Вич инфицированная женщина и гинеколог

Обновлено: 24.04.2024

Что делать, если во время беременности выяснилось, что у женщины ВИЧ?

Как правило, во время беременности женщина сдает кровь на антитела к ВИЧ 3 раза: при постановке на учет, в середине и непосредственно перед роддомом. В роддоме женщине также делают тест на ВИЧ, особенно если в обменной карте нет последнего анализа. Если во время беременности выяснилось, что у женщины ВИЧ, то из женской консультации ее направляют в СПИД-центр, где она пересдает кровь уже на наличие не только антител к ВИЧ, но и на наличие и количество самого вируса. В среднем этот анализ делается неделю. После подтверждения положительного анализа женщина встает на учет в СПИД-центр и ей назначают антиретровирусную терапию (АРВТ). Препараты подбирает гинеколог СПИД-центра, оценивая показатели иммунитета и вирусной нагрузки.

Куда можно обратиться за медицинской и психологической поддержкой после получения положительного результата анализа на ВИЧ?

Как и другие беременные, ВИЧ-положительные женщины получают медицинскую помощь в своей женской консультации, а также дополнительно в любых платных клиниках. Но всем ВИЧ-положительным беременным женщинам необходимо посещать гинеколога в своем СПИД-центре и следовать рекомендациям врача.

Сегодня в социальных сетях существуют несколько групп, где человек с ВИЧ может получить профессиональную поддержку как специалистов, так и равных консультантов (например, группа в ВК ПОДСЛУШАНО У ЛЖВ). Такой вариант поддержки может быть актуален для женщины, если в ее городе или поселке не оказывается психологическая поддержка ВИЧ-положительным беременным женщинам.

Как будет проходить дальнейшее наблюдение беременности и общение с врачом?

После постановки диагноза женщина регулярно (раз в месяц или раз в два месяца) посещает СПИД-центр. Как правило, наблюдение строится так: первичное обследование, назначение АРВТ, контроль состояния иммунитета и количества вируса. Иногда нужно сдавать общий анализ крови, если появятся побочные эффекты от терапии. Рекомендуется также пройти тест на ВИЧ половому партнеру женщины.

Врач-гинеколог СПИД-центра наблюдает женщину до родов и первый месяц после рождения ребенка. Далее она переходит под наблюдение врача-инфекциониста.

Не повредит ли терапия плоду?

Препараты, которые ВИЧ-положительная женщина принимает во время беременности, исследованы и не имеют никакой токсичности ни для плода, ни для самой женщины. На данный момент все препараты, которые выдают беременным женщинам с ВИЧ в России, рекомендованы ВОЗ и не влияют на развитие плода.

Где рожают ВИЧ-положительные женщины?

Это зависит от региона. Есть города и области, где ВИЧ-положительные женщины, по распоряжению местных комитетов по здравоохранению, могут рожать исключительно в определенных роддомах или отделениях инфекционных больниц. В других регионах женщины с ВИЧ имеют право рожать в любом роддоме. В Петербурге, например, только два роддома принимают ВИЧ-положительных женщин, а в Ленинградской области рожают во всех роддомах. В Москве и Московской области – без ограничений. В любом случае, во всех роддомах есть препараты для проведения экстренной профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку, если женщина поступила уже в процессе родовой деятельности.

Может ли ВИЧ-положительная женщина родить здорового ребенка? Каковы риски? С чем они связаны?

ВИЧ-положительная женщина обязательно может и родит ребенка без инфекции при сочетании нескольких важных методов профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку:

До зачатия необходимо узнать свою вирусную нагрузку и иммунный статус и заблаговременно начать прием АРВТ. Заблаговременно – это значит, что хотя бы за полгода до зачатия вирусная нагрузка в крови женщины не должна определяться.
Безусловно, необходимо пройти гинекологическое обследование и пролечить ЗППП, если они обнаружены.
Во время беременности, если женщина раньше не принимала АРВТ, следует начать прием препаратов на сроке 18 недель и до рождения ребенка. Сейчас рекомендации ВОЗ говорят о том, что всем женщинам должна быть предложена АРВТ и после рождения ребенка независимо от клинических показателей состояния здоровья женщины.
Во время родов женщине внутривенно вводят дополнительный препарат (как правило, Ретровир).
После рождения ребенку назначают АРВ-препарат в сиропе, который нужно принимать дважды в сутки как минимум 7 дней.
И еще один метод не передать ВИЧ ребенку – отказаться от грудного вскармливания. Для этого существуют препараты, которые безболезненно и без вреда для здоровья женщины останавливают лактацию сразу после родов.

Можно ли родить здорового ребенка от ВИЧ-положительного мужчины и не инфицироваться?

Можно. Риск передачи вируса будет минимален, практически равный нулю, если мужчина принимает АРВТ и привержен лечению на 100%. Если его вирусная нагрузка не определяется более 1 года, то зачатие может произойти естественным способом, без применения каких-либо вспомогательных репродуктивных технологий.

Беременность ВИЧ-положительной женщины чем-то отличается от беременности женщины без вируса?

Кроме того, что женщина принимает АРВТ и соблюдает все рекомендации по профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку, о которых говорили выше, беременность проходит так же, как и у женщин без ВИЧ.

После родов уход за ребенком ВИЧ-положительной женщины чем-то отличается от ухода за ребенком женщины без вируса (можно ли кормить грудью, нужно ли давать ребенку какие-то препараты, когда можно узнать статус ребенка)?

Ребенку, рожденному ВИЧ-положительной женщиной, кроме АРВ препарата в виде сиропа на 7 дней, могут предложить отказаться от прививки БЦЖ, это живая вакцина против туберкулеза. Как говорилось ранее, женщина отказывается от грудного вскармливания. Трижды младенец проходит тестирование на наличие у него антител к ВИЧ. Кроме того, ему проводят анализ крови на ВИЧ методом ПЦР диагностики для определения самого вируса в крови ребенка.

Нужно ли принимать таблетки после родов?

Если хочется быть здоровой мамой, воспитывать своих детей, видеть их взросление и воспитывать внуков, спустя десятилетия, то однозначно нужно принимать АРВ препараты после родов, чтобы не допустить подъема вирусной нагрузки, снижения иммунитета и образования заболеваний, вызванных СПИДом.

Как избежать заражения ВИЧ?
Возможно ли рождение здорового ребенка, если женщина инфицирована?
Как снизить риск заражения будущего ребенка?
Эти и другие вопросы интересуют сегодня девушек, молодых женщин.

ВИЧ-инфекция может поразить любого: мужчину, женщину, ребенка - и, причем в любом возрасте. В последнее время в России число ВИЧ-инфицированных женщин растет быстрее, чем число ВИЧ-инфицированных мужчин. При этом ВИЧ-инфекция выявляется не только у женщин, часто меняющих половых партнеров и употребляющих внутривенные наркотики. Все чаще ВИЧ обнаруживается при случайных обследованиях женщин, не относящихся к группе риска. Этот факт отражает относительную уязвимость женщин перед инфекцией.

Более 90% женщин заразились ВИЧ в результате полового контакта. Исследования показали, что вероятность заражения женщины в 2,5 раза выше, чем для ее сверстника мужского пола:

По сравнению с мужчинами, у женщин площадь слизистой, соприкасающейся с половым секретом партнера, гораздо больше.
Сперма содержит вирус в большей концентрации, чем половой секрет у женщины. Это делает передачу инфекции от мужчины женщине более активной.
У молодых женщин малое количество вагинального секрета создает слабый барьер для вируса.
Разрывы, кровотечения во время полового акта в результате "грубого секса", изнасилования увеличивают риск инфицирования.
Наличие инфекций передаваемых половым путем, увеличивают опасность передачи ВИЧ в 10 раз, а по статистике до 80% случаев эти заболевания у женщин проходят незамеченными.

Вирус Иммунодефицита Человека - один из самых опасных для человека вирусов. Он поражает иммунную систему, лишая ее способности защищать организма от различных инфекций. Болезни, которые в обычных условиях протекают почти незаметно, у ВИЧ-инфицированных приобретают тяжелые формы.

Конечной стадией развития ВИЧ-инфекции является синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), при котором полностью истощенная иммунная система не способна защитить организм человека от чередующихся или наслаивающихся друг на друга тяжелых болезней.

Как можно заразиться ВИЧ

Инфицирование ВИЧ может произойти через кровь: при использовании общих шприцев для внутривенного введения наркотиков, переливании инфицированной крови, применении нестерильных медицинских инструментов.
Заразиться ВИЧ можно при интимных отношениях: вирус передается через влагалищные выделения и сперму. Риск заражения очень высокий при незащищенных оральных, вагинальных, анальных половых контактах. Ваш половой партнер может не знать или скрывать свой ВИЧ-статус. Единственный надежный способ защиты - постоянное и правильное использование презерватива.
Ребенок может быть заражен ВИЧ-инфицированной матерью: во время беременности, родов, или при грудном кормлении.

Как узнать есть ли у вас ВИЧ

Определить наличие ВИЧ-инфекции в крови человека можно только с помощью специальных тестов, анализов крови, которые делают в СПИД центрах или больницах. С помощью этих тестов определяют наличие антител к ВИЧ, а не наличие самого вируса.

На ранних стадиях заболевания, до появления антител, результаты тестирования инфицированных людей могут быть отрицательными. Результаты тестов становятся положительными обычно через месяц после инфицирования; однако у некоторых людей этот период затягивается до 3 месяцев и более. Поэтому для получения достоверного результата тест на антитела к ВИЧ делается дважды, через 3 и 6 месяцев.

Все женщины могут пройти тестирование на ВИЧ. В соответствии с законодательством тестирование должно быть добровольным и конфиденциальным; оно также может быть анонимным.

Чем раньше человек узнает о том, что он ВИЧ-инфицирован, тем больше у него шансов сохранить и поддержать свое здоровье.

Если женщина инфицирована ВИЧ

После заражения вирус иммунодефицита человека может годами ничем не проявлять себя, и, как правило, люди, зараженные ВИЧ, чувствуют себя здоровыми и даже не подозревают, что они инфицированы.

Поэтому, планируя беременность или узнав о своей беременности, женщине необходимо посетить врача, для того, чтобы получить точную и полную информацию о состоянии своего здоровья, в том числе определить наличие ВИЧ-инфекции. Это важно для проведения мероприятий по сохранению здоровья матери и защите от ВИЧ будущего ребенка.

Какова вероятность передачи ВИЧ от матери ребенку

Передача ВИЧ от матери ребенку может произойти во время беременности, родов, или при грудном кормлении. В среднем, каждый четвертый ребенок, рожденный ВИЧ-инфицированной женщиной, получает ВИЧ от своей мамы.

Заражение может произойти:

во время беременности - 25-35% случаев;
в процессе родов - 40-65% случаев;
при грудном вскармливании - 12-29% случаев.

Профилактическое лечение, начатое на ранних этапах беременности, значительно повышает шансы ребенка родиться без ВИЧ.

Прием наркотиков, алкоголя и курение сигарет повышают риск передачи ВИЧ ребенку.

Повлияет ли беременность на здоровье матери

Безусловно, беременность и роды отражаются на собственном самочувствии женщины и развитии ВИЧ-инфекции. Во время беременности у всех женщин происходит физиологическое подавление иммунитета, и эти естественные изменения приводят к тому, что развитие ВИЧ-инфекции может ускориться. Это значит, что прежде чем принять решение о рождении ребенка, ВИЧ-инфицированной женщине необходимо проконсультироваться с врачом инфекционистом для определения состояния иммунной системы, стадии ВИЧ-инфекции и прогноза для здоровья.

Возможность прерывания беременности

Если диагноз ВИЧ-инфекция был поставлен во время беременности, вам необходимы различные обследования и анализы, ведь предстоит принять массу очень важных решений, связанных с вашим будущим и будущим вашего ребенка.

Женщина должна понимать, что для прерывания беременности у нее есть строго определенное время, и осознавать, с чем это связано.

Никто не вправе принудить женщину сохранить или прервать беременность. Решение об этом принимает только она сама.

Как снизить опасность инфицирования ребенка

За последние годы разработаны методы, которые позволяют снизить риск заражения новорожденного до 1-4%. Для этого будущей маме необходимо:

как можно раньше встать на учет по поводу беременности и соблюдать все рекомендации врача. В этом случае шансов родить здорового ребенка будет больше.
для предотвращения передачи вируса во время беременности и родов принимать специальный профилактический курс одного или трех антиретровирусных препаратов. Во время беременности их назначают примерно с 14 недели. Также препарат назначают женщине во время родов, а после родов дают определенное время ребенку. Эти препараты безопасны для применения во время беременности и для новорожденного, они никак не повредят ребенку.
ВИЧ-позитивной маме рекомендуется отказаться от грудного вскармливания, вместо этого она может использовать любые адаптированные смеси, предназначенные для искусственного вскармливания новорожденных.

К сожалению, полностью исключить вероятность передачи вируса ребенку невозможно, поэтому женщины с ВИЧ принимают решение родить ребенка, с учетом этого, пусть и маленького, риска.

Когда можно узнать, инфицирован ребенок или нет

Все дети рождаются с антителами матери, так что если у матери ВИЧ, результат анализа ребенка будет положительным, даже если у него нет вируса. Если у ребенка нет ВИЧ, антитела через какое-то время исчезнут. Обычно это происходит в период от 12 до 18 месяцев. По достижении ребенком возраста 1,5 лет ставится окончательный диагноз и принимается решение о снятии с учета. Если после 18 месяцев реакция на наличие антител продолжает оставаться положительной, то ребенок инфицирован.

Для того, чтобы проследить изменения результатов анализа у Вашего ребенка, необходимо 1 раз в 3 месяца посещать врача-педиатра центра СПИД.

Раннее выявление ВИЧ-инфекции позволяет своевременно начать лечение и значительно улучшить прогноз жизни ребенка.

В 2001 году, по оценкам ВОЗ, 800.000 детей до 15 лет были инфицированы ВИЧ, и из них 90% дети, рожденные матерями. Вероятность рождения инфицированного ребенка от зараженной матери сильно отличается в разных странах: в развивающихся странах частота передачи ВИЧ составляет [1, 2]. В США, благодаря превентивным мероприятиям, только 3 % детей, рожденных матерями в 2000 г., были заражены ВИЧ [3], в Швейцарии 2% [4]. Риск рождения инфицированного ребенка от зараженной ВИЧ матери снижается при химиопрофилактике противовирусными препаратами, санации родовых путей, родоразрешении путем Кесарева сечения, и при отмене грудного вскармливания [5, 6, 7, 8]. Показано, что беременность у женщин в ранних стадиях не существенно влияет на течение заболевания [5]. Применение комбинированной противовирусной терапии, которая способна на много лет задержать развитие СПИДа у инфицированных женщин, делает менее актуальным вопрос о дальнейшей судьбе родившегося ребенка. В последние годы в развитых странах (как правило, характеризующихся низкой рождаемостью) рождение ребенка женщин рассматривается как позитивное явление.

Правильное обучение (консультирование) женщин, по всей видимости, является определяющим фактором в сохранении беременности женщин. Если до тестирования на антитела к ВИЧ искусственно прерывают беременность 3,5 женщин на 100 женщин в год, то после положительного результата тестирования 6,1 [9]. В то же время до проведения консультирования и обучения на сохранение беременности согласны только 18% инфицированных женщин, а после консультирования и обучения 58% [10].

Хотя, не зависимо от отношения медицинских работников к проблеме вертикальной передачи ВИЧ, многие женщины продолжают беременеть и рожать детей, роль врачей в формировании выбора женщин остается высокой, так как и консультирование, само по себе может быть тенденциозным. Основной задачей данного исследования было изучение уровня знаний о ВИЧ/СПИДе и методах предупреждения передачи от матери ребенку среди женщин, женщин, неинфицированных ВИЧ и медицинского персонала стационаров профиля, для последующей коррекции программ обучающих мероприятий.

Материалы и методы

Исследование выполнено на базе Федерального центра по профилактике и борьбе со СПИД Для оценки знаний и представлений разработаны 3 вида анкет: для инфицированных женщин, женщин с неизвестным ВИЧ статусом (предположительно неинфицированных) и медицинского персонала. Во всех трех анкетах блок вопросов о знаниях по ВИЧ/СПИДу был идентичен, что позволило сравнивать знания этих трех групп. Данный блок включал вопросы: о различиях и СПИДа; факторах и путях передачи ВИЧ; излечимости СПИДа; возможности рождения незараженного ребенка от инфицированной ВИЧ матери; мерах, предотвращающих заражение ребенка и факторах, увеличивающих этот риск. У инфицированных и неинфицированных ВИЧ женщин изучалось: сексуальное поведение, акушерский анамнез, согласие на сохранение беременности в случае ее возникновения (для неинфицированных, если окажется, что они стали серопозитивными к ВИЧ), причины, по которым женщина пойдет на искусственное прерывание беременности (для неинфицированных, если окажется, что они стали серопозитивными к ВИЧ). женщин также выяснялось, проводилась ли с ними беседа в медицинском учреждении о сексуальном поведении и допустимости беременности, кто проводил такую беседу, и что было рекомендовано; врачами какого медицинского учреждения рекомендовался аборт в случае наступления беременности. Анкета для врачей профиля также включала вопросы: о рекомендациях ВИЧ позитивным женщинам в отношении половой жизни, в отношении будущих беременностей, о тактике ведения беременности, о необходимости создания специализированного родильного дома для ВИЧ позитивных женщин.

Анонимное анкетирование проведено среди женщин, по различным причинам посетивших Федеральный, а также Смоленский и Кировский областные центры по профилактике и борьбе со СПИДом (94 человека); женщин, неинфицированных ВИЧ, обратившихся в женскую консультацию, и пациенток гинекологических отделений (155 человек); медицинского персонала стационаров профиля Московской области, а также врачей из 17 регионов России, обучавшихся на циклах повышения квалификации Центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (106 человек).

Результаты и обсуждения

Наибольшее значение для наших исследований имели неправильные представления и путях передачи ВИЧ. Эти данные представлены в таблице.

Самый низкий уровень ошибок демонстрировали женщины. Это, несомненно, было связано с тем, что они проходили консультирование по проблеме и в виду личной заинтересованности получали дополнительные знания из других источников. Чуть больше ошибок было сделано в этой группе лишь в вопросе о возможности излечения ВИЧСПИД, но это различие не было достоверным, и, возможно, имеет психологическое объяснение. Возможно, эта ошибка женщин была связана с началом применения в практике высокоактивной антиретровирусной терапии.

Неинфицированные женщины на вопрос, как они поступят с беременностью, если окажется, что они инфицированы ВИЧ, лишь в 15% случаев ответили, что сохранят беременность. Как основные причины аборта в данном случае назывались: страх рождения ребенка 77%, боязнь не воспитать ребенка болезни 20%,6% считали, что врачи будут против сохранения беременности.

59% ВИЧ-позитивных женщин в случае наступления беременности желали бы ее сохранить. Среди женщин, выбравших аборт в случае наступления беременности, 60% указали, что сделали бы его страха рождения инфицированного ВИЧ ребенка, 20% страха, что не смогут воспитать ребенка болезни, и только 20% не хотели бы иметь ребенка.

Только 59% респонденток указали, что с ними проводилась беседа о половой жизни и возможности беременности женщин. Эти данные указывают на недостаточный уровень консультирования и противоэпидемической работы.

82% серопозитивных к ВИЧ женщин указали, что ведут половую жизнь, причем 61% из них партнером. В качестве используемых методов контрацепции были указаны: презервативы 68%, контрацептивные мази и пасты 5%, прерванный половой акт 14%, секс в безопасные дни 5%, 9% вообще не предохраняются. Из этих данных следует, что 32% женщин не предохраняются или предохраняются не достаточно надежно для предотвращения передачи ВИЧ. Это не исключает инфицирования партнеров, а в тех случаях, когда партнер инфицирован, заражения другими возбудителями, передающимися половым путем. Десятая часть не предохраняется и от беременности. Неудивительно, что после постановки диагноза 32% ВИЧ позитивных респонденток имели одну беременность, а 5% беременности.

На вопрос о возможности сексуальной жизни женщины 22% врачей ответили, что ВИЧ позитивная женщина не может иметь полового партнера, 42% что инфицированной женщине необходимо найти ВИЧ положительного партнера и жить с ним, 72% что может иметь полового партнера при обязательном использовании презерватива. Лишь 32% считали беременность допустимой.

Мнения акушеров-гинекологов о ведении беременности женщины так же расходились: только 18% считали, что беременность можно сохранить, 16% что в любом случае необходимо искусственное прерывание беременности, 11% стояли за аборт по социальным показаниям, 17% за аборт при неадекватном психическом поведении женщины, 21% за аборт при неудовлетворительном соматическом состоянии, 49% за аборт при прогрессировании 57% считали, что необходимо консультирование ВИЧ позитивной женщины о возможных исходах беременности, и 62% были за самостоятельное решение женщины о сохранении или прерывании беременности.

Этот подтверждает и то, что при ответе на вопрос, рекомендовали ли вам врачи медицинского учреждения аборт в случае наступления беременности, 9% инфицированных ВИЧ женщин указали врачей в женской консультации, 5% терапевтов в поликлинике.

Для цитирования: Латышева И.Б., Додонов К.Н., Воронин Е.Е. Влияние клинико-социальных факторов ВИЧ-инфицированных женщин на риск перинатальной передачи ВИЧ. РМЖ. Мать и дитя. 2014;22(14):1034.

Введение

С начала 2000-х гг. наблюдается феминизация эпидемии ВИЧ на территории Российской Федерации, обусловленная активизацией гетеросексуального пути передачи инфекции [6, 11]. Подавляющее большинство женщин, живущих с ВИЧ-инфекцией, находятся в активном репродуктивном возрасте (1,2% – в возрасте 25–34 года), что объясняет нарастание частоты выявления ВИЧ-инфекции у беременных женщин [10]. Удельный вес беременных женщин с ВИЧ-инфекцией за последние 10 лет увеличился в 2 раза [6, 10], а в некоторых регионах РФ – и более [10]. В связи с этим ежегодно возрастает число детей, рожденных ВИЧ-инфицированными беременными [5, 11]. Это влечет за собой проблему распространения ВИЧ-инфекции от матери ребенку. В настоящее время таких детей насчитывается свыше 80 тыс., из них с установленным диагнозом ВИЧ-инфекции – 5280 детей [5]. Вероятность передачи ВИЧ от матери ребенку без проведения профилактики составляет 20–40% [3]. Современные методы профилактики позволяют значительно снизить риск заражения ребенка. В экономически развитых странах и странах со средним достатком благодаря превентивным мероприятиям (профилактика в период беременности, родов и новорожденному) удалось снизить процент вертикальной трансмиссии ВИЧ до 2% [3, 13].

Наибольший риск заражения ребенка регистрируется у женщин без дородового наблюдения, поступающих на роды с неустановленным ВИЧ-статусом, в связи с наличием высокой вирусной нагрузки ВИЧ, являющимся наиболее важным фактором риска [3]. Это определяет актуальность выявления факторов, влияющих на отсутствие антенатальной помощи и риск передачи ВИЧ вертикальным путем.

Материалы и методы

Результаты и их анализ

В сфере профилактики ВИЧ-инфекции в России за последние годы достигнуты значительные позитивные результаты и созданы предпосылки для того, чтобы свести к минимуму возможность передачи ВИЧ-инфекции. Количество новых случаев ВИЧ среди детей уменьшается, но, несмотря на многочисленные успехи, такие случаи продолжают регистрироваться.

Использование антиретровирусной терапии для снижения передачи ВИЧ от матери к ребенку обусловило существенный прогресс в предотвращении инфицирования детей ВИЧ.

По современным стандартам антиретровирусные препараты для профилактики должны быть назначены ВИЧ-инфицированной беременной сразу после окончания первого триместра, если у женщины отсутствуют показания для лечения заболевания [3].

В РФ достигнуты значительные успехи в увеличении охвата диспансерным наблюдением и профилактикой беременных женщин и рожденных ими детей.

Многие женщины, желая иметь здоровых детей, обращаются в медицинские учреждения для дородового наблюдения. Мы видим ощутимый рост обращаемости в женские консультации за последние годы. Так, в 2012 г. уже 88% ВИЧ-инфицированных беременных обратились за медицинской помощью в женские консультации. Процент беременных без антенатальной помощи снизился с 21% в 2006 г. до 12% в 2012 г. Несмотря на то, что доля этих женщин за 6 лет сократилась почти в 2 раза, она остается неизменной уже в течение 3-х лет. Это означает, что в течение последних 3-х лет ежегодно возрастает абсолютное число ВИЧ-инфицированных беременных, не встающих на диспансерный учет. В 2012 г. в РФ таких женщин насчитывалось около 1500.

Для выявления причин отсутствия обращаемости в женские консультации проанализированы группы беременных женщин с ВИЧ-инфекцией:

ВИЧ-инфицированные женщины, осознанно сохраняющие беременность, регулярно наблюдающиеся у врача акушера-гинеколога, ВИЧ-статус у которых был установлен до наступления беременности или на ранних сроках.
Не состоящие на учете и не наблюдающиеся во время беременности.

Проблемы с диспансеризацией по беременности, своевременным взятием женщины на учет в женскую консультацию, назначением профилактики в адекватные сроки в большей степени связаны с последней группой ВИЧ-инфицированных беременных.

Работа со второй группой беременных также достаточно сложна и требует быстрых и оперативных действий медицинского персонала, а также их пристального внимания и контроля выполнения рекомендаций. Но, несмотря на имеющиеся сложности, за последние годы выявляется положительная динамика показателей. Доля беременных с ВИЧ-инфекцией, поступивших на роды без диспансерного наблюдения в женских консультациях, в 2012 г. снизилась в 1,9 раза по сравнению с 2006 г. (21%) и регистрировалась на уровне 11%.

Известно, в РФ, так же как и во всем мире, в основном инфицируются дети у матерей, не состоявших на диспансерном учете или не получающих химиопрофилактику. По данным нашего анализа, за период с 2009 по 2011 г. риск инфицирования у женщин без дородового наблюдения оказывается в 4 раза выше, чем у детей женщин с антенатальной помощью (12% и 2,9% соответственно).

Установлено, что в РФ в 2012 г. среди всех беременных женщин с ВИЧ-инфекцией в 1/3 случаев заражение произошло при употреблении наркотических препаратов. Данные за последние 5 лет по РФ свидетельствуют, что среди женщин без дородового наблюдения употребление наркотиков было в 5 раз более распространено (60% и 12%). Женщины без дородового наблюдения в 65% случаев являлись активными наркопотребителями в 2009 г., в 2012 г. доля таких женщин несколько снизилась, но остается по-прежнему высокой – 51%. Как правило, провести полноценную профилактику в этих случаях практически невозможно, что неизменно сказывается на риске инфицирования ребенка.

Нами проведен анализ социальных характеристик женщин без антенатальной помощи. Все ВИЧ-инфицированные беременные были разделены на 6 групп в зависимости от возраста. Проводилась оценка обращаемости в женскую консультацию в каждой возрастной группе. Выявлено, что беременные более старшего возраста реже встают на диспансерный учет. Женщины старше 40 лет в 2,8 раза реже обращаются в консультацию по сравнению с 18–21-летними (табл. 1).

Если рассмотреть обращаемость в женские консультации в зависимости от давности инфицирования женщин, то выявляется, что чаще всего встают на учет женщины с недавно, в течение 1–3-х лет, выявленной инфекцией (табл. 2). За последние 3 года реже обращались в женские консультации женщины со сроками инфицирования от 10 до 15 лет (10,3%).

Данные факты могут свидетельствовать, что не только наркозависимость может служит причиной отсутствия обращения за медицинской помощью. У женщин старшего возраста с длительным ВИЧ-анамнезом мы нередко можем наблюдать формирование психологических проблем, связанных как с продолжительным течением заболевания и формированием ВИЧ-энцефалопатии, особенно при отсутствии антиретровирусной терапии, так и с гормональным дисбалансом [14].

Кроме того, для своевременного начала приема антиретровирусных препаратов важно обращение женщины в женскую консультацию в ранние сроки беременности.

Анализ полученных учетных форм показал, что в 2012 г. в течение первого триместра беременности в женские консультации обратились 56% ВИЧ-инфицированных беременных (табл. 3). Этот показатель за последние 6 лет вырос в 1,6 раза. Более 1/3 беременных с ВИЧ встают на диспансерный учет с 12 до 24 нед. беременности. Доля женщин с ВИЧ-инфекцией, вставших на диспансерный учет в поздние сроки беременности после 36 нед., не превышает 1% на протяжении последних 5 лет.

Для сравнения нами проанализированы сроки постановки на учет женщин, которым было известно об их ВИЧ-статусе до наступления беременности. Как следует из таблицы 4, большинство этих беременных также стремились обратиться к врачу в ранние сроки – до 12 нед. Еще 1/3 женщин пришли в консультацию во втором триместре. Однако 11% женщин, даже зная о наличии ВИЧ-инфекции, обратились только в третьем триместре беременности. Кроме того, часть женщин, знающих свой диагноз (10% от всех беременных с ВИЧ), ежегодно не встают на диспансерный учет в женские консультации во время беременности.

Главной целью дородового наблюдения ВИЧ-инфицированных беременных является своевременное назначение специфической профилактики. Всего в РФ в 2012 г. 80% ВИЧ-инфицированных беременных получили антиретровирусные препараты во время беременности, этот показатель значительно вырос за последние 6 лет (62% в 2006 г.). Безусловно, стабильно сохраняющийся процент женщин, не встающих на диспансерный учет по беременности, затрудняет дальнейший рост охвата первым этапом химиопрофилактики. При этом также установлено, что часть женщин, обратившихся за медицинской помощью, тоже не получили профилактику во время беременности. В основном это женщины, вставшие поздно на учет – в третьем триместре беременности. Но тем не менее 4% женщин, наблюдавшихся с первого триместра, и 7% женщин – со второго триместра, также не получили антиретровирусные препараты. В 32% случаев причиной этого является активное потребление наркотиков (табл. 5).

Нами проанализированы исходы перинатального контакта с ВИЧ у детей, рожденных за последние 5 лет. Влияние потребления наркотиков не подлежит сомнению и, если мы рассмотрим ВИЧ-позитивных детей, то у 55% из них мать имеет стаж активного потребления наркотических препаратов. В то время как у детей без ВИЧ-инфекции только в 17% (p<0,01) мать была наркозависимой.

Неблагоприятный социальный статус, наличие алкогольной и наркотической зависимости приводили не только к снижению охвата диспансерным наблюдением и химиопрофилактикой во время беременности, но и в значительной степени влияли на дальнейшую судьбу ребенка. Так, более четверти матерей (25,7%), не наблюдавшихся в женской консультации, отказались от своего ребенка сразу после рождения. Данный показатель в группе матерей с дородовым наблюдением в женской консультации был достоверно ниже – 0,2% (p<0,01). Очевидно, что у многих женщин без дородового наблюдения беременность является незапланированной и нежеланной.

Известно, что риск перинатального инфицирования будущего ребенка напрямую зависит от сроков начала приема антиретровирусных препаратов во время беременности, т. к. для успешного снижения высокого уровня вирусной нагрузки требуется не менее 24 нед. По результатам нашего анализа за последние 5 лет, установлено, что количество детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией увеличивается более чем в 2 раза при начале профилактики в конце второго триместра беременности по сравнению со стартом антиретровирусной терапии в начале первого триместра, и в 5 и более раз – при начале профилактики в третьем триместре (рис. 1).

За последние 5 лет более чем 11 тыс. женщин в РФ начали химиопрофилактику в поздние сроки, когда риск инфицирования увеличивается в 5 и более раз. Более 7 тыс. женщин вообще не получили антиретровирусные препараты во время беременности. У женщин, не получивших антиретровирусные препараты во время беременности, регистрируется наибольшая вероятность инфицирования ребенка, которая составила 12% за период с 2006 по 2012 г.

Особой проблемой следует считать тот факт, что 5429 женщин состояли на учете, но не получили антиретровирусную терапию. Все эти упущенные возможности могут иметь непоправимые последствия.

Эпидемическое распространение ВИЧ-инфекции в Российской Федерации привело к заражению не только значительного числа взрослого населения, но и детей в связи с ростом числа родов у ВИЧ-инфицированных женщин. Для снижения риска инфицирования будущих детей необходимо эффективное проведение диспансеризации беременных женщин в женских консультациях. Усилиями акушерско-гинекологической службы, специалистов центров СПИДа достигнуты значительные сдвиги в организации диспансерного наблюдения ВИЧ-инфицированных беременных. За последние 6 лет возросла доля женщин с ВИЧ-инфекцией, обращающихся за медицинской помощью в женские консультации, в т. ч. на ранних сроках беременности. Однако, несмотря на отмеченное улучшение, значительное число ВИЧ-инфицированных женщин еще не охвачены диспансерным наблюдением во время беременности. В этом плане большое значение имеют совместные координированные действия акушеров-гинекологов, специалистов центров СПИДа, участковых терапевтов, социальных работников.

Выявлено, что, несмотря на возрастание доли женщин, заразившихся ВИЧ половым путем, доля социально-дезадаптированных женщин остается достаточно высокой. ВИЧ-инфицированные беременные без дородового наблюдения являются большой социальной проблемой, т. к. обусловливают наибольший риск инфицирования будущих детей, а также высокий процент отказов от новорожденных.

Неблагоприятный социальный статус ВИЧ-позитивной матери и отсутствие у нее дородового наблюдения снижают охват перинатальной профилактикой, способствуя поддержанию высокого уровня вируса в крови, и являются основными факторами риска передачи ВИЧ от матери ребенку, формируют низкую приверженность последующему наблюдению. В этой группе женщин процент перинатальной трансмиссии более чем в 4 раза превышает показатель у женщин с дородовым наблюдением (15,4% и 2,9%). Употребление наркотиков во время беременности повышает риск инфицирования ребенка в 4 раза. Отсутствие дородового наблюдения, в большинстве случаев обусловленное нежелательной беременностью, во много раз увеличивает процент отказов от детей.

Учитывая большой процент социально неблагополучных женщин, необходимо внедрять в работу центров СПИДа мобильные бригады, состоящие из педиатра, инфекциониста, психолога, социального работника, при необходимости – нарколога, для оказания помощи женщинам и детям на дому (установление психологического контакта с ними позволяет вернуть до 70% женщин в систему медицинского наблюдения). Социально-психологическое сопровождение на этапах дородового наблюдения, нахождения в родильном доме и после выписки позволит привлечь женщин к дородовому наблюдению, мотивировать на рождение здорового ребенка, обеспечит своевременную дородовую профилактику и профилактику в родах.

Проблемой является тот факт, что немалое число женщин с ВИЧ-инфекцией, которые знают о своем заболевании, встают на диспансерный учет в поздние сроки беременности. Так, каждая десятая женщина с установленным до беременности диагнозом обращается за медицинской помощью в третьем триместре беременности, что не позволяет начинать профилактику в регламентированные сроки, а 10% ВИЧ-инфицированных женщин вообще не обращаются в женские консультации, несмотря на наличие у них данного диагноза.

Кроме того, в последние годы распространение ВИЧ-инфекции вышло за рамки социально неблагополучных слоев общества, поразив многих женщин, не относящихся к группам риска. У этих женщин остаются нерешенными психологические проблемы, стигматизация в обществе, препятствующие обращению женщин за медицинской помощью. Нарастающая длительность течения ВИЧ-инфекции у женщин повышает частоту формирования ВИЧ-энцефалопатий, психологических дезадаптаций, особенно при отсутствии специфической терапии.

Высокий процент женщин, отказавшихся от своих детей при рождении, свидетельствует, что медико-социальные и психологические проблемы ВИЧ-инфицированных женщин далеки от разрешения и не могут не отразиться на качестве и эффективности проведения профилактики вертикальной передачи ВИЧ-инфекции.

Первоочередными мероприятиями по повышению качества оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным беременным, на наш взгляд, должны быть следующие:

обеспечение преемственности и координации действий акушеров-гинекологов, специалистов центров СПИДа, участковых терапевтов, социальных работников для выявления ВИЧ-инфицированных беременных, в т. ч. асоциальных, с осуществлением активного патронажа на дому, с целью увеличения охвата диспансерным наблюдением женщин с ВИЧ-инфекцией. В основе всех профилактических мероприятий должен быть мультидисциплинарный подход. Необходимо усилить организационно-методическую и санитарно-просветительскую работу по выявлению ВИЧ-инфекции среди беременных женщин и своевременному взятию на диспансерный учет;
соблюдение стандартов оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным, своевременное назначение антиретровирусной терапии для предотвращения негативного воздействия вируса на ЦНС;
оказание своевременной психологической помощи ВИЧ-инфицированным женщинам с прицельной мотивацией на обращение за медицинской помощью при наступлении беременности, уменьшение стигмы и дискриминации;
оказание качественной гинекологической помощи, включающей получение надежной контрацепции для защиты от нежелательной беременности;
формирование единой региональной базы данных по всем ВИЧ-инфицированным беременным женщинам данного региона.

Внедрение вышеизложенных предложений позволит повысить качество диспансерного наблюдения за ВИЧ-инфицированными беременными, минимизировать отрицательное воздействие неблагоприятных вирусных и материнских факторов, будет способствовать снижению риска передачи возбудителя от матери ребенку.

Необходимо дальнейшее совершенствование системы мер обследования, профилактики и мониторинга среди социально неблагополучных женщин.

Читайте также: