Вирусная безопасность крови и ее компонентов

Обновлено: 28.03.2024

В статье представлена информация о 25-м региональном Конгрессе Международного общества по переливанию крови. Проанализированы материалы Конгресса по вопросам безопасности донорской крови и ее компонентов. Изложены новые сведения о стратегии выявления маркеров гемотрансмис- сивных инфекций, частоте посттрансфузионных осложнений, новых возможностях использования технологий инактивации патогенных биологических агентов в трансфузиологии.

Ключевые слова: доноры, служба крови, компоненты донорской крови, патогенинактивация, гемотрансмиссивные инфекции.

По данным A.D. Kitchen (Великобритания), в Великобритании распространенность гемотрансмиссивных инфекций в течение 2009–2014 гг. у первичных доноров составила: вируса гепатита В – 0,03%, вируса гепатита С – 0,03%, ВИЧ – 0,004%, возбудителя сифилиса – 0,029%. Все выявленные случаи подтверждены дополнительными лабораторными исследованиями.

По докладу D. Domanovic (Швеция), в структуре посттрансфузионных осложнений трансфузионная передача инфекционных заболеваний составляет 1,7%. Общий риск таких осложнений оценивается как 1,1 на 1 000 000 трансфузий. По этиологии трансфузионные инфекционные осложнения в 2013 году были распределены следующим образом: бактериальные инфекции – 52%, вирусные инфекции – 45%, паразитарные инфекции – 3%. Остаточный риск гемотрансмиссивных инфекций на 1 млн донаций составил: вирусного гепатита В – 0,65 от повторных доноров и 2,23 от первичных доноров; вирусного гепатита С – 0,025 от повторных доноров и 0,133 от первичных доноров; ВИЧ-инфекции – 0,14 и 0,18 соответственно.

По материалам T.J.W. van de Laar и соавт. (Нидерланды), среди доноров в Голландии в течение последних 5 лет распространенность маркеров вирусного гепатита В составила 39, вирусного гепатита С – 16, ВИЧ-инфекции – 2,4, сифилиса – 28 случаев на 100 000 первичных доноров. Соотношение распространенности маркеров инфекции у первичных и повторных доноров было рассчитано: вирусного гепатита В – 40:1, вирусного гепатита С – 230:1, ВИЧ-инфекции – 25:1, сифилиса – 16:1.

В докладе Z. Zhang и соавт. (КНР) выражена обеспокоенность ростом распространенности маркеров сифилиса среди доноров крови в Китае. Так, в провинции Чэнду распространенность маркеров возбудителя сифилиса у доноров возросла с 0,88% (2006 г.) до 1,43% (2013 г.). Для профилактики трансфузионной передачи сифилиса авторы предполагают улучшить систему отбора доноров и повысить чувствительность лабораторных тестов.

Отдельное заседание было посвящено вопросам деятельности службы крови в условиях вспышки геморрагической лихорадки Эбола. Вспышка геморрагической лихорадки Эбола оказала негативное влияние на развитие донорства крови в странах Западной Африки (J.B.T. Tapko, Камерун). В связи с тем что для лечения этой болезни нет специфической терапии, кровь и плазма реконвалесцентов может рассматриваться в качестве экспериментального метода лечения больных геморрагической лихорадкой Эбола. Из 16 стран Западной Африки только 6 государств имеют современную службу крови. В странах, население которых наиболее поражено вирусом Эбола (Гвинея, Либерия, Мали), практически отсутствует инфраструктура службы крови и отмечается низкий уровень ее технического оснащения; эти страны полностью зависят от внешних поставок крови и ее компонентов. Для них характерны отсутствие запасов реагентов и расходных материалов для службы крови, острая нехватка человеческих ресурсов и постоянные перебои с подачей электроэнергии и водоснабжения. В этих странах менее 10% доноров дают кровь безвозмездно, а донорская кровь обследуется с помощью быстрых тестов на маркеры гемотрансмиссивных инфекций. Частота выявления ВИЧ у доноров варьирует от 1,4 до 2,8%, вирусного гепатита В – от 7,4 до 17,6%. Все три страны лишены возможности производить компоненты крови и переливают только цельную кровь. Поэтому эти страны без внешней поддержки не могут наладить у себя заготовку и хранение компонентов крови, полученных от реконвалесцентов геморрагической лихорадки Эбола.

В стендовом докладе B.J. Pelle и соавт. (Великобритания) рассматривались вопросы сбора, переработки, хранения и использования плазмы от лиц, переболевших геморрагической лихорадкой Эбола. Авторы полагают, что наиболее оптимальный период сбора плазмы составляет 6–8 недель после начала заболевания. Специальная команда исследователей заготавливала плазму методом афереза с выполнением всех тестов; плазма подвергалась полному комплексу мероприятий по обеспечению ее безопасности, включая карантинизацию и патогенинактивацию. Полученные продукты плазмы планируется использовать для лечения больных с установленным диагнозом геморрагической лихорадки Эбола в европейских странах.

Эффективным методом стерилизации ТК является инактивация патогенов, как показали данные J. Wagner (США). После искусственного введения бактерий в ТК инактивация патогенов с помощью амотосалена и ультрафиолетового облучения крови приводила к отсутствию роста бактерий в компоненте крови на 2, 5 и 7-й день хранения.

На Конгрессе были представлены новые данные о разработке компанией Terumo BСT технологии инактивации цельной крови с использованием рибофлавина (витамин В2) и ультрафиолетового облучения (Yonemura S. и соавт., США). После заготовки в консервированную кровь добавляли 35 мл раствора, содержащего 500 мкмоль рибофлавина, и подвергали ультрафиолетовому облучению мощностью 80 Дж/мл эритроцитов. Такая технология не оказывала отрицательного влияния на эритроциты, но приводила к ин- активации ретикулоцитов.

Представлены новые данные о возможности инактивации вируса Зика из группы арбовирусов, который вызывает заболевание, по симптомам схожее с лихорадкой Денге. Потенциальная возможность трансфузионной передачи этого вируса показана во время вспышки заболевания на островах Французской Полинезии в 2013–2014 гг.: у 2,8% доноров был обнаружен вирус в крови с использованием метода ПЦР, однако рутинное тестирование крови доноров на выявление этого вируса пока невозможно. Поэтому в качестве дополнительного метода безопасности применялась технология инактивации патогенов. Установлено, что использование технологии Интерсепт позволяет достичь степени инактивации вируса Зика в плазме до 6,57 log10.

M.A. Adamcova (Чехия) привела результаты инактивации патогенов в крио преципитате. Плазму до замораживания обрабатывали амотосаленом, хранили при низкой температуре и в дальнейшем использовали для приготовления криопреципитата. В результате использования такой технологии криопреципитат содержал 0,84 г фибриногена и показал высокую клиническую эффективность при лечении нарушений гемостаза.

Таким образом, на основании материалов Конгресса можно сделать заключение, что сохраняющийся высокий уровень опасности трансфузионной передачи инфекционных агентов и бактериальной контаминации донорской крови и ее компонентов требует непрерывного совершенствования отбора доноров, использования высокочувствительных методов лабораторного контроля донорской крови, внедрения методов карантинизации и патогенинактивации компонентов крови в учреждениях службы крови. Имеются существенные перспективы внедрения в трансфузиологическую практику методов патогенинактивации эритроцитов при сохранении их качества и клинической эффективности.

В работе рассматривается вопрос обеспечения вирусной безопасности препаратов крови. Определяли надежность и корректность использования метода полимеразной цепной реакции в ходе производства препаратов крови, оценивали качество сырья для их производства. Проведено определение контаминации сырья (плазмы и осадков) и промежуточных продуктов методом ПЦР на содержание нуклеиновой кислоты парвовируса В19, вируса гепатита В, вируса гепатита С с целью подтверждения возможности использования вышеприведенных методик для обеспечения качества препаратов крови.

Ключевые слова: полимеразная цепная реакция, гемотрансмиссионные инфекции, парвовирус В19, вирус гепатита С, вирусная иннактивация.

Grehirchak Nataliya Nykolayvna, Lych Inna Valentynovna

The article deals with issue of ensuring viral safety of blood products. We defined responsibility and rightness of using method of polymerase chain reaction during production of blood specimen, appraised the quality of products for their promotion. The definition of contamination materials (plasma and precipitations), intermediate metabolite was carried out by method of PRC on the content of nucleic acid parvovirus B19, hepatitis B virus, hepatitis C virus in order to confirm the possibility of using abovementioned methods for quality assurance of blood components.

Keywords: polymerase chain reaction, bloodborne infection, parvovirus B19, hepatitis C virus, viral inactivation.

Данные литературы свидетельствуют, что с каждым годом возрастает потребность в компонентах и препаратах крови, которая связана с увеличением количества сложных оперативных вмешательств на жизненно важных органах, и техногенных катастроф, военных конфликтов, природных катаклизмов. Однако, в отличие от других лекарственных средств, использование препаратов крови может привести к заражению пациентов вирусными инфекциями, передаваемыми при гемотрансфузиях, вред от которых для здоровья пациента может значительно превысить клинический эффект от их применения [2].

Проблема вирусной безопасности препаратов крови и методические подходы к ее решению — один из наиболее актуальных вопросов, который длительное время обсуждается учеными, клиницистами и производителями лекарственных средств [1, 3 — 6]. Вирусы являются причиной контаминации сырья для производства препаратов крови. К таким наиболее опасным возбудителям относятся HCV, вирус гепатита В (Hepatitis B Virus — HBV) и вирус иммунодефицита человека (Human Immunodeficiency Virus — HIV). Сырье также может быть контаминированно негемотрансмиссиоными вирусами, такими как парвовирус В 19 (Parvoviruses B 19) и вирус гепатита, А (Hepatitis A Virus — HAV).

Относительно состояния отечественной заготовки сырья для производства препаратов крови, следует обратить внимание на недостаточность мер предупреждения контаминации плазмы. Основными мероприятиями остаются скрининг плазмы доноров методом ИФА, который имеет ряд технических и статистических ограничений, и ее карантинизация в течение 6 месяцев, которую центры крови не в состоянии обеспечить в полном объеме.

Цель работы — определить надежность и корректность использования метода полимеразной цепной реакции в производстве препаратов крови; оценить качество сырья для производства препаратов крови от отечественных и европейских станций переливания крови.

Результаты и обсуждение


Рис. 1. Электрофореграмма результатов полученных ампликонов на содержание ДНК парвовируса В19:

Переливание крови позволяет спасти жизнь и улучшить здоровье. Ежегодно в мире производится более 85 миллионов процедур сдачи крови, а в России ежегодно переливают кровь полутора миллионам человек. Как правило, переливание крови проводит медсестра, поэтому в вопросах предупреждения посттрансфузионных осложнений огромное значение придается правильным и безопасным действиям среднего медицинского персонала.

СТАТИСТИКА ПЕРЕЛИВАНИЯ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ

Итак, что и в каком количестве мы чаще всего переливаем? В России в начале 90-х годов согласно рекомендациям Минздрава переливалось около 45 доз эритроцитов на 1000 населения в год, что примерно соответствует показателям Европы. В нашей стране в год переливалось 9 литров плазмы на 1000 населения. В странах Европы этот показатель значительно ниже (см. табл. 1). Это связано с тем, что в некоторых странах используют препараты, произведенные из компонентов плазмы, а пациентам с гемофилией переливают только необходимый при этой патологии VIII фактор свертывания, а не плазму, как в России. А вот положение по переливанию тромбоцитов в России примерно такое же, как в Европе.

Таб. 1. Применение компонентов крови, на 1000 населения в год

Свежезамороженная плазма, мл

ФИЛЬТРАЦИЯ КРОВИ КАК СПОСОБ ПОВЫШЕНИЯ ЕЕ БЕЗОПАСНОСТИ

Посредством переливания крови могут передаваться бактерии, паразиты, вирусы, прионы. Фильтрация крови позволяет защитить от них реципиента на 54–100 %.

Лейкофильтрация или лейкоредукция — признанный во всем мире способ повышения безопасности переливания крови. Суть его в том, что из донорской крови с помощью специального фильтра удаляют лейкоциты. Возбудители заболеваний, как правило, не плавают в крови в свободном виде — они фиксированы на ее клеточных компонентах, лейкоцитах или находятся внутри них, а значит, могут быть удалены при фильтрации. Фильтр состоит из волокнистого вещества с определенным диаметром пор, которые задерживают лейкоциты, но пропускают более мелкие эритроциты и тромбоциты.

Переливание реципиенту свободных от лейкоцитов плазмы крови, эритроцитарной массы или тромбоцитов снижает риск заражения теми или иными заболеваниями в сотни и тысячи раз. И если небольшое количество ВИЧ и вирусов гепатитов все-таки может проникнуть через фильтр, то такие возбудители, как вирусы герпеса, цитомегаловируса (далее — ЦМВ) отфильтровываются на 100 %. В Швейцарии, например, разрешено переливать кровь от ЦМВ-положительных доноров после ее лейкофильтрации.

К сведению. Благодаря разделению крови на различные компоненты одна единица крови может быть использована для нескольких пациентов, а пациенту может быть предоставлена только та часть крови, которая ему необходима. Около 96 % крови, собираемой в развитых странах, разделяется на компоненты крови. Аналогичный показатель для стран с переходной экономикой составляет 66 %, а для развивающихся стран — 40 %.

Необходимость лейкофильтрации крови и ее компонентов в настоящее время не вызывает сомнения. В развитых странах согласно международным стандартам безопасности, которых, к сожалению, нет в России, остаточное количество лейкоцитов в дозе компонента крови должно составлять не более одного на 10 6 , что предотвращает аллоиммунизацию, фебрильную посттрансфузионную реакцию, развитие цитомегаловирусной инфекции, передачу вирусов герпеса и Эпштейна-Барр, передачу вируса Т-клеточного лейкоза человека, резко снижает передачу гепатотропных вирусов — В, С, D, G , TTV, San и ВИЧ, иммуномодуляцию и передачу прионов (возбудителя болезни Крейтцфельдта-Якоба).

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ

Как правило, компоненты крови переливают с помощью капельницы, при этом переливаемые препараты на 80 % фактически состоят из тромбомасс, а диаметр фильтра инфузионных систем составляет 170 микрон. Соответственно эти сгустки попадают в кровяное русло, увеличивая количество осложнений, связанных с гемотрансфузией. Эту проблему можно решить, если использовать микрофильтры с диаметром ячеек 30 микрон, с помощью которых возможно производить управляемое переливание плазмы и эритроцитарной массы в объеме от 0,25 до 1,5 л. Вместе с переливаемыми донорскими концентратами клеток и плазмы пациент получает лейкоциты и их фрагменты, которые могут вызывать:

• нежелательные иммунологические эффекты;

• нежелательные неиммунологические реакции;

• клеточно-ассоциированные бактериальные, вирусные и паразитарные инфекции;

• метаболические реакции, в частности, перегрузки железом;

Одним из наиболее распространенных вирусов является цитомегаловирус, который присутствует у 50–80 % доноров в латентной форме.

При переливании донорских клеточных концентратов или плазмы с примесью лейкоцитов, превышающих 1×10 6 в дозе, у пациента может развиться ЦМВ-инфекция. Она весьма распространена как в России, так и во всем мире. При переливании крови, положительной на ЦМВ, до 18 % взрослых и до 80 % детей получают эту инфекцию. Подсчеты показывают, что в России ежегодно гемотрансфузионным путем (через кровь) заражаются более 25 000 реципиентов. Среди причин летального исхода после пересадки почки в 60–90 % случаев виновником является ЦМВ-инфекция.

Аналогичным образом может передаваться вирус Эпштейна-Барр, который вызывает лимфому, и гепатит С, ВИЧ.

Во Франции несколько лет назад при переливании крови произошло заражение гепатитом С и ВИЧ большого числа пациентов, что привлекло внимание общественности и правительства. Уже спустя год после этого в результате мер, принятых на государственном уровне, вся система забора донорской крови была пересмотрена и гемотрансфузия в этой стране стала одной из самых безопасных в мире. Так, 100 % переливаемой крови и ее компонентов проходят лейкофильтрацию. Сегодня во Франции на 400 000 гемотрансфузий приходится всего лишь один случай передачи гепатита С. В США этот показатель составляет один на 125 000, т. к. здесь лейкофильтрацию проходит 90 % донорской крови. Зависимость между процентом фильтрируемой крови и риском заражения прямо пропорциональная. В Нидерландах все компоненты крови проходят лейкофильтрацию, а плазма дополнительно подвергается вирусинактивации. Данные о доли донорской крови, которая проходит лейкофильтрацию, приведены в таблице 2.

Таб. 2. Удаление лейкоцитов из концентратов клеток и плазмы

Лейкофильтрация компонентов крови, %

Опыт экономически развитых стран показал, что внедрение фильтрационных технологий крови, , свели остаточный риск передачи инфекций к минимуму.

СИТУАЦИЯ В РОССИИ

Совсем другая картина в России. Если взять только один показатель, лейкофильтрацию, то сегодня ее проходит лишь 10 % всей донорской крови. Не более 15 % подвергается карантинизации. Значительная доля всей переливаемой крови поступает от случайных доноров. Большая часть компонентов крови, поступающих в лечебные учреждения, проходит через перекупщиков, которые не заботятся о соблюдении правил хранения и транспортировки крови, и в результате она доходит до пациента иногда в испорченном виде. Наконец, в нашей стране пока нет ни одного предприятия по противовирусной обработке донорской крови. Хотя в настоящее время обсуждается необходимость проведения вирусинактивации компонентов крови, но о лейкофильтрации почему-то умалчивается. Ф ведь без проведения лейкофильтрации всей кровы мы не сможем обеспечить ее безопасность. Можно подвести печальный итог: на данный момент ни один россиянин не застрахован от заражения при переливании крови и ее компонентов.

НОРМАТИВНО-ПРАВОВАЯ БАЗА ДЛЯ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ

Вопросам обеспечения безопасности гемотрансфузии посвящены также следующие государственные нормативно-правовые акты:

Из последних выступлений министра здравоохранения и социального развития Т.А. Голиковой ясно видно, что государство повернулось лицом к проблеме переливания крови, для этого выделены 16 миллиардов рублей. Мы в фонде посчитали, что для внедрения в рамках всей страны ПЦР-диагностики и использования систем фильтрации, необходимо выделять 4 миллиарда рублей в год.

Таким образом, особое внимание следует уделить лейкофильтрации, карантинизации плазмы, микрофильтрации компонентов крови.

В статье представлены проблемы обеспечения вирусной безопасности донорской крови в Казахстане, изучен опыт организации донорства в других странах и проведен сравнительный анализ показателей донации и оценка донорского потенциала в Казахстане.

Ключевые слова: донорство.

За последние десятилетия произошел коренной переворот в понимании задач, стоящих перед Службой крови, связанный с осознанием риска переливания компонентов крови, с одной стороны, и необходимостью их переливания для оказания помощи пациентам, с другой. Вопросы донорства крови и ее компонентов являются важными для государства и отечественного здравоохранения. От своевременного и планомерного решения донорства зависит оперативность и качество оказания высокотехнологичной медицинской помощи в мирное время и в чрезвычайных ситуациях. Именно поэтому, организация донорства относят к разряду вопросов внутренней безопасности страны. Производимые службой крови компоненты и препараты на сегодняшний день незаменимы - они важнейший фактор национальной безопасности и независимости страны. Высокие требования, предъявляемые к качеству и безопасности компонентов и препаратов крови, определяет специфика их производства и применения. Источником их получения является донор. Поэтому от состояния здоровья донора зависит качество и безопасность, заготовленных от него компонентов крови, а, следовательно, и здоровье реципиента [1].

Национальные потребности в крови частично определяются мощностью системы здравоохранения страны, а также объемом предоставляемой медицинской помощи населению. В развитых странах с современными системами здравоохранения спрос на кровь продолжает увеличиваться для проведения все более сложных медицинских и хирургических процедур, оказания помощи при травмах и лечении заболеваний крови. Возрастающее старение населения, требующее большего объема медицинской помощи, также ведет к увеличению потребности в крови.

В странах, в которых диагностические и лечебные возможности являются более ограниченными, большинство переливаний назначаются для лечения осложнений во время беременности и родов, острой анемии у детей, травм и лечения врожденных заболеваний крови. Кровотечения, например, составляют свыше 25% от общего числа 530000 случаев материнской смертности ежегодно, причем 99% из них приходятся на развивающиеся страны. Доступ к безопасной крови мог бы помочь предотвратить до одной четверти случаев материнской смертности ежегодно, поскольку было установлено, что переливание крови является одной из восьми спасающих жизнь процедур, которые должны быть в наличии в медицинском учреждении первого уровня, оказывающем неотложную акушерскую помощь и помощь новорожденным [2].

Развитые страны с хорошо структурированными системами здравоохранения и службами переливания крови, основанными на добровольном донорстве крови, в целом способны удовлетворять потребности в крови и продуктах крови. Они должны постоянно поддерживать адекватные запасы крови в условиях растущих клинических потребностей, все более жестких критериев отбора доноров и потери пожилых доноров, которые более не подходят для сдачи крови. Тем не менее, несмотря на периодическую или сезонную нехватку, доступ к безопасной крови для всех пациентов, которым необходимо переливание, в целом можно считать гарантированным. Большинство развитых стран имеют эффективные программы по донорству крови, больше добровольных доноров, более высокие показатели кроводач и больше резерва крови в наличии. В отличие от развитых стран для развивающихся и стран с переходной экономикой характерен хронический дефицит крови. Довольно сложные методы оказания медицинской помощи могут существовать в крупных городах, но значительные группы населения, особенно в сельской местности, часто имеют доступ только к менее оснащенным медицинским службам, переливание крови в которых может быть небезопасным или вообще отсутствовать. По оценке ВОЗ, донорство крови 1% населения в целом является минимумом, необходимым для удовлетворения большей части основных потребностей страны в крови; эти требования являются более высокими в странах с более развитыми системами здравоохранения. Однако среднее количество кроводач в развивающихся странах в 15 раз ниже, чем в развитых. В 2006 г. показатель числа донаций крови в более чем 70 странах мира составлял менее 1% (10 донаций на 1000 человек населения) [3].

Первым этапом для получения безопасных гемотрансфузий и минимизации риска передачи гемотрансмиссивных инфекций является забор крови у тщательно отобранных добровольных безвозмездных доноров крови из групп населения низкого риска, особенно тех, кто сдает кровь регулярно. Распространенность гемотрансмиссивных инфекций среди добровольных безвозмездных доноров крови, как правило, значительно меньше, чем среди доноров-родственников и платных доноров [5]. Для того чтобы гарантировать, что доноры здоровы и их кровь не представляет риска, очень важно проводить эффективный процесс их набора и отбора. Было признано, что добровольные безвозмездные доноры, регулярно сдающие кровь, являются наиболее безопасными по сравнению с теми, кто сдает кровь, когда она требуется для члена их семьи (семейные или семейные/заместительные доноры), или с теми, кто сдает кровь за деньги или иную форму оплаты (профессиональные или коммерческие доноры). Лица, становящиеся донорами крови под давлением обстоятельств или за денежное вознаграждение, вряд ли будут рас- сказывать о своих проблемах, которые могут помешать им стать донорами; поэтому они представляют потенциально больший риск для безопасности заготовки крови. Добро- вольные доноры отдают свою кровь по собственному желанию и не получают взамен деньги или какое-либо иное вознаграждение. Их основной мотивацией является помощь неизвестным реципиентам, а не получение личной выгоды. Кроме того, если они делают это регулярно, они являются более безопасными, поскольку их кровь часто проверяется, и нередко они также предлагают свою помощь в чрезвычайных ситуациях. В каждой стране должны быть учреждены программы добровольного донорства крови, обеспечивающие информирование и обучение доноров, разработку строгих национальных критериев отбора доноров крови и отстранения последних от донорства для отсева предполагаемых доноров из групп риска по ГТИ [6].

Общепризнано, что отсутствие системы, основанной на добровольном неоплачиваемом донорстве крови, особенно на регулярном добровольном донорстве, ни одна страна не может обеспечить достаточно крови для всех пациентов, которым необходимо переливание. В большинстве развитых стран на сегодняшний день 100% добровольного и безвозмездного донорства крови, но ряду развивающихся стран и стран с переходной экономикой также предстоит достичь этой цели. Их опыт демонстрирует, что такое перспективное видение может стать реальностью, даже если ресурсы являются ограниченными [7].

Кроме того, более низкие уровни распространенности гемотрансмиссивных инфекций среди доноров уменьшают вероятность выбраковки заготовленной донорской крови и тем самым способствуют повышению эффективности и рациональному использованию ресурсов [8].

Страны предоставляют ежегодные данные о безопасности и наличии крови в Глобальную базу данных ВОЗ по безопасности крови (GCBS) [3, 5, 6]. Эти данные показывают, что 54 из 193 стран достигли стопроцентного добровольного донорства крови; большинство из них (68%) – развитые страны, тогда как на страны с переходной экономикой и развивающиеся страны приходится 23 и 9% соответственно. Средний показатель донаций в странах со стопроцентным добровольным донорством крови составляет 31 на 1000 человек, тогда как в странах с уровнем добровольного донорства крови 50% и менее средний показатель донаций составляет 9 на 1000 человек [7].

Исследования в 15 странах Американского региона показали, что несостоятельная инфраструктура и функционирование банков крови, а также недостаточное внимание донорам являются главными препятствиями для добровольного донорства и сохранения доноров [9].

Случаи передачи трансмиссивной инфекции имеет место в официальной статистике, например случай передачи вирус гепатита С в 2006 году, когда суд предписал правительству Ирландии выплатить более 650 миллионов евро (829 миллионов долларов) лицам, зараженным при переливании крови, а большинство из 3926 пострадавших – женщины, получившие анти-D-иммуноглобулин в течение беременности, и только в течение последнего года 304 человека обратились с исками на сумму 43,7 млн евро. Средний размер компенсации составлял 143 647 евро и колеблется от 14 000 до 1 624 383 евро.

Также известно, что скрининг гемотрансмиссивных инфекций не обеспечивает 100% гарантии исключения риска инфицирования. Среди главных источников ложноотрицательных результатов (и, как следствие, передачи инфекции восприимчивому реципиенту): фаза сероконверсионного окна; наличие мутантных (например, вирус гепатита В (HBV) или вариантных форм вируса (e.g. ВИЧ -1 типа О); доноры с неполным ответом на инфекцию (иммуномолчащие) доноры; ошибки процесса обследования [10].

В этой связи понятно, качество и организация процесса отбора доноров является важным звеном на пути обеспечения вирусной безопасности. В последнее время во многих странах большое внимание уделяется процедуре конфиденциального самоотвода донора. Иранские коллеги исследовали частоту распространенности маркеров инфекций в крови доноров сделавших и не сделавших конфиденциальный самоотвод. В течение двух с половиной лет (с марта 2004 г. до сентября 2006 г.) было со- брано около 3952000 доз крови. Установлено, что среди доноров, сделавших конфиденциальный самоотвод выше риск инфицирования (по подтвержденным результатам скрининга маркеров инфекций): HBsAg – от 2,8 до 3,7 раз, анти-ВГС – от 4,2 до 5,6 раз, антиген- антитела ВИЧ – от 4,0 до 14,0 раз. Таким образом, конфиденциальный самоотвод в сочетании серологическими тестами повышают безопасность в службе крови [11].

Проблема нехватки запасов крови, а также возрастающая обеспокоенность по поводу безопасности становятся особенно острыми там, где оплачиваемые и доноры-родственники являются основным источником поставки крови. В 42 странах добровольные безвозмездные доноры, являющиеся самым безопасным источником, обеспечивали менее 25% запасов донорской крови. В 2007 году 31 страна все еще сообщала о сдаче крови платными донорами – в общей сложности, более чем об 1 миллионе случаев сдачи крови [12].

Донорство в Казахстане

Более 75% всех донаций в Казахстане осуществляется донорами-родственниками – наиболее опасной категорией доноров в плане возможной передачи инфекций через переливание компонентов крови. В этой связи необходимо определить научно-обоснованные методы и формы увеличения добровольного и безвозмездного донорства. Используя международный опыт, необходимо разработать программы по развитию донорства, ориентированные на различные социальные слои общества и возрастные группы [1].

В последние годы также возникли новые трудности, связанные с резким, ростом выявляемых гемотрансмиссивных инфекций. Особое внимание среди причин отстранения от донации уделяется инфекционным заболеваниям. Анализ риска должен проводиться для каждой страны отдельно, наряду с поступающей информацией необходимо применять своевременные меры соразмерные существующему риску, рекомендуется осуществлять политику отбора доноров основанную на эпидемиологических данных своей страны и сегменту населения.

Инфекционная безопасность гемокомпонентной терапии, наряду с совершенствованием лабораторной диагностики маркеров гемотрансмиссивных инфекций, зависит от рациональной организации донорства и тщательного отбора донорского контингента. В настоящее время ответственность за качество и безопасность заготовленной крови несут учреждения службы крови, поэтому они уполномочены принимать окончательное решение о допуске или отводе донора от донорской деятельности [14].

Таким образом, в настоящее время в Казахстане целесообразно: разработать национальные стандарты отбора доноров, основанные на эпидемиологических данных по стране и сегменту населения; для получения информации о лицах, не подлежащих участию в донорстве законодательно определить порядок взаимодействия между заинтересованными сторонами; увеличить долю наиболее безопасных безвозмездных и добровольных доноров.

М.Н. Губанова, С.Р. Мадзаев, К.С. Аветисян, А.В. Бахметьев, М.В. Зарубин, А.В. Караваев, Е.А. Клюева, А.В. Коденев, К.В. Кузнецов, А.Р. Максимов, У.С. Султанбаев, Н.Г. Филина, К.В. Хальзов, Л.М. Яковлева, Е.Б. Жибурт

Российская ассоциация трансфузиологов

Трансфузиология №4, 2013

Резюме

Определили распространенность и встречаемость инфекций у доноров крови России в 2010-2012 гг. Расчетный остаточный риск трансфузионного инфицирования в 2012 году составил: для ВИЧ – 162; ВГС – 337; ВГВ – 971 на 1 млн донаций. В информационной системе службы крови АИСТ необходимо разделить учет положительных результатов скринингового и подтверждающего тестов на маркеры инфекций. Высокий риск трансфузионного инфицирования ВИЧ, вирусами гепатита В и С стимулирует активное внедрение мер повышения безопасности крови: отбор доноров, повышение чувствительности методов скрининга инфекций, инактивацию патогенов в компонентах крови и рациональное назначение гемотрансфузий в клинике.

Ключевые слова: кровь, донор, переливание, риск, инфекции, ВИЧ, гепатит, распространенность, встречаемость.

Введение

Общепризнано, что, несмотря на все меры безопасности, остаточный риск передачи инфекции с донорской кровью сохраняется из-за серонегативного окна и других особенностей течения инфекционного процесса [1–5].

Распространенность, превалентность – количество случаев определенной болезни в популяции в определенный момент. В трансфузиологии – количество заболеваний у первичных доноров (чаще – в год). Встречаемость, инцидентность –количество случаев заболевания, возникших в течение определенного времени в определенной популяции. В трансфузиологии – выявление заболеваний у регулярных доноров [6]. Остаточный риск передачи гемотрансмиссивных инфекций рассчитывают как произведение продолжительности серонегативного периода инфекции и встречаемости [7]. По со- стоянию на 10.11.2013 указанная статья Schreiber G.B. и соавт. процитирована в 815 публикациях. В соответствии с нормативами Евросоюза ежегодный отчет о деятельности учреждений службы крови должен включать показатели встречаемости и распространенности маркеров гемотрансмиссивных инфекций у доноров крови и ее компонентов [8].

В первой российской публикации о распространенности и встречаемости у доноров крови встречаемость определили как частное количества выявленных инфекций и количества кадровых доноров [9].

В Астане расчетный остаточный риск трансфузионного инфицирования составил: для ВИЧ – 12; ВГС – 1377; ВГВ – 1254 на 1 млн донаций [10].

Представляет интерес определить распространенность и встречаемость инфекций у российских доноров, а также остаточный риск трансфузионного инфицирования.

Материалы и методы

В службе крови России создана информационная система, основанная на программе АИСТ [11, 12]. Разработчик программы А.И. Болотов специально для настоящего исследования создал приложение к программе, позволяющее подсчитать количество выявленных случаев инфекций у первичных и повторных доноров. За что авторы статьи приносят Андрею Исааковичу глубокую благодарность.

В исследовании приняли участие 48 организаций службы крови, представившие результаты обследования 773185 доноров крови и ее компонентов в 2010–2012 гг.

Образец крови от каждой донации обследовали на маркеры 4 гемотрансмиссивных инфекций: вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) (антиген р24 ВИЧ-1 и антитела к ВИЧ- 1/2), вирус гепатита В (ВГВ) (поверхностный антиген ВГВ, HBsAg), вирус гепатита C (ВГC) (антитела к ВГС) и сифилис (антитела к бледной трепонеме). Доля доноров, включенных в исследование, составила 9–18% аналогичной категории доноров всей страны [13–15] (табл. 1).


Полученные данные анализировали с использованием дескриптивных статистик и корреляционного анализа при уровне значимости 0,05. При расчете встречаемости инфекций учли, что средняя частота донаций повторных доноров в России составляет 2,4 раза в год [15]. Распространенность рассчитывали на 100000 доноров. Встречаемость рассчитывали на 100000 человеко-лет с учетом средней частоты донаций.

Результаты и обсуждение

Инфекции у доноров

Известно, что АИСТ не формирует установленную [16] российскую отчетную форму организации, заготавливающей кровь, (№39) [17]. Также на результаты исследования могло повлиять разночтение роcсийских правил [18], в которых отсутствует алгоритм выбраковки крови и отвода донора. ВОЗ рекомендует кровь браковать после получения повторного положительного результата скрининга, а донора отводить по положительному результату подтверждающего теста [19].

Высокая частота регистрации ВИЧ-положительных результатов у доноров, включенных в исследование, может быть обусловлена учетом результатов скрининга, а не подтверждающего теста (табл.2).



Остаточные риски трансфузионного инфицирования (ОРТИ) вирусами гепатита В (ВГВ), гепатита С (ВГС) и ВИЧ являются основными объективными количественными показателями вирусной безопасности службы крови. Оценки остаточных рисков трансфузионного инфицирования ВГС, рассчитанные на основе анализа данных обследования (скрининга) доноров крови, мониторинга реципиентов множественных трансфузий и контрольного тестирования плазмы крови для производства ее препаратов, аналогичны полученным в настоящем исследовании, и составляют 940, 1600 и 630 на 1 млн кроводач, трансфузий и единиц плазмы соответственно [21].

Рассчитанные классическим способом ОРТИ в США составили: для ВИЧ – 2,03; ВГС – 9,70; ВГВ – 15,83 на 1 млн донаций [7]. По нашим данным, ОРТИ при переливании крови доноров России для ВИЧ, ВГВ и ВГС – соответственно, в 80, 35 и 61 раз выше, чем в США.

Следует подчеркнуть ограниченность нашего исследования: корректный расчет встречаемости может быть основан на учете интервала между предпоследней и последней донациями – в каждом конкретном случае выявления инфекции у регулярного донора. Очевидно, что автоматизация такого учета – важное направление развития информационной системы службы крови России. ОРТИ ВГВ в Казахстане в 3,7 раза, а ВГС – в 1,4 раза выше, чем в России. ОРТИ ВИЧ, напротив, в России в 13,4 раза выше, чем в Казахстане [10], что еще раз подтверждает возможность ошибочной автоматизированной регистрации российской информационной системой службы крови ВИЧ-ложноположительных результатов скрининга донорской крови.

Особо следует отметить необходимость программного определения встречаемости инфекций – с индивидуальной регистрацией периода между серонегативной и серопозитивной донациями.

Показатели донорства, встречаемость и распространенность инфекций в отдельных организациях

Представляет интерес анализ распространенности и встречаемости инфекций как по отдельным организациям, так и по нозологическим формам. Обращает на себя внимание широкий диапазон масштаба организаций, участвующих в исследовании. Так, соотношение верхнего и нижнего квартиля первичных доноров в 2012 году составило 12,8, а повторных доноров – 11,8. При этом 25% наименьших организаций принимали не более двух доноров в день и вероятность попадания инфицированного человека в их число ограничивалась объемом выборки, а возможно и обследованием донорской крови во внешней крупной лаборатории (табл. 7).



Расчет распространенности и встречаемости инфекций у доноров в отдельных организациях проводили без учета частоты донаций повторных доноров, поскольку в каждом отдельном случае этот показатель не регистрируется и неизвестен (табл.8 и 9). Недостоверность данных небольших организаций послужила основанием стратометрического отбора для последующего анализа 24 организаций, количество повторных доноров в которых было выше медианы исходной выборки [22].

Эта группа была более однородной (соотношение верхнего и нижнего квартиля первичных доноров в 2012 году составило 6,2, а повторных доноров – 3,6) и каждая организация в среднем принимала более 10 тысяч доноров ежегодно (табл. 10–12).


Интересно оценить соотношение показателей распространенности и встречаемости отдельных инфекций (табл. 13). Максимальная близость этих показателей ВИЧ-инфекции вряд ли свидетельствует об избирательно высоком риске инфицирования регулярных доноров. Скорее всего вновь учитываются ложнополо жительные результаты лабораторного скрининга.


Положительная корреляция показателей распространенности и встречаемости отдельных инфекций (табл. 14) свидетельствует о большом потенциале работы по формированию контингента регулярных доноров с минимальным риском инфицирования. Не следует также исключать и возможность систематических ошибок лабораторного скрининга крови первичных и повторных доноров.

Отсутствие корреляции распространенностей ВИЧ и ВГВ – признак различных механизмов передачи ВИЧ и ВГВ в общей популяции. Отсутствие корреляции распространенности ВИЧ и встречаемости ВГВ, ВГС и сифилиса – признак различных механизмов передачи ВИЧ в общей популяции и других гемотрансмиссивных инфекций среди доноров.

Положительные корреляционные связи всех показателей встречаемости инфекций можно расценивать как признак преимущественно единого механизма инфицирования повторных доноров – половым путем.


Выводы

1. Впервые определены распространенность и встречаемость гемотрансмиссивных инфекций у доноров крови России. Эти показатели целесообразно ввести в официальную отчетность организаций российской службы крови.

2. В российских нормативных документах нужно внедрить критерии выбраковки крови и отвода донора по результатам скрининга маркеров гемотрансмиссивных инфекций.

3. В информационной системе службы крови АИСТ необходимо разделить учет положительных результатов скринингового и подтверждающего тестов на маркеры инфекций.

4. Отсутствие корреляционных связей показателей распространенности и встречаемости гемотрансмиссивных инфекций – признак различных механизмов передачи инфекций. Выявленные в настоящем исследовании положительные корреляционные связи всех показателей встречаемости инфекций можно расценивать как признак преимущественно единого механизма инфицирования повторных доноров – половым путем.

5. Высокий остаточный риск трансфузионного инфицирования ВИЧ, вирусами гепатита В и С стимулирует активное внедрение мер повышения безопасности крови: отбор доноров, повышение чувствительности методов скрининга инфекций, инактивация патогенов в компонентах крови и рациональное назначение гемотрансфузий в клинике. Выражаем признательность А.И. Болотову.

Читайте также: