Вирус папилломы человека рак полости рта

Обновлено: 19.04.2024

Кафедра патологической анатомии медицинского факультета ФГБОУ ВПО "Российский университет дружбы народов"

Современные представления о плоскоклеточном раке слизистой оболочки рта

Журнал: Архив патологии. 2020;82(3): 55‑60

Кафедра патологической анатомии медицинского факультета ФГБОУ ВПО "Российский университет дружбы народов"

Плоскоклеточный рак (ПР) составляет более 90% всех злокачественных опухолей слизистой оболочки рта (СОР) [1], на эту локализацию приходится 2% впервые выявленных злокачественных опухолей в год [2]. ПР СОР считается серьезной проблемой в некоторых странах из-за частоты возникновения и высокого уровня смертности [3].

Заболеваемость раком губы, СОР и ротоглотки быстро увеличивается во всем мире. В докладе GLOBOCAN (Global Cancer Statistics) показано, что ПР СОР находится на 11-м месте по частоте встречаемости и по сравнению с другими раками имеет худший прогноз [4]. Если учитывается область ротоглотки, то эта злокачественная опухоль находится на 6-м месте по частоте встречаемости в мире [1].

В среднем выявляют 4,0 случая на 100 тыс. человек в год и смертность составляет 1,9 случая. Высокий уровень заболеваемости отмечается в Южной Азии (Индия, Пакистан, Шри-Ланка, Тайвань) с частотой возникновения более 10 случаев на 100 тыс. населения в год. Также часто выявляют это заболевание в Восточной и Западной Европе (Венгрия, Словакия, Словения и Франция), Латинской Америке и на Карибских островах (Бразилия, Уругвай и Пуэрто-Рико), а также в Меланезии (Папуа Новая Гвинея). ПР СОР чаще встречается у мужчин (5,5 случая на 100 тыс. человек), чем у женщин (2,5 случая на 100 тыс. человек). Однако наблюдается обратная ситуация в соотношении между мужчинами и женщинами в Индии (1:2) и Тайланде (1:1,56). В основном ПР СОР встречается у людей в возрасте от 50 до 70 лет [1]. Несмотря на то что в большинстве случаев такая патология диагностируется у пожилых мужчин, имеются данные, что в последнее время все больше молодых некурящих женщин подвержены этому заболеванию [5, 6].

Курение является самой главной причиной возникновения ПР СОР [1]. Известно, что ПР СОР регистрируется в 5—9 раз чаще у курильщиков по сравнению с некурильщиками и в 17 раз чаще у тех, кто выкуривает 80 сигарет и более в день [4].

Злоупотребление алкоголем усиливает негативное действие никотина [1]. У тех, кто употребляет более 100 г алкоголя в день, риск возникновения ПР СОР в 30 раз выше, если алкоголь потребляют реже, то риск в 3—9 раз выше [4]. Бездымный табак также широко используется во всем мире как жевательный или нюхательный. В таком виде он также приводит к развитию ПР СОР, однако некоторые исследования (действие шведского нюхательного табака) показали, что при этом риск малигнизации отсутствует. Орех катеху и/или табак часто смешивают с другими веществами: гашеной известью, соцветиями бетеля, подсластителями, специями. Бетель увеличивает риск возникновения ПР СОР вне зависимости от того, добавлен в него табак или нет. Известно, что воздействие солнечного света — фактор риска развития рака губ. В Западной Австралии рак губ насчитывает такое же количество случаев, как и рак полости рта. Несоблюдение гигиены полости рта также приводит к развитию ПР СОР, однако не доказано, что этот факт является независимым фактором риска. Противодействовать формированию ПР способны витамины и антиоксиданты. Так, употребление в пищу большого количества фруктов и овощей способствует профилактике развития ПР СОР.

За последние десятилетия проведено множество исследований, направленных на изучение ПР СОР. В классификации ВОЗ 2017 г. отображены современные данные по эпидемиологии, этиологии, локализации, клиническим проявлениям, морфологической картине, генетическому профилю и прогнозу течения ПР.

Патология, заслуживающая первостепенного внимания в 4 главе, это заболевания СОР. Наиболее актуальной злокачественной опухолью СОР и тела языка является ПР. Известно, что он может развиться из потенциально злокачественных заболеваний (ПЗЗ). Такие заболевания клинически несут в себе риск развития рака и эпителиальной дисплазии (ЭД).

К ПЗЗ относятся: эритроплакия, лейкоплакия, подслизистый фиброз полости рта, врожденный дискератоз, табачный кератоз у некурильщиков, поражение неба вследствие курения перевернутой сигареты, хронический кандидоз, красный плоский лишай, дискоидная форма системной красной волчанки, сифилитический глоссит, актинический кератоз (губы).

Наиболее распространенным заболеванием является лейкоплакия. В западных странах она встречается, по различным данным, у 1—4% населения. В юго-восточной Азии количество людей с лейкоплакией СОР выше. Во всем мире это заболевание встречается у 2—3% населения. Для сравнения: эритроплакия СОР наблюдается реже — у 0,02—0,83%. Это заболевание в основном обнаруживается у мужчин, нежели у женщин. Другие ПЗЗ распространены чаще, чем эритроплакия, но очень редко трансформируются в рак.

Причины ПЗЗ СОР различные. Употребление табака (курение или жевание) и злоупотребление алкоголем связывают с развитием некоторых видов лейкоплакии. Жевание ореха катеху с табаком или без него приводит к подслизистому фиброзу полости рта. Для многих ПЗЗ СОР этиология неизвестна. ВПЧ высокого риска редко выявляется при ПЗЗ СОР и его роль в злокачественной трансформации эпителия до конца не доказана.

ПЗЗ может встречаться на различных участках СОР в зависимости от его этиологии, возраста и пола пациента. Эритроплакия чаще всего развивается на мягком небе, в области дна полости рта и слизистой щеки, для красного плоского лишая характерна локализация на слизистой щек, для актинического кератоза — слизистая губ.

ПЗЗ, обладающие высоким риском малигнизации, имеют вид красных, белых или пестрых участков на СОР. Лейкоплакия является клиническим термином, который используют для описания белых бляшек с сомнительным риском малигнизации после исключения каких-либо других заболеваний, для чего обычно требуется биопсия. Лейкоплакия может представлять собой гомогенные белые образования или преимущественно белые образования с узелками, веррукозными разрастаниями или эритематозными участками (эритролейкоплакия или пестрая лейкоплакия). Эритроплакия СОР имеет схожее с лейкоплакией определение, но она красного цвета. При ней возможно развитие ЭД.

ПЗЗ встречаются при редких заболеваниях, таких как анемия Фалькони и врожденный дискератоз, однако никакой генетической предрасположенности при этом не обнаружено.

В новой классификации ВОЗ описана подгруппа ПЗЗ СОР-позитивная по ВПЧ, она характеризуется гиперплазией эпителия, выраженным кариорексисом и апоптозом во всех слоях эпителия. Согласно существующим критериям, эти изменения расценивают как ЭД тяжелой степени, однако риск ее злокачественной трансформации еще не доказан.

Риск малигнизации при многих ПЗЗ низкий, они часто регрессируют. При лейкоплакии злокачественная трансформация происходит в 1—2% случаев. При наличии ЭД ПЗЗ трансформируется в ПР СОР в 12% случаев.

ЭД СОР — это ряд архитектурных и цитологических изменений эпителия, которые вызваны накоплением генетических нарушений и связаны с повышенным риском трансформации в ПР СОР.

Синонимами ЭД являются: предрак, внутриэпителиальная неоплазия, плоскоклеточная внутриэпителиальная неоплазия. ЭД включает в себя нарушение пролиферации, созревания и дифференцировки эпителиальных клеток. Эпителий может быть атрофичным, с акантозом, кератинизированным или некератинизированным. При лейкоплакии ЭД определяется редко, однако при эритроплакии или эритролейкоплакии она является постоянной находкой.

Традиционно ЭД подразделяются на 3 степени. В зависимости от количества пораженных третей эпителия определяется соответствующая степень дисплазии. Низкая степень дисплазии характеризуется наличием клеточной атипии в нижней трети, при средней клеточная атипия распространяется на среднюю треть, а при высокой степени дисплазии атипические клетки располагаются в верхней трети эпителия. Рак in situ считается синонимом высокой степени дисплазии.

На практике часто сложно определить степень ЭД. Одни исследования показывают хорошую прогностическую ценность определения степени ЭД, а другие указывают на ее слабую связь с исходом. Более надежна оценка степени дисплазии после просмотра биопсии несколькими врачами-патологоанатомами. Для простоты диагностики некоторые авторы предлагают бинарную систему по аналогии с заболеваниями гортани, где выделяют низкий и высокий уровни ЭД. Однако такую систему стоит дополнительно изучить прежде, чем широко применять в отношении СОР.

В 4-е издание классификации ВОЗ добавлен недавно описанный тип ЭД, связанный с ВПЧ высокого риска, с характерным гистологическим строением, однако принятие такого типа ЭД требует исследования риска ее злокачественной трансформации. Данная ЭД захватывает всю толщу эпителия, отмечаются признаки апоптоза и карио- рексиса с выраженной окраской ядра и цитоплазмы на P16 и выявление ВПЧ высокого риска при гибридизации in situ [1].

Наиболее частая локализация злокачественной опухоли при ВПЧ — корень языка и миндалины, так как эти зоны богаты лимфоидной тканью, которая более чувствительна к вирусу. В основном ПР ротоглотки встречается у мужчин, выявляют заболевание на поздней стадии, когда опухоль метастазировала в шейные лимфатические узлы [8].

Специалисты ВОЗ не рекомендуют использовать Р16 в качестве биомаркера для определения ВПЧ-статуса при ЭД и ПР СОР. Исследования показали, что треть случаев ПР СОР Р16-позитивны, вирусная ДНК определяется при ПЦР до 28% случаев. Однако при гибридизации in situ — более чувствительном методе определения ВПЧ высокого риска — только от 1 до 10% случаев были позитивны по этому маркеру. Поэтому при ориентировке на данный маркер количество ПР СОР, связанных с ВПЧ, будет преувеличено. Показано, что выживаемость пациентов при Р16- позитивных ПР СОР не отличается от таковой при Р16-негативных ПР [1].

ПР может развиться на любом участке СОР. Наиболее частыми локализациями является язык, дно полости рта и слизистая оболочка десны, на их долю приходится большинство всех ПР СОР. На 1-м месте по частоте возникновения находится ПР СОР языка и составляет более 50% случаев [10, 11]. Более половины случаев поражения языка приходится на его корень [12].

ПР небольшого размера может быть бессимптомным в отличие от крупных опухолей, которые сопровождаются такой симптоматикой, как дискомфорт, боль, снижение подвижности языка и раздражение при ношении зубных протезов. Макроскопическая картина может быть разно-образной, возможны белые, эритематозные, смешанные, нодулярные изменения на слизистой, а также язвы, края которых в большинстве случаев приподняты. Незаживающая язва является наиболее подозрительным признаком малигнизации, однако в недавних исследованиях показано, что этот признак отмечается менее чем в половине случаев ПР СОР. При раке нижней губы чаще всего образуются корки после актинического хейлита. При подозрении на ПР СОР также необходим осмотр шейных лимфатических узлов.

Макроскопически ПР — это плотная при пальпации опухоль с инфильтрирующим ростом, на разрезе имеет коричневый или белый цвет. При диагностике ПР СОР дополнительные исследования не могут заменить биопсию с последующим гистологическим исследованием. Тонкоигольную аспирационную биопсию имеет смысл использовать для определения метастазов в лимфатические узлы. В пунктате определяются лимфоидные клетки с прослойками и маленькими скоплениями опухолевых эпителиальных клеток с внутри- и внеклеточной кератинизацией, также возможны клетки воспалительной реакции и некротический детрит.

Существует несколько гистологических вариантов ПР СОР:

‒ базалоидный рак — высокодифференцированный, чаще дает метастазы, в целом прогноз такой же, как при обычном ПР;

‒ железисто-плоскоклеточный рак — инфильтрирующая и агрессивная опухоль, часто метастазирует, прогноз хуже, чем при обычном ПР;

‒ веретеноклеточный рак — прогноз хуже, чем при обычном ПР, характерны рецидивы опухоли после лучевой терапии и вторая первичная опухоль;

‒ сarcinoma cuniculatum — высокодифференцированный рак, обычно локализован на слизистой оболочке в области надкостницы. Для этой опухоли характерен местнодеструирующий рост с образованием свищей и пазух, заполненных гноем. Эта опухоль рецидивирует, но не метастазирует;

‒ веррукозная карцинома — хорошо дифференцированная опухоль, не метастазирует, с неглубокой инвазией, растет экзофитно, атипия не выражена, имеет хороший прогноз, может прогрессировать в обычный инвазивный рак;

‒ лимфоэпителиальная карцинома, встречается редко, возникает на поздних стадиях, в 70% случаев связана с метастазами в регионарных лимфатических узлах и с вирусом Эпштейна—Барр;

‒ сосочковый (папиллярный) ПР может быть кератинизированного или некератинизированного типа, часто локализован на десне, прогноз лучше, чем при обычном ПР;

‒ акантолитический ПР — вариант поражения кожи, который может возникнуть на губах, акантолизис иногда проявляется аденоидными разрастаниями в низкодифференцированных ПР СОР [1].

В связи с тем что базалоидный и железисто-плоскоклеточный варианты ПР являются наиболее агрессивными, ниже приведена их более полная характеристика.

Базалоидный ПР — это редкая и агрессивная форма ПР СОР. Предполагается, что он развивается из тотипотентных клеток, способных к гетерогенной дифференцировке, локализованных в базальном слое эпителия, или из эпителия малых слюнных желез. Чаще всего опухоль развивается на корне языка и в дне полости рта. Гистологически она состоит из солидных эпителиальных структур базалоидного вида с признаками злокачественности. Встречаются различные виды роста этой опухоли: солидный лобулярный, криброзный, трабекулярный, ячеистый и гландулярный, или кистозный. Агрессивное течение этого заболевания может объясняться в некоторых случаях наличием отдаленных метастазов в печени и легких. Некоторые авторы считают, что прогноз при базалоидной форме ПР СОР хуже, чем при обычном варианте опухоли, 3-летняя выживаемость составляет 53%, а 5- летняя — 32% [13].

Железисто-плоскоклеточный рак — это агрессивная злокачественная эпителиальная опухоль, которая в СОР встречается редко. У мужчин это заболевание встречается в 2 раза чаще, чем у женщин. Прогноз плохой из-за высокой частоты метастазирования в шейные лимфатические узлы и гематогенного распространения, 5-летняя выживаемость составляет 13—50%. Гистологически железисто-плоскоклеточный рак состоит из компонентов плоскоклеточного рака и аденокарциномы. Несмотря на то что железисто-плоскоклеточный рак включен в название опухоли, такой вид рака рассматривают как редкий вариант ПР, а не как самостоятельную нозологию. Эти 2 компонента расположены очень близко друг к другу и хорошо различимы, возможны зоны, где они смешаны. Плоскоклеточный компонент идентичен обычному ПР и может иметь различную степень дифференцировки, железистый — тубулярную/протоковую структуру с муцином внутри протока или клеток, он обычно расположен глубоко, тогда как плоскоклеточный компонент находится поверхностно [14].

Большинство ПР СОР являются генетически изменчивыми. Возможны делеции в 3, 8, 9, 17-й хромосомах и дупликации в 3-й и 11-й. Эти изменения могут не иметь клинических проявлений, обосновывая феномен поля канцеризации. Гены, которые имеют значение в развитии ПР СОР (TP53, CDKN2A, PTEN, HRAS, PIC3CA), мутируют достаточно часто, это подтверждает их возможную роль в развитии этого заболевания. Нет достоверных данных в пользу того, что предрасположенность к ПР СОР передается по наследству. ПР СОР может быть симптомом синдрома Ли-Фраумени или анемии Фанкони.

Прогнозировать течение ПР СОР тяжело, так как это агрессивное заболевание, имеющее склонность к местной инвазии и раннему метастазированию в лимфатические узлы [1]. Наличие метастазов в шейных лимфатических узлах считается наиболее значимым прогностическим фактором при оценке 5-летней выживаемости пациентов с ПР СОР, которая у пациентов без метастазов в шейных лимфатических узлах составляет 75%. У пациентов с метастазами в 1, 2 или 3 лимфатических узлах и более 5-летняя выживаемость составляет 49, 30 и 13% соответственно [1]. Чаще всего ПР СОР метастазирует в регионарные лимфатические узлы, однако крайне редко возможны метастазы в миокарде [10], в позвонках (описано 2 случая метастазирования ПР языка в поясничные позвонки и 4 случая — в шейные).

Гематогенные метастазы ПР СОР чаще всего локализованы в легких [12]. Известно, что у пациентов, которых лечили на ранних стадиях ПР СОР (Т1-Т2N0) 2-летняя выживаемость составляет 85% при отсутствии метастазов в шейных лимфатических узлах и 20—30% при их наличии [16].

Степень дифференцировки опухоли мало коррелирует с клиническим исходом. Например, к гистологическим признакам, связанным с неблагоприятным прогнозом, относятся картина инвазивного роста, периневральная и лимфоваскулярная опухолевая инвазия, а также толщина опухоли более 4 мм [1]. Установлено, что глубина инвазии 4 мм и более является фактором, достоверно указывающим на возникновение местного рецидива [17, 18]. Для прогноза рецидивирования опухоли также более информативна гистологическая картина краев резецированного участка, чем самой опухоли. Дисплазия высокой степени тоже коррелирует с рецидивами опухоли [1].

У пациентов с ПР СОР 4 стадии, находящихся в браке, продолжительность жизни выше [7]. Пациентам (в 80%) с ПР СОР, выявленным на 1-й и 2-й стадиях, производят хирургическое лечение. Немало обсуждений посвящено тому, насколько широко и глубоко надо иссекать ткань вокруг опухоли. В соответствии с рекомендациями Королевского колледжа патологов Великобритании эти показатели составляют 5 мм [19]. Хирургическое лечение может привести к серьезным эстетическим и функциональным последствиям, которые значительно влияют на качество жизни. У пациентов после хирургического лечения возможны нарушения речи и глотания, ухудшение внешности, нарушение чувствительности или хроническая боль. Все это впоследствии может отрицательно сказаться на психическом состоянии пациента [1].

Существует около 200 различных типов ВПЧ, из которых более 40 могут инфицировать гениталии, рот и горло. Большинство людей, инфицированных ВПЧ (Вирус папилломы человека), не знают, что они инфицированы. Некоторые типы вызывают общие бородавки, когда они поражают кожные покровы. Другие типы являются причиной заболеваний, передающихся половым путем. На самом деле, ВПЧ является наиболее распространенным заболеванием, передающимся половым путем.

Вирус папилломы человека (ВПЧ) может вызвать серьезные проблемы со здоровьем, включая генитальные заболевания и некоторые виды рака.

У большинства людей, которые вступают в половой контакт и заражаются ВПЧ, не развивается никаких симптомов. Большинство инфекций, вызванных ВПЧ, в течение двух лет переходят в спящее состояние. Но в некоторых случаях инфекция вызывать долговременные проблемы.
К таким проблемам относятся рак шейки матки у женщин, рак полового члена у мужчин, у обоих полов некоторые виды рака прямой кишки и рак ротоглотки (рак носоглотки, языка и миндалины).

Раньше рак носоглотки был связан с курением или злоупотреблением алкоголем. Сегодня рак полости рта и носа, связанный с курением и алкоголем, встречается гораздо реже, тогда как HPV рак резко возрастает. Прогнозируется, что к 2020 году связанные с ВПЧ раковые заболевания во рту и глотке будут развиваться чаще, чем рак шейки матки.
К сожалению, рак полости рта и ротоглотки чаще всего невидимы для пациента, при условии ранней стадии развития с минимальными симптомами. Вот почему основная цель стоматолога или хирурга состоит в том, чтобы исключить или подтвердить этот диагноз. Как и в случае других случаев рака, о которых вы знаете, таких как опухоль шейки матки, кожи, простаты, толстой кишки и груди, правильный диагноз является единственным фактором эффективного лечения на ранних стадиях развития.

На первом этапе проводится полное обследование ЛОР-врачом, включая анализ истории болезни (симптомы, продолжительность симптомов, учитывается профессия пациента, семейное положение и т.д.). Затем следует первичный осмотр с обследованием носа, рта, горла, пальпации миндалин, языка. В диагностику также включается обследование шейки матки у женщин и базальное эндоскопическое исследование носоглотки гибким эндоскопом.

Что такое ВПЧ?

Те же типы ВПЧ, которые локализуются в области половых органов, могут заразить рот и горло. Некоторые типы ВПЧ во рту, имеющие высокий риск озлокачествления, могут вызывать рак области головы и шеи. Другие типы образований ВПЧ (известные низкой вероятностью озлокачествления) приводят к появлению бородавок во рту, горле и языке. В большинстве случаев заражение ВПЧ всех типов может вызвать различные проблемы со здоровьем.

ВПЧ передается прямым контактом с кожей или слизистой оболочкой. Однако простая передача вируса от человека к человеку обычно не вызывает острых проявлений. Условия проникновения вируса в эпителий подразумевают наличие потертостей и микротравм. Люди часто заражаются при занятиях оральным сексом.

Есть ли риск

Факторы риска ВПЧ следующие :

Повышенная сексуальная активность является фактором риска, особенно если у вас много сексуальных партнеров. Если у вас было 20 или более сексуальных партнеров, ваши шансы заразиться ВПЧ могут превышать 20%.
Курение является фактором риска. Вдыхание табака уменьшает защиту слизистой оболочки, рот становится более чувствительным к инфекциям. Лейкоплакия полости рта (симптомы лейкоплакии представляют собой плотную, жесткую, белую, слегка приподнятую бляшку или пятно на щеке, десне или языке, а иногда и на нижней губе).

Потребление алкоголя является фактором риска. Вы еще больше подвержены риску, если курите и пьете.
Мужчины в большей мере подвержены оральной ВПЧ-инфекции, чем женщины.
Возраст является фактором риска для рака ротоглотки. Эти случаи чаще встречается у взрослых.

Симптомы

ВПЧ во рту часто протекает бессимптомно, поэтому люди не знают, что они инфицированы. При этом пациенты, по незнанию, менее склонны принимать необходимые меры для ограничения распространения болезни.

В некоторых случаях возможно развитие бородавок на языке, слизистых рта или горла, но это не распространенное явление.

Как я могу уменьшить риск заражения оральной ВПЧ?

В настоящее время нет специалистов, которые бы исследовали, как можно предотвратить заражение ВПЧ. Однако вполне вероятно, что презервативы при частом и правильном применении могут значительно снизить вероятность заражения ВПЧ во время полового контакта, поскольку они действуют как препятствия и предотвращают передачу ВПЧ от человека к человеку.

Необходимо провести дополнительные исследования, чтобы понять, как передается ВПЧ (Папилломавирус человека), как можно предотвратить заражение, и кто в большей мере подвержен проблемам со здоровьем от оральной инфекции ВПЧ.

Есть ли тестирование на ВПЧ для меня, чтобы узнать, есть ли у меня оральный ВПЧ?

Пока еще нет теста для диагностики ВПЧ во рту или горле. Но если есть подозрение на поражение рта или горла, могут быть проведены гистологическое и иммуногистохимическое обследования для выявления ВПЧ и его подтипов.

Может ли вакцина против ВПЧ предотвратить рак ротовой полости и ротоглотки?

В настоящее время на рынке разработаны вакцины против ВПЧ, которые предотвращают рак шейки матки и другие менее распространенные раковые проявления. Вероятно, вакцины против ВПЧ могут также предотвратить рак ротоглотки, поскольку вакцинация предотвращает первоначальное инфицирование различными типами ВПЧ, которые могут вызывать рак ротоглотки. Однако никаких исследований не проводилось, чтобы определить, будут ли вакцины против ВПЧ предотвращать рак полости рта, рак языка и рак носоглотки.

Как происходит лечение ВПЧ во рту?

После заражения большинством типов ВПЧ должно пройти много времени, прежде чем они начнут причинять вред ротовой полости.
Если в вашем рту появились бородавки, связанные с ВПЧ, то хирург может удалить их в клинике под местной или общей анестезией. Лечение оральных бородавок с помощью местной терапии может быть затруднено, поскольку рецидивы, к сожалению, очень распространены.

Врач может использовать любой из следующих способов для лечения бородавок: классическое хирургическое удаление, удаление бородавок с помощью лазера или радиочастот, криотерапия, интерферон альфа-2b (Интрон А, Роферон-А) в инъекционной форме.
Обычно, если у вас есть бородавки в области горла, на языке или во рту, они могут быть удалены при помощи местного анестетика без боли.

Лаборатория онковирусологии Томского научно-исследовательского института онкологии, Томск, Россия, 634050;
Национальный исследовательский Томский государственный университет, Томск, Россия, 634050

Клинические аспекты ВПЧ-позитивного рака ротовой полости и ротоглотки

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2016;81(1): 72‑77

В обзоре рассмотрены частота и спектр инфицированности вирусом папилломы человека (ВПЧ) здоровых лиц и больных раком слизистой оболочки рта и ротоглотки. Сопоставлены данные о частоте встречаемости ВПЧ-позитивной и ВПЧ-негативной форм рака указанных локализаций в различных популяциях, клинические особенности течения заболевания и терапии. Рассмотрены клинико-морфологические особенности ВПЧ-позитивного рака полости рта и ротоглотки. Отдельное внимание уделено уровню общей и безрецидивной выживаемости, исходу и прогнозу у больных с вирус-негативной и ВПЧ-позитивной формой рака. Показано влияние таких факторов риска, как курение, возраст, этнические особенности пациентов. Рассматриваются подходы к лечению ВПЧ-позитивных больных. Сделано заключение о необходимости выделения ВПЧ-позитивной формы рака полости рта и ротоглотки как самостоятельной формы патологии, которая требует особого подхода к терапии (применения адекватных алгоритмов и схем лечения).

В общей структуре онкологической заболеваемости злокачественные опухоли головы и шеи занимают 20%, среди которых рак слизистой оболочки полости рта (РПР) и рак ротоглотки (РРГ) стоят на 4-м месте. Ежегодно в России регистрируется более 80 тыс. больных с данной патологией [1]. Максимальное и минимальное значение абсолютного показателя онкологической заболеваемости для РПР и РРГ среди федеральных округов России на 2011 г. составило 1221 (3,17 на 100 тыс.) и 698 (1,81 на 100 тыс.) случаев соответственно для различных областей Центрального федерального округа, 122 (1,29 на 100 тыс.) и 66 (0,70 на 100 тыс.) случаев — для Северо-Кавказского округа [2].

В США и Европе на долю рака области головы и шеи (ОГШ) приходится 3,5% от всех злокачественных новообразований, тогда как в странах Юго-Восточной Азии, Индии и Бразилии данная патология встречается с еще большей частотой [3].

Частота встречаемости рака основания языка и миндалин зависит от таких демографических показателей, как возраст, пол и этническая/расовая принадлежность. Традиционными факторами риска для рака основания языка и небных миндалин являются употребление алкоголя и курение.

Данные последних 20 лет показали, что существенный вклад в патогенез рака основания языка и миндалин вносят онкогенные вирусы папилломы человека (ВПЧ), признанные этиологическим фактором для рака шейки матки [4—6]. В 2010 г. Американское общество стоматологов, а в 2012 г. Международное агентство по изучению рака признали ВПЧ 16-го типа (ВПЧ16) этиологическим фактором для рака РПР и РРГ [7, 8].

Согласно данным других авторов, изучавших частоту ассоциации РПР и РРГ с ВПЧ в Северной Америке, ВПЧ 16 слабо ассоциировал с РРГ и был выявлен всего в 0—2% случаев [15, 16], тогда как при РПР ВПЧ 16 определяется в 50—78% случаев [17, 18]. Эти данные подтверждают результаты исследований, полученные на выборках меньшего объема [19, 20]. Наиболее высокие показатели инфицированности среди больных РПР и РРГ приводят М. Steinau и соавт. [21], согласно данным которых ВПЧ-позитивные случаи РРП отмечены в 72%, из них 62% — позитивны на типы 16/18. В литературе, к сожалению, мы не встретили объяснения причин различий в частоте инфицированности ВПЧ рака слизистой полости рта и ротоглотки, и данный вопрос остается открытым.

В литературе отсутствуют специфические гистологические критерии, позволяющие проводить дифференциальную морфологическую диагностику между ВПЧ-негативной и ВПЧ-позитивной формами плоскоклеточного РПР и РРГ. Несмотря на это, в морфологическом отношении выделяют некоторые признаки, ассоциированные с ВПЧ-инфекцией: дольчатая форма клеточного роста, гиперхроматиновое ядро, скудная цитоплазма и высокая митотическая активность опухолевых клеток [22—24]. В клиническом отношении для ВПЧ-позитивной формы плоскоклеточного РПР и РРГ характерна ассоциация со стадией опухолевого процесса, региональным и отдаленным метастазированием [17, 25]. ВПЧ-позитивную форму плоскоклеточного рака ОГШ часто диагностируют на ранней стадии, когда опухоль имеет небольшие размеры с тенденцией к региональному метастазированию [22, 26, 27], тогда как ВПЧ-негативную форму заболевания выявляют, наоборот, на более поздней стадии и с отдаленным метастазированием [17, 25]. Следует указать и на снижение среднего возраста постановки диагноза для вирус-позитивных больных до 59,8 года по сравнению с ВПЧ-негативными пациентами, средний возраст которых на момент постановки диагноза составляет 66,6 года [28].

Надо подчеркнуть, что 25% региональных метастазов из неверифицированного первичного опухолевого очага в 33—50% случаев оказываются ВПЧ-позитивными и происходят из области ротоглотки — миндалин и основания языка [29]. Вследствие особенностей гистологического строения миндалин у больных плоскоклеточным раком возможны инвазия и метастазирование уже на ранней стадии опухолевого процесса [29], поэтому в случае с метастазированием в шейные лимфоузлы при неустановленном генезе первичного очага следует провести определение ВПЧ-статуса опухоли [30]. ВПЧ-позитивный статус опухоли снижает уровень прогностической значимости регионарного метастазирования, т. е. наличие или появление метастазов у ВПЧ-позитивных больных с плоскоклеточным РРГ, получивших хирургическое лечение, не рассматривается как неблагоприятный прогностический признак [31]. Необходимо сказать и о феномене пузырчатых метастазов в шейных лимфоузлах, которые диагностируются в 40—64% случаев ВПЧ-позитивной формы плоскоклеточного РРГ (язычной/небной миндалин или корня языка), выступающего в качестве маркера не только вирус-позитивной опухоли, но и интегрированной формы генома ВПЧ [32]. Интеграция генома ВПЧ отмечается более чем в 50% вирус-позитивных опухолей миндалин и корня языка [25]. Наиболее частая локализация вторичного опухолевого очага у вирус-позитивных больных отмечается в области кожи и простаты, тогда как у вирус-негативных — в области почек и полости рта [33].

Первые сведения о значении ВПЧ-статуса опухоли для прогноза и исхода терапии больных раком ОГШ и ротоглотки были получены в небольших по объему ретроспективных исследованиях, которые показали благоприятный исход заболевания у вирус-позитивных больных по сравнению с вирус-негативными (получивших лучевое, химиолучевое лечение, хирургическое вмешательство или комбинированную терапию) [34—36]. Анализ ретроспективного материала опухолевой ткани больных ОГШ, включенных во II и III фазы клинических исследований и результаты трех метаанализов показали лучший прогноз для ВПЧ-позитивных больных [37, 38].

Плоскоклеточный рак с базолоидным фенотипом — наиболее часто встречаемый тип рака при ОГШ, для которого характерен неблагоприятный исход заболевания, подразделяют на две формы — ВПЧ-позитивную с вялым течением заболевания и благоприятным прогнозом и ВПЧ-негативную агрессивную форму с худшим прогнозом [39, 40].

Согласно данным литературы, на прогноз заболевания у ВПЧ-позитивных больных может оказывать неблагоприятный эффект такой фактор риска, как курение. Был продемонстрирован кумулятивный эффект курения, ВПЧ-статуса опухоли и TN категорий на прогноз заболевания для больных со II и III стадиями плоскоклеточного РРГ. Благоприятный прогноз отмечался у некурящих больных с вирус-позитивной формой плоскоклеточного рака и региональным метастазированием. Неопределенный прогноз был у некурящих больных с вирус-негативным плоскоклеточным раком и Т2—Т3 стадией процесса, неблагоприятный прогноз отмечался у курящих пациентов с вирус-негативной формой [41, 42]. С другой стороны, по данным С. Fakhry и соавт. [33], курение в анамнезе больных раком области головы и шеи не влияло на ассоциацию ВПЧ-статуса с выживаемостью.

Систематические обзоры и данные метаанализов, публикуемые мировым научным сообществом, убедительно демонстрируют высокую общую и безрецидивную выживаемость у ВПЧ-позитивных и относительно низкую — у ВПЧ-негативных больных плоскоклеточным РПР и РРГ [41, 43]. Так, M. O’Rorke и соавт. [38] приводят данные, согласно которым у вирус-позитивных пациентов с плоскоклеточным раком ОГШ в 54% случаев отмечен более высокий уровень общей выживаемости по сравнению с вирус-негативными (HR=0,46; 95% CI=0,37—0,57). Введенная величина — HR (hazard ratio) указывает на отношение рисков наступления неблагоприятного исхода у ВПЧ-позитивных и ВПЧ-негативных пациентов. Чем ниже значение HR, тем больше разница в уровне выживаемости между ВПЧ-позитивными и ВПЧ-негативныи пациентами, т. е. у вирус-позитивных больных больше шансов остаться в живых. HR для рака миндалин и ротоглотки составил 0,50 (95% CI=0,33—0,77) и 0,47 (95% CI=0,35—0,62) соответственно. Значение уровня безрецидивной выживаемости было значительно выше в группе больных с вирус-позитивной формой рака ОГШ, а уровень смертности от прогрессирования основного заболевания и частота рецидивирования были значительно ниже, чем в группе ВПЧ-негативных пациентов [43].

На основании обследовавания 8270 больных за период с 1981 по 2007 г. показано, что в период 1981—1995 гг. вирус-позитивные больные имели худшую выживаемость (HR=1,3; 95% CI=1,14—1,44), в период с 1996 по 2007 г. показатели выживаемости выросли и у вирус-позитивных больных в этот период отмечалась лучшая выживаемость по сравнению с вирус-негативными пациентами (HR=0,57; 95% CI=0,48—0,67) [28].

Сообщается о статистически значимых различиях по уровню 3-летней общей и безрецидивной выживаемости в группах больных РРГ, стратифицированных по р16- и ВПЧ-статусу опухоли [группа A (9 больных): ВПЧ (+)/p16 (+); группа B (14 больных): ВПЧ (+)/p16 (-) или ВПЧ (-)/p16 (+) и группа C (43 больных): ВПЧ (-)/p16 (-)], составив 100, 78 и 42% (р=0,001) для общей выживаемости и 100, 78 и 46% — для безрецидивной выживаемости (р=0,004) [44].

Интересные данные о влиянии на уровень общей выживаемости больных РПР и РРГ ВПЧ-статуса, ассоциированного с расовой принадлежностью, приводят M. Worsham и соавт. [45]. В группе вирус-негативных афроамериканцев общая выживаемость оказалась значительно ниже, чем у вирус-позитивных (HR=3,44; p=0,0012), ВПЧ-позитивных американцев европейского происхождения (HR=3,11; p=0,049) и вирус-негативных американцев европейского происхождения (HR=2,21; р=0,049). Кроме того, именно среди больных европеоидного происхождения была отмечена высокая частота встречаемости ВПЧ (OR=3,28; p=0,035). ВПЧ-негативные больные европеоидного происхождения имели 2,7-кратный повышенный риск летального исхода по сравнению с ВПЧ-позитивными (р=0,004). ВПЧ-позитивные больные РРГ в этом исследовании имели сниженный риск прогрессии заболевания (HR=0,38; 95% CI=0,12—1,15; р=0,09) и, как следствие, летального исхода (HR=0,39; 95% CI=0,5—1,5; р=0,06) по сравнению с ВПЧ-негативными.

Результаты мультицентровых клинических исследований III фазы, в которые были включены больные плоскоклеточным раком ОГШ, последовательно получавшие химиолучевую и индукционную химиотерапию, показали, что пациенты европеоидной расы имели более высокие показатели безрецидивной выживаемости по сравнению с больными негроидной расы. Медиана выживаемости составила 52,1 мес у европейцев и 23,7 мес — у афроамериканцев (р=0,009). Частота инфицирования ВПЧ у европеоидов и негроидов составила 34 и 4% соответственно. Медиана выживаемости у ВПЧ-позитивных больных европеоидов и негроидов статистически значимо различалась и составила 70,6 и 0,9 мес (р=0,032). В то же время между ВПЧ-негативными больными европеоидами и негроидами значимых различий по уровню общей выживаемости не выявлено [46].

По мнению некоторых авторов, учитывая благоприятное клиническое течение, прогноз и исход у больных ВПЧ-позитивной формой плоскоклеточного РПР и РРГ, его следует рассматривать как самостоятельный тип, который требует особого подхода к терапии [47—53]. Предполагается несколько путей уменьшения агрессивности лечения у больных ВПЧ-позитивной формой рака: использование ингибиторов рецептора эпидермального фактора роста (EGFR), снижение суммарной дозы лучевой терапии в общей схеме химиолучевой терапии с цисплатином либо замена химиолучевой терапии оперативным вмешательством с менее интенсивной адъювантной терапией [33, 37, 41, 43, 50, 54, 55].

Для доказательства эффективности реализации описанных путей уменьшения агрессивности лечения требуется проведение проспективных клинических исследований III фазы, в которое необходимо включать большое число ВПЧ-позитивных больных, что трудновыполнимо. Даже проведение ретроспективного исследования сопряжено с большими трудностями, поскольку канцер-регистры большинства стран не содержат информацию о ВПЧ-статусе больных плоскоклеточным РПР и РРГ [14]. Недавно были начаты рандомизированные клинические исследования (E1308, RTOG 1016, De-ESCALaTE HPV, NCT1088802/J0988, NCT01221753), направленные на оценку эффективности неагрессивной стратегии лечения данной категории больных. Предполагается, что ВПЧ-позитивные опухоли ОГШ обладают повышенной радиочувствительностью, в связи с чем для этой категории больных предполагается снижение интенсивности радиотерапевтического воздействия с 70 до 54 Гр. Кроме этого, проверяется и возможность снижения химиотерапевтической нагрузки, и замена цисплатина цетуксимабом [56].

Заключение

Принимая во внимание тенденцию к увеличению вирус-позитивной формы РПР и РРГ как среди больных российской, так и европейской популяции в целом, мы сочли актуальным в рамках данного обзора провести сравнительную оценку ВПЧ-позитивного и ВПЧ-негативного рака указанной локализации, акцентируя внимание на клинических особенностях течения заболевания. ВПЧ-позитивная категория больных интересна с клинической точки зрения, поскольку у вирус-позитивных по сравнению с вирус-негативными больными отмечены высокий уровень безрецидивной и общей выживаемости, лучший прогноз, ответ на химиолучевую терапию и, как следствие, благоприятный исход. Более того, для ВПЧ-позитивных больных характерна специфическая клиническая манифестация, которая проявляется в малых размерах опухоли, преимущественно региональном метастазировании и пузырчатой форме метастазов, что является маркером присутствия вируса в опухоли. Вышеприведенные факты убедительно показывают, что ВПЧ-позитивную форму РПР и РРГ следует отнести к отдельной категории и рассматривать как самостоятельную в клиническом отношении группу. ВПЧ-статус больных следует учитывать при проведении дифференциальной диагностики (для верифицикации первичного опухолевого очага) и проведении корректной терапии, направленной на улучшение показателей выживаемости больных РПР и РРГ.

Хирургическое отделение Ленинградской областной клинической больницы

Частота встречаемости и прогноз ВПЧ-позитивного рака ротоглотки

Цель исследования — определить частоту и прогноз ВПЧ-ассоциированного рака ротоглотки (РРГ) на основе ретроспективного анализа оперированных пациентов с III—IV стадией. Материал и методы. С апреля 2009 г. по ноябрь 2016 г. оперированы 72 пациента с РРГ III—IV стадии в возрасте от 42 до 77 лет. Первичная опухоль локализовалась на небной миндалине у 34 (46%), корне языка у 24 (33%) и мягком небе у 14 (21%) пациентов. На основе послеоперационного исследования удаленных препаратов распространение первичной опухоли соответствовало индексу Т1 у 6, Т2 у 12, Т3 у 28 и Т4 у 20 пациентов. 62 пациента оказались N-позитивными: N1 — 10, N2 — 51 (включая 5 пациентов с билатеральным поражением лимфатических узлов — N2c), N3 — 1. 45 (63,4%) пациентов получили адъювантную лучевую или химиолучевую терапию в дозе от 44 до 66 Гр. Для определения статуса р16, который является суррогатным маркером ВПЧ-ассоциированного РРГ, архивные парафиновые блоки опухолей были подвергнуты иммуногистохимическому исследованию. Выживаемость оценивали по методу Каплана—Майера с использованием даты последней явки или смерти пациента. Статистическую обработку данных проводили с помощью программы SPSSv. 23. Результаты. В раннем послеоперационном периоде умер 1 пациент. Из оставшися больных (n=71) архивный гистологический материал оказался доступен у 69 (97,2%). В 13 (18,8%) из 69 случаев опухолевые клетки (более 90%) интенсивно экспрессировали р16. Группа р16-положительных пациентов характеризовалась большим количеством лиц женского пола (38% против 11%), практически одинаковым средним возрастом (58 лет против 57,1 года), несколько большим количеством небольших по размеру первичных опухолей (38% против 25%), сходным количеством N-позитивных случаев (92,3% против 87,5%). Общая 3-летняя выживаемость в группе р16-позитивных (средний срок наблюдения 40,92; 11–94 мес) и р16-негативных (средний срок наблюдения 24,25; 2—94 мес) опухолей составила 65,81 и 37,89% соответственно (р=0,131). Заключение. Результаты настоящего исследования позволяют предположить, что распространенность ВПЧ-позитивного РРГ в РФ находится на достаточно низком уровне, что характерно для стран Восточной Европы и Азии. Более благоприятный прогноз для р16-позитивных случаев получил определенное подтверждение, хотя статистическая значимость этого вывода не была достигнута. Очевидно, для получения более достоверных результатов исследование ВПЧ-ассоциации должно проводиться на национальном уровне в рутинной практике всех онкологических учреждений. Учитывая низкую распространенность ВПЧ-позитивного РРГ, перспективы деэскалации лечения РРГ в Российской Федерации представляются малообоснованными для подавляющего большинства пациентов, страдающих этим заболеванием.

Хирургическое отделение Ленинградской областной клинической больницы

Материал и методы

Проанализированы истории болезни, протоколы операций, амбулаторные карты 72 первичных пациентов с плоскоклеточным РРГ III—IV стадии (60 мужчин и 12 женщин в возрасте от 42 до 77 лет, средний возраст 57,4 года), оперированных с апреля 2009 г. по ноябрь 2016 г. Первичная опухоль локализовалась на небной миндалине у 34 (46%), корне языка у 24 (33%) и мягком небе у 14 (21%) пациентов. 14 (19%) пациентов до операции получили от 1 до 4 курсов полихимиотерапии по схеме PF без ответа со стороны опухоли. Всем больным выполняли удаление первичной опухоли и шейную диссекцию, которая была двусторонней в 11 случаях.

Результаты

В раннем послеоперационном периоде умер 1 пациент, послеоперационная летальность составила 1,4%. Таким образом, отдаленные результаты доступны для 71 пациента. Из этого количества архивные парафиновые блоки были доступны у 69 (97,2%) больных. В 13 (18,8%) из 69 случаев опухолевые клетки (более 90%) интенсивно экспрессировали р16 (рис. 1). Рис. 1. ИГХ-исследование. Гиперэкспрессия онкопротеина р16. Некоторые клинические данные р16-положительных и -отрицательных пациентов представлены в таблице. Клинические характеристики р16-положительных (+) и р16-отрицательных (-) пациентов В группе р16-положительных пациентов больше лиц женского пола (38% против 11%), практически одинаковый средний возраст (58 лет против 57,1 года), несколько большее количество небольших по размеру первичных опухолей (38% против 25%), сходное количество N-позитивных случаев (92,3% против 87,5%). Некоторые отличия отмечены в локализации первичной опухоли. Если частота поражения корня языка оказалась практически одинаковой (31 и 32%), то поражение миндалины встречалось чаще в группе р16-негативных опухолей (50% против 31%). Напротив, р16-позитивные случаи характеризовались более высокой частотой поражения мягкого неба (38% против 18%). Различие ни в одном из этих параметров не достигло уровня статистической достоверности. Средний срок наблюдения составил 27 мес (2—94 мес). При данном сроке наблюдения умерли 38 (53,5%) пациентов. Из них у 33 (87% от общего числа умерших) причиной смерти был РРГ: локорегионарный рецидив заболевания у 30 пациентов, дистантные метастазы (головной мозг у 1, метастазы в легкие у 1, множественные метастазы в легкие и кости у 1). Медиана выживаемости составила 26 мес (CI 95% 11,196—40,804), 3-летняя общая выживаемость — 43,29%. График общей выживаемости пациентов по методу Каплана—Майера представлен на рис. 2. Рис. 2. Общая выживаемость по методу Каплана—Майера. Общая 3-летняя выживаемость в группе р16-позитивных (средний срок наблюдения 40,92 мес, 11—94 мес) и р16-негативных (средний срок наблюдения 24,25 мес, 2—94 мес) опухолей составила 65,81 и 37,89% соответственно (р=0,131) (рис. 3). Рис. 3. Общая выживаемость для р16-положительных и -отрицательных пациентов. Медиана выживаемости в группе р16-позитивных опухолей достигнута не была, в группе р16-негативных опухолей она составила 16 мес (95% СI 3,554—28,446). Причинами смерти в группе р16-позитивных опухолей были локорегионарный рецидив (1 случай), дистантные метастазы при локорегионарном контроле (1 случай), сопутствующие заболевания (2 случая). В группе р16-негативных опухолей наиболее частой причиной смерти были локорегионарные рецидивы — 32 из 34 случаев. Еще в 2 случаях это были дистантные метастазы.

Влияние ВПЧ-ассоциации при орофарингеальном раке продолжает оставаться одним из наиболее важных и горячо обсуждаемых вопросов [5—12], относящихся к онкологии головы и шеи. Существует явная географическая разнородность в частоте этой ассоциации: в Северной Америке, странах Северной Европы большинство пациентов (60% и более) имеют ВПЧ-позитивный РРГ, в то время как в других странах этот процент значительно меньше и даже может равняться 0 [12]. Ярким примером этой разнородности, кроме уже упомянутых исследований, является международный эпидемиологический анализ заболеваемости плоскоклеточным раком головы и шеи с 2002 по 2011 г., охватывающий страны Европы, Северной и Южной Америки, согласно которому на долю ВПЧ-ассоциированного РРГ приходилось 59% случаев в США, 38% — в Европе и лишь 4,1% — в Бразилии [18]. Данные настоящего исследования свидетельствуют, что доля ВПЧ-позитивного орофарингеального рака в Российской Федерации, по крайней мере в Северо-Западном регионе, невелика, что напоминает картину, наблюдающуюся в Азии, Индии или Южной Америке, хотя для более определенных выводов необходимы более масштабные, сплошные исследования. С большой долей вероятности при проведении такого рода исследований эта частота может оказаться еще ниже, так как достаточно большой процент пациентов с РРГ обращаются за медицинской помощью в региональные диспансеры на стадиях, когда любое специальное лечение является невозможным из-за степени распространенности опухоли или общесоматического статуса пациента. Практически все эти пациенты по своим клиническим признакам являются традиционными больными плоскоклеточным раком головы и шеи с многолетним стажем курения и употребления алкоголя, т. е. вероятнее всего имеют ВПЧ-неассоциированный РРГ. Некоторое удивление вызывает и факт достаточно частого поражения мягкого неба р16-позитивным раком, в то время как абсолютно во всех работах к ВПЧ-ассоциированному орофарингеальному раку относят исключительно рак небной миндалины и корня языка. Определенным объяснением данного факта может служить то обстоятельство, что все опухоли мягкого неба у данных пациентов были распространенными, соответствующими индексу Т3—T4 и распространялись на соседнюю небную миндалину. В таких случаях определить точку возникновения опухоли достаточно сложно, и обратная ситуация — опухоль миндалины, распространяющаяся на мягкое небо, представляется вполне вероятной. По результатам данной работы, р16-положительные и р16-отрицательные пациенты относятся практически к одной возрастной группе, что противоречит результатам большинства других исследований [19, 20], в которых ВПЧ-ассоциированный рак поражает гораздо более молодых пациентов. Аналогично данные настоящего исследования не нашли подтверждения тому, что ВПЧ-позитивные опухоли являются меньшими по размеру и чаще сопровождаются уже реализованными на момент установления диагноза регионарными метастазами. Возможно, причиной данных расхождений является малая выборка пациентов, которая препятствует достижению статистически достоверных выводов. Другим важным обстоятельством могут быть демографические и этнические различия, которые c высокой долей вероятности играют роль в данном вопросе [20, 21]. С другой стороны, анализ выживаемости показал, что результаты лечения гораздо выше в группе р16-положительных пациентов, хотя опять же из-за малого количества пациентов и неравности групп статистически доказать достоверность этого вывода не удалось. В подавляющем большинстве работ [14, 20] прогноз при ВПЧ-ассоциированном РРГ гораздо лучше, чем при ВПЧ-отрицательном варианте. В качестве типичного примера можно привести данные одной из клиник Израиля: 74 пациента (74% из них имели III—IV стадию заболевания), 5-летняя общая выживаемость для ВПЧ-негативной и -позитивной групп составила 58,9 и 80,1% соответственно [20]. Еще более значительная разница в безрецидивной выживаемости была найдена французскими онкологами: риск смерти от заболевания оказался в 3 раза выше при ВПЧ-негативном РРГ [22]. Наши результаты свидетельствуют также о более благоприятном прогнозе ВПЧ-позитивного РРГ, причем лишь в 2 из 4 летальных исходов в данной группе пациентов причиной смерти послужило основное заболевание.

Заключение

Результаты исследования показывают, что доля ВПЧ-ассоциированного рака ротоглотки в РФ достаточно низка, что подтверждает географическую неоднородность распространенности этой разновидности плоскоклеточного рака данной локализации. По этому параметру характер данного заболевания близок к таковому в странах Восточной Европы, Азии и Южной Америки, где основными этиологическим факторами продолжают являться табакокурение и употребление алкоголя. Вместе с тем подтвержден более благоприятный прогноз для р16-позитивного рака ротоглотки III—IV стадии при применении хирургического вмешательства на первом этапе лечения. Для более определенных выводов требуются более широкомасштабные исследования на национальном уровне.

Читайте также: