Влияет на заболеваемость гриппом

Обновлено: 25.04.2024

Ежегодные сезонные эпидемии гриппа различной степени тяжести приводят к значительной заболеваемости и смертности во всем мире. По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно во всем мире от сезонного гриппа умирает до 646 тыс. пациентов. Люди болеют гриппом в любом возрасте, но есть группы населения, подверженные повышенному риску: взрослые в возрасте >65 лет, беременные женщины, люди с определенными хроническими заболеваниями, жители домов престарелых и других учреждений длительного ухода, пациенты с избыточной массой тела, невакцинированные.

Статья посвящена актуальным вопросам диагностики, лечения и профилактики гриппа. Представлены данные о факторах риска развития неблагоприятных исходов и осложнений, об эффективности вакцинации в различные возрастные периоды, а также рекомендуемый состав вакцин на сезон 2020/2021 гг. В разделе, посвященном лечению, особое внимание уделено использованию противовирусных препаратов с доказательной базой. Обсуждается эффективность отечественного противовирусного препарата Инфлюцеина, рассмотрены схемы его применения.

Ключевые слова: сезонный грипп, эпидемия, осложнения гриппа, противовирусные препараты, вакцинация.

Для цитирования: Игнатова Г.Л., Антонов В.Н. Профилактика и лечение гриппа у взрослых. РМЖ. 2021;3:27-30.

Prevention and treatment of influenza in adults

G.L. Ignatova, V.N. Antonov

South Ural State Medical University, Chelyabinsk

Annual seasonal influenza epidemics of varying severity led to significant morbidity and mortality worldwide. According to the World Health Organization, up to 646 thousand patients die from seasonal influenza every year worldwide. People get sick with the flu at any age, however, there are populations at increased risk.

This article is devoted to topical issues concerning diagnosis, treatment and prevention of influenza. The following data on risk factors for adverse outcomes and complications are presented: adults aged >65 years, pregnant women, people with certain chronic diseases, residents of nursing homes and other long-term care facilities, overweight patients, unvaccinated patients. The data on the vaccination efficacy at different age periods, as well as the recommended vaccines composition for the 2020/2021 season, are shown. In the treatment section, the main priority is given to the use of antiviral evidence-based drugs. The efficacy of domestic antiviral drug, Influcein, as well as its regimens, are considered.

Keywords: seasonal influenza, epidemic, influenza complications, antiviral drugs, vaccination.

For citation: Ignatova G.L., Antonov V.N. Prevention and treatment of influenza in adults. RMJ. 2021;3:27–30.

Введение

Ежегодные сезонные эпидемии гриппа различной степени тяжести приводят к значительной заболеваемости и смертности во всем мире [1]. В странах с умеренным климатом активность гриппа достигает пика в зимние месяцы, тогда как в тропических регионах активность гриппа может быть более изменчивой [2, 3]. У большинства пациентов с легкими и симптоматическими формами гриппа заболевание протекает как самостоятельно купирующееся, неосложненное поражение верхних дыхательных путей. По оценкам исследователей, в 2010–2019 гг. 8,3% населения мира ежегодно переносили симптоматический грипп [4, 5]. Однако осложнения могут привести к тяжелому заболеванию, в т. ч. со смертельным исходом. В течение 2010–2019 гг. ежегодно в США с гриппом было связано примерно 4,3–23 млн посещений врача, 140 000–960 000 госпитализаций и 12 000–79 000 смертей [5]. По оценкам другого исследования, в США ежегодно происходит от 18 000 до 96 000 госпитализаций в отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) по поводу гриппа [6]. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно во всем мире от сезонного гриппа умирает до 646 000 пациентов [7]. В данной статье будут рассмотрены стратегии профилактики, диагностики и лечения гриппозной инфекции в амбулаторных и стационарных условиях.

Факторы риска

Люди болеют гриппом в любом возрасте, но есть группы населения, подверженные повышенному риску.

Повышенному риску развития тяжелой болезни или осложнений в результате инфицирования подвергаются беременные женщины, дети в возрасте до 5 лет, пожилые люди, лица с хроническими нарушениями здоровья (такими как хронические болезни сердца, легких, почек, печени и крови, нарушения метаболизма, нарушения неврологического развития) и люди с ослабленным иммунитетом (в результате ВИЧ/СПИДа, химиотерапии или лечения стероидами, а также в связи со злокачественными новообразованиями), страдающие ожирением (ИМТ ≥40 кг/м 2 ).

Работники здравоохранения подвергаются высокому риску инфицирования вирусом гриппа во время контактов с пациентами и могут способствовать дальнейшей передаче инфекции, особенно людям из групп риска [8].

Диагностика гриппа

У людей с неосложненным гриппом обычно возникают острые симптомы: кашель, ринорея, заложенность носа, миалгии и головная боль с лихорадкой или без нее. В сезон респираторных инфекций врачи в первую очередь должны думать о гриппе, когда у пациента присутствует только лихорадка или наблюдается афебрильная форма и респираторные симптомы [11]. У пожилых людей и пациентов с ослабленным иммунитетом воспалительный процесс не всегда протекает с лихорадкой. Пациенты в критическом состоянии могут поступать с респираторной или полиорганной недостаточностью, обострением основного заболевания (к примеру, хронические обструктивные заболевания легких, сердечная недостаточность, неврологические заболевания, включая инсульт, энцефалопатию или энцефалит) [10, 11].

Тестирование на грипп рекомендуется всем пациентам, нуждающимся в госпитализации, в т. ч. с подозрением на данную патологию, госпитализированным в ОРИТ с острым респираторным заболеванием или внебольничной пневмонией без четкого диагноза. В клинических условиях доступны несколько видов диагностических тестов гриппа с различной чувствительностью и специфичностью. Большинство экспресс-тестов имеют очень высокую специфичность (>98%), но чувствительность сильно варьирует по сравнению с ПЦР-диагностикой [11]. Быстрые диагностические тесты на грипп (Rapid Influenza Diagnostic Tests, RIDT) без анализатора имеют только умеренную чувствительность (53–54%); RIDT, в которых используется анализатор (цифровые иммуноанализы), имеют умеренно высокую чувствительность (77–80%). Сообщалось о низкой чувствительности RIDT для выявления вируса гриппа у пациентов в ОРИТ [11]. При получении отрицательного экспресс-теста должны использоваться тесты с выполнением полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР) или другие молекулярные методы обнаружения вируса гриппа, при этом противовирусное лечение следует продолжать до получения результатов.

Предпочтительные образцы из дыхательных путей для тестирования на грипп у госпитализированных пациентов без заболеваний нижних дыхательных путей включают мазки из носоглотки, носовых раковин, комбинированные мазки из носа и горла. Следует рассмотреть возможность сбора образцов из нижних дыхательных путей у госпитализированных пациентов с подозрением на грипп, если образцы из верхних дыхательных путей отрицательны, и положительный результат приведет к изменению клинического лечения [11], поскольку репликация вируса в нижних отделах дыхательных путей может продолжаться и после того, как вирус больше не обнаруживается в верхних отделах [2]. Молекулярное тестирование, включая ОТ-ПЦР на вирусы гриппа, также может быть выполнено с использованием жидкости бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ). Образцы крови, плазмы, сыворотки, спинномозговой жидкости, мочи и стула имеют очень низкую диагностическую ценность и не рекомендуются для тестирования на грипп [11]. Результаты диагностических тестов образцов, взятых из нереспираторных органов, не должны использоваться для принятия клинических решений даже для пациентов с внелегочными осложнениями гриппа.

Профилактика и вакцинация

Вакцинация против гриппа рекомендуется каждой осенью для всех лиц в возрасте старше 6 мес. и должна продолжаться до тех пор, пока вирусы гриппа циркулируют в обществе. Ранее не привитым детям в возрасте от 6 мес. до 8 лет требуются две дозы вакцины с интервалом в 1 мес. Поскольку эффективность противогриппозной вакцины варьируется от года к году в зависимости от штамма, возраста, напряженности иммунитета, у некоторых вакцинированных лиц может появиться симптоматика гриппа. Однако в нескольких исследованиях сообщалось об эффективности противогриппозной вакцины в снижении тяжести заболевания, в т. ч. в уменьшении количества тяжелых заболеваний у лиц старше 65 лет [12], а также в сокращении смертности пациентов в возрасте 18–49 лет и >65 лет по сравнению с такими же показателями у непривитых людей [13]. В одном из исследований сообщается, что продолжительность госпитализации в ОРИТ была сокращена на полдня у пациентов в возрасте 50–64 лет, получивших вакцинацию против гриппа, по сравнению с невакцинированными пациентами [2]. Исследование, проведенное во всех возрастных группах в Испании, показало, что вакцинация на 58% снижает риск тяжелого течения гриппа, требующего госпитализации [14]. По данным Thompson et al., эффективность вакцинации составляет 82%, прежде всего в виде снижения количества госпитализаций в ОРИТ [15].

Несмотря на преимущества вакцинации против гриппа, охват вакцинацией взрослых, в т. ч. поступающих в ОРИТ, достаточно низок [16]. Сообщается также о низком охвате вакцинацией против гриппа детей, поступивших в педиатрические отделения, даже среди тех, кто имеет сопутствующие заболевания, значительно повышающие риск тяжелого течения гриппа и осложнений [2]. Было показано, что полная вакцинация против гриппа привела к сокращению госпитализации детей в ОРИТ на 74% по сравнению с невакцинированными или частично вакцинированными пациентами с гриппом [16]. Эти данные дополнительно подчеркивают преимущества вакцинации против гриппа в снижении количества тяжелых осложнений гриппа, особенно у лиц из группы высокого риска.

Поскольку вирусы гриппа подвержены непрерывным генетическим и антигенным изменениям, ВОЗ обновляет свои рекомендации в отношении состава вакцины дважды в год для Северного и Южного полушария соответственно. В вакцину включают те вирусы, которые, по прогнозам, будут наиболее распространенными в предстоящием сезоне. Поскольку состав вакцины регулярно обновляется, рекомендуется в целях обеспечения наилучшей защиты проходить вакцинацию против гриппа каждый год до начала сезона.

Для сезона гриппа 2020/2021 гг. ВОЗ рекомендует включить в состав вакцины против сезонного гриппа для Северного полушария штаммы:

вирус, подобный A/Guangdong-Maonan/SWL1536/2019 (H1N1) pdm09;

вирус, подобный A/Hong Kong/2671/2019 (H3N2);

вирус, подобный B/Washington/02/2019 (линия
B/Victoria);

вирус, подобный B/Phuket/3073/2013 (линия
B/Yamagata).

Приоритетом в настоящее время является использование 4-валентных вакцин, обеспечивающих развитие наиболее устойчивого иммунитета [17].

Помимо вакцинации и противовирусного лечения мероприятия общественного здравоохранения включают меры индивидуальной защиты, такие как:

регулярное мытье и надлежащее высушивание рук;

надлежащая респираторная гигиена — прикрытие рта и носа при кашле и чихании салфетками с их последующей надлежащей утилизацией;

своевременная самоизоляция людей, почувствовавших себя нездоровыми, с высокой температурой и другими симптомами гриппа;

предотвращение тесных контактов с больными людьми;

предотвращение прикасаний к глазам, носу и рту [8].

Лечение гриппа

Лечение гриппа сопряжено с множеством проблем. Пациенты, не входящие в группы повышенного риска, должны получать симптоматическое лечение. При наличии респираторных симптомов и повышении температуры тела им рекомендуется оставаться дома, чтобы минимизировать риск инфицирования других людей при контактах. Если вероятность риска тяжелого течения гриппа или развития осложнений оценивается как высокая, то помимо симптоматического лечения пациенту должны быть назначены противовирусные препараты [8].

Пациенты с тяжелым течением или прогрессирующим ухудшением клинического состояния, связанным с предполагаемой или подтвержденной вирусной инфекцией гриппа, должны как можно скорее получить противовирусные препараты.

Завершенных рандомизированных плацебо-контролируемых испытаний противовирусного лечения у госпитализированных пациентов с гриппом для определения эффективности осельтамивира или других ИНМ не проводилось. Метаанализ наблюдательных исследований на уровне отдельных пациентов из 38 стран выявил снижение риска смерти на 38% у взрослых в критическом состоянии и у лиц в возрасте ≥16 лет при сравнении раннего начала лечения ИНМ (48 ч). Также отмечалось снижение риска смерти на 69% при сравнении пациентов с гриппом, получавших раннее лечение ИНМ, с не принимавшими ИНМ [2]. Снижение риска смерти при лечении ИНМ в любое время по сравнению с отсутствием лечения составило 28% для критически больных пациентов в возрасте ≥16 лет, однако результат не был статистически значимым [2] и, вероятно, был недостаточно доказательным, потому что у госпитализированных детей с гриппом летальный исход наблюдается реже, чем у взрослых.

Хотя исследования показали наибольшую клиническую пользу, когда противовирусные препараты назначаются в течение 2 дней после начала заболевания, некоторые обсервационные исследования продемонстрировали клиническую пользу ИНМ при их приеме в течение 5 дней после появления симптомов [2].

Данные, полученные в исследовании терапии осельтамивиром у больных пожилого и старческого возраста, показывают, что прием осельтамивира в дозе 75 мг 2 р/сут в течение 5 дней сопровождался клинически значимым уменьшением медианы периода клинических проявлений гриппозной инфекции [18].

Завершенных рандомизированных клинических испытаний дополнительного лечения глюкокортикостероидами (ГКС) у больных гриппом не проводилось. Во время пандемии H1N1 2009 г. было запланировано испытание терапии ГКС, но оно было остановлено из-за ограниченного числа участников [2]. Одно обсервационное исследование, проведенное в Китае во время пандемии H1N1 2009 г., показало, что парентеральное введение ГКС в течение 72 ч после начала заболевания утроило риск развития критического заболевания или смерти от инфекции, вызванной вирусом гриппа A (H1N1) [2]. Повторный анализ проспективно собранных данных 1846 больных гриппом, поступивших с первичной гриппозной пневмонией в 148 отделений интенсивной терапии в Испании в течение 2009–2014 гг., показал, что использование ГКС было тесно связано со смертностью в ОРИТ [20]. Анализ обсервационных исследований продемонстрировал, что лечение ГКС госпитализированных больных гриппом не приводит к положительным результатам и может быть связано с неблагоприятными исходами, включая увеличение смертности [2]. Кокрановский обзор доступных обсервационных исследований свидетельствует о повышении смертности при использовании дополнительной терапии ГКС у пациентов с гриппом; однако приводимые доказательства не всегда соответствовали критериям доказательной медицины, и авторы предлагают интерпретировать эти результаты с осторожностью [2].

Заключение

Вакцинация против гриппа может снизить тяжесть заболевания, риск развития осложнений, риск госпитализации, поступления в ОРИТ и смерти. Пожилые люди, дети до 2 лет, беременные женщины и люди с сопутствующими заболеваниями подвержены наибольшему риску возникновения тяжелых осложнений гриппа. Диагноз гриппа следует включать в диагностический поиск у тяжелобольных пациентов, поступивших в стационар с обострением основных хронических заболеваний, с внебольничной пневмонией и дыхательной недостаточностью во время сезона гриппа, длящегося в Российской Федерации, по данным Роспотребнадзора, ориентировочно с февраля по март. Тест-системы с использованием метода ПЦР рекомендуются для тестирования образцов из дыхательных путей у пациентов без признаков заболевания нижних дыхательных путей. Пациентам с подозрением на грипп рекомендуется начать противовирусное лечение осельтамивиром в стандартной дозе в течение первых 48 ч от начала заболевания, не дожидаясь результатов тестирования. ГКС не следует назначать для лечения гриппа в плановом порядке, они могут с осторожностью применяться в случае, если есть другие показания (например, обострение бронхиальной астмы, хроническая обструктивная болезнь легких или септический шок) из-за риска пролонгации выделения вируса гриппа и развития пневмонии.

Благодарность

Гриппу подвержены все возрастные группы. В 2002 г. в России зарегистрировали 1 млн 719 тыс. 106 случаев гриппа (1 190,6 случаев на 100 000 человек), что в структуре инфекционных заболеваний составило 6,2% [2]. Дети болеют гриппом в 4,6 раза чаще, чем взрослые. Пик заболеваемости в детском возрасте отмечен в группе 7–14-летних. Смертность от гриппа и его осложнений занимает первое место в структуре смертности среди всех инфекционных и паразитарных заболеваний.

Во время эпидемий частота госпитализаций по поводу гриппа и его осложнений среди пациентов моложе 65 лет с одним и более сопутствующим заболеванием составляет 56–63,5 случая на 100 000 человек, а у пациентов без сопутствующей патологии — 13–60 случаев на 100 000 человек [3]. В структуре смертности ведущее место занимают пациенты старше 65 лет — 80–90%, тогда как смертность среди пациентов 45–64 лет без сопутствующей патологии составляет примерно 2 случая на 100 000 человек [4].

Вирусология. Вирус гриппа относится к семейству ортомиксовирусов. Выделяют, в зависимости от содержания отдельных протеинов, три серологических типа вируса: А, В и С. При электронной микроскопии вирус выглядит как сферическая частица с располагающимися на поверхности гликопротеинами: гемагглютинином (Н) и нейраминидазой (N) [5].

Природным резервуаром вируса гриппа А являются птицы, редко — животные. Вирус гриппа В встречается только у людей, вирус гриппа С — у людей, свиней и, возможно, собак. Периодические пандемии и частые эпидемии, ассоциированные с высокой заболеваемостью и смертностью, связывают с вирусом гриппа А, реже — с вирусом гриппа В, а грипп С, как правило, протекает в инаппарантной (бессимптомной) форме и почти не влияет на уровень заболеваемости [1].

С учетом антигенных различий поверхностных гликопротеинов вирус гриппа А подразделяется на подтипы. Различают 15 подтипов гемагглютининов (Н1–Н15) и 9 подтипов нейраминидаз (N1–N9). Каждое изменение антигенной структуры поверхностных гликопротеинов в результате мутаций вируса вызывает развитие новых пандемий и эпидемий. Существенная группа антигенных разновидностей вируса гриппа А (Н5 и Н7) циркулирует только в пределах природного резервуара, вызывая заболевание исключительно у птиц и, в редких случаях, у свиней. Наибольшую проблему в последние годы представляют те вирусы, которые смогли преодолеть межвидовой барьер вследствие мутаций с образованием новых, высокопатогенных, подтипов.

В зависимости от степени генных изменений выделяют антигенный дрейф (drift) и антигенную трансформацию (shift) [1].

Антигенный дрейф представляет собой генные мутации в виде перемещений участков генома внутри одного подтипа вируса А или В. Изменяются гены, кодирующие поверхностные гликопротеины (чаще Н). Антигенная природа вируса меняется. В результате один и тот же подтип вируса распознается иммунной системой человека как новый. С антигенным дрейфом связывают вспышки заболеваемости в межпандемический период.

Антигенная трансформация состоит в перемещении генных участков между геномами двух разных подтипов вируса гриппа А (причем не только между человеческими подтипами, но также между птичьим и человеческим). Антигенная трансформация вызывает значительные изменения Н и, возможно, N. С антигенной трансформацией связывают развитие пандемий гриппа А.

N, в свою очередь, облегчает высвобождение вирусных частиц с поверхности инфицированных клеток и предотвращает их слипание. В силу способности N расщеплять сиаловую кислоту терминальных участков протеинов, находящихся на поверхности эпителиальных клеток, а также содержащихся в N и Н вновь синтезированных вирусных частиц, вирус распространяется в организме. Если же N ингибирована (медикаментозно) или разрушена (например, у чувствительных штаммов при изменении температуры), то вновь синтезированные вирусные частицы слипаются, образуя крупные агрегаты на поверхности эпителиальных клеток, и распространение инфекции прекращается [1]. N облегчает продвижение вируса через мукополисахаридный слой, выстилающий эпителий верхних дыхательных путей. Кроме тогo, изменения N при антигенном дрейфе способствуют выживаемости вируса, защищая его от распознавания иммунной системой макроорганизма.

Репликация вируса происходит в эпителиальных клетках респираторного тракта. Цикл репликации составляет 4–6 ч. После этого вирусные частицы высвобождаются с поверхности эпителиальных клеток и инфицируют близлежащие клетки. Таким образом, за короткий период многие клетки эпителия верхних дыхательных путей оказываются пораженными, высвобождая вирус или погибая.

В присутствии рибонуклеиновой кислоты (РНК) вируса лейкоциты вырабатывают интерфероны, способные блокировать репликацию вируса. Однако вирус гриппа противостоит этому защитному механизму вследствие наличия NS1-протеина. Последний частично нарушает синтез белка в клетке макроорганизма путем блокирования транспорта матричной РНК из ядра, в результате чего снижается выработка интерферона [8]. На основе этих данных, используя генно-инженерные методы, можно создать культуру вируса, в которой бы отсутствовал эффекторный участок NS1-протеина, а значит создать и новый тип вакцины.

Исследования выделенного в 1997 г. вируса А (H5N1) показали наличие ряда факторов, которые делают вирус высоковирулентным. К ним относятся измененный H, облегчающий слияние вирусной оболочки с клеточной мембраной, а также специфические протеины, пролонгирующие репликацию вируса и повышающие его резистентность к компонентам противовирусного иммунитета (интерферону, фактору некроза опухоли a, макрофагам и др.) [10]. Однако относительно низкая заболеваемость у людей, несмотря на широко распространенные контакты с больной домашней птицей, свидетельствует о достаточно высокой прочности межвидового барьера.

Эпидемиология. Инфицирование происходит при вдыхании микрокапель секрета дыхательных путей, образующихся при кашле или сморкании. Цикл репликации длится 4–6 ч. Выделение вируса из дыхательных путей инфицированного человека начинается за 1–2 дня до появления симптомов и прекращается через 5–7 дней после исчезновения клинических проявлений болезни. Эти сроки могут увеличиваться у детей и пациентов с иммуносупрессией.

Высокая вирулентность, короткий инкубационный период, массивное выделение с назофарингеальным секретом способствуют быстрому распространению вируса гриппа, особенно в изолированных группах людей. Так, например, грипп является важной причиной внутрибольничных вспышек, увеличивая заболеваемость и смертность в отделениях интенсивной терапии, неонатальных и гериатрических отделениях.

Заболеваемость гриппом носит четкий сезонный характер, что может быть связано с несколькими причинами: скоплением людей в закрытых помещениях в плохую погоду, учебными занятиями в школах и институтах с начала осени до конца весны и, возможно, лучшей выживаемостью вируса в аэрозоле в зимние месяцы. Вспышки гриппа совпадают с повышением заболеваемости другими респираторными инфекциями, вызываемыми, в частности, респираторным синцитиальным вирусом, коронавирусом, риновирусом, аденовирусом. Летом вспышки гриппа наблюдаются в Южном полушарии, зимой — в Северном.

Короткие вспышки инфекции обычно начинаются внезапно и длятся 5–6 нед. Число заболевших быстро растет, достигая максимума и сохраняясь на этом уровне 2–3 нед, а затем идет на убыль. При уровне еженедельной заболеваемости более 100 случаев на 100 000 человек констатируются эпидемии гриппа [13], продолжительность которых может достигать 3 мес. Высок риск заболеть у детей до 1 года, лиц старше 65 лет, имеющих сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистые и хронические легочные заболевания, сахарный диабет, почечная недостаточность, неврологические расстройства, иммуносупрессии), а также у беременных [14].

С 1948 г. активность вируса гриппа ежегодно оценивается национальными отделениями ВОЗ по изучению этой инфекции более чем в 80 странах. Определяются время и место циркуляции тех или иных подтипов вируса, степень их активности и особенности течения вызванной ими инфекции, изучаются новые антигенные варианты вируса. На основании этих данных специальное подразделение ВОЗ (WHO Collaborating Center for Reference and Research on Influenza at CDC) дает рекомендации по профилактике, лечению и ограничению распространения гриппа в предстоящем сезоне. В феврале каждого года ВОЗ рекомендует соответствующие штаммы вируса для включения в вакцину на следующий сезон в Северном полушарии. Так, на 2007–2008 гг. эксперты ВОЗ рекомендуют такие штаммы: A/Solomon Islands/3/2006 (H1N1), A/Wisconsin/67/2005 (H3N2) и B/Malaysia/2506/2004 [15].

Клинические проявления. Клиническая картина гриппозной инфекции включает широкий спектр проявлений — от бессимптомного течения до развития вторичной бактериальной или первичной вирусной пневмонии и полиорганных осложнений. Это зависит от возраста, иммунного статуса, наличия сопутствующей патологии, беременности (у женщин детородного возраста) [1, 16, 17].

Инкубационный период продолжается 1–4 дня (в среднем 2 дня). При гриппе А (H5N1) инкубационный период может увеличиваться до 8 дней. Пациенты могут быть заразны для окружающих за 1 день до появления клинических симптомов и до 5 дней после их исчезновения. Дети могут быть заразны более длительное время.

Неосложненный грипп у взрослых. Характерны острое начало таких системных и респираторных проявлений, как лихорадка, головная боль, озноб, суставная и мышечная боли, анорексия, саднение в горле, непродуктивный кашель, ринит со слизистыми выделениями. Лихорадка до 38–40 °С — наиболее частый системный симптом — может длиться от 1 до 5 дней. Разрешение симптомов наступает обычно через 3–5 дней, хотя слабость и кашель могут сохраняться в течение 2 нед после нормализации температуры тела. Для дебюта гриппа А (H5N1) более характерны диарея, рвота, абдоминальная и плевральная боли, носовые и десневые кровотечения (иногда даже при отсутствии респираторных проявлений).

Грипп у детей. Обычно клинические проявления гриппа у детей схожи с таковыми у взрослых, но наблюдаются и некоторые возрастные особенности. Так, например, сонливость встречается у каждого второго болеющего ребенка в возрасте до 4 лет. Высокая лихорадка — признак, отмечаемый более часто у детей, нежели у взрослых. На высоте лихорадки у детей могут возникать судороги (фебрильные судороги). Гастроинтестинальные расстройства — тошнота, рвота, боли в животе, диарея — встречаются у 40% детей, причем в некоторых случаях симптомы могут быть столь выраженными, что симулируют аппендицит. Миалгии (чаще — боли в ногах и спине) возникают в ранние сроки болезни. Миозит — нечастое осложнение (чаще всего гриппа В), возникающее в период реконвалесценции; проявляется болями и слабостью в ногах, может сопровождаться миоглобинурией (с нарушением функции почек или без такового), длится 1–5 дней.

Частота госпитализаций у детей в период эпидемий гриппа колеблется в зависимости от возраста и наличия факторов риска. У детей 0–4 лет частота госпитализаций составляет 100–500 на 100 000, достигая максимума в возрастной группе 0–6 мес — до 1040 на 100 000 [18].

Грипп у пожилых. Если учитывать распространенность сопутствующих заболеваний, то пожилые люди составляют группу высокого риска развития осложнений гриппа. Частота госпитализаций по поводу обострения/декомпенсации сопутствующих заболеваний у лиц старше 65 лет в период эпидемий гриппа составляет 200–1000 на 100 000 [19].

При гриппе у пациентов пожилого и старческого возраста чаще, чем у молодых, поражаются нижние отделы дыхательного тракта, что клинически проявляется экспекторацией мокроты, свистящими хрипами или болями в грудной клетке.

Осложнения со стороны органов дыхания. Наиболее частые респираторные осложнения гриппа включают острый бронхит, ларинготрахеобронхит, бронхиолит, пневмонию, абсцесс легкого, эмпиему плевры, пневмоторакс, обострение хронического бронхита/хронической обструктивной болезни легких, бронхиальной астмы и муковисцидоза.

Пневмония развивается у 5–38% пациентов с гриппом А и у 10% с гриппом В [1]. Различают первичную вирусную пневмонию (в результате непосредственного вирусного поражения легких) и вторичную бактериальную пневмонию (она может сочетаться с первичной вирусной или быть самостоятельным поздним осложнением гриппа).

Другие респираторные осложнения гриппа [1, 20]:

острый средний отит;
обострение фиброзирующего альвеолита (вирусная инфекция верхних дыхательных путей и развитие вторичной бактериальной инфекции вызывает прогрессирование заболевания);
абсцесс легкого;
эмпиема плевры;
инвазивный легочный аспергиллез.

Нереспираторные осложнения. Вирус гриппа редко обнаруживается за пределами бронхолегочной системы, и развитие нереспираторных осложнений обычно связывается с патоиммунными механизмами, а не с непосредственным цитопатическим действием вируса.

Синдром Рейе. Синдром острой энцефалопатии и жировой инфильтрации внутренних органов развивается у детей и подростков 2–18 лет. В этом случае через 5–6 дней после начала вирусной инфекции появляется неукротимая рвота, сопровождающаяся внезапным изменением психического статуса. Прием салицилатов во время гриппозной инфекции увеличивает риск развития синдрома Рейе.

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы. Изменения электрокардиограммы без клинических проявлений встречаются у 81% госпитализированных больных с гриппом и y 43% амбулаторных больных [1]. Чаще всего эти изменения не сопровождаются клиническими проявлениями и продолжаются короткое время (до 24 ч), реже — месяцы и годы. Иногда у пациентов с латентно протекающей сердечной патологией переносимая гриппозная инфекция является провоцирующим фактором для развития тяжелых нарушений ритма или рестриктивной кардиомиопатии. Миокардит — характерное осложнение гриппа — протекает, как правило, бессимптомно. Грипп часто вызывает ухудшение течения уже имеющихся у пациентов сердечно-сосудистых заболеваний, и прежде всего сердечной недостаточности.

Сахарный диабет. Больные сахарным диабетом 2 типа умирают от гриппа и пневмонии в 1,7 раз чаще, чем в популяции. Во время эпидемий гриппа А в 1968–1970 и 1972–1973 гг. смертность среди пациентов только с сердечно-сосудистыми заболеваниями составила 104 на 100 000, а среди пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и диабетом — 481 на 100 000 человек [1].

Другие нереспираторные осложнения:

неврологические расстройства (фебрильные судороги, токсическая энцефалопатия, вирусный энцефалит, иммунный параинфекционный энцефалит);
бактериальный менингит;
цереброваскулярные заболевания;
психические расстройства.

Поражения нижних дыхательных путей, встречающиеся у большинства пациентов, проявляются уже в ранние сроки заболевания. В среднем на 6-е сутки появляются одышка, продукция мокроты, выслушивается инспираторная крепитация. Почти у всех пациентов диагностируется пневмония. Ограниченные микробиологические данные свидетельствуют о первичном вирусном характере воспаления легких. Рентгенологические симптомы разнообразны и включают диффузные, многофокусные или локальные инфильтраты (сегментарные или дольковые), а также интерстициальную инфильтрацию. Плевральный выпот не является характерным.

Часто инфекция приобретает прогрессирующее течение с развитием острого респираторного дистресс-синдрома, полиорганной недостаточности с поражением почек и сердца. Реже развиваются другие тяжелые осложнения: вентилятор-ассоциированная пневмония, легочное кровотечение, пневмоторакс, панцитопения, синдром Рейе.

Большинство госпитализированных пациентов уже в ранние сроки нуждались в респираторной поддержке. В некоторых случаях требовалось проведение интенсивных мероприятий в связи с выраженной гипотензией и развивающейся полиорганной недостаточностью.

Продолжение читайте в следующем номере.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

А. И. Синопальников, доктор медицинских наук, профессор
Ю. Г. Белоцерковская
ГИУВ МО РФ, Москва

Интервью с Алексеем Ртищевым, к.м.н., доцентом кафедры инфекционных болезней у детей РНИМУ им. Пирогова Минздрава России, главным специалистом по инфекционным болезням у детей в ЦАО и ЮВАО города Москвы

Да, такая формулировка правомочна в контексте текущего смягчения ограничительных мер в условиях пандемии COVID-19 и возобновления активных миграционных потоков – это безусловно увеличивает число контактов между людьми, что сказывается и на увеличении числа случаев гриппозной инфекции.

Наиболее важную роль в этом сыграли беспрецедентные строгие противоэпидемические мероприятия, которые проводились в условиях пандемии COVID-19: именно во время осеннего периода, для которого характерно начало роста заболеваемости ОРВИ, противоэпидемические мероприятия оказались наиболее серьезными. В начале прошлого сезона было предположение, что весь мир был сосредоточен именно на выявлении и борьбе с коронавирусной инфекцией, и настороженность в отношении гриппа была сравнительно низкой. Однако последующий мониторинг, активное тестирование больных с острыми респираторными инфекциями показали, что вирусы гриппа действительно практически не циркулировали. Также существует теория антагонизма некоторых респираторных вирусов. В частности, во время пандемии гриппа А(H1N1) 2009pdm было замечено, что в регионах с высокой заболеваемостью риновирусной инфекцией отмечалась более низкая заболеваемость новым вирусом гриппа. Вряде лабораторных экспериментов было продемонстрировано, аналогичное влияние риновируса и на вирус SARS-CoV-2. Но говорить об антагонизме гриппа и COVID-19 на данный момент оснований нет.

Существуют ли какие-то закономерности эпидемических процессов при гриппе?

Можно ли сравнить грипп и COVID-19 с точки зрения опасности заболевания? Существует ли достаточно данных для того, чтобы утверждать, что одна из инфекций чаще, чем другая приводит к осложнениям?

Безусловно, и то, и другое заболевание представляют определенную опасность, но особенности течения заболевания гриппозной и коронавирусной инфекцией все же отличаются.

При рассмотрении групп риска (возраст старше 60-65 лет и наличие хронических заболеваний, таких как избыточная масса тела, ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертензия, иммунодефициты и целый ряд других состояний) и в случае гриппа, и в случае COVID-19 риск тяжелого течения, госпитализации и смертельного исхода достаточно высок. И, наконец, и для гриппа, и для COVID-19 существует риск развития отдаленных последствий, возникающих уже в период реконвалесценции, часть из которых связаны с декомпенсацией хронических заболеваний. Поэтому в текущий момент мы не можем каким-то объективным образом сравнить опасность этих двух инфекций, поскольку для этого требуется больше времени и данных.

Как устроена диагностика гриппа в условиях пандемии коронавирусной инфекции?

Стандартом ранней диагностики как в отношении гриппа, так и для COVID-19, является ПЦР-тест. Большое распространение также получили экспресс-тесты, основанные на выявлении антигена вируса — иммунохроматографический анализ (ИХА). Раннее выявление гриппа особенно важно с точки зрения назначения этиотропной терапии, на максимальную эффективность которой можно рассчитывать именно в начале заболевания.

Как меняются алгоритмы лечения гриппа в зависимости от тяжести заболевания?

Лечение любой инфекции можно разделить на 3 основных направления – этиотропная, патогенетическая и симптоматическая терапия. Стоит отметить, что грипп является единственной ОРВИ, для которой существует этиотропная терапия с доказанной клинической эффективностью. Несмотря на активные исследования в области лечения коронавирусной инфекции, для нее все же пока не существует какой-то уникальной и неоспоримой терапевтической опции.

Патогенетическая терапия является неотъемлемой частью лечения ОРВИ вне зависимости от имеющихся факторов риска. В первую очередь это дезинтоксикационная терапия, принципы которой зависят от тяжести состояния больного, Симптоматическая терапия в основном сфокусирована на применении жаропонижающих средств, самыми безопасными из которых сейчас считается парацетамол и ибупрофен. Другие методы лечения зависят от конкретных симптомов инфекции.

Является ли наличие лабораторно подтвержденной гриппозной инфекции показанием для назначения этиотропной терапии вне зависимости от имеющихся факторов риска?

В этом вопросе крайне важна ранняя этиологическая расшифровка, поскольку этиотропная терапия наиболее эффективно позволяет подавить именно раннюю репликацию вируса.

Позиция ВОЗ заключается в том, что этиотропная терапия в первую очередь должна рассматриваться у пациентов из группы риска: госпитализированные больные, возраст старше 60-65 лет, дети, беременные, коморбидные пациенты с сахарным диабетом, метаболическими нарушениями, артериальной гипертензией, бронхиальной астмой и другими заболеваниями. Также к этой группе можно отнести медицинских работников, но не столько с точки зрения тяжести заболевания, сколько со стороны распространения инфекции. В случае легкого течения гриппа прямых показаний к назначению этиотропной терапии нет.

Какова роль вакцинации в профилактике гриппа?

Безусловно, вакцинация является наиболее важным и эффективным методом профилактики гриппа, однако в ряде случаев ежегодно обновляемые вакцины могут быть неэффективными или недостаточно эффективными по отношению к отдельным циркулирующим штаммам. В этом году рекомендации Европейского регионального бюро ВОЗ в связи с возможной неэффективностью сезонных вакцин против циркулирующего штамма H3N2 предусматривают дополнительные меры по контролю заболеваемости гриппом в виде раннего начала этиотропного лечения и постконтактной профилактики.

Какие существуют направления в разработке новых методов лечения гриппа?

Первая группа препаратов имеет скорее историческое значение ввиду эффективности только против вируса гриппа А и повсеместно распространенной резистентности к нему современных циркулирующих вирусов. Ингибиторы нейраминидазы, несмотря на эпизодически выявляемые резистентныеь штаммы вирусов к этой группе препаратов, продолжают демонстрировать свою эффективность в последних эпидемиологических сезонах. Наиболее новым представителем средств с прямым противовирусным действием является балоксавир.

Чем представлена доказательная база нового противовирусного препарата, балоксавира?

Высокий уровень доказательной базы основан на результатах рандомизированных контролируемых исследований CAPSTONE-1 и CAPSTONE-2, где продемонстрирован высокий профиль безопасности, по частоте нежелательных явлений сравнимый с плацебо.

В чем заключаются преимущества балоксавира?

Терапия балоксавиром основана на однократном приеме препарата, что значительно увеличивает комплаентность пациента – практически до 100%, поскольку настолько простая схема терапии предполагает, что пациент либо принял препарат, либо его не принял.

Грипп может представлять опасность для любого возраста. Более того – дети раннего возраста, первых 5 лет жизни, относятся к группе высокого риска развития осложнений гриппа. В связи с этим, проведение исследований по эффективности и безопасности балоксавира в более младших возрастных группах являются крайне актуальными, и медицинское сообщество ждет дальнейших результатов и расширений показаний к назначению балоксавира.

С чем связана высокая летальность во время эпидемии гриппа?
Почему заболеваемость гриппом выше среди детей раннего возраста и пожилых людей?
Какова эффективность вакцинации?

Острые респираторные вирусные инфекции, в том числе и грипп, образуют наиболее распространенную группу патологии, которая в структуре инфекционной заболеваемости занимает 95-97%. Ежегодно в России эти инфекции поражают от 10 до 40% всего населения. Материальный ущерб от гриппа превышает затраты на все остальные инфекционные заболевания вместе взятые. Так, только в 1998 году экономические потери, связанные с гриппоподобными заболеваниями, в Москве составили почти 1,5 млрд. руб. [5].

Эпидемии гриппа сопровождаются высокой летальностью, особенно у лиц старше 65 лет и детей раннего возраста, в том числе первого года жизни. Причиной смерти является не сам грипп, а вызванные им осложнения (до 70-75% случаев), прежде всего со стороны бронхолегочной, сердечно-сосудистой систем и др. По данным официальной статистики, в Санкт-Петербурге за последние 30 лет средний показатель смертности от болезней органов дыхания составил 37,0 на 100 тыс. населения. В структуре смертности от болезней органов дыхания доля смертных случаев, вызванных гриппом и ОРЗ, в среднем равна 5,4%.

По среднестатистическим данным, максимальная смертность от гриппа и ОРЗ, составившая 34,5, пришлась на детей в возрасте 0-2 лет. В возрастной группе населения с 3 до 49 лет этот показатель колебался от 0,5 до 0,8, и только у лиц в возрасте 50-59 и старше 60 лет повысился до 1,3 и 2,5 соответственно. Таким образом, усредненный показатель смертности от гриппа и ОРЗ у детей младшего возраста в 14-69 раз выше, чем в остальных возрастных группах [3].

При рассмотрении проблемы вакцинопрофилактики с точки зрения экономических затрат выяснилось, что средняя длительность лечения взрослых в условиях стационара составила от 12 до 13 дней, а в амбулаторных условиях — от 8 до 9 дней. При оказании медицинской помощи детям длительность лечения в стационаре превышала таковую среди взрослых. В амбулаторных условиях дети выздоравливают быстрее, чем взрослые. Соотношение между затратами на вакцинацию и на оказание медицинской помощи ребенку составляет 1:3, взрослым — 1:4,4 [6].

И все-таки медицинские работники, да и не только они, рассматривают грипп как страшное и опасное заболевание, когда во время эпидемии сохраняется риск летальных исходов или развития тяжелых осложнений даже у вполне здоровых людей. Как показано выше, в единичных случаях могут переболеть гриппом и вакцинированные, но у них осложнения развиваются крайне редко в сравнении с заболевшими непривитыми людьми. Причем у непривитых детей, госпитализированных по поводу гриппа, в 17% случаев были отмечены ранние осложнения, что свидетельствует об оправданности их госпитализации. Среди непривитых и заболевших взрослых частота осложнений после гриппа в стационаре составила 17%, тогда как у пациентов, получавших медицинскую помощь в поликлиниках, осложнения встречались в 43% случаев. Это диктует необходимость расширения показаний к госпитализации взрослых. После гриппа осложнения у детей чаще встречались в виде отита (27,7%) и бронхита (15,9%); среди взрослых — в виде бронхита (66,4%) и пневмонии (28,3% случаев).

Следует обратить внимание на развитие таких серьезных осложнений у непривитых детей, как стеноз гортани, инфекционно-токсическая кардиопатия, фебрильные судороги. К тому же более половины случав заболеваемости гриппом характеризовались тяжелыми и среднетяжелыми формами течения. Тогда как среди заболевших привитых осложнений не было. Следовательно, вакцинопрофилактика — единственный эффективный метод снижения заболеваемости гриппом и частоты его осложнений как при широком охвате населения, так и в группах риска (больные с различными хроническими заболеваниями, дети раннего возраста, пожилые, лица, по роду своей деятельности подверженные высокому риску заражения гриппом: врачи, педагоги, работники транспорта и т. д.).

В настоящее время существуют три разных типа инактивированных вакцин для профилактики гриппа: цельно-вирионные вакцины (первое поколение вакцин), которые обеспечивают хороший иммунный ответ, но их применение сопровождается повышенным риском развития побочных реакций. Для уменьшения реактогенности вакцин при сохранении их иммуногенности вирус гриппа расщепляют, очищают от балластных белков, с которыми связаны основные побочные реакции. В эту группу вакцин входят вакцины второго поколения — сплит-вакцины, которые производятся на основе поверхностных и внутренних антигенов вирусов гриппа типа А+B. Представителями данной группы вакцин являются зарубежные вакцинные препараты второго поколения — бегривак, ваксигрип, флюарикс, которые в последние годы применяются и в России.

Вакцины третьего поколения производят только на основе выделенных поверхностных антигенов вирусов гриппа А+В: это вакцины инфлювак, агрипал зарубежного производства и отечественная вакцина гриппол, где выделенные антигены вируса гриппа связаны с иммуномодулятором — полиоксидонием. Субъединичные и сплит-вакцины, в связи с высокой степенью их очистки от балластных веществ, обладают хорошей переносимостью и их можно применять для вакцинации всех возрастных групп.

Таким образом, в России имеется широкий спектр современных вакцинных препаратов против гриппа, которые отличаются высокой степенью безопасности и эффективности, что способствует расширению показаний для вакцинации всех групп населения и защиты их от тяжелых осложнений гриппа.

Для цитирования: Маркова Т.П., Чувиров Д.Г. ОРВИ: профилактика и лечение в эпидемический сезон. РМЖ. Медицинское обозрение. 2016;24(3):171-176.

В статье рассмотрены вопросы профилактики и лечение ОРВИ в эпидемический сезон

Для цитирования. Маркова Т.П., Чувиров Д.Г. ОРВИ: профилактика и лечение в эпидемический сезон // РМЖ. 2016. № 3. С. 171–176.

Cимптоматическая терапия в острый период ОРВИ включает жаропонижающие, деконгестивные, противовоспалительные и анальгезирующие препараты. Часто один препарат обладает сочетанным действием (табл. 2).

Назначение симптоматической терапии облегчает состояние пациента в острый период ОРВИ. Опубликованы данные о том, что назначение парацетамола беременным женщинам повышает риск развития бронхиальной астмы у 5% детей в дальнейшем в возрасте 3-х лет [31].
Таким образом, лечение и профилактика ОРВИ представляют комплекс методов и лекарственных препаратов, направленный на снижение частоты осложнений и смертельных исходов. Комплексное лечение может включать: противовирусные препараты (осельтамивир, занамивир, римантадин и др.); препараты, обладающие противовирусным и интерфероногенным эффектом (Амизон) и симптоматическую терапию (парацетамол, ибупрофен, комбинированные препараты). Амизон оказывает анальгезирующий, жаропонижающий, антиоксидантный эффекты, что позволяет уменьшить длительность острого периода ОРВИ и назначение других лекарственных препаратов.

Читайте также: