Вирус герпеса при лечении меланомы

Обновлено: 28.03.2024

FDA (Food and Drug Administration, управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов) – регулирующий орган, без разрешения которого в США невозможно превращение перспективной научной разработки в лекарство, доступное рядовому американцу. FDA на основании данных о доклинических исследованиях дает (или не дает) разрешение начать клинические испытания. Потом анализирует их результаты на каждом этапе и, в случае успеха, дает разрешение на свободное применение, правда, как правило, продолжает присматривать за препаратом. Каждое следующее одобрение более высокого уровня повышает вероятность попадания препарата на рынок. Повышение этой вероятности часто позволяет получить дополнительное финансирование, и не только конкретного одобренного проекта, но и похожих. Более того, FDA довольно авторитетный орган, поэтому его решения могут, пусть косвенно, но влиять на решения, принимаемые учеными в других странах.

Еще в XIX веке врачи иногда замечали, что больные раком, подцепив инфекцию, иногда вдруг выздоравливали. В 1891 году хирург из Нью-Йорка Вильям Коули пытался вводить пациентам бактерии в опухоли. Вводить в опухоли обычные вирусы пытались ученые вплоть до середины XX века: некоторые пациенты даже выздоравливали, но некоторые умирали от лечения. На этом подобные эксперименты были на какое-то время прекращены.

Проблема кроется только в том, что все люди разные, и такими грубыми способами как введение бактерий или вирусов дикого типа в опухоль, невозможно сдвинуть равновесие предсказуемо на нужную величину. Именно поэтому до последнего времени попытки иммунотерапии и терапии вирусами приводили то к внезапным ремиссиям, то к столь же внезапным летальным исходам. Испытания многих перспективных разработок были свернуты из-за сильных побочных эффектов, и даже у самых перспективных эффективность была далека от идеала.

Более тонкие настройки вирусных инструментов стали доступны с появлением молекулярно-генетических методов в самом конце XX века.

Вирусный препарат T-VEC уже довольно сильно отличается от обычного вируса герпеса. Для начала вирус надо было модифицировать так, чтобы он заражал преимущественно опухолевые клетки. Вообще-то даже вирусы дикого типа охотнее заражают раковые клетки, чем здоровые из-за того, что у тех нарушены механизмы защиты. Но, удалив из вируса простого герпеса белок, задействованный в инфекции нервных клеток (именно попадание вируса герпеса в нервные клетки делает болезнь хронической), удалось получить ослабленный вирус, который, с одной стороны, менее опасен для пациента, с другой – все также опасен для опухоли.

Другой удаленный ген кодирует белок, который помогал вирусу герпеса обманывать иммунную систему. Один из важных моментов в деятельности иммунной системы – презентация антигенов. Ею занимаются как рядовые клетки организма, так и некоторые клетки иммунной системы – с большей эффективностью. Время от времени белки, которые должны находиться внутри клетки выносятся на ее поверхность и прикрепляются там к специальным поверхностным молекулам. Клетки иммунной системы инспектируют эти белки, и если находят чужеродный (например, клетка заражена вирусом и на поверхности оказался вирусный белок), убивают клетку. После этого ее могут съесть и переварить другие клетки иммунной системы, и уже сами презентировать вражеские белки. Это еще больше усиливает иммунный ответ. У вируса герпеса есть специальный белок, который умеет подавлять презентацию антигенов зараженными клетками. Поскольку для создания противоопухолевых вирусов, это очень вредное свойство, соответствующий ген был из вирусов удален. Кроме повышенной презентации антигенов за счет особенностей устройства вируса это привело к тому, что вирус стал быстрее размножаться и эффективнее убивать клетки.

Третьим, и самым значительным внесенным изменением было добавление в вирус гена, кодирующего GM-CSF (Granulocyte-macrophage colony-stimulating factor) – белок, привлекающий те самые, презентирующие антиген, клетки иммунной системы.

Таким образом, по опухоли наносится двойной удар. С одной стороны, вирусы заражают клетки опухоли, и клетки от этого гибнут. С другой стороны, после гибели клеток GM-CSF привлекает к опухоли презентирующие антигены клетки иммунной системы, они доедают остатки погибших клеток и презентируют опухолевые антигены, тем самым активируя лимфоциты, которые убивают оставшиеся клетки опухоли.


Вторая часть особенно важна. На данном этапе для успешной работы системы вирусы вводят непосредственно в опухоль. Но на поздних стадиях, когда такое лечение как раз и показано, у опухолей часто бывают отдаленные метастазы, которые сложно обнаружить и часто невозможно удалить. А активированные клетки иммунной системы сами могут найти и уничтожить раковые клетки, начавшие самостоятельную жизнь в отдаленных уголках организма.

Вероятно, способность убивать опухолевые клетки вдали от места инъекции и стала важным доводом в пользу того, что лекарство действительно работает. В ходе клинических испытаний оно показало умеренную эффективность (медианная продолжительность жизни увеличилась на 4 месяца, пятилетняя выживаемость – примерно на 10%), правда, разумеется, в сравнении с другими лекарствами и методами лечения, а вовсе не с полным отсутствием лечения. В пользу этого лекарства говорит также отсутствие серьезных побочных эффектов: большинство пациентов после введения вирусов испытывали симптомы, похожие на легкую простуду.

Высокая для препарата такого типа безопасность, видимый, пусть и не самый выдающийся, положительный эффект и тяжелое состояние больных в целевой аудитории – вот факторы, которые способствовали выдаче разрешения на использование препарата. С другой стороны, официальный статус одного из препаратов может, в случае дальнейших успехов, ускорить развитие всей области. Тем более, что подобных перспективных разработок довольно много. Например, ранее мы рассказывали о модифицированном вирусе полиомиелита, борющемся с опухолью мозга – глиобластомой.

Меланома — самый агрессивный вид рака кожи. Безусловно, ультрафиолетовое излучение активно способствует её появлению, но она может возникнуть и на тех участках, куда солнечные лучи не попадали. Несмотря на то, что она прогрессирует активнее остальных видов рака кожи, существуют специфичные препараты, которые помогают лечить меланому и справляться с ней. А на ранних стадиях число окончательно выздоровевших людей приближается к 100 процентам.

Как лечат меланому на разных стадиях?

Стадия 0 (in situ): меланома находится только в верхних слоях кожи. Полное выздоровление наступает практически в 100 процентах случаев. После иссечения меланомы и небольшого количества здоровой кожи вокруг, возможно, врач рекомендует ежегодно посещать дерматолога и ежемесячно проводить самообследование на наличие подозрительных родинок и увеличенных лимфоузлов.

Зачем нужны дальнейшие проверки? Чтобы поймать меланому, вернувшуюся вокруг шрама, распространившуюся в лимфоузлы или другие части тела, а также новую меланому совсем в другом месте.

Как проводить ежемесячное самообследование?

  1. Разденьтесь и встаньте перед большим зеркалом в хорошо освещённой комнате. Возьмите в руке зеркало поменьше и исследуйте лицо, а также рот и уши.
  2. С помощью маленького и большого зеркал осмотрите затылок, уши и шею. Осмотрите руки со всех сторон, кожу между пальцами и под ногтями, а также подмышки.
  3. С помощью обоих зеркал исследуйте плечи, верхнюю часть спины и рук, поясницу, ягодицы, кожу между ними и задние части обеих ног.
  4. Сядьте и исследуйте свои ноги, лодыжки, стопы, кожу между пальцами ног и под ногтями. С помощью зеркала исследуйте гениталии.

Стадия меланомы 1 или 2A: толщина опухоли меньше 4 мм, без изъязвления, или толщина меньше 2 мм, но с изъязвлением. Одна только операция приводит к излечению в 70–90 процентах случаев. На стадии IA человек должен в течение первого года 2–4 раза посетить врача, затем доктор может рекомендовать ежегодный осмотр. Также каждый месяц пациент должен проводить самообследование. Если меланому обнаружили на стадии IB, то дерматолога нужно посещать каждые 3 месяца в течение 3 лет. Затем каждые полгода в течение 2 лет. Самообследование также необходимо. Если врач посчитает нужным, он изменит эти рекомендации.

Стадия 2B или 2C: толщина опухоли 2,1–4 мм, есть изъязвление, или толщина больше 4 мм, но нет изъязвления. После удаления опухоли рецидив случается у 40–70 процентов пациентов. Тем, у кого риск таких последствий высок, обычно рекомендуется лечение меланомы 2 стадии интерфероном альфа-2b, однако рекомендация не строгая, так как действенность этого препарата вызывает некоторые сомнения, а побочные эффекты возникают нередко.

После операции или окончания лечения меланомы 2 стадии к врачу нужно приходить каждые 3–6 месяцев в течение 2 лет, затем каждые 3–12 месяцев в течение 2 лет, потом ежегодно. Самообследование также необходимо. Врач, кроме прочего, может назначить регулярное прохождение компьютерной томографии.

Стадия 3: раковые клетки есть в лимфатических протоках, окружающих опухоль, или прилежащих лимфоузлах. Дополнительная терапия крайне рекомендуется, так как больше чем в половине случаев меланома возвращается. Иммунотерапия интерфероном альфа-2b снижает риск рецидива. Она может усилить иммунный ответ так, чтобы организм лучше боролся с клетками опухоли. Лечение меланомы 3 стадии длится до 12 месяцев (делаются подкожные инъекции). Однако не во всех руководствах можно встретить такую рекомендацию из-за того, что интерферон нередко провоцирует гриппоподобные симптомы (жар, боль в мышцах и суставах, усталость, потерю аппетита), подавленное состояние и др.

После удаления раковых клеток меланомы 3 стадии осмотр у врача нужно приходить каждые три месяца в течение трёх лет, затем — каждые полгода в течение 2 лет. Если у доктора возникнут какие-то подозрения, он попросит сделать анализ крови, пройти компьютерную томографию или ультразвуковое исследование.

Стадия 4: метастазы есть в более отдалённых частях тела (обычно это удалённые лимфоузлы, лёгкие, печень, мозг, также нередко встречаются метастазы меланомы в костях). Существуют разные способы лечения меланомы на 4 стадии, но все они преследуют одну цель — продлить жизнь человека, насколько это возможно, и сохранить её качество, справляясь с симптомами. Благодаря лечению раковые клетки погибают или их рост на время останавливается. Для этого могут использоваться иммунотерапия, таргетные препараты, операции, лучевая или химиотерапия.

На 4 стадии нет чётких рекомендаций по лечению злокачественной меланомы, так как у всех методов есть свои достоинства и недостатки, к тому же проявления болезни и пожелания у каждого пациента свои и при выборе терапии отталкиваться необходимо от этого.


Химиотерапия меланомы

Химиотерапия убивает раковые клетки или подавляет их рост. Однако она менее эффективна, чем иммунотерапия и таргетная терапия, поэтому используется реже (обычно при маленьких опухолях).

В основном применяются препараты дакарбазин, темозоломид, цисплатин, винбластин и кармустин. Например, одна из схем лечения меланомы химиотерапией включает цисплатин, винбластин и дакарбазин. Другая — цисплатин, дакарбазин, кармустин и тамоксифен (по некоторым данным, последний препарат можно не включать в эту схему). Есть также основания полагать, что препараты карбоплатин и паклитаксел в комбинации с сорафенибом имеют хороший эффект, к тому же они менее токсичны, чем дакарбазин.

Из-за химиотерапии обычно ухудшаются анализы крови, появляется диарея, боль во рту, усталость, выпадают волосы. Если первичная опухоль находится на руке или ноге, то врач может предложить регионарную (местную) химиотерапию — когда препарат не циркулирует по организму, а попадает только в конечность. Такая процедура проводится под общей анестезией. Хирург помещает трубку в сосуд, который проводит кровь в руку/ногу и из неё. Трубки подсоединяются к машине, которая вводит необходимые препараты вместе с подогретой кровью, через короткое время кровоток восстанавливается. Также к этой смеси можно добавить кислород и тогда процедура займёт около часа. Очевидный плюс такого подхода в том, что химиопрепараты не воздействуют на весь организм человека, поэтому побочных эффектов не так много: боль в области введения трубок, потеря волос на руке или ноге, покраснение и отёк конечности примерно через 48 часов после лечения, затем кожа может стать коричневой, иногда отёк сохраняется достаточно долго, также может возникнуть атрофия мышц. Если в необычном месте в конечности появилась боль, необходимо сразу сказать врачу: это может оказаться тромб.

Операция при меланоме

Операция иногда нужна, если меланома распространилась на каком-то ограниченном участке, и опухоль или метастазы можно вырезать. Это нередко позволяет не только продлить жизнь на месяцы и годы, но и уменьшить боль из-за опухоли, например, если она в лёгком или мозге.

Варианты хирургического лечения меланомы:

  • Простое и широкое иссечение опухоли. Обычно применяются при небольших меланомах. Хирург удаляет злокачественное новообразование и небольшое количество тканей вокруг него.
  • Операция Мооса в настоящее время применяется редко, как правило, если меланома находится на лице. Опухоль удаляют послойно, каждый удаленный слой изучают под микроскопом. Когда опухолевые клетки перестают обнаруживаться в образце, считается, что меланома удалена полностью.
  • Ампутация. К ней прибегают, если меланома находится на пальце и успела прорасти глубоко в ткани.
  • Лимфодиссекция — удаление ближайших лимфатических узлов, в которые распространились опухолевые клетки.
  • При метастазах меланомы во внутренних органах хирургия малоэффективна.

Лучевая терапия

Современные методы лечения меланомы

Иммунотерапия меланомы

Препараты, использующиеся для иммунотерапии помогают иммунной системе бороться с раковыми клетками, стимулируя или усиливая её. Эти препараты входят в группу ингибиторов иммунных контрольных точек (ниволумаб, пембролизумаб, ипилимумаб). Они очень эффективны при мутации гена BRAF, в некоторых случаях их используют вместе с лечением меланомы химиотерапией. К сожалению, у этих препаратов могут быть серьёзные побочные эффекты. Из-за ниволумаба и пембролизумаба иммунная система может атаковать свои же ткани. Это вызывает сыпь, гепатит и колит (как следствие — диарею или кровотечение), воспаление лёгких, кожи, почек, органов эндокринной системы. Меньше чем в 5 процентах случаев симптомы могут быть жизнеугрожающими. Поэтому даже о небольших побочных эффектах стоит говорить врачу.

Ипилимумаб менее эффективен, чем ниволумаб и пембролизумаб. Обычно его используют в паре с ниволумабом. Среди побочных эффектов — колит, сыпь, гепатит, воспаление органов эндокринной системы. Это случается у 5–30 процентов пациентов.

Интерлейкин–2 также может применяться для иммунотерапии. На такое лечение меланомы ответ лучше всего у людей с метастазами в мягких тканях и лёгких. Этот препарат вводят подкожно или внутривенно, в том числе с помощью капельницы. Необходимо сказать, что интерлейкин–2 ещё менее безопасен, чем другие препараты. Почти у половины пациентов снижается давление, примерно у трети возникает рвота, диарея, олигурия (уменьшенное выделение мочи), также человек становится подверженным различным инфекциям, появляются гриппоподобные симптомы и диарея. Такая терапия может довести до реанимации. Поэтому чтобы лечиться интерлейкином–2, исследование функции лёгких должно дать хороший результат, как и магнитно-резонансная томография головного мозга, электрокардиография с нагрузкой; почки и печень также должны работать хорошо.

В качестве иммунотерапии иногда используется и интерферон.

Таргетная терапия

Примерно в половине случаев при меланоме с метастазами в гене BRAF обнаруживается мутация. В этом случае эффективны препараты вемурафениб, дабрафениб и траметиниб. Они относятся к группе ингибиторов протеинкиназы. Благодаря им опухоль может уменьшиться, но, к сожалению, в дальнейшем она продолжит расти. Чаще всего дабрафениб назначают вместе с траметинибом. Среди побочных эффектов этой комбинации — жар, сыпь, усталость, отклонения в анализах печени. При приёме вемурафениба может развиться другой рак кожи (он хорошо лечится простым удалением меланомы), также в некоторых случаях возникает светочувствительность кожи, боль в суставах, усталость, зуд, выпадение волос.

Наблюдение за пациентом после лечения меланомы и других видов рака кожи

Если лечение злокачественной меланомы закончилось успешно, и наступила стойкая ремиссия, у пациента остается повышенный риск меланомы или других злокачественных опухолей в будущем. Поэтому после выписки из больницы нужно обязательно наблюдаться у врача.

Частота визитов к онкологу зависит от стадии меланомы. Вам могут назначить осмотры через каждые 3–12 месяцев. Если рак не возвращается, и всё в порядке, перерывы между осмотрами можно увеличить. Во время приема врач осматривает кожу, ощупывает лимфатические узлы.

Обследование может включать рентгенографию, компьютерную томографию.

Стоимость лечения меланомы

    — 5 100 руб.
  • Осмотр кожи под увеличением (дерматоскопия) — 6 000 р. — 17 500 р.
  • Проведение системной химиотерапии у пациентов с диссеминированной меланомой — 543 400 руб.
  • Широкое иссечение новообразований кожи — 112 000 руб.

Меланома — одна из самых агрессивных и опасных опухолей. Она рано распространяется на близлежащие лимфатические узлы и дает метастазы в различные органы.

Распространенность меланомы постоянно растет во всем мире, в том числе и в России. Еще совсем недавно наличие метастазов и невозможность удалить опухоль хирургическим путем означали для больного неминуемую смерть.

В последние годы появились новые эффективные препараты, которые помогают увеличить выживаемость пациентов с меланомой на поздней стадии. Одно из наиболее перспективных современных направлений — иммунотерапия.

Клетки с поврежденными генами, способные давать рост злокачественной опухоли, постоянно образуются в организме любого человека. Но иммунная система вовремя находит и уничтожает их. Когда количество переродившихся клеток достигает определенной критической величины, защитные механизмы перестают адекватно работать. Иммунные клетки не реагируют на опухоль, не атакуют её.

Также эффективными средствами для борьбы с меланомой на поздних стадиях являются ингибиторы BRAF — белка, который образуется в результате мутации в одноименном гене и запускает процесс бесконтрольного размножения клеток. Поговорим о каждом из этих препаратов подробнее.

Кейтруда

Как действует Кейтруда?

Задача иммунотерапии — активировать иммунную систему больного, заставить её атаковать и уничтожать раковые клетки. Долгое время препятствием для достижения этой цели становился белок PD-1. Это иммуноглобулин, молекулы которого встроены в клеточные мембраны. Он играет роль в дифференцировке иммунных клеток.


Когда применяется этот препарат?

Показания к применению Кейтруды:

  • метастазирующая меланома на поздних стадиях;
  • неоперабельная меланома;
  • отсутствие эффекта от лечения другими препаратами.

Насколько эффективна Кейтруда?

В Калифорнийском Университете в Лос-Анджелесе было проведено исследование, в котором приняли участие 173 человека с диагностированной прогрессирующей меланомой. Их разделили на две группы. В одной из них пациенты получали стандартную дозу препарата 2 мг на килограмм массы тела через каждые 3 недели. Во второй группе доза была увеличена в 5 раз (10 мг/кг).
У 24% пациентов, получавших препарат в дозе 2 мг/кг, опухоль уменьшилась более чем на треть. Повторный рост меланомы не отмечался, а эффект препарата сохранялся от 1,4 до 8,5 месяцев (в отдельных случаях — дольше).

Безопасна ли Кейтруда?

Опдиво

Опдиво (другое название — Ниволумаб) — препарат из группы моноклональных антител, одобренный FDA в конце декабря 2014 года.

Как работает Опдиво?

По механизму действия препарат представляет собой аналог Кейтруды. Он блокирует рецептор PD-1, который снижает активность Т-лимфоцитов, не дает им распознавать и атаковать иммунные клетки.


В каких случаях планируется применять Ниволумаб?

Показания к применению препарата:

  • прогрессирующая неоперабельная меланома;
  • отсутствие эффекта от лечения Ипилимумабом;
  • меланома, при которой имеется мутация гена BRAF, но применение ингибиторов BRAF не приносит эффекта.

Насколько эффективен Ниволумаб?

Эффективность Опдиво была изучена во время исследования, в котором приняли участие 120 больных с неоперабельной метастатической меланомой. В ходе применения препарата у 32% пациентов отмечалось существенное уменьшение размеров опухоли. Эффект сохранялся в течение 6 месяцев.

Ервой

Ервой (другие названия — Ипилимумаб, MDX-010, MDX-101) — препарат для лечения меланомы на поздних стадиях, одобренный FDA в марте 2011 года.
Ипилимумаб в настоящее время широко применяется для лечения метастазирующих и неоперабельных меланом на поздней стадии.

Как действует Ервой?

Как и другие препараты из группы моноклональных антител, Ипилимумаб действует не на саму опухоль, а на иммунную систему. Организм начинает самостоятельно уничтожать переродившиеся раковые клетки.


На поверхности иммунных клеток, — Т-лимфоцитов, — находится особый рецептор CTLA-4. Ипилимумаб, являясь антителом, воспринимает этот рецептор как антиген и присоединяется к нему, тем самым активируя лимфоцит.

При применении Ервоя пятилетняя выживаемость больных достигает 16%. Препарат обладает эффективностью 80% и более: это проявляется в уменьшении размеров метастазов, снижении раковой интоксикации, повышении качества жизни. Ервой дает более медленный эффект, чем Зелбораф и другие ингибиторы BRAF (см. ниже). Но он действует более продолжительно.

В большинстве случаев препарат переносится пациентами хорошо. Возможны побочные эффекты, такие как: общее недомогание, высыпания на коже, жидкий стул.
Редко встречаются более тяжелые поражения кожи, слизистых оболочек, печени, периферических нервов, эндокринных желез

Зелбораф

Зелбораф (Вемурафениб) — препарат из группы ингибиторов BRAF, применяемый для иммунотерапии метастазирующей меланомы на поздних стадиях. Он был одобрен FDA в августе 2011 года, а Европейским агентством лекарственных средств — в 2012 году.
Механизм действия. Что такое ингибиторы BRAF?

Зелбораф стал первым препаратом для лечения меланомы из группы ингибиторов BRAF.
BRAF — ген, который кодирует одноименный белок-фермент. Он обеспечивает размножение клеток под контролем гормонов и факторов роста.
В результате мутации гена BRAF происходят нарушения:

  • избыточное деление клеток;
  • ошибочная устойчивость клеток к апоптозу — запрограммированной естественной гибели.

Это приводит к возникновению раковой опухоли. Вемурафениб блокирует белок BRAF. Препарат действует очень быстро: после начала приема таблеток размеры опухоли обычно существенно уменьшаются в течение месяца. Одновременно нормализуется состояние больного, уменьшается раковая интоксикация.


Показания к применению

Зелбораф применяется для лечения меланомы на поздних стадиях. Препарат эффективен только в том случае, если у больного имеется мутация гена BRAF. Если же в клетках меланомы этот ген нормален, то препарат может, напротив, ускорить рост опухоли.
Поэтому перед назначением Вемурафениба всегда проводится молекулярно-генетическое исследование. Сегодня FDA одобрен инновационный тест THxID BRAF Kit, разработанный компанией bioMérieux.

Дабрафениб

Дабрафениб (Тафинлар) — новый препарат для иммунотерапии меланомы на поздней стадии, относящийся к группе ингибиторов белка BRAF. Он был одобрен FDA в 2014 году.

Как действует Тафинлар?

Дабрафениб, как и Зелбораф, блокирует белок, который образуется в результате мутации гена BRAF.
Согласно статистике, около 50% всех больных меланомой на поздних стадиях имеют мутацию этого гена. Её распространенность зависит от расположения опухоли:

  • больные с меланомой на коже имеют мутацию более чем в 50% случаев;
  • меланома слизистых оболочек содержит мутировавшие клетки в 5% случаев;
  • меланома глаза никогда не сопровождается такой мутацией.

Когда применяется Дабрафениб?

Показания к применению препарата:

  • метастазирующая меланома на поздних стадиях;
  • неоперабельная меланома.

При применении Дабрафениба не назначаются другие виды лечения меланомы, такие как иммунотерапия, лучевая терапия, химиотерапия.

Чаще всего при приеме Дабрафениба отмечаются такие побочные эффекты, как утолщение кожи (гиперкератоз), лихорадка, головная боль, боли в суставах, потеря слуха, папилломы кожи. Наиболее тяжелые возможные побочные эффекты, которые встречаются редко: падение артериального давления, тяжелые ознобы, обезвоживание, тяжелые нарушения функции почек, повышение уровня сахара крови. Перед назначением препарата всегда проводят исследование, которое помогает убедиться, что у больного имеется мутация гена BRAF. Широко применяется тест THxID BRAF Kit.


Иммунотерапия интерфероном при меланоме

Интерферон-альфа и интерлейкин-2 (ИЛ-2) — препараты, которые относятся к классу цитокинов, веществ, которые стимулируют иммунную систему. Их вводят внутривенно или под кожу. Цитокины могут быть назначены в двух случаях:

  1. При меланоме IV стадии. Интерферон и интерлейкин могут уменьшать размеры опухоли примерно на 10–20%. Их можно сочетать с химиопрепаратами.
  2. В качестве адъювантной терапии после операции. Цитокины применяют при меланомах, которые прорастают достаточно глубоко в кожу, в результате чего после хирургического лечения повышен риск рецидива. Интерферон-альфа и ИЛ-2 помогают предотвращать рецидивирование, но пока нет доказательств того, что они повышают выживаемость.

Во время лечения могут возникать такие побочные эффекты, как лихорадка, боли, озноб, депрессия, повышенная утомляемость. Иногда нарушаются функции печени и сердца.

Преимущества иммунотерапии при меланоме перед классической химиотерапией

Наконец, иммунотерапия, открывает большие перспективы в лечении онкозаболеваний на будущее. Иммунитет человека, его взаимодействия с раковыми клетками — область науки, в которой остается большой простор для исследований, еще предстоит узнать много нового. Ученые и врачи не теряют надежду, что, возможно, в один прекрасный день это поможет кардинально изменить подходы к лечению рака, создать более эффективные методы и спасать больше жизней.

В ходе недавнего исследования была подтверждена эффективность генетически модифицированного вируса герпеса против меланомы на стадиях III и IV.

В 2015 году Управление по контролю качества медикаментов и пищевых продуктов США (FDA) одобрило препарат талимоген лагерпарепвек (TVEC) для лечения неоперабельной меланомы на поздних стадиях. Данное лекарственное средство содержит генетически модифицированные вирусы герпеса. Они активируют иммунную систему, в результате чего она начинает более эффективно уничтожать опухолевые клетки.

TVEC представляет собой раствор, который вводят непосредственно в опухоль.

На данный момент уже есть пациенты, которые достаточно давно получают этот препарат, и американские ученые решили оценить эффективность терапии TVEC. В исследование было включено 80 пациентов с меланомой на поздней стадии, которым вводили генетически модифицированный вирус более 3 лет.

Терапия оказалась успешной у 39% больных. Авторы исследования отмечают:

Изучение клинической практики подтверждает результаты клинических исследований. Ситуация с метастатической меланомой изменилась: вместо традиционной цитостатической химиотерапии, которая убивает не только раковые, но и здоровые клетки, мы заставляем иммунную систему прицельно атаковать только опухолевые клетки.

У 39% пациентов отмечен полный локальный ответ

В исследование было включено 80 пациентов с меланомой III–IV стадии, которым вводили TVEC в течение 3 лет и более. Среди них:

  • 37 пациентов (46%) имели меланому на стадии IIIB;
  • 25 пациентов (31%) — на стадии IIIC;
  • 1 пациент (1%) — на стадии IIID;
  • 16 пациентов (20%) — на стадии IV.

Более половины участников (57%), прежде чем присоединиться к исследованию, получали другие виды лечения.

На момент завершения исследования полный локальный ответ отмечался у 31 пациента (39%). У этих людей опухоли исчезли. Если же посмотреть только на группу пациентов с меланомой стадии IIIB, то тут частота полного локального ответа оказалась еще выше — 68%. Среди пациентов с меланомой стадии IIIC этот показатель составил 26%, а стадии IV — 6%.

У 14 пациентов (18%) был отмечен частичный локальный ответ.

Наблюдение за участниками исследования продолжалось в течение 12 месяцев. За это время у 59% пациентов с меланомой стадии IIIB не было признаков рецидива заболевания.

Все больные хорошо перенесли лечение. Лишь у 22 участников исследования (28%) отмечались симптомы, напоминающие грипп. Это несравнимо с серьезными побочными эффектами, к которым способна приводить классическая химиотерапия.

Тем не менее, пятерым пациентам пришлось прекратить участие в исследовании из-за развившегося герпеса и других инфекционных осложнений.

Терапия TVEC наиболее эффективна при III стадии меланомы

В данном исследовании лечение TVEC показало себя более эффективным, чем в исследовании 2015 года. Ученые считают, это связано с тем, что в 2015 году в испытания было включено больше пациентов, страдающих меланомой IV стадии с метастазами.

Таким образом, можно утверждать, что от внедрения TVEC в клиническую практику больше всего выиграют пациенты с меланомой стадии IIIB и IIIC.

Теперь предстоит выяснить, может ли TVEC повысить эффективность лечения других злокачественных опухолей.

Меланома — очень агрессивная и опасная опухоль. Совсем недавно, если ее выявляли на IV стадии, диагноз звучал как однозначный приговор. Сегодня появились новые эффективные методы терапии: они могут существенно продлить жизнь больного. Например, в Европейской клинике применяются современные иммунопрепараты. Мы знаем, как помочь.

FDA (Food and Drug Administration, управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов) – регулирующий орган, без разрешения которого в США невозможно превращение перспективной научной разработки в лекарство, доступное рядовому американцу. FDA на основании данных о доклинических исследованиях дает (или не дает) разрешение начать клинические испытания. Потом анализирует их результаты на каждом этапе и, в случае успеха, дает разрешение на свободное применение, правда, как правило, продолжает присматривать за препаратом. Каждое следующее одобрение более высокого уровня повышает вероятность попадания препарата на рынок. Повышение этой вероятности часто позволяет получить дополнительное финансирование, и не только конкретного одобренного проекта, но и похожих. Более того, FDA довольно авторитетный орган, поэтому его решения могут, пусть косвенно, но влиять на решения, принимаемые учеными в других странах.

Еще в XIX веке врачи иногда замечали, что больные раком, подцепив инфекцию, иногда вдруг выздоравливали. В 1891 году хирург из Нью-Йорка Вильям Коули пытался вводить пациентам бактерии в опухоли. Вводить в опухоли обычные вирусы пытались ученые вплоть до середины XX века: некоторые пациенты даже выздоравливали, но некоторые умирали от лечения. На этом подобные эксперименты были на какое-то время прекращены.

Проблема кроется только в том, что все люди разные, и такими грубыми способами как введение бактерий или вирусов дикого типа в опухоль, невозможно сдвинуть равновесие предсказуемо на нужную величину. Именно поэтому до последнего времени попытки иммунотерапии и терапии вирусами приводили то к внезапным ремиссиям, то к столь же внезапным летальным исходам. Испытания многих перспективных разработок были свернуты из-за сильных побочных эффектов, и даже у самых перспективных эффективность была далека от идеала.

Более тонкие настройки вирусных инструментов стали доступны с появлением молекулярно-генетических методов в самом конце XX века.

Вирусный препарат T-VEC уже довольно сильно отличается от обычного вируса герпеса. Для начала вирус надо было модифицировать так, чтобы он заражал преимущественно опухолевые клетки. Вообще-то даже вирусы дикого типа охотнее заражают раковые клетки, чем здоровые из-за того, что у тех нарушены механизмы защиты. Но, удалив из вируса простого герпеса белок, задействованный в инфекции нервных клеток (именно попадание вируса герпеса в нервные клетки делает болезнь хронической), удалось получить ослабленный вирус, который, с одной стороны, менее опасен для пациента, с другой – все также опасен для опухоли.

Другой удаленный ген кодирует белок, который помогал вирусу герпеса обманывать иммунную систему. Один из важных моментов в деятельности иммунной системы – презентация антигенов. Ею занимаются как рядовые клетки организма, так и некоторые клетки иммунной системы – с большей эффективностью. Время от времени белки, которые должны находиться внутри клетки выносятся на ее поверхность и прикрепляются там к специальным поверхностным молекулам. Клетки иммунной системы инспектируют эти белки, и если находят чужеродный (например, клетка заражена вирусом и на поверхности оказался вирусный белок), убивают клетку. После этого ее могут съесть и переварить другие клетки иммунной системы, и уже сами презентировать вражеские белки. Это еще больше усиливает иммунный ответ. У вируса герпеса есть специальный белок, который умеет подавлять презентацию антигенов зараженными клетками. Поскольку для создания противоопухолевых вирусов, это очень вредное свойство, соответствующий ген был из вирусов удален. Кроме повышенной презентации антигенов за счет особенностей устройства вируса это привело к тому, что вирус стал быстрее размножаться и эффективнее убивать клетки.

Третьим, и самым значительным внесенным изменением было добавление в вирус гена, кодирующего GM-CSF (Granulocyte-macrophage colony-stimulating factor) – белок, привлекающий те самые, презентирующие антиген, клетки иммунной системы.

Таким образом, по опухоли наносится двойной удар. С одной стороны, вирусы заражают клетки опухоли, и клетки от этого гибнут. С другой стороны, после гибели клеток GM-CSF привлекает к опухоли презентирующие антигены клетки иммунной системы, они доедают остатки погибших клеток и презентируют опухолевые антигены, тем самым активируя лимфоциты, которые убивают оставшиеся клетки опухоли.


Вторая часть особенно важна. На данном этапе для успешной работы системы вирусы вводят непосредственно в опухоль. Но на поздних стадиях, когда такое лечение как раз и показано, у опухолей часто бывают отдаленные метастазы, которые сложно обнаружить и часто невозможно удалить. А активированные клетки иммунной системы сами могут найти и уничтожить раковые клетки, начавшие самостоятельную жизнь в отдаленных уголках организма.

Вероятно, способность убивать опухолевые клетки вдали от места инъекции и стала важным доводом в пользу того, что лекарство действительно работает. В ходе клинических испытаний оно показало умеренную эффективность (медианная продолжительность жизни увеличилась на 4 месяца, пятилетняя выживаемость – примерно на 10%), правда, разумеется, в сравнении с другими лекарствами и методами лечения, а вовсе не с полным отсутствием лечения. В пользу этого лекарства говорит также отсутствие серьезных побочных эффектов: большинство пациентов после введения вирусов испытывали симптомы, похожие на легкую простуду.

Высокая для препарата такого типа безопасность, видимый, пусть и не самый выдающийся, положительный эффект и тяжелое состояние больных в целевой аудитории – вот факторы, которые способствовали выдаче разрешения на использование препарата. С другой стороны, официальный статус одного из препаратов может, в случае дальнейших успехов, ускорить развитие всей области. Тем более, что подобных перспективных разработок довольно много. Например, ранее мы рассказывали о модифицированном вирусе полиомиелита, борющемся с опухолью мозга – глиобластомой.

Читайте также: