Вирусные гепатиты прошлое и будущее

Обновлено: 08.05.2024

Вирусные гепатиты. Возбудители вирусных гепатитов. Социальная значимость вирусных гепатитов.

Вирусные гепатиты — группа полиэтиологичных антропонозных вирусных поражений печени с различными механизмами и путями передачи возбудителей.

Впервые отделить инфекционный гепатит от прочих поражений печени предложил выдающийся отечественный терапевт С.П. Боткин (1888). Клинико-морфологическая картина заболеваний характеризуется преимущественным развитием диффузного воспалительного процесса в печёночной ткани с соответствующими астеновегетативными и общетоксическими проявлениями, желтухой, гепатоспленомегалией и рядом возможных внепечёночных поражений (артриты, узелковые периартерииты, гломерулонефриты и т.д.).

Причиной вирусных гепатитов могут быть различные вирусы (например, возбудитель жёлтой лихорадки или герпес-вирусы). Однако развитие тяжёлого, клинически манифестного поражения печени при этих инфекциях либо непостоянно, либо возникает только у пациентов с иммунодефицитами.

К возбудителям вирусных гепатитов относят вирусы различных таксономических групп; всех их отличает способность преимущественно выбывать специфические поражения клеток печени. В настоящее время выделяют 8 типов возбудителей вирусного гепатита, обозначаемых заглавными латинскими буквами, соответственно, от А до G и вирус TTV [от англ. transfusion transmitted virus, трансфузионно передающийся вирус.

Наличие вирусного гепатита F признают не все исследователи, а полная характеристика TTV (предположительно парвовируса), открытого лишь в 1997 г., отсутствует.

Социальная значимость и экономический ущерб, наносимый вирусными гепатитами, очень высоки, что и определяет их как серьёзную проблему здравоохранения. В частности, гепатитом А ежегодно заболевают более 1 млн человек, а количество носителей вируса гепатита В в мире превышает 1 млрд. В настоящее время наиболее полно охарактеризовано 5 возбудителей вирусных гепатитов. С учётом эпидемиологических особенностей выделяют следующие вирусные гепатиты.

• Вирусные гепатиты с парентеральным (кровяно-контактным) механизмом передачи (гепатиты В, С, D, G и TTV). Возбудители передаются трансфузионным, инъекционным, перинатальным и половым путями. Кроме того, возможна передача вирусов гепатитов В и D при тесном бытовом контакте. Потенциально любая ситуация, включающая контакт с инфицированной кровью, может привести к заражению. Для инфекционных процессов, вызванных вышеназванными вирусами, характерно хроническое течение заболевания и вирусоносителъство.

• Вирусные гепатиты с энтеральным (фекально-оральным) механизмом передачи (гепатиты А, Е и, предположительно, F). Возбудители передаются пищевым, водным и контактным путями. Также не исключены гемотрансфу-зионный и половой пути заражения. Для заболеваний характерна сезонность (осенне-зимняя), преимущественное поражение детей и взрослых лиц молодого возраста. Инфекционные процессы, вызванные вышеназванными вирусами, — всегда острые, обычно протекают благоприятно и без формирования вирусоносительства.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Для цитирования: Апросина З.Г. Последние достижения в изучении вирусных гепатитов: от молекулярной биологии к лечению вирусного гепатита В. РМЖ. 1996;3:12.

После знакомства с лекцией Вы узнаете:

о специфических маркерах вирусов гепатита;
о патогенезе поражения печени при HBV-инфекции и роли эндогенного интерферона в этом процессе, а также о вирусах-мутантах;
о возможности одновременного инфицирования двумя и тремя вирусами гепатита;
о многосистемности поражения при HBV-и HCV-инфекции:

о принципах противовирусной терапии хронических вирусных заболеваний печени и причинах ее неэффективности.

а) при ХЗП, независимо от степени их активности;

б) в отсутствие ХЗП (для предупреждения развития патологии);

в) при внепеченочных заболеваниях, обусловленных вирусом гепатита (узелковый периартериит, гломерулонефрит, эссенциальная смешанная криоглобулинемия и др.), в том числе сочетающихся с ХЗП.

II. Предупреждение хронизации ОВГ, в частности гепатита С, которому свойственна высокая частота хронизации (60-75% и выше).
При отборе больных для лечения противовирусными препаратами используется ряд критериев. Предикаторами наиболее благоприятного ответа на лечение являются: низкий уровень ДНК HBV, РНК HCV и HDV; высокая активность АлАт; короткая продолжительность болезни; приобретение болезни в зрелом возрасте; отсутствие ЦП.
Противопоказания к лечению: декомпенсированный ЦП; развитие ГЦК; сопутствующие заболевания, в том числе алкоголизм. В последнее время перечень показаний увеличивается, в частности, предложена тактика лечения малыми дозами ИИ ) больных декомпенсированным ЦП.

При рассмотрении вопроса о противовирусной терапии рекомендуется биопсия печени, которая позволяет составить более точное представление о характере поражения печени (степени активности и стадии болезни) и возможном прогнозе, а также определить сроки начала лечения (например, немедленно начать лечение при выявлении признаков формирования ЦП и возможность отложить его на некоторое время при невысокой активности ХГ).
Таблица 1. Серологические маркеры вирусов гепатита.

Вирус	Серологические маркеры
HAV	HAV Ab lgG, HAV Ab lgM, HAV PHK
HBV	HBsAg, HBsAb, HbeAg, HBeAb, HbcAb lgG, HBcAb lgM, HBV ДНК *
HCV		HCV Ab lgG, HCV Ab lgM, HCV PHK
HDV	HDV Ab lgG, HDV Ab lgM, HDV РНК
HEV	HEV Ab lgG, HEV Ab lgM, HEV PHK
* Маркеры репликации.

На практике судят о наличии репликации HBV, как правило, по обнаружению в сыворотке крови HBeAg, HBcAb и lgM. Однако при выявлении этих маркеров исключить репликацию невозможно и в таких случаях целесообразно исследование сыворотки на ДНК HBV методом ПЦР, который позволяет выявить репликацию даже в отсутствие HBsAg.
Таблица 2. Лечение интерфероном : дозы препарата, длительность их применения, частота положительных результатов.

До нормализации активности трансаминаз

Полный ответ на лечение характеризуется клиническим улучшением, нормализацией активности аминотрансфераз, исчезновением сывороточных маркеров репликации вирусов, а также снижением степени активности печеночного процесса по данным гистологического исследования. После прекращения лечения через определенные сроки могут наступать обострения (почти у половины больных), однако их частота, по данным последних лет, снижается при более длительных курсах лечения с применением больших доз. По данным Perrillo, при ХГ-В после успешной терапии обострения наступали у 513% респондеров, как правило, в первый год после окончания лечения, У большинства респондеров наблюдалось устойчивая ремиссия, даже при продолжительности наблюдения более 5 лет, а лица, у которых наступали обострения, обычно отвечали на второй курс лечения. Наиболее часто обострения наблюдаются при ХГ-D и ХГ-В с преобладанием мутанта HBeAg. В последнем случае частота обострений достигает 85% , если содержание мутанта превышает 20% общей виремии. Таким образом, прогрессирование болезни и ответ на И(Р не регулируются не только наличием или отсутствием мутанта HBeAg, но и его пропорцией в общей вирусной популяции. Становится очевидной необходимость как можно более раннего лечения больных ХГВ, до того, как мутант HBeAg достигнет значительного уровня.
Лечение противовирусными препаратами ХЗП вирусной этиологии требует тщательного наблюдения за переносимостью препаратов и рядом лабораторных показателей, в том числе активностью аминотрансфераз. Установлено, что через 2-3 мес после начала лечения активность аминотрансфераз может нарастать, сопровождаясь исчезновением HBeAg и снижением уровня ДНК HBV. Этот феномен, отражающий цитолиз гепатоцитов и элиминацию вируса, наблюдается у 37% больных ХГ-В и рассматривается как признак благоприятно го ответа на лечение. Однако у некоторых больных это может сопровождаться резким ухудшением состояния, появлением желтухи, энцефалопатии, что требует временной отмены ИФ.
К побочным эффектам ИФ относятся: гриппоподобный синдром (лихорадка, ознобы, миалгии, артралгии), утомляемость, ухудшение настроения и депрессия, алопеция, цитопении, гипо- или гипертиреоидизм, образование нейтрализующих антител к ИФ. Выраженность и устойчивость этих явлений может потребовать снижения дозы, а иногда изменения ритма введения препарата, и, как правило, эти явления поддаются коррекции или исчезают самостоятельно.
Может иметь место появление аутоантител (антинуклеарных, к гладкой мускулатуре, тиреоидных микросомальных).
Для лечения внепеченочных заболеваний, обусловленных HBV и HCV, также используются противовирусные препараты: при узелковом периартериите (в сочетании с кортикостероидами и плазмоферезом), гломерулонефрите, эссенциальной смешанной криоглобулинемии и др.
Среди причин неэффективности лечения интерфероном HBVинфекции рассматриваются: ингибиция клеточного ответа на ИФ терминальным протеином (чем частично можно объяснить тот факт, что все больные отвечают на длительное лечение высокими дозами препарата); преобладание мутанта HBeAg в общей вирусной популяции; "недоступная" локализация вируса. Последняя обусловлена его внепеченочной репликацией: в мононуклеарных клетках периферической крови, лимфатических узлов, селезенки; в клетках костного мозга; в легких, миокарде, почках, экзокринных железах, сосудах различной локализации и др.
Существуют и другие факторы, с которыми связывают недостаточную эффективность ИФ при лечении ХЗП: холестаз (результаты улучшаются при одновременном назначении урсодезоксихолевой кислоты); избыточное отложение железа в ткани печени (удаление железа с помощью повторных кровопусканий повышает эффективность лечения); образование антител к ИФ. Для повышения эффективности ИФ у больных ХГ низкой степени активности рекомендуется предварительный короткий курс лечения кортикостероидами с их быстрой отменой, что ведет к так называемому иммунному "рикошету", т.е.
восстановлению иммунной компетенции, необходимой для гибели гепатоцитов и элиминации вируса.
С целью повышения эффективности лечения используют также комбинацию нативного ИФ и цитокинов, действующих как иммуномодуляторы, а также препаратов с различными противовирусными механизмами действия (ИФ и рибавирин). Изучается эффективность при HBV-инфекции новых аналогов нуклеозидов, применяемых для лечения других вирусных инфекций, в частности ВИЧ.

Двадцатый век подарил человечеству не только телевидение, атомную бомбу, космические путешествия, компьютер и Интернет. В этом столетии были совершены удивительные открытия в медицине.

Возникшая в 30-х годах прошлого века наука о вирусах вирусология порадовала человечество сотнями, тысячами различных вирусов, поражающих все системы и органы человека: мозг, респираторный тракт, сердечнососудистую систему, печень, желудочнокишечный тракт, мочевыделительную, эндокринную и иммунную систему ни один орган, ни одна ткань не осталась забытой вирусами.

Причиной болезни часто являются не только один единственный вирус, поражающий в силу своего тропизма тот или иной орган, но и вирусновирусные, вируснобактериальные и прочие ассоциации из невидимого мира мира микрокосмоса, которые сокращают, а иногда и отбирают нашу единственную и неповторимую жизнь.

В 50-60-х годах было открыто более 250 расширенных вирусов; в 70-90-х годах открыты гепатотропные вирусы. В XXI век мы вошли, по крайней мере, с 10 вирусами, которые вызывают гепатит.

И это еще далеко не все, нас ждут другие открытия вирусов гепатита их алфавитное шествие только началось.

В настоящее время мы знаем гепатиты, вызываемые вирусами A, B, C, D, E, F, G, TTV, SenV. Все они имеют различные пути проникновения в организм, свое клиническое лицо и исходы.

Наиболее изученными являются гепатиты А и В, хотя уже многое известно о гепатитах D, C, E; менее изученными гепатитами являются TTV и SenV.

По данным ВОЗ, ежегодно регистрируется примерно 50 млн. заболевших гепатитом В, от 100 до 200 млн. гепатитом С. На сегодняшний день в мире насчитывается 350 млн. больных, инфицированных вирусом гепатита С (носителей вируса).

Экологическая идентификация гепатитов стала возможной только после внедрения в практику здравоохранения иммуноферментного анализа (ИФА) с определением антигенов и антител вирусов гепатита и полимеразной цепной реакции (ПЦР) с определением РНК или ДНК вирусов гепатитов.

Поскольку указанные диагностические методы доступны далеко не всем регионам и городам России, показатели заболеваемости, соответственно, должны быть значительно выше (может быть, в 35 и более раз).

С 2000 года в России начался подъем заболеваемости вирусным гепатитом А, отмечается повзросление гепатита, особенно неблагоприятен прогноз для взрослого населения, т.к. болезнь протекает (в отличие от детей) в клинически врожденной форме с более значительными симптомами интоксикации (Г.Г. Опущенко, 2002 г.).

Гепатит А (ВГА) сопровождается гриппоподобным началом, повышением температуры, тошнотой, иногда рвотой в течение 5-7 дней, затем появляется желтуха: склеры и кожа желтеют, иногда темнеет моча (как пиво) и увеличивается печень. Довольно часто, особенно у детей, бывают бессимптомные и безжелудочные формы.

Биохимические исследования фиксируют билирубинемию, гипертрасфераземию. Заболевание протекает чаще доброкачественно, хронические формы отсутствуют, фульминантное течение ВГА наблюдается крайне редко. В организм вирус попадает с водой или инфицированной вирусом пищи.

Гепатит В (ВГВ) в отличие от гепатита А начинается постепенно. Появляются артралгии, диспепсические проявления (исчезает аппетит, появляются тошнота, рвота), затем через 1-2-3 недели постепенно нарастает желтуха, интоксикация, увеличивается печень, чаще, чем при ВГА, пальпируется селезенка. Желтушный период более продолжителен.

У 10-15% больных формируется хронический гепатит с последующим формированием цирроза. В реконвалесценции персистирует HbsAg, Ig M, длительная регистрация ДНК HBV, НВеAg свидетельствуют о формировании хронического гепатита.

Хроническая форма ВГВ характеризуется полисистемностью: поражаются суставы, почки, сердце, легкие, кожа, сосуды, и другие органы. При биопсии указанных органов можно выявить специфический антиген или вирус, или ДНК HBV.

От HBVинфекции умирает около 2 млн. человек в год: 100 тыс. от фульминантных форм, 700 тыс. от цирроза печени, 300 тыс. от первичной гепатоцеллюлярной карциомы.

По данным коллегии МЗ СССР, в 1987 г. 87% случаев заражения вирусным гепатитом В приходилось на лечебнопрофилактические учреждения (при медицинских манипуляциях), показатель заболеваемости достиг 42-43 на 100000 населения; заражение происходит при парентеральных вмешательствах внутривенное введение наркотиков, пирсинг, татуировка и др., половой путь передачи инфекции также имеет место. В связи с этим заболеваемость у подростков от 15 до 19 лет достигла рекордной цифры 300-500 на 100000 населения. Заболеваемость детей первого года жизни увеличилась более чем в 2 раза (вертикальное заражение от матерей носителей HBV); ВГВ у них протекает в виде первичнохронического гепатита с высоким процентом летального исхода от цирроза или гепатоцеллюлярной карциомы (ГКЦ).

Гепатит С острая форма, как правило, протекает бессимптомно, проградиентное течение формирует у 75-85% хронический гепатит. Через 15-20 лет у этих больных формируется цирроз (от 2,4 до 24%, а по данным некоторых авторов до 60%); через 20-30 лет у 5% больных обнаруживается первичный рак печени ГКЦ, экологически связанная с HCV.

Заболеваемость гепатитом С в нашей стране составляла в 1999 г. 19,3 на 100 тыс. населения (в 1994 г., когда началась верификация HCV, 3,2 на 100 тыс. населения), в 2000 г. 20,4 на 100 тыс. населения.

Основной путь заражения при ВГС парентеральный: 30-40% приходится на введение наркотиков у подростков у 50-80% наркоманов выявляются anti HCVпозитивные результаты по данным ИФА. Кроме того, татуировка, пирсинг, маникюр также являются путями передачи вируса.

Группой риска являются реципиенты крови и ее продукты, а также медицинские работники, имеющие прямой контакт с кровью пациентов (стоматологи, хирурги всех специальностей, акушеры-гинекологи, лабораторные сотрудники, патологоанатомы).

Хроническое течение HCV клинически проявляется не только синдромом гепатита, но и внепеченочными синдромами и симптомами, связанными с полиорганными поражениями HCV (у 40-60% больных с хроническим гепатитом).

Больные с внепеченочными проявлениями чаще всего лечатся у гематологов, терапевтов, эндокринологов, т.к. в клинике преобладают симптомы либо смешанной криоглобулинемии, синдрома Гейна, либо гломерулонефрита, лимфомы, тромбоцитопении, гипо или гипертиреоза, тиреоидита Хошимото, сахарного диабета, сиалоаденита, синдрома Шегрена, полиартрита, различных аутоиммунных состояний.

Такая клиническая полисистемность, особенно на фоне безмолвия гепатита, дает основания считать, что вирусный гепатит С (несмотря на бессимтомное течение, иногда сопровождающееся повышением биохимических маркеров при обязательной морфологический верификации) имеет право на более полный и всеохватывающий нозологический термин Vинфекция.

Активность процесса, его прогрессирование зависят от многих причин: продолжающегося приема наркотиков или алкоголя, стойкой длительной гиперферментемии, высокой вирусной нагрузки, пожилого возраста, наличия 1 генотипа HCV (особенно 1вгенотипа), наличия фиброза, высокого уровня сывороточного ферритина. Чем дальше от момента заражения при прогродиентном течении гепатита, тем больше шансов на развитие цирроза. Это длительный процесс; цирроз формируется путем замещения печеночной ткани (некротизированного гепатоцита) соединительной тканью. Цирроз поздняя стадия прогрессирующего сморщивания при хронических заболеваниях печени. Клинически цирроз проявляется потерей мышечной массы (больной худеет), портальной гипертензией, асцитом, кровотечением из варикозных вен, желтухой, энцефалопатией. Хроническая печеночная энцефалопатия является проявлением хронических диффузных заболеваний печени.

Лечение вирусных гепатитов проблема чрезвычайно трудная и неоднозначная. Тенденция последних лет свести все к схемам, стандартам, унификации в лечении вирусных гепатитов умаляет принципы русской медицинской школы. Врачевание это искусство, принцип лечить больного, а не болезнь искажается золотым стандартом, созданием стандартов лечения по всем специальностям медицины. Тем самым объективно дезавируется сам принцип индивидуального подхода к больному; клинические раздумья, врачебный интеллект, интуиция становятся ненужным атрибутом. Если ввести все наши стандарты в Интернет (что, увы, происходит), то отпадает необходимость во врачеклиницисте. К сожалению, эти новации уже дают о себе знать.

Стандарты могут быть необходимы для молодых врачей, а также для тех, у кого нет достаточного опыта практической работы. Стандарт может быть только на первых порах канвой, ориентиром, а затем он становится тормозом, препятствием к прогрессу, поиску.

Перед врачом после установления диагноза всегда стоит вопрос можно ли лечить данного больного, нет ли у него противопоказаний и затем, с учетом индивидуальных особенностей больного, решить чем лечить больного.

В качестве противовирусной терапии в настоящее время используют aинтерферон первый базовый препарат в лечении вирусных гепатитов В и С в комбинации с другими противовирусными средствами.

Рекомбинантный aинтерферон высокоочищенный белок, получаемый по технологии рекомбинантной ДНК с использованием генноинженерного штамма Escherichia coli, ДНК который кодирует синтез этого белка человека. aинтерферон идентичен человеческому лейкоцитарному aинтерферону, обладает противовирусной, иммуномодулирующей активностью.

Считается, что антивирусный эффект осуществляется через индукцию определенных клеточных ферментов, угнетающих размножение вируса, а также за счет изменения синтеза РНК, ДНК белков. aинтерферон ингибирует репликацию и высвобождение вирусов в инфицированных ими клетках, повышает фагоцитарную активность макрофагов, усиливает специфическое цитотоксическое действие лимфоцитов на клетки мишени, стимулирует образование антител и лимфокинов.

При вирусном гепатите одновременно с препаратами интерферона применяется ламивудин препарат из класса нуклеозидных аналогов. При HCVинфекции наиболее перспективным оказался препарат рибавирин.

Рибавирин синтетический аналог нуклеозидов с выраженным противовирусным действием. Рибавирин легко проникает в пораженные вирусом клетки и быстро фосфорилируется внутриклеточный аденозинкиназой в рибавирин моно, ди и трифосфат. Комбинация вышеуказанных препаратов (интерферон + рибавирин, или ламивудин + интерферон) удваивает эффективность при лечении вирусных гепатитов.

При острых гепатитах данная комбинация назначается в течение месяца (иногда трех месяцев) под контролем анализов крови, биохимических исследований, наличия антигенов в ИФА и наличия или отсутствия ДНК и РНК вирусных гепатитов. По нашим данным, короткий курс терапии интерфероном в сочетании с рибавирином при лечении острого гепатита С уменьшал риск хронизации в 2-3 раза (по данным М.В. Маевской, 2002 г., с 85 до 50%).

При хроническом гепатите В и С указанная комбинация назначается в течение 6-12 месяцев. Столь длительная терапия требует внимательного наблюдения за состоянием органов кроветворения, биохимическими показателями, динамикой РНК или ДНК вирусов, гормонами щитовидной железы, аутоиммунными маркерами.

В последние годы на смену указанным препаратам aинтерферона пришли пролонгированные препараты, которые вводятся 1 раз в неделю, сохраняя постоянную высокую терапевтическую концентрацию. Международные клинические испытания подтвердили их более высокую антивирусную эффективность по сравнению с препаратами нативного aинтерферона, вводимыми ежедневно или через день. Полученные нами предварительные данные о применении пролонгированного aинтерферона в комбинации с рибавирином показали высокий результат 70% стойкого ответа. Внедрение пролонгированных препаратов aинтерферона в комбинации с препаратами рибавирина вселяет надежду на повышение эффективности лечения хронических гепатитов (в том числе и циррозов) одновременно с улучшением качества и продолжительности жизни пациентов.

К сожалению, некоторой группе больных в силу противопоказаний приходилось отказываться от классической противовирусной терапии. Этой группе больных назначались альтернативные препараты из группы индукторов интерферона и иммунокорректоров. Назначение этих препаратов также имело определенную кратность и продолжительность.

Длительное применение рибавирина в сочетании с aинтерферонами иногда сопровождалось появлением некоторых побочных симптомов, которые требовали коррекции в связи с нейротоксическим, гемотоксическим и кардиотоксическим действием.

При лечении хронических форм гепатитов В и С в качестве патогенетических средств используются гепатопротекторы, средства, нормализующие деятельность желудочнокишечного тракта, природные антиоксиданты, регуляторы метаболизма.

В последние годы терапевтический арсенал пополнился aлипоевой кислотой (Тиогамма), которую можно вводить парентерально (внутривенно медленно (20-30 мин.) 600 мг/сут на 50-250 мл физиологического раствора) и перорально (600 мг 1 раз в сутки). В исследованиях (Rausch, Detsch) было показано, что aлипоевая кислота является эффективным препаратом в лечении печеночной комы и гепатита. Shigeta trial выявили снижение уровня тиоктовой кислоты в сыворотке крови у больных циррозом печени.

В лечении заболеваний печени aлипоевой кислотой большое значение имеют адекватная доза и длительность лечения. В ряде исследований (1961, 1982 и 1991 гг) было показано, что доза в 30 мг практически не влияла на прогрессирование вирусных гепатитов и цирроза печени, тогда как прием 300 мг/сут на протяжении 6 мес. привел к улучшению биохимических показателей (АсАТ, gГТ). После комбинированного парентерального и перорального введения тиоктовой кислоты функциональное состояние печени улучшается быстрее. Самые благоприятные эффекты тиоктовой кислоты и значительные улучшения функциональных показателей отмечены также у пациентов с замедленно протекающим гепатитом и алкогольной жировой дистрофией печени.

По нашим данным, после 4х недельного приема Тиогаммы значительно улучшаются функциональные показатели печени у больных с вирусными гепатитами снижались или нормализовались трансаминазы, билирубин и gглутамилтрансфераза. Учитывая данные о роли HCV в формировании жирового гепатиоза при хроническом течении гепатита С (Г.Г. Никитин, 2001) и высоким процентом сочетания его с алкогольным гепатитом или диабетом, циррозом, назначение Тиогаммы является патогенетически оправданным. Как катализатор, aлипоевая кислота имеет важнейшее значение для нормального энергетического обмена.

Появление анемии при комбинированной терапии, включающей рибавирин, требует, кроме снижения доз, назначения препаратов железа. Мы с успехом применяли препараты железа, витамин В12 и аскорбиновую кислоту. Продолжительность лечения составляла месяц, после чего нормализовывался уровень гемоглобина, позволяя вернуться к исходной дозе рибавирина.

Таким образом, широкий спектр медикаментозных препаратов, направленных на противовирусную, иммуномодулирующую, патогенетическую коррекцию клинических проявлений вирусных гепатитов требует высокого врачебного мастерства, индивидуального подхода, адекватной реакции на возникающие у больных состояния в ходе длительных курсов лечения.

Возникшая в 30-х годах прошлого века наука о вирусах - вирусология "порадовала" человечество сотнями, тысячами различных вирусов, поражающих все системы и органы человека: мозг, респираторный тракт, сердечно-сосудистую систему, печень, желудочно-кишечный тракт, мочевыделительную, эндокринную и иммунную систему - ни один орган, ни одна ткань не осталась забытой вирусами.

Причиной болезни часто являются не только один - единственный вирус, поражающий в силу своего тропизма тот или иной орган, но и вирусно-вирусные, вирусно-бактериальные и прочие ассоциации из невидимого мира - мира микрокосмоса, которые сокращают, а иногда и отбирают нашу единственную и неповторимую жизнь.

В 50-60-х годах было открыто более 250 расширенных вирусов; в 70-90-х годах - открыты гепатотропные вирусы. В XXI век мы вошли, по крайней мере, с 10 вирусами, которые вызывают гепатит.

И это еще далеко не все, нас ждут другие открытия вирусов гепатита - их "алфавитное шествие" только началось.

По данным ВОЗ, ежегодно регистрируется примерно 50 млн. заболевших гепатитом В, от 100 до 200 млн. - гепатитом С. На сегодняшний день в мире насчитывается 350 млн. больных, инфицированных вирусом гепатита С ("носителей вируса").

С 2000 года в России начался подъем заболеваемости вирусным гепатитом А, отмечается "повзросление" гепатита, особенно неблагоприятен прогноз для взрослого населения, т.к. болезнь протекает (в отличие от детей) в клинически врожденной форме с более значительными симптомами интоксикации (Г.Г. Опущенко, 2002 г.).

От HBV-инфекции умирает около 2 млн. человек в год: 100 тыс. от фульминантных форм, 700 тыс. от цирроза печени, 300 тыс. от первичной гепатоцеллюлярной карциомы.

По данным коллегии МЗ СССР, в 1987 г. 87% случаев заражения вирусным гепатитом В приходилось на лечебно-профилактические учреждения (при медицинских манипуляциях), показатель заболеваемости достиг 42-43 на 100000 населения; заражение происходит при парентеральных вмешательствах - внутривенное введение наркотиков, пирсинг, татуировка и др., половой путь передачи инфекции также имеет место. В связи с этим заболеваемость у подростков от 15 до 19 лет достигла рекордной цифры - 300-500 на 100000 населения. Заболеваемость детей первого года жизни увеличилась более чем в 2 раза (вертикальное заражение от матерей - носителей HBV); ВГВ у них протекает в виде первично-хронического гепатита с высоким процентом летального исхода от цирроза или гепатоцеллюлярной карциомы (ГКЦ).

Гепатит С - острая форма, как правило, протекает бессимптомно, проградиентное течение формирует у 75-85% хронический гепатит. Через 15-20 лет у этих больных формируется цирроз (от 2,4 до 24%, а по данным некоторых авторов - до 60%); через 20-30 лет у 5% больных обнаруживается первичный рак печени - ГКЦ, экологически связанная с HCV.

Заболеваемость гепатитом С в нашей стране составляла в 1999 г. 19,3 на 100 тыс. населения (в 1994 г., когда началась верификация HCV, - 3,2 на 100 тыс. населения), в 2000 г. - 20,4 на 100 тыс. населения.

Основной путь заражения при ВГС - парентеральный: 30-40% приходится на введение наркотиков у подростков - у 50-80% наркоманов выявляются anti HCV-позитивные результаты по данным ИФА. Кроме того, татуировка, пирсинг, маникюр также являются путями передачи вируса.

Больные с внепеченочными проявлениями чаще всего лечатся у гематологов, терапевтов, эндокринологов, т.к. в клинике преобладают симптомы либо смешанной криоглобулинемии, синдрома Гейна, либо гломерулонефрита, лимфомы, тромбоцитопении, гипо- или гипертиреоза, тиреоидита Хошимото, сахарного диабета, сиалоаденита, синдрома Шегрена, полиартрита, различных аутоиммунных состояний.

Такая клиническая полисистемность, особенно на фоне "безмолвия" гепатита, дает основания считать, что вирусный гепатит С (несмотря на бессимтомное течение, иногда сопровождающееся повышением биохимических маркеров при обязательной морфологический верификации) имеет право на более полный и всеохватывающий нозологический термин "CV-инфекция".

Активность процесса, его прогрессирование зависят от многих причин: продолжающегося приема наркотиков или алкоголя, стойкой длительной гиперферментемии, высокой вирусной нагрузки, пожилого возраста, наличия 1 генотипа HCV (особенно 1в-генотипа), наличия фиброза, высокого уровня сывороточного ферритина. Чем дальше от момента заражения при прогродиентном течении гепатита, тем больше шансов на развитие цирроза. Это длительный процесс; цирроз формируется путем замещения печеночной ткани (некротизированного гепатоцита) соединительной тканью. Цирроз - поздняя стадия прогрессирующего сморщивания при хронических заболеваниях печени. Клинически цирроз проявляется потерей мышечной массы (больной худеет), портальной гипертензией, асцитом, кровотечением из варикозных вен, желтухой, энцефалопатией. Хроническая печеночная энцефалопатия является проявлением хронических диффузных заболеваний печени.

Лечение вирусных гепатитов - проблема чрезвычайно трудная и неоднозначная. Тенденция последних лет свести все к схемам, стандартам, унификации в лечении вирусных гепатитов умаляет принципы русской медицинской школы. Врачевание - это искусство, принцип "лечить больного, а не болезнь" искажается "золотым стандартом", созданием стандартов лечения по всем специальностям медицины. Тем самым объективно дезавируется сам принцип индивидуального подхода к больному; клинические раздумья, врачебный интеллект, интуиция становятся ненужным атрибутом. Если ввести все наши стандарты в Интернет (что, увы, происходит), то отпадает необходимость во враче-клиницисте. К сожалению, эти "новации" уже дают о себе знать.

Перед врачом после установления диагноза всегда стоит вопрос - можно ли лечить данного больного, нет ли у него противопоказаний и затем, с учетом индивидуальных особенностей больного, решить - чем лечить больного.

В качестве противовирусной терапии в настоящее время используют a-интерферон - первый базовый препарат в лечении вирусных гепатитов В и С в комбинации с другими противовирусными средствами.

Рекомбинантный a-интерферон - высокоочищенный белок, получаемый по технологии рекомбинантной ДНК с использованием генно-инженерного штамма Escherichia coli, ДНК который кодирует синтез этого белка человека. a-интерферон идентичен человеческому лейкоцитарному a-интерферону, обладает противовирусной, иммуномодулирующей активностью.

Считается, что антивирусный эффект осуществляется через индукцию определенных клеточных ферментов, угнетающих размножение вируса, а также за счет изменения синтеза РНК, ДНК белков. a-интерферон ингибирует репликацию и высвобождение вирусов в инфицированных ими клетках, повышает фагоцитарную активность макрофагов, усиливает специфическое цитотоксическое действие лимфоцитов на клетки мишени, стимулирует образование антител и лимфокинов.

При вирусном гепатите одновременно с препаратами интерферона применяется ламивудин - препарат из класса нуклеозидных аналогов. При HCV-инфекции наиболее перспективным оказался препарат рибавирин.

Рибавирин - синтетический аналог нуклеозидов с выраженным противовирусным действием. Рибавирин легко проникает в пораженные вирусом клетки и быстро фосфорилируется внутриклеточный аденозинкиназой в рибавирин моно-, ди- и трифосфат. Комбинация вышеуказанных препаратов (интерферон + рибавирин, или ламивудин + интерферон) удваивает эффективность при лечении вирусных гепатитов.

В последние годы на смену указанным препаратам a-интерферона пришли пролонгированные препараты, которые вводятся 1 раз в неделю, сохраняя постоянную высокую терапевтическую концентрацию. Международные клинические испытания подтвердили их более высокую антивирусную эффективность по сравнению с препаратами нативного a-интерферона, вводимыми ежедневно или через день. Полученные нами предварительные данные о применении пролонгированного a-интерферона в комбинации с рибавирином показали высокий результат - 70% стойкого ответа. Внедрение пролонгированных препаратов a-интерферона в комбинации с препаратами рибавирина вселяет надежду на повышение эффективности лечения хронических гепатитов (в том числе и циррозов) одновременно с улучшением качества и продолжительности жизни пациентов.

Длительное применение рибавирина в сочетании с a-интерферонами иногда сопровождалось появлением некоторых побочных симптомов, которые требовали коррекции в связи с нейротоксическим, гемотоксическим и кардиотоксическим действием.

При лечении хронических форм гепатитов В и С в качестве патогенетических средств используются гепатопротекторы, средства, нормализующие деятельность желудочно-кишечного тракта, природные антиоксиданты, регуляторы метаболизма.

В последние годы терапевтический арсенал пополнился a-липоевой кислотой (Тиогамма), которую можно вводить парентерально (внутривенно медленно (20-30 мин.) 600 мг/сут на 50-250 мл физиологического раствора) и перорально (600 мг 1 раз в сутки). В исследованиях (Rausch, Detsch) было показано, что a-липоевая кислота является эффективным препаратом в лечении печеночной комы и гепатита. Shigeta trial выявили снижение уровня тиоктовой кислоты в сыворотке крови у больных циррозом печени.

В лечении заболеваний печени a-липоевой кислотой большое значение имеют адекватная доза и длительность лечения. В ряде исследований (1961, 1982 и 1991 гг) было показано, что доза в 30 мг практически не влияла на прогрессирование вирусных гепатитов и цирроза печени, тогда как прием 300 мг/сут на протяжении 6 мес. привел к улучшению биохимических показателей (АсАТ, g-ГТ). После комбинированного парентерального и перорального введения тиоктовой кислоты функциональное состояние печени улучшается быстрее. Самые благоприятные эффекты тиоктовой кислоты и значительные улучшения функциональных показателей отмечены также у пациентов с замедленно протекающим гепатитом и алкогольной жировой дистрофией печени.

По нашим данным, после 4-х недельного приема Тиогаммы значительно улучшаются функциональные показатели печени у больных с вирусными гепатитами - снижались или нормализовались трансаминазы, билирубин и g-глутамилтрансфераза. Учитывая данные о роли HCV в формировании жирового гепатиоза при хроническом течении гепатита С (Г.Г. Никитин, 2001) и высоким процентом сочетания его с алкогольным гепатитом или диабетом, циррозом, назначение Тиогаммы является патогенетически оправданным. Как катализатор, a-липоевая кислота имеет важнейшее значение для нормального энергетического обмена.

История изучения вирусных гепатитов

Вирусные гепатиты — проблема гепатологии, которая с постоянством привлекала пристальное внимание и взгляды на которую претерпевали существенную эволюцию. Как ни парадоксально, но одновременно эта проблема остается для практического врача примером совершенного клинического предвидения. Положение Сергея Петровича Боткина о нозологической самостоятельности, специфической инфекционной этиологии и самой сущности болезни в течение 120 лет нисколько не устарело, более того, обрело прочное клиническое и экспериментальное подтверждение.

Приведя сведения 22 историй болезни, А. А. Кисель делится результатами своих клинических наблюдений, которые остаются актуальными и сегодня. «Из описания приведенных выше случаев явствует, что предсказание при этом страдании особенно затруднительно, в некоторых случаях вначале я имел, по-видимому, дело с совершенно легкой формой болезни, между тем уже через несколько дней наступали очень грозные явления и быстро следовала смерть. Появление даже слабого возбужденного состояния обычно служит очень дурным предзнаменованием.

А. А. Кисель предложил назвать новую нозологическую форму болезнью Боткина. Тревожно думать, что врачи будущих поколений продолжат нашу традицию забвения имен, отдавая предпочтение сомнительному коктейлю русских и латинских (в некоторых транскрипциях и вовсе чужих) звучаний, не потрудившись просто конкретизировать в каждом отдельном случае этиологию страдания, которое в течение века по праву называли именем соотечественника.

В дальнейшем вирусный гепатит с постоянством продолжал привлекать пристальное внимание врачей многих специальностей. В фундаментальных работах, увидевших свет в последние годы, освещено современное состояние всех сторон проблемы. Настольными книгами клинициста стали монографии

A. Ф. Блюгера, С. Н. Соринсона, В. Т. Ивашкина, К. П. Майера, Ш. Шерлок, М. С. Балаяна, М. И. Михайлова и другие. Особенности гепатита в детском возрасте изучены Р. Ю. Кольнер, И. В. Гользанд, B. Ф. Учайкиным с сотрудниками. Благодаря внедрению в клиническую практику последних научных достижений совершенствуется лабораторная, в первую очередь иммунологическая диагностика гепатитов. Ежедневно появляется новая информация о молекулярной биологии возбудителей. Получению новой информации по вирусным гепатитам для практического врача помогают периодические издания.

В то же время подходы зарубежных авторов к терминологии, оценке клинических симптомов, в необходимом и достаточном объеме параклинических исследований не всегда соответствуют нашим представлениям. У специалистов отечественных клинических школ разнятся взгляды на классификацию, роль различных (в том числе перинатального) механизмов передачи, лечение острой и хронической гепатитной инфекции.

Мы поставили перед собой задачу кратко проанализировать различные точки зрения и результаты собственного клинического опыта для определения оптимальных для повседневной клинической практики схем дифференциального диагноза, определяющего успешное лечение и исходы у больных гепатитами.

Читайте также: