Вирусная пневмония при беременности
Обновлено: 12.05.2024
Представлены: классификация, клиника, диагностика, особенности лечения пневмонии у беременных женщин.
Ключевые слова: беременные, пневмония.
PNEUMONIA IN PREGNANT
Y.Y. Pankratava, M.S. Khrutskaya, A.Y. Krumkacheva, H.G. Rudaya, T.B. Borisova
Belarusian State Medical University, Minsk
Внебольничная пневмония (ВП) является распространенным заболеванием во всем мире. Нередко выявляется и у беременных женщин. В Соединенных Штатах Америки пневмония регистрируется с частотой от 0,5 до 1,5 случаев на 1000 беременностей [9]. Это одна из причин материнской и перинатальной смертности, а также преждевременных родов. В 92% случаев внебольничная пневмония развивается во II и III триместрах гестации [5]. У 68% беременных с ВП имеются тяжелые сопутствующие соматические заболевания и/или осложненное течение беременности. Риск развития осложнений и материнской смерти выше у курящих женщин, а также при наличии у пациентов муковисцидоза. Особенно тяжело протекает пневмония у беременных, страдающих наркоманией, алкоголизмом, ВИЧ-инфекцией [3]. Микроорганизмы могут оказать прямое токсическое влияние на плод, вызывая пороки развития или его гибель, либо привести к инфицированию плаценты с развитием в дальнейшем плацентарной недостаточности, формированию задержки развития или внутриутробной инфекции плода [3]. Заболевание чаще развивается в холодный период года.
В организме беременной женщины происходят физиологические изменения, увеличивающие восприимчивость к легочным инфекциям, изменяющие клинические проявления заболевания. В частности, происходит подавление цитотоксических Т-клеток, преобладание Т-хелперов 2 типа над Т-хелперами 1 типа в соотношении 4:1, что приводит к уменьшению секреции интерлейкина-2, интерферона-γ и фактора некроза опухоли β. Активность естественных клеток-киллеров также уменьшается [8].
Возбудитель заболевания идентифицируется только в 40-60% случаев. Наиболее распространенным патогеном является пневмококк – выделяется в 15-20% случаев внебольничной пневмонии во время беременности [9]. Также возбудителями заболевания являются Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae, Chlamуdia pneumoniae и др. Иммунодефицитобусловленная пневмония у беременных ассоциируется с преимущественным инфицированием Рneumocystis саrinii, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, грибами, цитомегаловирусом и ассоциациями микроорганизмов [2]. Вирусные инфекции (вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы и т.д.) вызывают как первичную пневмонию, так и вторичную – вследствие присоединения бактериальной инфекции [1, 6]. Особенно тяжёлые повреждения легких наблюдаются при инфицировании вирусом гриппа А (H1N1).
Классификация. В практической работе используется клиническая классификация пневмонии, учитывающая условия, в которых развилось заболевание: внебольничная, внутрибольничная, аспирационная, иммунодефицитобусловленная.
Госпитализация при подтвержденном диагнозе пневмонии показана при наличии как минимум одного из следующих признаков [2]:
2. Лабораторные и рентгенологические данные: количество лейкоцитов периферической крови < 4,0×10 9 /л или >20,0×10 9 /л; SaO2 < 92% (по данным пульсоксиметрии), РаО2 < 60 мм рт. ст. и/или РаСО2 > 50 мм рт. ст. при дыхании комнатным воздухом; креатинин сыворотки крови > 176,7 мкмоль/л или азот мочевины > 7,0 ммоль/л (азот мочевины = мочевина (ммоль/л)/2,14); пневмоническая инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле; наличие полости (полостей) распада; плевральный выпот; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации больше 50% в течение ближайших 2-х суток); гематокрит < 30% или гемоглобин < 90 г/л; внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.); сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (рН < 7,35), коагулопатией.
3. Невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях.
При тяжелом течении заболевания (тахипноэ ≥ 30/мин; систолическое артериальное давление меньше 90 мм рт. ст.; двусторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких, септический шок или необходимость введения вазопрессоров больше 4 ч; острая почечная недостаточность) производится обязательная неотложная госпитализация беременных в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
Диагностика заболевания. Диагноз устанавливается на основании: жалоб беременной; клинических и лабораторных методов исследования (в т.ч. микроскопии и бактериологического исследования мокроты), данных рентгенографии грудной клетки в 2 проекциях с экранированием живота (при подозрении на вирусную пневмонию, тяжелом течении заболевания и неэффективности проводимой терапии). По показаниям выполняется УЗИ плевральных полостей.
Клиническими проявлениями заболевания являются:
- жалобы на лихорадку, озноб, кашель с мокротой, одышку, боль в боку, слабость, потливость, быструю утомляемость, головную боль;
- выявление при физикальном обследовании усиления голосового дрожания; притупления перкуторного звука; мелкопузырчатых хрипов или крепитации, бронхиального дыхания; усиления бронхофонии.
Примерно у 20% беременных отсутствуют острое начало, лихорадка, боли в грудной клетке, а также объективные симптомы ВП [5].
Лечение. Пневмония одинаково лечится во время и вне беременности, т.е. беременность не препятствует оказанию адекватной помощи [4]. ВП не является противопоказанием для продолжения беременности. Позднее прерывание беременности может существенно ухудшить состояние больной, вызвать прогрессирование и/или генерализацию процесса [4].
Антимикробные препараты относятся к лекарственным средствам, наиболее часто используемым во время беременности. Необходимо учитывать, что у беременных женщин изменяется фармакокинетика лекарственных препаратов. За счет увеличения массы тела растет объем распределения лекарственных средств; увеличение объема жидкости в организме уменьшает концентрацию лекарственного препарата; снижение уровня альбумина в сыворотке создает, так называемое, неактивное депо лекарственных препаратов, что способствует увеличению продолжительности их действия. Имеет место ускорение почечного кровотока или усиление гломерулярной фильтрации. Как следствие – лекарственное средство быстрее выводится из организма.
Таким образом, физиологические изменения, развивающиеся у беременной женщины, способствуют уменьшению концентрации антибактериальных веществ в крови, что сильнее всего проявляется в третьем триместре.
Следует отметить, что основной объем данных о безопасности применения антибактериальных препаратов происходит уже после их выхода на фармацевтический рынок, т.к. клинические испытания на беременных женщинах не проводятся [7].
Стартовая антибактериальная терапия является эмпирической, ориентированной на наиболее вероятные возбудители заболевания, проводится с учетом особенностей клинического течения и степени тяжести заболевания, срока беременности, аллергологического анамнеза, сопутствующих заболеваний, непереносимости или нежелательного действия антибиотиков, стоимости препарата. Разовые и суточные дозы антибактериальных препаратов должны быть среднетерапевтическими без понижения дозировок в связи с беременностью. Уменьшение дозировок возможно лишь при выраженной почечной недостаточности [5].
При нетяжелой пневмонии у беременных без сопутствующих заболеваний на амбулаторном этапе антибиотики выбора: амоксициллин 0,5-1 г – 3 р/сут внутрь или и/или азитромицин 0,5 г 1 р/сут внутрь. Препаратами выбора являются: амоксициллин/клавулановая кислота 875/125 мг 2 раза в сутки внутрь или 500/125 мг – 2-3 р/сут внутрь, цефтриаксон 1-2 г 1 р/сут в/м или в/в или цефуроксим 0,75 г 3 р/сут в/в или в/м.
В стационаре стартовая терапия: амоксициллин/клавуланавая кислота 1000/200 мг 3 раза в сутки в/в в сочетании с азитромицином 0,5 г 1 р/сут внутрь или в/в, или цефтриаксон 1-2 г 1 р/cут в/м или в/в, или цефуроксим 1-2 г 2-3 р/сут в/м или в/в или цефотаксим 1-2 г 2-3 р/сут в/м или в/в. Оценка эффективности антибактериальной терапии – через 24-48 часов.
Лекарственные средства при неэффективности стартового режима терапии: цефоперазон/сульбактам 2-4 г 2 р/сут в/в или имипинем/циластатин 500 мг в/в 4 р/сут или 1 г в/в 3 р/сут или меропенем 1 г 3 р/сут.
При подозрении на грипп показано раннее назначение противовирусных лекарственных средств: озельтамивир – по 75 мг два раза в день (суточная доза 150 мг) в течение 5 дней или занамивир 2 ингаляции по 5 мг 2 р/сут, в первые сутки интервал между ингаляциями – не менее 2 ч, в последующем – интервал 12 ч., продолжительность лечения – 5 дней.
Потребность в кислороде у беременных повышается на 20%, при этом рО2 в крови может не изменяться. Т.о. в стационаре должна осуществляться кислородотерапия.
Врожденная пневмония — это острое инфекционно-воспалительное заболевание респираторных отделов легких в результате анте- и/или интранатального инфицирования, имеющее клинико-рентгенологические проявления в первые 72 ч жизни ребенка
1.2 Этиология и патогенез
Этиологическая структура пневмоний у новорожденных существенно отличается от других возрастных периодов. В этиологии неонатальной пневмонии при трансплацентарном пути инфицирования особое значение имеет цитомегаловирусная, герпетическая инфекции, краснуха, туберкулез, сифилис. При перинатальном инфицировании важная роль отводится стрептококкам группы В, кишечной палочке, анаэробным бактериям, хламидиям, микоплазме, цитомегаловирусу, Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes (табл. 1) [4, 8]. По данным D.M. Popovich, A. McAlhany (2004) Chlamydia trachomatis является самым распространенным в США возбудителем микробных инфекций, передающихся половым путем, при этом хламидийная пневмония развивается у 33% новорожденных [10].
Таблица 1. Этиология врожденной пневмонии
При трансплацентарном инфицировании
Toxoplasma gondiiTreponema pallidum
Вирус простого герпеса
При интранатальном инфицировании
Стрептококк группы ВE. coli
Постнатальный путь инфицирования обусловлен коагулазонегативными стафилококками, золотистым стафилококком, синегнойной палочкой, аденовирусами, энтеровирусами, цитомегаловирусами, вирусами гриппа А, В, парагриппа, РС-вирусами, кандидами, кишечной палочкой, микобактериями туберкулеза и др. [6, 8].
Патогенез и патологическая анатомия
Большую роль в развитии врождённой пневмонии играют:
инфекционно-воспалительные заболевания органов мочевой и половой систем матери (эндометрит и т.д.);
гестационная зрелость плода, состояние системы сурфактанта и бронхолёгочного аппарата, пороки развития бронхиального дерева, перенесённая внутриутробная гипоксия, асфиксия в родах, аспирация мекония, околоплодных вод и т.д. Заболевание развивается вследствие гематогенного заноса возбудителя в последние дни или недели беременности или в результате инфицирования лёгких при поступлении в них околоплодных вод (заражённых при эндометрите, хориамнионите и т.д.), или при аспирации инфицированного содержимого родовых путей.
Недоношенность, СДР, нарушение сердечно-лёгочной адаптации, гипоксия плода способствуют развитию инфекционного процесса вследствие функциональной, морфологической и иммунологической незрелости ткани лёгких.
Во всех случаях обнаруживают двустороннее поражение лёгких (как альвеол, так и интерстиция). Оно обусловливает возникновение после рождения гиперкапнии, гипоксемии, смешанного ацидоза и гипоксии, ухудшение синтеза сурфактанта, что вызывает появление ателектазов, паренхиматозного отёка лёгких, повышение внутрилёгочного давления. В результате прогрессирующей гипоксии, ацидоза и нарушения микроциркуляции очень быстро развивается полиорганная недостаточность (вначале — сердечно-лёгочная, затем — других органов).
Для врождённой пневмонии, вызванной стрептококками группы В, характерно сочетание дыхательных расстройств и болезни гиалиновых мембран. В их формировании ведущее значение придают двум механизмам:
Ф микроорганизмы, влияя на альвеолярные пневмоциты и эндотелиальные клетки капилляров, вызывают экссудацию белков плазмы в альвеолы с последующим отложением фибрина и формированием гиалиновых мембран; Ф иммунные комплексы, состоящие из компонента комплемента СЗ, IgG и глыбок фибрина, повреждают лёгочную ткань.
Обычно в первые 24 ч жизни развивается воспалительная реакция в интерстициальной ткани лёгких, образуются множественные мелкие диффузно расположенные ателектазы.
Стадии пневмонии:
- Стадия инфильтрации (первая неделя болезни). Затенение легочной ткани без четких контуров и границ, которое, как правило, локализуется в периферических отделах сегментов, доли. В определенных участках затенение может быть ограничено межсегментарными или междолевыми перегородками, в смежных сегментах выявляется реакции интерстициума.
- Стадия рассасывания (вторая неделя болезни). Протяженность и интенсивность инфильтрации уменьшаются, возможна визуализация дольковых затенений и очаговых теней различного размера в сочетании с участками легочной ткани обычной или повышенной пневматизации на фоне усиления легочного рисунка за счет интерстициального компонента.
- Стадия интерстициальных изменений (конец второй — начало третьей недели). Инфильтративные изменения отсутствуют и выявляются интерстициальные изменения на месте инфильтрации в виде перибронхиальных изменений, сетчатой деформации легочного рисунка, тяжистости.
Согласно Национальному руководству по неонатологии диагноз врожденной пневмонии может быть подтвержден, если выявлен хотя бы один основной или три (и более) вспомогательных диагностических признака (Антонов, Е.Н. Байбарина, 2003)
1.3 Эпидемиология
Заболеваемость пневмонией составляет около 1% среди доношенных и около 10% среди недоношенных детей. У новорождённых, находящихся в отделении реанимации на ИВЛ, заболеваемость нозокомиальной пневмонией варьирует в широких пределах и может достигать 40%.
1.4 Кодирование по МКБ 10
P23 - Врожденная пневмония
В зависимости от этиологии врождённой пневмонии, отдельно регистрируют:
Р23.0. Вирусная врождённая пневмония.
Р23.1. Врождённая пневмония, вызванная хламидиями.
Р23.2. Врождённая пневмония, вызванная стафилококком.
Р23.3. Врождённая пневмония, вызванная стрептококком группы В.
Р23.4. Врождённая пневмония, вызванная кишечной палочкой [Escherihia coli>.
Р23.5. Врождённая пневмония, вызванная Pseudomonas.
Р23.6. Врождённая пневмония, вызванная другими бактериальными агентами.
Р23.8. Врождённая пневмония, вызванная другими возбудителями.
Р23.9. Врождённая пневмония неуточнённая.
1.5 Классификация
Клиническая классификация врожденной пневмонии
Классификация пневмонии новорожденных [3,4]:
Пневмония у новорождённых может быть бактериальной, вирусной, грибковой или вызвана другими возбудителями (токсоплазма, сифилис);
Бактериальная пневмония у новорождённых может быть ранней (до 72 часов после рождения) и поздней (после 72 часов после рождения);
Бактериальная пневмония может быть микробиологически подтверждена (когда в наличии есть положительный посев из трахеи) или микробиологически не подтверждена (когда нет положительного посева из трахеи);
Вентилятор ассоциированные пневмонии;
Вторичные пневмонии, являющиеся проявлением или осложнением аспирационного синдрома, сепсиса.
1.6 Клиническая картина
У новорождённого уже с первых часов жизни наблюдают одышку, включение в акт дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки, приступы апноэ и цианоза, пенистые выделения изо рта. Оценка по Сильверману 4—6 баллов. Отмечают нарастающую вялость, бледность кожи (часто с цианотичным оттенком), тахикардию, увеличение размеров печени. Нередко развиваются склерема, кровоточивость. Пневмония сопровождается выраженным нарушением общего состояния: ребёнок становится вялым или беспокойным, снижается аппетит, появляются срыгивания, рвота, метеоризм, расстройство стула, присоединяются симптомы сердечно-сосудистой недостаточности, нарушения функции ЦНС.
У недоношенных новорождённых характерно доминирование в клинической картине симптомов угнетения ЦНС, нарастающей дыхательной недостаточности (периорбитальный и периоральный цианоз, появление приступов апноэ); наблюдают падение массы тела.
Пневмонии, вызванные стрептококками группы В, развиваются в первую очередь у недоношенных новорождённых, чаще в первые 24—72 ч жизни. Наблюдают усиливающуюся одышку, нарушение ритма дыхания (апноэ, гаспсы). Характерно появление хрипящего шумного выдоха, вздутия и снижения эластичности грудной клетки, разлитого цианоза, прогрессирующей гипоксемии. При рентгеновском исследовании выявляют симптом воздушной бронхографии, ретикулярно-нодозную сетку (за счёт множественных мелких ателектазов) и воспалительную инфильтрацию интерстиция.
Пневмонии, вызванные неотрицательными бактериями, протекают тяжело: с лихорадкой, апноэ, нарушениями гемодинамики, респираторным дистресс-синдромом, лёгочной гипертензией, инфекционно-токсическим шоком. При рентгеновском исследовании обнаруживают признаки, подобные синдрому гиалиновых мембран, — появление ретикулярно-нодозной сетки.
Листериозная пневмония не обладает какими-либо клиническими и рентгенологическими особенностями.
Хламидийная пневмония обычно развивается на 3—6-й нед жизни. В половине случаев ей предшествует конъюнктивит (его выявляют на 5—15-е сут). Для пневмонии характерны отсутствие лихорадки, подострое малосимптомное начало и сухой непродуктивный кашель (кашель стакатто), бронхообструктивный синдром.
Токсикоза нет. При физикальном обследовании выявляют незначительные изменения в лёгких. На рентгенограммах отмечают двустороннюю диффузную неравномерную инфильтрацию с преобладанием интерстициального компонента. В общем анализе периферической крови иногда обнаруживают умеренную эозинофилию.
Уреаплазменная пневмония обычно возникает на второй неделе жизни у детей, рождённых от матерей с указанной инфекцией. Характерно медленное развёртывание клинической картины. Пожалуй, единственный типичный симптом — упорный непродуктивный кашель. Рентгенологические особенности также отсутствуют, обнаруживают двустороннее поражение лёгких с инфильтративными неравномерными очаговыми тенями. Изменения в общем анализе периферической крови могут отсутствовать.
2. Диагностика
Критерии диагностики врожденной пневмонии. Формулировка диагнозов
Подтверждение диагноза врожденная пневмония если выявлен хотя бы один основной или три (и более) вспомогательных диагностических признака (Антонов, Е.Н. Байбарина, 2003):
Основные:
очаговые инфильтративные тени на рентгенограмме грудной клетки (при проведении рентгенографического исследования в первые трое суток жизни в 30% случаев могут отсутствовать);
высев у матери и ребенка идентичной микрофлоры (при условии взятия материала в первые сутки жизни);
при аспирационном синдроме развитие пневмонии в течение первых трех суток жизни (этот критерий применим в тех случаях, когда аспирация произошла интранатально и была подтверждена при отсасывании содержимого из трахеи непосредственно после рождения ребенка).
Вспомогательные диагностические критерии:
лейкоцитоз более 21?109/л (в сочетании со сдвигом лейкоцитарной формулы влево более 11% или без него) в общем анализе крови на первые сутки жизни;
отрицательная динамика в общем анализе крови на 2–3-и сутки жизни;
усиление бронхососудистого рисунка при рентгенологическом исследовании (в сочетании с локальным снижением прозрачности легочных полей или без него) в первые трое суток жизни;
наличие инфекционных заболеваний у матери;
наличие других гнойно-воспалительных заболеваний у ребенка в первые трое суток жизни;
наличие гнойной мокроты при первой интубации трахеи в первые трое суток жизни;
увеличение размеров печени в первые сутки жизни (более 2,5 см по средне-ключичной линии; для детей с массой тела менее 1500 г — более 2 см), иногда в сочетании с доступностью для пальпации селезенки (в отсутствие гемолитической болезни новорожденных);
тромбоцитопения менее 170?109/л;
концентрация иммуноглобулина М в сыворотке крови более 21 мг% в первые сутки жизни;
наличие жидкости в плевральных полостях с первых суток жизни;
воспалительные изменения, обнаруженные при гистологическом исследовании плаценты.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2а).
2.1 Жалобы и анамнез
Наличие факторов риска со стороны матери и ребенка:
наличие острой инфекции у матери;
колонизация матери СГБ (35-37 неделя беременности);
преждевременное отхождение околоплодных вод (? 18 часов);
повышение температуры матери во время родов ? 38? C;
бактериурия матери во время этой беременности;
нарушение КТГ плода;
недоношенный ребенок, маловесный при рождении;
перекрестная инфекция родителей и медперсонала;
хирургическое лечение новорожденного;
плохое мытье рук медперсонала.
2.2 Физикальное обследование
нестабильная температура (>37,9c или <360c);
учащенное дыхания >60/мин или эпизоды апноэ;
сильное втяжение податливых участков грудной клетки;
аускультация легких: ослабленное дыхание, выслушиваются крепитирующие хрипы;
асимметрия дыхательных шумов и экскурсий грудной клетки;
вялость, бледность, сероватый оттенок окраски кожи, отказ от сосания;
сонливость или изменения неврологического состояния;
не усвоение пищи;
тахикардия> 180 уд/мин;
увеличение параметров ИВЛ;
гнойное содержимое из трахеи.
2.3 Лабораторная диагностика
Рекомендованы бактериологические посевы (содержимое зева, трахеи, кал и др.) с определением чувствительности выделенной флоры к антибиотикам
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств-1а)
Рекомендовано определение уровня С-реактивного белка [7].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств-3).
Комментарии: Повышение уровня С-реактивного белка более 10 мг/л является ранним признаком бактериальной инфекции у доношенных детей, тогда как подобная закономерность между его концентрацией в крови у недоношенных детей и наличием у них инфекционной патологии четко не доказана.
Прокальцитониновый тест (ПКТ) в последнее время считается чувствительным маркером воспалительной реакции. Повышение уровня ПКТ в сыворотке крови у новорожденных более 0,5 нг/мл определяет высокую вероятность инфекционного процесса.
Таблица 2 - Контрольные диапазоны ПКТ для новорожденных в возрасте 0-48 часов
На сервисе СпросиВрача доступна консультация акушера онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!
Здравствуйте!
Сделать в флюорографию нужно , желательно, на сегодняшний день дозировка там крайне мала и если все будет хорошо то может все обойтись. Как долго вы болеете?когда были последние менструации?
Не рискуйте здоровьем, с ребенком уже ничего не случитсяю Пневмония - неотложная ситуация, если она подтвердится, то антибиотикотерапия цефалоспоринами вам будет необходима, при беременности разрешен даже на более ранних сроках. Рентген выполнить цифровой, доза облучения при нем в 10 раз меньше обычного.
Здравствуйте! Ситуация непростая.Учитывая Ваш возраст,конечно,хоется сохранить беременность,но пневмония,длительная лихорадка,антибактериальная терапия,интоксикация в первые недели беременности опасны последствиями для плода.
Для Вашего здоровья пневмония опасна,требуется адекватная терапия,поэтому делайте рентгенографию легких,сдавайте кровь(общий анализ),проводите адекватную терапию.Сейчас надо думать в первую очередь о своем здоровье.
В вашем случае нужно добавлять к лечению антибиотик широкого спектра показанный беременным и без флг начать лечить бронхит,обильное питье, промывания носа аквалором, при температуре парацетамол
Здравствуйте. Вам непременно необходимо сделать флюорографию. Сделайтемцифровую, при ней минимальное облучение, с фартуком свинцовым на животе вообще малышу ничего не достанется. Антибиотиков в наше время полно разрешенных при беременности. Не лечить в вашей ситуации опаснее.
Здравствуйте! Длительная лихорадка на развитие ребенка действует не лучшим
образом. Если вы против флюорографии нужно не затягивать процесс, а сдать кровь, мочу, и начать лечение по клиническим показаниям. флюорографии беременным женщинам нужно избегать (конечно, по мере возможности). Если всё-таки она была проведена, то после обследования всегда можно проконсультироваться у врача-генетика. К тому же, если срок беременности не превышает 12 недель, для тщательного обследования плода и его органов можно провести УЗИ. Как правило, результаты в большинстве случаев положительные: нет никаких данных о провоцировании флюорографией каких-либо аномалий в развитии плода. А вот лихорадка увеличивает риск самопроизвольного аборта и дефектов развития спинного или головного мозга у плода. Поэтому нужно принимать выбор за лечение пусть и без флюорографии. Динамику будут отслеживать по крови и клинически. Не
Тяните с лечением, Выздоравливайте вы и вы благополучно выносите своего малыша!
Здравствуйте. Явных показаний для приема антибиотиков нет. Периодическое повышение температуры в период выздоровления и кашель обычное явление и специфической терапии не требует. Обильное питьё
Антибиотик принимают при выявлении бактериальной инфекции . Общеукрепляющую терапию: полноценное питание, рыбная диета, витамины С D . Обильное питьё . Тонизирующие травы: ромашка, чабрец , можно подобрать соответствующий сбор для беременных . Проветривание помещения, увлажнение. Прогулки на свежем воздухе.
Добрый день! То, что Вы описываете в целом характерно для последствий ковид, такая температура может сохраняться до года, она не требует активного лечения, обильное питьё, витамины
Здравствуйте. А есть возможность прикрепить анализы?
Мокрота отходит, какого цвета? Температура спадает сама?
Нина, здравствуйте. Анализы прикрепила. Отходит в основном слизь. Но иногда там вкрапления светло-жёлтых сгустков. Но чаще просто сухой кашель.
Плюс у меня ещё закладывает нос со стационара. От беременности это или последствия болезни теперь уже не понять. Высмаркивается тоже только слизь. Один раз в стационаре после ингаляции флуимуцила отошли желтые сопли. Но потом ничего кроме раздражения и тяжести в груди эти ингаляции больше не давали.
Ирина, я посмотрела анализы. Там кроме печеночных показателей и придраться не к чему. На СОЭ не ориентируемся - во время беременности оно повышено всегда. Основные показатели острого воспаления у Вас в порядке. Антибактериальная терапия Вам не показана абсолютно.
По лечению: нос орошайте изотоническими солевыми растворами. ( линаква, аквамарис, долфин) 2 -3 раза в день, от кашля Вам сейчас можно только растительные грудные сборы.
Температура будет колебаться, это связано и с постковидом и с беременностью. Начните делать дыхательную гимнастику по Стрельниковой. Это ускорит восстановление, уменьшит кашель.
На жидкость в легких внимания не обращайте. Количество мизерное и является естественной реакцией на воспаление. Просто по КТ такое количество не описывают, так как его и не видно. Главное, что очаги уплотнения рассасываются.
Вы сейчас клексан продолжаете колоть? Он Вам по беременности рекомендован?
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Одним из приоритетных направлений в развитии национального здравоохранения является обеспечение безопасного материнства и детства. Этот вопрос чрезвычайно актуален ввиду уменьшения популяции здоровых рожениц, что приводит к росту перинатальной патологии.
Формирование патологии в перинатальном периоде в 99,5 % случаев связано с состояниями, возникающими во время беременности, в период родов и появляющимися к моменту рождения ребенка, и только в 0,5 % случаев это происходит в течение первой недели жизни.
На сегодняшний день доказано, что практически все существующие до беременности хронические заболевания приводят к системным изменениям гемодинамики и микроциркуляции при формировании фетоплацентарного круга кровообращения, вследствие чего развивается фетоплацентарная недостаточность (ФПН). Фетоплацентарная недостаточность представляет собой клинический синдром, который обусловлен морфологическими и функциональными изменениями в плаценте на фоне нарушений состояния материнского организма и проявляется гипоксией плода и нарушением его роста и развития. Наиболее распространенная причина развития фетоплацентарной недостаточности - экстрагенитальная патология матери.
Экстрагенитальная патология - многочисленная группа болезней или состояний, которые в различной степени влияют на показатели материнской и перинатальной смертности, частоту осложнений беременности, родов и послеродового периода, перинатальную заболеваемость.
В структуре причин материнской смертности в Украине в 2007 г. экстрагенитальная патология составила 27,7 %; кровотечения - 25,3%; преэклампсия / эклампсия - 14,4%; эмболия околоплодными водами - 10,9%; тромбоэмболия легочной артерии - 12,1 %; сепсис - 4,8 %; другие причины - 4,8%. Как видно из приведенных данных, почти треть женщин гибнет от экстрагенитальной патологии.
Среди причин материнской смертности от экстрагенитальной патологии первое место занимают инфекции - 36,3%; далее - болезни системы кровообращения - 31,8%, органов пищеварения - 13,6%; злокачественные новообразования - 13,6%.
Летальность беременных и рожениц от заболеваний легких (в основном от пневмонии) занимает третье место (13%) после сердечно-сосудистых заболеваний (28,5%) и острого вирусного гепатита (18,6%). Среди причин смерти от инфекционных заболеваний пневмония находится на первом месте.
Распространенность внегоспитальной пневмонии среди беременных составляет от 1,1 до 2,7 на 1000 родов, что не превышает показателей среди небеременных женщин в возрасте от 20 до 40 лет. Развитие пневмонии на фоне беременности повышает риск осложнений со стороны матери и плода, при этом показатели летальности сопоставимы с таковыми в общей популяции.
Ситуация изменяется, когда речь идет о периодах эпидемии гриппа А. Опыт крупнейших эпидемий гриппа XX в. показал, что наибольшая заболеваемость и смертность в эпидемический период характерна для беременных женщин. Клинические проявления острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) и гриппа у беременных не отличаются от таковых в сопоставимой по возрасту популяции небеременных женщин, но к третьему триместру возрастает риск госпитализации даже у женщин без факторов риска.
Развитие гриппа А на фоне беременности всегда повышало риск возникновения таких осложнений, как преждевременные роды, острый респираторный дистресс-синдром, увеличивало показатели материнской и младенческой смертности.
Беременные составляют всего 1-2 % от общей популяции, а среди пациентов, госпитализированных в период пандемии гриппа H1N1, - от 7 до 10%. По данным FDA за период с 14 апреля по 21 августа 2009 г. из всех пациентов с подтвержденным гриппом H1N15 % составили беременные.
Важно подчеркнуть тот факт, что беременность как физиологическое состояние женского организма не является фактором риска развития пневмонии, но ассоциируется с большим числом осложнений этого заболевания. Для того чтобы понять особенности течения пневмонии у этой группы пациенток необходимо подробнее рассмотреть ряд физиологических изменений их дыхательной системы, газообмена и иммунитета.
Физиологические особенности дыхательной системы при беременности. Изменения дыхательной системы начинаются еще с первой недели беременности. За счет секреции прогестерона происходит изменение дыхательных объемов, а иногда и частоты дыхательных движений. Подобные явления можно наблюдать у небеременных женщин в лютеиновой фазе цикла или при назначении им прогестерона.
За счет беременной матки диафрагма поднимается на 4 см, при этом ее экскурсия не изменяется. Функциональная остаточная емкость легких уменьшается на 20%. Максимальная вентиляция легких возрастает на протяжении всей беременности и к сроку родов увеличивается на 20-40%, альвеолярная вентиляция возрастает на 50-70%, чтобы компенсировать респираторный алкалоз, развивающийся под влиянием прогестерона.
Газовый состав крови. Во время беременности потребление кислорода увеличивается на 33%.
Иммунитет. На фоне беременности происходит снижение цитотоксической активности лимфоцитов, уменьшение количества T-helper и снижение активности NK-killer, что повышает восприимчивость к вирусным и грибковым инфекциям. Для беременных с наличием очагов острой и хронической инфекции характерно подавление клеточного и отсутствие адекватной реакции со стороны гуморального иммунитета. Беременность увеличивает риск осложнений гриппа на 50%.
Повышенная заболеваемость гриппом среди беременных связана не только с физиологическими и иммунологическими изменениями в организме матери, но и с постоянно меняющейся антигенной структурой вируса.
Пандемия гриппа H1N1 показала, что пациентки в третьем триместре беременности и женщины в раннем послеродовом периоде наиболее восприимчивы к этому вирусу. По данным California Pandemic (H1N1) Working Group, 22% от общего числа наблюдаемых пациенток (102 женщины) нуждались в госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и респираторной поддержке. Летальность среди беременных женщин по итогам пандемии 2009 г. составила 4,3 случая материнской смерти на 100,000 живорождений.
Среди факторов риска развития пневмонии, не связанных с физиологией беременности, наиболее значимыми являются ВИЧ, муковисцидоз, анемия, прием стероидов, в том числе по акушерским показаниям, бронхиальная астма (выявленная у 16% госпитализированных по поводу пневмонии беременных во время эпидемии гриппа H1N1 Калифорния), и третий триместр беременности (по данным различных исследований от 50 до 80% случаев пневмонии приходятся на этот период).
Как следствие дыхательной недостаточности наиболее серьезным осложнениями пневмонии являются острый дистресс плода, антенатальная гибель плода, преждевременные роды с рождением детей с низкой массой тела (менее 2500 г в 36% случаев).
У новорожденных от матерей с пневмониями на фоне гриппа H1N1 чаще развивалась внутриутробная пневмония, церебральная ишемия, внутрижелудочковые кровоизлияния, судорожный и вегето-висцеральный синдром, транзиторная дисфункция миокарда. Осложнения, возникающие на фоне данной патологии, приводят к повышению показателей младенческой смертности; в зависимости от проводимых исследований она составляет от 1,9 до 12 %о.
Целью настоящего исследования было определить особенности течения пневмонии при беременности и эффективность шкал PSI, CURB-65 и Coopland при оценке состояния беременных, выделить группы и факторы риска развития тяжелой ДН, разработать алгоритм ведения пациенток с симптомами ОРВИ с позиции врача общей практики.
Было отобрано 25 историй болезни беременных, прошедших через реанимацию и/или отделение патологии беременных (ОПБ) за период с октября 2009 по март 2011 гг. Пациентки были разбиты на 2 группы: прошедшие через ОРИТ (п = 18) - первая группа и лечившиеся в ОПБ (п = 7) - вторая группа. Средний возраст беременных в первой группе составлял 29±3,3 года, во второй группе - 23±6,7 года.
Анализ данных показал, что 88% пациенток на момент заболевания находились на III триместре беременности. Как в первой, так и во второй группах преобладали женщины с экстрагенитальной патологией - 67% и 72% соответственно. Все пациентки, прошедшие лечение в ОРИТ, госпитализированы в период эпидемий гриппа 2009-2010 гг., только у 3 вирусологически подтвержден грипп A H1N1.
Проведенная ретроспективная оценка состояния беременных на момент поступления в ОРИТ или ОПБ показала, что согласно шкале CURB-65 50% пациенток, госпитализированных в ОРИТ, подлежали амбулаторному лечению, 48,2 % - госпитализации в стационар и только 1,8% соответствовали критериям для лечения в ОРИТ. 100% пациенток второй группы по CURB-65 набрали 0 баллов, т. е. подлежали амбулаторному лечению.
Аналогичная картина получилась при использовании шкалы PSI. Из 18 пациенток, госпитализированных в ОРИТ, 16 набрали не более 70 баллов (I и II группы риска) - показание к амбулаторному лечению, 1 больная отнесена к III группе (лечение в стационаре) и 1 - к IV (лечение в ОРИТ). Все беременные, лечившиеся в ОПБ, по шкале PSI отнесены к I группе риска.
Беременных, прошедших через ОРИТ, разделили на 2 группы: пациентки, у которых первое обращение за медицинской помощью совпало с датой госпитализации в ОРИТ (п = 12); пациентки, первично поступившие в специализированные стационары (ОПБ, акушерское отделение ЦРБ) (п = 7).
Особенности группы беременных, первично госпитализированных в ОРИТ:
- 84 % женщин были в возрасте от 30 до 40 лет;
- по шкале Coopland 4 пациентки относились к группе высокого и 8 - к группе очень высокого риска (от 7 до 17 баллов);
- у четырех пациенток с наиболее низкими в группе баллами по шкале Coopland (5-6 баллов) зафиксировано наиболее позднее обращение за медицинской помощью - на 3-4-е сутки с момента начала заболевания;
- 50 % пациенток группы очень высокого риска по Coopland госпитализированы в ОРИТ через 24-48 ч с момента начала заболевания, что говорит о предрасположенности этой группы беременных к развитию острой ДН;
- в структуре экстрагенитальной патологии у всей группы пациенток, первично госпитализированных в ОРИТ, преобладали хронический пиелонефрит, бактериальный вагиноз, анемия I-II ст.
Оксигенацию характеризуют два показателя: насыщение гемоглобина кислородом и напряжение кислорода в крови. Эти параметры находятся между собой в зависимости, определяемой формой и положением кривой диссоциации гемоглобина (рисунок). Крутой участок кривой свидетельствует о возможности связывания кислорода гемоглобином в легких и его отдачи тканям при небольших изменениях парциального давления кислорода (Pv O2). Пологий участок кривой указывает на снижение сродства гемоглобина к кислороду в области высоких значений Pv O2.
Приведенные данные говорят о том, что использование только пульсоксиметрии для определения степени гипоксии, особенно у пациенток с экстрагенитальной патологией, может привести к недооценке тяжести состояния беременной. Поэтому в план обследования пациенток с патологией органов дыхания на фоне беременности при значении сатурации менее 95 % необходимо включать анализ газового состава крови.
Таким образом, к факторам риска развития тяжелой пневмонии, особенно в период эпидемий гриппа, относятся: III триместр беременности; возраст от 30 до 40 лет; наличие экстрагенитальной патологии, особенно анемии и очагов хронической инфекции (хронический пиелонефрит, бактериальный вагиноз); высокий и очень высокий риск по шкале Coopland; позднее обращение за медицинской помощью, приводящее к ухудшению прогноза течения заболевания даже у пациенток без экстрагенитальной патологии.
Учитывая эти факты, женщинам во II и III триместре беременности нужно рекомендовать прививку от гриппа, а также проводить пульсоксиметрию всем пациенткам с пневмонией на каждом этапе оказания медицинской помощи с последующим определением газового состава крови в условиях ОРИТ. Лечение пневмонии у беременных вне зависимости от срока гестации и наличия или отсутствия экстрагенитальной патологии требует динамического наблюдения как акушер-гинекологом, так и терапевтом. Поэтому оптимальным режимом лечения для этой категории пациенток является стационарный.
Проф. Т. А. Перцева, доц. Т. В. Киреева, Н. К. Кравченко. Особенности течения пневмонии при беременности // Международный медицинский журнал №4 2012
[1], [2], [3], [4]
Читайте также: