Волчкова е в грипп

Обновлено: 25.04.2024

Резюме
Актуальность Эпштейна - Барр вирусной инфекции объясняется широкой циркуляцией вируса Эпштейна - Барр среди детского и взрослого населения, его тропностью к иммунокомпетентным клеткам с пожизненной персистенцией после первичного инфицирования и полиморфизмом клинических проявлений от субклинических форм, инфекционного мононуклеоза до формирования онкологических, аутоиммунных гематологических заболеваний. Персистенция Эпштейна -Барр вируса приводит к подавлению клеточного звена иммунитета, снижению продукции интерферонов и факторов неспецифической защиты, что способствует реактивации персистирующей инфекции, чаще всего без мононуклеозоподобного синдрома, и появлению атипичных мононуклеаров в крови с формированием лимфопролиферативного, интоксикационного, астеновегетативного синдромов, длительного субфебрилитета, что диктует необходимость применения иммунокоррегирующей терапии. В статье приведен клинический случай, в котором изложены описание и анализ течения хронической Эпштейна - Барр вирусной инфекции у ребенка дошкольного возраста (5 лет 8 мес.) с отягощенным преморбидным фоном. Эпизоды реактивации хронической персистирующей инфекции протекали под маской острой респираторной инфекции с лимфопролиферативным синдромом, гнойного тонзиллита, гнойного аденоидита. Терапия, включавшая антибиотики, препараты с противовирусной активностью коротким курсом, бактериальные лизаты, физиотерапию, имела временный и непродолжительный эффект. В силу отсутствия полного мононуклеозоподобного синдрома в клинике и атипичных мононуклеаров в гемограмме обследование на Эпштейна - Барр вирусную инфекцию не проводилось до пятилетнего возраста, в связи с чем она не была верифицирована, и, соответственно, ребенок не получал адекватной иммунотропной терапии. Только в 5 лет 8 мес. при очередном эпизоде активации хронической Эпштейна - Барр вирусной инфекции в состав комплексной терапии был включен меглюмина акридонацетат, на фоне которого была достигнута хорошая клинико-лабораторная динамика. Описанный клинический случай демонстрирует эффективность включения в состав комплексного лечения Эпштейна - Барр вирусной инфекции меглюмина акридонацетата, обладающего противовирусным, иммуномодулирующим и противовоспалительным действиями, что позволило получить достаточно быструю положительную клиническую динамику купирования интоксикационно-лихорадочного и лимфопролиферативного синдромов в острый период, а в дальнейшем - и астеновегетативного синдрома и достигнуть перехода активной хронической Эпштейна - Барр вирусной инфекции в латентную форму.
Ключевые слова: острая респираторная инфекция, гнойный тонзиллит, гнойный аденоидит, лимфопролиферативный синдром, меглюмина акридонацетат, иммунотропная терапия.

Chronic Epstein-Barr viral infection in children: a clinical case

Svetlana P. Kokoreva, Veronika B. Kotlova®, Oleg A. Razuvaev
Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko; 10, Studencheskaya St., Voronezh, 394036, Russia

Abstract
The urgency of Epstein-Barr virus infection is explained by wide circulation of Epstein-Barr virus among children and adults, its tropism to immunocompetent cells with lifelong persistence after primary infection and polymorphism of clinical manifestations from subclinical forms, infectious mononucleosis to formation of oncological, autoimmune hematological diseases. Persistence of Epstein - Barr virus leads to suppression of cellular immunity, decreased production of interferons and nonspecific protection factors, which contributes to reactivation of persistent infection, most often without mononucleosis-like syndrome, and the appearance of atypical mononuclears in blood with the formation of lymphoproliferative, intoxication, astheno-vegetative syndrome, long-term subfebrile condition, which dictates the need for immunocorrective therapy. This article presents a clinical case describing and analyzing the course of a chronic Epstein-Barr virus infection in a preschool child (5 years 8 months) with a pre-morbid background. Episodes of reactivation of chronic persistent infection occurred under the mask of acute respiratory infection with lymphoproliferative syndrome, purulent tonsillitis, purulent adenoiditis. Therapy, including antibiotics, short-course antiviral agents, bacterial lysates, and physiotherapy, had a temporary and short-lived effect. meglumine acridonacetate. The described clinical case demonstrates the effectiveness of the inclusion of meglumine acridonacetate, which has antiviral, immunomodulatory and anti-inflammatory effects, in the complex treatment of Epstein-Barr virus infection, This allowed to obtain fairly rapid positive clinical dynamics of relieving intoxication and febrile and lymphoproliferative syndromes in the acute period, and subsequently - astheno-vegetative syndrome and achieve the transition of active chronic Epstein - Barr virus infection into a latent form.
Keywords: acute respiratory infection, purulent tonsillitis, purulent adenoiditis, lymphoproliferative syndrome, meglumine acridonacetate, immunotropic therapy.

Введение
Сегодня Эпштейна - Барр вирусная инфекция (ЭБВИ) представляет собой междисциплинарную проблему и активно изучается не только инфекционистами, но и врачами других специальностей: педиатрами, оториноларингологами, ревматологами, гематологами, онкологами, неврологами, иммунологами. Это объясняется тем, что вирус Эпштейна - Барр (ВЭБ) является одним из наиболее распространенных возбудителей, выявляемых как в детском возрасте, так и среди взрослого населения. По данным различных исследователей, инфицированность ВЭБ составляет 17,7% в периоде новорожденности и возрастает до 90% и выше у лиц старших возрастных групп 1. Являясь оппортунистической инфекцией, она в большинстве случаев протекает бессимптомно. Особенностью манифестных форм ЭБВИ является полиморфизм клинических симптомов, начиная от инфекционного мононуклеоза до фульминантных тяжелейших форм, аутоиммунных и онкологических заболеваний, реализующихся спустя годы после диагностированной ЭБВИ. Доказано, что манифестация клинических проявлений развивается при первичном инфицировании и реактивации персистирующей инфекции 5.

В случае адекватного иммунологического ответа первичное инфицирование приводит к формированию латентной формы инфекции - персистирующей неактивной ЭВБИ. Приравниваясь к здоровому носительству, она является естественным завершением иммунологических изменений. При снижении иммунитета происходит реактивация инфекции с манифестными проявлениями -активация персистирующей инфекции. При тяжелом течении могут формироваться органные поражения: менингоэнцефалит, миокардит, гепатит, гломерулонефрит и другие с возможным летальным исходом 9.

Но чаще в клинической практике встречаются варианты повторной реактивации ЭБВИ с неспецифической симптоматикой, когда при отсутствии остро развившегося полного мононуклеозоподобного синдрома и появления атипичных мононуклеаров в периферической крови, характерных для инфекционного мононуклеоза, возникают утомляемость, слабость, артралгии, головная боль, снижение памяти и внимания, депрессия, субфебрилитет. При этом принято говорить о хронической инфекции, если симптоматика сохраняется в течение полугода. Дети с хронической ЭБВИ имеют, как правило, отягощенный преморбидный фон, страдают хроническим тонзиллитом, хроническим аденоидитом; у них формируются различные варианты лимфопролиферативного синдрома, умеренно выраженный интоксикационный синдром, астенизация, может быть субфебрилитет; у этой категории больных отмечаются частые рекуррентные заболевания, что объясняется иммуносупрессивным воздействием ВЭБ 11.

Изучение форм ЭБВИ стало быстро развиваться благодаря возможностям современной лабораторной диагностики, которая позволяет оценить время инфицирования и активность инфекционного процесса [15, 16]. Для острой первичной инфекции типично появление ДНК вируса в крови и иммуноглобулинов М к капсидному антигену (аVCAJgM) и (или) иммуноглобулинов к раннему ЕА-антигену (аЕАIgG), которые циркулируют с третьей недели инфицирования, а также низкоавидных иммуноглобулинов к капсидному антигену (аVCAIgG). Со временем низкоавидные аVCAIgG трансформируются в высокоавидные, сохраняясь пожизненно. Начиная со второго месяца с момента заражения появляются антитела к ядерному антигену (аEBNAIgG). У части пациентов они сохраняются всю жизнь, у части -элиминируются. Положительный результат исследования полимеразной цепной реакции (ПЦР) крови не позволяет судить о форме инфекции, так как может регистрироваться как при первичном инфицировании, так и при реактивации персистирующей инфекции. На фоне высокоавидных аVCAIgG и (или) аEBNAIgG при реактивации персистирующей инфекции появляются капсидные антитела класса М и (или) ранние антитела. Давность инфицирования вне обострения инфекционного процесса подтверждается обнаружением высокоавидных аVCAIgG и аEBNAIgG. Положительные результаты ПЦР слюны могут быть у 15-25% здоровых серопозитивных людей. Это происходит в силу пожизненной персистенции вируса в В-лимфоцитах, которые, находясь в лимфоидной ткани миндалин при латентной инфекции или ее активации, дают положительный результат исследования [17].

Иммунокорригирующая терапия Эпштейна - Барр вирусной инфекции
На сегодняшний день общепринятых принципов этиотропного лечения ЭБВИ не разработано, так как препараты с противовирусной активностью не позволяют элиминировать возбудитель из организма, и основой лечения является симптоматическая и патогенетическая терапия. Однако длительная персистенция ВЭБ, приводящая к угнетению клеточного иммунитета, факторов неспецифической защиты, интерферон-продуцирующей функции лейкоцитов, свидетельствует о необходимости использования иммунокорригирующих препаратов [18, 23-26].

В педиатрической практике хорошо зарекомендовали себя индукторы эндогенного интерферона, в частности меглюмина акридонацетат (Циклоферон®), которые имеют ряд преимуществ по сравнению с экзогенными интерферонами. При их назначении не вырабатываются аутоантитела на собственный интерферон, время выработки стимулированных эндогенных интерферонов контролируется макроорганизмом, что не приводит к его передозировке. Кроме того, индукторы эндогенного интерферона имеют высокую биодоступность 27. Циклоферон® является низкомолекулярным индуктором интерферона и, соответственно, оказывает противовирусное, иммуномодулирующее, противовоспалительное действия, стимулируя синтез а- и у-интерферона, что способствует усилению Т-клеточного иммунитета - нормализации субпопуляций СD3-лимфоцитов, СD4-лимфо-цитов, NK-клеток и иммунорегуляторного индекса. Прямое действие меглюмина акридонацетата реализуется через нарушение репликации вируса, блокирование вирусной ДНК или РНК, увеличение дефектных вирусных частиц и снижение вирус-индуцированного синтеза белка [32, 33]. Его клиническая эффективность доказана у детей при острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) и гриппе, так как на ранней стадии инфицирования он подавляет репликацию вируса, стимулирует и поддерживает уровень всех видов интерферона. Из всех индукторов интерферона Циклоферон является самым быстрым, вызывая продукцию интерферона через 2-72 ч после введения, реализуя таким образом противовирусный и иммуномодулирующий эффекты уже через 2-3 ч после приема 36. Наибольшую эффективность у детей препарат имеет при низком интерфероновом статусе 37. Доказано прямое противовирусное действие Циклоферона с подавлением размножения вируса на стадии репликации и вирусного потомства, его способность индуцировать синтез эндогенного интерферона в отношении герпетических вирусов, и показана его клиническая эффективность у детей при различных герпесвирусных инфекциях, в том числе и ЭБВИ 45. В качестве примера успешного использования иммуно-тропной терапии при герпесвирусной инфекции приводим клинической случай течения и исхода хронической ЭБВИ у ребенка дошкольного возраста.

Anamnesis vitae: ребенок от третьей беременности (в семье есть двое детей 8 и 10 лет), протекавшей с угрозой прерывания (терапия дюфастоном) на фоне хронической фетоплацентарной недостаточности, третьих срочных родов путем кесарева сечения. Вес при рождении -3260 г, оценка по Апгар - 7-8 баллов. По поводу конъюгационной гипербилирубинемии была переведена на второй этап выхаживания. С рождения находилась на искусственном вскармливании в связи с гипогалактией у матери. До года наблюдалась неврологом по поводу перинатального поражения нервной системы, профилактические прививки с 12 мес. Из перенесенных заболеваний мама отмечала нетяжелые ОРИ в 1,5 года и острую кишечную инфекцию в 2 года 4 мес.

Предварительный диагноз - острая респираторновирусная инфекция, осложненная аденоидитом. Синусит (?).

Динамика и исходы. В гемограмме лейкоцитоза нет -9,5 х 10 9 /л, абсолютный лимфомоноцитоз (п4%, с28%, л56%, м12%), СОЭ - 18 мм/час. Биохимические тесты без патологических изменений, СРБ - 3 мг (норма - 0-10). При рентгенологическом исследовании придаточных пазух носа данных по синуситу не выявлено. Получен отрицательный результат ПЦР-исследования мазков из носоглотки (респираторный скрин). Лор-врачом диагностирован гнойный аденоидит. По данным ультразвукового исследования органов брюшной полости выявлялись умеренная гепатомегалия, мезентериальная лимфаденопатия.

Терапия в отделении включала антибиотики (цефтриаксон парентерально), Виферон-1 per rectum 2 раза в сутки, симптоматические средства, физиолечение. На фоне проводимого лечения в течение трех суток состояние ребенка оставалось без убедительной клинической динамики: продолжала лихорадить, сохранялись интоксикационный и лимфопролиферативный синдромы. На четвертый день пребывания в стационаре результаты лабораторного обследования: ПЦР+ крови на ВЭБ, аVCAJgM+ и аVCAIgG+ авидность 100%, аEAIgG–, аEBNAIgG+, что позволило диагностировать реактивацию хронической ЭБВИ. К лечению добавлен Циклоферон в таблетках по схеме на 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23-е сутки. На третий день у девочки нормализовалась температура, восстановился аппетит, улучшилось самочувствие. Стал менее выраженным лимфопролиферативный синдром: носовое дыхание более свободное, уменьшился насморк. На 10-й день лечения ребенок жалоб не предъявлял. При объективном осмотре меньше выражены гипертрофия небных миндалин 1-й степени, шейная лимфаденопатия (размеры лимфоузлов уменьшились до 0,5 см), гепатомегалия 1,5 см. Выписана с клиническим улучшением с рекомендацией продолжить прием Циклоферона по схеме.

Клинический диагноз - хроническая Эпштейна - Барр вирусная инфекция, реактивация: лимфопролиферативный синдром, обострение хронического аденоидита, астеновегетативный синдром.

При объективном осмотре сохранялась умеренная гипертрофия небных миндалин, пальпировались мелкие, 0,3-0,5 см, безболезненные подчелюстные, передне-и заднешейные лимфоузлы, гепатомегалия отсутствовала, клинических проявлений астеновегетативного синдрома не отмечалось. Гемограмма соответствовала возрастной норме. В лабораторных тестах отсутствовали маркеры активной ЭБВИ: ПЦР крови - ДНК ВЭБ не обнаружено, аVCAJgM отрицательные, аEAIgG отрицательные, обнаружены аVCAIgG с авидностью 100% и аEBNAIgG.

Рисунок. Этапы формирования у пациентки хронической Эпштейна - Барр вирусной инфекции
Figure. Stages of chronic Epstein - Barr virus infection development in a patient

Заключение
Описанный клинический пример демонстрирует течение хронической ЭБВИ у больной в возрасте 5 лет 8 мес. с развитием лимфопролиферативного и астено-вегетативного синдромов. При реактивации хронической ЭБВИ, протекавшей с клиническими проявлениями ОРИ, гнойного тонзиллита, применялись антибиотики, препараты интерферона, глюкокортикостероиды интраназально, физиотерапия с временным эффектом. Назначение Циклоферона в составе комплексного лечения позволило получить достаточно быструю положительную клиническую динамику купирования интоксикационно-лихорадочного и лимфопролиферативного синдромов в острый период, а в дальнейшем -и астеновегетативного синдрома и достигнуть перехода активной хронической ЭБВИ в латентную форму, что подтверждается отсутствием маркеров активности хронической инфекции в течение года после использования Циклоферона.

Информация об авторах:
Кокорева Светлана Петровна, д.м.н., доцент, заведующая кафедрой инфекционных болезней, Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко; 394036, Россия, Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.
Котлова Вероника Борисовна, к.м.н., доцент кафедры инфекционных болезней, Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко; 394036, Россия, Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.
Разуваев Олег Александрович, к.м.н., доцент кафедры инфекционных болезней, Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко; 394036, Россия, Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

Information about the authors:
Svetlana P. Kokoreva, Dr. Sci. (Med.), Associate Professor, Head of the Department of Infectious Diseases, Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko; 10, Studencheskaya St., Voronezh, 394036, Russia.
Veronika B. Kotlova, Cand. Sci. (Med.), Associate Professor of the Department of Infectious Diseases, Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko; 10, Studencheskaya St., Voronezh, 394036, Russia.
Oleg A. Razuvaev, Cand. Sci. (Med.), Associate Professor of the Department of Infectious Diseases, Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko; 10, Studencheskaya St., Voronezh, 394036, Russia.
Особенности течения и терапии респираторного микоплазмоза у детей в эпидемический сезон 2020-2021 гг.

Список литературы

References

Каждый раз, когда вирус гриппа попадает в организм человека, в наших клетках начинается небывалая гонка на выживание. Звенья нашего иммунитета как хорошие музыканты в слаженном военном оркестре. Единственный выход для вируса занять плацдарм –выставить своих солдат раньше, чем музыканты сыграют побудку для солдат-защитников. Вирус гриппа начинает размножаться с невероятной скоростью, захватывая все, что попадется на пути. Последствия бурной экспансии могут быть трагичными. Сейчас ученые уже научились создавать лекарства против гриппа, которые работают быстрее, чем вирус. Для этого понадобилось взять в союзники ферменты нашего организма,– говорит Елена Волчкова, заведующая кафедрой инфекционных болезней Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.

– Елена Васильевна, сейчас для лечения COVID-19 пытаются применять некоторые препараты, которые обычно используют при гриппе. Почему?
– Видимо, исходят из общности строения SARS-Cov-2 и вируса гриппа. Оба они относятся к РНК-содержащим вирусам: их генетический материал представлен не ДНК, а рибонуклеиновой кислотой. Механизмы воспроизводства этих вирусов имеют общие моменты.

– Против вируса гриппа действие большинства этих лекарств не доказано.Так?
– За исключением единичных случаев, их прямое противовирусное действие подвергается сомнению.

– В чем сложность? Почему так трудно создавать противовирусные лекарства? Существует же немало эффективных антибиотиков.
– С бактериями проще работать. Бактерия – одноклеточный организм. Достаточно найти препарат, который, действуя на этот организм, будет нарушать целостность бактериальной клетки или блокировать механизм ее размножения. Можно взять бактериальную культуру, посеять ее на чашку Петри, добавить препарат и сразу увидеть, ограничивает он рост этой культуры или нет. С вирусами другая история. У них нет собственной клетки. Они захватывают клетки организма хозяина, используя их для производства своих копий. Новые вирусы выходят из клетки хозяина, разрушая ее и заражая соседние клетки. Как правило, это происходит очень быстро.

– Противовирусный препарат не может быть направлен против клеток?
– Это исключено. Ведь это будут клетки хозяина. Их нельзя разрушать. Приходится искать особые точки приложения препарата. Например, можно найти вещество, блокирующее белки на поверхности вируса, с помощью которых он прикрепляется к клетке хозяина, чтобы в нее попасть. Можно бороться с вирусом в самой клетке – попытаться нарушить механизм его размножения. Все это требует тщательного изучения процессов, сопровождающих репликацию вируса.

– Создатели противовирусных лекарств должны научиться вмешиваться в процессы, которые осуществляет сама природа?
– Это очень трудно сделать. Предположим, вы создали препарат, который прекрасно работает in vitro. Но попав в живой организм, он может быть инактивирован разными факторами. Например, его действующее вещество может изменить свою структуру или активность под влиянием присутствующих в организме ферментов. Или могут проявиться эффекты, которые нежелательны. Именно поэтому важны клинические испытания.

– В народном сознании лечение гриппа прочно связано с иммуномодуляторами. Они тоже, казалось бы, используют природные механизмы. Но доказательств их эффективности нет…
– Начнем с того, что самым сильным иммуномодулятором является сам вирус гриппа. При попадании в организм человека он сразу же вызывает выброс интерферона. В частности, интерферона гамма, который является универсальным регулятором, дирижером, запускающим иммунный ответ. У человека уже в первые часы после заражения вырабатывается большое количество собственных защитных веществ с биологическим эффектом. Чтобы выжить, вирус гриппа стремится опередить этот ответ. У него невероятная скорость размножения – он старается захватить плацдарм как можно быстрее. Вспомните, как вы болели гриппом. Вы только что были здоровы, через полчаса у вас запершило в горле, через час у вас начала болеть голова, через полтора часа поднялась температура, через три появился сухой кашель. Борьба с вирусом может быть эффективна только в первые сутки после начала заболевания. Максимум вторые. Когда вирус размножится, уже мало что можно сделать. Разве что бороться с последствиями.

– Считается, что вирус гриппа отличается от нового коронавируса именно своим быстродействием.
– В отличие от SARS-Cov-2, действующего на ферменты АПФ, которые он должен еще достать в разных органах, вирус гриппа проникает через клетки дыхательного эпителия. Эпителий дыхательного тракта – совсем тонкий слой клеток. Как только эти клетки будут снесены вирусом, могут открыться грандиозные ворота для инфекции. Поэтому противогриппозный препарат, чтобы быть эффективным, должен действовать в течение одного-двух дней. Но иммуномодуляторы разворачивают свое действие позже, через 24-48 часов. Что, согласитесь, в данном случае не очень-то эффективно.

– То, что иммуномодуляторы стимулируют иммунитет, не может повредить? Мы все теперь хорошо знаем, какими бывают последствия цитокинового шторма.
– Цитокиновая буря, связанная с избыточным ответом организма на возбудитель, – яркая иллюстрация того, что в данном случае стимуляция иммунитета опасна и непредсказуема по своим последствиям.

– Получается, что иммуномодуляторы – тупиковая ветвь создания препаратов против гриппа?
– Не совсем тупиковая. Возможно, в дальнейшем, когда у нас будут более тонкие подходы к оценке иммунного ответа, эти препараты займут свое место в лечении гриппа. Но пока мы часто назначаем их вслепую, не зная, как они подействуют конкретно на каждого человека. Это небезопасно.

– Другой подход – воздействовать на сам вирус. Здесь есть подвижки?
– Для этого пытаются использовать работу самого организма, в который внедряется вирус. Наиболее перспективной сейчас считается концепция создания prodrug, про-лекарств. Исследователи ищут такие вещества, которые работают в организме не сами по себе, а активируются под воздействием происходящих в нем процессов.

– То есть, ищут вещества-союзники?
– Именно. Это не новый подход. Например, созданный в 1909 году первый синтетический препарат для лечения сифилиса сальварсан действовал против бактерий не сам по себе, а в активной форме, которую приобретал, метаболизируясь в организме. Сегодня не менее 10 процентов лекарств, присутствующих на рынке, относятся к про-лекарствам. Самые распространенные из них – антилипидные лекарства, химио- и иммунопрепараты. Их отличительной особенностью является более направленное действие.

– Как можно использовать концепцию prodrug в создании препаратов против гриппа?
– Ученые давно думают над этим. Сначала prodrug научились использовать, чтобы подавить один из ферментов внешней оболочки вируса гриппа – нейраминидазу. Активность этого фермента помогает вирусным частицам проникать через секреты слизистых, а также высвобождать из клеток образовавшиеся в процессе репликации новые вирусные частицы. Исследователи рассуждали так: если вирус не сможет выходить из клеток после репликации, он перестанет размножаться. Чтобы блокировать нейраминидазу, создали несколько препаратов, в которых содержатся не сами подавляющие этот фермент вещества, а их предшественники. После приема лекарства вещество-предшественник всасывается в желудочно-кишечном тракте, метаболизируется в кишечнике и печени, превращаясь в ингибитор нейраминидазы, и за несколько десятков минут разносится с потоком крови по организму. Ингибитор довольно быстро начинает работать против распространения вируса гриппа.

– То есть, появляется возможность опередить вирус гриппа, который торопится захватить организм прежде, чем сработает иммунный ответ?
– В лечении гриппа это очень важно. При гриппе самые серьезные поражения возникают в первые сутки и даже часы после проникновения вируса. Чем быстрее вирус размножается и поражает слизистые верхнего дыхательного тракта, тем шире ворота для бактериальных инфекций и различных патологических процессов. Если мы на раннем этапе, сразу же при попадании в клетку, прервем его размножение, то сможем избежать многих трагедий. Это особенно важно для уязвимых больных из группы риска. Возможность быстрого избавления от вируса гриппа позволяет в разы снизить вероятность осложнений и приема антибиотиков. А это не только выздоровление самого пациента, но и облегчение труда медицинских работников.

– Новая вакцина от коронавируса, которую на днях начали использовать в США, тоже создана на основе матричной РНК. Это совпадение или знак времени?
– Думаю, это знак того, что, продолжая исследования способов борьбы с заболеваниями, мы постепенно доходим до самой сути, спускаемся к самым тонким механизмам жизни вирусов. И учимся преодолевать серьезные вызовы, которые бросает нам не только COVID-19, но и сезонный грипп. К сожалению, грипп каждый год приходит в человеческую популяцию и собирает смертельную жатву. Только полноценное использование профилактических мер, вакцинации и лечение в первые 48 часов противовирусными препаратами способно изменить неприятную статистику.

– Что происходит с гриппом в этом сезоне, кстати?
– В этом году была необычная осень – теплая, затяжная. Ограничительные меры тоже сыграли свою роль. Скорее всего, подъема заболеваемости гриппом можно будет ожидать в январе-феврале. Немного подождем – и увидим.

— Думаю, это внутренние игры, которые нужны некоторым политикам. Как только в Ухане стартанула пандемия, профессионалы взвесили разные гипотезы и, сравнив вероятности, получили ответ. Информация в современной политике — это источник давления и торговли. С одной стороны, США хочет нормализовать торговые отношения с Китаем, а с другой стороны, внутренние рейтинги Байдена на фоне его невнятных заявлений падают. Накапливается пессимизм относительно его дееспособности. Чтобы поддерживать свои рейтинги, Байдену нужна красивая PR-история. Больших войн сейчас не ведется, что могло бы затмить пандемию, и поэтому они обратили свое внимание на лабораторное происхождение.

— А что будет, если в США получат точные доказательства утечки?

— Обычно это международный суд, разрыв отношений, в случае, если страна не идет на выдачу виновных, санкции. Но я очень сомневаюсь, что США пойдут на это, имея в руках даже самые твердые доказательства. Поэтому и ВОЗ делает такие заявления, которые мы слышим.

— То есть даже если и существуют данные о том, что пандемия началась с Института вирусологии в Ухане, их не огласят?

Заведующий лабораторией геномной инженерии МФТИ Павел Волчков

— Тем не менее пандемия пока не стихает. Еще прошлым летом в статьях ученых некоторых стран говорилось, что уровень популяционного иммунитета достигнут (допустим, в Бразилии было до 76% в некоторых городах). И потом мы видим там жуткую третью волну с огромным количеством зараженных. Как вы это объясняете?

Академик Вадим Покровский — о первых пациентах с иммунодефицитом в СССР и о ситуации с инфекцией во время пандемии COVID-19

— Я это объясняю несовершенством данных. Мы тоже в прошлом году объявляли о высоком уровне антител в Москве, например. А потом выяснилось, что кровь на антитела брали прежде всего у медиков. Это называется нерепрезентативная выборка. Кроме того, кто в первую волну сдавал кровь на антитела? Понятно, что это были те люди, которые чувствовали, что переболели, но не сделали репорт об этом. И да, с высокой вероятностью эти антитела у них будут.

— А что вы скажете, если количество зараженных в разных странах превысит их население? Это будет для вас означать, что популяционный иммунитет так и не выработался?

— Я мало во что верю, но точно верю в иммунитет, так как хорошо представляю, как он работает. Если такое произойдет, я скорее приписал бы тому, что один человек может сделать несколько тестов. Или в стране должна работать отлаженная система, подобная той, которая применяется при переписи населения.

— То есть вы готовы поверить в то, что, допустим, в России живет больше человек, чем указано в переписи, или в то, что информация о тестах дублируется, нежели в то, что люди заражаются повторно?

— Систему легко наладить так, чтобы она фиксировала повторные заражения. Пока мы наблюдаем только единичные случаи. Впрочем, тут еще нужно понимать вот что: да, вы можете быть инфицированы вторично. Но не факт, что вы будете сильно болеть. Это и есть работа иммунитета, в которую я верю.

Руководитель Роспотребнадзора Анна Попова — о важности вакцинации, условиях снятия ограничений и новых вариантах коронавируса

— Насколько я знаю, сейчас проходит исследование Т-клеточного иммунитета у москвичей. У какого количества людей его удается обнаружить?

— Нужно ли носить маски переболевшим и вакцинированным?

— В чем же польза?

— Допустим, на нас чихают в метро, мы без маски и опять сталкиваемся с коронавирусом. Он попадает только в дыхательную систему?

— И в ЖКТ. Сглатывая, вы проталкиваете вирус в ЖКТ. То есть работают два центра защиты: это покровы ЖКТ и респираторных путей. Они первым делом принимают удар.

Если вы уже переболели или вакцинировались, то таким образом вы получаете небольшой бустинг. Это как вторая (третья, четвертая) дозы вакцины. Но она даже в некоторой степени лучше, так как вы получаете эту дозу локально, через респираторный тракт, где и нужно вырабатывать ваш иммунитет. Это крайне правильный способ поддерживать вашу систему в тонусе.

— А если я вакцинировалась, допустим, год назад и ходила всё это время в маске?

— Вы сейчас имеете в виду популяцию или организм конкретного человека?

— И то, и то. Важно, чтобы человек был тупиком для залетевшей инфекции. Иммунный ответ быстрее, чем в первый раз. И вирус не успеет размножиться до тех количеств, которые легко заражают другого человека. Потому что здесь концентрация имеет значение.

Эксперты прогнозируют значительное снижение числа инфицированных COVID-19 к концу лета благодаря увеличению количества привитых

— Получается, что если мы будем ходить в масках, то продлим циркуляцию вируса в популяции?

— А кассирам, врачам, тем, кто сидит на людском потоке, но при этом переболел или вакцинировался, нужно носить маски?

— Да. Там бустинг идет очень высокими дозами вируса. Люди, лежащие в больницах, выдыхают значительно больше частиц, чем случайный прохожий, идущий по коридору в офисе. Кроме того, врачи могут просто переносить инфекцию от одного к другому. Также я крайне рекомендовал бы носить маску родителям, которые ухаживают за больными детьми с любой инфекцией. Они их целуют, обнимают и в результате получают просто огромную дозу вируса. И, безусловно, не нужно отключать обычную логику: держать социальную дистанцию, не подходить к человеку, который чихает и кашляет.

— Сейчас июнь 2021 года. Заболеваемость в России — 8–9 тыс. новых случаев в день. Почему до сих пор мы видим так много заболевших?

— Карантинные меры уже давно не соблюдаются. Мероприятия идут. Кино, театры открыты. Если бы люди активно вакцинировались, мы могли бы гораздо быстрее подавить пандемию.

— Какие независимые оценки разных вакцин сейчас доступны?

2 марта 2015 г. состоялось заседание Высшей школы терапии Московского городского научного общества терапевтов (МТНОТ) под председательством руководителя Школы профессора кафедры гематологии и гериатрии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова И.А. Воробьёва и начальника пульмонологического отделения Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко д.м.н. А.А. Зайцева. Доклады, представленные на заседании, освещали темы, актуальные в период пика заболеваемости гриппом и ОРВИ. Специалисты в области клинической практики, вирусологии и эпидемиологии предлагали решение проблемы профилактики и лечения гриппа, опираясь на экспериментальные данные и результаты клинических исследований.

Как и предыдущий докладчик, обратила внимание на то, что в России, в отличие от США и Европы, при назначении терапии больным гриппом часто назначают имму-нотропные препараты (интерфе-роны, индукторы интерферона, иммуномодуляторы), однако первое место должны занимать препараты т. н. первой линии защиты. Это этиотропные противовирусные препараты, непосредственно подавляющие размножение вируса и направленные на определенную вирус-специфическую мишень в его цикле (Тамифлю, Арби-дол). Механизм действия противовирусного препарата Арбидол, докладчик наглядно представила, продемонстрировав фильм, основанный на экспериментальных данных, где показана роль вирусного белка гемагглютинина в цикле размножения вируса гриппа. Было показано, как гемагглюти-нин обеспечивает связывание вируса с клеточной мембраной и обеспечивает его проникновение в эндосому, в эндо-соме формируются специальные условия для работы гемагглютинина, направленные на выход вирусной РНК в цитоплазму клетки с последующим размножением вируса. Весь процесс размножения вируса гриппа занимает всего несколько часов от начала инфицирования. Результаты экспериментальных исследований препарата Арбидол показали, что мишенью его действия является именно вирусный белок ге-магглютинин. Арбидол связывается с гемагглютинином и вместе с вирусом попадает внутрь клетки, в эндосоме Ар-бидол увеличивает стабильность гемаг-глютинина к трансформационным изменениям, как бы замораживая его. Таким образом, Арбидол препятствует связыванию липидной оболочки вируса с мембраной эндосомы, а оставшийся в эндосоме вирус распадается, так и не оказав на клетку никакого повреждащей их специфичность, и большой проблемой для врачей является способность вируса формировать резистентность к противовирусному препарату. Согласно договоренностям со Всемирной организацией здравоохранения в России ведется ежегодный мониторинг чувствительности циркулирующих штаммов вируса гриппа к применяемым противовирусным препаратам. Докладчик в своем выступлении привел последние данные по резистентности различных штаммов вируса гриппа, выявленной в лабораторных исследованиях: штаммы вируса гриппа сезона 2014—2015 г. оказались в 100% резистентными к ремантадину, но в 100% случаев чувствительными к осель-тамивиру (Тамифлю) и к умифеновиру (Арбидолу). Таким образом, до настоящего времени штаммов, резистентных к Арбидолу, среди циркулирующих в популяции вирусов гриппа, пока не обнаружено. Резистентные к умифенови-ру штаммы вируса гриппа получены только в лабораторных условиях, что подтверждает специфичность его противовирусного действия. Учитывая, что мишенью действия Арбидола является гемагглютинин вируса, Арбидол эффективно подавляет репродукцию ремантадин-резистентных и осельтамивир-резистентных штаммов вируса гриппа, что также подтверждено в исследованиях на эталонных штаммах резистентных вирусов, которые каждый год предоставляет Всемирная организация здравоохранения, и на тех вирусах, которые были выделены на территории России от заболевших гриппом людей. Важным преимуществом любого противовирусного препарата, особенно противогриппозного, является широта спектра действия, т. к у людей заболевание гриппом вызывают |& три типа вируса — А, В и С. Результаты исследования показали, что Арбидол эффективно подавляет вирусы всех трех типов и всех подтипов вируса гриппа А человека, а также высокопатогенные штаммы вируса гриппа птиц (в т. ч. вирус гриппа H7N9, который в 2014 г. привел к гибели большого количества людей в Юго-Восточной Азии, и вирус птичьего гриппа H5N1). Кроме того, Арбидол активен в отношении широкого спектра других вирусов, вызывающих респираторные инфекции у человека: респираторного синти-циального вируса, аденовируса, парагриппа, риновируса, коронавируса. Умифеновир (Арбидол) единственный российский противовирусный препарат для лечения гриппа А и В, включенный в 2013 г. Всемирной организацией здравоохранения в международную систему классификации лекарственных средств — Анатомо-терапевтическо-хи-мическую классификацию (Anatomical Therapeutic Chemical Classification System) под собственным кодом J05AX13 (противовирусный препарат прямого действия).

Докладчик обратил внимание на данные лабораторных исследований по обнаружению и типированию вирусов гриппа в Европе, где доминирующую позицию занимают вирусы гриппа А — 94% (98% из этой группы вирусов составляют субтипированные вирусы А/ЩШ). Главная проблема сезона гриппа 2014—2015 гг. заключается в том, что три четверти вирусов (67%) гриппа А/ЩШ как в Европе, так и в Америке, к сожалению, мутировали и по антигенной активности отличаются от вируса гриппа А/ЩШ, который по рекомендации Всемирной организации здравоохранения был включен в вакцину этого сезона для жителей северного полушария. Изоляты вируса гриппа A(H1N1) pdm09 и 99% циркулирующих в этом сезоне вирусов гриппа B соответствуют вакцинным штаммам, которые были рекомендованы ВОЗ.

По словам профессора Е.П. Сельковой, результаты лабораторного мониторинга показали, что в феврале 2015 г. выделяются преимущественно вирусы сезонного гриппа А/ЩШ и вирусы гриппа В, а также вирус парагриппа и аденовирус. На сегодняшний день нет точных данных о том, сколько процентов вирусов А/ЩШ имеют другой антигенный состав, но о том, что вакцина в этом году не сработала, свидетельствует высокая заболеваемость гриппом в этом сезоне. В США впервые после пандемического года грипп вызвал много летальных исходов. Эпидемия гриппа охватила 9/10 территории РФ, по последней информации — в 41 субъекте РФ отмечена высокая заболеваемость гриппом. При анализе клинического течения гриппа важно учитывать титр вируса в организме человека, ведь именно от титра вируса напрямую зависит выраженность клинических симптомов. Чем большее количество вируса выделяется из крови, тем тяжелее клиническая симптоматика. По словам профессора Е.П. Сельковой, ранее считали, что вирус на пятый день практически элиминируется из организма, но сегодня, к сожалению, появились сведения, что в, частности, вирусы H1N1 и H3N2 сохраняются в организме до двух недель, а есть случаи, что и до месяца. Это требует от врачей определенных действий. Профессор подчеркнула, что практика последних лет показала наиболее тяжелое и опасное течение гриппа у беременных женщин, призвав серьезно подумать о том, как их защитить.

Интересовало собравшихся врачей-терапевтов, в каких случаях можно комбинировать противовирусные препараты препараты. По словам профессора, комбинирование данных препаратов оправдано при тяжелых случаях заболевания гриппом, когда врач может заведомо спрогнозировать, что больной с тяжелой соматической патологией, например с заболеванием сердечнососудистой или эндокринной системы. Большое число летальных исходов гриппа при отсутствии терапии отмечается у больных с сахарным диабетом, с заболеванием щитовидной железы и т. д.

Также был вопрос об эффективности другого противовирусного препарата — Ингавирин. По словам доктора биологических наук И.А. Ленёвой, которая непосредственно принимала участие в лабораторных исследованиях данного препарата, прямого противовирусного действия у Ингавирина нет, поэтому он не является этиотропным препаратом прямого противовирусного действия. Пока окончательных данных исследования не опубликовано в международной печати.

А.П. Сельцовский, доктор медицинских наук, профессор, председатель Комитета здравоохранения г. Москвы.
В соавторстве с главным эпидемиологом Комитета, кандидатом медицинских наук Е.П. СЕЛЬКОВОЙ, А.А. МОРУНОВОЙ ОСНОВНЫЕ ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ, ПРОВОДИМЫЕ В МОСКВЕ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ГРИППОМ И ОРВИ

Острые респираторные вирусные инфекции и грипп традиционно наиболее распространенная группа инфекционной патологии, которая в структуре инфекционной заболеваемости занимает 95-97%. По данным специалистов, ежегодные эпидемии поражают около 10% населения, в том числе 20% детского населения. Однако в период масштабных эпидемий и пандемий поражается население целых городов и стран мира.

Эпидемии гриппа сопровождаются высокой летальностью, особенно у лиц старше 65 лет, детей раннего возраста, в том числе первого года жизни. Причиной смерти является не сам грипп, а вызванные им осложнения (в 70% случаев) прежде всего со стороны бронхо-легочной системы (пневмония, бронхит и др.).

В последние годы высокий уровень респираторной патологии регистрируется не только в осенне-зимний период, но и в течение всего эпидемического цикла, что наносит огромный социально-экономический ущерб. Так, в 1998 году экономические потери, связанные с гриппоподобными заболеваниями в Москве, составили почти 1,5 млрд. рублей,

Особо важное положение респираторных инфекций среди других заболеваний вирусной этиологии определяется их абсолютным количественным преобладанием, множественностью входящих сюда отдельных групп и серологических вариантов (адено-, риновирусы и др.), а также невозможностью радикального решения проблемы их профилактики с помощью какого-либо одного универсального способа, например, активной иммунизации.

Борьба с гриппом у нас в стране ведется уже более 30 лет. Ежегодная массовая вакцинация населения, проводимая в 1970-1980 гг., по мнению наших ученых и специалистов, занимающихся этой проблемой, не только не привела к снижению заболеваемости гриппом и ОРВИ, но и не замедлила темпов роста этих инфекций. Так, в Москве в период наиболее активного проведения вакцинации против гриппа (1980-1986 гг.) отмечался значительный рост заболеваемости в группе гриппоподобных инфекций, а отмена вакцинации сопровождалась резким снижением заболеваемости ОРВИ. Трудности вакцинопрофилактики гриппа связаны прежде всего с высокой степенью изменчивости генома вирусов гриппа А, а также порой несовпадением вакцинного штамма и циркулирующего вируса, что делает вакцинацию неэффективной.

Несмотря на это, вакцинация, безусловно, продолжает оставаться самым надежным средством защиты, а прививки необходимо делать ежегодно.

К средствам специфической профилактики гриппа относится и химиопрофилактика с помощью противовирусных препаратов, таких, как ремантадин и амантадин. Однако она не столь эффективна и должна проводиться продолжительное время. В то же время полиэтиологичность группы респираторно-вирусных инфекций делает невозможным решение проблемы снижения заболеваемости только за счет вакцинопрофилактики против гриппа и усиливает роль неспецифической профилактики, направленной на повышение резистентности организма человека.

В последние годы специалистами проводился интенсивный поиск наиболее оптимальных методов профилактики. При выборе направлений борьбы с респираторными вирусными инфекциями принималось во внимание, какие препараты наиболее перспективны в плане иммунологической эффективности.

Эпидемия гриппа, как правило, начинается в организованных коллективах прежде всего школьников, которые, являясь своеобразным детонатором, заносят инфекцию в семьи и вовлекают в эпидемический процесс всех членов семьи.

Учитывая, что в структуре острых респираторных вирусных заболеваний грипп занимает лишь 15%, значительное место было уделено неспецифической профилактике.

С этой целью по заранее отработанным схемам:

в дошкольных учреждениях и школах проведены 3 курса неспецифической профилактики с использованием дибазола, рибомунила, арбидола, поливитаминов;
организована и проведена неспецифическая профилактика среди медицинских работников ЛПУ города с использованием нового отечественного препарата амиксин, обладающего противовирусным и иммуномодулирующим эффектом. При этом препарат был закуплен централизованно Комитетом здравоохранения и направлен в учреждения здравоохранения. Амиксин получили 58 тысяч медицинских работников. Только за этот эпидсезон мы имеем снижение заболеваемости гриппом и ОРВИ среди медицинских работников на 45%.

Что касается организационной работы, то она была проведена заблаговременно так:

подготовлено несколько распорядительных документов Комитета здравоохранения совместно с Центром госсанэпиднадзора в г. Москве, включая 5 приказов с освещением основных мероприятий, которые необходимо проводить как в предэпидемический период, так и в период подъема заболеваемости;
с 1 октября 1998 года специалистами ЦГСН был усилен контроль за регистрацией и учетом заболеваемости гриппом и ОРВИ, с еженедельным сравнительным анализом уровня заболеваемости. При повышении предельно допустимого порога заболеваемости в соответствии с постановлением главного государственного санитарного врача г. Москвы Филатова Н.Н. были немедленно введены ограничительные мероприятия в ЛПУ города и введен специальный режим работы;
одновременно начиная с 1 октября 1998 года были проведены рабочие совещания в Комитете здравоохранения, управлениях здравоохранения административных округов, ЛПУ, а также городские , окружные научно-практические конференции для врачей всех специальностей;
подготовлен и передан в средства массовой информации пресс-релиз с рекомендацией о профилактике гриппа и ОРВИ (дан перечень необходимых лекарственных препаратов, наиболее эффективных и часто используемых с целью профилактики и лечения). Перечень указанных и других необходимых лекарственных средств был в полном объеме представлен в аптеках города;
подготовлены и опубликованы материалы в периодической печати, проведены выступления по радио, центральному и местным каналам телевидения.

Резюмируя вышеизложенное, можно сказать, что тактика проведенных профилактических мероприятий оказались достаточно эффективной и может быть использована в дальнейшем.

Читайте также: