечивают заметный эффект. У детей вакцинация, в том числе проводящаяся одновременно со всеми другими вакцинами, возможна начиная с шести месяцев. Побочные реакции, даже у детей с хроническими заболеваниями, наблюдаются крайне редко, обычно речь идет о покраснении кожи в месте введения и небольшом повышении температуры в течение одного-двух дней.

Ежегодная вакцинация против гриппа всех детей (лучше одновременно с другими членами семьи), особенно страдающих астмой и другими хроническими болезнями, должна рассматриваться как необходимая мера.

Гепатит А. Заболеваемость гепатитом А в России в 1999 г. упала, однако в 2000 г. началось ее повышение — предвестник эпидемического подъема. При несоблюдении санитарных норм гепатитом А болеет большинство детей раннего возраста, у этого контингента больных он протекает легко, оставляя пожизненный иммунитет. В городских районах распространение гепатита А ограничено, поэтому подростки и взрослые, у которых гепатит А принимает более тяжелые формы, не теряют восприимчивости к инфекции. Именно это заставляет поставить вопрос о вакцинации групп населения, живущих в условиях высокого уровня санитарии.

Инфекция, вызванная гемофилюсом инфлюенцы типа b. Haemophilus influenzae типа b является частым возбудителем бактериального менингита, а также эпиглоттита, пневмонии и сепсиса в основном у детей в возрасте до шести лет. По данным ВОЗ, распространенность менингита, вызванного H. influenzae типа b, до введения вакцинации составляла 15—60 на 100 тыс. детей в возрасте до пяти лет, а в отдельных зонах — этот показатель был еще выше. С учетом того, что на каждый случай гемофилюсного менингита приходится от трех до пяти случаев пневмонии данной этиологии, общее число заболеваний, вызванных инфекцией, достигает 100—200 и более случаев на 100 тыс. детей, это 3 млн заболеваний в год в мире, из них 700 тыс. случаев с летальным исходом [3].

В России при отсутствии официальной статистики заболеваемость этой инфекцией изучалась в отдельных центрах. Гемофилюсная этиология была выявлена в 7—21% осложненных пневмоний и в 30—52% случаев гнойных менингитов [4, 5, 6]. Среди больных менингитом, вызванным H. influenzae типа b, преобладали дети до пяти лет (89%), из них 2/3 — в возрасте до двух лет, он заканчивается летально у 15—20% из них и инвалидизацией — в 30—50% случаев.

Создание конъюгированной с белком вакцины, стимулирующей хороший иммунный ответ уже с одного-двух месяцев жизни, открыло перспективы борьбы с данной инфекцией. Во многих странах Запада с помощью вакцинации эта инфекция была практически ликвидирована. В развивающихся странах (Гамбия, страны Латинской Америки) среди вакцинированных детей также не только исчезают случаи заболеваний менингитом названной этиологии, но и сокращается на 20—30% распространенность тяжелой пневмонии. Европейский региональный комитет ВОЗ сформулировал необходимость добиться снижения к 2010 г. (или ранее) заболеваемости гемофлюсной инфекцией типа b до 1 на 100 тыс. населения.

Вакцинация против гемофилюсной инфекции была рекомендована Минздравом РФ в специальном письме, опыт ее проведения показал исключительно низкую реактогенность и высокую (практически 100-процентную) эффективность, что позволяет рекомендовать ее всем детям.

Особенно эта вакцинация рекомендуется детям с иммунодефицитом, ВИЧ-инфицированным, а также детям с аспленией (врожденной или вследствие спленэктомии).

Клещевой энцефалит. Является актуальной проблемой для многих территорий России, причем болеют им как дети, так и взрослые. В календаре иммунопрофилактики по эпидпоказаниям вакцинация рекомендуется с четырех лет, хотя имеются описания и более раннего инфицирования.

В России применяют три вакцины — отечественную концентрированную вакцину для детей и взрослых, ФСМЕ-иммун-Инжект и энцепур (взрослую, детскую). Первичную вакцинацию — две инъекции с интервалом от одного до шести месяцев — проводят осенью или зимой, третью дозу вводят через год, ревакцинация — через три года.

Вакцинацию следует проводить всем детям в эндемичных регионах, а также лицам, выезжающим в такой регион в весенне-летний период, которые намереваются проживать за городом. В ряде регионов вакцинацию с последующими ревакцинациями предполагается проводить в рамках школьного календаря начиная с первого класса. Имеющиеся данные показывают возможность одновременного введения вакцины клещевого энцефалита с календарными вакцинами.

Для профилактики клещевого энцефалита у лиц, укушенных клещом, в России рекомендуется специфический иммуноглобулин. Однако надежных данных относительно его эффективности не опубликовано, а у детей до 14 лет и у привитых людей его применение может усугубить течение болезни, что обусловлено феноменом антитело-зависимого усиления вирулентности. В большинстве стран этот препарат не рекомендуется вводить детям, привитым лицам, а также взрослым, если со времени укуса прошло более 48 ч.

Пневмококковая инфекция. Пневмококк — один из наиболее частых бактериальных возбудителей респираторных инфекций — вызывает тяжелые пневмонии у детей раннего возраста и у пожилых лиц. В США ежегодно от пневмококковой инфекции погибает более 40 тыс. человек [7].

С учетом возрастных ограничений — у детей старше двух лет и взрослых — вакцина пневмо-23 имеет целый ряд показаний. Так, у больных диабетом пневмококковая инфекция возникает не чаще, чем у здоровых, но протекает очень тяжело, летальность может достигать 40%. У больных с гуморальными и смешанными формами иммунодефицита, а также у пациентов с нейтропенией и ВИЧ-инфицированных тяжелое течение пневмококковых заболеваний обусловлено иммунными дефектами. Особая восприимчивость больных с анатомической или функциональной аспленией к пневмококковой инфекции (как и к другим инфекциям, вызываемым капсульными микроорганизмами — менингококками и Haemphylus influenzae типа b) связана с недостаточно выраженным образованием IgM-антител, хотя продукция IgG-антител у этих лиц адекватна. Относительный риск тяжелой пневмонии у больных лимфогранулематозом с удаленной селезенкой (заболеваемость 226 на 100 тыс.) равен 20,5, по сравнению со всем населением, причем этот риск сохраняется спустя десятилетия после удаления селезенки [9].

Вакцинация этих категорий больных важна еще и потому, что в мире быстро нарастает доля устойчивых к антибиотикам пневмококков; лица с аспленией и больные диабетом отвечают на вакцинацию полисахаридной вакциной заметным нарастанием IgG-антител. Вакцинация больных с аспленией и нейтропенией гемофилюсной и менингококковой вакцинами также обеспечивает достаточный уровень защиты и является безопасной.

У детей от одного до трех лет успехи в борьбе с пневмококковой инфекцией связаны с внедрением конъюгированных вакцин (7—11 валентных), которые начали использовать в отдельных странах (США, Великобритания, Австрия); более широкое их применение ограничено из-за высокой стоимости препаратов. При массовом применении эти вакцины приводят к снижению заболеваемости пневмококковой пневмонией и менингитом на 89—100%, но ненамного сокращают распространенность отитов (большинство которых вызывается другими возбудителями). Вакцинация также снижает частоту носительства пневмококков [10].

Сегодня ставить вопрос о применении конъюгированной пневмококковой вакцины в России преждевременно, однако нам следует проявлять большую активность в отношении иммунопрофилактики полисахаридной вакциной детей с хронической патологией. В этом отношении заслуживает внимания возможность применения вакцины пневмо-23 у часто болеющих детей и больных с хроническими бронхолегочными нагноениями. Вакцинация детей вакциной пневмо-23 в Домах ребенка привела к сокращению частоты носительства пневмококков с 40 до 15%, а также к резкому снижению (коэффициент эффективности 85,7%, индекс эффективности 7,0) респираторной заболеваемости (ОРЗ, включая бронхиты и пневмонии), хотя большинство ОРЗ и бронхитов обусловливается вирусами [11]. Такой же эффект выявлен у больных с хроническими легочными нагноениями: уменьшение числа ОРЗ сопровождалось у них снижением случаев обострений.

Помимо снижения носительства пневмококков это можно объяснить стимуляцией Т-хелпер-1 системы иммунитета, способностью к которой обладают такие бактериальные вакцины, как рибомунил и ИРС-19 [12]. Более выраженный эффект, обеспечиваемый пневмококковой вакциной, по-видимому, связан с тем, что она вводится парентерально. Кстати, резкое сокращение числа респираторных заболеваний наблюдается и при введении гриппозной вакцины и вакцины акт-хиб детям второго-третьего года жизни в Домах ребенка, что также обусловлено неспецифическим механизмом действия этой вакцины.

Вакцина пневмо-23 вводится однократно и обычно не вызывает каких-либо побочных явлений; повторная доза в группах риска вводится не ранее чем через три года.

Как и пневмококковая, менингококковая полисахаридная вакцина малоэффективна у детей первых двух лет жизни, поэтому она не пригодна для проведения индивидуальной профилактики в этом возрасте, на который приходится основной процент тяжелых менингококковых заболеваний. Сейчас создана конъюгированная вакцина против менингококка серотипа С, преобладающего в настоящее время в Европе; в Великобритании данная вакцина включена в Национальный календарь для вакцинации детей начиная с двухмесячного возраста. В России вакцина пока не лицензирована.

Дизентерия Зонне. Заболеваемость этой наиболее распространенной формой дизентерии в России в 2000 г. составила 55,8 на 100 тыс. населения, у детей — 211,5 на 100 тыс. Иммунопрофилактика у детей с трехлетнего возраста возможна с помощью отечественной вакцины шигеллвак. Первоочередная вакцинация рекомендуется для детей, посещающих детские учреждения и отъезжающих в оздоровительные лагеря или в регионы с высокой заболеваемостью дизентерией Зонне. По эпидемическим показаниям массовую иммунизацию населения осуществляют при угрозе возникновения вспышки заболевания (стихийные бедствия и др.). Прививки проводят перед сезонным подъемом заболеваемости однократно, глубоко подкожно или внутримышечно в наружную поверхность верхней трети плеча. Побочные явления наблюдаются редко: покраснение и болезненность в месте введения, повышение температуры до 37,6° (в 3—5% случаев в течение 24—48 ч), иногда наблюдается головная боль.

Прививки против кори, паротита и краснухи моновакцинами в разных шприцах весьма болезненны для ребенка. Создана отечественная дивакцина корь/паротит, с помощью которой уменьшается число инъекций. Наименее травматично введение тривакцин — приорикс, MMR и др., что важно как в возрасте одного года, так и перед школой.

Появились и комбинированные препараты, содержащие АКДС и вакцину гепатита В (бубо-кок, тританрикс), их использование в качестве третьей прививки первичной серии АКДС (в возрасте шести месяцев) позволяет избавить ребенка от лишней инъекции. Вакцина бубо-М (АДС-М + гепатит В) упрощает вакцинацию подростков.

В развитых странах для профилактики коклюша все шире применяется бесклеточная (ацеллюлярная) вакцина, лишенная липополисахаридов микробной оболочки и, вследствие этого, менее реактогенная, чем цельноклеточная. Действительно, вакцина АКДС вызывает у многих родителей (да и педиатров) недоверие, поскольку она может вызывать изменение общего состояния привитого, повышение температуры, иногда с фебрильными судорогами, обычно без остаточных изменений. Поскольку более тяжелые и стойкие нарушения здоровья встречаются крайне редко, ВОЗ рекомендует в качестве основы профилактики коклюша цельноклеточную вакцину, а использование бесклеточной вакцины — лишь в ситуациях, когда родители боятся введения АКДС и при этом необходимо повысить охват вакцинацией против коклюша. В России готовятся к регистрации отечественная и ряд зарубежных бесклеточных вакцин, их можно будет использовать у детей групп риска, у которых выраженные реакции на АКДС нежелательны, а также в семьях, отказывающихся от введения АКДС.

Организация прививок внекалендарными вакцинами

В большинстве регионов созданы платные центры иммунопрофилактики, в которых возможно воспользоваться практически всеми указанными выше вакцинами. Недостатком этих центров является высокий уровень накладных расходов, связанных с оплатой аренды помещения, налогами, оплатой труда.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию

В. К. Таточенко, доктор медицинских наук, профессор
НЦЗД, Москва

Почему вирусный гепатит С чаще принимает хроническое течение? Почему в острой стадии вирусный гепатит С диагностируется редко? Какие препараты используются при лечении вирусного гепатита С? Сегодня гепатит C во всем мире представляет собой одну из наи

Почему вирусный гепатит С чаще принимает хроническое течение?

Почему в острой стадии вирусный гепатит С диагностируется редко?

Какие препараты используются при лечении вирусного гепатита С?

Сегодня гепатит C во всем мире представляет собой одну из наиболее значимых медико-социальных проблем. Вирусом гепатита С на данный момент инфицированы 150—200 млн. человек на земном шаре. В США и странах Европы вирус гепатита С (ВГС) является этиологическим агентом в 20% случаев острого гепатита, 70% — хронического гепатита, 40% — цирроза печени, 65% — первичной гепатоцеллюлярной карциномы. Более 30% производимых в мире трансплантаций печени причинно связаны с ВГС.

Эти особенности вируса в большой степени предопределяют тот факт, что гепатит С часто принимает хроническое течение (в 75—80% случаев) и, кроме того, возможно, пожизненное носительство, в связи с чем именно хронический гепатит С (ХГС) в последние годы становится все более актуальной проблемой, в том числе и для педиатров.

ХГС, представляющий собой инфекцию с парентеральными путями передачи, все чаще выявляется среди детей и подростков. Как правило, за этим стоят гемоплазмотрансфузии, проведенные до 1997 года, когда вводимые гемопрепараты в нашей стране не тестировались на ВГС, а в последнее время распространение инфекции связано с волной наркомании, захлестнувшей наших подростков, а также с вошедшими в моду татуировкой и пирсингом, не всегда проводимыми в надлежащих условиях. Сегодня, в эпоху разового инструментария, среди медицинских манипуляций в распространении ВГС сохраняют свое значение стоматологические и эндоскопические вмешательства.

Клинические проявления гепатита С чаще всего минимальны. Именно поэтому в острой стадии ВГС обычно не выявляется и, как правило, определяется случайно, при обследовании, например перед операцией, проведением эндоскопии и т. д. Заболевание у детей протекает первично-хронически, долгие годы не сопровождаясь манифестными симптомами, такими как желтушность покровов, увеличение селезенки, подчеркнутая венозная сеть на животе и т. д., которые появляются поздно, знаменуя собой уже переход в цирротическую фазу.

Проведенные в настоящее время серьезные мультицентровые международные исследования показали, что ХГС у детей представляет собой фибротическое прогрессирующее заболевание: более чем у половины детей при повторных пункционных биопсиях печени выявляется нарастание фиброза, причем основным фактором, определяющим темпы этого нарастания (в отсутствие кo-факторов гапатотоксичности, таких как алкоголь, наркотики, сопутствующие тяжелые заболевания и нарушения обмена, медикаментозная нагрузка, стрессы и т. д.), является продолжительность инфицирования, особенно при наличии вирусной репликсации. Согласно результатам исследования, проведенного в клинике акад. РАМН, проф. В. Ф. Учайкина, из 204 детей с ХГС через 10—13 лет у 97% было обнаружено фиброзирование ткани печени, а в 10% случаев уже в первые 5—8 лет сформировался цирроз печени. Длительная спонтанная ремиссия наблюдается лишь у 8% детей. У 82% больных ХГС протекает малосимптомно, но с длительно сохраняющейся активностью процесса (повышение активности АЛТ) и вирусной репликацией (обнаружение РНК ВГС в ПЦР), что и должно служить основанием для постановки диагноза ХГС и вопроса о противовирусном лечении.

Главной целью лечения ХГС, согласно современным представлениям, является прекращение вирусной репликации, ведущее к снижению активности процесса, уменьшению темпов фиброзирования и замедляющее переход в цирроз печени и гепатокарциному. По сравнению со взрослыми пациентами, педиатры ограничены в выборе противовирусных препаратов, далеко не все из которых разрешены к применению у детей.

В настоящее время в лечении ХГС у детей безальтернативным является использование препаратов α-интерферонов, обладающих прямым и сложно-иммунопосредственным противовирусным, иммуномодулирующим и антифибротическим действием.

Показания и противопоказания к интерферонотерапии (ИФН-терапия) приведены ниже. Вопрос о применении ИФН при остром ГС (в редких случаях, когда его удается диагностировать) по-прежнему дискутируется, однако в последние годы мировое сообщество гепатологов склоняется к необходимости ИФН-терапии острого ГС в расчете на уменьшение риска хронизации.

Показания к интерферонотерапии гепатита С у детей

Острый гепатит С.
Хронический гепатит С.
Обнаружение в ПЦР РНК ВГС.
Уровень АЛТ в 1,5-2 раза превышает норму. (нормальная активность АЛТ - только индивидуальное решение в условиях клинических испытаний).
Наличие некровоспалительных изменений и фиброза в пунктате печени.

Противопоказания к интерферонотерапии у детей

Психозы, эписиндромы (в настоящее время и/или в анамнезе).
Выраженные нейтро- и тромбоцитопения.
Декомпенсированный цирроз печени.

Возраст до 2 лет.
Декомпенсированный диабет.
Аутоиммунные заболевания.

Принимать решение о целесообразности проведения ИФН-терапии врач должен, не только исходя из наличия показаний и отсутствия противопоказаний, но и с учетом так называемых предикторов эффективности, то есть факторов, которые повышают эффективность лечения, а также шансы достичь ремиссии: полной первичной (если РНК ВГС не определяется, а АЛТ нормализовалась в конце лечения) или полной стабильности (те же показатели сохраняются через 6—12 месяцев после окончания лечения).

Перечень предикторов эффективности ИФН-терапии при ХГС следующий.

Не-1-й генотип вируса.
Сравнительно малая (до 3 лет) длительность инфицирования.
Высокая активность трансаминаз (АЛТ) перед началом лечения.
Низкая вирусная нагрузка (число копий РНК ВГС в количественном методе ПЦР менее 2 млн).
"Горизонтальный" (в отличие от "вертикального", от больной матери - новорожденному) путь передачи.
Отсутствие иммуносупрессии.

Исходя из набора предикторов, уже на старте врач может составить некоторое представление о том, каковы шансы на успех ИФН-терапии, и соответственно, подкорректировать режим лечения (дозы, схемы, комбинированная терапия и т. д.).

Стандартное лечение, рекомендуемое Международным консенсусом гепатологов (Париж, 1999): 3 млн МЕ три раза в неделю в течение 12 месяцев. Этот режим может использоваться у детей всех возрастов начиная с 2 лет с любым генотипом вируса, кроме первого.

Среди парентеральных форм интерферонов заслуживает внимание интерферон α-2а - Роферон-А. В настоящее время представляется перспективным использование многодозных картриджей, содержащих готовый раствор препарата без альбумина, что полностью исключает его контаминацию вирусами или их частицами.

При неблагоприятном наборе предикторов терапия ужесточается за счет повышения дозы ИФН, увеличения частоты введения (например, ежедневно в течение первых 2–3 месяцев) или назначения комбинированной противовирусной терапии (см. далее).

Важно отметить, что это лишь схемы, коррекция которых необходима на всех этапах лечения, но для каждого ребенка индивидуально, в зависимости от соотношения показателей эффективности лечения и его переносимости.

Успех лечения напрямую зависит от адекватности применяемых режимов терапии. По данным нашей клиники, полная клиническая ремиссия ХГС достигается у 56–64% детей, при том что спонтанная ремиссия (без противовирусного лечения) регистрируется лишь у 0–4% детей.

Показатель достижения клинической ремиссии у детей значительно выше, чем у взрослых пациентов (до 20–30% успеха), что говорит о перспективности и целесообразности ИФН-терапии ХГС у детей. Полная стойкая ремиссия при ХГС отмечается в среднем у 32–40% детей, получающих препараты ИФН, и у 0–3% не получающих противовирусного лечения, при этом следует подчеркнуть, что показатели эффективности лечения ХГС у детей сильно различаются. Так, при 1 b-генотипе ВГС она не превышает (при монотерапии препаратами ИФН) 20–35%, а при других генотипах (2а, 3а и др.) достигает 70–80%.

Достижение ПСР прямо зависит от исходной активности трансаминаз (57% успеха при высокой АЛТ против 32% при низкой) и в обратной пропорции — от исходной вирусной нагрузки (55% — при низкой и 16% — при высокой).

Но наиболее значимым фактором (после генотипа вируса), влияющим на эффективность ИФН-терапии, является давность заболевания: 64% успеха у детей с давностью заболевания до 3 лет и 11% — при сроке заболевания более 5—10 лет.

Эти факторы говорят о необходимости как можно более раннего выявления и лечения ХГС у детей.

У 16–28% детей в течение первого полугодия после окончания ИФН-терапии может развиться рецидив. В этих случаях терапия возобновляется на 6 месяцев и чаще в виде комбинированного противовирусного лечения.

Таким образом, комбинированная противовирусная терапия является методом выбора:

у ранее не лечившихся пациентов в случае, когда оценка предикторов предполагает низкую эффективность ИФН-монотерапии;
у получивших лечение пациентов;
в случае отсутствия ответа в течение 3-6 месяцев или развития рецидива.

В качестве второго противовирусного препарата у детей в возрасте от 7 лет может применяться препарат ремантадин (амантадин, римантадин, альгирем), который оказывает противовирусное действие в отношении РНК-содержащих вирусов, прерывая транскрипцию генома вируса и выход вирусных частиц из клетки.

Препарат усиливает противовирусное действие ИФН и при ХГС применяется только в сочетании с ним.

Дозы ремантадина при ХГС у детей:

7-11 лет - 100 мг (2 табл.) в сутки;
12-14 лет - 150 мг (3 табл.) в сутки;
старше 14 лет - 200 мг (4 табл.) в сутки.

Длительность лечения — 6 месяцев.

Перед началом ИФН-терапии родителям ребенка следует подробно рассказать о возможных побочных эффектах назначаемого лечения. Последние тем чаще и выраженнее, чем выше доза ИФН и моложе ребенок. Почти у всех детей после первых 3–5 инъекций появляется гриппоподобная реакция: подъем температуры до 38–39°, головная боль, ломота в суставах и мышцах и т. д. В связи с этим мы рекомендуем начинать ИФН-терапию в стационаре, а перед первыми инъекциями назначать антипиретики (парацетамол). В дальнейшем в качестве побочных эффектов может развиться миелосупрессия, в частности наблюдается падение гемоглобина и эритроцитов, особенно тромбоцитов (анализ крови следует проверять ежемесячно), снижение аппетита, похудение, усиление выпадения волос, нервозность. Все эти явления обратимы. В случае их значительной выраженности требуется снижение дозы ИФН или его временная отмена.

Комбинация ИФН с ремантадином не увеличивает опасности возникновения побочных эффектов противовирусной терапии ни качественно, ни количественно.

Эффективность комбинированной терапии существенно выше, чем ИФН-монотерапии: ППР — до 66%, а ПСР — до 58% против 26%, главным образом за счет значимого снижения частоты рецидивов (с 26 до 8%).

Помимо собственно противовирусной терапии, важное значение в лечении ХГС придается применению современных гепатопрепаратов, среди которых препаратом выбора при ХГС является урсодезоксихолевая кислота (УДХК).

Препараты УДХК широко применяются в лечении заболеваний, протекающих с манифестным холестазом (синдром Алажиля, болезнь Байлера и другие врожденные дуктопении, первичный склерозирующий холанит, муковисцидоз, желчнокаменная болезнь и т. д.).

Однако в последние годы стало известно, что благоприятное воздействие УДКХ проявляется не только при лечении вышеперечисленных заболеваний. Наряду с уменьшением холестаза (в том числе субклинического, играющего большую роль в патогенезе хронических гепатитов, и особенно ХГС), УДХК обладает мембраностабилизирующим, гепатопротективным действием (уменьшение токсического повреждения гепатоцитов и эпителия желчных протоков, выражающееся в снижении активности АЛТ и ЩФ). Кроме того, УДХК на разных уровнях блокирует патологический каскад медиаторов, запускающих апоптоз, устраняя или частично нейтрализуя этот важнейший механизм прогрессирования ХГС, а также способствует уменьшению фиброза, что является одной из главных целей лечения ХГС, в том числе противовирусного.

Известное гипохолестеринемическое действие УДХК также весьма благоприятно при ХГС, так как ожирение и стеатоз (см. предикторы) вдвое снижают эффективность противовирусной, в том числе ИФН-терапии.

Поэтому наряду с ИФН-терапией или комбинированным противовирусным лечением назначение УДХК целесообразно при ХГС у детей. Доза УДХК при ХГС 10–12 мг/кг/сутки. Длительность курса от 3–6 до 12 месяцев.

По последним данным, присоединение УДХК, не обладающей собственной противовирусной активностью, к противовирусной терапии ХГС у детей потенцирует противовирусный эффект препаратов ИФН, повышая его с 33,0 до 56,5%.

Кроме того, УДХК в 3,5 раза уменьшает частоту и выраженность побочных эффектов ИФН в отношении ЖКТ (боли в животе, анорексия, похудение): с 29 до 7,8%.

УДХК отличается хорошей переносимостью. Применение ее целесообразно при всех формах ХГС.

Несмотря на открывающиеся сегодня возможности, связанные с успехами противовирусного лечения ХГС, нельзя не признать, что оно не обеспечивает стопроцентного эффекта, сопряжено с необходимостью длительных инъекций, выраженными побочными эффектами и большими материальными затратами.

Весь мир работает над совершенствованием методов терапии ХГС, но, естественно, оптимальным способом могла бы стать профилактика ГС. Однако вакцинопрофилактика этой инфекции значительно затруднена из-за гетерогенности и изменчивости вируса, в связи с чем вакцина против ГС до сих пор не создана.

Таким образом, на сегодняшний день наиболее доступный способ профилактики ХГС — это пусть не очень эффективная, но необходимая работа с детьми, подростками и их родителями с целью предотвращения парентеральных путей передачи этой весьма серьезной инфекции.

А.Р. Рейзис, доктор медицинских наук, профессор ЦМИИ эпидемиологии, Москва

В то время как абсолютные противопоказания регистрируются у очень небольшого числа детей, подлежащих вакцинации, проблемы временных отводов от прививок и сроков их проведения часто касаются детей с хронической патологией. Приказ МЗ РФ от 18.12.97 № 375 содержит рекомендации отложить плановую вакцинацию до окончания острых проявлений заболевания и обострений хронических заболеваний, т.е. до того времени, когда нет риска ухудшения течения болезни, которое могло бы быть связано с прививкой или приписано ей.

Ряд хронических болезней (анемия, гипотрофия, рахит и т.д.) не таит в себе угрозы осложнений, так что они не могут являться причиной отводов. Но при многих болезнях при решении вопроса о вакцинации приходится учитывать как характер терапии, так и признаки активности процесса.

Представленные материалы включают данные и рекомендации ВОЗ, Американской Академии Педиатрии, а также результаты исследований, проведенных в Европе, в т.ч. в России 1. Основными положениями используемых материалов являются:

Важность защиты больных детей от инфекций, которые для них более опасны, чем для здоровых.
Сопоставление степени риска инфекционного заболевания с риском обострения в связи с вакцинацией.
Учет способности ребенка с серьезной патологией давать иммунный ответ на введение вакцины.
Предпочтительность проведения вакцинации на фоне поддерживающей или базисной терапии (кроме иммуносупрессивной).
Целесообразность дополнительной вакцинации, помимо календарных прививок, при некоторых хронических заболеваниях.
Настойчивое разъяснение родителям риска, связанного с инфекциями, при минимальном риске побочного действия вакцин.

Иммунизация всеми вакцинами детей с нетяжелыми острыми заболеваниями (при температуре ниже 38,0°) безопасна и практикуется в большинстве развитых стран, по крайней мере, в тех случаях, когда повторная явка ребенка после выздоровления не может быть надежно гарантирована.

Большинство детей, родившихся недоношенными, после стабилизации состояния могут получать все вакцины в полной дозе в их календарные сроки. Отмечаемый некоторыми (но не всеми) авторами более слабый иммунный ответ на отдельные вакцины компенсируется введением повторных доз. Возможность учащения приступов апноэ у глубоко недоношенных в ответ на первое введение вакцины (10-30%) послужила основанием для рекомендации делать первую прививку (АКДС+ХИБ+ИПВ) в условиях стационара (в возрасте 2-3 мес.), где такие дети еще находятся [3]. Замена ОПВ на ИПВ имеет целью предупредить распространение вируса. Целесообразно также введение вакцины БЦЖ до выписки. Детям матерей – носителей HBV, родившимся с весом < 1500 г., надежнее сочетать вакцину против гепатита В с введением специфического иммуноглобулина.

Дети со стабильной неврологической патологией (болезнь Дауна, ДЦП, последствия травм, острые заболевания или перинатальная энцефалопатия и др.) вакцинируются согласно календарю. Афебрильные судороги в Российском календаре являются противопоказанием только для АКДС; в США не исключают введения и этой вакцины при условии достаточного медикаментозного контроля судорог. Для профилактики температурной реакции и уменьшения риска судорог рекомендуется применять парацетамол сразу после введения АКДС и на 5-7 день после введения живых вакцин.

Целесообразность введения паротитной вакцины детям, перенесшим менингит, с учетом тропизма вируса паротита к мягкой мозговой оболочке ставится некоторыми под сомнение.

Вакцинацию детей с хроническими соматическими заболеваниями проводят в периоде ремиссии. Опыт вакцинации детей с врожденными пороками сердца, сердечными аритмиями, хроническим гепатитом, пиело- и гломерулонефритом (по окончании иммуносупрессивной терапии – см. ниже), хронической почечной недостаточностью (в т.ч. на гемодиализе), эндокринной патологией, муковисцидозом (в т.ч. на фоне антибиотиков) показывает ее безопасность. Обычно не представляет сложностей проведение прививок детям с эндокринной патологией при условии адекватной компенсации утраченных функций (инсулином при диабете, стероидами при надпочечниковой недостаточности и т.д.). Этим больным рекомендуется также вакцинация пневмококковой вакциной и вакциной против гепатита А [7].

Вакцинация детей с гемофилией проводится с осторожностью из-за опасности кровотечения (внутримышечное введение следует заменить на подкожное). Дети с тромбоцитопенической пурпурой в анамнезе могут быть привиты всеми вакцинами, однако введение коревой и краснушной вакцин таит в себе риск тромбоцитопении; тем не менее, прививку сделать стоит, если ранее пурпура возникла не в связи с этим прививками.

Прививки против холеры и желтой лихорадки могут сопровождаться понижением свертываемости крови, их следует применять с осторожностью у лиц, получающих антикоагулянты.

Риск аллергических реакций следует учитывать при наличии у ребенка в прошлом реакций анафилактического типа на дрожжи (вакцина против гепатита В), белок куриного яйца (MMR), аминогликозиды (ИПВ, MMR), желатин (вакцина против ветряной оспы). Хотя атопия у ребенка таит в себе риск усиления аллергических проявлений после введения вакцин, это не сопровождается стойким повышением уровня IgE и продукции специфических IgE-антител; в половине случаев такие реакции связаны с пищевыми погрешностями. Вакцинацию детей с аллергией проводят в периоде ремиссии (полной или частичной), в том числе на фоне базисной терапии или дополнительной антигистаминной защиты.

Для детей с иммунодефицитом (первичным, иммуносупрессией и ВИЧ –инфекцией) выработаны достаточно надежные рекомендации (табл.). Широко используемые в России диагнозы "вторичный иммунодефицит", "транзиторные иммунные нарушения", "снижение реактивности" и т.п. во всем мире не считаются обоснованными и не рассматриваются как препятствия для вакцинации.

Иммунизация живыми вакцинами лиц с иммунодефицитом

Сроки введения живых вакцин

Живые вакцины не вводят, вместо ОПВ вводят ИПВ

Транзиторная гипогаммаглобулинемия ("поздний иммунологический старт")

После достижения нормальных уровней иммуноглобулинов (обычно в возрасте 2-3 лет)

Подавляющие иммунитет болезни (лимфомы, опухоли, лейкозы)

Живые вакцины вводят в период ремиссии, но не ранее, чем через 3 мес. после окончания иммуносупрессивной терапии; сроки определяют индивидуально

³2 мг/кг/сут (>20 мг/сут детям весом > 10 кг) > 14 дней

Поддерживающее лечение в малых дозах

Местная терапия (капли в глаза, ингаляции, спреи и мази, внутрисуставная)

Через 1 мес. после окончания курса

На фоне терапии или сразу по окончании лечения

На фоне проводимого лечения

Противопоказаны: ОПВ (вместо нее вводят ИПВ, вакцину против ветряной оспы)

Вводят БЦЖ, коревую или MMR

Вводят коревую или MMR

В исследовательском протоколе в США вакцину против ветряной оспы детям с лимфолейкозом вводят на фоне стабильной ремиссии длительностью не менее 1 года при числе лимфоцитов ³ 700 и тромбоцитов ³ 100 000 в 1 мкл. В остром периоде с профилактической целью используют специфический иммуноглобулин.

Детей после трансплантации костного мозга прививают убитыми вакцинами обычно через 1 год, MMR вводят через 2 года. При вакцинации детей в семье, где есть лица с иммунодефицитом или реципиенты трансплантата, вместо ОПВ вводят ИПВ (при невозможности это сделать больного или привитого изолируют на срок не менее 60 дней).

Вакцинация убитыми вакцинами детей с иммунодефицитом безопасна, но результаты вакцинации необходимо контролировать серологически. Анализ результатов вакцинации АКДС более 300 детей с первичным иммунодефицитом на 1-м году жизни, проведенный в НИИ иммунологии МЗ РФ, показал ее хорошую переносимость, но из-за сниженного иммунного ответа многим больным требовалось введение большего числа доз. Полное отсутствие ответа на дифтерийный и столбнячный анатоксины выявлено у детей с гипер-IgE синдромом.

С учетом опасности вакцины БЦЖ для детей с хронической гранулематозной болезнью, целесообразно отложить вакцинацию новорожденных, сибсы которых имели характерные для иммунодефицита проявления.

Предупреждение гепатита В у детей с лейкозом изучается широко, однако результаты вакцинации на фоне химиотерапии оставляют желать лучшего, что вынуждает использовать в этом периоде специфический иммуноглобулин. После окончания терапии результаты вакцинации не отличаются от обычных [8].

С учетом опасности инфекций, вызываемых капсульными микроорганизмами, для больных лимфогранулематозом и с аспленией (врожденной или после спленэктомии), их рекомендуется прививать против гриппа и конъюгированной вакциной против гемофильной типа b инфекции (Акт-ХИБ), а также в возрасте старше 2 лет – пневмококковой и менингококковой вакцинами. Вакцина Акт-ХИБ, гриппозная и пневмококковая вакцины рекомендуются и для ВИЧ-инфицированных детей.

На сегодняшний день никого не удивляет, что дети с нарушенным состоянием здоровья превалируют в общей детской популяции. По официальной статистике МЗ РФ в конце 90-х годов не более 10-15% детей рождаются здоровыми и в таком же соотношении поступают в дошкольные и школьные учреждения. Конечно, изменение взглядов на вакцинацию, к сожалению, базировавшееся на горьком опыте прошедшей эпидемии дифтерии, обусловило в дальнейшем проведение вакцинации не только здоровых, но и детей страдающих хроническими заболеваниями. В то же время, частые обострения хронического процесса у детей вызывают опасения у практикующих врачей в плане своевременного проведения мероприятий по вакцинопрофилактике. Другая причина, препятствующая своевременной вакцинации ослабленных детей, это отрицательное мнение узких специалистов, которые не пытаются вникнуть в сложный комплекс необходимых профилактических мероприятий, направленных на защиту больных детей от опасных инфекций. В настоящее время, нарушения здоровья, многие годы называвшиеся в качестве причин для отвода от прививок, сейчас квалифицируют как фактор риска, требующий проведения активной иммунизации.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Особого внимания при проведении мероприятий по вакцинопрофилактике требует группа детей с поражениями ЦНС. Выделение нами именно этой группы основано на том, что больной ребенок в раннем возрасте впервые встречается с АКДС-вакцинами, в состав которых кроме дифтерийного и столбнячного анатоксина входит коклюшный компонент, обладающий некоторым нейротропным действием.

При вакцинации детей с поражениями нервной системы необходимо определить: прогрессирующее или не прогрессирующее течение заболевания или период восстановления; наличие остаточных явлений, а также уточнить схему лечения.

При наличии гипертензионно-гидроцефалического синдрома АКДС и противополиомиелитные вакцины можно начинать вводить при констатации клинической компенсации без дополнительных лабораторных обследований (Эхо-ЭГ, РЭГ и др.). Поскольку эти дети получают длительные курсы дегидратационной терапии, то в период вакцинации целесообразно их продолжать или возобновить на 1-2 недели.

Если у ребенка с внутричерепной гипертензией имеется склонность к судорожным состояниям или наличие в анамнезе судорожного синдрома, то перед и после введения АКДС-вакцины назначают противосудорожные средства с рекомендацией тщательного контроля температурной реакции после прививки.

При выявлении у ребенка прогрессирующей гидроцефалии или других прогрессирующих заболеваний нервной системы, в том числе шокоподобных состояний на предыдущие введения АКДС-вакцины, иммунизация осуществляется в стадии компенсации АДС (АДС-М) препаратами с применением средств дегидратации.

Детям с эпилепсией, так же как и детям с судорожным синдромом при введении АДС(АДС-м)-препаратов в течение 5-7 дней до и после вакцинации назначаются противосудорожные средства. Больные с неконтролируемой эпилепсией (ежедневными приступами), находящиеся в специальных учреждениях при неблагоприятной эпидемиологической обстановке, могут быть вакцинированы против дифтерии, столбняка и полиомиелита.

Часто встречаемая на практике перинатальная энцефалопатия, так же как и другие не прогрессирующие заболевания нервной системы, в том числе связанные с генетическими нарушениями, вне обострений, не являются противопоказаниями для применения АКДС-вакцины. Ее применяют совместно с полиомиелитной вакциной в декретированные сроки на фоне одного из антимедиаторных препаратов, которые назначают в течение 4-5 дней до и после прививки. Учитывая накопленный опыт вакцинации данной группы детей АКДС-препаратами, рекомендуется с первого дня после прививки назначать один из анальгетиков (жаропонижающих) в течение нескольких дней.

Детям, перенесшим сотрясение, ушиб головного мозга и другие травмы головного и спинного мозга прививки могут быть начаты через месяц после выздоровления или компенсации состояния на фоне применения дегидратационных, сосудистых, противосудорожных и других средств.

Пациентам перенесшим нейроинфекции, как и предыдущей группе больных, в те же сроки и на фоне медикаментозной подготовки можно проводить соответствующую вакцинацию, однако противококлюшный компонент вводить нельзя. Психические заболевания не служат противопоказанием для проведения вакцинации в период ремиссии на фоне назначения или продолжения противорецидивной терапии с психотропными, нейролептиками, седативными и другими препаратами. Что касается вакцинации детей с патологией центральной нервной системы против других инфекций, таких как гепатит В, гемофильная (ХИБ), менингококковая А+С инфекции, корь, эпидемический паротит, краснуха, туберкулез, то им иммунизацию проводят вне обострения заболевания на фоне обычной противорецидивной терапии.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Дети, страдающие сахарным диабетом, подлежат вакцинации только тогда, когда ребёнок находится в клинико-метаболической компенсации. Желательно, чтобы длительность ремиссии была не менее 1-го месяца, при общем удовлетворительном состоянии, аппетите, отсутствии жажды, полиурии, ацетонурии и др.

Вакцинация проводится на фоне основного лечения (диеты и инсулинотерапии, без увеличения при этом количества вводимого инсулина).

После вакцинации необходим строгий контроль педиатра-эндокринолога за общим состоянием ребенка и особенно за симптомами, характеризующими декомпенсацию сахарного диабета (появление жажды, полиурии, диспептических расстройств, болей в животе, нарастание гликемии и глюкозурии, появление запаха ацетона изо рта, ацетона в моче). Маловероятно, что эти симптомы возникнут в поствакцинальном периоде, но обратить внимание на это необходимо.

СИНДРОМ УВЕЛИЧЕНИЯ ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Наличие этого синдрома у детей не должно быть причиной для отвода от профилактических прививок, хотя при вакцинации желательно назначение витаминных препаратов в течение 1,5-2 месяцев или средств, позволяющих косвенным путём повысить сопротивляемость к интеркуррентным инфекциям, которые чаще присоединяются у детей данной группы. Так как у детей с синдромом увеличения вилочковой железы часто имеются сопутствующие заболевания нервной системы, аллергические состояния, то до начала введения вакцинного препарата целесообразно включить в комплекс индивидуальной подготовки к вакцинации соответствующие лекарственные препараты.

В ином подходе нуждаются дети с увеличением вилочковой железы 3 степени, т.е. тимомегалией. При наличии благоприятной эпидобстановки им следует проводить курс иммунокорригирующей терапии с использованием отечественного препарата Т-активина в дозе 2 мкг на кг. массы тела, курсом 5-7 инъекций. Уменьшение величины тимуса в динамике до 2-1 степени позволяет начать или продолжить вакцинацию на фоне обычной терапии указанными выше препаратами. Конечная цель назначения медикаментозных препаратов состоит в снижении частоты присоединения интеркуррентных заболеваний в поствакцинальном периоде у привитых детей.

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ

Дети с хроническим гепатитом могут быть вакцинированы как в стадии полной ремиссии, так и при умеренно выраженной активности процесса. Показатели активности ферментов печени не должны превышать уровень нормальных значений более чем в 2-4 раза.

Вакцинация реконвалесцентов острого вирусного гепатита А также может быть проведена через 2-4 недели после клинического выздоровления при показателях активности АлАТ и АсАТ, не превышающих нормальные значения более чем в 2-4 раза. В эпидочагах сроки могут быть сокращены.

С целью предотвращения тяжелых форм коинфекции по рекомендации ACIP, VHPB (1999), следует вакцинировать против гепатита А носителей и хронических больных вирусными гепатитами В и С, а также лиц, страдающих хроническими диффузными заболеваниями печени другой этиологии.

Наличие сопутствующих заболеваний у детей с вирусными гепатитами требует назначения превентивной терапии с учетом характера и течения заболеваний.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК

Из данной патологии чаще на практике встречаются дети с пиелонефритом и гломерулонефритом, прививки которым следует проводить в период полной клинико-лабораторной ремиссии. В этом следует убедиться по контрольным анализам мочи (2-3 раза в день) по Нечипоренко или Аддис-Каковскому. У детей, страдающих гломерулонефритом, дополнительно исследуют содержание белка в суточной моче и функцию почек, а при пиелонефрите - рекомендуется бактериологический анализ мочи. В течение 1-1,5 месяцев в целях контроля развития каких-либо необычных реакций на введение вакцины или присоединения интеркуррентных инфекций, необходимо еженедельно оценивать уровень этих показателей.

Сроки введения вакцинных препаратов определяются индивидуально у каждого пациента с учетом прививочного анамнеза и длительности периода ремиссии. Введение убитых вакцин (анатоксины, полисахаридные вакцины, сплит- и субъединичные вакцины и др.) не вызывает опасности для больных с пиелонефритом и гломерулонефритом. Поэтому сроки их введения определяет лечащий врач, и они могут варьировать от 1-2 мес. до 1,5-2 лет после достижения ремиссии (длительность периода ремиссии до вакцинации при пиелонефрите - не менее 4-5 мес., а при гломерулонефрите - 1,5-2 года).

В отношении иммунизации пациентов с гломерулонефритом нет единого мнения. Большинство специалистов считает, что введение анатоксинов и инактивированных вакцин детям с этим заболеванием в стадии ремиссии безопасно и эффективно. Поскольку большинство пациентов с гломерулонефритом являются иммунокомпрометированными, опасность для них могут представлять живые вирусные вакцины. Вакцинацию таких детей против полиомиелита рекомендуют проводить инактивированной вакциной. В тоже время, таким детям показано расширение календаря профилактических прививок за счет включения в него вакцинации против гепатита B, гриппа, пневмококковой инфекции и ветряной оспы.

Медикаментозная подготовка к вакцинации определяется преимущественно характером сопутствующей патологии. Но обязательным является назначение антимедиаторных (антигистаминных) препаратов в течение 4-5 дней до и после вакцинации. Витаминотерапия в процессе иммунизации имеет преимущество в сравнении с детьми, не получающими ее после вакцинации.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

Вакцинацию детей с аллергическими заболеваниями следует проводить на фоне соответствующей терапии с учетом тяжести течения аллергического процесса. Конечно, если эпидситуация позволяет, то лучше добиться клинической ремиссии (от 2-х и более недель) и тогда проводить вакцинацию, применяя при этом один из антигистаминных (антимедиаторных) препаратов.

Учитывая рекомендации ВОЗ и собственный опыт, независимо от тяжести течения заболевания, в первую очередь нуждаются в вакцинации против гриппа пациенты с бронхиальной астмой. Что касается введения других вакцинных препаратов, врач индивидуально определяет оптимальные периоды времени для иммунизации.

Каких принципов в медикаментозной подготовке к вакцинации детей с аллергическими заболеваниями следует придерживаться? Во-первых, лекарственная терапия зависит от тяжести течения и длительности периода ремиссии. Кроме того, учитывается эпидобстановка. Следует также принимать во внимание возраст прививаемого и прививочный анамнез. Если условно разделить детей с учетом тяжести клинического заболевания и длительности периода ремиссии на 4 группы, то у пациентов первой группы c подострым течением заболевания (атопический дерматит) или наличием явлений обструкции бронхов, на фоне назначения соответствующей терапии (мембраностабилизаторов, бронхолитиков, антигистаминных и др.) можно проводить вакцинацию необходимыми препаратами. У пациентов 2 группы, у которых имеются остаточные проявления аллергии или короткий период ремиссии (до 2-х недель), целесообразно назначать или же продолжать ту же терапию. Детям 3-ей группы с ремиссией более 1-1,5 мес., необходимо назначить одно из антимедиаторных средств в течение 4-5 дней до и после вакцинации за исключением больных, которые вакцинируются против кори, эпидемического паротита и краснухи, когда антимедиаторные препараты назначают до 2-х недель после прививки. Больным 4 группы с длительным периодом ремиссии (более 6 мес.) вакцинацию можно проводить без антимедиаторных средств (хотя лучше их назначить с профилактической целью).

Принимая во внимание, что у детей с аллергическими заболеваниями чаще, чем у других больных с соматической патологией, присоединяются острые респираторные инфекции, то по усмотрению врача, в период вакцинации можно назначить какой-либо из препаратов, повышающих сопротивляемость организма к интеркуррентным инфекциям.

Ингаляционные стероидные препараты, включенные в базисное лечение больных с бронхиальной астмой, не могут служить препятствием для осуществления вакцинации. Немаловажное значение в период вакцинации имеет соблюдение строгого противоаллергенного режима привитым.

В целом, можно констатировать, что мировой опыт свидетельствует, что в вакцинации нуждаются многие миллионы людей с хронической патологией.

Пациенты с хронической патологией формируют выраженный поствакцинальный иммунитет. Причем, у привитых существенно снижается риск обострения хронической патологии. Безопасность и эффективность вакцинации лиц с хроническими заболеваниями доказана как отечественными, так и зарубежными специалистами. Гарантии безвредности вакцинации существенно возрастают при соответствующей оценке патологии и применении адекватной профилактической медицинской подготовки.

Читайте также: