Вирус герпеса и радикулит

Обновлено: 24.04.2024

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Постгерпетическая невралгия: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Постгерпетическая невралгия - это боль или аномальные чувствительные ощущения, связанные с поражением нервной системы вирусом ветряной оспы.

Причины постгерпетической невралгии

После перенесенной ветряной оспы (ветрянки) вирус герпеса человека 3-го типа – вирус Варицелла Зостер (Varicella zoster) - из высыпаний на коже и слизистых может перемещаться в чувствительные ганглии (узлы, состоящие из скопления нейронов) спинномозговых нервов грудного, поясничного уровней или тройничного нерва. Там вирус в течение десятилетий способен оставаться в латентном (неактивном) состоянии. При снижении иммунитета (например, на фоне вирусных заболеваний, химиотерапии, онкологических заболеваний, терапии глюкокортикостероидными гормонами системных заболеваний соединительной ткани (ревматических болезней)) вирус может активироваться и вызывать развитие опоясывающего герпеса (опоясывающего лишая, Herpes zoster) или невралгии тройничного нерва.

Заболевание начинается с односторонней боли, чувства жжения, повышенной кожной чувствительности, после чего, иногда спустя 1-2 недели появляется покраснение, а затем - пузырьковые высыпания на коже. У 50% больных высыпания локализуются на туловище (как правило, вдоль межреберных промежутков на уровне грудного отдела позвоночника, иногда – в области поясницы, крестца), у 20% - на голове (при поражении тройничного нерва, возможно поражение глаз, ушей), у 15% - на руках, и у 15% - на ногах. В большинстве случаев с течением времени боль проходит самостоятельно - выздоровление происходит через 2-3 недели, но иногда (примерно у 20% больных) развивается осложнение опоясывающего герпеса - постгерпетическая невралгия.

Постгерпетическая невралгия редко наблюдается у детей и молодых людей, но ее частота значительно увеличивается в пожилом возрасте.

Реальная распространенность постгерпетической невралгии неизвестна, поскольку нет единой точки зрения на временной промежуток между высыпаниями, появлением боли и продолжительностью болевого синдрома.

Классификация постгерпетической невралгии

Ряд авторов предлагают различать три временные фазы болевого синдрома, связанного с Herpes zoster.

Острая герпетическая невралгия, при которой боль длится до 30 дней с момента появления сыпи.
Подострая герпетическая невралгия, продолжающаяся 30-120 дней после возникновения сыпи.
Постгерпетическая невралгия, при которой боль сохраняется более 120 дней после возникновения сыпи.

Симптомы постгерпетической невралгии

Основной жалобой пациентов является боль. Она характеризуется различной интенсивностью и частотой – от легкой до крайне мучительной, от кратковременной до постоянной. При опоясывающем герпесе болевые ощущения могут распространяться за пределы локализации высыпаний. В клинической картине постгерпетической невралгии можно выделить следующие типы боли:

постоянная боль, которую пациенты описывают как тупую, давящую или жгучую;
пароксизмальная (приступообразная) боль, которая возникает внезапно, острая, стреляющая, пронзающая;
аллодиния – боль, возникающая в ответ даже на очень слабые раздражители, которые при обычных обстоятельствах боль не вызывают, – например, на легкое прикосновение холодной рукой.

Некоторые пациенты жалуются на интенсивный зуд, который локализуется, как правило, в области головы и шеи.

Диагностика постгерпетической невралгии

В начале заболевания опоясывающим герпесом, когда пациентов беспокоит только боль, врач может подозревать заболевание сердца, межреберную невралгию, остеохондроз. Однако с появлением высыпаний диагноз становится очевидным.

Инструментальная и лабораторная диагностика, как правило, не проводятся.

В нетипичных случаях может быть назначен серологический тест 256 в комплексе с тестом № 257 (IgM антитела) для диагностики ветряной оспы. Кроме того, эти исследования могут потребоваться для оценки иммунитета к вирусу.

Синонимы: Анализ крови на антитела к вирусу ветрянки; Ветряная оспа; Вирус герпеса человека 3-го типа; ВГВ-3 типа; Вирус varicellae-zoster; Опоясывающий герпес. Chickenpox; Human herpesvirus 3 IgG; Varicellazoster virus IgG; Herpeszoster IgG. Краткое описание исследования Антитела.

Для цитирования: Камчатнов П.Р., Евзельман М.А., Чугунов А.В. Постгерпетическая тригеминальная невралгия – возможности предупреждения и лечения. РМЖ. 2014;6:454.

В основе заболевания лежит реактивация вируса Varicella zoster, способного на протяжении длительного периода времени персистировать в ганглиях заднего рога. Соответственно, в отношении тройничного нерва областью их нахождения является гассеров узел. В случае возникновения определенных условий, благоприятных для активации вируса, развивается заболевание. Считается, что факторами риска для его реактивации являются пожилой возраст или, наоборот, инфицирование в детском возрасте (до 18 мес.), состояние иммуносупрессии различного происхождения (приобретенный иммунодефицит, онкологические заболевания, иммуносупрессивная терапия), внутриутробный контакт с вирусом ветряной оспы. Заболевание реализуется в условиях снижения клеточного иммунитета, обусловленного различными причинами.

Вирус герпеса может передаваться от человека к человеку, в частности, в тех случаях, когда индивидуум не переносил ветряной оспы или не был своевременно вакцинирован по поводу данной инфекции. Заболевание не склонно к рецидивированию. Считается, что рецидивы наблюдаются примерно у 6% пациентов, причем период от первого эпизода до рецидива может составлять несколько десятилетий [5]. Клинический опыт свидетельствует о том, что рецидив может быть обусловлен возникшим у пациента заболеванием, наличие которого негативным образом сказывается на состоянии и характере иммунного ответа.

Клинические проявления

Развитию заболевания предшествует продромальный период, который характеризуется лихорадкой, тошнотой, диффузной головной болью, которые, нарастая, могут наблюдаться на протяжении нескольких суток. Характерным является нарастание локальных болей, которые имеют характер нейропатических, а также неприятный жгучий, колющий оттенок зуда, способных сопровождаться аллодинией, гиперестезией и гиперпатией. Как правило, такого рода боли локализованы в области последующих высыпаний и ограничиваются зоной одного или нескольких соответствующих дерматомов. В подавляющем большинстве случаев указанные проявления носят односторонний характер, хотя у отдельных пациентов они могут распространяться и на противоположную половину туловища [8]. Боль может носить исключительно интенсивный характер, что нередко симулирует ряд соматических заболеваний, в частности плеврит, острый инфаркт миокарда, почечную колику. Поражение гассерова узла может вызвать трудности при проведении дифференциальной диагностики со стоматологическими заболеваниями, поражением придаточных пазух носа.

На фоне указанных симптомов появляются гиперемия и множественные макулопапулярные высыпания, которые впоследствии приобретают характер везикулярных. Пузырьки заполнены прозрачным бесцветным серозным содержимым. В случаях благоприятного течения заболевания высыпания могут быль локализованы только в отдельной части дерматома. Появление новых высыпаний возможно на протяжении 5–7 дней. Через несколько суток от момента появления первых высыпаний содержимое их становится мутным (так называемая стадия пустуляции). В последующем, при отсутствии осложнений, на месте имевшихся высыпаний образуются сухие корочки, которые отпадают через 2–3 нед. В этих зонах могут оставаться рубцовые изменения или зоны измененной пигментации. Заболевание, как правило, имеет благоприятный прогноз, характеризуется монофазным течением и в незначительной степени обладает тенденцией к рецидивированию.

Диагностика может быть затруднена до появления характерных высыпаний. После их возникновения правильная постановка диагноза обычно не вызывает трудностей. Подтверждение диагноза возможно при проведении полимеразной цепной реакции, позволяющей выявить ДКН вируса Varicella zoster в содержимом имеющихся высыпаний.

Осложнения

Среди возможных осложнений следует отметить локальные инфекционные поражения, обусловленные инфицированием поврежденных кожных покровов стрептококком или стафилококком, вплоть до развития целлюлита. При вовлечении в патологический процесс офтальмической ветви тройничного нерва возможно развитие кератита, способного привести к тяжелым последствиям в виде поражения роговицы, вплоть до монокулярной слепоты. Редко встречаются поражения герпетической инфекцией ткани головного мозга (с развитием энцефалита) или его оболочек с возникновением серозного менингита.

Одним из наиболее частых и достаточно тяжелых осложнений ганглионита гассерова узла, обусловленного герпетической инфекцией, является постгерпетическая невралгия. Патогенез указанного состояния достаточно сложен и включает в себя по меньшей мере два основных механизма [5]. Во-первых, в его развитии принимает участие повышение возбудимости первичных афферентов вследствие поражения периферических нейронов. В результате этого возникают избыточная возбудимость ноцицепторов и, как следствие, формирование центральной сенситизации. Клинически такая совокупность патофизиологических процессов проявляется возникновением боли и развитием аллодинии. Во-вторых, вследствие дегенерации ноцицептивных нейронов возникает деафферентация вышерасположенных сенсорных систем, обусловливающая их гиперактивность. В результате этого наблюдается формирование боли, которая, однако, не сопровождается аллодинией. По мнению авторов, у одного пациента возможно сочетание обоих механизмов, с чем связано своеобразие болевого синдрома и различий в эффективности проводимой терапии.

Данное патологическое состояние характеризуется всеми типичными для нейропатического болевого синдрома клиническими характеристиками. Установление диагноза возможно в том случае, если боль сохраняется на протяжении не менее 30 сут после наступления полного заживления имеющихся высыпаний.

Факторами риска развития постгерпетической тригеминальной невралгии являются возраст старше 60 лет, женский пол, наличие продромального периода, множественность высыпаний, а также высокая интенсивность болевого синдрома в дебюте заболевания [6]. По мнению авторов исследования, болевой синдром умеренной интенсивности, не сопровождающийся развитием в последующем постгерпетической невралгии, наблюдается у более молодых пациентов и, вероятно, связан с обширным локальным повреждением тканей и воспалительным процессом при наличии множественных высыпаний. Следует подчеркнуть значимость возрастного фактора как важного предиктора развития болевого синдрома – у пациентов, перенесших опоясывающий герпес в возрасте старше 90 лет, постгерпетическая невралгия возникает примерно в половине случаев [5]. Неблагоприятным прогностическим фактором развития болевого синдрома является выявление вируса Varicella zoster в крови.

Как и в отношении подавляющего большинства хронических нейропатических болевых синдромов, исключительно важную роль в развитии постгерпетической невралгии играет совокупность психосоциальных факторов. Наличие предшествующих депрессивных и тревожных расстройств, недостаточная социальная адаптированность пациента, нарушение социальных связей, проживание вне семьи и др. могут повышать вероятность развития болевого синдрома.

Течение постгерпетической невралгии может быть различным. У части пациентов наблюдается значительный регресс или полное исчезновение имеющегося болевого синдрома за период времени около полугода. К сожалению, возможно менее доброкачественное течение, когда болевой синдром приобретает хронический характер и приводит к инвалидизации пациента и резкому снижению качества его жизни [10]. Риск возникновения тяжелого болевого синдрома нарастает с возрастом, так, более чем у 5% пожилых больных интенсивный болевой синдром сохраняется более 12 мес. [5]. Особенности течения заболевания могут быть связаны с различиями патогенеза болевого синдрома, направленностью и интенсивностью компенсаторных реакций организма, а также с эффективностью и адекватностью проводимой терапии, в частности, ее своевременным началом.

Достаточно часто наряду с развитием постгерпетической невралгии у пациентов наблюдаются двигательные нарушения в виде периферических парезов черепных нервов (наиболее часто – лицевого нерва) [1]. Данная форма герпетической инфекции известна в качестве синдрома Рамсея Ханта. Не получено убедительных данных о прогностической значимости моторных нарушений в отношении частоты и длительности болевого синдрома.

Лечение

Вероятно, несоблюдение указанного правила привело к тому, что результаты систематизированного обзора, посвященного изучению результатов противовирусной терапии, не смогли подтвердить ее эффективность в отношении предупреждения развития невралгии через 4 и 6 мес. после появления высыпаний [7]. Эти данные свидетельствуют о необходимости правильного выбора пациентов для достижения желаемого эффекта и своевременного начала лечения.

Для достижения терапевтического эффекта в виде уменьшения риска развития постгерпетической невралгии необходимо применение валацикловира (Вирдел) в суточной дозе 1000 мг 3 раза на протяжении 7 сут. Возможно использование и местных лекарственных форм противовирусных препаратов, но достижение терапевтического эффекта возможно только при их системном введении в адекватных суточных дозировках и достаточном сроке лечения. Препарат Вирдел хорошо переносится, возможно его одновременное применение с другими лекарственными средствами.

В качестве средства, потенцирующего лечебные эффекты валацикловира, предлагается одновременное назначение глюкокортикоидов. Имеются данные о том, что комбинированная терапия способна снизить интенсивность болевого синдрома в острой стадии заболевания [12]. Менее убедительны сведения о способности глюкокортикоидов уменьшить риск формирования постгерпетической невралгии. Авторы проведенных в этом направлении исследований указывают на то, что использование глюкокортикоидов ассоциировано с повышенным риском развития нежелательных побочных эффектов, в частности, обострения язвенной болезни желудка, гипергликемии, присоединения локального инфекционного процесса, причем частота такого рода осложнений повышается с возрастом. Несомненно, что проведение комбинированной терапии требует всестороннего учета возможного положительного ее эффекта и связанного с лечением риска побочных реакций, обусловленного состоянием конкретного пациента.

В том случае, если у больного имеется стойкая постгерпетическая невралгия, наблюдающаяся в отдаленном периоде после заживления высыпаний, лечение больного требует других подходов. В данной ситуации могут быть использованы представители трициклических антидепрессантов (амитриптилин, нортриптилин), которые обладают достаточно высокой эффективностью. Вместе с тем, несмотря на хороший противоболевой эффект, широкое применение этих препаратов ограничивается частым возникновением нежелательных побочных реакций, в особенности при их назначении в высоких дозировках. Достижение противоболевого эффекта при снижении риска побочных эффектов возможно за счет назначения антидепрессантов, обладающих способностью ингибировать обратный захват как серотонина, так и норадреналина. Следует отметить, что противоболевой эффект антидепрессантов при постгерпетической невралгии, как и при других нейропатических болевых синдромах, не связан только с их антидепрессивным эффектом.

Для лечения пациентов с постгерпетической невралгией традиционной широко применяются противоэпилептические препараты, в частности карбамазепин. В настоящее время распространение получили новые лекарственные средства, фармакологические эффекты которых реализуются вследствие взаимодействия с рецепторами гамма-аминомасляной кислоты – основного тормозного медиатора в центральной нервной системе (габапентин, прегабалин). Отмечается их лучшая переносимость по сравнению с противоэпилептическими препаратами предыдущих поколений. В ряде стран при постгерпетической невралгии используются слабые или даже сильные опиоиды.

Интерес представляет возможность применения локальных форм лекарственных препаратов. Так, показано, что местное использование препаратов лидокаина может быть целесообразным при наличии болевого синдрома, сопровождающегося аллодинией. Имеются также сведения о возможной эффективности капсаицина у пациентов с постгерпетической невралгией. Следует отметить, что его широкое применение ограничивается не всегда удовлетворительной переносимостью терапии.

Таким образом, имеющиеся сведения об эффективности использования валацикловира (Вирдел) у пациентов с опоясывающим герпесом позволяют рекомендовать его широкое применение у данного контингента больных. Своевременное начало лечения, правильный отбор больных для назначения препарата способны повысить эффективность проводимой терапии, профилактировать развитие постгерпетической невралгии.

Даже если в детстве вы переболели таким заболеванием как ветряная оспа (ветрянка), есть вероятность вновь столкнуться с этой неприятностью, которая может перерасти в такое неприятное заболевание, как постгерпетическая невралгия.

ДОСТУПНЫЕ ЦЕНЫ НА КУРС ЛЕЧЕНИЯ

Мягко, приятно, нас не боятся дети

ДОСТУПНЫЕ ЦЕНЫ НА КУРС ЛЕЧЕНИЯ

Мягко, приятно, нас не боятся дети

Начнем с того, что данное заболевание не является самостоятельным, а проявляется на фоне опоясывающего герпеса, называемого также опоясывающим лишаем.

В случае если вирус поразил нервные клетки, человек испытывает сильные боли и некоторые другие осложнения, даже при полном, казалось бы, излечении от опоясывающего герпеса (лишая). Тогда мы с уверенностью можем сказать, что имеем дело с постгерпетической невралгией.

Причины возникновения постгерпетической невралгии

Еще из уроков биологии мы знаем, что наши нервные волокна напоминают собой строение проводов, по которым пробегают электрические импульсы. И работают они точно так же, посылая импульсы в головной мозг и получая ответные. Что же случится, если вдруг система даст сбой? Верно, мы получим короткое замыкание.

То же самое произойдет и в том случае, если вирус Varicella zoster повредит наши нервы. Пораженные нервные волокна не смогут правильно выполнять свои функции, что приведет к локализованным в местах повреждения нервов болям, а так же к нарушению чувствительности на пораженных участках тела.

Симптомы

Различные типы боли.
Зуд, онемение кожных покровов, чувство покалывания в области поражения.
В случае локализации опоясывающего лишая в области лица или головы, головная боль.
В редких случаях наблюдаются паралич и ослабление мышц конечности.

Как правило, эти симптомы, проявляются только в тех местах, которые поражены опоясывающим герпесом.
В некоторых случаях, у пациента, страдающего постгерпетической невралгией, может наблюдаться состояние Аллодинии. Аллодинией называют возникновение боли, порой даже едва терпимой, на раздражитель, который в нормальном состоянии организма не вызвал бы и малейшего неудобства.

Факторы риска

Люди старше 60-ти, переболевшие опоясывающим герпесом (herpes zoster), чаще страдают от постгерпетической невралгии, нежели люди, относящиеся к наиболее молодому возрасту.
Место положения сыпи. Проявления постгерпетической невралгии будут сильнее, если высыпания были в верхней области головы.
Нарушения работы иммунной системы вследствие облучения, химиотерапии, синдрома приобретенного имуннодифицита человека и т.д.

Следует заметить, что избежать риска развития постгерпетической невралгии можно путем своевременного лечения предшествующего этому состоянию заболевания, а именно опоясывающего лишая. Начинать лечение стоит через 2 - 3 дня после проявления сыпи.

Диагноз

Если на участке кожного покрова, где проявлялись высыпания, наблюдаются болевые ощущения, или потеря чувствительности на этом участке, необходимо незамедлительно обратиться к врачу. После изучения анамнеза болезни, врачебного осмотра, после сдачи анализов будет поставлен диагноз. Если врач посчитает нужным, то может дать направления на такие методы диагностики как Ультразвуковое обследование (УЗИ), МРТ или другой дифференциальный диагностический метод.

Профилактика

Применение специальных антивирусных препаратов, помогают снизить риск заболевания опоясывающим лишаем, тем самым, сводя на минимум возможность возникновения постгерпетической невралгии. Для профилактики данного заболевания используются:

Противовирусная вакцина Varivax, сейчас широко применяемая для вакцинации детей, так же подходит для старших возрастных групп, не переболевших ветряной оспой. Конечно, прививка не дает 100%-ой гарантии, что человек никогда не будет болеть опоясывающим лишаем или ветрянкой, но, в случае заражения, снижает шанс возникновения постгерпетической невралгии, а также помогает облегчить течение заболевания, такого, как опоясывающий герпес.
Zostavax, применяемый против опоясывающего герпеса, назначают людям старше 60-ти, переболевших ветрянкой, но избежавших опоясывающего лишая. Не рекомендуется онкологическим больным, проходящим лечение, или людям со слабым иммунитетом.
Противовирусные препараты, к которым относятся такие препараты как фамцикловир, ацикловир и др. необходимо принимать в течение 72-х часов после появления высыпаний. Эти препараты не только сократят продолжительность заболевания, но и снизят возможность возникновения постгерпетической невралгии.

Лечение

Лечение данного заболевания включает прием обезболивающих препаратов для перорального, местного и внутремышечного введения.

Обычные анальгетики типа Панадол, Ацетаминофен и обладающие противовоспалительным действием (аспирин, целебрекс и т. п.).
При мучительной боли, с которой обычные анальгетики не справляются, возможно, назначение анальгетиков–опиоидов. Например: оксикодон, трамадол. Но такие препараты имеют серьезные побочные эффекты и должны назначаться с большой осторожностью.
При наличии депрессии назначаются антидепрессанты (новопассит, анафранил), улучшающие самочувствие и сон.
Антикольвусанты, такие как нейротин, топамакс и др., так же хорошо проявили себя при состоянии постгерпетической невралгии.
Кортикостероидные блокады, в места поражения, препаратами типа Дексаметазон, значительно снижают болевые ощущения.
Мази, гели, такие как Фастумгель, Капсикам, Диклофенак, содержащие анальгетики или лидокаин, помогают приглушить симптомы.

Немаловажную роль в восстановлении эластичности связок и мышечной ткани играет лечебная физкультура (ЛФК), в виде гимнастических упражнений и занятий на тренажерах.

Также не лишним будет посещение кабинета физиотерапии и сеансы иглорефлексотерапии. Последний способ лечения особенно эффективен для уменьшения болевых проявлений и восстановления проводимости нейронов.

И, хотя методов лечения такого вида осложнений, разработана масса, не стоит забывать, что лучше вовремя принять профилактические меры, чем в дальнейшем проходить долгое лечение.

При хроническом простатите / синдроме хронической тазовой боли IIIА (ХП/СХТБ) обнаруживают повышенное содержание лейкоцитов в секрете предстательной железы, однако стандартный диагностический поиск микробных агентов чаще всего безуспешен. Внедрение в широкую практику молекулярно-генетических исследований сделало возможным глубже изучить роль вирусных агентов при этом заболевании. Вирусы герпеса человека 6 типа (ВГЧ-6) обладают тропизмом к нервным клеткам, в связи с чем изучают их роль при нейродегенеративных заболеваниях и болевых синдромах. Уникальность этого вируса состоит в способности встраиваться в теломерную область хромосом и передаваться по наследству. Представлено клиническое наблюдение, в ходе которого при ХП/СХТБ в урогенитальных образцах выявлен ВГЧ-6 в клинически значимых титрах. ВГЧ-6 оказался единственным вероятным этиологическим агентом этого заболевания. Проведенная противовирусная терапия с применением комбинации аналога нуклеозида (валацикловир) 1000 мг/сут в течение 90 дней и препарата интерферона α-2b с антиоксидантами в форме ректальных суппозиториев по 3 млн МЕ 2 р/сут в течение 10 дней, а затем 3 р/нед. еще в течение 3 нед. показала хороший клинический и вирусологический эффект.

Ключевые слова: хронический простатит, хроническая тазовая боль, вирус герпеса 6 типа, противовирусная терапия.

Для цитирования: Ковалык В.П., Юрлов К.И., Гомберг М.А. и др. Ассоциация вируса герпеса человека 6 типа с синдромом хронической тазовой боли: клиническое наблюдение. РМЖ. 2021;6:53-55.

Association of human herpesvirus 6 with chronic pelvic pain syndrome: a clinical case

V.P. Kovalyk 1 , K.I. Yurlov 2 , M.A. Gomberg 3 , A.N. Shuvalov 2 , V.V. Malinovskaya 2 , A.A. Kusch 2

1 Federal Research and Clinical Center of the Federal Medical Biological Agency, Moscow

2 National Research Center for Epidemiology and Microbiology named after Honorary Academician N.F. Gamaleya, Moscow

3 Moscow Scientific and Practical Center of Dermatovenereology and Cosmetology, Moscow

In chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome IIIA (CP/CPPS) there is an increased WBC count in the prostate gland secret, but the standard diagnostic search for microbial agents is commonly unsuccessful. During the introduction of molecular genetics into clinical practice, the number of studies on the role of viral agents in this disease began to increase. Human herpesvirus 6 (HHV-6) has a tropism to nerve cells, and therefore, their role in neurodegenerative diseases and pain syndromes is being studied. The uniqueness of this virus is the possibility of its embedding in the chromosome telomere and its congenital transmission. The article presents a clinical case of HHV-6 detection in urogenital samples in the presence of CP/CPPS in clinically significant titers. HHV-6 was the only probable etiological agent of this disease. The conducted antiviral therapy using a combination of a nucleoside analog (Valacyclovir) (1000 mg per day for 90 days and interferon α-2b drug with antioxidants in rectal suppositories of 3 million IU 2 times a day for 10 days, then 3 times a week for 3 weeks) showed a good clinical and virological effect.

Keywords: chronic prostatitis, chronic pelvic pain, herpesvirus 6, antiviral therapy.

For citation: Kovalyk V.P., Yurlov K.I., Gomberg M.A. et al. Association of human herpesvirus 6 with chronic pelvic pain syndrome: a clinical case. RMJ. 2021;6:53–55 (in Russ.).

Эпидемиология, патофизиология и возможная связь ВГЧ-6 с клиническими синдромами

Вирус герпеса человека 6 типа (ВГЧ-6) впервые был обнаружен в 1986 г. у ВИЧ-положительного пациента, который страдал от лимфопролиферативного заболевания [1].

Так же как цитомегаловирус и вирус герпеса 7 типа, ВГЧ-6 относят к бета-герпесвирусам. Имеются его две различные подгруппы: ВГЧ-6А и ВГЧ-6В, которые на 95% генетически тождественны. Через 20 лет после открытия ВГЧ-6 различия между его вариантами достигли такой значимости, что их стали рассматривать как два разных вида.

ВГЧ-6 состоит из капсида икосаэдрической формы, окруженного тегументом в липидной оболочке диаметром около 200 нм [2].

Более 90% людей приобретают ВГЧ-6В в раннем детстве в виде внезапной экзантемы между 6 мес. и 2 годами после утраты материнских протективных антител. Инфицирование ВГЧ-6А происходит в более позднем возрасте и не сопровождается какими-либо симптомами. Антитела к ВГЧ-6 обнаруживают более чем у 90% населения развитых стран [3]. После первичной инфекции ВГЧ-6А и ВГЧ-6В пожизненно остаются в организме в латентном состоянии и могут реактивироваться, вызывая литическую инфекцию. В макроорганизме ВГЧ-6А и ВГЧ-6В обнаруживают в различных тканях и органах: в клетках головного мозга, в миндалинах, слюнных железах, почках, печени, лимфатических узлах, яичках, в эндотелиальных клетках, моноцитах и макрофагах. ВГЧ-6А и ВГЧ-6В — Т-лимфотропные вирусы, но предпочтительными локусами латентной инфекции являются клетки центральной нервной системы (ЦНС), костного мозга и мононуклеары периферической крови [4]. Латентный вирус может реактивироваться у иммунокомпетентных, и, что бывает значительно чаще, у иммунокомпрометированных лиц. Реактивация ВГЧ-6 ассоциирована с эпилептическими припадками, энцефалитом и отторжением трансплантата [5–7].

ВГЧ-6 инфицирует CD4 + -лимфоциты, приводя к снижению их уровня, что может быть кофактором прогрессии СПИДа, однако для доказательства требуются дальнейшие исследования [8].

ВГЧ-6 обладает тропизмом к нейронам и дендритным клеткам ЦНС. Из двух вариантов более нейровирулентным является ВГЧ-6А, что подтверждается его повышенной концентрацией в бляшках головного мозга при рассеянном склерозе. Другие герпесвирусы человека при латенции находятся в виде кольцевидной эписомы в ядре клеток хозяина. Однако ВГЧ-6А и ВГЧ-6В могут интегрироваться в хромосомы и передаваться вертикально через герминативные клетки. Частота хромосомной интеграции в популяции здоровых доноров крови составляет 0,8–1,5% [9]. Интегрированный геном вируса локализуется в концевых областях хромосом — теломерах. У лиц, которые унаследовали хромосомную интеграцию ВГЧ-6, обнаруживают одну копию вируса на клетку организма. Подозревать вирусную интеграцию следует при концентрации вируса 10 5 копий/мл и выше.

Данные за участие ВГЧ-6 в возникновении болевых синдромов немногочисленны. Так, А. Krumina et al. [10] сообщают о достоверной ассоциации ВГЧ-6 с фибромиалгией. У 23 из 43 пациентов с этим заболеванием была обнаружена ДНК ВГЧ-6 в периферической крови, в то время как в группе контроля инфекцию выявляли лишь у 3 из 50 человек. При этом у 29 из 43 больных фибромиалгией имелись различные степени повреждения А-дельта- и С-нервных волокон, нарушения температурной и болевой чувствительности.

Кроме того, уже более 25 лет обсуждают роль ВГЧ-6 при рассеянном склерозе [11, 12]. Среди прочих причин ВГЧ-6 рассматривают в качестве одного из самых значимых инфекционных триггеров, запускающих аутоиммунный процесс при этом заболевании. Вирусы обнаруживали в пробах тканей ЦНС, а серологические исследования по выявлению анти-ВГЧ-6 антител сыворотки крови и ликвора указывают на ассоциацию этого вируса с рассеянным склерозом. Кроме того, имеются данные in situ детекции вирусной ДНК. При этом частота болевого синдрома (в том числе тазового) у пациентов с рассеянным склерозом достигает 50–80%.

Следует отметить, что диагностировать инфекцию ВГЧ-6 на основе клинических проявлений зачастую трудно, что препятствует назначению этиологически обоснованного лечения. Лабораторную диагностику инфекции ВГЧ-6 проводят с помощью серологических и молекулярно-генетических исследований. Наиболее информативным является количественное определение вирусной ДНК в периферической крови и в других биологических жидкостях с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени. Так как при первичном заражении и даже при реактивации ВГЧ-6 инфекция может протекать бессимптомно, условно определены концентрации ДНК ВГЧ-6, которые характеризуют активную, клинически выраженную инфекцию — 1000 копий/мл и выше.

В связи с тем что многие вопросы патогенеза, диагностики и лечения инфекций ВГЧ-6 пока не решены, представляет интерес клиническое наблюдение с успешной попыткой практического решения данных вопросов.

Клиническое наблюдение

Пациент О., 49 лет, обратился с жалобами на жжение в уретре, боль периодического характера в промежности, мошонке, неприятные ощущения при мочеиспускании, во время и после эякуляции.

Из анамнеза: в течение длительного времени болеет хроническим простатитом. Ежегодно проходил терапию антибактериальными и противовоспалительными препаратами, физиолечение — с временным эффектом. В юности отмечал частые рецидивы генитального герпеса. Другие инфекции, передаваемые половым путем, отрицает.

Сопутствующие заболевания: болезнь Паркинсона, принимает леводопу 200 мг/сут, бенсеразид 50 мг/сут. По рекомендации врача-невролога выдерживает режим повышенных физических нагрузок (езда на велосипеде 25–40 км в день). Болезнь проявляется периодически возникающим тремором пальцев рук.

Пальцевое ректальное исследование: предстательная железа 4×4 см, болезненная, мягко-эластической неоднородной консистенции, асимметрична за счет увеличенной правой доли, без очаговых уплотнений, слизистая над железой подвижна.

Индекс симптомов хронического простатита (chronic prostatitis symptom index) CPSI — 15 (боль — 8, нарушения мочеиспускания — 2, влияние симптомов на повседневную жизнь — 5), качество жизни (quality of life) QoL — 4, что соответствует умеренной степени тяжести тазовой боли.

Методом ПЦР Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, Ureaplasma spp., Mycoplasma hominis, вирус простого герпеса (ВПГ) 1, 2 типа не выявлены.

При исследовании секрета предстательной железы (СПЖ) содержание лейкоцитов 0–4 в поле зрения, лецитиновые зерна — скудно. Общий анализ мочи в пределах нормы, в мазке из уретры выявлены лейкоциты 0–1–0 в поле зрения.

При бактериологическом исследовании до постмассажной пробы мочи: Staphylococcus epidermidis 10 4 КОЕ/мл в обеих пробах, что соответствует абактериальному ХП/СХТБ.

Клиническим материалом служили: цельная кровь, соскоб из уретры (СУ), СПЖ, эякулят. Получены следующие результаты: ДНК ВПГ-1, ВПГ-2, вируса Эпштейна — Барр и цитомегаловируса не обнаружена. ДНК ВГЧ-6 обнаружена в высоких концентрациях во всех изученных клинических материалах: в СУ — свыше 4 млн копий/мл, в СПЖ — 925 тыс. копий/мл, в эякуляте — 177 тыс. копий/мл. Высокое содержание ВГЧ-6 в крови (600 тыс. копий/мл) позволило предположить хромосомную интеграцию вируса.

При урофлоуметрии: максимальная скорость потока мочи (Qmax) — 17,3 мл/с, средняя скорость (Qav) — 8,6 мл/с, при объеме мочеиспускания — 157 мл. При ТРУЗИ: объем предстательной железы — 46 см 3 без очагов узловой гиперплазии, визуализируются кальцинаты вдоль уретры.

При получении результатов вирусологического исследования пациент подтвердил, что ранее у него уже выявляли ВГЧ-6 и он проходил лечение в одной из клиник г. Москвы за 2 года до обращения по данному поводу.

Диагноз: синдром хронической тазовой боли IIIВ, хроническая герпесвирусная инфекция 6 типа.

Проведено лечение: валацикловир 500 мг по 1 таблетке 2 р/сут в течение 3 мес., ВИФЕРОН ® (интерферон α-2b с антиоксидантами — витаминами Е и С) в форме ректальных суппозиториев, по 1 суппозиторию 3 млн МЕ 2 р/сут в течение 10 дней, затем 3 р/нед. еще в течение 3 нед.

В ходе лечения у пациента двукратно проводили повторные исследования СПЖ — через 2 нед. и 4 нед. от начала лечения. Содержание лейкоцитов составило 40–60 в поле зрения, ввиду чего первоначальный диагноз был изменен на ХП/СХТБ IIIА.

К концу терапии самочувствие субъективно улучшилось. Наиболее заметное улучшение проявлялось в виде снижения жжения уретры, уменьшения болей во время и после семяизвержения. Оценка по шкале CPSI на 90-й день составила 8 (4+1+3) баллов, по шкале QoL — 2 балла, т. е. отмечено снижение всех показателей.

Микроскопия СПЖ: лейкоциты 10–15 в поле зрения, содержание лецитиновых зерен — умеренно. Вирусологическое исследование обнаружило значительное снижение концентрации ВГЧ-6 (табл. 1).

Пальцевое ректальное исследование: предстательная железа 4×4 см, практически безболезненная при пальпации, мягко-эластической консистенции, асимметричная за счет увеличения правой доли, без очаговых уплотнений, слизистая над железой подвижна.

Субъективно течение имеющегося нейродегенеративного заболевания не изменилось за время наблюдения.

Таким образом, у пациента единственным вероятным этиологическим агентом ХП/СХТБ IIIА явился ВГЧ-6. На фоне специфической противогерпетической терапии и интерферонотерапии отмечалось уменьшение боли, симптомов дизурии, улучшение клинических и лабораторных показателей (концентрация вируса, оценка по шкале CPSI). Высокие конечные концентрации ВГЧ-6 при хорошем клиническом ответе можно объяснить возможной хромосомной интеграцией вируса, при которой каждая клетка организма содержит его генетический материал.

Важно отметить, что основной жалобой пациента было жжение в уретре, при этом максимальная концентрация вируса оказалась именно в этом урогенитальном локусе. В результате противовирусной терапии, включавшей препарат ВИФЕРОН ® (интерферон α-2b с антиоксидантами — витаминами Е и С) в форме ректальных суппозиториев, удалось снизить концентрацию вируса в содержимом уретры на два порядка, что оказалось достаточным для устранения уретральных симптомов.

Последующие годы наблюдения за данным пациентом показали, что симптомы ХП/СХТБ имели легкую степень тяжести и не заставляли пациента обращаться за медицинской помощью. В будущем более действенной терапией в данном случае может быть геномное редактирование с помощью коротких палиндромных повторов, регулярно расположенных группами, которое показало хороший антивирусный эффект на лабораторных животных [13].

Заключение

Широкое распространение ВГЧ-6 и возможность его верификации с помощью ПЦР послужили началом интенсивного изучения этого вируса. Оказалось, что ВГЧ-6 может быть ассоциирован с энцефалитом, эпилептическими припадками, болевыми синдромами, что обусловлено его нейротропизмом. Особенно большая концентрация ВГЧ-6 наблюдается в случае его хромосомной интеграции в околотеломерную область. При этом вирус начинает передаваться по наследству по законам Менделя.

В представленном клиническом случае ВГЧ-6 явился вероятной причиной абактериального хронического простатита. Противовирусная терапия, направленная на подавление репликации ВГЧ-6 и активацию антивирусной активности организма, показала хороший вирусологический эффект в виде снижения вирусной нагрузки, что сопровождалось достижением устойчивой клинической ремиссии у пациента с тазовым болевым синдромом.

Благодарность

Герпес: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Герпесом, или герпетической инфекцией, называют несколько заболеваний, вызываемых вирусами отряда Herpesvirales семейства Herpesviridae.

Все они характеризуются поражением кожи, слизистых оболочек с локализацией либо в области глаз, носа и губ, гениталий, а также нервных волокон.

У лиц с иммунодефицитом могут наблюдаться генерализованные формы инфекции с вовлечением в процесс других органов и тканей.

Среди известных науке восьми типов герпеса самым распространенным является вирус герпеса простого типа (Herpes simplex virus).
Простой вирус герпеса достаточно неустойчив во внешней среде. В условиях комнатной температуры сохраняется до 24 часов, на металле — до 2 часов. Под действием температуры выше 50°C погибает за 30 минут, под действием спирта и хлорсодержащих веществ - в течение нескольких минут, при замораживании сохраняется до пяти суток.

Причины герпетической инфекции

Источником инфицирования всегда служит человек. Он заразен в любую фазу болезни или носительства, но преимущественно при обострении.

Возбудитель может передаваться воздушно-капельным, контактно-бытовым или половым путем, а также от матери плоду через плаценту, во время родов или грудного вскармливания.

К вирусу восприимчивы все люди, хотя у многих отмечаются бессимптомные формы заболевания. Попадая через слизистую рта, половых органов или дыхательные пути в организм человека, герпесная инфекция остается в нем навсегда. Вирус, скрытый внутри клетки-хозяина, не доступен для иммунных клеток, уничтожающих возбудителей. Вирус активизируется при ослаблении иммунитета в результате переохлаждения, перегрева, простудного заболевания, недостатка витаминов, переутомления, стресса, нехватки сна. Рецидив инфекции могут вызвать травмы, оперативные вмешательства, а также половой контакт при условии повреждения слизистой оболочки. Использование лекарственных и косметических средств, содержащих стероидные гормоны, также способствует манифестации вируса герпеса.

Классификация герпеса

В МКБ-10 (Международной классификации болезней) выделяют две группы заболеваний, связанных с вирусом простого герпеса:

Инфекционные герпетические заболевания:

герпетическая экзема (экзема Капоши);
герпетический везикулярный дерматит;
герпетический гингивостоматит и фаринготонзиллит;
герпетический менингит;
герпетический энцефалит;
офтальмогерпес;
диссеминированная герпетическая болезнь (герпетический сепсис);
другие формы герпетических инфекций;
неуточненная герпетическая инфекция.

Генитальные герпетические инфекции:

герпетические инфекции перианальных кожных покровов и прямой кишки;
неуточненная аногенитальная герпетическая инфекция.

По клинической картине и локализации высыпаний:

Типичные формы:

герпес кожи — с поражением губ, крыльев носа, лица, рук, ягодиц и других частей тела;

герпес глаз — иридоциклит, кератит, конъюнктивит, неврит зрительного нерва;
герпес слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта — стоматит, гингивит, фарингит, эзофагит;
герпес половых органов — поражение слизистой оболочки полового члена, влагалища, вульвы, цервикального канала;
герпес внутренних органов — гепатит, пневмония, панкреатит, трахеобронхит;
герпес нервной системы — неврит, менингит, менингоэнцефалит, поражения бульбарных нервов, энцефалит;
генерализованный простой герпес — висцеральная форма (пневмония, гепатит, эзофагит) и диссеминированная форма (сепсис).

Атипичные формы:

герпетиформная экзема Капоши — обширные сливающиеся высыпания по всему телу;
абортивный герпес — почти незаметные папулы на грубой коже или дискомфорт без высыпаний;
язвенно-некротический герпес — с развитием некроза тканей;
эрозивно-язвенный герпес — с образованием язв и эрозий;
геморрагический герпес — с кровянистым пропитыванием высыпаний и тканей;
отечный герпес — с отеком тканей и болью в области губ и век;
зостериформный простой герпес — с локализацией по ходу нервного ствола;
диссеминированный герпес — с тенденцией перехода в генерализованную форму при ВИЧ;
рупиоидный герпес — возникает на лице с присоединением вторичной бактериальной флоры;
мигрирующий герпес — с тенденцией к изменению локализации высыпаний.

латентная стадия — носительство с отсутствием симптомов;
локализованная стадия — наличие одного очага поражения;
распространенная стадия — наличие не менее двух очагов поражения;
генерализованная стадия — висцеральная, диссеминированная.

При заражении герпесом детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет чаще всего развивается герпетический стоматит, для которого характерно острое начало с симптомами интоксикации и подъемом температуры.

На слизистой оболочке полости рта появляются сгруппированные пузырьки с прозрачным содержимым, на месте которых после вскрытия образуются болезненные эрозии. У детей старшего возраста первичный герпес характеризуется появлением зудящих пузырьков на красной кайме губ и коже носогубного треугольника. После их вскрытия остаются неглубокие язвочки, которые покрываются корочками. Корочки, отпадая, не оставляют следов на коже.

При первичном заражении взрослых вирусом простого герпеса симптомы более выражены, чем при дальнейших рецидивах. Больной испытывает озноб, головные боли, повышенную утомляемость, у него отсутствует аппетит, может наблюдаться расстройство сна. Покраснение, а затем характерные пузырьки появляются на губах, возле крыльев носа. В некоторых случаях увеличиваются подчелюстные лимфоузлы.

Герпетические нейроинфекции сопровождаются наиболее тяжелым течением, особенно если вирус поражает оболочки или ткань головного мозга.

В этих случаях симптомы включают головные боли, подъем температуры тела, напряжение затылочных мышц, психомоторное возбуждение (болезненное состояние, при котором наблюдается беспокойство и двигательная активность различной степени выраженности, вплоть до судорог). При несвоевременной диагностике заболевания существует риск летального исхода.

Офтальмогерпес сопровождается покраснением глаза, развитием блефаро- или кератоконъюнктивита, эрозиями роговицы.

Диагностика герпеса

Типичные случаи герпетической инфекции выявляются на основании клинической картины и анамнеза заболевания. Характерно его волнообразное течение со сменой периодов обострения и ремиссии.

Косвенным признаком служит склонность к простудным заболеваниям, чувствительность к переохлаждению, периодически возникающие состояния, сопровождаемые подъемом температуры, усталостью, депрессией.

При атипичных формах герпетической инфекции необходимы дополнительные обследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, С-реактивный белок, АЛТ, АСТ, ЛДГ, креатинин, электролиты: калий, натрий, хлор, кальций) и клинический анализ мочи - для выявления поражения внутренних органов и предупреждения осложнений.

Синонимы: Общий анализ крови, ОАК. Full blood count, FBC, Complete blood count (CBC) with differential white blood cell count (CBC with diff), Hemogram. Краткое описание исследования Клинический анализ крови: общий анализ, лейкоформула, СОЭ См. также: Общий анализ – см. тест № 5, Лейкоцит.

Читайте также: