Вирусные гепатиты в якутии

Обновлено: 24.04.2024

Семенов С.И. 1 Степанов К.М. 2 Кузин С.Н. 3 Писарева М.М. 4 Комиссаров А.Б. 4 Фадеев А.В. 4 Егорова А.А. 4

Традиционно считалось, что источником инфекции гепатита Е является больной с острой формой гепатита и преимущественно проявляется среди населения тропических, субтропических странах в виде вспышки острого гепатита. Исследования последних лет показали, что вирусный гепатит Е не только антропонозное заболевание как ранее считалось, но и может быть зооантропонозной. Проведены серологические исследования по широте распространения маркеров вирусного гепатита Е среди различных групп населения одного из северных регионов России – Якутии. Исследование серологических маркеров гепатита Е среди населения показало широкое распространение и высокую инфицированность населения данного региона HEV-инфекцией. Инфицированность вирусом гепатита Е среди условно здоровых и больных вирусным гепатитом В и С составила 21,2 % и 22,4 % соответственно. Чаще HEV-инфекция сочеталась с хроническим гепатитом С (в 25 % случаев) и хроническим гепатитом В (в 21 % случаев). По результатам серологических, молекулярно-биологических исследований констатирована высокая заболеваемость и инфицированность населения республики всеми известными вирусами гепатита. Также выявлена повышенная циркуляция в арктической зоне России такого вируса гепатита как Е, ранее считавшего тропической инфекцией. Дальнейшее изучение данной проблемы позволило бы определить степени инфицированности населения известными и редко встречающимися вирусами гепатитов и их биологическую опасность для популяции.

1. Khuroo M.S. Hepatitis E: an emerging global disease – from discovery towards control and cure. J. Viral. Hepat. 2015 Sep 6. Р. 68–79. DOI: 10.1111/jvh.12445.

2. Lаpа D., Capobianchi M.R., Garbuglia А.Р. Epidemiology of Hepatitis E Virus in European Countries.Int. J. Mol. Sci. 2015 Oct 27; 16 (10):25711-43. DOI: 10.3390/ijms161025711.

3. Schielke A., Ibrahim V., Czogiel I. Hepatitis E virus antibody prevalence in hunters from a district in Central Germany, 2013: a cross-sectional study providing evidence for the benefit of protective gloves during disemboweling of wild boars. BMC Infect Dis.2015 Oct 22;15:440. DOI: 10.1186/s12879-015-1199-y.

4. Керегян К.К. Молекулярно-биологические основы контроля вирусных гепатитов: автореф. дис. … докт. мед. наук. Москва, 2012. 48 с.

5. Михайлов М.И., Шахгильдян И.В., Онищенко Г.Г. Энтеральные вирусные гепатиты (этиология, эпидемиология, диагностика, профилактика). М.: ВУНМЦ Росздрава, 2007. 352 с.

6. Солонин С.А. Циркуляция вирусного гепатита Е среди свиней на территории Российской Федерации: автореф. дис. … канд. мед. наук. Москва, 2010. 53 с.

7. Choi JY1, Lee J.M., Jo Y.W., Min H.J., Kim H.J., Jung W.T., Lee O.J., Yun H., Yoon Y.S. Genotype-4 hepatitis E in a human after ingesting roe deer meat in South Korea. Clin. Mol. Hepatol. 2013 Sep; 19(3):309-14. DOI: 10.3350/cmh.2013.19.3.309.

8. Perez-Garcia M.T., Suay B., Mateos-Lindemann M.L. Modern knowledge about hepatitis E / M.T Perez-Garcia, B. Suay, M.L. Mateos-Lindemann. Int. J. Mol. Sci. 2015 Oct; 16 (10): 25711-43. DOI: 10.1016/j.meegid.2014.01.002.

9. Dalton H.R. Kamar N., Izopet J. Hepatitis E in developed countries: current status and future perspectives. Future Microbiol. 2014; 9(12):1361-72. DOI: 10.2217/fmb.14.89.

12. Zhang W1., Shen Q., Mou J., Gong G., Yang Z., Cui L, Zhu J, Ju G, Hua X. Hepatitis E virus infection among domestic animals in eastern China. Zoonoses. Public Health. 2008 Aug; 55(6):291-8. DOI: 10.1111/j.1863-2378.2008.01136.x.

13. Ishida S1., Yoshizumi S., Ikeda T., Miyoshi M., Goto A., Matsubayashi K., Ikeda H. Detection and molecular characterization of hepatitis E virus in clinical, environmental and putative animal sources. Arch. Virol. 2012 Dec; 157(12):2363-8. DOI: 10.1007/s00705-012-1422-8.

15. Scotto G., Bulla F., Campanale F., Tartaglia A., Fazio V. Hepatitis E. Infez. Med. 2013 Sep; 21(3):175-88.

В динамике заболеваемости ОВГ В, носительства ВГ В и ОВГ С в Якутии не констатировано наличие каких-либо собственных закономерностей, не присущих многим регионам России. В целом, основываясь на уровне и динамике заболеваемости хроническими вирусными гепатитами в республике, можно охарактеризовать общую эпидемиологическую обстановку как неблагополучную, даже несмотря на заметное снижение заболеваемости. Неустойчивый волнообразный характер заболеваемости и повышение её в последние годы свидетельствуют о сохранении эпидемиологической напряженности по отношению к вирусному гепатиту В. Отличительной особенностью структуры хронических вирусных гепатитов в Республике Саха (Якутия) является высокий уровень заболеваемости хроническим вирусным гепатитом В и неуклонный рост хронического вирусного гепатита С. инфицированность населения республики вирусами гепатитов В и С можно определить как высокую. Такое положение, учитывая высокую частоту и тяжесть неблагоприятных последствий HBV-, HCV-инфекций, также эндемичность HDV-инфекции, представляет угрозу для здоровья населения. По результатам серологических, молекулярно-биологических исследований констатирована высокая заболеваемость и инфицированность населения республики всеми известными вирусами гепатита. Также выявлена повышенная циркуляция в арктической зоне России вируса гепатита Е, ранее считавшегося тропической инфекцией.

Гепатит Е представляет важную проблему здравоохранения стран всего мира, и по некоторым оценкам одна треть населения мира инфицирована HEV-инфекцией [1]. Исследования показывают повсеместное распространение вирусных гепатитов. Во многих странах Европы выявляемость серологических маркеров у доноров колеблется от 1,3 % в Италии до 52 % во Франции, а в группах риска – у фермеров, охотников этот диапазон варьирует от 1,3 % до 52 % [2, 3].

Традиционно считалось, что источником инфекции гепатита Е является больной с острой формой гепатита и преимущественно проявляется среди населения тропических, субтропических странах в виде вспышки острого гепатита [4, 5]. Исследования последних лет показали, что вирусный гепатит Е не только антропонозное заболевание, как ранее считалось, но и может быть зооантропонозным [6, 7]. Причем генотипы 1 и 2 вызывают заболевание у человека, а генотипы 3, 4 – у различных диких и домашних животных (свиней, коров, лошадей, оленей, собак, уток) [8–10]. Сходство штаммов гепатита Е, выделенных у морских свинок, из сточных вод и у больного гепатитом Е, составляло 93–100 % [11, 12]. В литературе имеются сведения о заболевании острым гепатитом Е после употребления недостаточно термически приготовленного мяса оленя и кабана [13, 14]. У больных с хроническим вирусным гепатитом любой этиологии суперинфицирование вирусом гепатита Е может вызвать острую печеночную недостаточность или прогрессирование хронического гепатита до стадии цирроза печени [15]. Часто HEV-инфекция встречается у пациентов с иммуносупрессией, у которых возможно задержка или отсутствие выраженного гуморального иммунного ответа на инфекцию. Россия не относится к эндемичным регионам в отношении гепатита Е, особенно ее северные территории.

Исходя из того, что создалась неблагополучная эпидемиологическая ситуация по всем этиологическим формам вирусных гепатитов, в том числе гепатита Е, в настоящее время созрела необходимость изучения вируса гепатита Е, значение диких и домашних животных в передаче инфекции человеку в республике.

Целью исследования был серологический и молекулярно-биологический мониторинг широты распространения вирусного гепатита Е в Республике Саха (Якутия).

Материалы и методы исследования

Проведены исследования по широте распространения маркеров вирусного гепатита Е среди населения одного из северных регионов России – Якутии. В течение 2015 г. целью определения широты распространения маркеров вирусного гепатита Е серологические (ИФА) и молекулярно-биологические (ПЦР) исследования проведены у 148 человек из разных районов республики. Методом ИФА исследования проводили на наличие a-HEV-IgG у 148 человек. В Таттинском районе обследованы 29 человек, в Усть-Алданском районе – 35. Население данных районов занята скотоводством и основным продуктом питания из животного сырья – мясо крупного рогатого скота (говядина). Из Среднеколымского района, где основное занятие населения оленеводство и основной продукт питание оленина, исследованы всего сывороток крови у 12 человек. Обследованы больные хроническими гепатитами В и С в количестве 13 человек и 59 условно здоровых – сотрудники дома инвалидов и престарелых.

Результаты исследования и их обсуждения

Анализ заболеваемости ВГ (вирусными гепатитами) по данным серологических исследований выявил высокую интенсивность течения эпидемического процесса среди населения Республики Саха (Якутия). Анализ представленных исследований показал, что среди населения республики имеет место высокая доля серопозитивных лиц по всем вирусным гепатитам с максимальными показателями гепатита С в группе условно здоровых лиц (23,2 %), гепатита В (20,2 %), гепатита Е (21,2 %). Настораживает высокое инфицирование HBsAg-позитивных лиц маркерами вируса гепатита D (30 %). Сообщается о существовании большого количества генетических вариаций изолятов HEV. В настоящее время признаны четыре основных генотипа HEV: генотипы 1 и 2, которые характерны при эпидемических вспышках в человеческом сообществе неиндустриальных стран, а генотипы 3 и 4 – вызывают заболевание среди диких и домашних животных (зоонозные) в развивающихся и развитых странах. Причем генотипы 3 и 4 вируса Е, выделенные от свиней, оленей, пятнистых мангустов, овец и кроликов, генетически отличались [8]. Повсеместное распространение вируса гепатита Е, возникновение вспышек заболеваемости среди различных групп населения, расположенных вдоль водоемов, где находятся различные хозяйства по разведению домашних животных (свинокомплексы, фермы и т.д.) нами проведено исследование широты распространения маркеров вирусного гепатита Е среди населения различных районов республики, отличающихся видом животноводства. Примерно 40 % территории Якутии располагается за Полярным кругом. В связи с этим эндемичный для тропических стран вирусный гепатит Е не подлежал тестированию больных вирусным гепатитом и при мониторинговых исследованиях. Среди населения скотоводческих районов маркеры вирусного гепатита Е (a-HEV IgG) выявлены у 21,8 % обследованных, среди оленеводческих районов – у 16,6 %. Наши исследования показали высокую циркуляцию вируса Е среди условно здоровых и больных вирусным гепатитом В и С – 21,2 % и 22,4 % соответственно. Однако наличие антител к вирусу гепатита не позволяет судить об уровне инфицированности населения, так как антитела могут сохраняться пожизненно у реконвалесцентов после перенесенной острой формы вирусного гепатита или антитела могут не сформироваться у лиц с иммуносупрессией. Для оценки истинной инфицированности нами были проведены дополнительные исследования по оценки частоты выявления ДНК вируса В (HBV), РНК вируса С (HCV) среди серопозитивных лиц. Суммарные результаты ИФА и ПЦР исследований среди 148 обследуемых представлены в табл. 1.

Обнаружение основных серологических маркеров вирусов гепатитов В, С, D и Е и ДНК, РНК вирусов среди больных хроническим гепатитом различной этиологии и условно здоровых лиц ( %)

Цель исследования: Изучить эпидемиологические и клинические особенности хронического вирусного гепатита С в Якутии для усовершенствования комплекса профилактических и лечебных мероприятий.

Методы исследования: клинические, эпидемиологические, биохимические, серологические, определение РНК вируса с помощью ПЦР, определение генотипов вируса гепатита С.

Под нашим наблюдением в отделении вирусных гепатитов ЯГКБ с 1993 по 2002 годы находилось 473 больных ВГС. Из них у 89 диагностирован ОВГС, у 384 больных диагностирован ХВГС, из них ХВГС+В - у 63 человек, ХВГС+В+Д - у 9 человек, ХВГС+В+Д+G - у 1 пациента. ГС чаще диагностирован среди мужчин (56%), эпидпроцесс наиболее активен в возрастной группе 15-50 лет (84%) с пиком активности на 21-30 лет(28%). ОВГ в анамнезе отметили 104 человека (27,1%), у остальных не удалось проследить острый период. У всех насыщенный парентеральный анамнез: операции (35,8%), многочисленные инъекции в ЛПУ (16,5%) , гемотрансфузии (18,7%), донорство (8,7%), наркомания (8,7%). Чаще диагностировалась умеренно выраженная степень активности (52%), слабо выраженная степень активности (18,3%), высокая степень активности (7,6%). У 60 человек (19,8%) сформировался цирроз печени, у 9 человек (2,3%) - первичный рак печени. Клинико-лабораторные проявления ХВГС в стадии обострения характеризовались симптомами интоксикации, экстрапеченочными проявлениями, гепатоспленомегалией, умеренной гиперферментемией.

Было проведено определение генотипа ВГС у 113 больных. Распределение генотипов имеет следующую картину: генотип 1а был выявлен у 5 больных (4,4 %), генотип 1в - у 78 больных (69%), генотип 2 - у 2 больных (1,8%), генотип 2а - у 2 больных (1,8%), генотип 3а - у 18 больных (15,9%), генотип 4 - у 1 больного (0,9%) и одновременно два генотипа 1в+1а - у 2 больных (1,8%), 1в+3а - у 3 больных (2,6%).

Таким образом, ситуация по ВГС неблагополучная, отмечается рост заболеваемости ХВГС, что требует раннего распознавания ХВГС и улучшения профилактических мероприятий.

Ежегодно 28 июля отмечают Всемирный день борьбы с гепатитом. Врачи относят его к одним из самых распространенных и серьезных инфекционных заболеваний в мире. В Якутии на учете состоят более 14 тысяч больных вирусными гепатитами.

Существуют пять основных вирусов гепатита — типы A, B, C, D и E. Гепатиты В и С приводят к развитию хронической болезни у сотен миллионов людей и являются самой распространенной причиной цирроза и рака печени. В тяжелых случаях больным делают пересадку печени.

Здание инфекционного отделения для больных вирусными гепатитами Якутской республиканской клинической больницы

Владимир. Живет в Якутске.

— Заразился вирусом в 1992 году, когда нам в седьмом классе ставили прививки. В то время в сельской глубинке не было одноразовых шприцев: использовались многоразовые, которые кипятили. Заболел и слег. В больнице сказали, что у меня гепатиты В и D.

После этого я ни разу не ходил к врачам по поводу гепатита. Чувствовал себя хорошо, вел активный образ жизни.

До этого даже и подумать не мог, что у меня цирроз. Я ведь ничем не болел, даже не простужался. Начал получать лечение — почувствовал себя лучше, но анализы все равно были плохими. Врачи объяснили, что у меня последняя стадия цирроза и нужна пересадка печени.

Моим донором стал двоюродный брат из Сунтара. В июне 2012-го я выписался из больницы, и мы вместе с ним полетели в Москву — в клинику Бурназяна (Федеральный медицинский биофизический центр имени Бурназяна — от ред.).

Я тогда весил 115 килограммов, а брат — около 70. Из-за большой разницы в весе мне не могли сделать пересадку. Поэтому я три месяца худел, пока жил в Москве. Сама операция прошла нормально.

Сейчас соблюдаю диету, принимаю иммуносупрессанты и противовирусную терапию. Прохожу обследование один раз в год. Мне дали инвалидность третьей группы. Если не считать этого, живу полноценной жизнью: работаю и веду, как и раньше, активный образ жизни.

Плакат в Якутской республиканской клинической больнице

Ольга. Живет в Нюрбинском улусе.

— У меня легкая форма болезни, если сравнивать с другими. Я узнала, что у меня гепатит B, когда мне сделали кесарево сечение в 2002 году. Не вставала тогда на учет. В 2015 году во время беременности у меня выявили гепатит D.

Сейчас состою на учете и лечусь: второй год принимаю противовирусную терапию. У меня инвалидность, поэтому получаю препараты бесплатно. Лечение помогает, анализы пока нормальные.

В республике около тысячи больных гепатитом D. У нас, как и в других регионах, не делают очень нужный анализ — количественное определение ДНК вируса гепатита D в крови. Этот анализ можно сдать только в Москве, Санкт-Петербурге и Новосибирске. Он нужен для того, чтобы отслеживать динамику состояния больного: стало ли лучше, помогает ли лечение. Я уже третий год езжу на свои деньги в центральные города.

Очень хочу, чтобы в Якутии появился единый центр для лечения больных гепатитом. Так было бы лучше для всех пациентов. Тем более с каждым годом якутян с гепатитом становится все больше.

Анна. Живет в Якутске.

— Я точно не знаю, как заразилась вирусом. У меня две версии: либо в детстве, когда была у стоматолога, либо из-за переливания крови после родов.

Сколько лет прошло, а я до сих пор отчетливо помню тот визит к стоматологу. Захожу в кабинет и вижу лоточек с окровавленными щипцами, а рядом лежат большие зубы, тоже с кровью. Стоматолог взял эти щипцы, не стал ничем обрабатывать их и вырвал мне молочный зуб. А я была совсем ребенком — не знала, как все должно быть по правилам.

В 1990 году у меня после родов открылось сильное кровотечение. Врачи сделали мне переливание крови. Вскоре после этого я узнала, что у меня гепатит B. Чувствовала себя хорошо, поэтому не встала на учет. В то время многие так делали — не обращали внимания на диагноз. Были то ли молодыми и беспечными, то ли мало информированными.

Стала чувствовать себя хуже в 2014 году. Появилась тяжесть в правом подреберье. В том же году я начала получать противовирусную терапию через центр СПИД. Смогла выдержать только пять месяцев. Было ощущение, будто я прошла химиотерапию.

А через пять месяцев врачи сказали, что у меня цирроз. Болезнь прогрессировала быстро и агрессивно. Примерно в то же время мне диагностировали варикозное расширение вен желудка и пищевода (одно из осложнений цирроза печени — от ред.). В Москве мне сделали операцию по прошиванию расширенных вен желудка. После этого со здоровьем стало лучше.

Два раза в год ложусь в инфекционную больницу, чтобы обследоваться и получить поддерживающую терапию. Знаю тут всех врачей и многих пациентов — мы все поступаем сюда каждый год. За много лет эта больница стала для меня вторым домом.

Тяжело знать, что твоя болезнь не излечивается полностью — у многих из-за этого начинается депрессия. Но с таким диагнозом нужно быть оптимистом. Надо стараться видеть во всем что-то хорошее и бороться. Я верю, что в будущем получится найти лекарство от гепатитов В и D, чтобы мы могли полностью излечиться.

Всем, кто только узнал о своем диагнозе, советую не откладывать визит к врачу. Чем раньше вы обратитесь за помощью, тем лучше для вас и ваших родных.

Петр. Живет в Якутске.

— Я узнал, что у меня вирусный гепатит B, в десять лет. Это было в 1991 году. В то время везде пользовались многоразовыми шприцами, и, видимо, я так и заразился.

До 2014 года у меня не было никаких проявлений гепатита. Чувствовал себя здоровым человеком, ничего не беспокоило. А пять лет назад у меня пожелтели кожа и ногти, появилась сильная слабость. Решил, что отравился. Меня сразу положили в больницу и сказали, что у меня гепатит D.

Лежал в инфекционной больнице четыре месяца. Состояние было тяжелым, мне делали переливание крови. Через шесть месяцев поставили диагноз — цирроз печени.

Противовирусная терапия мне не подошла: ухудшились анализы и пришлось прекратить лечение. Пью пока только гепатопротекторы. У меня инвалидность третьей группы, и я получаю лекарства бесплатно. Но в аптеке их часто не бывает из-за задержки поставок. Поэтому иногда вынужденно покупаю препараты за свой счет.

Никита. Живет в Якутске.

— Заразился в школе, когда нам делали пробу Манту. Построили в шеренгу и всем сделали уколы одним шприцем. Несколько ребят вместе со мной заболели. Мне было тогда восемь лет.

В 1998 году поставили диагноз — цирроз печени. Мне тогда было 16 лет. Принять болезнь было тяжело, я такого даже врагу не пожелал бы. Некоторые не выдерживают: кто-то спивается, другие кончают жизнь самоубийством. Именно поэтому в инфекционных больницах должны быть психологи, чтобы помогать больным (в ЯРКБ появился клинический психолог — от ред.). Мне, наверное, помогло выстоять воспитание. Как родители учили меня: если ты мужчина, ты должен преодолеть страх и боль и бороться до конца.

Донором стала мать. Ей тогда было 54 года, и нам сперва отказали. У нее повышенное давление, проблемы с сердцем. Но она сама настояла. Операция прошла нормально. После нее мне делали еще много мини-операций — расширяли желчные протоки.

У трансплантированных пациентов в Якутии много проблем. От имени нашего сообщества мы направляли обращения в Минздрав республики и Медцентр (РБ №1 — НЦМ — от ред.). Просили создать центр для трансплантированных пациентов: выделить три койки в терапевтическом отделении НЦМ. Сейчас тем, кто прошел пересадку, негде даже проходить реабилитацию. Нам отказали.

Хочу от имени всего нашего сообщества поблагодарить докторов за все, что они сделали для нас. Большое спасибо врачам инфекционного отделения для больных вирусными гепатитами Якутской республиканской клинической больницы, Национального центра медицины, Московского научно-исследовательского института имени Владимирского и Федерального медицинского центра имени Бурназяна.

Что говорят специалисты

Врач-инфекционист Надежда Тихонова на акции, посвященной Всемирному дню борьбы с гепатитом

Надежда Тихонова, заведующая инфекционным отделением для больных вирусными гепатитами Якутской республиканской клинической больницы:

— Абсолютно никто не застрахован от риска заболеть вирусным гепатитом. Заболеть может любой. Это не зависит от социального положения человека. Основные пути передачи вируса — при незащищенном половом контакте, через небезопасные инъекции и при переливании крови. При этом вирусом можно также заразиться в маникюрных салонах, стоматологических клиниках, тату-салонах, парикмахерских. Источником инфекции может быть плохо стерилизованное медицинское оборудование. Бывают случаи, когда люди заражаются от близких, страдающих хроническим вирусным гепатитом: при использовании одних маникюрных ножниц, бритвенных станков и других острых предметов.

Опасность вирусных гепатитов заключается в том, что болезнь протекает бессимптомно. В печени нет нервных окончаний, поэтому заболевание долгое время — иногда 10–15 лет и даже больше — никак не проявляется. Человек ощущает слабость, утомляемость, пропадает аппетит — с кем не бывает? Поэтому люди порой обращаются к нам уже на поздней стадии, когда ничем помочь нельзя и остается только один выход — пересадка печени.

Больные гепатитами B и D получают пожизненную противовирусную терапию. Эти заболевания не излечиваются полностью. Иначе обстоит ситуация с гепатитом С. Раньше на таких больных ставили крест, а сейчас человек может за два месяца вылечиться. Но к сожалению, в России доступность лекарств для лечения гепатита С остается очень низкой.

Курс лечения оригинальными препаратами стоит от 600 тысяч рублей. Во всем мире для лечения гепатита С пользуются дженериками, но в России они не разрешены. Из-за этого больным приходится самим покупать лекарственные препараты. Инфекционисты часто поднимают этот вопрос и предлагают принять стратегию на уровне Минздрава РФ, чтобы в стране разрешили аналоги или уменьшили стоимость оригинальных препаратов по договоренности с компаниями-производителями.

Это большая проблема. Многие больные гепатитом С начинают принимать препараты бесконтрольно и без назначения врача. Мы хотим предупредить, что такое лечение может быть не только безрезультатным, но и чреватым осложнениями. Как только у человека выявляют вирусный гепатит, он должен в первую очередь обратиться за квалифицированной помощью к врачу.

Сотрудницы инфекционного отделения для больных вирусными гепатитами Якутской республиканской клинической больницы

Сколько в Якутии больных вирусным хроническим гепатитом

Снежана Слепцова, главный внештатный инфекционист министерства здравоохранения Якутии, заведующая кафедрой инфекционных болезней, фтизиатрии и дерматовенерологии Медицинского института СВФУ, доктор медицинских наук:

— Мы вошли в число пилотных регионов по внедрению единого электронного регистра на базе ЦНИИ эпидемиологии Москвы, и в 2011 году в республике была внедрена электронная система учета больных с хроническими вирусными гепатитами. Это позволило реально оценить ситуацию по заболеваемости хроническими гепатитами и в республике.

По данным регистра, на диспансерном учете состоят 14 407 человек с хроническими вирусными гепатитами В, С и D . Наибольшее количество больных — это люди трудоспособного возраста от 25 до 50 лет.

За последние 10–15 лет число заболевших гепатитом B уменьшилось благодаря массовой вакцинации населения, но в последние годы растет число больных вирусным гепатитом С. Сейчас в республике состоят на учете 6577 человек с гепатитом С, 6023 — с гепатитом В, 1040 — с гепатитом D и 585 — с микст-инфекцией (смешанным гепатитом). Республиканские показатели заболеваемости хроническими вирусными гепатитами и первичным раком печени превышают общероссийские в два-три раза.

С учетом сложившейся ситуации для нашей республики необходим гепатологический центр с филиалами. Нужны также мобильные бригады, оснащенные мини-лабораториями, для обследования населения в труднодоступных районах.

Цель: выявление факторов риска формирования цирроза и первичного рака печени у лиц с хроническими вирусными гепатитами В, С и D для разработки персонифицированного подхода в их лечении и профилактике осложнений.

Материалы, и методы: изучены, материалы официальной статистики Управления Роспотребнадзора по Республике Саха (Якутия), инфекционного отделения для лечения больных вирусными гепатитами Якутской городской клинической больницы.. Проведены, комплексные общеклинические, серологические и молекулярнобиологические исследования с генотипированием вирусов гепатитов В, С и D (n=354).

Результаты: широкая распространенность хронических вирусных гепатитов В, С и D на территории Якутии является первопричиной высокой выявляемости у больных таких осложнений, как цирроз и первичный рак печени.

Определены, наиболее значимые факторы, риска формирования цирроза и первичного рака печени при хронических вирусных гепатитах среди населения, проживающего в различных географических зонах республики. Показано, что широкомасштабная вакцинация против гепатита В позволит, не только значительно сократить количество летальных исходов, вызванных HBV-инфекцией, но и в целом, благоприятно отразится на эпидемиологической ситуации в республике. Разработана организационная модель оказания помощи больным. хроническими вирусными гепатитами в Республике Саха (Якутия).

Заключение: выявлены регионы, с наиболее высоким уровнем распространенности гепатитов В, С и D с прогрессирующим течением, заболевания, определены, факторы. риска при гепатитах В, С и D, при которых достоверно чаще развивается первичный рак печени.

Ключевые слова

Об авторах

Слепцова Снежана Спиридоновна — заведующая кафедрой инфекционных болезней, фтизиатрии и дерматовенерологии, доктор медицинских наук, доцент.

Конфликт интересов: нет

Слепцов Спиридон Спиридонович — старший научный сотрудник лаборатории клинико-популяционных и медико-социальных-исследований, кандидат биологических наук, доцент.

Конфликт интересов: нет

Андреев Максим Николаевич — студент 6 курса.

Конфликт интересов: нет

Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителейи благополучия человека по Республике Саха (Якутия)
Россия

Игнатьева Маргарита Егоровна — руководитель, кандидат медицинских наук.

Конфликт интересов: нет

Будацыренова Любовь Владимировна — начальник отдела эпидемиологического надзора.

Конфликт интересов: нет

Список литературы

1. Слепцов, С.С. Аэропорт Оймякон — история и судьбы / С.С. Слепцов. — 2-е изд., перераб. и доп. — Якутск: Медиа- холдинг Якутия, 2019. — 408 с.

2. Алексеева, М.Н. Вирусные гепатиты в Республике Саха (Якутия): дис. . д-ра мед наук: 14.00.10 / Алексеева Марфа Николаевна. — СПб, 2002. — 285 с.

3. Петрова, П.Г. Эколого-физиологические аспекты адаптации человека к условиям Севера / П.Г. Петрова. — Якутск: Дани АлмаС, 2011. — 272 с.

4. Слепцова, С.С. Вирусные гепатиты В и D как основные факторы формирования цирроза и первичного рака печени в Республике Саха (Якутия) / С.С. Слепцова, А.Г. Рахманова, Т.Т. Бугаева //ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии, 2012, Том 4, № 2. — Санкт-Петербург, 2012. — С.109-116.

5. Бремя вирусных гепатитов в Российской Федерации и пути его снижения в долгосрочной перспективе (на примере гепатита С) / Н.Д. Ющук и соавт. // Терапевтический архив 12 - 2013. - С. 79-85.

6. Абдурахманов Д.Т. Хронический гепатит В и Д. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.- 288 с.

7. Гепатология Севера / П.М. Иванов [и др.]. — Якутск: Сфера, 2012. — 304 с.

9. Fedeli U., Grande E., Grippo F., Frova L. Mortality associated with hepatitis C and hepatitis B virus infection: A nationwide study on multiple causes of death data. World J Gastroenterol. 2017; 23 (10): 1866 — 71. doi: 10.3748/wjg.v23.i10.1866.

11. Парентеральные вирусные гепатиты и их исходы в Республике Саха (Якутия) / С.С. Слепцова. — М., 2017. — 208 с.: ил.

12. Ivaniushina, V. Hepatitis delta virus genotypes I and II cocirculate in an endemic area of Yakutia, Russia /V. Ivaniushina, N. Radjef, M. Alexeeva et. al. //J. Gen. Virol. — 2000. — Vol.82 — Pt. II. — P. 2709-2718.

13. European Association for the Study of the liver. EASL clinical practice guidelines: management of hepatocellular carcinoma. J.Hepatol 2018;69: 182-236.

Эпидемиологическая ситуация с хроническим вирусным гепатитом C (ХГС) в Республике Саха (Якутия) неблагоприятная. Заболеваемость ХГС наблюдается в основном среди трудоспособного населения в возрасте
20–49 лет. Регистрируется высокая частота неблагоприятных исходов, таких как цирроз и первичный рак печени.
Цирроз печени вирусной этиологии занимает первое место среди показаний к трансплантации печени, что определяет необходимость разработки алгоритмов посттрансплантационного наблюдения пациентов. Внедрение в практику здравоохранения новых схем безинтерфероновой терапии ХГС позволит оптимизировать подходы к ведению больных после пересадки печени.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: гепатит С, цирроз, печень, билирубин, Викейра Пак

Рис. 2. Распределение больных хроническим вирусным гепатитом (n = 162), поименованных в листе ожидания, в зависимости от этиологии

Вирусный гепатит C – одна из актуальных проблем медицины и здравоохранения, обусловленных его повсеместным распространением и частым развитием хронических форм заболевания.

В структуре хронических вирусных гепатитов в Якутии на долю ХГС приходится 58,9%. По данным официальной статистики, в 2014 г. впервые было выявлено 413 больных ХГС. Показатель заболеваемости достиг 39,9 на 100 000 населения (рис. 1). Кроме того, высока частота отдаленных неблагоприятных исходов – цирроза и рака печени: среди наблюдаемой группы лиц с ХГС (n = 746) у 40,5% в течение пяти лет регистрируется цирротическая стадия заболевания.

Трансплантация печени стала распространенным видом помощи пациентам с терминальными стадиями болезней печени [3], что требует усовершенствования подходов к посттрансплантационному ведению и реабилитации данной категории больных.

Целью исследования стало определение на основе клинических данных пациентов с хроническим вирусным гепатитом C, перенесших трансплантацию печени, подходов к оптимизации противовирусной терапии.

Материал и методы исследования

Исследование основано на изучении динамики многолетней заболеваемости вирусным гепатитом C и его исходов среди населения Республики Саха (Якутия) за период с 1996 по 2011 г.

В работе использованы материалы официальной статистики Управления Роспотребнадзора по Республике Саха (Якутия), отделения вирусных гепатитов Якутской городской клинической больницы и Республиканской больницы № 1. Проанализированы исходы трансплантации печени у больных ХГС с 2011 г., выписные справки пациентов, которым подобная операция была проведена в Федеральном медицинском биофизическом центре им. А.И. Бурназяна и Республиканской больнице № 1.

Больным проводили комплекс общеклинических, серологических и молекулярно-биологических исследований для выявления маркеров вирусных гепатитов (анти-HCV, PHK-HCV).

Результаты исследования

В Республике Саха (Якутия) отмечался рост заболеваемости ХГС – с 15,2 в 2000 г. до 52,4 в 2011 г. При этом республиканские показатели превысили федеральные на 28,3% (в России – 40,2 на 100 000 населения) (рис. 1). Динамику заболеваемости оценивали с помощью двустороннего критерия Манна – Уитни на уровне значимости 0,05. Установлено, что заболеваемость ХГС с 2006 г. значимо увеличилась (p = 0,0303).

Под нашим наблюдением с 2008 г. в отделении вирусных гепатитов Якутской городской клинической больницы находилось 2700 пациентов с хроническими формами вирусных гепатитов (1712 – с хроническими гепатитами, 988 – с циррозом печени). В структуре хронических вирусных гепатитов преобладали больные гепатитом B (45%). Пациентов с гепатитом C насчитывалось 26,3%. Доля гепатита D в структуре госпитализированной заболеваемости составляла 23,4%. Возраст большинства наблюдаемых больных (54,3%) – до 29 лет. В 12% случаев диагностирована цирротическая стадия заболевания. У лиц в возрасте 40–49 лет и старше в основном имел место цирроз печени.

Частота развития рака печени при хроническом гепатите C составила 11,2% (у 16 из 143 пациентов). В большинстве своем это были пациенты с HCV-инфекцией в возрасте 60–69 лет (53,8%). У таких больных при гепатите С в 100% случаев выявлялась репликативная активность вируса гепатита С [4, 5].

По согласованию с консультантами клиник проводятся отбор пациентов на трансплантацию печени и занесение в лист ожидания клиники, где на основании федеральной программы будет оказана высокотехнологичная медицинская помощь – трансплантация печени. В случае трансплантации печени от живого родственного донора проводятся его обследование и подготовка к оперативному лечению. С момента указания в листе ожидания больной-реципиент при пересадке трупной печени находится в городе, в котором запланировано выполнение операции. При поступлении донорского органа пациента вызывают в клинику для оперативного лечения.

Посттрансплантационное наблюдение осуществляется по месту жительства пациента врачом-инфекционистом. Больной получает необходимую терапию (противовирусную и иммуносупрессивную).

За период с 2011 г. трансплантация выполнена 20 больным хроническими вирусными гепатитами с исходом в цирроз печени (100%) и гепатоцеллюлярную карциному (15%). 80% пациентов были прооперированы в Федеральном медицинском биофизическом центре им. А.И. Бурназяна, 20% – в Республиканской больнице № 1. Удельный вес ХГD составил 70% (14), ХГС – 25% (5) и ХГВ – 5% (1). Средний возраст прооперированных – 39,1 года. Лиц мужского пола было 13 (65%), женского – семь (35%), 90% – лица коренной национальности. Всем пациентам проведена родственная трансплантация печени. В условиях значительного дефицита донорских органов родственная пересадка печени является перспективным направлением в трансплантологии.

Средний возраст прооперированных пациентов с гепатитом C – 37,6 ± 8,4 года. Мужчин было трое (60%), женщин – две (40%), лиц коренной национальности – четверо (80%). Средний уровень общего билирубина до операции составлял около 55,26 мкмоль/л, аланинаминотрансферазы (AJIT) – 73,85 Ед/л, аспартатаминотрансферазы (ACT) – 122,1 Ед/л, альбумина – 29,13 г/л. Общий анализ крови: уровень лейкоцитов – 3,6 × 10 9 /л, гемоглобина – 110 г/л, тромбоцитов – 81 × 10 9 /л. Класс по шкале Чайлда – Пью у двух (40%) больных – В, у трех (60%) – С. Несмотря на класс В, из-за наличия гепатоцеллюлярной карциномы этим больным была рекомендована пересадка печени. Средний балл по MELD – 20. У всех пациентов по данным эластометрии отмечался фиброз 4-й степени по шкале METAVIR. У большинства (80%) пациентов была II (A) Rh (+) группа крови.

Всем пациентам проведена родственная трансплантация печени: от дочери матери – два случая, от сына отцу – один и от брата брату – два случая. При этом лица с циррозом печени составили 100%, исход в гепатоцеллюлярную карциному наблюдался в 40% случаев. Послеоперационный период протекал без осложнений. Состояние доноров печени во всех случаях расценивалось как удовлетворительное.

Основная проблема при пересадке печени у больных с хроническими вирусными гепатитами – репликативная активность вирусов, которая может приводить к реинфицированию трансплантанта. Как известно, наличие репликации вируса гепатита C в крови не является противопоказанием к трансплантации печени. Реинфекция трансплантанта вирусом гепатита C после пересадки печени развивается в 100% случаев (возвратная HCV-инфекция). В группе исследуемых пациентов в 100% отмечалась репликация HCV, вирусная нагрузка колебалась от 66 000 до 7 161 000 МЕ/мл, основной генотип в 80% случаев – 1b.

Целью противовирусной терапии в дотрансплантационном периоде является снижение вирусной нагрузки. Возможность проведения противовирусной терапии пациентам до трансплантации печени определяется степенью компенсации функции печени и решается в индивидуальном порядке. Противовирусную терапию получали до пересадки два пациента с ХГС, у обоих курс лечения стандартной двойной терапией пегилированными интерферонами с рибавирином оказался безуспешным. Троим (60%) пациентам лечение не проведено в дотрансплантационном периоде из-за позднего диагностирования болезни и противопоказаний к стандартной терапии к моменту установления клинического диагноза.

Общая летальность составила 5%, смерть наступила у одной больной ХГС с исходом в гепатоцеллюлярную карциному более чем через год после трансплантации печени вследствие прогрессирования гепатоцеллюлярной карциномы. Диагностированы отдаленные метастазы в костной системе.

В послеоперационном периоде у больных ХГС средний уровень AЛT составил 48,3 Ед/л, ACT – 44,6 Ед/л, альбумина – 34 г/л, общего билирубина – 28,7 мкмоль/л. Общий анализ крови: уровень лейкоцитов – 4,0 × 10 9 /л, гемоглобина – 122 г/л, тромбоцитов – 184,0 × 10 9 /л.

Все больные после трансплантации получают иммуносупрессивную и патогенетическую терапию. Комбинированная противовирусная терапия (пегилированный интерферон с рибавирином) назначена одному пациенту с ХГС 3-го генотипа. В настоящее время он находится на 24-й неделе терапии, отмечен ранний вирусологический ответ, но с начала лечения наблюдаются выраженная лейкопения (до 0,93 × 10 9 /л) и анемия (89 г/л), корригируемые постоянным приемом эритропоэтинов и филграстима (30 млн ЕД три раза в неделю). Двум больным с хронической НCV-инфекцией после пересадки печени рекомендована безинтерфероновая схема лечения.

По данным UNOS (United Network for Organ Sharing – организация в США, контролирующая лист ожидания, вопросы забора и распределения органов и ведущей статистику), в 2000 г. около 1/3 трансплантаций печени в мире выполнено по поводу цирроза печени HCV-этиологии. При этом наиболее благоприятные результаты отмечались при исходном отсутствии репликации вируса. В посттрансплантационный период вирусный гепатит C развивается примерно у 90%, однако для развития цирроза печени в трансплантированной печени необходимо достаточно длительное время, в течение которого пациент полностью социально адаптирован и неинвалидизирован [6].

Полученные данные свидетельствуют об улучшении состояния больных, перенесших трансплантацию печени. Однако известно, что у 23% пациентов в течение трех лет после трансплантации печени развивается цирроз печеночного трансплантанта. Примерно 40% пациентов после трансплантации печени могут стать кандидатами для раннего начала противовирусной терапии (отсутствие цитопении). Комбинированная терапия пегилированными интерферонами с рибавирином позволяет добиться устойчивого вирусологического ответа в 9–39% случаев. При этом более высокие результаты имеют место при 2-м и 3-м генотипах HCV [7].

Поскольку подбор и обследование пациентов для трансплантации печени в ведущих центрах осуществляются на уровне Республики Саха (Якутия), это требует наличия в регионе комплексной и качественной диагностики с мониторингом, преемственности действий специалистов, интеграции работы различных служб (инфекционной, онкологической, хирургической, терапевтической, социально-психологической), доступности и всеобщего охвата медицинской помощью.

В настоящее время 3D-терапия одобрена для применения у сложной категории больных с ХГС после пересадки печени. Основанием послужило клиническое исследование фазы II CORAL-I [9, 10].

Пациентам с хроническим вирусным гепатитом C необходимо назначать противовирусную терапию для снижения риска прогрессирования болезни до и после операции. Поскольку у больных с HCV-инфекцией после пересадки печени при стандартной противовирусной терапии существует риск развития нежелательных явлений, необходимо использовать безинтерфероновые схемы лечения гепатита С.

Эффективность, безопасность 3D-схем, удобство применения при хронической HCV-инфекции предоставляют уникальную возможность проведения эрадикационной терапии у лиц с цирротической стадией болезни, в том числе перенесших трансплантацию печени. Таким образом, можно говорить о конкретных схемах ведения пациентов после пересадки печени при хроническом гепатите C и полном излечении даже при запущенных формах заболевания.

Увеличение охвата диспансеризацией больных острыми и хроническими вирусными гепатитами с внедрением методов ранней диагностики цирроза и рака печени вирусной этиологии, грамотный отбор лиц, нуждающихся в противовирусной терапии, оказание им медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, будут способствовать снижению числа больных первичным раком печени в Pеспублике Cаха (Якутия).

Клинический случай

Рассмотрим пример, демонстрирующий достаточно позднее выявление болезни у пациента с ХГС с формированием первичной гепатоцеллюлярной карциномы.

Из-за увеличения размеров опухоли и ухудшения самочувствия пациенту рекомендована пересадка печени. Вирусная нагрузка до операции составила 3537 МЕ/мл. В октябре 2013 г. в Федеральном медицинском биофизическом центре им. А.И. Бурназяна (Москва) выполнили пересадку печени от живого родственного донора с благоприятным генотипом ИЛ-28 (донором стал близкий родственник больного).

В январе 2014 г. вновь выявлен цитолиз до 2–3 норм, при анализе крови методом полимеразной цепной реакции – высокая виремия HCV – 71 611 091 МЕ/мл. Общий анализ крови: лейкопения – 2,8 × 10 9 /л, анемия – Hb 116 г/л, тромбоцитопения – 156 × 10 9 /л. Пациент жалуется на слабость, повышение артериального давления до 180/90 мм рт. ст., ноющие боли в крупных суставах. Общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы смуглые с землистым оттенком, видимые слизистые чистые, умеренная пальмарная эритема. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Дыхание проводится по всем легочным полям, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Стул регулярный.

Заключительный диагноз: хронический вирусный гепатит С, 1b генотип, IL-28 CC/ТТ, с исходом в цирроз печени, F4, с высокой вирусной нагрузкой (71 611 091 МЕ/мл). Состояние после ортотопической трансплантации печени от живого родственного донора (2013) по поводу гепатоцеллюлярной карциномы. Состояние после курсов радиочастотной абляции (2009, 2013), двух курсов противовирусной терапии пегилированными интерферонами и рибавирином (2010, 2012), с последующим рецидивом HCV. Желчнокаменная болезнь. Хронический панкреатит. Киста правой почки. Гемангиома печени.

С учетом высокой вирусной нагрузки, выраженной лейкопении, тромбоцитопении, резистентности к стандартной противовирусной терапии препаратами интерферона, состояния после трансплантации печени, приема иммуносупрессантов рекомендована этиотропная терапия хронической HCV-инфекции с применением безинтерфероновых схем лечения.

В настоящее время пациенту начата противовирусная 3D-терапия HCV-инфекции. В первые две недели лечения отмечались значительные колебания уровня циклоспорина, что потребовало мониторинга колебаний и подбора доз иммуносупрессантов (Сандиммуна). В целом переносимость терапии удовлетворительная.

Читайте также: