Вирус папилломы человека и рак головы и шеи

Обновлено: 24.04.2024

Распространенность плоскоклеточного рака головы шеи драматически увеличилась за последние 20 лет. Заболеваемость плоскоклеточным раком ротовой полости и гортани снизилась, в то время как заболеваемость орофарингеальным раком выросла. Отмечено, что частота орофарингеального плоскоклеточного рака повысилась ка у женщин, так и у мужчин. Важно отметить, что канцерогеном для данного злокачественного новообразования является вирус папилломы человека (ВПЧ), в особенности тип 16.

Целью исследования являлось определить наличие ВПЧ среди пациентов с плоскоклеточным орофарингеальным раком и пациентов с неорофарингеальным плоскоклеточным раком головы и шеи.

Методы

В ретроспективное когортное исследование были включены все случаи плоскоклеточного рака ротовой полости, ротоглотки, гортани и носоглотки (n=863), которые были диагностированы с 1995 по 2012 год в двух академических онкологических центрах США.

В исследовании определение наличие ВПЧ при помощи p16 иммуногистохимического анализа, ВПЧ16 ДНК с помощью гибридизации in situ и онкопротеины ВПЧ E6/E7.

Результаты

Из 863 пациентов 551 (63,9%) были мужчинами, средний возраст составил 58 лет (от 51 до 68 лет).

Среди 240 пациентов с орофарингеальным плоскоклеточным раком у 144 (60%) был выявлен позитивный p16 (p16+), у 115 (48%) выявлялась ВПЧ16 ДНК методом гибридизации in situ (ISH+) и у 134 пациентов был позитивный тип ВПЧ на онкоген E6 или E7.
С 1995 по 2012 год процент пациентов с орофарингеальным раком p16+достоверно увеличился среди женщин (с 29 до 77%; P=0.005) и мужчин (с 36 до 72%; P <0.001), также, как и среди лиц белой расы (с 39 до 86%; P <0.001) и небелой расы (с 32% до 62%; P=0.02).
Аналогичные результаты наблюдались в отношении плоскоклеточного орофарингеального рака ISH+ (P ≤0.01 для всех сравнений).
Среди 623 больных с неорофарингеальным плоскоклеточным раком головы и шеи, достоверно чаще встречались лица с p16+, по сравнению с ISH+ (62 [10%] vs. 30 [5%]; P=0.001). У 42% больных с неорофарингеальным плоскоклеточным раком головы и шеи ВПЧ p16+ был обнаружен в местах, прилегающих к ротоглотке.
Отмечалось повышение процента пациентов с неорофарингеальным плоскоклеточным раком головы и шеи, позитивных p16 и ISH среди лиц белой расы (P =0.04), но не среди индивидуумов небелой расы (P >0.51).
У больных с орофарингеальным плоскоклеточным раком p16 имел высокую чувствительность (100%), специфичность (91%), положительную (93%) и отрицательную прогностическую значимость (100%) для ISH позитивных случаев.
У больных с неорофарингеальным плоскоклеточным раком головы и шеи p16 имел более низкую чувствительность (83%) и положительную прогностическую значимость (40%), но высокую специфичность (94%) и отрицательную прогностическую значимость (99%) для ISH позитивных случаев.

Заключение

В период с 1995 по 2912 год стало достоверно больше пациентов с орофарингеальным плоскоклеточным раком, причиной развития которого является вирус папилломы человека. При этом немного случаев неорофарингеального плоскоклеточного рака головы и шеи были ассоциированы с ВПЧ.

Источник: Gypsyamber D’Souza, PhD; William H. Westra, MD; Steven J. Wang, MD; et al JAMA Oncol. 2016.

Врач — акушер-гинеколог-эндокринолог. Стаж 21+ год. Принимает в Университетской клинике. Стоимость приема 1700 руб.

Запись опубликована: 20.12.2018
Reading time: 3 минут чтения

Около 660 млн. человек в мире являются носителями инфекции, вызываемой папилломавирусами. Заболевание годами может протекать бессимптомно, но при снижении иммунитета вирус активируется и болезнь проявляется.

Симптомы заражения

При инфицировании папилломавирусом на коже и слизистой появляются наросты:

Папилломы – округлые образования, от телесного до коричневого цвета. Крепятся к различным областям на коже и слизистой.
Бородавки – выпуклые наросты, сходные с оттенком кожи, чаще появляются на ладонях и ступнях.
Остроконечные кондиломы – образования розового цвета, прикрепляются к эпителию половых органов или ануса.

Как можно заразиться

Болезнь передается половым путем. При однократном сексуальном контакте риск заражения составляет 60%. Использование презерватива необходимо, но это не предохраняет от болезни на 100%. Инфицироваться можно при соприкосновении с паховой областью.

Возможно заражение и бытовым способом. Для проникновения вируса достаточно наличия ранки на теле. Новорожденные инфицируются при прохождении родовых путей. Внутриутробно вирус не передается.

Типы возбудителей

Существует множество штаммов ВПЧ, отличающихся различной степенью провоцирования рака:

HPV, низкого риска возникновения онкологии (3, 6, 11, 13, 32, 34, 40, 41, 42, 43, 44, 51, 61, 72, 73);
HPV, среднего риска патологической трансформации эпителия (30, 35, 45, 52, 53, 56, 58);
HPV, высокого онкогенного риска (16, 18, 31, 33, 39, 50, 59, 64, 68, 70).

У одного пациента может быть выявлено несколько разновидностей вируса.

Факторы риска

Снижение иммунитета;
Наличие венерических заболеваний;
Вредные привычки (курение, алкоголизм);
Беременность и роды (риск передачи ребенку);
Незащищенный сексуальный контакт, частая смена половых партнеров;
Использование средств гигиены другого человека (зубная щетка, полотенце, бритва).

Симптомы

У женщин ВПЧ поражает влагалище, шейку матки, уретру, у мужчин – головку и крайнюю плоть члена, мошонку и область ануса. Этим и обуславливаются симптомы болезни.

У мужчин и женщин возбудитель ВПЧ вызывает появление на половых органах разрастаний, похожих на цветную капусту. Эти высыпания кровоточат, болят, могут воспаляться и нагнаиваться. Бородавчатые наросты быстро увеличиваются в размерах, доставляя значительный дискомфорт. Пациенты жалуются на боль и неудобства при дефекации, мочеиспускании и интимной жизни.

У женщин вирус поражает слизистую влагалища и шейки матки. Возникает дисплазия – предраковое заболевание шейки, во время которого на ее поверхности появляются изменённые очаги слизистой. При половом контакте или поднятии тяжести возникает кровянистая мазня.

Бородавки и папилломы могут появляться в любом месте на теле. Они некрасиво выглядят, а при травмировании одеждой вызывают боль. Отрыв крупных папиллом может сопровождаться кровотечением.

У ряда пациентов заболевание приводит к раку. Этому способствует длительное протекание инфекции (10-20 лет), наличие онкогенного штамма вируса и снижение иммунитета.

ВПЧ перетекает в злокачественное состояние в 0,5 % случаев. Однако при наличии вируса риск заболеть раком шейки матки у инфицированной женщины в 300 раз выше, чем у здоровой.

Вирусная инфекция и беременность

Во время беременности папилломавирус проявляется в 30-65% случаев. Причина — снижение иммунитета в этот период.

Кондиломы на половых органах удаляют после 16-й недели, когда иммунная система матери окрепнет и снизится риск повторного возникновения заболевания.

Диагностика

Осмотр – доктор проводит визуальный осмотр области гениталий. При ВПЧ обнаруживаются бородавки, кондиломы, папилломы. – исследование влагалища и шейки матки прибором-кольпоскопом. Гинеколог осматривает слизистую половых путей, выявляя патологические изменения.
Цитология — мазок с шейки матки, который отправляют на цитологическое исследование с целью установить наличие атипичных и раковых клеток.
Биопсия — забор материала (кусочка нароста), который изучается в лаборатории. Диагностика выявляет злокачественные изменения в клетках.
ПЦР — а нализ обнаруживает фрагменты ДНК вируса в соскобе. Исследование позволяет установить тип болезни и степень онкогенного риска.
Скрининг , определяющий риск перетекания вируса в рак. Анализ устанавливает наличие в мазке штамма заболевания с высокой онкологической перспективой.

Особой подготовки к анализам не требуется. Достаточно выполнить гигиенические процедуры и воздержаться от сексуальных контактов за пару дней до визита в клинику.

Лечение

При лечении болезни назначается курс противовирусных препаратов и средств, повышающих иммунитет.

Бородавки, кондиломы и папилломы убирают лазером, радиоволновым методом или жидким азотом. Эти современные методы не оставляют рубцов, а ткани после удаления быстро восстанавливаются.

В настоящее время нарастают обеспокоенность и повышенное внимание к онкологическим заболеваниям, что обусловлено устойчивой тенденцией к увеличению заболеваемости во всем мире, которая, по прогнозам, и в обозримом будущем продолжит расти. Этот рост объясняется рядом субъективных и объективных причин — старением населения, экологическими, экономическими и другими факторами [1].

В 2018 г. в Российской Федерации (РФ) выявлено 624 709 новых случаев злокачественных новообразований (ЗНО), в том числе 285 949 и 338 760 у пациентов мужского и женского пола соответственно. Прирост этого показателя по сравнению с 2017 г. составил 1,2% [1].

Рак головы и шеи — одна из самых распространенных форм рака. В структуре смертности от рака он занимает восьмое место. Эпидемиологические исследования демонстрируют увеличение заболеваемости орофарингеальной плоскоклеточной карциномой (ОФПКК), особенно локализующейся в миндалинах и корне языка. Исследования последних лет выявили, что во всем мире в значительном числе случаев ОФПКК ассоциирована с инфекцией, вызванной вирусом папилломы человека (ВПЧ) [3].

За последние 15 лет накопились убедительные доказательства того, что ДНК некоторых ВПЧ присутствуют в ядрах опухолевых клеток [4]. Однако простого присутствия ДНК ВПЧ в опухолях головы и шеи недостаточно для доказательства вирусной причинности, поскольку она может являться показателем временной инфекции, не связанной с канцерогенным процессом. В связи с этим крайне важно использовать в дополнение к обнаружению ДНК ВПЧ и другие маркеры в опухоли, связанные с ВПЧ-индуцированным канцерогенезом (экспрессия специфических белков р16, pRb, p53 и циклина D1 с помощью иммуногистохимии) и таким образом оценить биологическую и онкогенную активность ВПЧ, выявленных в опухолях головы и шеи [5].

При оценке атрибутивной доли ВПЧ при раке ротоглотки наибольшие значения показателя отмечались в Северной Америке, а также в Северной, Центральной и Восточной Европе, а наименьший — в Южной Европе. В мире атрибутивная доля ВПЧ при раке ротоглотки у женщин выше, чем у мужчин. Также данный показатель во всем мире выше среди более молодых пациентов [6].

В одном из недавних исследований было показано, что ВПЧ 16-го типа (ВПЧ 16) является наиболее часто выявляемым генотипом среди ВПЧ-положительных случаев (75,2%), в зависимости от локализации рака. Так, 83% ВПЧ 16 обнаружено в ротоглотке, 68,8% — в полости рта, 50,8% — в гортани. Другие типы ВПЧ высокого онкогенного риска, входящие в состав девятивалентной вакцины против ВПЧ (ВПЧ 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 и 58) составили 89,7% при раке ротоглотки, 76,3% при раке полости рта и 81,4% при раке гортани. Это свидетельствует о том, что большинство ВПЧ-положительных ЗНО головы и шеи можно предотвратить с помощью вакцинации против ВПЧ [5].

Цель исследования — оценить динамику заболеваемости раком головы и шеи населения России за многолетний период (2007—2018 гг.), рассчитать обобщенный среднегодовой показатель заболеваемости потенциально ВПЧ-ассоциированными поражениями головы и шеи в России и предложить возможные меры их профилактики.

Материал и методы

Выполнены поиск и анализ литературы по заболеваемости ВПЧ-ассоциированными ЗНО в мире, на основании которого были получены данные по ассоциации ВПЧ с патологическими изменениями в тканях и произведен расчет ежегодного обобщенного показателя заболеваемости ВПЧ-ассоциированными ЗНО в РФ.

Для описания заболеваемости и смертности использовали стандартизированные показатели. Для расчета стандартизованных показателей заболеваемости и смертности применяли мировой стандарт возрастного распределения населения Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 2001 г. Для расчета интенсивных показателей заболеваемости использовали сведения Федеральной службы государственной статистики о численности населения.

При расчете прироста/убыли производили предварительное выравнивание динамического ряда за рассматриваемый период методом наименьших квадратов.

Расчет числа случаев заболеваний ВПЧ-ассоциированными новообразованиями головы и шеи в России осуществляли путем экстраполяции пропорции между среднемноголетним абсолютным числом (A) впервые выявленных случаев ЗНО головы и шеи и этиологической долей ВПЧ-инфекции в развитии рака головы и шеи (attributable fraction — AF), наблюдаемой в отдельных исследованиях, проводимых в странах Европы и Азии, по формуле:

где I — заболеваемость ВПЧ-ассоциированными новообразованиями головы и шеи; A — абсолютное число впервые выявленных случаев ЗНО головы и шеи; AF — доля заболеваемости, обусловленной влиянием ВПЧ-инфекцией (этиологическая доля).

Анализ и обработку данных проводили с помощью программ Microsoft Office Excel 2010 и RStudio Desktop 1.2.5033.

Результаты

Заболеваемость раком головы и шеи в РФ в 2007—2018 гг.

Динамика стандартизованных показателей заболеваемости раком гортани среди всего населения РФ в период с 2007 по 2018 г. характеризовалась тенденцией к снижению со среднегодовым темпом снижения –0,9%, а среди стандартизованных показателей рака губы, полости рта и глотки за аналогичный период наблюдалось увеличение с 6,4 до 6,8 0 /₀₀₀₀ (среднегодовой темп прироста — +0,4%) (табл. 1).

Таблица 1. Стандартизированные показатели заболеваемости раком головы и шеи среди всего населения РФ за 2007—2018 гг. (на 100 тыс. населения)

Table 1. Standardized incidence rates of head and neck cancer among the entire population of the Russian Federation for 2007—2018 (per 100

Рак губы, полости рта и глотки

Стандартизированные показатели заболеваемости раком головы и шеи среди мужского населения РФ за аналогичный период снизились (среднегодовой темп снижения заболеваемости раком губы, полости рта и глотки — –0,2%, раком гортани — –1,2%) (см. табл. 1).

Динамика стандартизированных показателей заболеваемости раком губы, полости рта и глотки среди женского населения РФ за период с 2007 по 2018 г. характеризовалась тенденцией к росту со среднегодовым темпом +2,1%, а стандартизированные показатели заболеваемости раком гортани среди женского населения за аналогичный период выросли со среднегодовым темпом прироста +3,8% (см. табл. 1).

Средний возраст с наибольшей заболеваемостью ЗНО головы и шеи среди разных возрастно-половых групп населения России в 2007—2018 гг.

Обращает на себя внимание возрастное распределение заболеваемости — для всех ЗНО (C00—97) среди всего населения пик заболеваемости приходился на возраст 70—80 лет, а для всех ЗНО головы и шеи (в среднем) — на 60—70 лет.

Средний возраст с наибольшей заболеваемостью ЗНО головы и шеи в период с 2007 по 2018 г. постепенно возрастал: с 67 до 70 лет для рака губы, полости рта и глотки; с 62 лет до 67 лет для рака гортани.

В среднем за период с 2007 по 2018 г. средний возраст с наибольшей заболеваемостью ЗНО головы и шеи среди мужчин был ниже, чем среди женщин. Так, средний возраст заболеваемостью раком губы, полости рта и глотки среди мужчин составил 68 лет, а среди женщин — 79 лет. Исключение составил рак гортани, при котором средний возраст среди заболевших мужчин был равен 66 годам, а среди женщин — 65.

Распространенность рака головы и шеи в федеральных округах РФ в 2007—2018 гг.

При анализе данных по распространенности рака губы необходимо отметить самую высокую распространенность в Приволжском федеральном округе по сравнению с другими округами и в целом по России. Так, в средний показатель за период 2007—2018 гг. составил 55,7 на 100 тыс. населения, что на 30% выше аналогичного показателя по России. Наименьшая распространенность рака губы была зафиксирована в Северо-Западном федеральном округе (средний показатель — 21,2 на 100 тыс. населения).

Наибольшая распространенность рака полости рта и глотки в период 2007—2018 гг. отмечалась в Северо-Западном федеральном округе со средним значением показателя 31,9 на 100 тыс. населения, а наименьшая — в Северо-Кавказском федеральном округе (21,2 на 100 тыс. населения).

Смертность от рака губы, полости рта и глотки в 2007—2018 гг.

Общее число умерших от рака губы, полости рта и глотки в РФ за период с 2007 по 2018 г. составило 90 325 случаев среди мужского населения и 21 624 случая среди женского населения (в среднем ежегодно по 7527,1 и 1802,0 случая).

Стандартизированный показатель смертности от рака губы, полости рта и глотки всего населения РФ за этот период среди всего населения увеличился с 3,9 до 4,1 0 /₀₀₀₀ (среднегодовой темп прироста — +0,3%). Среди мужского населения стандартизированный показатель смертности от рака губы, полости рта и глотки в РФ незначительно снизился (среднегодовой темп снижения — –0,2%), а среди женского населения аналогичный показатель вырос с 1,1 до 1,4 0 /₀₀₀₀ (среднегодовой темп прироста — +1,9%).

Смертность от рака гортани в РФ в 2007—2018 гг.

Общее число умерших от рака гортани с 2007 по 2018 г. в РФ составило 51 736 случаев среди всего населения (в среднем — ежегодно по 4311,3 случая). За этот период в РФ умерли 48 899 мужчин и 2837 женщин (в среднем — ежегодно по 4074,9 и 236,4 случая).

Стандартизированный показатель смертности от рака гортани среди всего населения РФ с 2007 по 2018 г. снизился (среднегодовой темп снижения — –2,9%) (табл. 2).

Таблица 2. Стандартизированные показатели смертности от рака головы и шеи среди всего населения РФ за 2007—2018 гг. (на 100 тыс. населения) thousand population)

Table 2. Standardized mortality rates from head and neck cancer among the entire population of the Russian Federation for 2007—2018 (per 100 thousand population)

Рак губы, полости рта и глотки

Стандартизированный показатель смертности от рака гортани среди мужского населения РФ за этот период незначительно снизился с 5,2 до 3,7 0 /₀₀₀₀ (среднегодовой темп снижения — –3,3%), а среди женского населения — вырос с 0,1 до 0,2 0 /₀₀₀₀ (среднегодовой темп прироста — +1,2%) (см. табл. 2).

Расчетное число случаев заболеваний ВПЧ-ассоциированными новообразованиями головы и шеи в России

В связи с тем что в статистических отчетах отсутствует информация о числе случаев рака головы и шеи, ассоциированного с ВПЧ-инфекцией, ориентировочный ежегодный обобщенный показатель заболеваемости ВПЧ-ассоциированными новообразованиями головы и шеи в РФ среди мужского и женского населения был рассчитан на основе данных по ассоциации с ВПЧ, наблюдаемых в отдельных исследованиях, проводимых в странах Европы и Азии [7] (табл. 3).

Таблица 3. Расчетное ежегодное число случаев заболеваний ВПЧ-ассоциированными новообразованиями головы и шеи в РФ (абс. числа) и доля потенциально ВПЧ-ассоциированных случаев (%) среди мужчин и женщин

Table 3. Estimated annual number of cases of HPV-associated neoplasms of the head and neck in the Russian Federation (absolute numbers) and the proportion of potentially HPV-associated cases among men and women

рак губы, полости рта и глотки

среднемноголетнее число случаев, абс.

доля потенциально ВПЧ-ассоциированных случаев, %

число ВПЧ-ассоциированных случаев, абс.

среднемноголетнее число случаев, абс.

доля потенциально ВПЧ-ассоциированных случаев, %

число ВПЧ-ассоциированных случаев, абс.

Среди всего населения

среднемноголетнее число случаев, абс.

доля потенциально ВПЧ-ассоциированных случаев, %

число ВПЧ-ассоциированных случаев, абс.

Расчетный показатель заболеваемости ВПЧ-ассоциированным раком губы, полости рта и глотки в РФ с 2007 по 2018 г. среди мужского и женского населения незначительно вырос (среднегодовой тем прироста — +1,1 и +2,4% соответственно) (рис. 1). Среднегодовой показатель заболеваемости ВПЧ-ассоциированным раком губы, полости рта и глотки среди населения обоих полов составил 1,2 на 100 тыс. населения.

Рис. 1. Динамика изменения расчетного показателя заболеваемости ВПЧ-ассоциированным раком губы, полости рта и глотки мужского и женского населения за период 2007—2018 гг. в РФ (на 100 тыс.).

Fig. 1. Dynamics of changes in the estimated incidence rate of HPV-associated cancer of the lip, oral cavity and pharynx in the male and female population for the period 2007—2018 in the Russian Federation (per 100 thousand).

Расчетный показатель заболеваемости ВПЧ-ассоциированными раком гортани в РФ в этот период среди мужского и женского населения незначительно вырос (среднегодовой тем прироста — +0,2 и +2,4%) (рис. 2). Среднегодовой показатель заболеваемости ВПЧ-ассоциированным раком гортани среди населения обоих полов составил 0,1 на 100 тыс. населения.

Рис. 2. Динамика изменения расчетного показателя заболеваемости ВПЧ-ассоциированным раком гортани мужского и женского населения за период 2007— 2018 гг. в РФ (на 100 тыс.).

Fig. 2. Dynamics of changes in the estimated incidence rate of HPV-associated laryngeal cancer in the male and female population for the period 2007—2018 in the Russian Federation (per 100 thousand).

Таким образом, обобщенный среднегодовой показатель заболеваемости ВПЧ-ассоциированным раком головы и шеи за рассматриваемый период среди населения обоих полов составил 1,4 на 100 тыс. населения.

Полученные данные по заболеваемости раком гортани свидетельствуют о снижении риска распространения этой патологии среди всего населения РФ в изучаемый период и предотвращении 491 случая рака гортани (по данным тенденции) в 2018 г. по сравнению с 2007 г.

Исходя из полученных данных по заболеваемости раком губы, полости рта и глотки, можно говорить о существенном увеличении риска распространения данной патологии среди населения обоих полов в РФ в изучаемый период и возникновении 1061 случая рака губы, полости рта и глотки (по данным тенденции) в 2018 г. по сравнению с 2007 г. Это свидетельствуют об отсутствии эффективных профилактических и скрининговых программ в России в изучаемый период.

Высокие показатели распространенности ЗНО головы и шеи, отмеченные в Приволжском, Северо-Западном и Южном федеральных округах могут объясняться множеством причин, среди которых — статистические огрехи при расчете показателей, различия в распространенности факторов риска этой патологии, различия в степени онконастороженности врачей и возрастной структуры населения в этих федеральных округах. Таким образом, для дальнейшего изучения этого вопроса необходимы дополнительные исследования.

Данные о смертности, полученные в настоящем исследовании, свидетельствуют о недостаточности активного выявления рака губы, полости рта и глотки и рака гортани на ранних (I и II) стадиях, особенно среди женского населения, и преобладании запущенных (III—IV) стадий. Также это может быть следствием несвоевременного обращения пациента к специалисту, недостаточной эффективности профилактических и скрининговых программ.

Расчет числа случаев заболеваний ВПЧ-ассоциированными новообразованиями головы и шеи в России свидетельствует о росте заболеваемости ВПЧ-ассоциированными ЗНО как среди женского, так и среди мужского населения при отсутствии динамики к снижению смертности от рака губы, полости рта и глотки. Однако отмечается тенденция к снижению смертности от рака гортани. Наибольшую долю в структуре ВПЧ-ассоциированной патологии в области головы и шеи имеет рак губы, полости рта и глотки, что обусловливает основные направления профилактики данных поражений.

Возникает вопрос: как можно остановить рост этого заболевания? На сегодняшний день отсутствуют скрининговые программы для обнаружения ВПЧ-ассоциированного рака головы и шеи, однако применяется вакцинация против ВПЧ-инфекции. Так, эффективность первичной профилактики с использованием вакцин против ВПЧ составляет 90—100% в отношении предотвращения ВПЧ-инфекции и развития ассоциированных с ней предопухолевых процессов [8]. Кроме того, результаты исследования A. Chaturvedi и соавт. [9] показали, что распространенность оральной ВПЧ-инфекции была значительно ниже в группе вакцинированных (0,1%) по сравнению с непривитыми (1,6%).

По данным ВОЗ (WHO/IVB Database), на конец 2018 г. вакцинация против ВПЧ включена в Национальные программы иммунопрофилактики (НПИ) 107 стран мира, а в 4 странах включена частично (например, в России ВПЧ-вакцинация входит в ряд Региональных календарей профилактических прививок субъектов федерации) [10, 11]. Главной целью вакцинации против ВПЧ является профилактика вирусной инфекции как фактора, ассоциированного с онкотрансформацией и риском развития рака.

Необходимо отметить, что только совместные усилия врачей, организаторов здравоохранения, депутатов всех уровней, гражданских активистов позволят внедрить в практику здравоохранения РФ широкомасштабную вакцинацию против ВПЧ как неотъемлемый элемент профилактики рака головы и шеи.

Выводы

1. В России отмечается рост заболеваемости потенциально ВПЧ-ассоциированными ЗНО головы и шеи среди всего населения при отсутствии динамики к снижению смертности от указанных ЗНО.

2. Динамика стандартизованных показателей заболеваемости раком губы, полости рта и глотки среди всего населения России в период с 2007 по 2018 г. характеризуется тенденцией к росту, при этом отмечается снижение стандартизированных показателей заболеваемости раком гортани.

3. За 2007—2018 гг. в России среди мужского населения стандартизированные показатели заболеваемости раком гортани снизились по сравнению с аналогичными показателями среди женского населения.

4. Пик заболеваемости для всех ЗНО головы и шеи приходится на возраст 60—70 лет. Средний возраст с наибольшей заболеваемостью ЗНО головы и шеи в период с 2007 по 2018 г. увеличился на 6 лет. Причем среди мужчин этот показатель ниже, чем среди женщин, на 5 лет.

5. Высокие показатели распространенности ЗНО головы и шеи отмечаются в Приволжском, Северо-Западном и Южном федеральных округах.

6. Несмотря на очевидную актуальность патологии, распространенность известных факторов риска развития рака головы и шеи в России изучена недостаточно, что требует научного обоснования профилактических мероприятий по предупреждению этого онкологического заболевания.

7. Вакцинация против ВПЧ является специфической профилактикой ВПЧ-положительных ЗНО головы и шеи и вносит позитивные ожидания в направлении снижения уровня заболеваемости раком органов головы и шеи.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Е.Н. Белякова, Н.И. Брико, П.Д. Лопухов; сбор и обработка материала — Е.Н. Белякова, П.Д. Лопухов; статистическая обработка данных — Е.Н. Белякова; написание текста — Е.Н. Белякова, Н.И. Брико, П.Д. Лопухов; редактирование — Е.Н. Белякова, Н.И. Брико, П.Д. Лопухов.

Хирургическое отделение Ленинградской областной клинической больницы

Частота встречаемости и прогноз ВПЧ-позитивного рака ротоглотки

Цель исследования — определить частоту и прогноз ВПЧ-ассоциированного рака ротоглотки (РРГ) на основе ретроспективного анализа оперированных пациентов с III—IV стадией. Материал и методы. С апреля 2009 г. по ноябрь 2016 г. оперированы 72 пациента с РРГ III—IV стадии в возрасте от 42 до 77 лет. Первичная опухоль локализовалась на небной миндалине у 34 (46%), корне языка у 24 (33%) и мягком небе у 14 (21%) пациентов. На основе послеоперационного исследования удаленных препаратов распространение первичной опухоли соответствовало индексу Т1 у 6, Т2 у 12, Т3 у 28 и Т4 у 20 пациентов. 62 пациента оказались N-позитивными: N1 — 10, N2 — 51 (включая 5 пациентов с билатеральным поражением лимфатических узлов — N2c), N3 — 1. 45 (63,4%) пациентов получили адъювантную лучевую или химиолучевую терапию в дозе от 44 до 66 Гр. Для определения статуса р16, который является суррогатным маркером ВПЧ-ассоциированного РРГ, архивные парафиновые блоки опухолей были подвергнуты иммуногистохимическому исследованию. Выживаемость оценивали по методу Каплана—Майера с использованием даты последней явки или смерти пациента. Статистическую обработку данных проводили с помощью программы SPSSv. 23. Результаты. В раннем послеоперационном периоде умер 1 пациент. Из оставшися больных (n=71) архивный гистологический материал оказался доступен у 69 (97,2%). В 13 (18,8%) из 69 случаев опухолевые клетки (более 90%) интенсивно экспрессировали р16. Группа р16-положительных пациентов характеризовалась большим количеством лиц женского пола (38% против 11%), практически одинаковым средним возрастом (58 лет против 57,1 года), несколько большим количеством небольших по размеру первичных опухолей (38% против 25%), сходным количеством N-позитивных случаев (92,3% против 87,5%). Общая 3-летняя выживаемость в группе р16-позитивных (средний срок наблюдения 40,92; 11–94 мес) и р16-негативных (средний срок наблюдения 24,25; 2—94 мес) опухолей составила 65,81 и 37,89% соответственно (р=0,131). Заключение. Результаты настоящего исследования позволяют предположить, что распространенность ВПЧ-позитивного РРГ в РФ находится на достаточно низком уровне, что характерно для стран Восточной Европы и Азии. Более благоприятный прогноз для р16-позитивных случаев получил определенное подтверждение, хотя статистическая значимость этого вывода не была достигнута. Очевидно, для получения более достоверных результатов исследование ВПЧ-ассоциации должно проводиться на национальном уровне в рутинной практике всех онкологических учреждений. Учитывая низкую распространенность ВПЧ-позитивного РРГ, перспективы деэскалации лечения РРГ в Российской Федерации представляются малообоснованными для подавляющего большинства пациентов, страдающих этим заболеванием.

Хирургическое отделение Ленинградской областной клинической больницы

Материал и методы

Проанализированы истории болезни, протоколы операций, амбулаторные карты 72 первичных пациентов с плоскоклеточным РРГ III—IV стадии (60 мужчин и 12 женщин в возрасте от 42 до 77 лет, средний возраст 57,4 года), оперированных с апреля 2009 г. по ноябрь 2016 г. Первичная опухоль локализовалась на небной миндалине у 34 (46%), корне языка у 24 (33%) и мягком небе у 14 (21%) пациентов. 14 (19%) пациентов до операции получили от 1 до 4 курсов полихимиотерапии по схеме PF без ответа со стороны опухоли. Всем больным выполняли удаление первичной опухоли и шейную диссекцию, которая была двусторонней в 11 случаях.

Результаты

В раннем послеоперационном периоде умер 1 пациент, послеоперационная летальность составила 1,4%. Таким образом, отдаленные результаты доступны для 71 пациента. Из этого количества архивные парафиновые блоки были доступны у 69 (97,2%) больных. В 13 (18,8%) из 69 случаев опухолевые клетки (более 90%) интенсивно экспрессировали р16 (рис. 1). Рис. 1. ИГХ-исследование. Гиперэкспрессия онкопротеина р16. Некоторые клинические данные р16-положительных и -отрицательных пациентов представлены в таблице. Клинические характеристики р16-положительных (+) и р16-отрицательных (-) пациентов В группе р16-положительных пациентов больше лиц женского пола (38% против 11%), практически одинаковый средний возраст (58 лет против 57,1 года), несколько большее количество небольших по размеру первичных опухолей (38% против 25%), сходное количество N-позитивных случаев (92,3% против 87,5%). Некоторые отличия отмечены в локализации первичной опухоли. Если частота поражения корня языка оказалась практически одинаковой (31 и 32%), то поражение миндалины встречалось чаще в группе р16-негативных опухолей (50% против 31%). Напротив, р16-позитивные случаи характеризовались более высокой частотой поражения мягкого неба (38% против 18%). Различие ни в одном из этих параметров не достигло уровня статистической достоверности. Средний срок наблюдения составил 27 мес (2—94 мес). При данном сроке наблюдения умерли 38 (53,5%) пациентов. Из них у 33 (87% от общего числа умерших) причиной смерти был РРГ: локорегионарный рецидив заболевания у 30 пациентов, дистантные метастазы (головной мозг у 1, метастазы в легкие у 1, множественные метастазы в легкие и кости у 1). Медиана выживаемости составила 26 мес (CI 95% 11,196—40,804), 3-летняя общая выживаемость — 43,29%. График общей выживаемости пациентов по методу Каплана—Майера представлен на рис. 2. Рис. 2. Общая выживаемость по методу Каплана—Майера. Общая 3-летняя выживаемость в группе р16-позитивных (средний срок наблюдения 40,92 мес, 11—94 мес) и р16-негативных (средний срок наблюдения 24,25 мес, 2—94 мес) опухолей составила 65,81 и 37,89% соответственно (р=0,131) (рис. 3). Рис. 3. Общая выживаемость для р16-положительных и -отрицательных пациентов. Медиана выживаемости в группе р16-позитивных опухолей достигнута не была, в группе р16-негативных опухолей она составила 16 мес (95% СI 3,554—28,446). Причинами смерти в группе р16-позитивных опухолей были локорегионарный рецидив (1 случай), дистантные метастазы при локорегионарном контроле (1 случай), сопутствующие заболевания (2 случая). В группе р16-негативных опухолей наиболее частой причиной смерти были локорегионарные рецидивы — 32 из 34 случаев. Еще в 2 случаях это были дистантные метастазы.

Влияние ВПЧ-ассоциации при орофарингеальном раке продолжает оставаться одним из наиболее важных и горячо обсуждаемых вопросов [5—12], относящихся к онкологии головы и шеи. Существует явная географическая разнородность в частоте этой ассоциации: в Северной Америке, странах Северной Европы большинство пациентов (60% и более) имеют ВПЧ-позитивный РРГ, в то время как в других странах этот процент значительно меньше и даже может равняться 0 [12]. Ярким примером этой разнородности, кроме уже упомянутых исследований, является международный эпидемиологический анализ заболеваемости плоскоклеточным раком головы и шеи с 2002 по 2011 г., охватывающий страны Европы, Северной и Южной Америки, согласно которому на долю ВПЧ-ассоциированного РРГ приходилось 59% случаев в США, 38% — в Европе и лишь 4,1% — в Бразилии [18]. Данные настоящего исследования свидетельствуют, что доля ВПЧ-позитивного орофарингеального рака в Российской Федерации, по крайней мере в Северо-Западном регионе, невелика, что напоминает картину, наблюдающуюся в Азии, Индии или Южной Америке, хотя для более определенных выводов необходимы более масштабные, сплошные исследования. С большой долей вероятности при проведении такого рода исследований эта частота может оказаться еще ниже, так как достаточно большой процент пациентов с РРГ обращаются за медицинской помощью в региональные диспансеры на стадиях, когда любое специальное лечение является невозможным из-за степени распространенности опухоли или общесоматического статуса пациента. Практически все эти пациенты по своим клиническим признакам являются традиционными больными плоскоклеточным раком головы и шеи с многолетним стажем курения и употребления алкоголя, т. е. вероятнее всего имеют ВПЧ-неассоциированный РРГ. Некоторое удивление вызывает и факт достаточно частого поражения мягкого неба р16-позитивным раком, в то время как абсолютно во всех работах к ВПЧ-ассоциированному орофарингеальному раку относят исключительно рак небной миндалины и корня языка. Определенным объяснением данного факта может служить то обстоятельство, что все опухоли мягкого неба у данных пациентов были распространенными, соответствующими индексу Т3—T4 и распространялись на соседнюю небную миндалину. В таких случаях определить точку возникновения опухоли достаточно сложно, и обратная ситуация — опухоль миндалины, распространяющаяся на мягкое небо, представляется вполне вероятной. По результатам данной работы, р16-положительные и р16-отрицательные пациенты относятся практически к одной возрастной группе, что противоречит результатам большинства других исследований [19, 20], в которых ВПЧ-ассоциированный рак поражает гораздо более молодых пациентов. Аналогично данные настоящего исследования не нашли подтверждения тому, что ВПЧ-позитивные опухоли являются меньшими по размеру и чаще сопровождаются уже реализованными на момент установления диагноза регионарными метастазами. Возможно, причиной данных расхождений является малая выборка пациентов, которая препятствует достижению статистически достоверных выводов. Другим важным обстоятельством могут быть демографические и этнические различия, которые c высокой долей вероятности играют роль в данном вопросе [20, 21]. С другой стороны, анализ выживаемости показал, что результаты лечения гораздо выше в группе р16-положительных пациентов, хотя опять же из-за малого количества пациентов и неравности групп статистически доказать достоверность этого вывода не удалось. В подавляющем большинстве работ [14, 20] прогноз при ВПЧ-ассоциированном РРГ гораздо лучше, чем при ВПЧ-отрицательном варианте. В качестве типичного примера можно привести данные одной из клиник Израиля: 74 пациента (74% из них имели III—IV стадию заболевания), 5-летняя общая выживаемость для ВПЧ-негативной и -позитивной групп составила 58,9 и 80,1% соответственно [20]. Еще более значительная разница в безрецидивной выживаемости была найдена французскими онкологами: риск смерти от заболевания оказался в 3 раза выше при ВПЧ-негативном РРГ [22]. Наши результаты свидетельствуют также о более благоприятном прогнозе ВПЧ-позитивного РРГ, причем лишь в 2 из 4 летальных исходов в данной группе пациентов причиной смерти послужило основное заболевание.

Заключение

Результаты исследования показывают, что доля ВПЧ-ассоциированного рака ротоглотки в РФ достаточно низка, что подтверждает географическую неоднородность распространенности этой разновидности плоскоклеточного рака данной локализации. По этому параметру характер данного заболевания близок к таковому в странах Восточной Европы, Азии и Южной Америки, где основными этиологическим факторами продолжают являться табакокурение и употребление алкоголя. Вместе с тем подтвержден более благоприятный прогноз для р16-позитивного рака ротоглотки III—IV стадии при применении хирургического вмешательства на первом этапе лечения. Для более определенных выводов требуются более широкомасштабные исследования на национальном уровне.

Читайте также: