Вирус в поджелудочной железе сахарный диабет

Обновлено: 18.04.2024

Нарушения иммунитета у пациентов с СД значительно повышают риск развития COVID-19. Согласно последним клиническим рекомендациям, тактика лечения зависит от тяжести инфекционного процесса, а ключевое звено терапии – строгий гликемический контроль

За время пандемии COVID-19 многие крупные исследования подтвердили прямую взаимосвязь между тяжестью течения инфекционного заболевания и наличием в анамнезе сахарного диабета. Мета-анализ 8 исследований с участием почти 50 тысяч пациентов с COVID-19 показал, что сахарный диабет (СД) занимает второе место среди наиболее распространенных сопутствующих заболеваний после артериальной гипертензии [1].

По мнению специалистов, высокий риск развития инфекции у пациентов с СД объясняется нарушениями иммунитета в связи с гипергликемией и ее острыми и хроническими последствиями. Кроме того, повышенный уровень цитокинов увеличивает риск развития тяжелой формы инфекции. [2]Исследования китайских ученых выявили, что сахарный диабет чаще встречается среди пациентов именно с тяжелым течением COVID-19, чем среди пациентов с нетяжелой формой заболевания: 16,2% против 5,7%, и прогноз COVID-19 у пациентов СД был хуже [3].

Согласно данным ряда работ, диабет выступает и как фактор риска смертности у пациентов с COVID-19. Большое национальное выборочное исследование показало, что смертность пациентов с диабетом была значительно выше, чем у пациентов без него: 10% против 2,5% [3]. Показатель летальности больных без коморбидных состояний в Китае составлял 0,9%, в то время как у пациентов с СД он достиг 7,3%. [4] Исследование клинических характеристик случаев смерти с COVID-19 выявило, что одной из причин смертности пациентов является диабетический кетоацидоз [5].

Потенциальные механизмы развития тяжелых форм СOVID-19 при СД

У пациентов с сахарным диабетом в сыворотке крови выявляется высокий уровень IL-6, TNF-a и других воспалительных цитокинов [6], и эксперименты на животных моделях заставили предположить, что СД приводит к усиленной выработке TLR4-индуцированного IL-6 [7]. Коронавирус, включая SARS, вероятно активирует TLR3 и TLR4, что приводит к неконтролируемому иммунному ответу и IL-6-доминантному цитокиновому шторму. Именно он, по всей видимости, и является одной из ведущих причин смерти от коронавирусной пневмонии. [8]

Чрезмерная активация TLR4 сигнального пути у пациентов с СД может способствовать прогрессированию заболевания до тяжелых форм и даже летального исхода.

Взаимное влияние COVID-19 на сахарный диабет: порочный круг

Если СД ухудшает прогноз и повышает степень тяжести инфекционного процесса, то и вирус SARS-CoV-2 повышает уровень гликемии и ухудшает течение СД.

В исследовании с участием пациентов с SARS было обнаружено, что даже при легкой форме COVID-19 у больных был высокий уровень гликемии натощак. В другом исследовании было показано, что вирусный белок ACE2 демонстрирует сильное иммуноокрашивание в островках поджелудочной железы, но слабое в экзокринных тканях. Предполагается, что вирус SARS-CoV-2 серьезно повреждает островковые клетки поджелудочной железы и способствует развитию диабета или ухудшению его течения. [9]

Колебания уровня глюкозы у больных СД и COVID-19

Неконтролируемые колебания гликемии у пациентов с сахарным диабетом при COVID-19 являются неблагоприятным прогностическим фактором и увеличивают риск развития осложнений обоих этих заболеваний.

Среди причин данного явления можно отметить [9]:

Нерегулярное питание и снижение физической активности. К нарушению питания могут приводить и желудочно-кишечные симптомы COVID-19.
Увеличение секреции глюкокортикоидов на фоне стресса и прием глюкокортикоидов в рамках терапии.
Случайный или вынужденный перерыв в приеме ПССП в стационарах и выбор неоптимальной альтернативной сахароснижающей терапии.
Прямое влияние вируса на поджелудочную железу. COVID-19 может тоже стимулировать выработку большого количества воспалительных цитокинов и привести к экстремальному стрессу у некоторых тяжелых и критических пациентов.

Принципы терапии СД при COVID-19

Согласно новейшим рекомендациям по диагностике, профилактике и лечению коронавирусной инфекции, ведение пациентов с сахарным диабетом зависит от тяжести инфекционного процесса, и в обязательном порядке требует более ответственного гликемического контроля. [9]

Легкая степень тяжести

Если температура тела больного ниже 38 °C, и при наличии кашля, слабости и боли в горле отсутствуют критерии среднетяжелого и тяжелого течения, лечение проводится в домашних условиях. Необходимости слишком сильно изменять исходный режим нет, и терапию ПССП или плановую инсулинотерапию можно продолжать.

Однако прогрессирование COVID-19 может быть быстрым, особенно на фоне гипергликемии. Поэтому больным диабетом с COVID-19, даже легкой степени, настоятельно рекомендуется увеличить частоту измерения глюкозы.

При повышении гликемии необходимо усилить терапию СД. При гликемии выше 13-15 ммоль/л нужно оценить уровень кетонов в моче и добавить генно-инженерный инсулин или аналог инсулина длительного действия.

Критериями среднетяжелого течения являются:

Лихорадка выше 38 °C
ЧДД более 22/мин
Одышка при физических нагрузках
Пневмония (подтвержденная с помощью КТ легких)
SpO₂
СРБ сыворотки крови более 10 мг/л

У пациентов с СД среднетяжелое течение является показанием к госпитализации. Отечественные рекомендации предписывают отменить прием метформина, агонистов рецепторов ГПП-1 (арГПП-1), ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (иНГЛТ-2), препаратов сульфонилмочевины. При гликемии выше 15,0 ммоль/л показано назначение инсулина короткого действия или базис-болюсной инсулинотерапии.

Для пациентов, которые находятся в процессе непрерывного почечного диализа, пропорция глюкозы и инсулина во вводимом растворе должна быть изменена в зависимости от результатов мониторинга глюкозы, во избежание серьезной гипогликемии или гипергликемии.

Каждые 3-4 часа требуется проводить контроль гликемии, 1-2 раза в день – контроль кетонов в моче.

При тяжелом течении отмечается

ЧДД более 30/мин
SpO₂ ±
PaO₂ /FiO₂ ≤300 мм рт. ст.
Прогрессирование изменений в легких по данным рентгенографии и/или КТ
Появление признаков других патологических состояний
Снижение уровня сознания, ажитация.
Нестабильная гемодинамика (систолическое АД менее 90 мм рт. ст. или диурез менее 20 мл/час)
Лактат артериальной крови > 2 ммоль/л
qSOFA> 2 баллов

Внутривенное введение короткого инсулина с помощью инфузомата следует рассматривать как терапию первой линии. Все другие сахароснижающие препараты должны быть отменены.

Целевая гликемия определяется тяжестью состояния пациента. Контроль показателей проводится каждые три часа при уровне ниже 13,0 ммоль/л и каждый час при превышении данного порога. Дважды в день необходимо также контролировать содержание кетонов в моче и лактата в крови.

Особенности лечения коронавирусной инфекции

При назначении терапии COVID-19 необходимо учитывать некоторые физиологические аспекты пациентов с сахарным диабетом, их ослабленный иммунный статус и влияние некоторых препаратов на уровень глюкозы.

Ведение пациентов с СД и COVID-19 после выписки из стационара

На время самоизоляции требуется предусмотреть обеспечение пациентов препаратами инсулина и антикоагулянтами. Возобновление сахароснижающей терапии другими препаратами возможно после полного выздоровления.

Из-за высокой уязвимости пациентов с СД требуется максимально ограничить их посещение лечебных учреждений. Для этого стоит рекомендовать больным пользоваться услугами телеконсультаций, пролонгировать период выписки рецептов и средств самоконтроля, обеспечить доставку лекарственных средств на дом.

Роль инсулинов в лечении СД при COVID-19

Согласно всем российским и международным рекомендациям, инсулины являются препаратами выбора у пациентов с коронавирусной инфекцией.

При СД1 оптимальным режимом служит инсулиновая помпа или базис-болюсная инсулинотерапия. При СД2 инсулины рекомендуются при любой степени тяжести: средние или длительного действия при легкой степени тяжести на фоне гипергликемии; короткого действия или базис-болюсная инсулинотерапия при средней степени тяжести; внутривенное введение инсулинов короткого действия при тяжелом состоянии. Стоит отметить, что и при глюкокортикоид-ассоциированном диабете инсулин также является препаратом первого выбора.

Современные препараты инсулинов ультракороткого сверхбыстрого, ультракороткого, короткого, среднего, длительного и сверхдлительного (инсулин деглудек) действия, а также комбинированные инсулины (ИДегАсп) позволяют подобрать оптимальный режим терапии СД на фоне COVID-19 при любых индивидуальных гликемических целях и состоянии любой степени тяжести.

Обзор

Автор

Редакторы

Рецензенты

Аутоиммунные заболевания

Рецензентом этой статьи стал Павел Юрьевич Волчков — заведующий лабораторией геномной инженерии МФТИ.

Рисунок 1. Папирус Эберса.

Что сулит нам инсулин?

Что же ломается в нашем таком тонко и изящно устроенном организме, что он начинает так тяжело болеть? Сахарный диабет может довести больного до комы и смерти, а значит, с ним шутки плохи, и надо обязательно разобраться, откуда что берется.

У всех на слуху некое вещество — инсулин, — но не все знают, что оно собой представляет. Инсулин — это пептид [1], а еще точнее — пептидный гормон. Он выделяется в кровь человека клетками островков Лангерганса поджелудочной железы. Эти островки в 1869 году открыл 22-летний студент-медик Лангерганс, впоследствии ставший известным немецким гистологом и анатомом (рис. 2а). Рассматривая в микроскоп срезы поджелудочной железы, он обнаружил необычные островки клеток (рис. 2б), которые, как выяснилось позже, выделяют важные для пищеварения субстанции. Островки Лангерганса состоят из трех видов клеток:

α-клеток немного (около 20%), они выделяют гормон глюкагон — антагонист инсулина;
β-клеток большинство, они секретируют инсулин — главный гормон переработки сахаров в организме человека;
δ-клеток совсем мало (около 3%), они секретируют гормон соматостатин, который угнетает секрецию многих желез.

Рисунок 2а. Пауль Лангерганс (1849–1888).

Рисунок 2б. Островки Лангерганса (cell islets) в поджелудочной железе.

Непосредственная задача инсулина заключается в том, чтобы помочь потребляемым сахарам попасть в клетку, которая в них нуждается .

Инсулин связывается с двумя мономерами инсулинового рецептора, расположенного в мембране клетки, соединяя их в димер. Внутриклеточные домены инсулинового рецептора являются тирозиновыми киназами (то есть ферментами, присоединяющими фосфатный остаток к аминокислоте тирозину), которые запускают внутриклеточный каскад фосфорилирования. Фосфорилирование, в свою очередь, вызывает проникновение глюкозы в клетку, так как белки глюкозного канала перемещаются из внутриклеточного пространства на мембрану (рис. 3) [2]. Кстати, родственные инсулиновому рецептору тирозиновые киназы — обширное семейство сенсоров, реагирующих на ростовые факторы, гормоны и даже щелочной pH (!) [3].

Рисунок 3. Механизм действия инсулина. Связывание инсулина запускает каскад фосфорилирования внутриклеточных белков, что приводит к сборке глюкозного транспортера на мембране и проникновению молекул глюкозы внутрь клетки.

Сахар — жизненно необходимое для организма вещество. Именно благодаря сахару глюкозе функционирует наш сложный и умный мозг: при расщеплении глюкозы он получает энергию для своей работы [5]. Клетки других органов тоже очень нуждаются в глюкозе — это наиболее универсальный источник их жизненной энергии. Наша печень делает запасы сахара в виде гликогена — полимера глюкозы, — а на черный день ее можно переработать и хранить в виде жировых отложений. Однако чтобы проникнуть в клетки некоторых тканей, глюкозе нужен инсулин. Такие ткани называются инсулинзависимыми. В первую очередь к ним относятся печеночная, мышечная и жировая ткани. Есть и инсулиннезависимые ткани — нервная, например, — но это уже совсем другая история.

Главным сигналом к поступлению инсулина в кровь служит повышение в ней уровня глюкозы. Но есть и иные стимулы: например, секрецию инсулина усиливают не только углеводы, но и некоторые другие вещества, поступающие с пищей — аминокислоты и свободные жирные кислоты. Нервная система тоже вносит свой вклад: при получении определенных сигналов она может давать команду к повышению или понижению уровня инсулина в крови.

Вас много, а я один

Казалось бы, недостаток такого важного гормона, как инсулин, — и так немалая беда для заболевших и врачей. Но нет, проблема диабета гораздо глубже. Дело в том, что существует два его типа , различающихся причинами недостаточной эффективности инсулина.

Диабет 2 типа (его еще называют инсулинорезистентным) встречается гораздо чаще, чем все прочие формы болезни: его диагностируют примерно у 80% диабетиков. Главная его особенность в том, что чувствительность клеток к действию инсулина значительно снижается, то есть инсулин практически теряет способность запускать глюкозу в ткани. Поджелудочная железа при этом получает сигнал, что инсулина недостаточно, и начинает производить его с повышенной интенсивностью. Из-за постоянной перегрузки β-клетки со временем истощаются, и человеку приходится делать инсулиновые инъекции. Но у заболевших вторым типом диабета есть возможность свести его проявления к минимуму: при достаточной физической активности, соблюдении диеты и снижении массы тела количество глюкозы в крови уменьшается, углеводный обмен нормализуется.

Диабет 1 типа выявляется у 5–10% диабетиков, однако этот диагноз сулит менее радужные перспективы для больного. Это аутоиммунное заболевание, то есть организм по каким-то причинам атакует сам себя, в результате чего содержание инсулина в крови стремится к нулю. Нападкам подвергаются β-клетки островков Лангерганса поджелудочной железы (рис. 2б).

Выживших нет. Механизм развития аутоиммунного диабета

Самый важный из нейронных антигенов, который экспрессируется на поверхности β-клеток, — молекула адгезии N-CAM. Нервным клеткам эта молекула необходима для роста и взаимодействия друг с другом. В поджелудочной железе N-CAM выполняет адгезивную функцию и играет важную роль в структурной организации органа [9], [10].

Инсулин для этих целей получают генно-инженерным способом. Первым делом культивируют бактериальный штамм-продуцент гибридного белка, содержащего человеческий проинсулин, — Escherichia coli BL21/pPINS07(BL07) или Escherichia coli JM109/pPINS07. Затем клетки бактерий разрушают и отделяют тельца включения, содержащие гибридный белок. Далее проводят предварительную отмывку телец, одновременно растворяют белок и восстанавливают в нём дисульфидные связи, ренатурируют его и проводят очистку гибридного белка ионообменной хроматографией. Расщепление проинсулина проводят совместным гидролизом трипсином и карбоксипептидазой Б. Очистку конечного продукта — инсулина — проводят гидрофобной хроматографией или обращенно-фазовой высокоэффективной жидкостной хроматографией с последующей гель-фильтрацией. Чистый продукт выделяют кристаллизацией в присутствии солей цинка [11].

Сахарный диабет поражает большинство органов. Возникшая гипергликемия (избыток сахара в крови) влечет за собой глюкозурию (появление сахара в моче), полиурию (повышенное мочевыделение), полидипсию (сильную жажду), повышение аппетита и при этом значительное снижение массы тела, а кроме того, вызывает повышенную утомляемость и слабость. Также поражаются сосуды (микроангиопатия) и почки (нефропатия), нервная система (нейропатия) и соединительные ткани, может развиться синдром диабетической стопы.

Образование кетоновых тел вследствие разрушения жировой ткани вызывает так называемый кетоацидоз. Это состояние опасно тем, что кетоновые тела (в частности, ацетон) в высоких концентрациях очень токсичны, и если его вовремя не купировать, может развиться диабетическая кома.

Так как при диабете начинается разрушение нервов и сосудов, больному грозят такие осложнения, как диабетическая нейропатия и энцефалопатия, нередко ведущие к парезам, параличам, психическим расстройствам.

Один из самых известных и пугающих симптомов — нарушение зрения, или диабетическая офтальмопатия, — развивается в результате разрушения сетчатки глаза. Кроме того, значительно нарушается работа почек, начинают сильно болеть и хрустеть суставы, в результате чего страдает подвижность пациента.

Эти проявления и осложнения болезни действительно ужасны, но научные достижения всё же способны корректировать ситуацию. Ученые и врачи уже очень много знают об этом заболевании и умеют управлять его течением. Однако чтобы найти ключ к излечению или предотвращению сахарного диабета, необходимо знать его причины.

Всех причин не перечислишь.

Причин и поводов для развития такого сложного заболевания, как diabetes mellitus, немало. Невозможно для всех заболевших выявить какую-то одну, универсальную первопричину, которую можно было бы устранить и тем самым окончательно избавить их от сахарной болезни.

До начала двадцатого столетия врачи даже не предполагали, что может вызывать диабет. Однако к тому времени у них накопилась огромная статистическая база, так что можно было сделать кое-какие выводы. После длительного анализа информации о заболевших людях стало понятно, что к диабету есть генетическая предрасположенность [12], [13]. Это совсем не означает, что при наличии определенных вариантов генов вы обязательно заболеете. Но риск точно повышается. Спокойно вздохнуть могут лишь те, у кого нет никаких генетических особенностей, способствующих развитию диабета.

Предрасположенность к диабету 1 типа связывают в первую очередь с генами главного комплекса гистосовместимости человека второго типа (HLA II) — молекулярного комплекса, играющего важнейшую роль в иммунном ответе. Это не вызывает удивления, ведь именно взаимодействие HLA с рецептором Т-клеток определяет силу иммунного ответа. У HLA-генов существует множество аллельных вариантов (различных форм гена). Одними из наиболее предрасполагающих к заболеванию считают аллели гена рецептора HLA-DQ с названиями DQ2, DQ2/DQ8 и DQ8 , а наименее — аллель DQ6 [14].

Анализ генома 1792 европейских пациентов показал, что относительный риск заболевания для моногаплотипов DQ2 или DQ8 и гетерогаплотипа DQ2/DQ8 составляет соответственно 4,5% и 12,9%. Относительный риск для людей, не несущих ни один из указанных вариантов локуса HLA, составляет 1,8% [15].

Несмотря на обширные поиски, в последнее время ученые успели открыть всего несколько интересных генов предрасположенности к сахарному диабету:

Как мы видим, генетических причин возникновения диабета может быть довольно много. Но если мы будем знать, какие гены ответственны за заболевание, можно будет быстрее его диагностировать и подбирать самое эффективное лечение.

Однако помимо генетических факторов развития диабета 1 типа есть еще и другие, внешние факторы. Наиболее интересен вклад вирусов. Казалось бы, диабет не относится к вирусным заболеваниям в привычном для нас смысле. Но исследования показывают, что некоторые энтеровирусы вносят значительный вклад в патогенез этого заболевания [18]. Если задуматься, не так уж это и удивительно. Когда вирусы (например, коксакиевирус B1) поражают β-клетки поджелудочной железы, развивается ответ врожденного иммунитета — воспаление и выработка интерферона-α, которые в норме служат для защиты организма от инфекции. Но они же могут сыграть и против него: такая атака патогена организмом создает все условия для развития аутоиммунного ответа (рис. 4).

Рисунок 4. Развитие иммунного ответа при размножении коксакиевируса В1 в β-клетках поджелудочной железы. 1 — Организм реагирует на вторжение вируса выработкой антител. Вирус заражает лейкоциты и β-клетки, в результате чего вырабатывается интерферон-α, способный стимулировать аутоиммунные процессы. 2 — Генетическая вариабельность влияет на вероятность заболевания сахарным диабетом 1 типа. Варианты гена OAS1 повышают риск заболевания, а полиморфизм гена IFIH1 понижает. 3 — Энтеровирус вызывает выработку интерферона-α и интерферона-β, индуцирует апоптоз и экспрессию антигенов MHC класса I, а также стимулирует выработку хемокинов, которые привлекают Т-клетки, вырабатывающие провоспалительные цитокины. 4 — Энтеровирусная инфекция одновременно стимулирует приобретенный иммунитет: вырабатываются антитела и привлекаются Т-киллеры, поражающие β-клетки, что приводит к высвобождению их антигенов. 5 — Одновременная активация воспаления и презентация β-клеточного антигена становятся причиной повышенной стимуляции приобретенного иммунитета. Все эти процессы ведут к возникновению аутореактивных Т-клеток, поражающих β-клетки. Чтобы увидеть рисунок в полном размере, нажмите на него.

Ученые выяснили, что существует связь между сахарным диабетом 1 типа и составом кишечной микробиоты [20], [21]. Эксперимент, в котором исследовали крыс, предрасположенных к заболеванию, показал, что у здоровых животных в кишечнике содержится меньше представителей типа Bacteroidetes. Тщательное обследование детей с диабетом 1 типа выявило существенную разницу в составе их кишечной микробиоты относительно здоровых детей. Причем у диабетиков было повышено соотношение Bacteroidetes/Firmicutes, и преобладали бактерии, утилизирующие молочную кислоту. У здоровых же детей в кишечнике было больше продуцентов масляной кислоты [22].

Что же делать? Как нам быть? Терапия сахарного диабета 1 типа

Сейчас, с развитием современных технологий, ученые стараются максимально облегчить пациентам уход за собой. В 2016 году сотрудники компании Google разработали линзу с датчиками, измеряющими концентрацию глюкозы в слезной жидкости. При достижении порогового уровня сахара в линзе загораются миниатюрные светодиоды, тем самым оповещая своего хозяина о произошедших изменениях и о необходимости сделать очередную инъекцию.

Чтобы можно было автоматически вбрасывать инсулин в кровь по мере необходимости, ученые из Швейцарии придумали специальный прибор — инсулиновую помпу с набором функций, существенно облегчающих жизнь больного (рис. 5) [24], [25]. Пока что подобные приборы используют для химиотерапии онкологических заболеваний, но, возможно, в скором времени многие диабетики смогут обзавестись похожей медицинской машиной. Создаются и более комфортные приборы: например, уже разработали датчики, регистрирующие концентрацию глюкозы в поту, и на их основе создали специальный пластырь, определяющий и даже регулирующий уровень сахара в крови [26]. Для этого выстроили систему микроигл, которые впрыскивают лекарство, если концентрация сахара в поту высока. Пока что эту систему опробовали только на лабораторных мышах.

Рисунок 5. Имплантируемая помпа для людей, страдающих сахарным диабетом.

Пока разнообразные девайсы находятся в разработке, врачи дают своим пациентам старые рекомендации. Впрочем, от больного не требуется ничего сверхъестественного: обычно рекомендуют соблюдать низкоуглеводную диету, заниматься легким спортом и тщательно следить за своим общим состоянием. Со стороны может показаться, что это довольно несложно. Но стόит только представить себя на месте заболевшего человека, как появляется очень неприятное ощущение, что теперь всю жизнь тебе придется во многом себя ограничивать и придерживаться строгого режима во всех сферах жизни — иначе последствия будут тяжелыми. Жить с настолько серьезной ответственностью за свое здоровье никому не хочется. Поэтому врачи и ученые продолжают искать иные способы терапии сахарного диабета, с помощью которых можно будет или полностью излечивать заболевших, или хотя бы существеннее облегчать их жизнь.

Одним из самых интересных и, похоже, работающих подходов оказалась иммунотерапия диабета [27]. Чтобы уменьшить разрушающее действие Т-хелперов, Т-киллеров и B-клеток, в организм вводят так называемую ДНК-вакцину [28]. Звучит загадочно, но на самом деле ДНК-вакцина представляет собой маленькую кольцевую молекулу ДНК, содержащую ген проинсулина (в случае с диабетом 1 типа) или другого белка, который нужен для предотвращения того или иного заболевания. Кроме гена белка, в такой вакцине содержатся все генетические элементы, необходимые для выработки этого белка в клетках организма. Более того, ДНК-вакцину научились конструировать таким образом, чтобы при ее взаимодействии с иммунными клетками врожденного иммунитета происходило ослабление, а не усиление их реакций. Такого эффекта добились благодаря замене нативных CpG-мотивов в ДНК проинсулина на GpG-мотивы, которые супрессируют антиген-специфический иммунный ответ.

Еще один вариант потенциального лечения сахарного диабета 1 типа — блокада рецепторных молекул на атакующих поджелудочную железу Т-клетках. Рядом с Т-клеточным рецептором находится функционально дополняющий его, то есть корецепторный, белковый комплекс. Называется он CD3 (от англ. cell differentiation — дифференцировка клетки). Несмотря на то, что этот молекулярный комплекс не является самостоятельным рецептором, он очень важен, поскольку без него Т-клеточный рецептор не будет полноценно распознавать и передавать внутрь клетки сигналы извне. Без CD3 Т-клеточный рецептор может даже отсоединиться от клеточной мембраны, поскольку корецептор помогает ему держаться на ней. Ученые быстро догадались, что если заблокировать CD3, то Т-клетки будут работать не очень хорошо. Хотя для здорового организма ослабленный таким образом иммунитет не принесет никакой радости, при аутоиммунных заболеваниях это может сослужить добрую службу [29].

Предупрежден — почти спасен

Но всё-таки мало кто не согласится с тем, что болезнь лучше предотвратить, чем потом лечить. Или хотя бы заранее знать, к чему готовиться. И тут человечеству приходит на помощь генетическое тестирование. Генов, по которым можно судить о предрасположенности к сахарной болезни, немало. Как уже было сказано, сейчас наиболее перспективными в этом плане считают гены главного комплекса гистосовместимости человека [33]. Если проводить такие тесты в самом раннем возрасте или даже до рождения ребенка, можно будет заранее оценить, насколько велика вероятность когда-либо столкнуться с диабетом, и в дальнейшем избегать тех факторов, которые могут заставить болезнь развиться.

Диабетики всего мира — объединяйтесь!

Приятно мечтать о том, что сахарный диабет может исчезнуть с лица Земли. Как оспа, например. Ради осуществления такой мечты можно много чего придумать. Можно, например, пересаживать пациентам островки Лангерганса со всеми необходимыми клетками. Правда, к этому методу еще очень много вопросов: пока неизвестно, как они будут приживаться, будут ли адекватно воспринимать гормональные сигналы от нового хозяина, и так далее.

Общие сведения

Панкреатит – это группа воспалительных заболеваний поджелудочной железы, которые вызывают повреждение ее тканей и могут иметь как острое, так и хроническое течение с периодами обострений и ремиссии. В отличие от печени, обладающей способностью к регенерации, повреждения тканей поджелудочной железы необратимы и приводят к постепенной утрате ее функций.

Поджелудочная железа один из жизненно важных органов нашего организма, который выполняет две отличные друг от друга функции - внутри и внешнесекреторную. Благодаря этим функциям она участвует как в механизмах усвоения глюкозы клетками организма и поддержания уровня сахара в крови, так и в процессе пищеварения. Выработка гормонов инсулина и глюкагона относится внутрисекреторной (эндокринной) функции. Внешнесекреторная функция связана с выделением пищеварительного секрета необходимого для переваривания белков, жиров и углеводов.

Несмотря на небольшие размеры, вес поджелудочной железы всего 80-100 г, она выделяет до 2-3 л пищеварительного секрета в сутки. Кроме воды и вспомогательных веществ – бикарбонатов, пищеварительный секрет содержит более 25 проферментов в неактивном виде, которые активизируются, уже попадая в кишечник. Самые известные из них – амилаза, липаза, трипсин и химотрипсин обеспечивают расщепление белков, жиров и углеводов на более мелкие составляющие. Ферменты вырабатываются в поджелудочной железе в неактивной форме для того, чтобы избежать ее повреждения. Активация ферментов внутри поджелудочной железы в силу различных причин вызывает ее повреждение, запускающее воспалительный процесс, называемый панкреатитом.

Острый панкреатит и его особенности

Острый панкреатит характеризуется резким началом и требует срочного обращения в стационар. По частоте обращения за медицинской помощью среди острых заболеваний брюшной полости находится на третьем месте после аппендицита и острого холецистита.

Причины для развития воспалительного процесса в поджелудочной железе при этом заболевании:

употребление алкоголя в дозах превышающих нормативы ВОЗ – 55%;
заброс желчи в панкреатические протоки при желчнокаменной болезни – 35%;
травма поджелудочной железы – 2-4%
аутоиммунные процессы, прием лекарственных средств, аллергические реакции, инфекционные заболевания, гормональные нарушения, другие болезни ЖКТ - 6-8%.

Приступ острого панкреатита сопровождается нестерпимой болью в верхней части живота, опоясывающей или отдающей в спину, к которой присоединяются неукротимая рвота и вздутие живота.

Предотвратить развитие острого панкреатита помогут ограничение употребления алкоголя или отказ от него и своевременное лечение желчнокаменной болезни. Сбалансированное питание снижает риск развития желчнокаменной болезни и панкреатита одновременно.

Как протекает хронический панкреатит?

В отличие от острого хронический панкреатит – это длительно развивающееся воспалительное заболевание, которое постепенно приводит к необратимым изменениям в поджелудочной железе и снижению ее функций. Течение хронического панкреатита сопровождается болевым синдромом различной интенсивности, усиливающейся при обострениях.

Выделяют следующие клинические стадии хронического панкреатита:

Доклиническая – симптомы хронического панкреатита практически отсутствуют, но можно обнаружить изменения в поджелудочной железе с помощью инструментальных исследований.
Начальных проявлений – появление непродолжительных болевых приступов чередующихся с длительными без болевыми периодами.
Постоянно присутствующих симптомов – учащение болевых приступов и повышение их интенсивности, присоединение жалоб, связанных с внутри и внешнесекреторной недостаточностью.
Выраженной внутри и внешнесекреторной недостаточности – боли в животе стихают, но усиливаются симптомы нарушения пищеварения и повышения уровня глюкозы в крови. Повышается риск развития рака поджелудочной железы.

Симптомы хронического панкреатита варьируются в зависимости от стадии заболевания и в начальной стадии могут вообще отсутствовать. К ранним его признакам относятся

Поджелудочная железа обладает большим запасом своих пищеварительных функций - 10% ее нормально функционирующих клеток могут обеспечить наш организм необходимыми для пищеварения ферментами, поэтому жалобы связанные с нарушением пищеварения присоединяются на более поздних стадиях хронического панкреатита.

Как отличить гастрит от панкреатита по симптомам?

Поджелудочная железа расположена в верхней части брюшной полости за желудком, поэтому некоторые люди могут предположить, что боль в этой части живота можно будет связать как с гастритом, так и панкреатитом. Но это совершенно не соответствует действительности.

Прежде всего, интенсивные болевые приступы не свойственны хроническому гастриту. Длительное время он вообще протекает без симптомов. При прогрессировании заболевания в некоторых случаях могут появляться неинтенсивные боли, а также ощущение дискомфорта, тяжесть и распирание в верхней части живота после еды. О том, почему гастрит не болит, смотрите в нашем видео:

В отличие от гастрита боль при панкреатите является основным симптомом и имеет высокую интенсивность и зачастую плохо поддается коррекции. Характер боли - опоясывающий или отдающий в спину.

Поэтому главное отличие панкреатита от гастрита заключается в высокой интенсивности болевых приступов и в их локализации.

Причины развития хронического воспаления поджелудочной железы

Существует целый ряд различных причин развития хронического панкреатита, которые могут объединяться и усугублять действие друг друга. Кроме того в 10-30% процентах случаев причину развития заболевания найти не удается, такой панкреатит называют идиопатическим.

Одни из самых распространенных причин развития хронического воспаления поджелудочной железы - длительное злоупотребление алкоголем и курение. Курение может быть как самостоятельным фактором риска, так и усугубляющим хроническое злоупотребление алкоголем.

Кроме алкоголя и курения панкреатит, связанный с токсическим поражением поджелудочной железы, могут вызывать употребление ряда лекарственных средств, повышенный уровень в крови триглицеридов (жиров), вызванный метаболическими нарушениями, и повышенный уровень кальция в крови при заболевании паращитовидных желез.

Достаточно часто хронический панкреатит развивается у людей страдающих желчнокаменной болезнью и имеющих другие патологии желчевыводящих путей, его называют билиарнозависимым.

Также выделяют хронический панкреатит с наследственной предрасположенностью и аутоиммунный панкреатит.

Наличие инфекционных заболеваний, например хронических гепатитов В и С может также вызывать воспаление поджелудочной железы.

Травмы поджелудочной железы, аномалии ее строения, образование в ней кальцификатов, камней и новообразований могут вызывать нарушение проходимости панкреатических протоков и оттока панкреатического секрета, приводящие к старту воспалительных процессов, вызванных активацией ферментов внутри органа.

Методы диагностики заболеваний поджелудочной железы

Первый самый простой и доступный метод проверки здоровья поджелудочной железы - УЗИ, выполненное на современном ультразвуковом аппарате опытным специалистом с оценкой структуры и размеров железы и исключением наличия в ней кист, псевдокист и других новообразований.

Также для обследования поджелудочной железы применяются:

анализы крови, мочи и кала;
эластрография сдвиговой волной
компьютерная томография;
магнитно-резонансная томография с 3D реконструкцией изображения;
магнитно-резонансная холангиопанкреатография;
эндосонография или эндо-УЗИ.

Можно ли вылечить хронический панкреатит?

Пока не создано лекарство для того, чтобы можно было остановить и обратить вспять процессы, происходящие в поджелудочной железе при хроническом воспалении. Поэтому лечение направлено на замедление прогрессирования заболевания и предотвращение обострений. На более поздних стадиях, когда происходит значительное снижение функций поджелудочной железы, терапия дополняется средствами для нормализации пищеварения и уровня сахара в крови. Для достижения ремиссии хронического панкреатита используются ингибиторы протонного насоса, спазмолитики, обезболивающие средства, ферментные препараты, их выбор индивидуальный и зависит от клинической картины заболевания.

Важным направлением профилактики является своевременное лечение заболеваний, приводящих к развитию хронического панкреатита.

Алкоголь и курение при хроническом панкреатите

Употребление алкоголя и курение негативно воздействуют на поджелудочную железу и способствуют ускорению развития хронического панкреатита. Даже небольшое количество алкоголя может привести к обострению уже имеющегося заболевания и развитию болевого приступа. Кроме того употребления алкоголя снижает эффективность противоболевой терапии.

Поэтому при выявлении рекомендуется полный отказ от алкоголя и курения для снижения частоты обострений и уменьшения болевого синдрома, а также для предотвращения обострений.

Как питаться при хроническом панкреатите?

Соблюдение лечебной диеты – это эффективное, доказанное научными исследованиями средство для предотвращения обострений. Существуют несколько модификаций лечебных диет для стадии обострения и ремиссии. В основе используемых диет исключение продуктов стимулирующих повышение секреции желудка и поджелудочной железы. Покой для поджелудочной железы очень важен для снижения активности воспаления. В стадии обострения используется протертый вариант диеты, а при переходе в ремиссию не протертый вариант.

При хроническом панкреатите важно обеспечивать организм достаточным количеством белка, в рацион включают 110-120 г белка в сутки, что немного превышает физиологическую норму. При этом 60% от этого количества должны составлять животные белки. В меню включают блюда из нежирного мяса, птицы, рыбы, творога и яичных белков. А вот жиры и простые углеводы напротив ограничивают.

Рацион с недостаточным количеством белков и излишком жиров может негативно влиять на состояние поджелудочной железы, вызывая ее повышенную нагрузку и вынуждая избыточно вырабатывать ферменты. А излишек сахара приводит к появлению изжоги, обострению болей, вздутию кишечника. Кроме того несбалансированное питание с избытком жиров и простых углеводов часто сочетается с повышенным уровнем триглицеридов в крови, что способствует накоплению жира в поджелудочной железе.

Тем не менее, на сегодняшний день считается, что при хроническом панкреатите следует избегать применения низкожировой диеты, так как она усугубляет дефицит жирорастворимых витаминов (витамина Д, А, Е и К), а также снижает активность ферментов (липазы) в тонкой кишке, необходимых для нормального переваривания пищи. Поэтому, содержание животных жиров должно составлять не менее 30% калорийности пищи или возможна их замена на растительные жиры.

Питание при хроническом панкреатите должно быть регулярным и дробным – 5-6 раз в день небольшими порциями. Подробнее о питании при панкреатите

Что надо знать о раке поджелудочной железы?

Люди с хроническим панкреатитом находятся в зоне риска по развитию рака поджелудочной железы. Это опасное заболевание, плохо поддающееся лечению, но выявление его на ранних стадиях может продлить жизнь.

Во многих случаях рак поджелудочной железы сложно выявить на ранних стадиях заболевания, когда его лечение может быть более успешным. Поэтому модификация той части факторов риска, которые подлежат управлению, может существенно повысить эффективность профилактики этого заболевания.

Кроме хронического панкреатита к факторам риска относятся:

курение – повышает риск на 75% и связано с 20% выявленных случаев;
сахарный диабет;
ожирение – повышает риск на 47%;
возраст более 60 лет;
наследственная предрасположенность.

Среди возможных симптомов:

Подобно печени поджелудочная железа может накапливать избыточное количество жира, которое происходит двумя путями. Первый - это накопление жира в клетках поджелудочной железы при ожирении и метаболических нарушениях, второй – замещение ее клеток жировыми клетками при вирусных инфекциях, токсическом поражении, связанном с накоплением железа вследствие гемохроматоза, редких наследственных болезнях и нарушении проходимости панкреатических протоков. При накоплении жира в клетках процесс обратим, а при замещении ткани железы жировой тканью нет. В медицине в качестве универсального термина, характеризующего оба этих состояния, используется стеатоз, также могут быть использованы липоматоз или жировая инфильтрация поджелудочной железы.

Для диагностики стеатоза поджелудочной железы используются инструментальные исследований – УЗИ, КТ или МРТ. При ультразвуковом исследовании он может проявляться диффузным повышением эхогенности органа, изменением его контуров органа (нечеткость, неровность) и небольшим превышением размеров, а также наличием кальцификатов, кист и псведокист.

Заболевания поджелудочной железы – одно из важных направлений в гастроэнтерологии. В настоящее время продолжаются исследования по поиску новых способов раннего обнаружения таких заболеваний и маркеров для выявления предрасположенности к ним, а также лекарственных препаратов для лечения хронического панкреатита.

Важным условием сохранения здоровья поджелудочной железы является профилактика хронического панкреатита, а также выявление его на ранних стадиях. Для этого достаточно раз в год проходить УЗИ брюшной полости и посещать гастроэнтеролога даже при отсутствии жалоб.

Также вы можете узнать подробнее о профилактике хронического панкреатита в нашей статье.

Диабет – это общее название группы хронических эндокринных заболеваний. Все недуги этой группы имеют общий симптом – полиурию (повышенное образование мочи). Но только сахарный диабет связан с повышением концентрации глюкозы в крови.

Виды диабетов

Более распространенным является сахарный диабет – эндокринное заболевание, вызванное нарушением метаболических процессов в организме. Его главный симптом – гипергликемия (высокий сахар в крови), обусловленная инсулиновой недостаточностью. Но существуют и другие виды:

Центральный несахарный. Вызван недостатком или сопротивляемостью организма к вазопрессину – пептидному гормону гипоталамуса, ответственному за сохранение в теле жидкости.
Нефрогенный несахарный. Характеризуется утратой способности к концентрированию мочи. Наследственный вызван генетическими мутациями, приобретенный – почечными заболеваниями или патологиями в мозге.

Все эти болезни сопровождаются большой потерей жидкости и, как следствие, нарушением минерального обмена. Несахарные виды не несут угрозы жизни при условии, если больной своевременно и в достаточном объеме утоляет жажду.

Что такое сахарный диабет

Сахарный диабет – это одна из самых острых проблем мирового здравоохранения. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), от него страдают около 500 млн человек во всем мире.

Это заболевание характеризуется множественными метаболическими нарушениями:

регуляции глюкозы;
белкового обмена;
углеводного обмена;
липидного обмена;
водно-солевого баланса;
минерального обмена.

Главную роль в развитии патологии играет инсулин – белково-пептидный гормон поджелудочной железы. Он отвечает за поддержание нормального уровня глюкозы в крови, обеспечивая ее поступление в клетки тканей для их питания.

При сахарном диабете происходит сбой обменных процессов. В зависимости от типа заболевания, либо поджелудочная железа не вырабатывает достаточно инсулина, либо организм теряет восприимчивость к нему. В результате глюкоза не достигает клеток, а накапливается в крови. Ткани испытывают энергетическое голодание.

Симптомы диабета

Обоим типам заболевания присущи частые приступы голода, постоянное ощущение жажды и учащенное мочеиспускание. Все это – признаки гипергликемии. Это значит, что в крови больного много сахара. Его нельзя ограничивать в жидкости во избежание обезвоживания.

Также сахарный диабет сопровождается такими симптомами:

ухудшение зрения;
онемение конечностей;
усиленное потоотделение;
повышенная утомляемость;
мышечная слабость;
долгое заживление ран;
кожный зуд.

При диабете первого типа возможно ночное недержание мочи. Второй тип нередко проявляется черным акантозом – темными кожными уплотнениями на шее, в подмышках, в паху, на локтях.

Инсулин подавляет расщепление жировой ткани. Поэтому больные сахарным диабетом второго типа страдают от лишнего веса на фоне инсулинорезистентности. Первый тип, напротив, может провоцировать стремительное похудение на фоне клеточного голодания.

Типы диабета

В зависимости от причины, по которой нарушается транспортировка глюкозы, выделяют следующие типы сахарного диабета:

СД первого типа. Он вызван дефицитом инсулина. Поджелудочная железа не справляется, поэтому больному необходимо принимать препараты, содержащие этот гормон.
СД второго типа. Его причина – инсулинорезистентность. Самого гормона в организме достаточно, но клетки к нему нечувствительны, поэтому транспортировка глюкозы не происходит.
Гестационный диабет. Развивается во время беременности в отсутствие сахарного диабета и угрожает здоровью матери и ребенка.

Отдельно рассматривают преддиабетическое состояние, характеризующееся пониженной толерантностью к глюкозе. Натощак сахар остается в пределах нормы, но после нагрузки глюкозой обнаруживается отклонение.

Механизм развития сахарного диабета первого типа

Он характеризуется абсолютным дефицитом инсулина, то есть его не хватает для выполнения своей функции. Такое заболевание диагностируется у детей и подростков, но необязательно с рождения. Основные причины подобной дисфункции поджелудочной железы – разрушение бета-клеток иммунной системой. Происходит оно постепенно – до появления первых признаков болезни может пройти от нескольких месяцев до нескольких лет. В редких случаях диабет первого типа развивается к 30 годам. Из-за этого его могут спутать со вторым типом.

Причина разрушения бета-клеток кроется в генетической предрасположенности и присутствии в организме аутоантигенов. В редких случаях процесс деструкции запускается под действием вирусов (энтеровируса Коксаки, краснухи или ВИЧ).

Причины возникновения сахарного диабета второго типа

Этот вид заболевания вызван инсулинорезистентностью, которая возникает в зрелом возрасте. Поджелудочная железа продолжает вырабатывать необходимый гормон, но он не действует. В этом случае говорят об относительном его дефиците.

Орган может воспринять это как недостаток инсулина (хотя на самом деле это не так) и производить его сверх нормы. Тогда возникает гиперинсулинемия и метаболический синдром. Причинами инсулинорезистентности могут быть:

избыток жировых клеток в брюшной полости;
гипертоническая болезнь;
синдром поликистозных яичников (у женщин);
иные эндокринные патологии;
прием некоторых лекарств,в том числе комбинированных оральных контрацептивов (Диане и др.)..

Инсулинорезистентность бывает и физиологической. Это характерно для подростков, беременных женщин и пожилых людей. Краткосрочные ее проявления бывают во второй фазе менструального цикла и во время сна.

Сахарный диабет и ожирение

Ученые выявили взаимосвязь между СД и чрезмерно лишним весом. С одной стороны, инсулин препятствует расщеплению жира, что делает похудение для диабетика практически невозможным. С другой стороны, ожирение осложняет течение болезни:

жир откладывается в области живота;
поджелудочная железа и печень оказываются сдавлены;
нарушается углеводно-липидный обмен;
производство инсулина активизируется;
восприимчивость к инсулину падает.

Висцеральное (внутрибрюшное) ожирение может быть результатом малоподвижного образа жизни, избытка андрогенов (мужских гормонов), а также передаваться по наследству. По стандартам Всемирной организации гастроэнтерологов, оно диагностируется при окружности талии более 80 см у женщин и более 94 см у мужчин. Национальная образовательная программа по холестерину США ориентируется также на соотношение объемов талии и бедер – более 0,85 у женщин и более 0,9 у мужчин.

Сахарный диабет и синдром поликистозных яичников

СПКЯ заключается в образовании множественных фолликулярных кист в яичниках. Овуляции происходят редко либо прекращаются вовсе. У женщин с таким диагнозом в анамнезе всегда присутствует гиперандрогения (избыток тестостерона) и часто – инсулинорезистентность.

Кто в группе риска

Пациенты с избыточной массой тела или синдромом поликистозных яичников имеют более высокие шансы заболеть диабетом. Также в группу риска попадают люди:

старше 45 лет;
имеющие родителей-диабетиков;
страдающие артериальной гипертензией;
ведущие малоподвижный образ жизни;
лишенные в детстве грудного вскармливания;
употребляющие в пищу много простых углеводов и жиров;
курящие.

Пониженная толерантность к глюкозе тоже является поводом внимательнее следить за здоровьем. СД может проявиться спустя более чем десять лет после диагностирования преддиабета. При этом заболевание на начальной стадии может не привлекать к себе внимания за счет слабо выраженных симптомов.

Анализ крови на глюкозу следует сдавать хотя бы раз в год, людям из группы риска – чаще. По стандартам ВОЗ, верхняя граница нормы составляет 6,1 ммоль/л, Американской диабетической ассоциации — 5,6 ммоль/л.

Диагностика

Результаты анализа крови на глюкозу, превышающие норму, позволяют заподозрить СД. Но для уточнения диагноза эндокринолог назначит также:

анализ на глюкозу натощак;
пероральный глюкозотолерантный тест;
биохимический анализ крови;
анализ на гликированный гемоглобин (норма – не более 6%);
анализ на холестерин (общий, липопротеидов высокой плотности и низкой плотности);
определение индекса инсулинорезистентности.

В дополнение к анализам крови может потребоваться лабораторное исследование мочи. Врачей интересуют показатели мочевины, мочевой кислоты, креатинина.

При наличии показаний пациенту следует посетить узких специалистов для профилактики осложнений. Обычно это кардиолог и окулист.

Лечение сахарного диабета

Методы лечения зависят от типа заболевания. Хотя полностью избавиться от сахарного диабета нельзя, облегчить симптомы и предотвратить осложнения вполне реально.

По прогнозам ВОЗ, через 10 лет диабет выйдет на седьмое место среди причин смертности населения всего мира. Поэтому важно своевременно лечить заболевание и обеспечить доступность медикаментов для больных.

Для пациентов с СД первого типа жизненно важно получение инсулина. Его аналоги (Хумулин и др.) должны восполнять функции бета-клеток. Есть 3 вида препаратов:

Пациентам с СД второго типа инсулин бывает нужен редко. Обычно у них его больше, чем требуется. Лечение сводится к приему препаратов, снижающих уровень сахара в крови (например, Сиофору), и коррекции образа жизни.

Возможные осложнения

Нарушение углеводного обмена, гипергликемия и гиперинсулинемия отражаются на разных органах. Главная опасность диабетов – поражения микро- и макрососудов, многие из которых ощутимо снижают качество жизни и даже могут привести к летальному исходу:

диабетическая ретинопатия – аневризмы капилляров сетчатки, приводящие к ее отслоению;
диабетическая нефропатия – поражение почечных клубочков, осложнением которого становится почечная недостаточность;
диабетическая нейропатия – поражение нейронов, влекущее дисфункцию нервов (от боли до атрофии конечностей);
атеросклероз, приводящий к стенокардии, инфаркту миокарда, инсульту или поражение периферических артерий.

Заболевание также подавляет иммунную систему, вызывает изъязвления кожи вплоть до гангрены, деформацию пальцев, многочисленные патологии суставов. Отсутствие лечения при поражении периферических артерий нередко заканчивается ампутацией нижних конечностей и сепсисом.

Диабетическая кома

20% причин летального исхода у больных сахарным диабетом приходится на диабетическую кому. При этом неотложное состояние может вызвать как повышенный уровень сахара в крови, так и пониженный.

Выделяют 3 вида диабетических ком:

Гипергликемия
Повышенная кислотность
Повышенное содержание кетоновых тел в моче

Гипергликемия
Повышенная осмолярность плазмы
Повышенная концентрация натрия без изменения кислотно-щелочного баланса

Гипогликемия
Клеточное голодание

Во всех случаях больным требуется оперативная медицинская помощь. Чаще всего ее оказывают в реанимации.

Читайте также: