Вирусные увеиты не вызывают тяжелое поражение

Обновлено: 25.04.2024

? К инфекционым агентам, способным поражать глаз, относятся:

? При нарушении увеального тракта поражаются все перечисленные образования глаза, кроме:

? Внутриутробные вирусные увеиты у детей обычно вызываются вирусами:

! краснухи и кори;

? Цитомегаловирус может быть обнаружен в:

? Вирусные увеиты вызывают тяжелое поражение всего перечисленного, за исключением:

? Преобладающим источником стрептококковой инфекции при увеите является:

? Токсоплазмозные увеиты наиболее часто встречаются:

! +при внутриутробной передаче инфекции;

! после лечения стероидами;

! после лечения цитостатиками;

! при подавлении клеточного иммунитета.

? Грибковому поражению глаз способствует:

! ни то, и ни другое.

? Генерализованные и двусторонние поражения сосудистой оболочки глаза преобладают при:

? К профилактическим мероприятиям по предупреждению увеитов относятся:

! устранение воздействий неблагоприятных факторов внешней среды;

! исключение потребления алкоголя;

! избежание стрессовых состояний;

? Факторами риска при возникновении увеита являются:

! нарушение гематоофтальмического барьера;

! наличие синдромных заболеваний;

? При приобретенном токсоплазмозе наиболее частой формой является:

! +задний и генерализованный увеит;

? При выборе методов лечения увеитов наиболее важно определить:

! этиологическую форму заболевания;

! преимущественную локализацию процесса;

! активность и характер течения процесса;

! наличие сопутствующих заболеваний;

? В патогенезе увеитов ведущее значение принадлежит:

! генетическому предрасположению к иммунным расстройствам;

! острым и хроническим инфекциям в организме;

! химическим и физическим факторам воздействия;

! ничему из перечисленного.

? Хориоидею образуют все перечисленные структуры, кроме:

! сосудов различного калибра.

? Через цилиарный эпителий, служащий барьером для белка, проходят:

! +только низкомолекулярные субстанции;

! только высокомолекулярные субстанции;

! ни те, и ни другие.

? В супрахориоидее имеются:

! симпатические цилиарные нервы;

! парасимпатические цилиарные нервы;

! ни те, ни другие.

? К ведущим факторам, определяющим иммунологический

гемостаз в организме, относятся:

! состояние вилочковой железы;

? Реакция антиген-антитело в тканях глаза при увеитах сопровождается:

? Ведущими органами иммуногенеза являются:

? Понятие "защитный барьер" глаза включает:

! бактеристатические факторы слезы;

! систему секретных и сывороточных иммуноглубинов - реакции

специфического клеточного и гуморального иммунитета;

? В организме человека интерферон вырабатывается:

! +всеми перечисленными клетками;

? Патогенетическое применение интерферона показано при:

! хроническом течении увеита;

! угнетении клеточного иммунитета;

! частых простудных заболеваниях;

? Наиболее информативной в диагностике туберкулезного увеита является:

? При подозрении на вирусную этиологию увеита обнаружить антигены вируса можно в:

! соскобах конъюнктивы и соскобах роговицы;

! влаге передней камеры;

? Обследованию на токсоплазмоз подлежат больные с:

! очаговым и центральным хориоретинитом;

! различными проявлениями глазной патологии в раннем возрасте;

! склеритами неясной патологии;

? Основными методами лабораторных исследований при токсикоплазмозе являются:

ФГБУ "Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца" Минздрава России

Вирусные и другие инфекции в этиопатогенезе увеитов

Журнал: Вестник офтальмологии. 2020;136(1): 124‑129

ФГБУ "Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца" Минздрава России

Обобщены литературные и собственные данные о роли вирусов и других патогенов в этиологии инфекционных и неинфекционных увеитов. Инфекционные увеиты обусловлены активной интраокулярной репликацией вируса (герпесвирусные, острая стадия энтеровирусных) либо их длительной персистенцией в тканях глаза (синдром Фукса, ассоциированный с вирусом краснухи, поздние осложнения энтеровирусных увеитов). Клиническая картина, тяжесть, исходы инфекционных увеитов зависят от возбудителя, адекватности иммунного ответа и генетических особенностей пациента. Многие неинфекционные увеиты относятся к иммуноопосредованным, в инициации которых важную роль играют инфекции. Механизмы реализации триггерных функций инфекций включают антигенную мимикрию, неспецифическую активацию, распространение эпитопа, наличие суперантигенов, влияние микробиоты кишечника. Неконтролируемый, чрезмерный иммунный ответ хозяина способствует деструкции клеток даже после удаления инфекции.

ФГБУ "Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца" Минздрава России

Этиология, локализация, клиническая симптоматика увеитов весьма разнообразны. Выделяют две группы: инфекционные и неинфекционные увеиты. Инфекционные связаны с размножением патогенов во внутренних оболочках глаза. Генез неинфекционных увеитов неясен, полагают, что среди них преобладают аутоиммунные заболевания.

Инфекционные увеиты. Учитывая разнообразие офтальмотропных возбудителей (бактерии, вирусы, простейшие, грибки), в статье обобщены литературные и собственные данные преимущественно о роли вирусных инфекций в этиопатогенезе инфекционных увеитов.

Вирусы герпеса человека (ВГЧ): вирусы простого герпеса 1-го и 2-го типа (ВПГ1, ВПГ2), вирус варицелла-зостер (ВВЗ), вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ), цитомегаловирус (ЦМВ) играют важную роль в инфекционной патологии глаза. Первичное заражение ВГЧ происходит в детстве и в дальнейшем вирусы пожизненно персистируют в клетках хозяина: ВПГ и ВВЗ в нейронах чувствительных ганглиев, ЦМВ – в клетках миелоидного происхождения (макрофагах, моноцитах), ВЭБ – преимущественно в В-лимфоцитах. Латентные ВГЧ легко реактивируются под влиянием разных факторов. Бóльшая часть герпетических увеитов обусловлена не первичной инфекцией, а реактивацией персистирующего вируса.

ВПГ 1-го, 2-го типа и ВВЗ – частая причина передних увеитов у иммунокомпетентных пациентов. Эти увеиты характеризуются острым рецидивирующим течением, снижением остроты зрения, болью в глазу, фотофобией, гиперемией, наличием роговичных преципитатов, повышением уровня ВГД, возможна секторальная атрофия радужки. По сравнению с ВПГ ВВЗ вызывает увеит у лиц более старшего возраста [1]. Преимущественно односторонний характер этих увеитов связан, вероятно, с неравномерным распределением латентных ВПГ и ВВЗ в парных ганглиях с обеих сторон головы и шеи.

С реактивацией хронической инфекции ВЭБ (высокий уровень в крови IgG-антител к раннему антигену или длительное выявление IgM-антител к капсидному антигену) ассоциируют двусторонние передние негрануломатозные увеиты и периферические хориоидиты, возможны васкулиты и геморрагии сетчатки. При вовлечении ЦНС отмечают двусторонние дефекты полей зрения. Специфических симптомов увеитов, вызванных ВЭБ, нет, необходимо лабораторное подтверждение.

Прием валганцикловира (450 мг 2 раза в день в течение 1 мес) дал хороший терапевтический эффект у 9 из 14 больных с увеитами и серологическими маркерами реактивации хронической инфекции ВЭБ, однако у 5 пациентов воспаление не купировалось [2].

По нашим данным, реактивация латентных ВПГ 1, 2 и ЦМВ влияет существенно на частоту возникновения рецидивов и характер течения увеитов неясной этиологии у взрослых и детей. Включение в комплексную терапию противогерпетических препаратов сокращает срок лечения [3, 4].

Анализ внутриглазных жидкостей (ВГЖ) в полимеразной цепной реакции (ПЦР) для выявления генома возбудителя и в иммуноферментном анализе (ИФА) для определения внутриглазного синтеза специфических антител повысил эффективность этиологической диагностики и расширил имеющееся представление о спектре инфекционных увеитов.

На результаты ПЦР и ИФА влияли сроки взятия материала: интраокулярная продукция противогерпетических антител наблюдалась в течение всего периода заболевания, а вирусная ДНК детектировалась только в начале увеита, что существенно отличало герпетические увеиты от токсоплазмозных, при которых геном токсоплазмы не выявлялся в глазу раньше 3-й недели от начала воспаления [5].

ЦМВ долго ассоциировали с внутриутробной патологией глаза и ретинитами у пациентов с иммуносупрессией. Накопились данные о его значении при передних увеитах, эндотелиитах роговицы у иммунокомпетентных лиц [6].

Важную роль в клиническом проявлении заболеваний глаз, вызванных ЦМВ, играет состояние иммунной системы: при иммунодепрессии воспаление локализуется в заднем отрезке глаза, а у иммунокомпетентных лиц – в переднем [1]. Однако многие пациенты с эндотелиитами роговицы при ЦМВ ранее получали иммуносупрессивную терапию (местно или системно), что могло привести к ослаблению местного иммунитета [1].

ЦМВ ассоциируют с синдромом Познера–Шлоссмана: ДНК вируса и местный синтез антител обнаруживается во влаге передней камеры в острый период при повышении уровня ВГД и не выявляется в период ремиссии, что указывает на связь глаукомо-циклитического криза с реактивацией вируса [1, 7]. В эксперименте было показано, что ДНК ЦМВ сохраняется в радужке мышей в течение нескольких месяцев после заражения [1].

Обсуждается также роль ВВЗ, ВПГ, Helicobacter pylori, но наиболее достоверные данные свидетельствуют об этиологическом значении ЦМВ. Роль ЦМВ подтверждается также терапевтической эффективностью ганцикловира и валганцикловира, подавляющих его репликацию. Местное применение ганцикловира снижало частоту эпизодов повышения уровня ВГД [7].

Клиническая картина вирусного увеита определяется комбинацией двух факторов: внутриглазной репликацией вируса и локальным иммунным ответом на него, включающим реакции врожденного иммунитета (ВИ) и адаптивного (АИ). Инфекция усиливает продукцию провоспалительных цитокинов и хемокинов, способствует притоку в глаз нейтрофилов, натуральных киллеров, Т- и В-лимфоцитов, секретирующих провоспалительные цитокины (TNF-α, INF-γ и др.) и способных оказывать цитотоксическое действие на зараженные клетки. Активное воспаление при увеитах, вызванных ВПГ и ВВЗ, направлено на элиминацию вируса, но травматично для тканей глаза. Синтез противовоспалительных цитокинов, Т-регуляторные (Тreg) клетки ограничивают его. Прогноз во многом определяется балансом между сроками подавления интраокулярной репликации вируса и ослаблением воспалительного ответа. Тяжесть и исходы увеитов, вызванных ВГЧ, зависят от патогенности вируса, иммунного статуса и генетических особенностей пациента [1].

ВГЧ играют важную роль в развитии ретинитов у иммуноподавленных и острого некроза сетчатки (ОНС) у иммунокомпетентных пациентов. Этиологию ОНС определяют по результатам ПЦР и ИФА анализа ВГЖ. Значение каждого ВГЧ при ОНС, по данным литературы, варьирует. При двусторонних ОНС ВПГ1 выявлен у 66,6%, ВПГ2 – у 16,6%, ВВЗ – у 13,3% [8–10]. При одностороннем ОНС чаще обнаруживали ВВЗ.

У мышей линии ВАLB/С с экспериментальным ОНС, вызванным ВПГ 1, инфильтрат состоял из CD4+ Т-клеток, полиморфонуклеаров, В-клеток, макрофагов. В очаге некроза выявляли клетки пигментного эпителия сетчатки и активированные клетки Мюллера. Клетки инфильтрации и клетки сетчатки продуцировали повышенный уровень TNF-α, INF-γ [11].

У пациентов с тяжелой иммунодепрессией (СПИД, пересадка органов, прием иммунодепрессантов) описаны медленно прогрессирующий ЦМВ-ретинит (обычно при количестве CD4+ Т-хелперов меньше 50 клеток/мл) и быстро прогрессирующий наружный некроз сетчатки в основном ВВЗ-этиологии [11]. При ОНС наблюдается моно-, а при ретинитах в условиях иммунодепрессии нередко отмечается смешанная инфекция разными ВГЧ. Хотя при всех герпетических некротизирующих ретинитах в сетчатке выявляют активно реплицирующийся вирус, клиническая форма заболевания во многом определяется иммунным статусом пациента.

Роль иммунного ответа в патогенезе вирусных ретинитов видна на примере увеита иммунного восстановления (Immune recovery uveitis, IRU) – глазного проявления общего воспалительного синдрома иммунного восстановления (Immune reconstitution inflammatory syndrome, IRIS). IRU возникает у больных СПИДом с ретинитом ЦМВ этиологии в анамнезе, у которых в результате высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) число Т-хелперов начинает превышать 50–100 клеток/мл (иммунное восстановление). В отличие от перенесенного в период иммуносупрессии цитомегаловирусного ретинита для IRU характерно активное воспаление: передний увеит, витриит, отек макулы, эпиретинальные мембраны, ангиит, папиллит [12].

Факторы риска возникновения IRU: большая площадь перенесенного ранее цитомегаловирусного ретинита и быстрое восстановление иммунной системы: снижение титра ВИЧ и увеличение числа CD4+ хелперов. Патогенез IRU во многом неясен. Иммуногистологическое исследование эпиретинальной мембраны при IRU выявило хроническое воспаление с преобладанием Т-лимфоцитов.

Обобщая имеющиеся данные, большинство исследователей полагают, что IRU обусловлен реакцией T-лимфоцитов на ЦМВ антиген, сохранившийся в сетчатке после ранее перенесенного цитомегаловирусного ретинита. Есть и другие версии патогенеза IRU: аутоиммунные реакции на измененные вирусом клетки сетчатки, дисбаланс в восстановлении Т-эффекторных и Т-регуляторных клеток, что приводит к избыточному воспалительному ответу у больных, получавших ВААРТ [12].

Кроме ЦМВ, причиной IRU могут быть и другие оппортунистические инфекции, вызвавшие ретинит в период иммунодепрессии.

Вирус краснухи (ВК). Генез гетерохромного увеита Фукса (СФ) долго был неясен. Впервые о возможной этиологической роли ВК сообщили Quentin CD и Reiber, обнаружив в ВПК больных РНК ВК и специфические антитела. СФ связывают и с другими вирусами (ЦМВ, вирусом Чикунгунья).

Увеит при СФ отличает хроническое, медленно прогрессирующее, слабовыраженное воспаление. В отличие от герпесвирусных увеитов радужка инфильтрирована в основном CD8+, а не CD4+ Т-лимфоцитами. Уровни провоспалительных цитокинов в ВПК при СФ выше, чем в контрольной группе, но ниже, чем при других вирусных увеитах, что согласуется с умеренным воспалением при СФ (данные получены при обследовании небольшого числа больных) [13]. Для С.Ф. характерно преобладание в радужке и ВГЖ CD8+ Т-лимфоцитов, высокий уровень во ВПК IL-10 и INF-γ, снижение концентрации TGF-β.

ВК попадает в глаз гематогенно при внутриутробном либо постнатальном заражении. Его этиологическая роль подтверждается внутриглазным синтезом антител к вирусу почти у 100% больных с СФ; наличием у 18–22% больных РНК ВК в ВГЖ; снижением частоты СФ в США после введения массовой вакцинации против краснухи. Но ряд авторов считают, что ставить знак равенства между СФ и увеитом, ассоциированным с ВК, нельзя [13, 14].

Если для ВПГ, ВВЗ, ЦМВ характерна острая литическая инфекция, то для ВК – медленное прогрессирование, не связанное с непосредственным цитопатическим действием вируса на ткани глаза. В отличие от ВГЧ, находящихся в межрецидивный период в латентном состоянии, полностью подавить активность ВК не удается. Полагают, что СФ – результат постоянной слабой иммунной активации, обусловленной ВК [13].

Энтеровирусы (ЭВ). В конце ХХ в. в ряде территорий России у новорожденных и детей раннего возраста отмечались вспышки переднего увеита, вызванного ЭВ ЕСНО19 и ЕСНО11 [15]. Энтеровирусный увеит (ЭУ) отличался острым течением, быстрой очаговой деструкцией радужки, деформациями зрачка, формированием мембран в передней камере глаза. У 15–30% детей развивались осложнения: катаракта, глаукома, нарушение зрительных функций. Введение в переднюю камеру глаза обезьян штаммов, выделенных от больных с ЭУ, полностью воспроизводило симптоматику увеита у детей [16].

Особенность ЭУ – прогрессирующий характер развития осложнений после первичного острого заболевания без явных клинических признаков рецидива увеита. В опыте на обезьянах выявили длительную репликацию ЭВ в глазу (до 2 мес с постепенным снижением титра) и наличие антигена вируса в оболочках глаза (до 4 лет) после начала клинического заболевания.

В отдаленные сроки антиген ЭВ в большем количестве был в заднем отрезке глаза: в ганглиозных и ядерных слоях сетчатки, сосудах хориоидеи, зрительном нерве [17]. По-видимому, после острой фазы ЭУ с активным размножением вируса в тканях глаза наступает стадия его длительной слабой репликации, чем можно объяснить развитие и прогрессирующий характер поздних осложнений ЭУ [18].

Арбовирусы – группа вирусов, передающихся человеку через укус членистоногих. В последние годы появились данные о заболеваниях глаз, вызванных вирусами Зика и Эбола. Преобладают хориретиниты, ретиниты, васкулиты сетчатки, также описаны и конъюнктивиты [19].

В эксперименте обнаружен гематогенный занос вируса Зика в глаз: при подкожном заражении новорожденных мышей развивалась продуктивная инфекция тканей глаза с дегенерацией сетчатки. Вирус выделялся из тканей глаза в течение 30 дней после заражения, вирусная РНК выявлялась до 53 нед [20].

Таким образом, увеиты вызываются разными вирусами, наиболее известны вирусы группы герпеса. По-видимому, в дальнейшем спектр увеитогенных вирусов будет расширяться. Воспаление увеального тракта может быть обусловлено интраокулярной репликацией вируса как при ВГЧ или острых ЭУ либо персистенцией вирусов в тканях глаза как при СФ, ассоциированном с ВК, и поздних осложнениях Э.У. Клиническая картина, тяжесть и исходы вирусных увеитов зависят не только от этиологического агента, но во многом определяются адекватностью иммунного ответа и генетическими особенностями пациента. Выявление инфекционной этиологии некоторых увеитов неясного генеза способствует своевременному назначению специфических препаратов.

Возможность развития АИУ подтверждена в опытах на грызунах, иммунизированных экстраокулярно антигенами сетчатки. Показано, что для развития экспериментального АИУ (ЭАИУ) одних антигенов сетчатки недостаточно, необходимо иммунизировать животных смесью антигенов сетчатки с полным адъювантом Фрейнда (ПАФ), в состав которого входят убитые микобактерии туберкулеза или бактериальные эндотоксины. Эти данные косвенно указывают на роль инфекции в патогенезе АИУ.

Еще одно подтверждение роли инфекций в развитии АИУ получено в опытах на трансгенных мышах, имеющих специфичный к антигену сетчатки Т-клеточный рецептор. У этих грызунов ЭАИУ воспроизводится без адъюванта. Однако обязательным условием является наличие у них собственной микробной флоры, так как ЭАИУ не развиваются у линии мышей, выведенных в стерильных условиях [21].

Аутоиммунные заболевания опосредуются адаптивным иммунитетом (АИ), но главную роль в его активации играют клетки врожденного иммунитета (ВИ): макрофаги, моноциты и нейтрофилы [22]. Основным триггером ВИ являются инфекции.

С помощью поверхностных паттерн-распознающих рецепторов (ПРР) (Pattern Recognition Receptors-PRRs) клетки ВИ взаимодействуютс молекулярными структурами (Pathogen Associated Molecular Patterns-PAMPs), характерными для больших групп микроорганизмов (вирусов, бактерий, грибов, простейших, паразитов) и чужеродными для человека, идентифицируют их, перерабатывают и представляют клеткам АИ [21], после чего развивается реализуемый Т- и В-лимфоцитами специфический иммунный ответ.

Накапливаются данные о роли экстраокулярно локализованных микроорганизмов в патогенезе АИУ, хотя механизмы их участия не вполне ясны. Обсуждается роль молекулярной мимикрии, неспецифической активации, распространения эпитопа, собственной микробиоты кишечника и т. д. [21–26, 31].

Молекулярная мимикрия. АИУ могут возникнуть из-за наличия перекрестно реагирующих антигенов у ряда микроорганизмов с антигенами тканей глаза (молекулярная мимикрия), в результате чего синтезируются антитела к аутоантигенам и активируются аутореактивные Т-лимфоциты [25, 26].

Выявлены гомологичные последовательности у пептидов ротавирусов и S-ag сетчатки: ЭАИУ при подкожном введении пептида ротавируса в комплексе с ПАФ клинически и гистологически не отличается от вызванного S-аg сетчатки, возможно, ротавирусы могут участвовать в индукции и хронизации неинфекционных увеитов у людей [22, 27].

У некоторых энтеробактерий (Klebsiella, Enterobacter, Shigella, Yersinia), у Chlamydia trachomatis обнаружены сходные участки с белком, кодируемым геном HLA-B27, в связи с этим исследуется их роль при HLA-B27-ассоциированных увеитах [28]. Триггерным фактором может быть мимикрия между антигенами комменсальных бактерий и сетчатки.

Полагают, что патогенными аутоантигенами при классической аутоиммунной болезни Фогта–Каянаги–Харада являются пептиды тирозиназы_450−462 (фермента, катализирующего синтез меланина). Обнаружена структурная гомология между ними и одним из оболочечных антигенов ЦМВ. У инфицированных ЦМВ лиц возможно образование Т-лимфоцитов, перекрестно реагирующих с тирозиназой [29].

Неспецифическая активация (bystander асtivation). Повреждение клеток, вызываемое микроорганизмами, может сопровождаться высвобождением аутоантигенов и активацией аутореактивных Т- и В-лимфоцитов с последующим повреждением собственных клеток [23, 24].

Суперантигены. Суперантигены в отличие от остальных антигенов вызывают массовую неспецифическую поликлональную активацию и пролиферацию Т-лимфоцитов без предварительного процессинга и представления его антигенпрезентирующими клетками в комплексе с молекулами HLA 2-го класса. Это приводит к быстрому выбросу большого количества провоспалительных цитокинов. Все известные сегодня суперантигены выявлены у патогенных микроорганизмов и имеютбелковую природу [23].

Кишечная микробиота. Обсуждается важная роль кишечной микробиоты – совокупности микроорганизмов, населяющих кишечник, в патогенезе аутоиммунных заболеваний [24, 31, 32]. Потенциальным триггерным фактором может быть мимикрия между антигенами комменсальных бактерий и антигенами ретины. При ЭАИУ мышей тяжесть увеита ассоциировалась с определенными видами кишечных комменсалов, причем штаммы бактерий у мышей с увеитами и контрольной группы различались. Лечение мышей с ЭАИУ смесью из 4 противомикробных препаратов (ампициллин, метронидазол, неомицин и ванкомицин) изменяли кишечную микробиоту и cущественно уменьшали тяжесть увеита.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

ГБОУ ДПО "Российская медицинская академия последипломного образования" Минздрава России;
ООО "Герпетический центр"

ГБОУ ДПО "Российская медицинская академия последипломного образования" Минздрава России;
Офтальмологическая клиническая больница, филиал №1 ГКБ им. С.П. Боткина Департамента здравоохранения

Ставропольский краевой эндокринологический диспансер, Ставрополь, Россия

Герпес-вирусы в офтальмологии

Журнал: Вестник офтальмологии. 2014;130(4): 127‑131

Чернакова Г.М., Аржиматова Г.Ш., Клещева Е.А., Семёнова Т.Б. Герпес-вирусы в офтальмологии. Вестник офтальмологии. 2014;130(4):127‑131.
Chernakova GM, Arzhimatova GSh, Kleshcheva EA, Semenova TB. Herpesviruses in ophthalmology. Vestnik Oftalmologii. 2014;130(4):127‑131. (In Russ.).

В статье приведены современные данные о свойствах основных семи герпес-вирусов, способных вызывать воспаление тканей глаза человека. Рассмотрены особенности интраокулярной продукции, а также клинического течения офтальмоинфекции переднего сегмента глазного яблока при каждом герпес-вирусе. Освещены аспекты современной противовирусной терапии герпетических кератитов.

Ставропольский краевой эндокринологический диспансер, Ставрополь, Россия

Все герпес-вирусы в той или иной степени обладают тропизмом к нервной ткани, клеткам кожи и слизистых, а также способностью проживать и размножаться в лейкоцитах и лимфоцитах. Для герпес-вирусов характерно латентное (скрытое) течение инфекции, которая может реактивироваться при определенных условиях 15.

ЦМВ - герпес-вирус, инфицирование которым происходит от человека человеку через секрет слюнных желез (основное место его персистенции). Первичное инфицирование ЦМВ происходит или в бессимптомной форме, или в виде мононуклеозоподобного синдрома. Доля имеющих антитела к ЦМВ составляет в мировом масштабе от 45% в развитых странах до 100% в развивающихся регионах - Африке, Южной Америке, Азии [4]. Существенным фактом для офтальмологов является способность ЦМВ поражать клетки сетчатки, а также эпителий конъюнктивы и роговицы [32, 33].

ВЭБ поражает В-лимфоциты, но способен также инфицировать эпителиальные клетки, эпителий конъюнктивы и роговицы в частности [35, 70]. Большинство взрослых имеют антитела к ВЭБ, встреча данного вируса и организма может протекать в виде острой системной инфекции (инфекционный мононуклеоз) или же быть бессимптомной [36, 37]. В обоих случаях устанавливается скрытая инфекция, при активизации которой наблюдаются самые различные формы поражения органов и систем - пневмония, гепатит, лимфаденопатия, нейтропения, эозинофилия, тромбоцитопения, кератоувеит 38.

ГВЧ-6 и ГВЧ-7 распространены повсеместно, являются этиологическими агентами внезапной экзантемы новорожденных, синдрома хронической усталости, кроме того, ассоциируются с тяжелыми инфекциями центральной нервной системы, гепатитами, пневмонитами [39]. Согласно сероэпидемиологическим данным, большинство детей от двух до четырех лет имеют антитела к этим вирусам [7, 40].

Доминирующими формами поражения глаз при ВЭБ-инфекции по данным литературы являются оптический неврит и хориоретинит, хотя этот вирус может играть определенную роль и при увеитах, особенно в качестве коинфекции с другими герпес-вирусами [29]. В небольшом проценте наблюдений ВЭБ выделяется у пациентов без признаков воспаления в роговице, поэтому говорить о доказанном ВЭБ-кератите возможно в тех ситуациях, когда обнаруживаются или повышенные количества вируса, или выявляется повышение уровня соответствующих классов антител в сыворотке крови [29, 38, 56]. Кератит как самостоятельную форму реактивации хронической инфекции ВЭБ у четырех пациентов впервые описала Элис Матоба в 1986 г. [37, 57]. R. Sundmacher [61] приводит доказанный случай интерстициального кератита при реактивации хронической ВЭБ-инфекции. Ямамото выделил ДНК ВЭБ из влаги передней камеры у 16 из 55 пациентов при увеитах без иммунодефицита, что может свидетельствовать о вероятной роли этого вируса в развитии интраокулярного воспаления [59].

R. Sundmacher не исключает роль ЦМВ в развитии синдрома Познера-Шлоссмана [61]. Г.И. Кричевская и соавт. [4] исследовали роль активной ЦМВ-инфекции при воспалительной патологии у взрослых и детей. В группе взрослых в 18% случаев серологическими методами была подтверждена реактивация ЦМВ-инфекции, причем в трети случаев отмечалась заинтересованность роговицы.

Заключение

Увеит – общее понятие, обозначающее воспаление различных частей сосудистой оболочки глаза (радужки, цилиарного тела, хориоидеи). Увеит характеризуется покраснением, раздражением и болезненностью глаз, повышенной светочувствительностью, нечеткостью зрения, слезотечением, появлением плавающих пятен перед глазами. Офтальмологическая диагностика увеита включает визометрию и периметрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, измерение внутриглазного давления, проведение ретинографии, УЗИ глаза, оптической когерентной томографии, электроретинографии. Лечение увеита проводят с учетом этиологии; общими принципами являются назначение местной (в виде глазных мазей и капель, инъекций) и системной лекарственной терапии, хирургическое лечение осложнений увеита.

Общие сведения

Увеит или воспаление увеального тракта встречается в офтальмологии в 30-57% случаев воспалительных поражений глаза. Увеальная (сосудистая) оболочка глаза анатомически представлена радужной оболочкой (iris), цилиарным или ресничным телом (corpus ciliare) и хориоидеей (chorioidea) - собственно сосудистой оболочкой, лежащей под сетчаткой. Отсюда основными формами увеита являются ирит, циклит, иридоциклит, хориоидит, хориоретинит и др. В 25-30% наблюдений увеиты приводят к слабовидению или слепоте.

Большая распространенность увеитов связана с разветвленной сосудистой сетью глаза и замедленным кровотоком в увеальных путях. Данная особенность в определенной мере способствует задержке в сосудистой оболочке различных микроорганизмов, которые при определенных условиях могут вызывать воспалительные процессы. Другая принципиально важная особенность увеального тракта заключается в раздельном кровоснабжении его переднего отдела, представленного радужкой и ресничным телом, и заднего отдела – хориоидеи. Структуры переднего отдела снабжаются кровью задними длинными и передними ресничными артериями, а хориоидея - задними короткими ресничными артериями. За счет этого поражение переднего и заднего отделов увеального тракта в большинстве случаев происходит раздельно. Иннервация отделов сосудистой оболочки глаза также различна: радужку и ресничное тело обильно иннервируют цилиарные волокна первой ветви тройничного нерва; хориоидея не имеет чувствительной иннервации. Названные особенности влияют на возникновение и развитие увеитов.

Классификация увеитов

По анатомическому принципу увеиты делятся на передние, срединные, задние и генерализованные. Передние увеиты представлены иритом, передним циклитом, иридоциклитом; срединные (промежуточные) – парс-планитом, задним циклитом, периферическим увеитом; задние – хориоидитом, ретинитом, хориоретинитом, нейроувеитом.

В передний увеит вовлекается радужка и цилиарное тело – эта локализация заболевания встречается чаще всего. При срединных увеитах поражается ресничное тело и хориоидея, стекловидное тело и сетчатка. Задние увеиты протекают с вовлечением хориоидеи, сетчатки и зрительного нерва. При вовлечении всех отделов сосудистой оболочки развивается панувеит – генерализованная форма увеита.

Характер воспалительного процесса при увеитах может быть серозным, фибринозно-пластинчатым, гнойным, геморрагическим, смешанным.

В зависимости от этиологии увеиты могут быть первичными и вторичными, экзогенными или эндогенными. Первичные увеиты связаны с общими заболеваниями организма, вторичные – непосредственно с патологией органа зрения.

По особенностям клинического течения увеиты классифицируются на острые, хронические и хронические рецидивирующие; с учетом морфологической картины – на гранулематозные (очаговые метастатические) и негранулематозные (диффузные токсико-аллергические).

Причины увеитов

Причинными и пусковыми факторами увеитов служат инфекции, аллергические реакции, системные и синдромные заболевания, травмы, нарушения обмена и гормональной регуляции.

Самую большую группу составляют инфекционные увеиты – они встречаются в 43,5 % случаев. Инфекционными агентами при увеитах чаще всего выступают микобактерии туберкулеза, стрептококки, токсоплазма, бледная трепонема, цитомегаловирус, герпесвирус, грибки. Такие увеиты обычно связаны с попаданием инфекции в сосудистое русло из любого инфекционного очага и развиваются при туберкулезе, сифилисе, вирусных заболеваниях, синуситах, тонзиллите, кариесе зубов, сепсисе и т. д.

В развитии аллергических увеитов играет роль повышенная специфическая чувствительность к факторам среды – лекарственная и пищевая аллергия, сенная лихорадка и пр. Нередко при введении различных сывороток и вакцин развивается сывороточный увеит.

Увеиты посттравматического генеза возникают после ожогов глаз, вследствие проникающих или контузионных повреждений глазного яблока, попадания в глаза инородных тел.

Развитию увеита могут способствовать нарушения обмена и гормональная дисфункция (при сахарном диабете, климаксе и т. д.), болезни системы крови, заболевания органа зрения (отслойка сетчатки, кератиты, конъюнктивиты, блефариты, склериты, прободение язвы роговицы) и др. патологические состояния организма.

Симптомы увеита

Проявления увеитов могут различаться в зависимости от локализации воспаления, патогенности микрофлоры и общей реактивности организма.

Показателем активности передних увеитов служат роговичные преципитаты (скопление клеток на эндотелии роговицы) и клеточная реакция во влаге передней камеры, выявляемая в процессе биомикроскопии. Осложнениями передних увеитов могут являться задние синехии (сращения между радужной оболочкой и капсулой хрусталика), глаукома, катаракта, кератопатия, макулярный отек, воспалительные мембраны глазного яблока.

Наиболее тяжелой формой заболевания служит распространенный иридоциклохориоидит. Как правило, данная форма увеита возникает на фоне сепсиса и часто сопровождается развитием эндофтальмита или панофтальмита.

При увеите, ассоциированном с синдром Фогта-Коянаги-Харада, наблюдаются головные боли, нейросенсорная тугоухость, психозы, витилиго, алопеция. При саркоидозе, кроме глазных проявлений, как правило, отмечается увеличение лимфоузлов, слезных и слюнных желез, одышка, кашель. На связь увеита с системными заболеваниями может указывать узловатая эритема, васкулиты, кожная сыпь, артриты.

Диагностика увеита

Офтальмологическое обследование при увеитах включает проведение наружного осмотра глаз (состояния кожи век, конъюнктивы), визометрии, периметрии, исследование зрачковой реакции. Поскольку увеиты могут протекать с гипо- или гипертензией, необходимо измерение внутриглазного давления (тонометрия).

С помощью биомикроскопии выявляются участки лентовидной дистрофии, преципитаты, клеточная реакция, задние синехии, задняя капсулярная катаракта и т. д. Гониоскопия при увеитах позволяет выявить экссудат, передние синехии, неоваскуляризацию радужки и угла передней камеры глаза.

В процессе офтальмоскопии устанавливается наличие очаговых изменений глазного дна, отека сетчатки и ДЗН, отслойки сетчатки. При невозможности проведения офтальмоскопии (в случае помутнения оптических сред), а также для оценки площади отслойки сетчатки используется УЗИ глаза.

Для дифференциальной диагностики задних увеитов, определения неоваскуляризации хориоидеи и сетчатки, отека сетчатки и ДЗН показано проведение ангиографии сосудов сетчатки, оптической когерентной томографии макулы и ДЗН, лазерной сканирующей томографии сетчатки.

Важные диагностические сведения при увеитах различной локализации могут давать реоофтальмография, электроретинография. Уточняющая инструментальная диагностика включает парацентез передней камеры, витреальную и хориоретинальную биопсию.

Дополнительно при увеитах различной этиологии может потребоваться консультация фтизиатра с проведением рентгенографии легких и реакции Манту; консультация невролога, КТ или МРТ головного мозга, люмбальная пункция; консультация ревматолога, рентгенография позвоночника и суставов; консультация аллерголога-иммунолога с проведением проб и др.

Из лабораторных исследований при увеитах по показаниям выполняется RPR-тест, определение антител к микоплазме, уреаплазме, хламидиям, токсоплазме, цитомегаловирусу, герпесу и т. д., определение ЦИК, С-реактивного белка, ревматоидного фактора и др.

Лечение увеита

Лечение увеита осуществляется офтальмологом при участии других специалистов. При увеитах необходима ранняя дифференциальная диагностика, своевременное проведение этиотропного и патогенетического лечения, корригирующая и заместительная иммунотерапия. Терапия увеитов направлена на предупреждение осложнений, которые могут привести к потере зрения. Одновременно требуется лечение заболевания, вызвавшего развитие увеита.

Основу лечения увеитов составляет назначение мидриатиков, стероидов, системных иммуносупрессивных препаратов; при увеитах инфекционной этиологии - противомикробных и противовирусных средств, при системных заболеваниях – НПВС, цитостатиков, при аллергических поражениях – антигистаминных препаратов.

Инстилляции мидриатиков (тропикамида, циклопентолата, фенилэфрина, атропина) позволяют устранить спазм цилиарной мышцы, предупредить образование задних синехий или разорвать уже сформировавшиеся сращения.

Главным звеном в лечении увеитов является применение стероидов местно (в виде инстилляций в конъюнктивальный мешок, закладывания мазей, субконъюнктивальных, парабульбарных, субтеноновых и интравитреальных инъекций), а также системно. При увеитах используют преднизолон, бетаметазон, дексаметазон. При отсутствии лечебного эффекта от стероидной терапии показано назначение иммуносупрессивных препаратов.

При повышенном ВГД используются соответствующие глазные капли, проводится гирудотерапия. По мере стихания остроты увеита назначается электрофорез или фонофорез с ферментами.

В случае неблагоприятного исхода увеита и развития осложнений может потребоваться рассечение передних и задних синехий радужки, хирургическое лечение помутнений стекловидного тела, глаукомы, катаракты, отслойки сетчатки. При иридоциклохориоидите нередко прибегают к проведению витреоэктомии, а при невозможности спасти глаз - эвисцерации глазного яблока.

Прогноз и профилактика увеита

Комплексное и своевременное лечение острых передних увеитов, как правило, приводит к выздоровлению через 3-6 недель. Хронические увеиты склонны к рецидивам в связи с обострением ведущего заболевания. Осложненное течение увеита может привести к формированию задних синехий, развитию закрытоугольной глаукомы, катаракты, дистрофии и инфаркта сетчатки, отека ДЗН, отслойки сетчатки. Вследствие центральных хориоретинитов или атрофических изменений сетчатки значительно снижается острота зрения.

Профилактика увеита требует своевременного лечения болезней глаз и общих заболеваний, исключения интраоперационных и бытовых травм глаза, аллергизации организма и т. д.

695. К инфекционым агентам, способным поражать глаз, относятся:

д) все перечисленные.

696. При нарушении увеального тракта поражаются все перечисленные образования глаза, кроме:

б) зрительного нерва;

в) костей орбиты;

697. Внутриутробные вирусные увеиты у детей обычно вызываются вирусами:

а) краснухи и кори;

б) ветряной оспы;

д) всеми перечисленными.

698. Цитомегаловирус может быть обнаружен в:

а) молоке матери;

в) ткани сетчатки;

г) слезной жидкости;

д) всем перечисленном.

699. Вирусные увеиты вызывают тяжелое поражение всего перечисленного, за исключением:

в) зрительного нерва;

700. Преобладающим источником стрептококковой инфекции при увеите является:

а) язвенный колит;

г) заболевания зубов.

701. Токсоплазмозные увеиты наиболее часто встречаются:

а) при внутриутробной передаче инфекции;

б) после лечения стероидами;

в) после лечения цитостатиками;

г) при подавлении клеточного иммунитета.

702. Грибковому поражению глаз способствует:

а) длительная антибиотикотерапия;

б) лечение стероидами;

в) и то, и другое;

г) ни то, и ни другое.

703. Генерализованные и двусторонние поражения сосудистой оболочки глаза преобладают при:

а) стафилококковых поражениях;

б) системных заболеваниях;

г) стрептококковых заболеваниях.

704. К профилактическим мероприятиям по предупреждению увеитов относятся:

а) устранение воздействий неблагоприятных факторов внешней среды;

б) исключение потребления алкоголя;

в) избежание стрессовых состояний;

г) все перечисленное.

705. Факторами риска при возникновении увеита являются:

а) генетическое предрасположение;

б) нарушение гематоофтальмического барьера;

в) наличие синдромных заболеваний;

г) все перечисленное;

706. При приобретенном токсоплазмозе наиболее частой формой является:

а) передний увеит;

в) задний и генерализованный увеит;

707. При выборе методов лечения увеитов наиболее важно определить:

а) этиологическую форму заболевания;

б) преимущественную локализацию процесса;

в) активность и характер течения процесса;

г) наличие сопутствующих заболеваний;

д) все перечисленные.

708. В патогенезе увеитов ведущее значение принадлежит:

а) генетическому предрасположению к иммунным расстройствам;

б) острым и хроническим инфекциям в организме;

в) химическим и физическим факторам воздействия;

г) всему перечисленному;

д) ничему из перечисленного.

709. Хориоидею образуют все перечисленные структуры, кроме:

а) фибрилл коллагена;

б) жировых клеток;

в) эластичных волокон;

г) сосудов различного калибра.

710. Через цилиарный эпителий, служащий барьером для белка, проходят:

а) только низкомолекулярные субстанции;

б) только высокомолекулярные субстанции;

в) и те, и другие;

г) ни те, и ни другие.

711. В супрахориоидее имеются:

а) симпатические цилиарные нервы;

б) парасимпатические цилиарные нервы;

в) и те, и другие;

г) ни те, ни другие.

712. К ведущим факторам, определяющим иммунологический гемостаз в организме, относятся:

а) генотип организма;

б) состояние вилочковой железы;

г) гипофизарно-адреналиновая система;

713. Реакция антиген-антитело в тканях глаза при увеитах сопровождается:

в) отложением пигмента;

г) отложением липидов;

д) всем перечисленным.

714. Ведущими органами иммуногенеза являются:

б) вилочковая железа;

г) лимфатические узлы;

д) все перечисленное.

715. Понятие "защитный барьер" глаза включает:

а) гематофтальмический барьер;

б) бактеристатические факторы слезы;

в) протеолитические фирменты;

г) систему секретных и сывороточных иммуноглубинов - реакции специфического клеточного и гуморального иммунитета;

д) все перечисленное.

716. В организме человека интерферон вырабатывается:

г) всеми перечисленными клетками;

717. Патогенетическое применение интерферона показано при:

а) хроническом течении увеита;

б) угнетении клеточного иммунитета;

в) частых простудных заболеваниях;

г) всем перечисленным.

718. Наиболее информативной в диагностике туберкулезного увеита является:

а) туберкулиновая проба;

719. При подозрении на вирусную этиологию увеита обнаружить антигены вируса можно в:

а) соскобах конъюнктивы и соскобах роговицы;

б) слезной жидкости;

в) влаге передней камеры;

г) сыворотке крови;

д) всем перечисленным.

720. Обследованию на токсоплазмоз подлежат больные с:

а) очаговым и центральным хориоретинитом;

б) различными проявлениями глазной патологии в раннем возрасте;

в) склеритами неясной патологии;

г) все перечисленные;

721. Основными методами лабораторных исследований при токсикоплазмозе являются:

а) РБТ с токсоплазмином;

б) определение чувствительности к токсоплазме;

в) и то, и другое;

г) ни то и ни другое.

722. При бруцеллезном увеите обычно поражается:

б) уилиарное тело;

г) все перечисленное.

723. Туберкулезный увеит обычно развивается в результате:

а) воздушно-капельного заражения;

б) вторичной инфекции по системе кровообращения;

в) обоими путями;

г) ни одним из перечисленных.

724. Для клинической картины туберкулеза глаз характерно:

а) острое течение;

б) подострое хроническое течение;

в) полиморфное течение;

г) любой из перечисленных вариантов.

Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.

Читайте также: