Вирусные грибковые поражения аноректальной зоны

Обновлено: 23.04.2024

Для цитирования: Вовк Е.И. Рациональная фармакотерапия - фактор успешного лечения геморроя. РМЖ. 2002;2:73.

МГМСУ им. Н.А. Семашко

Г еморрой в течение более чем четырех тысячелетий является одним из самых распространенных заболеваний человека. Достаточно сказать, что и геморрой и его осложнения являются причиной более 40% обращений к хирургу или проктологу. Появившись однажды, геморрой сопутствует всей жизни человека, неизменно рецидивирует и приносит множество телесных и душевных страданий, лишает трудоспособности, снижает качество жизни.

Этиология и патофизиология геморроя

Научное определение геморроя стало возможным в XVIII веке, когда были обнаружены кавернозные сосудистые сплетения, окружающие анальный канал. Оказалось, что, помимо вен и артерий, эти сосудистые образования содержат эластичную соединительную ткань и гладкомышечные клетки. Регулируя кровенаполнение в зоне анального канала, геморроидальные сплетения обеспечивают основные функции прямой кишки: удержание каловых масс и дефекацию, обеспечение эффективного иммунного барьера между внутренней средой организма и окружающим миром.

Анатомия и физиология внутренних геморроидальных сплетений, расположенных проксимальнее зубчатой линии анального канала и наружных, находящихся дистальнее ее, существенно различается. Зубчатая или гребенчатая линия является кожно–слизистым соединением, зоной смыкания эктодермальных (кожа) и эндодермальных (прямая кишка) тканей и образует верхнюю границу анального канала. Анальный канал изнутри выстлан анодермой, по сути являющейся продолжением кожи и покрытой многослойным плоским эпителием. Анодерма и прилежащая кожа обильно снабжены соматическими сенсорными нервами и весьма чувствительны к болевым стимулам. Выстилкой прямой кишки является слизистая оболочка, покрытая переходным и цилиндрическим эпителием. Она иннервирована вегетативными волокнами и относительно нечувствительна к боли. Венозный отток от областей, располагающихся выше зубчатой линии, осуществляется через портальную систему. Отток из анального канала и зон, располагающихся ниже зубчатой линии, происходит в систему нижней полой вены. Венозная кровь из аноректального соединения может поступать как в портальную, так и в кавальную систему. Ток лимфы от прямой кишки направляется к нижним брыжеечным и аортальным узлам, в то время как лимфатические сосуды от анального канала подходят к внутренним подвздошным и паховым узлам, к задней стенке влагалища. Распределение венозных и лимфатических сосудов аноректальной зоны обусловливает различные пути распространения инфекции, злокачественных поражений и лекарственных веществ от зон до и выше зубчатой линии.

В зависимости от локализации геморроидальных узлов выделяют внутренний геморрой (ВГ), при котором узлы находятся кнутри от зубчатой линии анального канала, и наружный (НГ) с расположением узлов дистальнее ее. В клинической практике нередко встречается и сочетанная локализация геморроя.

Геморроем страдают люди любого возраста, преимущественно – горожане, ведущие малоподвижный образ жизни. В любом возрасте чаще болеют мужчины. Замечено, что у молодых пациентов превалирует наружный, нередко – тромбированный геморрой, в отличие от пожилых людей, в большинстве случаев страдающих от внутреннего геморроя.

Несмотря на глубокие исторические корни исследований по изучению аноректальной патологии, только в середине XX века стали общепринятыми представления о том, что нормальная физиологическая роль геморроидальных сплетений не предполагает развития множества патологических симптомов, которые составляют симптомокомплекс геморроя. Появление геморроя является результатом нарушенной гемодинамики и воспаления в сосудах геморроидальных сплетений, что часто сопровождается тромбозом, варикозным расширением и склерозом вен, осложняется кровотечением.

К этиологическим факторам геморроя традиционно относят:

1. Запор (в том числе, при несбалансированном питании и недостатке растительной клетчатки и экстрактивных веществ в рационе).

2. Различного генеза дисфункция прямой кишки, вызывающая спастическое состояние внутреннего сфинктера прямой кишки и необходимость частого, длительного натуживания при дефекации (например, при спаечной болезни в полости малого таза, психоэмоциональных нарушениях).

3. Перманентное нарушение венозного кровообращения в нижней половине тела (при длительном стоянии на ногах, малоподвижном образе жизни, подъеме тяжестей, ожирении, бронхиальной астме).

4. Злоупотребление алкоголем, жирной пищей, а также прием ряда лекарственных препаратов, нарушающих портосистемный кровоток. Это состояние, приводящее к замедлению кровотока в портальной системе и способствующее развитию простого геморроя необходимо отличать от варикозного расширения вен прямой кишки, которое встречается более чем у 40% больных с хронической портальной гипертензией различной этиологии.

5. Хронические воспалительные заболевания аноректальной зоны и органов малого таза: такие как бактериальный сальпингоофорит, простатит или цистит, приводящие к воспалению сосудистых образований, нарушению гемодинамики и лимфогенному распространению инфекции в геморроидальные сплетения.

6. Беременность.

Впрочем, этиология геморроя, по мнению большинства исследователей проблемы, не изучена в полной мере, и среди факторов, которые теоретически могут быть связаны с развитием геморроя, наибольшего внимания заслуживает изучение наследственных (генетически опосредованная некомпетентность соединительной ткани сосудов и мезенхимы в целом), а также социальных и культуральных аспектов проблемы [1,2].

Симптоматология и диагностика

Патогномоничными симптомами НГ являются боль, выбухание узлов и кровотечение, которое обычно развивается после или в процессе дефекации и редко приводит к значительной потере крови и анемии. Специалисты настаивают, что причиной значительного ректального кровотечения НГ следует считать только в том случае, если исключены другие заболевания прямой кишки [3]. В большинстве случаев геморроидальное кровотечение замечают по следам крови на туалетной бумаге.

Обострение НГ всегда в той или иной степени болезненно. Изъязвление или тромбоз узлов может быть причиной сильной боли, в ряде случаев инвалидизирующей больного. Очень сильный болевой синдром развивается при особой форме заболевания – остром приступе геморроя, под которой понимают ущемление резко отечных или тромбированных геморроидальных узлов. Тромбоз НГ может приводить к выбуханию перианальной области и характерному ощущению инородного тела в аноректальной зоне и в ряде случаев осложняется гангреной геморроидальных узлов.

Диагноз острого приступа геморроя, НГ или тромбоза геморроидальных узлов легко поставить при осмотре ануса и прямой кишки в обычном состоянии, а также при натуживании пациента в коленно–локтевом положении и при условии хорошего освещения. Перианальное и ректальное пальцевое исследование, ректовагинальное исследование при осложненном геморрое могут сопровождаться сильной болью и, следовательно, нуждаются в терминальной поверхностной анестезии.

Детальную диагностику ВГ, а также дифференциальный диагноз с другими заболеваниями аноректальной зоны проводят при аноскопии или ректороманоскопии до уровня 15–60 см выше ануса. Для формирования диагноза и выбора адекватной тактики лечения важно помнить об анатомо–физиологических различиях между НГ и ВГ, обусловливающих различную болевую чувствительность и риск системных осложнений при этих двух формах заболевания [4].

Основные критерии диагноза декомпенсации геморроя:

аноректальные кровотечения;
характерный болевой синдром;
выбухание геморроидальных узлов;
неестественные выделения из прямой кишки;
припухлости и патологические ощущения в перианальной зоне;

неудовлетворенность актом дефекации.

Выбор тактики и метода лечения геморроя в каждом конкретном случае основывается на:

оценке тяжести общего состояния больного, выраженности болевого синдрома и степени нетрудоспособности пациента;
локализации и степени тяжести заболевания;
наличии осложнений (ущемление или тромбоз геморроидальных узлов);
планах пациента по лечению геморроя в дальнейшем.

Рис. 1. Методы лечения геморроя

Фармакотерапия при консервативном лечении геморроя

Лекарственная терапия широко применяется в составе курсового консервативного лечения нетяжелого и средней тяжести геморроя, а также нередко оказывается методом выбора неотложной помощи при тяжелом, осложненном геморрое любой локализации при беременности или недопустимости оперативного лечения по другим причинам [1]. По данным литературы, в странах Европы и США консервативная терапия показана 20–45% пациентов и является эффективным и достаточным лечением геморроя [5, 6].

Главная составная часть консервативного лечения геморроя – рациональная этиопатогенетическая фармакотерапия, которая направлена на:

быстрое и эффективное обезболивание аноректальной зоны;
ограничение воспаления и отека пораженных тканей;
противодействие микро–, макротромбозу сосудов и, по мере возможности, рассасывание уже возникших тромбов;
расслабление внутреннего сфинктера прямой кишки, уменьшение моторики кишечника и размягчение каловых масс для обеспечениия покоя прямой кишки и ануса;
восстановление нормальной резистентности венозных и лимфатических сосудов, нормализация микроциркуляции в зоне поражения.

Рис. 2. Фармакотерапия при консервативном лечении геморроя

Для быстрого обезболивания аноректальной области с успехом используют поверхностные местноанестезирующие препараты: анестезин, лидокаин и бупивакаин, которые могут применяться путем аппликаций, но чаще – в составе комбинированных мазей, кремов и суппозиториев. Препараты системного действия: трамадол и ненаркотические аналгетики/антипиретики назначают коротким курсом при тяжелом и осложненном геморрое. Назначение наркотических аналгетиков опиатного ряда нецелесообразно, так как эти препараты существенно повышают тонус внутреннего сфинктера прямой кишки и затрудняют дефекацию.

Противовоспалительная терапия в большинстве случаев ограничивается местным применением быстродействующих глюкокортикоидов, в частности – преднизолона. Местное противовоспалительное лечение при геморрое является предпочтительным, так оно не нарушает репарации тканей и сопровождается минимальной резорбцией и невысоким риском системного действия глюкокортикоидов. Тем не менее, необходимо помнить, что местное лечение глюкокортикоидами противопоказано при вирусных, грибковых и других специфических поражениях прямой кишки и ано–ректальной области. Назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) бывает оправдано при значительном поражении ано–ректальной области, однако значительно повышает вероятность побочных эффектов терапии.

Для лечения геморроя широко применяются местнодействующие средства, содержащие гепарин. Кроме фибринолитического, гепарин оказывает мощное и физиологичное противовоспалительное, противоотечное и капилляропротективное действие. Препараты, содержащие гепарин, безусловно, являются средствами выбора при остром тромбозе геморроидальных узлов, однако не менее эффективны при любой форме геморроя. При назначении местнодействующих гепарин–содержащих препаратов полное рассасывание тромботических масс происходит не ранее чем через 4–8 недель терапии. Относительным противопоказанием к местному лечению гепарином являются нарушения свертывающей системы крови.

Для простоты и удобства использования в препаратах для местного лечения геморроя базовые терапевтические средства традиционно комбинируют. Например, в состав анестезола, ультрапрокта и прокто–Гливенола входят анестетик и противовоспалительные и вяжущие компоненты. Однако наибольшей эффективностью обладают комбинированные препараты, в состав которых, помимо вышеперечисленных компонентов, входит и гепарин (Гепатромбин Г).

Одним из препаратов для местного лечения любой из форм геморроя является Гепатромбин Г. Препарат содержит три наиболее активных компонента патогенетического лечения геморроя: местный анестетик полидоканол, преднизолон и гепарин. Ректальные суппозитории Гепатромбин Г вводят в прямую кишку после дефекации 1–3 раза в сутки. Мазь Гепатромбин Г целесообразно использовать при НГ, нанося ее тонким слоем после гигиены ано–ректальной области 3–4 раза в сутки. При помощи навинчивающегося на тюбик наконечника мазь при необходимости можно также вводить и в прямую кишку. Курс лечения Гепатромбином Г составляет от 7 до 14 дней, и терапия, как правило, не сопровождается побочными эффектами. Минимальное системное действие компонентов препарата Гепатромбин Г, равно как и других местнодействующих средств для лечения геморроя, позволяет достаточно безопасно применять их при беременности.

Особое место в арсенале средств для консервативного лечения геморроя занимают препараты, применяемые для уменьшения натуживания и облегчения дефекации. Для этой цели целесообразно назначение слабительных мягчительного и осмотического действия: препаратов псилиума, лактулозы и макрогола. Для расслабления внутреннего сфинктера прямой кишки применяют мази и кремы, содержащие нитроглицерин, изосорбида динитрат, нифедипин, а также свечи, в состав которых входит экстракт красавки [7–10].

При курсовом консервативном лечении геморроя в настоящее время широко используют капилляростабилизирущие и венотонизирующие средства (биофлавоноиды – рутин, диосмин, эсцин). При курсовом назначении эти препараты могут применяться местно или назначаться внутрь [11].

Не менее важными компонентами консервативного лечения геморроя являются: соблюдение диеты с ограничением животных жиров, кофе и острых приправ; отказ от употребления алкоголя; тщательная гигиена ано–ректальной области; применение сидячих ванночек с антисептиками; коррекция эмоциональных расстройств и формирование положительной психической установки на адекватное лечение геморроя.

Фармакотерапия при хирургическом и малоинвазивном лечении геморроя

Эффективность консервативной терапии геморроя, как самостоятельного метода лечения, в целом оценивается не очень высоко, поскольку заболевание продолжает прогрессировать и дегенеративные изменения геморроидальных узлов и аноректальной зоны с течением времени также нарастают [3,4,12].

Экстренная геморроидэктомия (не позднее, чем через 72 часа после развития симптомов) показана при остром тромбированном, ущемленном или изъязвленном НГ, а также массивном геморроидальном кровотечении. В 25% случаев экстренная операция сопровождается ранними послеоперационными осложнениями [15,16]. Более того, по данным ретроспективного европейского исследования, проведенного в 2000 году, около 10% больных после экстренного иссечения узлов нуждаются в повторной операции, и в равном числе случаев в отдаленном периоде развивается стеноз анального канала [16].

При геморрое I, II степени тяжести, а также у значительной части больных с III степенью полное излечение может быть с успехом достигнуто применением малоинвазивных инструментальных пособий, которые также проводятся вне обострения заболевания [4]. Широко распространенным и наименее затратным методом малоинвазивной помощи является перевязка геморроидального узла резиновой лигатурой. Метод применяют для лечения больших внутренних и наружных геморроидальных узлов, и он заключается в захвате и перетягивании узла резиновой петлей диаметром 6 мм в зоне нечувствительной к боли слизистой оболочки, что приводит к его некрозу и последующему отторжению. Каждые 14 дней лигируют по одному узлу, в течение 3–6 процедур. Лигирование может осложниться перинеальным сепсисом.

Склеротерапия показана больным с геморроем I и II степени тяжести, однако применяется все реже в связи с высоким риском тяжелых осложнений, таких как импотенция, нейрогенный мочевой пузырь, абсцессы печени, некрозы слизистой оболочки прямой кишки, развивающихся при дистопии склерозирующих препаратов [17,18].

К числу наиболее безопасных и эффективных сегодня относят инфракрасную световую, радиовысокочастотную и лазерную коагуляцию геморроидальных узлов. Процедуры проводятся амбулаторно, с воздействием на один геморроидальный узел в течение одного посещения специалиста. Коагуляция геморроя не сопровождается системными осложнениями, однако в 10–20% случаев эффективность лечения оказывается существенно меньше ожидаемой [1,4].

Радикальное хирургическое и малоинвазивное лечение геморроя всегда сопряжено с той или иной степенью деструкции узлов, повреждения (в том числе – химического и термического) слизистой оболочки прямой кишки и кожных покровов ано–ректальной зоны. Неизбежная травматизация тканей требует проведения адекватной аналгезии и противовоспалительной терапии. С этой целью в послеоперационном периоде наиболее часто назначают системные аналгетики, в том числе наркотические, в комбинации с НПВП. Местное противовоспалительное и фибринолитическое лечение, равно как регуляция тонуса внутреннего сфинктера прямой кишки и облегчение дефекации, после оперативного лечения геморроя не теряют актуальности, поскольку имеют целью не только наиболее быструю реабилитацию больного, но и препятствуют развитию рубцов и дистрофических заболеваний кожи ано–ректальной области, стриктур, трещин и несостоятельности прямой кишки. Таким образом, фармакотерапия геморроя и его осложнений является неотъемлемой частью периоперационного лечения и средством профилактики осложнений после инвазивного лечения геморроя.

Литература:
1. Brisinda G. BMJ 2000 Sep 9; 321(7261):582–3.

2. Bruch HP, Roblick UJ. Chirurg 2001 Jun; 72(6):656–9

4. Pfenninger JL. BMJ 1997; 314:1211–2.

5. Bleday R еt al. Dis.Colon. Rectum. 1992 May; 35(5):477–81

6. Nagy A еt al. Acta. Chir. Hung. 1998; 37(1–2):71–6

7. Wasvary HJ et al. Dis Colon Rectum 2001 Aug; 44(8):1069–73.

8. Perrotti P et al. Dis Colon Rectum 2001 Mar;44(3):405–9.

9. Briel JW, Zimmerman DD, Schouten WR. Int J Colorectal Dis 2000 Aug;15(4):253–4.

10. Coskun A et al. B. Dis Colon Rectum 2001 May; 44(5):680–5.

11. Diana G, Catanzaro M, Ferrara A et al. Clin Ter 2000 Sep–Oct; 151(5):341–4.

12. Pfenninger JL. BMJ 1997; 315:881–881a.

13. Pigot F. Rev Prat 2001 Jan 15; 51(1):21–5.

14. Dultchev Y.V., Rivkin V.L. Int.Surg. 1989 Jan–Mar; 74(1):7–9

15. Kurbonov KM, Mukhabbatov DK, Daminova NM. Klin Khir 2000 Dec; (12):33–4.

16. Ceulemans R, Creve U, Van Hee R et al. Eur J Surg 2000 Oct; 166(10):808–12.

17. Murray–Lyon IM, Kirkham JS. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001 Aug; 13(8):971–2.

18. Pilkington SA, Bateman AC, Wombwell S, Miller R. Ann R Coll Surg Engl 2000 Sep; 82(5):303–6.

19. Cheetham MJ et al. Lancet 2000 Aug 26;356(9231):730–3

20. Brisinda G. BMJ 2000 Sep 9;321(7261):582–3.

21. Muller–Lobeck H. Chirurg 2001 Jun;72(6):667–76.

На протяжении многих десятилетий геморрой был и остается актуальной проблемой медицины. Это связано с широкой распространенностью заболевания — геморрой и его осложнения являются причиной 40% обращений к хирургу или проктологу, значительного снижения к

Впервые научное определение геморроя было дано в XVIII веке, когда были обнаружены кавернозные сплетения, заложенные в процессе нормального эмбриогенеза в подслизистом слое дистальной части прямой кишки. Однако лишь в середине прошлого столетия зарубежные и отечественные ученые установили, что геморрой является результатом нарушенной гемодинамики и воспалительного процесса в сосудах геморроидальных сплетений, что сопровождается тромбозом, варикозным расширением, а также склерозом вен и часто осложняется кровотечением.

Этиология и классификация геморроя

Несмотря на то что проблеме геморроя посвящено значительное число исследований, этиология этого заболевания по-прежнему выяснена не до конца. В настоящее время большое значение придается наследственным факторам, в частности генетически опосредованной некомпетентности соединительной ткани сосудов и мезенхимы в целом [5, 6].

Факторами, способствующими появлению и развитию геморроя, являются:

запоры, которые встречаются более чем у 75% пациентов;
нарушения венозного кровообращения в нижней половине тела, развивающиеся при длительном стоянии на ногах, малоподвижном образе жизни, ожирении, бронхиальной астме;
дисфункция прямой кишки, вызывающая спазм внутреннего сфинктера (психоэмоциональные нарушения, спаечная болезнь);
нарушение портосистемного кровотока вследствие злоупотребления алкоголем, жирной пищей, применения некоторых лекарственных препаратов;
хронические воспалительные заболевания аноректальной зоны и органов малого таза (бактериальный сальпингоофорит, простатит, цистит), приводящие к воспалению сосудистых образований, нарушению гемодинамики и лимфогенному распространению инфекции в геморроидальные сплетения;
беременность.

В зависимости от локализации геморроидальных узлов выделяют внутренний геморрой, при котором узлы находятся кнутри от зубчатой линии анального канала, и наружный с расположением узлов дистальнее ее. Нередко встречается сочетанная форма заболевания.

Течение геморроя может быть острым и хроническим. Выделяют четыре степени тяжести геморроя:

Типичными местами расположения геморроидальных узлов считают левую боковую, правую переднюю и правую заднюю стенки анального канала.

Клиническая картина и диагностика

Геморроем страдают люди любого возраста, причем чаще болеют мужчины и жители городов, ведущие малоподвижный образ жизни.

Клиническая картина геморроя характеризуется триадой симптомов, включающей в себя болевой синдром, выбухание геморроидальных узлов вследствие тромбоза и воспалительного процесса в самом узле и окружающих тканях, а также кровотечение.

Боль во время дефекации и опорожнения прямой кишки чаще всего связана с тромбозом внутреннего геморроидального узла или трещиной анального канала. Выделения из анального канала при остром геморрое являются следствием воспалительного процесса и представляют собой слизистую или воспалительную субстанцию. Они могут вызывать ощущение влажности, что приводит к анальному зуду и расчесыванию кожных покровов перианальной области.

Кровотечение при геморрое обычно развивается после или в процессе дефекации и редко приводит к значительной потере крови и анемии. Следует помнить, что симптоматика заболеваний толстой кишки достаточно монотонна и кровотечение может быть признаком не только геморроя, но и злокачественных новообразований, полипов, неспецифического язвенного колита и болезни Крона [4]. При кровотечениях, связанных с поражением перианальной области, выделяющаяся кровь (в виде следов на туалетной бумаге или капель, попадающих на стенки унитаза) обычно не смешана с калом, который в таких случаях сохраняет присущую ему коричневую окраску. Если источник кровотечения располагается проксимальнее ректосигмоидного отдела толстой кишки, то кровь более или менее равномерно перемешана с калом, так что идентифицировать его нормальную окраску, как правило, не удается.

Для правильной постановки диагноза необходимо в обязательном порядке проводить не только осмотр перианальной области, но и пальцевое исследование прямой кишки и аноскопию или ректороманоскопию до уровня 15-60 см выше ануса. При малейшем подозрении на новообразование и выявлении множественных полипов в толстой кишке проводят колоно- или ирригоскопию.

Таким образом, диагностическими критериями декомпенсации геморроя являются [1, 8]:

аноректальное кровотечение;
характерный болевой синдром;
выбухание геморроидальных узлов;
необычные выделения из прямой кишки;
припухлость и патологические ощущения в перианальной зоне;
неудовлетворенность актом дефекации.

Лечение

Основными методами лечения геморроя на сегодняшний день являются [1, 2, 3]:

радикальная геморроидэктомия (открытая, закрытая, закрытая циркулярная степлер, подслизистая);
малоинвазивные методы лечения (перевязка узлов резиновыми полосками, склерозирующая терапия, электрокоагуляция постоянным током, коагуляция инфракрасными лучами, криотерапия);
консервативное лечение.

При выборе тактики и метода лечения геморроя необходимо учитывать локализацию и степень тяжести заболевания, наличие осложнений, выраженность болевого синдрома, тяжесть общего состояния больного и степень его нетрудоспособности, а также планы пациента, касающиеся лечения.

В настоящее время, по данным большинства литературных источников, консервативная терапия, проведение которой оказывается оправданным в 20-45% случаев, — эффективный и целесообразный метод лечения геморроя [5]. Наглядным подтверждением этому является тот факт, что число хирургических геморроидэктомий в США снизилось со 165 000 в 1982 году до 30 000 в 1994 году [6, 7].

Показания для консервативного лечения — нетяжелое и средней тяжести течение геморроя, тяжелый геморрой любой локализации, возникающий на фоне беременности, а также невозможность его оперативного лечения по другим причинам.

Важнейшими условиями успешного лечения и профилактики последующих обострений заболевания являются нормализация деятельности пищеварительного тракта, регуляция консистенции кишечного содержимого и его транзита по толстой кишке. С этой целью назначают диету, богатую растительной клетчаткой, на фоне регулярного и достаточного потребления воды и осмотически активных пищевых веществ, таких, как фруктовые и овощные соки. В качестве источника пищевых волокон, или, как их еще называют, гидрофильных коллоидов, в нашей стране традиционно применяют пшеничные отруби, морскую капусту и льняное семя в натуральном виде или в форме фармакологических препаратов. За рубежом чаще применяют семена и шелуху подорожника и льняное семя, составляющие основу таких препаратов, как агиолакс, файберлакс, нутриклинз, обладающих высокой водоудерживающей способностью. В системе лечебно-профилактических мероприятий значительная роль отводится коррекции эмоциональных нарушений, отказу от курения и употребления алкоголя, наркотических веществ, кофе, увеличению физической активности пациентов.

Фармакотерапия как основной компонент консервативного лечения геморроя преследует несколько целей:

купирование болевого синдрома;
ликвидация воспалительного процесса;
устранение тромбоза геморроидального узла;
расслабление внутреннего сфинктера прямой кишки;
нормализация микроциркуляции в зоне поражения.

Всего несколько лет назад арсенал препаратов, помогающих достичь этих целей, был минимальным, что ограничивало возможность выбора. В наши дни обилие средств, применяемых при геморрое, наоборот, породило противоположную проблему: какое из них выбрать в каждом конкретном случае. Для этого необходимо знать механизмы действия препаратов и те стороны патогенеза, на которые они должны влиять.

В состав плановой консервативной терапии входят :

обезболивающие средства;
тромболитические средства;
антибактериальная терапия;
слабительные препараты;
физиотерапия;
препараты, способствующие выключению натуживания при дефекации.

Лекарственная терапия при геморрое может быть местной (мази, кремы, гели, ректальные суппозитории) или общей (системной).

Для устранения болевого синдрома используют комбинированные обезболивающие препараты в виде гелей, мазей и суппозиториев. Наиболее широко применяются такие препараты, как ауробин, ультрапрокт, прокто-гливенол. Следует отметить эффективность новых обезболивающих средств — нефлуана и эмлы, для которых характерна высокая концентрация лидокаина и неомицина. Применение коротким курсом ненаркотических анальгетиков системного действия оправданно лишь при тяжелом и осложненном геморрое. Назначение наркотических анальгетиков нецелесообразно, так как эти препараты существенно повышают тонус внутреннего сфинктера прямой кишки и затрудняют дефекацию.

Противовоспалительная терапия основана на использовании быстродействующих глюкокортикоидов, в частности преднизолона. При геморрое предпочтение следует отдавать местному лечению, поскольку оно не нарушает репарации тканей, сопровождается минимальной резорбцией и небольшим риском системного действия глюкокортикоидов. Однако местное лечение противопоказано при вирусных, грибковых и других специфических поражениях прямой кишки и аноректальной зоны. В этих случаях применяют нестероидные противовоспалительные средства, обладающие комбинированным действием (кетопрофен, диклофенак, индометацин).

Тромбоз геморроидальных сосудов, особенно осложненный их воспалением, является показанием к применению комбинированных препаратов, содержащих обезболивающие, тромболитические и противовоспалительные компоненты. К этой группе препаратов относятся проктоседил, прокто-гливенол, гепатромбин Г, выпускаемые в виде мазей, гелей и суппозиториев. Предпочтительность назначения последнего препарата объясняется тем, что в его состав входят три наиболее активных компонента патогенетического лечения геморроя: гепарин, полидоканол и преднизолон. Гепарин, связывая плазменные факторы свертывания и оказывая тормозящее действие на гемостаз, оказывает тромболитическое действие; полидоканол обеспечивает обезболивающий эффект; преднизолон — противовоспалительный. Кроме того, в состав препарата входит пантенол, который стимулирует обменные процессы, грануляцию и эпителизацию тканей. Ректальные суппозитории гепатромбин Г вводят в прямую кишку после дефекации 1-3 раза в сутки. Мазь гепатромбин Г целесообразно использовать при наружном геморрое. Курс лечения гепатромбином Г составляет 1-2 недели. Преимуществами препарата являются крайне редкое развитие побочных эффектов и возможность использования при беременности ввиду минимального системного действия. По данным Г. И. Воробьева, быстрое стихание боли отмечено у 87% пациентов, прошедших курс лечения; уменьшение тромбоза и воспалительных процессов — у 91 % пациентов [2].

В лечении геморроя широко используются антикоагулянты местного действия. К этой группе препаратов помимо названного выше гепатромбина Г относятся гепариновая и троксевазиновая мазь, нигепан. Лекарственные средства, содержащие гепарин, являются препаратами выбора при остром тромбозе геморроидальных уэлов, однако они достаточно эффективны при любой форме геморроя. При назначении местно-действующих гепаринсодержащих препаратов полное рассасывание тромботических масс происходит не ранее чем через 4-8 недель от начала терапии, что нужно учитывать при выработке тактики лечения. Относительным противопоказанием к местному лечению гепарином являются нарушения свертывающей системы крови.

В 70-80 % случаев отмечается распространение воспалительного процесса на подкожную клетчатку и перианальную область. В этих случаях препараты, содержащие гепарин, применяют в сочетании с водорастворимыми мазями, обладающими мощным противовоспалительным действием, такими, как левосин, левомеколь, мафенид.

В основе терапии геморроя лежит применение флеботропных препаратов, влияющих на повышение тонуса вен, улучшение микроциркуляции в кавернозных тельцах и нормализацию в них кровотока. Эту задачу можно решить с помощью таких препаратов, как эсцин, трибенозид, троксерутин, а также средств нового поколения: детралекса, цикло-три-форте, гинкор-форте, эндотелона.

По мнению большинства специалистов, наиболее эффективным препаратом этой группы является детралекс. Его применение приводит к купированию болевого синдрома в 83% случаев, уменьшению выпадения узлов — в 81% случаев, уменьшению кровоточивости — в 91% случаев. В группе пациентов, принимавших детралекс, отмечены уменьшение частоты приема и снижение дозировки ненаркотических анальгетиков в 2 раза, сокращение случаев ежегодных обострений в 2,2 раза, снижение продолжительности обострений в 2 раза и снижение общего среднего показателя тяжести обострений в 1,5 раза [2].

При кишечных кровотечениях показаны послабляющая диета, прием 10%-ного раствора хлорида кальция внутрь, введение свеч с новокаином, экстрактом беладонны и эпинефрином в прямую кишку. Можно применять свечи, содержащие адреналин. Помимо этого, используют такие местные гемостатические материалы, как адроксон, берипласт, тахикомб, спонгостан, состоящие из фибриногена и тромбина. При введении в анальный канал они рассасываются, образуя фибриновую пленку, которая блокирует кровоточащие участки геморроидальных узлов.

Немаловажная роль в консервативном лечении геморроя отводится препаратам, уменьшающим натуживание и вызывающим облегчение дефекации. С этой целью назначаются слабительные мягчительного и осмотического действия: препараты псилиум, лактулоза и макроголь. Для расслабления внутреннего сфинктера прямой кишки применяют мази и кремы, содержащие нитроглицерин, изосорбида динитрат, нифедипин, а также свечи, в состав которых входит экстракт красавки [1, 4, 6].

Местное противовоспалительное и фибринолитическое лечение, равно как и регуляция тонуса внутреннего сфинктера прямой кишки, а также меры, направленные на облегчение дефекации, не теряют своей актуальности и после оперативного лечения, поскольку не только способствуют быстрой реабилитации больного, но и препятствуют развитию рубцов и дистрофических заболеваний кожи аноректальной области, стриктур, трещин и несостоятельности прямой кишки.

Форма выпуска, упаковка и состав препарата Проктоседил ®

Мазь для местного применения в виде массы почти белого цвета с зеленовато-желтоватым оттенком.

1 г
гидрокортизона ацетат	5.58 мг
фрамицетина сульфат	10 мг
гепарин натрия	100 МЕ
эскулозид	10 мг
бензокаин (этиламинобензоат)	10 мг
бутамбен (бутиламинобензоат)	10 мг

Вспомогательные вещества: холестерол, парафин жидкий, парафин мягкий белый, полисорбат 80, пропиленгликоль, макрогол (полиэтиленгликоль) 400, макрогол (полиэтиленгликоль) 4000, макрогол (полиэтиленгликоль) 1540.

10 г - тубы алюминиевые (1) в комплекте с пластиковой насадкой (канюля-дозатор) - пачки картонные.

Фармакологическое действие

Комбинированный препарат для лечения геморроя и других заболеваний аноректальной зоны.

Гидрокортизон – глюкокортикостероид, оказывает противовоспалительное действие. Устраняет признаки и симптомы воспаления, такие как краснота, отечность, боль и другие.

Фрамицетина сульфат – антибиотик широкого спектра действия для местного применения из группы аминогликозидов. Фрамицетин продуцируется некоторыми видами стрептомицетов и впервые был выделен из Streptomyces lavendulae. В экспериментах in vitro показано, что фрамицетин, как и другие аминогликозиды, влияет на белковый синтез путем специфического и необратимого ингибирования 30S субъединиц рибосом бактерий, приводящего к ошибке считывания мРНК, благодаря чему фрамицетин обладает бактерицидной активностью в отношении ряда грамотрицательных микроорганизмов (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Aerobacter spp., Salmonella typhimurium, Salmonella paratyphi B, Shigella spp., Pasteurella multocida, Brucella spp., Proteus spp. (в т.ч. Proteus vulgaris), Pseudomonas spp. (в т.ч. Pseudomonas aeruginosa), Serratia marcescens, Alcaligenes spp. и Bacillus subtilis), а также грамположительных кокков (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Streptococcus faecalis, Streptococcus pneumoniae), причем стрептококки менее чувствительны к фрамицетину. Фрамицетин не действует на патогенные грибы, вирусы, анаэробную флору. В клинических исследованиях показано медленное развитие устойчивости микроорганизмов к фрамицетина сульфату.

Гепарин натрия (натриевая соль гепарина) является антикоагулянтом. Предотвращает тромботические осложнения геморроя.

Эскулозид - вещество, сходное по своей химической структуре с рутозидом; уменьшает повышенную ломкость капилляров.

Бензокаин и бутамбен обладают местноанестезирующим и противозудным действием, уменьшают спазм анального сфинктера.

Эффект препарата проявляется через несколько минут после применения.

Фармакокинетика

Показания препарата Проктоседил ®

внутренний и наружный геморрой (острый и хронический);
профилактика рецидивов внутреннего и наружного геморроя;
перианальная экзема;
проктит;
острые и хронические трещины заднего прохода;
предоперационное и послеоперационное лечение больных с геморроем;
послеродовый геморрой.

Открыть список кодов МКБ-10

Код МКБ-10	Показание
K60	Трещина и свищ области заднего прохода и прямой кишки
K62.8	Другие уточненные болезни заднего прохода и прямой кишки (в т.ч. проктит)
K64	Геморрой и перианальный венозный тромбоз
L30.8	Другой уточненный дерматит
O87	Венозные осложнения и геморрой в послеродовом периоде

Режим дозирования

Наружно. Небольшое количество мази следует наносить пальцем на участки локализации зуда или боли утром и вечером, а также после каждой дефекации.

Для более глубокого введения в прямую кишку следует надеть аппликатор на тюбик с мазью, ввести его в прямую кишку, убедиться в том, что он введен достаточно глубоко в прямую кишку, и затем, осторожно нажимая на тюбик с нижнего конца, вводить мазь в прямую кишку, постепенно вынимая аппликатор.

Мазь можно применять отдельно или в сочетании с ректальными капсулами Проктоседил ® М.

Проктоседил ® применяется в течение короткого времени (не более 7 дней).

Побочное действие

Местные реакции: чувство дискомфорта в области прямой кишки, жжение в прямой кишке, сухость слизистой оболочки прямой кишки.

Прочие: присоединение вторичной инфекции, аллергические реакции и другие реакции повышенной чувствительности.

При применении препарата в высоких дозах и в течение длительного времени существует риск возникновения системных побочных эффектов, связанных с наличием в составе препарата гидрокортизона.

Противопоказания к применению

туберкулезное, вирусное, грибковое поражение аноректальной зоны;
беременность;
период лактации (грудного вскармливания);
детский возраст (в связи с отсутствием клинических данных по применению препарата).
повышенная чувствительность к компонентам препарата;

С осторожностью следует применять препарат у пациентов с артериальной гипертензией, сердечной недостаточностью.

Применение при беременности и кормлении грудью

Применение у детей

Противопоказано применение препарата в детском возрасте (в связи с отсутствием клинических данных).

Форма выпуска, упаковка и состав препарата Проктоседил ® М

Капсулы ректальные мягкие желатиновые, грушевидной формы, светло-желтого цвета; содержимое капсул - жирная масса желтовато-белого цвета.

1 капс.
фрамицетина сульфат	5 мг
гидрокортизона ацетат	2.79 мг
эскулозид	5 мг
бензокаин (этиламинобензоат)	5 мг
бутамбен (бутиламинобензоат)	5 мг

Вспомогательные вещества: ланолин, парафин мягкий белый, парафин жидкий.

Состав оболочки капсулы: желатин, глицерол (глицерин), метилпарагидроксибензоат (метилпарабен), пропилпарагидроксибензоат (пропилпарабен), титана диоксид (Е171), вода очищенная.

20 шт. - флаконы темного стекла (1) - пачки картонные.

Фармакологическое действие

Комбинированный препарат для лечения геморроя.

Гидрокортизон - глюкокортикостероид, является противовоспалительным средством. Устраняет различные признаки и симптомы воспаления, такие как краснота, отечность, боль.

Фрамицетина сульфат - антибиотик широкого спектра действия для местного применения. Обладает бактерицидной активностью в отношении ряда грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов.

Эскулозид - вещество, сходное по своей химической структуре с витамином Р, уменьшает повышенную ломкость капилляров.

Этиламинобензоат и бутиламинобензоат обладают местным обезболивающим и противозудным действием, уменьшают спазм анального сфинктера.

Эффект препарата проявляется через несколько минут после применения.

Фармакокинетика

Показания препарата Проктоседил ® М

Режим дозирования

Наружно. Проктоседил ® М следует применять утром и вечером, а также после каждой дефекации.

Ректальную капсулу следует ввести как можно глубже в прямую кишку. После улучшения состояния количество ректальных капсул можно сократить до 1 капс./сут.

Проктоседил ® М ректальные капсулы можно комбинировать с мазью Проктоседил ® .

Препарат применяется в течение короткого времени (не более 7 дней).

Побочное действие

Прочие: присоединение вторичной инфекции, аллергические реакции.

При применении ректальных капсул Проктоседил ® М в высоких дозах и/или в течение длительного времени существует риск возникновения системных побочных эффектов, связанных с гидрокортизоном.

Противопоказания к применению

туберкулезное, вирусное, грибковое поражения аноректальной зоны;
беременность;
период лактации (грудного вскармливания);
грудной возраст;
повышенная чувствительность к компонентам препарата.

С осторожностью следует применять препарат у пациентов с артериальной гипертензией, хронической сердечной недостаточностью.

Форма выпуска, упаковка и состав препарата Гепазолон

Суппозитории ректальные	1 супп.
гепарин натрий	120 МЕ
преднизолон	1.7 мг
лидокаина гидрохлорид	20 мг

5 шт. - упаковки ячейковые контурные (2) - пачки картонные.

Фармакологическое действие

Фармакологическое действие определяется свойствами входящих в препарат компонентов. Гепарин препятствует образованию тромбов, предотвращает коагуляцию крови в геморроидальных узлах, обладает противоотечным действием, способствует регенерации соединительной ткани, ускоряет заживление и уменьшает число рецидивов заболевания. Гепарин ингибирует реакции, вызывающие коагуляцию крови и образующие фибриновый тромб. Гепарин в данной дозировке в комбинации с антитромбином III плазмы крови ингибирует тромбоз, дезактивируя фактор Ха, а также ингибируя конверсию протромбина в тромбин. Гепарин препятствует формированию стабильного фибринового тромба, ингибируя активацию фибрин-стабилизирующего фактора. Гепарин проявляет также противовоспалительное действие, влияя на эндотелий сосудов, препятствует отеку.

Преднизолон принадлежит к группе синтетических глюкокортикостероидов средней продолжительности действия, уменьшает образование, высвобождение и активность медиаторов воспаления (гистамина, кинина, простагландина, лизосомальных ферментов). Подавляет миграцию клеток к месту воспаления; уменьшает вазодилатацию и повышенную проницаемость сосудов в очаге воспаления. Уменьшает экссудацию благодаря вазоконстрикторному действию. Подавляет действие макрофагов, клеток-мишеней, цитокинов, которые участвуют в развитии аллергических реакций. Предотвращает доступ сенсибилизированных Т-лимфоцитов и макрофагов к клеткам-мишеням. Оказывает противовоспалительное, противо-экссудативное и противоаллергическое действие, уменьшает воспаление и сопутствующие субъективные ощущения (зуд, жжение, боль, ощущение влажности вследствие экзематозных изменений) в аноректальной области.

Лидокаин обладает местноанестезирующим действием, которое обусловлено блокадой вольтажзависимых натриевых каналов, что препятствует генерации импульсов в окончаниях чувствительных нервов и проведению болевых импульсов по нервным волокнам. Комбинированным действием составных частей препарата достигается наилучший эффект.

Фармакокинетика

При ректальном применении часть лидокаина (35%) подвергается системной абсорбции. Максимальная концентрация в крови лидокаина достигает через 2 ч. Лидокаин быстро метаболизируется в печени и выводится через почки. Часть лидокаина подвергается энтерогепатической циркуляции и выводится с калом. Период полувыведения составляет от 1 до 3 ч.

Читайте также: