Вирус полиомы из клеток меркеля

Обновлено: 17.04.2024

Полиомавирус клеток Меркеля — канцерогенный вирус, который вызывает агрессивную форму рака кожи. Большинство людей являются его носителями. Считается, что заражение чаще всего происходит в детском или подростковом возрасте. Открыт полиомавирус был в 2008 году. Недавно ученые из Питтсбургского университета (University of Pittsburgh, США) нашли новый механизм, посредством которого вирусные частицы могут подолгу сохраняться в организме человека.

Для того чтобы начать создавать себе подобных, вирус должен встроить свой генетический материал в клетки высокоорганизованного организма. Фактически зараженная клетка превращается в конвейер по сборке вирусных частиц.

Когда организм оправляется и дает инфекции отпор (или погибает), вирус ищет новую жертву.

Однако, некоторые вирусы умеют действовать по-другому, как самые настоящие партизаны.

Бомба замедленного действия в вашем организме

Существует такое понятие, как латентная — то есть молчащая, бессимптомная — вирусная инфекция. Возбудитель остается в организме, но не размножается и вообще никак не дает о себе знать. Он ждет подходящих условий, например, когда у хозяина снизится иммунитет, чтобы вновь активироваться.

Так себя ведет вирус простого герпеса. Он годами дремлет в организме, а в один прекрасный день вызывает высыпания во рту и на гениталиях.

Многие люди считают, что переболеть ветрянкой можно только один раз в жизни, но это правда лишь отчасти. Ветряночный вирус тоже сохраняется в организме десятилетиями, и впоследствии у некоторых людей вызывает опоясывающий лишай.

Как это происходит у полиомавирусов?

Для того чтобы перейти в латентное состояние и остаться незамеченными, вирусы герпеса используют сложные молекулярные механизмы. Но полиомавирус клеток Меркеля (MCV) от них отличается. У него гораздо меньше генетического материала и нет собственного механизма перехода в латентное состояние.

В неблагоприятных условиях, когда приходит пора искать нового хозяина, вирус MCV активируется. В частности, это происходит, если в клетку хозяина перестают поступать нужные вещества, и SCF E3-лигаза отключается. Репликация MCV восстанавливается, и образуются новые вирусные частицы.

Если репликация (удвоение вирусной ДНК) происходит успешно, человек об этом даже не догадается. Не возникнет никаких симптомов, просто новые MCV покинут организм и найдут новую жертву.

Если же во время репликации вирусная ДНК начнет распадаться, её фрагменты могут встроиться в геном клеток и привести к раку.

Карцинома клеток Меркеля — редкая, но агрессивная форма рака кожи. Встречается она примерно в 40 раз реже меланомы. Опухоль развивается из клеток Меркеля, которые отвечают за осязание. В 80% случаев рак вызван вирусом MCV, в остальных 20% причины неизвестны. Средняя пятилетняя выживаемость составляет 60%, у половины успешно пролеченных больных впоследствии происходит рецидив.

Механизмы латентного существования MCV оказались довольно изощренными. Теперь ученые планируют выяснить, используют ли их другие вирусы.

Рак Меркеля вульвы – это редкая агрессивная злокачественная опухоль, поражающая наружные женские гениталии. Проявляется быстро увеличивающимся безболезненным узлом красноватой окраски в толще или на поверхности кожи половых губ. Диагноз устанавливается на основании опроса пациентки, данных визуального осмотра, биопсии. Отличить рак Меркеля от других видов карциномы можно лишь с применением иммуногистохимического метода исследования. Лечение комбинированное, включает хирургическую операцию, лучевую терапию. Иногда назначаются противоопухолевые препараты.

МКБ-10

Общие сведения

Причины

Этиопатогенез рака Меркеля вульвы изучен мало. Считается, что инициацию развития новообразования может провоцировать как один, так и сразу несколько неблагоприятных факторов. Основными причинами возникновения заболевания считаются:

Полиомавирусная инфекция. У 80% больных из неоплазии выделяют полиомавирус человека 5 (полиомавирус клеток Меркеля). Вирус не влечёт развития инфекции, сопровождаемой видимыми проявлениями, но его ДНК встраивается в клеточный геном, что приводит к злокачественной трансформации.
Угнетение иммунной системы. Выраженное ослабление иммунного ответа, чаще связано с тяжёлым хроническим заболеванием, ВИЧ-инфекцией, приёмом иммуносупрессоров. У женщин с вирусом иммунодефицита риск неоплазии повышен в 13 раз, у пациенток после трансплантации – десятикратно.
Наличие другой онкопатологии. Злокачественное новообразование другого вида и локализации увеличивает вероятность заболевания за счёт возможных общих этиологических факторов, нарушения иммунной реакции, патологических изменений кожи, связанных с противоопухолевой терапией. Так, при хроническом лимфолейкозе карцинома Меркеля выявляется в 30-50 раз чаще.

Провоцирующие факторы связаны друг с другом, ослабление иммунной реакции влечёт онкогенную активацию полиомавируса. К другим предрасполагающим условиям злокачественной трансформации клеток относятся постоянное травмирование кожи (например, при ношении тесного синтетического нижнего белья), избыточное воздействие ультрафиолета (пристрастие к загару без купальника).

Патогенез

В современной онкогинекологии наиболее распространена вирусная теория развития рака Меркеля. Заражение полиомавирусом чаще происходит у детей и подростков, пути передачи и риски точно не установлены. Далее вирус элиминируется или десятилетиями латентно существует в организме. Возникновению рака предшествует мутация вирусной ДНК под воздействием неблагоприятных факторов, её интеграция в геном клеток хозяина.

Следствием объединения становятся хромосомные аномалии и генные мутации поражённых клеток, влияющие на подавление апоптоза, бесконтрольное деление. Ранее из-за фенотипического сходства считалось, что рак происходит непосредственно из клеток, открытых Меркелем. Однако здоровые меркелевы клетки являются частью эпидермиса, а опухолевые поражают дерму и более глубокие слои, но не эпидермальный.

Этот факт, а также некоторые отличия химического состава и разнообразные варианты дифференцировки (железистая, плоскоклеточная, меланоцитарная) опухолевых клеток позволили предположить происхождение рака Меркеля из стволовых клеток. Источником карциномы являются полипотентные клетки дермы, приобретающие фенотип и специализацию нейроэндокринных при злокачественной трансформации.

Классификация

Для оценки локального поражения, возможного вовлечения регионарных лимфатических узлов и отдалённых органов используется международная классификация TNM. Степень тяжести заболевания определяется стадией:

I стадия (T1Nx-0M0). Характеризуется местным процессом без вовлечения отдалённых органов, отсутствием видимых метастазов в регионарные лимфоузлы, размером очага не более 2 см. Стадия IA устанавливается только после гистологического подтверждения интактности лимфоузлов. Без морфологического исследования распространение соответствует IA.
II стадия (T2-3Nx-0M0 и T4N0M0). Стадии IIA-B отличаются от IA-B только размером первичного рака (более 2, но менее 5 см). На стадии IIС размер первичного очага более 5 см, регионарные лимфоузлы и дистантные органы не поражены.
IIIстадия(T0-4N1a,b-2M0). Характеризуется любым размером опухоли, отсутствием отдалённых метастазов, поражением регионарных лимфоузлов. На стадии IIIA имеются микроскопические метастазы (определяются при гистологическом исследовании удалённого узла), на стадии IIIB – макроскопические, видимые на УЗИ и КТ.
IVстадия (T0-4N0-2M1). Диагностируется при наличии отдалённых метастазов при любом размере первичной неоплазии и состоянии регионарных лимфоузлов. Отдалённые метастазы в лимфоузлы, кожу, мягкие ткани обозначают M1a, лёгкие – M1b, иные органы – M1c.

Симптомы

Рак Меркеля проявляется в виде плотного безболезненного округлого узелка в области кожи лобка, вульвы. Кожа над образованием гладкая, иногда с видимым сосудистым рисунком. Цвет может варьироваться от розового до красного и красно-фиолетового. У двух третей больных опухоль представлена единичным узлом, у остальных пациентов рядом присутствуют сателлиты (дочерние или первично множественные узелки).

Размеры новообразования чаще не превышают 2 см, в 35% случаев опухоль продолжает расти и может достигать 20 см. Её контуры ровные, структура однородная. Единственным видимым свидетельством злокачественного характера неоплазии зачастую является лишь быстрый рост – в течение трёх месяцев возможно двукратное и более увеличение.

Осложнения

Наиболее опасное осложнение новообразования – метастазы, распространяющиеся по лимфатической и кровеносной системе. Обнаруживаются у 65-85% больных, на момент первичной диагностики регистрируются у 15% пациенток. Частота метастатических поражений различной локализации при этой форме рака: отдалённых участков кожи – до 30%, лёгких – 10-23%, головного мозга – 18%, костей – 10-15%, печени – 13%.

У 20% больных первичная опухоль (обычно внушительных размеров) изъязвляется, подвергается некротическому распаду. Это создаёт благоприятные условия для развития гнойно-септических осложнений, затрудняет нахождение женщины в социуме, пагубно влияет на семейные отношения ввиду неприятного запаха, постоянного подтекания сукровицы и гноя. При распаде рака нередки кровотечения из повреждённых сосудов, ослабляющие пациентку.

Диагностика

Установление диагноза рака Меркеля вульвы затруднено. Клинически развитие неоплазии больше напоминает доброкачественный процесс, правильный диагноз выставляется только 1% пациенток с нейроэндокринной карциномой кожи половых органов. Обследование проводится под руководством онкогинеколога или хирурга-онколога, обязательно включает:

Общий осмотр. В ходе осмотра и пальпации наружных гениталий врач обнаруживает образование на коже вульвы. Заподозрить в нём рак Меркеля можно по быстрому росту опухоли, бессимптомному течению, данным анамнеза (возрасту более 50 лет, иммуносупрессии, сопутствующему лимфолейкозу).
Лабораторная диагностика. Образец, взятый из опухолевого очага, подвергают гистологическому и иммуногистохимическому исследованию. Первое позволяет определить злокачественную природу опухоли, второе – выяснить её генотип и установить окончательный диагноз.

Для выявления регионарных и отдалённых макрометастазов назначают сцинтиграфию костей, УЗИ лимфоузлов, органов брюшной полости и малого таза, КТ грудной клетки и головы. Патологию дифференцируют с доброкачественными (дерматофибромой, липомой, атеромой) и другими злокачественными (беспигментной меланомой, плоскоклеточным раком низкой дифференцировки, метастазом мелкоклеточной карциномы лёгких) образованиями.

Лечение рака Меркеля

Поскольку карцинома данного типа мало распространена и слабо изучена, единых стандартов ее лечения не существует. Характер терапии соответствует особенностям неоплазии – интенсивный, агрессивный. Основным методом является хирургическая операция, которую нередко сочетают с лучевой терапией. Противоопухолевые препараты применяют реже.

Консервативная терапия

В настоящее время в лечении рака Меркеля вульвы наряду с хирургической операцией используются как классические (лучевая терапия, химиотерапия), так и новые перспективные методы лечения, которые избирательно действуют на опухоль при минимальном влиянии на здоровые ткани. Достоинства и недостатки первых уже хорошо известны, последние детально изучаются, из них неплохо зарекомендовала себя фотодинамическая терапия.

Лучевая терапия. Чаще назначается в качестве дополнения к операции для облучения послеоперационного рубца. Опухоль обладает высокой чувствительностью к ионизирующему излучению, поэтому радиотерапия может применяться как самостоятельный метод лечения поражённых сторожевых лимфоузлов и даже первичного очага.
Химиотерапия. Карцинома из клеток Меркеля относительно резистентна к противоопухолевым препаратам, к тому же последние плохо переносятся возрастными пациентками, способны вызывать снижение чувствительности к последующему лучевому лечению. Поэтому химиотерапию назначают при невозможности иссечения или облучения рака, например, из-за обширного местного распространения.
Фотодинамическая терапия. Заключается в избирательном накоплении фотосенсибилизирующего препарата раковыми клетками и их последующем разрушении под воздействием лазерного луча. Метод признан эффективным, недавно вошёл в протоколы терапии рака Меркеля в США и странах Европы. В России недостаточно доступен из-за высокой стоимости лечения.

Хирургическое лечение

Хирургическая операция является ведущим методом лечения рака Меркеля вульвы. При обнаружении этого вида карциномы выполняется широкое (с отступом не менее 2,5-3 см от краёв) иссечение опухоли. При вовлечении регионарных лимфоузлов резекция первичного очага дополняется лимфодиссекцией. После удаления неоплазии выполняется гистологическое исследование среза.

Широкое иссечение может быть единственным радикальным методом лечения на начальных стадиях новообразования без регионарного распространения. При наличии опухолевых клеток в краях резекции хирургическое вмешательство обязательно дополняют лучевой терапией. Удаление опухоли показано и в терминальной стадии – при её распаде. В этом случае выполняется санитарная (нерадикальная) операция с целью повышения качества жизни.

Прогноз и профилактика

Рак Меркеля вульвы агрессивнее таких же опухолей иной локализации. Прогноз зависит от стадии заболевания: пятилетний порог выживаемости после лечения удаётся преодолеть 60-80% пациенток с I стадией карциномы (на IA стадии этот показатель выше на 20%, чем при IB) и 8% на последней стадии. На исход лечения влияет возможность устранения иммунодефицитного состояния – известен случай спонтанного разрешения карциномы Меркеля на фоне успешной терапии ВИЧ.

Для предупреждения опухоли следует своевременно лечить общие заболевания, не злоупотреблять загаром, носить удобное бельё. Вторичная профилактика заключается в ранней диагностике первичной опухоли (необходима онкологическая настороженность врача, тщательное обследование кожных покровов у пациенток группы риска) и пожизненном диспансерном наблюдении больных для выявления рецидивов, вероятность которых составляет 30%.

1. Карцинома Меркеля: клиника, диагностика и лечение / Коровин С.И., Колесниченко В.О. , Кукушкина М.Н., Паливец А.Ю., Остафийчук В.В.// Клиническая Онкология – 2014 – №1 (13).

2. Опухоли женской репродуктивной системы с фенотипом клеток Меркеля / Никогосян С.О., Такибова Т.Ш., Кузнецов В.В., Анурова О.А. // Российский онкологический журнал – 2016 – 21 (4).

Со времени описания карциномы Меркеля (нейроэндокринный рак кожи, Меркель-клеточный рак кожи), сделанной Cyril Toker в 1972г., за последние 40 лет число исследований ее значительно увеличилось. В этом обзоре мы проиллюстрируем историю карциномы Меркеля, начавшуюся в начале 19 века, первое описание клеток Меркеля до обнаружения CK20, специфического диагностического маркера, и недавнего выделения меркельклеточного полиомавируса (MCPyV). Кроме того, мы осветим начало адъювантных терапевтических подходов с радио- и химиотерапией и обсудим диагностические подходы, включающиеся в себя визуализацию и гистологический анализ у пациентов с карциномой Меркеля. Другая быстро развивающаяся и интересная область исследований – развитие пациент-специфичной и индивидуальной терапии, в частности среди пациентов с метастазами.

Введение

Со времени описания карциномы Меркеля (нейроэндокринный рак кожи, Меркель-клеточный рак кожи), сделанной Cyril Toker в 1972г., за последние 40 лет число исследований ее значительно увеличилось. В этом обзоре, мы проиллюстрируем историю карциномы Меркеля, начавшуюся в начале 19 века, первое описание клеток Меркеля до обнаружения CK20, специфического диагностического маркера, и недавнего выделения меркельклеточного полиомавируса (MCPyV). Кроме того, мы осветим начало адъювантных терапевтических подходов с радио- и химиотерапией и обсудим диагностические подходы, включающиеся в себя визуализацию и гистологический анализ у пациентов с карциномой Меркеля. Другая быстро развивающаяся и интересная область исследований – развитие пациент-специфичной и индивидуальной терапии, в частности среди пациентов с метастазами.

Открытие клеток Меркеля

Структура клеток Меркеля

С появлением в медицине электронной микроскопии в 1960-ых, новые значимые данные в отношении клеточной анатомии были получены. А именно в 1965г. и 1969г. Munger, Iggo и Muir показали, что клетки Меркеля – прозрачные и овальные клетки, 10-15 микрометров в длину (вдоль наибольшего размера), имеют дольчатое ядро, содержащее умеренное количество цитокератина и нейрофиламентов. Кроме того, клетки Меркеля имею шиповидные выступы, что позволяет им плотно соединяться с окружающими кератиноцитами. Нервные окончания клеток Меркеля заполенены митохондриями и оптически прозрачными пузырьками.

Экспрессия белка клетками Меркеля

Наиболее интересный факт в отношении экспрессии белка заключается в том, что эпителиальные белки, как цитокератин, но также и нейроэндокринные маркеры, как нейрон-специфичная энолаза, могут быть найдены в клетках Меркеля. В частности цитокератин 20 имеет существенное значение, как весьма специфический маркер клеток Меркеля в нормальном плоском эпителии. Кроме нейрон-специфичной энолазы, генный белковый продукт 9.5, синаптофизин, и хромогранин А обнаруживаются как правило в клетках Меркеля при иммуногистохимии.

Первое описание карциномы Меркеля

В 1972г. Токер первым описал трабекулярную карциному кожи. В те дни, он был патологом медицинской школы горы Синай (Mount Sinai School of Medicine) городского университета Нью-Йорка и позже профессором патологии и главой отделения хирургической патологии в больнице университета Мэриленда и медицинской школы Балтимора. Он проанализировал 5 случаев и описал клинические и гистоморфологические аспекты. В частности, опухолевые клетки имели широкие, овальные ядра с везикулярным хроматином и заметным ядрышками. Строение опухоли было трабекулярным, колонноподобные и инфильтративные скопления клеток располагались между пучками дермы. В отношении происхождения трабекулярной карциномы, Токер предположил, что клетки карциномы, берущие начало из эпителиальных структур, способны на формирование примитивных потовых структур, а именно, на формирование ранних плодных потовых желез. 6 лет спустя, в 1978г. Танг и Токер открыли гранулы с ядерной плотностью в 3 исходных опухолях по средством электронной микроскопии. Тот факт, что клетки Меркеля – единственные клетки в коже, которые имеют гранулы с ядерной плотностью (dense-core), привел к гипотезе, что эти трабекулярные кожные карциномы берут начало из клеток Меркеля. Дальнейшие исследования с помощью электронной микроскопии показали, что и клетки Меркеля и карцинома Меркеля имеют повторяющиеся электронные признаки. На белковом уровне иммуногистохимическая экспрессия цитокератина 20 поддерживала гипотезу, что клетки Меркеля – клеточная основа этой агрессивной клеточной опухоли. Однако, в настоящее время имеет место противоречие в отношении происхождения карциномы Меркеля. Некоторые авторы верят, что карцинома Меркеля берет начало из плюрипотентных стволовых клеток кожи. Наша исследовательская группа также (с таким же успехом) смогла показать, что Bmi-1, маркер стволовой клетки, был гомогенно (одинаков) и высоко положителен во всех образцах карцином Меркеля. Следовательно, в течение последних десятилетий карцинома Меркеля была описана под названием трабекулярной карциномы кожи кожной нейроэндокринной карциномы и карциномы Меркеля. Термин карцинома Меркеля был впервые предложен De Wolff-Peeters в 1980г. и остается наиболее используемым и принятым термином. Однако действительно ли карцинома Меркеля развивается из клеток Меркеля – данные до сих пор подвергаются спорам. Безо всяких сомнений, необходимо больше исследований для уточнения происхождения карциномы Меркеля, потому что системная терапия пациентов с диссеминированной болезнью, вероятно, окажет значительное влияние на выживаемость и излечение благодаря подходам, основанным на происхождении раковых клеток.

CK20, как ключевой маркер диагностики карциномы Меркеля

Прогностические факторы карциномы Меркеля

В последних опубликованных исследованиях было показано, что иммуносупрессия и запущенная стадия болезни являются значительным прогностическим фактором для снижения выживаемости у 240 пациентов с карциномой Меркеля. Интересно, что размер опухоли не влиял на выживаемость. Touzé с коллегами обнаружил, что высокий титр антител к MCPyV – значительный прогностический фактор для выживаемости без прогрессии. Другое исследование, выполненное Poulsen и коллегами показало, что с другой стороны стадия была значительным прогностическим фактором для лучшей выживаемости, а внутриопухолевая инвазия CD8+ лимфоцитов – важный биомаркер улучшенной выживаемости среди пациентов. Это наблюдение может быть подчеркнуто исследованием проведенным Sihto с коллегами. Эта исследовательская группа смогла показать на 116 пациентах, что помимо внутриопухолевой инфильтрации CD8+ клетками, высокое количество CD3+ является важным прогностическим фактором улучшенной выживаемости среди пациентов. Клинические факторы, как толщина опухоли, размер пол и возраст, не являются достоверными прогностическими факторами в целом и для излечения от болезни.

Обнаружение полиомавируса карциномы Меркеля

В 2008г. Feng и ассистенты обнаружили новую вирусную последовательность в 4 образцах ткани карциномы Меркеля. После анализа было показано, что они последовательность принадлежит полиомавирусу, который соответственно назвали полиомавирус карциномы Меркеля. Дальнейшие исследования показали преобладание от 40% до 100% MCPyV в образцах карциномы. В частности, полиомавирус кодирует большие и малые Т-антигены, которые связаны с белками, отвечающими за вирусную репликацию и инактивацию белка р53 и белка ретинобластомы. Feng и ассистенты наблюдали моноклональную вирусную интеграцию в 5 из 10 (50%) образцов пациентов. Также интересно, что первичные и метастатические ткани карциномы Меркеля продемонстрировали идентичные вирусные интеграционные структуры, показывающие, что интеграция вируса предшествует метастатическому распространению рака. Число исследований, рассматривающих экспрессию MCPyV значительно увеличилось за последние 3 года. В частности, в большом австралийском исследовании Paik и соавторы смогли показать, что большой Т протеин MCPyV был выявлен в 7% образцов, локализованных на голове и шеи, и в 24% на других анатомических областях. Однако с тех пор не известно, имеет ли место экспрессия большого Т-протеина MCPyV в образце карциномы Меркеля у пациентов с малым нахождением на солнце. Наша группа недавно провела исследование и показала, что большой Т-протеин MCPyV высоко экспрессируется в первичных, а также метастатических поражениях. Это наблюдение соотносится с двумя, важными в клиническом отношении, пунктами: изначально большой Т-протеин MCPyV может быть просто и не затратно обнаружен CM2B4, высоко чувствительными и специфическими мышиными моноклональными антигенами, в образце с недостаточной иммунореактивностью в отношении СК20. Во-вторых, экспрессия большого Т-белка MCPyV однородно сверхэкспрессируемого в первичных и что более важно в метастизированных лимфоузлах, может использоваться как мишень для системной терапии у пациентов с диссименированной болезнью с плохим прогнозом.

Лечение пациентов с карциномой Меркеля

Хирургия и послеоперацинная радиотерапия

Первое ретроспективное исследование в отношении лечения пациентов с карциномой Меркеля было проведено в Anderson Cancer Center. Между 1966 и 1983гг. на лечении находился 41 пациент с карциномой Меркеля. Это смогло показать, что широкое хирургическое иссечение первичного образования с диссекцией шейных лимфоузлов и адъювантной радиотерапией – лучшее лечение для контролируемой региональной болезни. Первое и до настоящего времени производящее должное впечатление исследование было подготовлено в 2003г. группой TASMAN. Интересно, что это исследование показало, что адъювантная радиотерапия значительно продливало безрецидивную выживаемость, в то время как облучение не влияло на общую выживаемость.

Хирургия по Мосу

Лучевая терапия

Карцинома Меркеля – высоко радиочувствительная кожная опухоль. Исследования смогли показать, что адъювантная лучевая терапия первичного очага и лимфатических узлов значительно улучшают местно-региональный контроль и общую выживаемость. Среди пациентов, которым не проводилось хирургического лечения из-за низкого медицинского исполнения, может быть предложено первичное лечение радиацией, демонстрирующее прекрасный исход и местно-регионарный контроль. Противоречие еще существует в отношении лечения болезни при локализации на шее. Большинство раковых центров по всему миру предпочитает выполнять селективное иссечение с адъювантной лучевой терапией. Однако многочисленные исселедования показали, что только лучевая терапия шеи сопоставима с местно-региональным контролем при хирургии. С момента открытия MCPyV, дальнейшие исследования покажут, возможно ли использовать экспрессию, как критерий выбора лечения: первичная лучевая терапия, или хирургия с адъювантной лучевой терапией. Такая оценка уже имеет место при плоскоклеточном раке ротоглотки. У этих пациентов, наличие вируса папилломы человека определяет, будет ли пациент подвергаться первичной лучевой терапии или хирургии с адъювантной радиотерапией.

Химиотерапия

В середине 80-ых были проведены несколько исследований для оценки эффективности химиотерапии у пациентов с диссеменированной карциномой Меркеля. В течение первых попыток лечения метастазов карциномы Меркеля, регламент был выбран схожий с тем, что используется для мелкоклеточного рака легкого, из-за их схожей нейроэндокринной дифференциации и гистопатологических особенностей. George и соавторы ввели карбоплатин и сообщили о положительном эффекте на выживаемость без прогрессирования. В последующие годы было опубликовано гигантское число исследований серий случаев, демонстрируя терапевтических исход после моно- или комбинированного лечения с лучевой терапией. Такие вещества, как карбоплатин, цисплатин, 5-фторурацил, циклофосфамид, доксорубицин (или эпирубицин), винкристин с/без преднизолоном и этопозид были использованы с надеждой на значительное улучшение исхода лечения. Известно, что этопозид лучше переносился и показал значительное улучшение в одном исследовании. К сожалению, до сих пор не существует химиотерапии первой линии для пациентов с карциномой Меркеля. Известно, что химиотерапия используется или при запущенной стадии болезни или у пациентов с рецидивом, неоперабельной или диссеминированной болезни, поэтому исход болезни очень противоречиво обсуждается в литературе. В частности, при ретроспективном анализе большое число работ по адъювантной химиотерапии показывает худшую общую выживаемость, по сравнению с группами пациентов, которые не получали химиотерапию. Без сомнений необходимы новые системные лечебные стратегии для пациентов с карциномами Меркеля. Одна из таких новых стратегий названа таргетной противораковой терапией. Такие подходы кажутся очень многообещающими при лечении различных типов рака, т.е. опухолей ЖКТ или почечных карциномах. Из-за редкости болезни число имеющихся исследований ограничено. Первые исследования показали, что c-kit (тирозинкиназный рецептор) экспрессируется в 15-90% клетками карциномы Меркеля. Позже мы провели исследование по поиску четкой панели таргетных протеинов и мы смогли обнаружить, что терапевтически полезные протеины c-kit, Bmi-1, Mcl-1, VEGF-A и VEGF-C, VEGF-R2, PDGF-α и PDGF-β экспрессируются в клетках карциномы Меркеля. Другие последующие исследования показали, что сурвивин был перспективным кандидатом для новой таргетной терапии кациномы Меркеля. Глядя на результаты этих многообещающих исследований, подтверждается необходимость дальнейших клинических исследований по использованию многоцелевых ингибиторов тирозинкиназы и антисмысловых олигонуклеотидов при карциноме Меркеля. Последние 2 исследования показали, что нацеливание на MCPyV может быть перспективным выбором при карциноме Меркеля.

Визуализация

Перспективы

С момента открытия клеток Меркеля в коже в 19 веке и описания карциномы Меркеля в начале 70-ых, было введено много новых методов для диагностики, визуализации и лечения. Однако ведение пациентов с карциномой Меркеля – серьезный вызов для клиницистов, а также для пациентов и их семей. Первый шаг для оптимального лечения – клиническое обследование и лабораторные исследования, включающие гистологию, эксцизионную или игольную биопсию, визуализация опухоли и метастазов, и, наконец, терапевтический план с междисциплинарным подходом. В частности, диагноз карциномы Меркеля основан на СК20 позитивности, определенной иммунногистохимически, стадийности, определенной УЗИ, КТ/МРТ и ПЭТ-КТ. Начальное лечение включает в себя хирургическое удаление и лучевую терапию – в настоящее время терапия выбора. У пациентов с рецидивом или местнорегиональными или метастазами, выбор лечения очень ограничен. В случае иссекаемой местно-региональной болезни хирургическое иссечение – аккуратный путь лечения и для большинства пациентов, к сожалению, единственный терапевтический подход. Однако при наличии метастазов, нет установленных системных терапевтических подходов. Число исследований, фокусирующихся на развитии новой таргетной противораковой терапии, постепенно увеличивается, и это дает надежду на то, что новые лечебные подходы для пациентов с распространенной и системной КМ будут доступны в ближайшем будущем. В частности многочисленные исследовательские группы ищут новые подходы, беря за основу вирус карциномы Меркеля или для предотвращения инфекции или для ингибирования вирус-индуцированного развития опухоли.

Статья посвящена малоизвестной и недостаточно изученной полиомавирусной инфекции (ПВИ) человека. Изложены накопленные мировой наукой данные о ее возбудителях и их роли в формировании соматической патологии. Представлены результаты впервые проведенных в Республике Беларусь пилотных исследований по разработке технологии дифференциальной генодиагностики ПВИ методом ПЦР в режиме реального времени с ее апробацией на клиническом материале реципиентов почки и гемопоэтических стволовых клеток. Получены новые научные знания об этиологической роли полиомавируса JC в развитии геморрагического цистита и нефропатии.

Полиомавирусная инфекция (ПВИ) человека относится к малоизвестным и недостаточно изученным вирусным заболеваниям. Ее возбудителями являются полиомавирусы (ПВ), относящиеся к единственному роду Polyomavirus семейства Polyomaviridae. Геном представлен кольцевой двухцепочечной ДНК длиной около 5000 пар оснований. Относительно небольшие вирионы икосаэдрической формы не покрыты липидной оболочкой и имеют диаметр 40—50 нм. ПВ часто находятся в организме человека в латентном состоянии и не вызывают болезнь, но могут индуцировать опухоли в организмах других видов либо в случае иммунного дефицита хозяина (полиома — способность вызывать множественные опухоли).

В настоящее время имеется достоверная информация о 6 ПВ, поражающих людей. Наиболее изучены 4 из них — вирус BK, вирус JC (их названия соответствуют инициалам пациентов, у которых они были обнаружены в 1971 г.), вирус KI и вирус WU (их названия являются аббревиатурами научных учреждений, в которых были открыты в 2007 г., — Karolinska Institute и Washington University соответственно) [1, 2]. В 2008 г. описан ПВ клеток Меркеля, вызывающий рак кожи Меркеля, — вирус МС [3], а в августе 2010 г. — ПВ, вызывающий триходисплазию (от англ. trichodysplasia spinulosa-associatedpolyomavirus) [4]. В последние годы появилась информация об открытии новых ПВ, к которым относят более 10 возбудителей.

ПВ широко распространены в человеческой популяции, антитела к ним присутствуют более чем у 80% взрослого населения. После первичного полиомавирусного инфицирования у человека развивается пожизненная персистентная инфекция, которая не представляет серьезной угрозы для здорового организма. Однако у пациентов с иммунодефицитом она может стать причиной тяжелых, угрожающих жизни заболеваний — геморрагического цистита, нефропатии, а в отдельных случаях— менингитов, менингоэнцефалитов, прогрессивной мультифокальной энцефалопатии и карциномы клеток Меркеля [5, 6]. Вследствие того что тропизм ПВ направлен преимущественно на эпителий мочевыводящих путей, именно патологии мочевыводящей системы являются наиболее частыми клиническими проявлениями ПВИ. К их числу относят асимптоматическую гематурию, геморрагический цистит, уретральный стеноз и интерстициальный нефрит [7—10].

Наиболее изученным в плане вызываемой патологии является вирус ВК. Он широко распространен в человеческой популяции: 90% детей и взрослых ВК- серопозитивны [5].

Первичная инфекция протекает субклинически или сопровождается слабыми респираторными проявлениями [6, 7], после чего вирус распространяется по организму и устанавливается персистентная инфекция, которая сохраняется в организме в течение длительного времени. Основной мишенью персистентной вирусной инфекции ВК являются клетки почек и мочевыводящих путей [6]. Ее реактивация, сопровождающаяся виремией, наблюдается у 5—10% здоровых людей, в том числе у беременных и у 20—60% пациентов с иммунодефицитом [6—10]. Тяжелые патологии, иногда с фатальным исходом, вирусы BK вызывают у пациентов на фоне лекарственного подавления иммунитета: у реципиентов почек, костного мозга, лиц с онкологическими заболеваниями, пациентов со СПИДом. В данных условиях происходит реактивация вирусной инфекции ВК с вирурией и виремией, которая клинически проявляется в виде геморрагического цистита, а после трансплантации почки — в виде полиомавирусассоциированной нефропатии (ПВАН). Иногда встречаются тяжелые неврологические осложнения, заканчивающиеся острым энцефалитом [11—12]. ВК-вирурия регистрируется у 50% реципиентов гемопоэтических стволовых клеток (костного мозга) в течение первых 2 мес после трансплантации [7—12]. ВК-вирусный геморрагический цистит является наиболее частым осложнением в посттрансплантационный период (диагностируется у 10—25% реципиентов) и считается серьезной причиной заболеваемости и смертности этой категории пациентов [7—12].

Другим не менее значимым возбудителем ПВИ у пациентов с иммунодефицитом может быть вирус JC, который также обладает высокой тропностью к клеткам мочевыводящих путей. Однако сведения о его значении в патологии пока весьма ограничены. Вместе с тем достоверно установлена способность этого вирусного патогена избирательно разрушать миелинпродуцирующие глиальные клетки — олигодендроциты. Потеря этих клеток приводит к очаговой и впоследствии — конфлюентной демиелинизации ЦНС, называемой мультифокальной лейкоэнцефалопатией, которая является быстро прогрессирующим заболеванием и оказывается фатальной для 90% больных в течение 1 года после появления симптомов [13].

Исходя из вышеизложенного, ПВИ относится к числу весьма социально значимых и серьезных по своим соматическим последствиям заболеваний, жертвами которых являются пациенты, страдающие иммунодефицитом и потому нуждающиеся в особом внимании при обследовании и назначении лечения. В этих условиях особую актуальность приобретает лабораторная диагностика данной инфекции, направленная на оперативное выявление возбудителя и определение индивидуальной количественной оценки вирусной нагрузки с целью выработки адекватных подходов и обоснованной тактики ее этиотропной терапии. К числу специфических средств такой терапии, применяемых в последние годы, относятся цидофовир, видарабин, рибаварин, лефлунамид. Описан также положительный эффект лечения JC-вирусного цистита рисперидоном. Некоторые зарубежные специалисты рекомендуют применение антибиотиков из группы фторхинолонов в качестве возможных средств профилактики инфекции [14—20]. Кроме того, одним из известных подходов к снижению полиомавирусной нагрузки у пациентов с ПВИ на фоне иммунодефицита является коррекция иммуносупрессивной терапии (уменьшение доз, изменение спектра применяемых средств и т. д.).

Несмотря на высокую актуальность ПВИ для практической медицины и имеющиеся возможности ее этиотропного лечения и профилактики развития тяжелых клинических форм, научные исследования по данной проблеме в Республике Беларусь до недавних пор не проводились. Какая-либо информация о ее распространенности, клинических проявлениях и циркулирующих возбудителях отсутствовала. Основной причиной этого является несовершенство и отсталость необходимой для лабораторной диагностики ПВИ методической базы, а также доступных диагностических средств. Следует отметить, что в развитых странах лабораторная диагностика ПВИ, золотым стандартом которой является вначале качественная, а затем количественная ПЦР в режиме реального времени, является обязательной при обследовании реципиентов органов и клеток, а также других пациентов из групп риска, получающих иммуносупрессивную терапию: лиц сонкологическими заболеваниями, пациентов с аутоиммунными расстройствами, ВИЧ- инфицированных и др. К сожалению, в настоящее время в связи с чрезвычайно высокой стоимостью импортных тест-систем подобные диагностические тесты остаются малодоступными для широкого использования в Республике Беларусь. В этих условиях особую актуальность для нашей страны приобретают исследования по разработке и адаптации эффективных способов дифференциальной молекулярно- генетической диагностики ПВИ с целью создания соответствующих отечественных диагностических тест-систем.

Настоящая работа посвящена разработке современных технологий молекулярной индикации и дифференциации наиболее распространенных возбудителей ПВИ (вирусов BK и JC) на основе использования количественной ПЦР в режиме реального времени, а также их клинической апробации при обследовании реципиентов почки и гемопоэтических стволовых клеток (ГСК).

Материал и методы

Исследовали 2 образца крови и 41 образец мочи от 41 пациента с клиническими признаками ПВИ (ВК- вирусассоциированная нефропатия, геморрагический цистит). Клинический материал был получен из РНПЦ трансплантации органов и тканей на базе 9-й городской клинической больницы, отделения пересадки костного мозга 9-й городской клинической больницы, РНПЦ детской онкологии, гематологии и иммунологии.

ЛИTEPATУPA
1. Allander T., Andreasson K., Gupta S., et al. // J. Virol.— 2007.— Vol. 81, № 8.— P. 4130—4136.
2. Gaynor A. M., Nissen M. D., Whiley D. M., et al. // PLoS Pathogens.— 2007.— Vol. 3, № 5.— P. 64.
3. Feng H., Shuda M., Chang Y., et al. // Science.— 2008.— Vol. 319, № 5866.— P. 1096—1100.
4. Van der Meijden E., Janssens R. W. A., Lauber C., et al. // PLoS Pathogens.— 2010.— Vol. 6, № 7.— P. e1001024.
5. Knowles W. A., Pipkin P., Andrews N., et al. // J. Med. Virol.— 2003.— Vol. 71.— P. 115—123.
6. Hirsch H. H., Steiger J. // Lancet Infect. Dis.— 2003.— Vol. 3.— P. 611—623.
7. Reploeg M. D., Storch G. A., Clifford D. B. // Clin. Infect. Dis.— 2001.— Vol. 33.— P. 191—202.
8. Bedi A., Miller C. В., Hanson J. L., et al. // J. Clin. Oncol.— 1995.— Vol. 13.— P. 1103—1109.
9. Azzi A., Cesaro S., Laszlo D., et al. // J. Clin. Virol.— 1999.— Vol. 14.— P. 79—86.
10. Leung A. Y. H., Seun С. K. M., Lie A. K. W., et al. // Blood.— 2001.— Vol. 98.— P. 1971—1978.
11. Wong S. Y., Chan K.-H., Cheng V. С. C, et al. // Clin. Infect. Dis.— 2007.— Vol. 44.— P.830—837.
12. Bogdanovic G, Priftakis P., Giraud G, et al. // J. Clin. Microbiol.— 2004.— Vol. 42.— P. 5394—5396.
13. Easha S, Manleyb K., Gasparovich M. // Cell. Mol. Life Sci.— 2006.— Vol. 63.— P. 865—876.
14. De Clercq E., Holy A. //Nat. Rev. Drug Discov.— 2005.— Vol. 4.— P. 928—940.
15. Held T. K., Biel S. S., Nitsche A., et al. // Bone Marrow Transplant.— 2000.— Vol. 26.— P. 347—350.
16. Savona M. R, Newton D, Frame D., et al. //Bone Marrow Transplant.— 2007.— Vol. 39.— P. 783—787.
17. W/illiams J. W, Javaid B, Kadambi P. V., et al. // N. Engl. J. Med.— 2005.— Vol. 352.— P. 1157—1158.
18. Josephson M. A., Gillen M. A., Javaid B., et al. // Transplantation.— 2006.— Vol. 81.— P. 704—710.
19. Ferrazzi E, Peracchi M, Biasolo M. A., et al. // Biochem. Pharmacol.— 1988.— Vol. 37.— P. 1885—1886.
20. Portolani M., Pietrosemoli P., Cermelli C., et al. // Antiviral. Res.— 1988.— Vol. 9.— P. 205—218.
21. Barcena-Panero A., Echevarria J. E, Romero-Gomez M. P., et al. // Compar. Immunol. Microbiol. Infect. Dis.— 2012.— Vol. 3, № 2.— P. 173—179.

Ключевые слова: лабораторная диагностика, нефропатия, полиомавирусы, ПЦР
Автор(ы): Амвросьева Т. В., Дедюля К. Л., Поклонская Н. В., Богуш 3. Ф.
Медучреждение: РНПЦ эпидемиологии и микробиологии Минздрава Республики Беларусь

Читайте также: