Внебольничный инфицированный аборт классификация клиника терапия

Обновлено: 19.04.2024

Другие виды аборта (Криминальный аборт), аборт неуточненный – это аборт, проведенный вне специализированного медицинского учреждения и лицом, без соответствующего на то образования. Если аборт проведен в стационаре ЛПУ гинекологом, но с нарушениями, то он так же признается законодательством как криминальный аборт [4].

Код протокола:

Код (ы) МКБ-10:
O05 Другие виды аборта
О06 Аборт неуточненный

Дата разработки протокола: 2015 год.

Категория пациентов: пациенты с криминальным вмешательством с целью прерывания беременности.

Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, акушеры-гинекологи, хирурги, урологи, анестезиологи-реаниматологи, врачи скорой помощи, фельдшеры.

Таблица – 1. Критерии, разработанные Канадской Целевой группой Профилактического Здравоохранения (Canadian Task Forceon Preventive Health Care) для оценки доказательности рекомендаций*

Классификация

Клиническая классификация [4]:
Производится по характеру осложнений:

Для криминального аборта используют механические, химические, медикаментозные средства и др. Аборт нередко производят в антисанитарных условиях, в связи, с чем часто возникают тяжелейшие септические осложнения, инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, почечная недостаточность, печеночная недостаточность, симптомы отравления, связанные с введением внутрь или парентерально различных препаратов. Также частыми осложнениями являются массивные кровотечения при повреждениях матки или смежных органов.

В зависимости от причины кровотечения различают:
· вследствие задержки частей плаценты или плодного яйца;
· вследствие травмы (разрыв шейки матки, перфорация матки, повреждение смежных органов);
· вследствие коагулопатии (ДВС синдром).

В зависимости от степени распространения инфекции различают:
· неосложненный лихорадочный выкидыш (инфекция локализована в матке);
· осложненный лихорадочный выкидыш (инфекция распространилась за пределы матки, но ограничивается областью малого таза);
· септический выкидыш.

Прочие осложнения: эмболия, передозировка (отравления) препаратами.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностические критерии [1,2,4,11,12] (УД - A).

Жалобы и анамнез:
· боли внизу живота (инфекционные осложнения, травма матки и смежных органов);
· кровотечение из влагалища (остатки плодного яйца, травма матки и смежных органов);
· слизисто-гнойные выделения из половых органов (инфекционные осложнения);
· слабость, головокружение (инфекционные осложнения, травма матки, смежных органов);
· повышение температуры тела (инфекционные осложнения);
· одышка, сердцебиение, слабость, боли в грудной клетке (эмболия легочных артерий).
Анамнез:
· задержка менструации;
· наличие криминального вмешательства с целью прерывания беременности;
· продолжительность всех характерных симптомов в течение от 1 суток до 5 недель после аборта.

Физикальное обследование:
· бледность кожных покровов (анемия), цианоз (эмболия);
· повышение температуры тела (эндометрит, сальпингит, эндометрит);
· снижение АД (кровотечение, септический шок);
· тахикардия (кровотечение, эндометрит, сальпингит, септический шок);
· учащение дыхания (эмболия);
· снижение диуреза (сепсис, септический шок);
· вагинальное исследование (матка при бимануальном исследовании мягковатой консистенции, увеличена, болезненная при пальпации-эндометрит, наличие образований в области придатков матки - гематома при перфорации матки, пиоовар, пиосальпинкс, гидросальпинкс, внематочная беременность; инфильтрации в области сводов - параметрит; размеры матки больше, чем срок беременности;
· кровяные выделения из половых путей различной интенсивности и длительности;
· гнойное отделяемое из половых путей (эндометрит, сальпингооофорит).

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий при госпитализации в стационар:

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне (только при амбулаторном обращение пациента в стабильном состоянии):
· сбор соматического и гинекологического анамнеза;
· физикальное обследование;
· осмотр на зеркалах,
· бимануальное исследование.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне (проводится только при стабильном состоянии пациентки):
· ОАК;
· ОАМ;
· УЗИ (подозрение на инфекционно-септические осложнения, повреждение матки, смежных органов)

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации:
· сбор соматического и гинекологического анамнеза;
· физикальное обследование;
· осмотр на зеркалах,
· бимануальное исследование.
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· коагулограмма (ПВ, фибриноген, АЧТВ, МНО);
· биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, общий белок, АлАТ, АсАТ, глюкоза, общий билирубин);
· определение группы крови по системе ABO цоликлонами;
· определение резус-фактора крови;
· реакции Вассермана в сыворотке крови;
· определение антигена p24 ВИЧ в сыворотке крови ИФА-методом;
· определение HbeAg вируса гепатита В в сыворотке крови ИФА-методом;
· определение суммарных антител к вирусу гепатита C в сыворотке крови ИФА-методом;
· определение степени чистоты гинекологического мазка;
· бактериологическое исследование отделяемого из цервикального канала на анализаторе (выделение чистой культуры)
· УЗИ органов малого таза;
· ЭКГ.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации:
· коагулограмма (Д-димеры, РФМК, антитромбин III)
· биохимический анализ крови (лактат, СРБ количественно, прокальцитонин, калий, натрий, кальций, сывороточное железо, фракции билирубина)
· КОС крови
· бактериологическое исследование крови на гемокультуру на анализаторе (выделение чистой культуры)
· УЗИ органов брюшной полости, (наличие повреждения органов брюшной полости, степень выраженности септического процесса);
· рентгенография легких (при подозрении на эмболию, распространение инфекционного процесса на легкие);
· КТ органов грудной клетки (подозрение на эмболию легочных артерий);
· УЗИ плевральных полостей, (степень выраженности септического процесса).

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
· сбор жалоб и анамнеза;
· физикальное обследование.

Инструментальные исследования.
- УЗИ органов малого таза: ультразвуковые признаки остатков плодного яйца в полости матки, гематометры, воспалительного процесса в органах малого таза, наличие свободной жидкости в малом тазу, гематомы, нарушение целостности стенок полости матки.
- УЗИ органов брюшной полости: наличие свободной жидкости в брюшной полости, диффузные изменения печени, поджелудочной железы, селезёнки, гепатоспленомегалия.
- УЗИ плевральных полостей: гидроторакс (при сепсисе).
- Рентгенография легких: диффузные изменения ткани легких, признаки эмболии ветвей легочной артерии.
- КТ органов грудной клетки: признаки ателектаза, эмболии ветвей легочной артерии.

Показания для консультации специалистов:
· консультация уролога, хирурга – при наличии повреждения смежных органов;
· консультация гематолога – при выраженной коагулопатии;
· консультация нефролога – при нарушении функции почек;
· консультация ангиохирурга/врача интервенциониста – при эмболии легочной артерии.

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования [3,4,5,11,12] (УД - IA):
· лейкоцитоз свыше 13,0х10 9 /л (эндометрит, сальпингооофорит, сепсис), или ниже 3,0х10 9 /л (сепсис, септический шок);
· ускорение скорости оседания эритроцитов (более 20мм/час);
· бактериологическое исследование отделяемого из цервикального канала - наличие болезнетворных бактерий и воспалительного процесса (эндометрит, сальпингит);
· снижение гемоглобина (кровотечение, септический шок);
· нарушение в показателях гемостаза (септический шок, сепсис, эмболии);
· снижение общего белка, повышение биллирубина, повышение АлАТ, повышение АсАТ, повышение креатинина, повышение остаточного азота, повышение мочевины в крови при сепсисе, септическом шоке;
· изменение удельного веса мочи, осадка мочи при сепсисе, септическом шоке

Дифференциальный диагноз

Таблица – 2. Дифференциальная диагностика проводится в зависимости развившегося осложнения

Лечение

Цели лечения:
Устранение осложнений, вызванных абортом:
· остановка кровотечения;
· лечение воспалительных процессов малого таза;
· лечение сепсиса и септического шока.

Тактика лечения:
Лечение зависит от развившегося осложнения.

Немедикаментозное лечение:
Режим – I, II, III;
Диета – стол № 0,1,5,15.

Медикаментозное лечение [5,7,8,10,11,12] (УД – IA):
проводится соответственно протоколам лечения развившихся осложнений:
· воспалительные заболевания женских половых органов;
· тромбоэмболические осложнения;
· сепсис;
· внутрибрюшное кровотечение (травмы органов брюшной полости).

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:
· раствор натрия хлорида 0,9% 400 мл и других кристаллоидов (при транспортировке пациента).

Другие виды лечения:
1) Экстракорпоральные методы детоксикации:
Показания: токсико-септическое состояние пациента.
2) Гемодиализ:
Показания: при нарушении выделительной функции почек.
3) Диагностическая лапароскопия
Показания: для диагностики повреждения органов брюшной полости, наличия инфекционного очага.

Хирургическое вмешательство:

хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: нет

хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
· эвакуация содержимого полости матки (кюретаж, вакуум аспирация) – удаление некротизированных остатков плодного яйца или эндометрия;
· тубэктомия, тубоварэктомия – при тубоовариальных образованиях, пиосальпинксе;
· лапароскопия, лапаротомия, ушивание перфорационного отверстия – при перфорации матки;
· лапароскопия, лапаротомия, гистерэктомия – при перфорации матки;
· лапароскопия, лапаротомия, санация и дренирование брюшной полости - при пельвиоперитоните;
· лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, с возможной резекцией кишечника, сальника, выведением кишечной стомы, цистостомы – при повреждении кишечника или мочевого пузыря.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
· клиническое выздоровление – улучшение общего состояния;
· остановка кровотечения;
· купирование симптомов воспаления;
· исчезновение болевого синдрома, анатомических изменений в придатках матки;
· неосложненное течение послеоперационного периода.

Госпитализация

Показания для госпитализации:

Показаниями для экстренной госпитализации:
· кровотечение вследствие травм шейки матки, перфорации матки, повреждение смежных органов (кишечник, мочевой пузырь, сальник), коагулопатические кровотечения;
· инфекционно-септические осложнения (гнойные тубоовариальные образования, пиовар, пиосальпинкс, пельвиоперитонит, перитонит, различные типы эмболий).

Показания для плановой госпитализации: нет.

Профилактика

Профилактические мероприятия:
· пропаганда контрацепции, осложнений от криминальных вмешательств.

Дальнейшее ведение:
Реабилитация и ведение на последующем амбулаторном этапе, согласно протоколам реабилитации развившихся осложнений.

Информация

Источники и литература

Информация

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствуют.

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Инфицированный аборт – аборт, при котором произошло инфицирование организма женщины и возникло местное или общее заболевание.

Инфекция, как правило, развивается при внебольничном прерывании беременности. При этом в организме женщины возникает ряд общих и местных ответных реакций, характер которых зависит от биологических свойств возбудителя инфекции, исходного состояния беременной, её иммунологического статуса ,объёма и тяжести травмы в процессе прерывания беременности.

Наиболее частыми возбудителями инфекции при инфицированных абортах являются условно – патогенные грам – отрицательные аэробные микроорганизмы – энтеробактерии (эшерихии, клебсиеллы, протей),неспорообразующие анаэробные бактерии, иногда выделяются золотистый стафилококк, стрептококки группы Д и В, эпидермальный стафилококк. При инфицированном аборте указанные микроорганизмы преимущественно обнаруживаются в виде ассоциаций с неспорообразующими анаэробами.

Существует прямая зависимость между массивностью обсеменённости микрофлорой полости матки и тяжестью клинического течения инфицированного аборта.

Симптомами инфицированного аборта и сопутствующих осложнений являются:

повышение температуры (свыше 37.5 0С), если оно не зависит от каких – либо сопутствующих заболеваний ( особенно характерно повышение температуры в сочетании с учащением пульса ,не соответствующим температуре);

озноб, предшествующий поступлению больной в стационар;

кровянисто – гнойные или гнилостные выделения из половых путей;

наличие на слизистой оболочке влагалища и шейки матки гнойных налётов;

болезненность при двуручном исследовании матки и её придатков;

иногда наличие выпота в брюшной полости и инфильтрации околоматочной клетчатки.

Инфицированный аборт при внебольничном вмешательстве можно заподозрить при немотивированно позднем обращении в лечебное учреждение больной с признаками беременности, а также на основании данных общего и специального обследования. Обычно характерно тяжёлое общее состояние женщины, выраженная интоксикация, распространение инфекции за пределы матки, иногда обильное кровотечение ,наличие свежих геморрагических повреждений слизистой оболочки влагалища и особенно шейки матки (следов от наложения пулевых щипцов), ожогов – химических, медикаментозных. Отмечаются изменения крови – анемия, лейкоцитоз и сдвиг нейтрофильной формулы влево, биохимические сдвиги; их степень зависит от тяжести течения инфекционного заболевания при осложнённом аборте.

При инфицированном аборте воспалительный процесс может ограничиться только маткой или распространиться за её пределы. К осложнениям инфицированного аборта относятся эндометрит, параметрит, сальпингоофорит, перфорация матки, пельвиоперитонит, перитонит, септический шок, сепсис.

Лечение инфицированного аборта начинают с удаления остатков плодного яйца с одновременной интенсивной терапией. Учитывая, что основными возбудителями, выделяемыми при инфицированном аборте и его наиболее тяжёлых осложнениях, являются условно – патогенные аэробные и анаэробные микроорганизмы, а также то обстоятельство, что указанные микроорганизмы обнаруживаются преимущественно в ассоциациях, необходимо начинать антибактериальную терапию с включением препаратов, воздействующих на аэробную и анаэробную флору (до получения результатов бактериологического исследования, по данным которого при необходимости может быть осуществлена коррекция проводимого лечения). Для воздействия на аэробную флору преимущественно используют пенициллины, аминогликозиды и цефалоспорины, а на неспорообразующие анаэробы – метронидозол или линкомицин.

Интенсивность антибактериальной терапии определяется клинической формой заболевания, тяжестью течения патологического процесса. При тяжёлом течении инфицированного выкидыша и его осложнений следует использовать комбинацию из 3х антибактериальных препаратов: пенициллины + аминогликозиды + метронидазол или линкомицин; аминогликозиды + цефалоспорины + метронидазол.

ЭКСТРЕННАЯ ПОМОЩЬ В СВЯЗИ С ОСЛОЖНЕНИЯМИ ВНЕБОЛЬНИЧНОГО АБОРТА (ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ, БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ШОК, АБОРТАМИ АНАЭРОБНЫМ СЕПСИСОМ), ПРОФИЛАКТИКА ЭТИХ ОСЛОЖНЕНИЙ.

Криминальный (незаконный, внебольничный) аборт – любой аборт, сделанный вне лечебного учреждения.

О бактериальном шоке смотри вопр. № 2

Острая почечная недостаточность – синдром, развивающийся в результате острого нарушения основных почечных функций (почечного кровотока, клубочковой фильтрации, канальцевой секреции, канальцевой реабсорбции) и характеризующийся нарушениями вводно-электролитного и кисло-щелочного равновесия.

Острая почечная недостаточность при инфицированном внебольничном аборте – следствие нарушения кровообращения в сосудах почечных клубочков.

В течение острой почечной недостаточности выделяют следующие периоды:

1) начальный период – период действия этиологического фактора (длительность его может составлять от нескольких часов до 1-2 суток);

2) олигоан урический период – суточный диурез составляет не менее 500 мл. (длительность его может колебаться от нескольких дней до 3-4 недель);

3) период восстановления диуреза – состоит из двух фаз

– фаза начального диуреза – количество мочи составляет около 500 мл в сутки;

- фаза полиурии - количество мочи 2-3 л и более в сутки;

Длительность периода восстановления диуреза может колебаться от 20 до 75 дней;

4) период восстановления функции почек (период выздоровления) – длится около 6-12 месяцев, иногда затягивается до 2-х лет.

Больные с острой почечной недостаточностью должны быть госпитализированы в специализированные нефрологические отделения, имеющие возможность для проведения гемодиализа. В противном случае больного следует госпитализировать в отделение интенсивной терапии и реанимации. Должны тщательно контролироваться содержание в крови натрия, калия, хлоридов, креагинина, мочевины, глюкозы; показатели кислотно-щелочного равновесия; коагулограмма и почасовой диурез; центральное венозное давление, артериальное давление.

Лечение острой почечной недостаточности:

Интенсивная антибактериальная терапия;

Терапия бактериального шока (если таковой имеется)

Применение диуретиков, которые назначаются уже в первые часы острой почечной недостаточности при отсутствии волемических расстройств и нормальном артериальном давлении. Своевременное назначение диуретиков способствует олигурической почечной недостаточности в неолигурическую. Применяются диуретики:

а) маннитол - осмотический диуретик, повышение осмотического давления мочи в канальцах с последующим снижением реобсорбции воды, устраняющий спазм артериол и таким образом, увеличивающий клубочковую фильтрацию, повышающий почечный кровоток. Препарат нецелесообразно использовать при уже развивающейся почечной недостаточности и тубулярном неврозе, а также использовать повторно при неэффективном предыдущем применении;

б) фуросемид – петлевой диуретик, ингибирующий сорбцию натрия и воды, способствующий расширению сосудов, повышающий осмолирный клиренс и ток жидкости в канальцах. Возможно повторное введение препарата при отсутствии эффекта от предыдущих введений.

Эффективно одновременное введение маннитола с фуросемидом, фуросемида с допамином (последний в дозе 3 мкг/кг/мин уменьшает почечную вазокинструкцию);

назначение антикоагулянтов, абсолютным показанием, для применения которых является наличие гемолитико-кремического синдрома или ДВС-синдрома в начальном периоде.

снижение белкового катаболизма и обеспечение потребностей больного:

- питательные вещества в организм больного вводятся перорально (самостоятельно или через зонд), либо – парентерально. Суточная энергетическая ценность – не менее 1500-2000 ккал;

- анаболические препараты (неробол и другие) – снижают белковый катаболизм;

- ингибиторы протеологических ферментов (контрикал, трасилол и др.) – уменьшают белковый катаболизм;

2) поддержание оптимального баланса жидкости количество вводимой внутрь и парентерально жидкости должно быть равно объему потерь воды с мочой и калом (+400-500 мл);

3) коррекция электролитных нарушений:

а) коррекция гиперкалиемии:

- исключение из диеты продуктов, богатых калием (картофель, фрукты, фруктовые соки);

- введение 20-40% глюкозы с инсулином (1 ед. на 4 гр. Глюкозы). Большие количества глюкозу угнетают эндогенный тканевой распад, а одновременное введение инсулина связывает значительное количество калия при полимеризации глюкозы ;

- применение внутрь ионообменных смол (напрмер, по 15 мг в сутки Resoniuma), которые связывают калий в кишечнике, извлекают его из тканей и крови;

- коррекция ацидоза, который способствует развитию гиперкалиемии;

- гемодиализ – при отсутствии эффекта от проводимых мероприятий и продолжающийся тяжелой гиперкалиемии;

б) коррекция гиперкальциемии – введение внутривенно 20-40 мл 10% раствора кальция глюконата;

в) гипонатриемия – устраняется с ликвидацией гиперкалиемии и гидремии;

4) коррекция нарушения кислотно-щелочного равновесия;

- внутривенное капельное введение 4, 25% раствора натрия гидрокарбоната (в мл), определяемом по формуле: 0,6 х масс у тела больного (в кг) х ВЕ (дефицит буферных основания в моль/л);

- при невозможности определить ВЕ можно вводить 4,25% раствора натрия гидрокарботана в количестве 4 мл на 1 кг массы тела больного в сутки;

- при гипокальциемии и появлении судорожного синдрома, связанных с введением натрия гидрокабоната, необходимо введение лекарства кадьция (20мл 10% раствора глюконата кальция);

- коррекция ацидоза следует проводить под тщательным контролем показателей кислотно-щелочного равновесия;

- можно применять промывание желудка и кишечника раствором соды, питье щелочных минеральных вод;

- при развитии метаболического алкалоза внутривенно вводят 30-50 мл 10% раствора кальция глюконата, 0,1-0,25 – раствора хлористо-водородной кислоты в дозе 5-10 мл в час до нормализации рН крови;

5) дезингоксикационная терапия:

а) внутривенное капельное введение дезитоксикационных средств (гемодез, раствор глюкозы, раствор Рингера и др)

б) гемодиализ – основан на обмене электролитов через полупроницаемую кровь больного и диализирующей жидкостью, которая содержит все электролиты в той концентрации, которая необходима для коррекции, которая необходима для коррекции электролитных нарушений. За счет осмотической диффузии из крови в диализирующий раствор переходя продукты азотистого метаболизма.

Показания к гемодиализу:

- клинические – прогрессирующее ухудшение общего состояния, несмотря на консервативное лечение; признаки нарастающего ацидоза; чрезмерная задержка жидкости;

- лабораторные – гипарколиемия более 7 ммоль/л, увеличение содержания в крови креатина более 1,32 ммоль/л, мочевины более 24 ммоль/л, остаточного азота более 107 ммоль/л;

в) артериовенознаягемофильтрация – присоединение прямо к артериовенозному шунту на длительное время (до нескольких суток) специального гемофильтрата. Метод основан на ультрафильтрации безбелковой части плазмы через полупроницаемую мембрану под действием гидростатического давления. При этом из крови удаляется избыток жидкости, а также мочевина со скоростью, соответствующей скорости ее образования в организме;

г) гемосорбция – активированный уголь при этом методе активно адсорбирует газы плазмы крови, а также некоторые недиализируемые токсину;

д) плазмаферез (в сочетании с гемодиализом) – особенно при острой почечной недостаточности на фоне септического состояния;

е) перигонеальный диализ – при невозможности проведения гемодиализа из-за необходимости использования гепарина;

ж) применение антибиотиков – следует учитывать фармакинетику и степень нарушения функции почек, нефротоксичность препаратов.

3. Период восстановление диуреза:

1) лечебное питание:

- диета № 5 по Повзнеру (исключение содержащих почки продуктов, без ограничения и употребления поваренной соли;

- в зимнее время, когда питание может быть недостаточно обогащено витаминами, следует дополнительно применять сбалансированные поливитаминные комплексы (олиговит, дуовит, форвит и др.);

- кол-во жидкости должно соответствовать выделяемому (2-3л и более в сутки);

2) коррекция нарушения водного баланса:

а) при внеклеточной дегидратации (развивается при потере воды и электролитов с преобладающей потерей последних):

- прием натрия хлорида внутрь (2гр. на каждый литр выделяемой мочи);

- внутривенное капельное введение и зхотонического раствора натрия хлорида около 2-3 л в сутки, можно вводить также гипертонические растворы натрия хлорида, чередуя с гипертоническими растворами глюкозы;

- внутривенное введение плазы, альбумина;

б) при клеточной дегидратации (результат потери больших количеств жидкости);

- введение воды внутрь (не менее объема выделяемой за сутки мочи);

- внутривенное введение 3-5 л 5% раствора глюкозы в сутки (глюкоза быстро метаболизируется и обеспечивает быстрое восполнение жидкости);

- введение гипертонических растворов, растворов натрия хлорида, каллоидных растворов противопоказано, т.к. они повышают осмотическое давление во внеклеточном секторе, что усиливает клеточную деградацию;

в) при общей дегидратации:

- введение 5% раствора глюкозы с последующим добавлением изотонического раствора натрия хлорида;

- противопоказаны гипертонические растворы глюкозы и натрия хлорида, коллоидные растворы;

3) коррекция нарушения электролитного баланса:

- использование в пищу продуктов, богатых калием (апельсины, апельсиновый сок, мандарины, молоко, печеный картофель, чернослив и др.);

- прием на 1 л выделенной мочи 1г калия хлорида;

- прием на 1л выделенной мочи 2г натрия хлорида;

4) лечение инфекционных осложнений:

5) лечение анемии, развитие которой связано с пониженной продукцией эритропоэтинов, нарушением утилизации железа, уменьшением продолжительности жизни эритроцитов:

- полноценное питание с достаточным количеством железосодержащих продуктов;

- применение железосодержащих препаратов;

- применение рекомбинатного эритропоэтина;

- при снижении гемоглобина ниже 50г/л – переливание эритролитарной массы.

Симптомами инфицированного аборта и сопутствующих осложнений являются:

озноб, предшествующий поступлению больной в стационар;

кровянисто – гнойные или гнилостные выделения из половых путей;

наличие на слизистой оболочке влагалища и шейки матки гнойных налётов;

болезненность при двуручном исследовании матки и её придатков;

иногда наличие выпота в брюшной полости и инфильтрации околоматочной клетчатки.

Схема наблюдения и необходимых исследований при инфицированном аборте:

ведение листа индивидуального наблюдения: через каждые три часа измерение температуры тела, числа дыханий, артериального давления, диуреза; при неблагоприятном течении процесса со 2х – 3х суток – дважды в сутки измерение этих показателей состояния больной. В осложнённых случаях необходимо наблюдение за этими параметрами на протяжении всего периода интенсивной терапии. По показаниям определяют центральное венозное давление, что особенно важно при массивной инфузионной терапии;

введение постоянного катетера в мочевой пузырь для измерения почасового диуреза (в норме 30 мл/час и более). Необходимо ежедневно проводить анализ мочи; с учётом тяжести состояния больной – следить за функциональным состоянием почек один раз в 3 – 4 дня (определять суточный и минутный диурез, клубочковую фильтрацию, канальцевую реабсорбцию);

клинический анализ крови (с подсчётом лейкоцитарной формулы, числа тромбоцитов, определением гематокрита) производят ежедневно. Отдельные параметры – по показаниям - 2 раза в день;

биохимическое исследование крови (остаточный азот, мочевина, креатинин и другие показатели);

бактериологическое исследование крови, мочи, содержимого полости матки, отделяемого из ран, содержимого гнойных опухолей (при пункции, оперативном лечении) следует проводить до назначения антибактериального лечения; повторные исследования на фоне терапии – 1 раз в 7 – 10 дней, посев диализата при перитонеальном диализе – ежедневно. Забор крови для первого бактериологического исследования, производимого до начала лечения, лучше произвести в момент озноба, повышения температуры тела. Лечение должно быть начато до получения результатов бактериологических исследований с последующей его коррекцией (при необходимости);

оценка в динамике функционального состояния печени: в плазме крови – уровень билирубина, общего белка и его фракций, сулемовой и формоловой пробы, трансаминаз. Исследование этих показателей особенно необходимо при перитоните, септическом шоке, сепсисе;

при перитоните, септическом шоке ,сепсисе необходимы: ионограмма (содержание в плазме крови натрия, калия), определение кислотно – основного состояния и развёрнутая коагулограмма по возможности ежедневно или через день, ЭКГ – ежедневно, ультразвуковое исследование и обзорная рентгенография брюшной полости – в динамике;

рентгенография лёгких (при дыхательной недостаточности, пневмонии, септическом шоке).

Динамическое интенсивное наблюдение за больными с инфицированным абортом, проведение указанных исследований позволяют своевременно диагностировать осложнения, определить рациональную тактику, осуществить коррекцию метаболических расстройств.

При средней степени тяжести гнойно – воспалительного процесса обычно прибегают к сочетанию антибиотиков: пенициллины + метронидозол; аминогликозиды + метронидозол или линкомицин; цефалоспорины + метронидозол или линкомицин.

Инфузионную терапию при инфицированном аборте и его осложнениях проводят с целью коррекции гиповолемии, гипопротеинемии, анемии, улучшения реологических свойств крови, восстановления электролитного состава и кислотно – основного равновесия крови ,улучшения периферического кровообращения, устранения нарушений в свёртывающей системе крови.

При массивной кровопотере целесообразнее применять эритроцитарную массу и эритроцитарную взвесь (введение одного объёма эритроцитарной массы приравнивается к введению двух объёмов цельной донорской крови).

При лечении больных с инфицированным выкидышем и его осложнениями показано проведение иммунокоррекции, так как у них обычно наблюдаются существенные нарушения клеточного и гуморального иммунитета.

В связи с тем что даже при начальных клинических проявлениях инфекции на почве инфицированного аборта возникает тромбофилическое состояние (повышенная готовность организма к развитию синдрома ДВС), целесообразно включение в комплексную терапию малых доз гепарина (5000 ЕД 3 раза в сутки) и ацетилсалициловой кислоты. При боле тяжёлых осложнениях с развитием синдрома ДВС требуется более интенсивная коррекция нарушений системы гемостаза.

Инфекционно – токсический шок – частое осложнение аборта (чаще криминального).

Чаще всего септический шок возникает в результате действия грам – отрицательных бактерий (кишечная палочка, клебсиеллы, протей), но патогенными могут быть и другие агенты (грам – положительные бактерии, вирусы, грибы, простейшие).

Читайте также: