Волнообразная крапивница после ветрянки

Обновлено: 24.04.2024

Л. Н. Мазанкова 2 , д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой детских инфекционных болезней, Заслуженный врач России, Э. Р. Самитова, канд. мед. наук, зам. главного врача по инфекции 1 , ассистент кафедры детских инфекционных болезней 2 , С. Г. Горбунов 2 , д-р мед. наук, проф., В. П. Зыков 2 , д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой детской неврологии, И. М. Османов 1 , д-р мед. наук, проф., главный врач, В. В. Никитин 1 , зав. отделением общей реанимации и интенсивной терапии, М. Н. Ермакова 1 , зав. 1-м инфекционным отделением.

Резюме: В статье представлено клиническое описание случая ветряной оспы у ребенка 11 месяцев, осложнившейся энцефалитом и флегмоной мягких тканей подбородка на фоне гипогаммаглобулинемии с благоприятным исходом. Показан алгоритм диагностики хирургического и неврологического осложнений ветряной оспы, в том числе методы нейровизуализации. На данном примере продемонстрирована эффективность комплексного лечения осложненной формы этой инфекции, включающего противовирусную, антибактериальную и противосудорожную терапию, позволившего добиться благоприятного исхода.
Ключевые слова: ветряная оспа, дети, осложнения ветряной оспы, менингоэнцефалит, васкулит, флегмона

Summary: The article presents a clinical description of a chickenpox case in a 11-month-old child, complicated by encephalitis and phlegmon of the soft tissues of the chin against the background of hypogammaglobulinemia with a favorable outcome. The algorithm for diagnosing surgical and neurological complications of chickenpox, including methods of neuroimaging, is shown. This example demonstrates the effectiveness of the complex treatment of a complicated form of this infection, including antiviral, antibacterial and anticonvulsant therapy, which has led to a favorable outcome.
Keywords: chickenpox, children, chickenpox complications, meningoencephalitis, vasculitis, phlegmon

Ветряная оспа (МКБ-10: В01) - острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом Varicella-zoster (VZV) из семейства Herpesviridae, передающееся воздушно-капельным путем, характеризующееся лихорадкой, интоксикацией, появлением характерной макулопапулезной и везикулезной сыпи и доброкачественным течением [1].

Ветряная оспа - широко распространенное заболевание в детском возрасте, что связано со всеобщей восприимчивостью, легкостью передачи инфекции и отсутствием массовой специфической профилактики. Заболевают дети всех возрастов, включая новорожденных и детей 1-го года жизни. Возможна трансплацентарная передача инфекции, развитие врожденной ветряной оспы, отличающейся тяжелым течением, генерализацией процесса в виде висцеральной формы с полиорганным поражением [2]. Ветряная оспа может быть причиной летальных исходов, в том числе у детей с онкогематологическими заболеваниями, у новорожденных, а также у пациентов, получающих химиотерапию, глюкокортикостероиды, лучевую терапию, у иммунокомпрометированных больных, в том числе при ВИЧ-инфекции [3].

Тяжесть состояния при ветряной оспе часто обусловлена развитием осложнений, частота которых составляет от 4,83 до 67,7%, по данным разных авторов. По оценке ВОЗ, в мире ежегодно госпитализируются по поводу осложнений ветряной оспы около 4 млн больных, а умирают от этой инфекции более 4000 больных. В России среди госпитализированных детей с ветряной оспой в 40,4% случаев регистрируются осложнения, наиболее часто встречаются бактериальные инфекции кожи (8,4%) и неврологические осложнения (4,2%) [4, 5].

Самым частым неврологическим осложнением при ветряной оспе у детей является энцефалит, составляющий 75% среди других неврологических синдромов и характеризующийся развитием церебеллярной (мозжечковой) формы с атаксией [6], [7]. Реже встречаются оптикомиелит, поперечный миелит, серозный менингит, менингоэнцефалит, энцефалит с деменцией, нейропатии, асептический менингит, синдром Гийена-Барре, парез лицевого нерва [2]. Разнообразие клинических форм поражения нервной системы при ветряной оспе представлено в работе Билялетдиновой И.Х. с соавт. (2016) такими состояниями, как мозжечковая атаксия (44%), менингоэнцефалит (40,5%), менингит (8,3%), полирадикулонейропатия (4,8%), острый диссеминированный энцефаломиелит (1,2%), ишемический инсульт (1,2%) [8]. При наблюдении за 65 детьми в возрасте от 1 года до 17 лет с ветряночным энцефалитом Скрипченко Н.В. с соавт. (2009) установлено преобладание мозжечковой формы заболевания, составляющей 93,9%, над церебральной формой. При этом изменения на МРТ являются редкостью и составляют 12,3%. Исходом мозжечковой формы было выздоровление в 100% случаев, а при церебральной форме - развитие эпилепсии в 50% и летального исхода у 25% [9].

Бактериальные осложнения ветряной оспы характеризуются развитием вторичного инфицирования элементов ветряночной сыпи с образованием на коже абсцессов, импетиго, флегмоны, стрептодермии, рожи и др. Возможно сочетание бактериальных и неврологических осложнений у детей с иммунодефицитными состояниями, однако такие формы встречаются редко, отличаются тяжестью течения и неблагоприятным исходом. Ниже представлен случай ветряной оспы у ребенка 11 месяцев с развитием комбинированного осложнения в виде флегмоны и менингоэнцефалита.

Рис. 1. Ребенок 11 месяцев с признаками ветряной оспы

На 3-й день госпитализации (7-й день болезни) отмечалось ухудшение состояния за счет гипертермии, распространения флегмоны с подбородочной области на шею и грудь, появления правостороннего гемипареза и тонико-клонических судорог в пораженной конечности. В анализе крови при этом отмечалась анемия 1-2-й степени, тромбоцитопения до 100 х 10 9 /л, гиперлейкоцитоз 43,3 х 10 9 /л со сдвигом влево до миелоцитов по типу лейкемоидной реакции миелоидного типа, повышение СОЭ до 55 мм/ч. Наблюдался выраженный системный воспалительный ответ в виде повышения уровня С-реактивного белка до 98,3 мг/л (норма до 10 мг/л) и прокальцитонина до 1,5 нг/л (норма до 0,5 нг/л). В протеинограмме отмечалась гипогаммаглобулинемия до 6,63%. Коагулограмма без изменений. На ЭКГ -неполная блокада правой ветви пучка Гиса.

Появление неврологической симптоматики в сочетании с воспалительными изменениями в анализах крови послужили показанием к проведению компьютерной томографии (КТ) головного мозга, на которой визуализированы ишемические изменения вещества головного мозга левой лобной и затылочной доли с очагами пониженной плотности до 2 см в диаметре, не изменяющимися при введении контрастного вещества, что характерно для течения энцефалита (рис. 2). Ребенку была выполнена спинномозговая пункция.

Рис. 2. КТ головного мозга: ишемические изменения вещества головного мозга левой лобной и затылочной долей, что, вероятнее всего, является проявлением энцефалита

В анализе ликвора наблюдался невысокий преимущественно нейтрофильный цитоз (24 клетки, из них 19 -нейтрофилы, 5 - лимфоциты), содержание белка и глюкозы в норме. При ПЦР исследовании ликвора на ДНК вирусов группы герпеса обнаружена ДНК VZV.

Ребенок был осмотрен оториноларингологом, офтальмологом, хирургом, неврологом. Учитывая ухудшение состояния, появление правостороннего гемипареза, судорог, выраженных воспалительных изменений в анализах крови, данные молекулярно-генетического исследования ликвора и КТ головного мозга, можно было думать о развитии у пациента осложнений ветряной оспы в виде энцефалита с высокой вероятностью церебрального васкулита и флегмоны мягких тканей подбородочной области, шеи и грудной клетки. В связи с этим для дальнейшего лечения ребенок был переведен в ОРИТ, где находился 14 дней.

Рис. 3. МРТ головного мозга: ишемические изменения в бассейне левой средней мозговой артерии и атрофия коры головного мозга в височной и лобной долях слева

Консультация проф., зав. кафедрой неврологии детского возраста РМАНПО Зыкова В.П. от 14.03.17: ветряночный энцефалит с высокой вероятностью церебрального васкулита. По данным видео-ЭЭГ-мониторинга, выявлена эпилептиформная активность теменно-лобной лотенции. С учетом клинико-ЭЭГ-проявлений рекомендуется продолжить антиконвульсантную терапию в течение 6 месяцев от начала заболевания, с повторным видео-ЭЭГ-монторингом.

Консультация в НПЦ медицинской радиологии ДЗМ канд. мед. наук, доц. Петряйкина А.В. от 23.03.17: по результатам представленных КТ и МРТ изображений, учитывая клиническую картину вероятно речь идет о течении ветряночного VZV. Зона поражения затрагивает корково-подкорковые области левого полушария (всех долей), область головки хвостатого ядра. Вероятно, имел место васкулит с поражением периферических отделов сосудистого русла, без убедительных данных за геморрагический компонент.

Была продолжена антибактериальная терапия с последовательной сменой антибиотиков на 10-дневные курсы меропенема и ванкомицина (в комбинации), линезолида, ципрофлоксацина и рифампицина. Кроме того, пациент получал ацикловир по 160 мг х 3 р/сут. внутривенно в течение 3 недель, инфузионную терапию глюкозо-солевыми растворами, человеческий иммуноглобулин для внутривенного введения из расчета 1,5 г/кг на курс, трансфузию эритроцитарной взвеси, противосудорожную (диазепам, затем вальпроевую кислоту), сосудистую и прочую симптоматическую терапию.

На фоне проводимого лечения отмечалась положительная клинико-лабораторная динамика. При выписке состояние ребенка удовлетворительное, температура тела стойко в пределах нормы, симптомы интоксикации отсутствуют. Кожные покровы и слизистые оболочки чистые, обычной окраски. В подчелюстной области вокруг послеоперационного рубца сохранялась небольшая инфильтрация мягких тканей размерами 10 х 4 мм, цвет кожи на данном участке не изменен, флюктуация отсутствовала. Со стороны сердечно-сосудистой системы, легких и ЖКТ патологии не выявлено. Физиологические отправления в норме. Неврологический статус: сознание ясное, очаговых и менингеальных симптомов нет. Снижен объем движений в правой руке. Сухожильные рефлексы и сила в мышцах рук справа снижены, в ногах - одинаковы с обеих сторон.

В анализах крови в динамике нормализовалось количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов с преобладанием в лейкоцитарной формуле лимфоцитов (76%). Показатели СОЭ и прокальцитонина также пришли в норму, сохранялось небольшое повышение уровня С-реактивного белка (15,2 мг/л). Содержание общего белка приблизилось к нижней границе нормы (58 г/л). Показатели ликвора при повторной люмбальной пункции - без патологии, ДНК VZV при контрольном ПЦР-исследовании не обнаружена.

При выписке пациенту рекомендован домашний режим и диета по возрасту, продолжить прием вальпроевой кислоты до 1 года с контролем концентрации через 1 месяц, витамины В₁, В₆, В ₁₂, L-карнитин, медицинский отвод от профилактических прививок на 1 год, ежемесячный контроль общего анализа крови, ежеквартальный контроль ЭЭГ, повторить видео-ЭЭГ-мониторинг через 1 месяц и МРТ головного мозга через полгода, продолжить ЛФК и массаж под наблюдением участкового педиатра и невролога.

Катамнез невролога от 10.12.18. Диагноз: последствие ветряночного менингоэнцефалита с явлениями васкулита. Симптоматическая эпилепсия, левополушарная лобно-височная. Медикаментозная ремиссия. Рекомендовано: продолжить конвулекс, программу отмены начать постепенно, под контролем ЭЭГ. Судороги не повторялись.

На данном примере продемонстрированы особенности раннего развития поражения ЦНС в виде менингоэнцефалита с явлениями васкулита и формированием симптоматической фокальной эпилепсии с благоприятным исходом у ребенка 11 месяцев с тяжелой типичной формой ветряной оспы, осложненной флегмоной мягких тканей подбородочной области, шеи и грудной клетки на фоне гипогаммаглобулинемии. Применяемые методы диагностики, в том числе нейровизуализация, позволили своевременно диагностировать развившиеся осложнения и скорректировать проводимую терапию.

ЛИТЕРАТУРА

1. Детские инфекции: Справочник практического врача / Под ред. Л.Н. Мазанковой. 2-е изд., перераб. и доп. М.: МЕД-пресс-информ, 2016.
2. Ветряная оспа у детей в современных условиях (эпидемиология, клиника, диагностика, терапия, профилактика): Учебное пособие / Под ред. Ю.В. Лобзина. СПб., 2011.
3. Зрячкин Н.И., Бучкова Т.Н., Чеботарева Г.И. Осложнения ветряной оспы (обзор литературы) // Журнал инфектологии. 2017. Т. 9. № 3. С. 117-128.
4. Лещинская Е.В., Мартыненко И.И. Острые вирусные энцефалиты у детей. М.: Медицина, 1990.
5. Сорокина М.Н., Скрипченко Н.В. Вирусные энцефалиты и менингиты у детей. М., Медицина, 2004.
6. Ветряная оспа у детей: Руководство для врачей / Под ред. Н.В. Скрипченко. СПб.: Тактик-Студио, 2015.
7. Science M., MacGregor D., Richardson S.E. Central nervous system complication of varicella-zoster virus // J. Pediatr. 2014. Vol. 165. № 4. Р. 779-785.
8. Билялетдинова И.Х., Малинникова Е.Ю., Митрофанова И.В., Прыткова М.И. Поражения нервной системы, вызванные вирусом варицелла-зостер // Детские инфекции. 2016. № 3. С. 10-15.
9. Скрипченко Н.В., Иванова Г.П., Команцев В.Н., Савина М.В. Современные особенности ветряночных энцефалитов у детей // Журнал инфектологии. 2009. Т. 1. № 4. С. 36-43. Л. С. Чутко 1 , д-р мед. наук, проф., С. Ю. Сурушкина 1 , канд. мед. наук, Е. А. Яковенко 1 , канд. биол. наук, Т. Л. Корнишина 2 , канд. мед. наук

На сервисе СпросиВрача доступна консультация педиатра онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

Здравствуйте. Сыпь очень похожа на аллергическую реакцию. Проанализируйте питание. Не меняли ли порошок для стирки? Купали ребёнка во время ветрянки?

Вполне возможна аллергия на что то, что до болезни её не вызывало. Поддержите ребёнка на гипоаллергенной диете, достаточный питьевой режим. Курс зодака или зиртека 7-10дней. Можно 5-7дней дать полисорб, он хорошо чистит от аллергенов. Кожу увлажняйте. Можно из линейки эмолиум или мустелла. Хороший крем Cera Ve.

Добрый день. Похоже на аллергическую реакцию. Зиртек 10 капель 1 раз в день 7 дней, полисорб, мазать можно скин капом.

Добрый день, Мария! Да, сыпь очень похожа на аллергию. Учитывая , что иммунитет после ветрянки у девочки снижен, она могла дать реакцию на привычные продукты. Ещё раз проанализируйте рацион. Сейчас гипоаллергенная диета, исключить молочные продукты, дрожжевые продукты, цитрусы, шоколад, орехи. Давайте больше жидкости. Продолжайте приём антигистаминных препаратов в течение 5-7дней.
Мария, ещё вопрос. Мне показалось, что молочные железки у дочки немножко увеличены .. Так? Или это неудачный ракурс..

Добрый день. Пустулы и не должны лопаться, они постепенно будут спадать. Обрабатывать их лучше Фукорцином, он лучше их подсушит. Ацикловир принимать не обязательно, а вот любой антигистаминный препарат всенепременно.

Вадим, Спасибо за ответ! Ацикловир уже пропили 5 дней. Информация в интернете говорит,что визикула должна лопнуть на второй третий день и образоваться корочка, а у сына они плотные и были телесного цвета, сейчас красноватые. Чесалось в первые два дня только.

Чаще всего заболевание протекает не по учебнику, так что вам не стоит переживать, если уже и зуда нет - значит вы на стадии выздоровления.

Вадим, добрый вечер! Подскажите пожалуйста, сегодня приходила врач посмотрела сыпь и сказала,что не похоже на ветрянку или атипичная форма. Как быть и куда обращаться?

Здравствуйте
Пузырики и не будут лопаться, они постепенно будут подсыхать и превратятся в корочки
От зуда можно давать зодак или зиртек
Элементы обрабатывать циндолом

Здравствуйте,Елена. Пустулы могут не вскрываться, они постепенно подсыхают, затем образуются корочки, которые тоже самостоятельно нельзя снимать, они отпадут потом сами. В течение 10 дней идет период появления высыпаний до периода корочек. Обрабатывать элементы сыпи циндолом, внутрь давать зодак/зиртек/эриус

Фавзия, спасибо! Сыпь уже не чешется,новых высыпаний нет 5 дней. Единственное, появился насморк и покашливание,но связываю это с тем,что я сама заболела (был контакт с ковид), теперь переживаю за сына,так как иммунитет и так упал- за неделю до ветрянки попали в больницу с циститом,после выписки один день температура и рвота,а через три дня ветрянка, теперь ещё и от меня возможно заразился( Может что то подавать или продолжить ацикловир как противовирусное?

Елена, ацикловир не нужно давать. Причина покашливаний в насморке - постназальный затек. Лечение симптоматическое - питьевой режим из расчета 30 мл/кг веса, промывания носа, гриппферон по 2 капли 3 раза в день в нос капать

Ветряная оспа — эта острая вирусная инфекция, характеризующаяся лихорадкой, толчкообразным появлением на коже и слизистой своеобразной пятнисто-везикулезной сыпи. Возбудителем ветряной оспы является вирус крупных размеров

Ветряная оспа — эта острая вирусная инфекция, характеризующаяся лихорадкой, толчкообразным появлением на коже и слизистой своеобразной пятнисто-везикулезной сыпи.

Возбудителем ветряной оспы является вирус крупных размеров (от 150 до 200 нм) из семейства Herpetosviridae. Этот вирус в большом количестве содержится в ветряночных пузырьках в первые 3-4 дня болезни, затем его количество быстро снижается, и после 7-го дня обнаружить его не удается.

В настоящее время установлена идентичность вируса, вызывающего опоясывающий герпес, и вируса ветряной оспы. Вирус имеет центральное ядро, липидную оболочку, содержит ДНК. Живет и размножается только в человеческом организме. К основным свойствам вируса относятся его летучесть и чрезвычайно малая устойчивость. Во внешней среде вирус быстро погибает, в капельках слизи, слюны сохраняется не более 10–15 мин; нагревание, солнечные лучи, УФ-излучение быстро инактивируют его.

Ветряная оспа встречается повсеместно и является чрезвычайно контагиозным заболеванием со 100-процентной восприимчивостью. Источник инфекции — больные ветряной оспой, иногда опоясывающим лишаем. Больные ветряной оспой становятся заразными в конце инкубационного периода (за 48 ч до появления сыпи) и продолжают представлять опасность для окружающих до 5-го дня с момента появления последнего элемента сыпи. Механизм передачи — воздушно-капельный, при этом вирус выделяется в огромном количестве при кашле, разговоре, чихании. Возможен вертикальный механизм передачи вируса плоду от матери, болевшей ветряной оспой в период беременности. Ветряной оспой болеют преимущественно дети в возрасте от 1 до 10 лет, причем пик заболеваемости приходится на 3-4 года.

Вирус не только дерматотропен, но,в известной степени, и нейротропен, что проявляется в его способности вызывать поражения со стороны нервной системы. Пузырьки при ветряной оспе образуются в результате вакуолизации клеток с очень незначительной сетчатостью. На ранних стадиях ядра пораженных клеток содержат сферические эозинофильные включения (тельца Тиццера). В процессе дегенерации ядер эти тельца выходят в цитоплазму. Клеточные вакуоли быстро сливаются со смежными, образуя везикулу. Вначале везикула бывает многокамерной, состоит из маленьких полостей, отделяемых друг от друга клеточными тяжами, которые в дальнейшем быстро разрываются благодаря наполнению везикул жидкостью. Поражается в основном мальпигиевый слой. Изменения на слизистых оболочках носят тот же характер, что и в эпидермисе. Элементы сыпи на слизистых оболочках при ветряной оспе не оставляют после себя рубцов, так как некроз эпителия при ветряной оспе обычно не проникает глубже герминативного слоя.

В течении ветряной оспы выделяют 4 периода: инкубационный, продромальный, периоды высыпания и образования корочек. Инкубационный период составляет при ветряной оспе 10–21 день. Продромальные явления могут отмечаться в течение 1-2 сут до начала высыпания. При этом больной испытывает недомогание, снижается аппетит, возникают головная боль, тошнота, иногда рвота. Если продромальный период отсутствует, то заболевание начинается с появления сыпи. Период высыпания у большинства больных протекает без особых нарушений общего состояния. Лихорадка совпадает с периодом массового появления сыпи, при этом у взрослых она достигает значительных цифр. Высыпания появляются толчкообразно, поэтому лихорадка может носить волнообразный характер.

Первые элементы сыпи могут появиться на любом участке тела, но чаще на лице, волосистой части головы, спине, реже — на животе, груди, плечах, бедрах. На ладонях и подошвах сыпь, как правило, отсутствует.

Клинический пример: больной С.,23 года, студент, обратился к участковому врачу с жалобами на повышение температуры до 38,8°С , головную боль, слабость, недомогание, высыпания на лице, волосистой части головы, туловище и конечностях. Со слов пациента, он заболел два дня назад; возникли недомогание, слабость, температура повысилась до 37,4°С. На следующий день состояние ухудшилось, температура поднялась до 38,0°С, отмечалась головная боль, была однократно рвота. К вечеру появилась обильная сыпь (рис. 1).

Объективно: состояние средней тяжести. Температура тела — 39,0°С. На коже лица, волосистой части головы, туловище, конечностях имеется обильная полиморфная сыпь. На одном участке можно встретить папулы, везикулы, пустулы. Беспокоит кожный зуд. Слизистая ротоглотки гиперемирована, на мягком небе и язычке отмечаются в небольшом количестве везикулы и эрозии. Пальпируются увеличенные болезненные лимфатические узлы шеи. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД — 22/мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС — 92/мин. АД — 90/60 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень, селезенка не увеличены. Мочевыделение не нарушено. Менингеальной, очаговой неврологической симптоматики нет. В группе, где учится пациент, отмечались подобные случаи болезни.

В зависимости от течения различают следующие клинические формы ветряной оспы.

Типичные и атипичные. Среди атипичных, в свою очередь, различаются следующие формы: рудиментарная, геморрагическая, буллезная, гангренозная, генерализованная.

По тяжести формы заболевания могут быть легкие, средние и тяжелые. Последние бывают: а) с выраженной общей интоксикацией; б) с выраженными изменениями на коже.

При типичной форме общее состояние больного страдает редко, температура кратковременно повышается до 37-38°С, обычно в период массового высыпания. Полиморфизм сыпи хорошо выражен. Общая продолжительность высыпания при типичной форме составляет 3–5 дней. Энантема наблюдается в 70% случаев. Осложнения встречаются редко.

При атипичном течении ветряной оспы отклонения от обычного возможны как в стороны легких (рудиментарных), так и редко встречающихся тяжелых форм болезни с необычными кожными проявлениями, нередко с летальным исходом.

Рудиментарная форма протекает без сыпи или со скудным высыпанием, при этом элементы сыпи не достигают своего полного развития, ограничиваясь только появлением мелких красных пятнышек. Иногда сыпь может состоять всего лишь из нескольких папул и мелких, едва заметных пузырьков, при этом полиморфизм сыпи слабо выражен. Высыпания на слизистых также единичны.

При геморрагической форме на 2-3- день болезни высыпания наблюдается скопление геморрагического содержимого в пузырьках при одновременном появлении петехий и крупных кровоизлияний на коже и слизистых оболочках. Возможны кровотечения из десен, носа и желудочно-кишечного тракта. Корочка, образующаяся при этой форме, черного цвета, глубоко находящаяся в коже, нередко изъязвляется (рис. 3).

Эта форма болезни наблюдается у больных с предшествующими геморрагическими явлениями — при капилляротоксикозе, болезни Верльгофа.

При буллезной форме на коже наряду с типичными ветряночными пузырьками наблюдаются большие дряблые, тонкостенные пузырьки с желтовато-мутным содержимым, которые подсыхают медленнее, чем обычно, и образуют корочку или же, лопаясь, превращаются в длительно не заживающие мокнущие поверхности. При буллезной форме самостоятельно образованные пузырьки, быстро увеличиваясь по периферии, могут сливаться в большие пузыри.

Для гангренозной формы характерен прогрессирующий некроз. Через несколько дней после появления везикул вокруг некоторых из них появляются гангренозные ободки, распространяющиеся по периферии. Пузырьки круглые, крупные, диаметром в несколько сантиметров, наполненные гнойно-кровянистым содержимым. После вскрытия на их месте образуется некротический струп, при отторжении которого обнаруживаются долго не заживающие язвы различной глубины с подрытыми краями, с грязным гнойным дном. Для этой формы характерна выраженная интоксикация, высокая летальность. Гангренозная форма наблюдается редко, главным образом у детей со сниженной реактивностью организма.

Генерализованная (висцеральная) форма возникает при лечении стероидными гормонами, у людей, ослабленных тяжелыми заболеваниями. Характерно поражение внутренних органов. Течение болезни очень тяжелое, нередко с летальным исходом.

Осложнения

Ветряная оспа считается доброкачественным заболеванием, однако в ряде случаев могут развиться осложнения (примерно у 5% больных), иногда очень тяжелые.

Среди осложнений ветряной оспы наиболее часты различные гнойные поражения кожи — абсцессы, фурункулы, флегмоны. В основе гнойных осложнений кожи лежит суперинфекция стафилококками или стрептококками. Одной из частых причин инфицирования является расчесывание больным зудящих мест кожи. В большинстве случаев входными воротами гнойной инфекции становится поврежденный ветряночный пузырек.

Менее распространенные осложнения: энцефалит, миокардит, пневмония, кератит, нефрит, артрит, гепатит.

Клинически выраженная картина ветряночной пневмонии — одна из особенностей ветряной оспы взрослых. При этом непосредственно перед высыпанием, чаще одновременно с массовым высыпанием и повышением температуры, у больного появляются одышка, цианоз, кашель с кровянистой мокротой, боли в груди. Физикальные изменения часто отсутствуют или очень незначительны. На рентгенограмме видны обильные мелкие очажки на всем протяжении. Клинические проявления пневмонии наблюдаются в течение 7–10 дней, рентгенологические изменения — до 1-2 месяцев.

Поздние ветряночные энцефалиты появляются чаще во время угасания сыпи с 5–15-го дня болезни, но могут возникать и позже. Для поздних ветряночных энцефалитов обычны более плавное развитие и независимость от характера высыпания и тяжести течения ветряной оспы. Одновременно с кратковременными подъемами температуры у больных к концу ветряночного высыпания наблюдаются вялость, головная боль, рвота, а через несколько дней основные симптомы. Энцефалиты могут быть различной локализации: атактические формы, миелиты и энцефаломиелиты, энцефалиты с поражением психики, изолированное поражение нервов, менингоэнцефалиты, при этом чаще регистрируется атактический синдром. Наблюдались поздние ветряночные энцефалиты с парезом конечностей и полной временной потерей зрения. Среди энцефалитов, дающих менее благоприятный прогноз, можно упомянуть формы с поражениями подкорковых узлов. К исключительно редким последствиям ветряночных менингоэнцефалитов относится поражение психики с последующей идиотией. Для ветряночного энцефалита и других неврологических осложнений ветряной оспы характерна обратимость процесса.

Поражение почек — редкое осложнение. Нефрит при ветряной оспе чаще появляется на 2-й неделе к концу высыпания. Он начинается остро: с подъема температуры до высоких показателей, рвоты, головной боли и болей в животе. Изменения в моче бывают умеренными и выражаются в появлении незначительного количества белка, небольшой гематурии, единичных цилиндров. Это осложнение протекает легко и к 12–15-му дню болезни исчезает.

Ветряная оспа представляет значительную опасность для будущих матерей, особенно в первые месяцы беременности. Возможно патологическое влияние на развитие плода, иногда выкидыш, в поздние сроки могут возникнуть тяжелые висцеральные формы ветряной оспы у новорожденных, способные привести к летальному исходу.

Диагностика ветряной оспы в типичных случаях не представляет затруднений. Диагноз устанавливается, главным образом, на основании клиники, при этом учитываются данные эпидемиологического анамнеза. Из лабораторных методов используют вирусоскопический, вирусологический, молекулярно-биологический и серологический. Вирусоскопический метод заключается в окрашивании содержимого пузырька серебрением, вирус обнаруживается с помощью обычного светового микроскопа.

Основным вирусологическим методом можно считать ПЦР, так как она очень информативна. Этим способом определяют ДНК-вируса. Кроме того, можно выделить вирус в культуре тканей, но данный метод очень дорогостоящий и занимает много времени. Из серологических методов используют РСК, РИМФ и ИФА.

Дифференциальная диагностика

Ветряную оспу следует дифференцировать с натуральной оспой, опоясывающим герпесом, полиморфной экссудативной эритемой, импетиго, везикулезным риккетсиозом (табл. 1).

Лечение

Большое место в терапии больного занимают гигиенические мероприятия, цель которых — предотвращение вторичной инфекции. В период высыпания и лихорадки требуется соблюдение постельного режима. Элементы сыпи смазывают раствором анилиновых красителей: 1-2% водным или спиртовым растворами бриллиантового зеленого, генцианового фиолетового, метиленового синего. Очень хорошо смазывать элементы сыпи водными растворами марганцовокислого калия в разведении 1:5000 или 2-3% йодной настойки. При поражении слизистых полости рта необходимо полоскание слабым раствором марганцовокислого калия. Афты смазывают раствором бриллиантового зеленого. Эффективна обработка 3% раствором перекиси водорода. Для уменьшения зуда кожу можно смазывать глицерином, обтирать водой с уксусом или спиртом. Показаны антигистаминные препараты (псило-бальзам, фенистил). При тяжелой форме заболевания с выраженными симптомами интоксикации проводится дезинтоксикационная терапия. Эффективны в отношении лечения ветряной оспы противовирусные препараты (ацикловир, видарабин) (табл. 2). Антибиотики при ветряной оспе назначают в случае присоединения вторичной бактериальной инфекции и гнойных осложнений.

Общая профилактика ветряной оспы заключается в своевременной диагностике, ранней изоляции больного с последующим проветриванием и влажной уборкой помещения. Изоляция больного прекращается через 5 дней после появления последнего свежего элемента сыпи. Дети до 7 лет, вступавшие в контакт с больными ветряной оспой, не болевшие и посещающие детские учреждения, изолируются до 21-го дня с момента контакта.

Литература

Зубик Т. М. и др. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней. - Л., 1991.
Руководство по инфекционным болезням // Под ред. Ю. В. Лобзина. - СПб., 2001.
Юнусова Х. А., Шамсиев Ф. С. Ветряная оспа. - М., 1999.
Баран В. М., Талапин В. И. Фармакотерапия инфекционных болезней. - Минск, 1995.
Детские инфекционные болезни // Под ред. В. В. Фомина. - Екатеринбург, 1992.
Беренбейн Б. А. и др. Дифференциальная диагностика кожных болезней. - М., 1989.
Соринсон С. Н. Неотложные состояния у инфекционных больных. - Л.: Медицина, 1990.

Т. К. Кускова, кандидат медицинских наук
Е. Г. Белова, кандидат медицинских наук
Т. Э. Мигманов, кандидат медицинских наук
Московский медико-стоматологический университет

В чем особенности ветряной оспы у взрослых? В каких случаях показано назначение антибиотиков? Когда можно ожидать злокачественного течения болезни?

В чем особенности ветряной оспы у взрослых?
В каких случаях показано назначение антибиотиков?
Когда можно ожидать злокачественного течения болезни?

Госпитализация больных проводилась как по эпидемиологическим показаниям из закрытых коллективов (казармы, интернаты, студенческие общежития), так и по витальным.

Наблюдения показали, что клиническая симптоматика ВО у взрослых не отличалась от таковой у детей, но протекала болезнь значительно тяжелее. Так, у 84,8% больных течение болезни расценивалось как среднетяжелое, в 8,0% — как тяжелое и лишь в 7,2% — как легкое. У четырех больных (0,34%) болезнь носила злокачественный характер и закончилась летальным исходом. Сходные статистические данные приводят и другие исследователи [1, 2, 3].

В типичных случаях болезнь развивалась остро (78%) или подостро (22%) с одно- или двухдневного продромального периода, в течение которого отмечались повышение температуры от субфебрильных до высоких (39 0 С) цифр, недомогание, слабость, головная боль.

Период высыпаний начинался с появления одного-двух крупных папулезных элементов, очень быстро превращающихся в везикулы или пустулы. В течение ближайших суток папулезно-везикулезная сыпь быстро увеличивалась и с подсыпаниями распространялась на лицо, волосистую часть головы, туловище, в меньшей степени — на конечности. Подсыпание продолжалось у 88% больных в течение 3-4 суток, сопровождаясь кожным зудом.

У 35,7% больных сыпь была чрезвычайно обильной, почти сплошь покрывала лицо и туловище. Отличительной особенностью сыпи была быстрая и обильная пустулизация, которая наблюдалась почти у половины больных (49,2%).

Пустулизация сопровождалась значительным (39-40 0 С) подъемом температуры. Лихорадка при отсутствии лечения продолжалась до 7-8 дней.

Экзантема в 91,3% случаев сопровождалась энантемой на слизистой оболочке рта, преимущественно в области небных дужек и мягкого неба. Энантема вначале имела вид папул ярко-розового цвета, а затем превращалась в пузырьки, которые быстро вскрывались с образованием язвочек, покрытых бело-желтым налетом. Развивался стоматит, который обусловливал сильную боль при приеме пищи.

В 98% случаев болезнь сопровождалась лимфаденопатией с преимущественным увеличением шейных и заушных лимфатических узлов. При пустулизации лимфаденопатия была выражена особенно резко. Увеличенные лимфатические узлы определялись визуально при наклоне головы.

У детей, по наблюдениям В. А. Постовита (1982) лимфаденопатия отмечается лишь в 6% случаев.

Каких-либо изменений со стороны внутренних органов не выявлено. Гемограмма при среднетяжелом течении ВО характеризовалась нормальным или умеренно сниженным содержанием лейкоцитов и лимфоцитозом. В 2% случаев на фоне умеренного повышения содержания лейкоцитов и лимфоцитоза (до 45-50 %) выявлялись атипичные мононуклеары, количество которых не превышало 10-12% от числа лимфоцитов.

Терапия при среднетяжелом течении включала симптоматические и десенсибилизирующие средства. При выраженной пустулизации, сопровождающейся высокой лихорадкой, назначали антибиотики (чаще пенициллин) коротким курсом (3-4 дня).

Сравнение двух групп больных ВО с пустулизацией, получавших и не получавших антибиотики, показало, что лихорадочный период и регресс сыпи у первых был достоверно короче на 2 дня.

Тяжелая форма болезни наблюдалась у 92 человек (8%). Она характеризовалась высокой температурой (39-40 0 С) с первых дней болезни, выраженной интоксикацией, проявлявшейся головной болью, головокружением, тошнотой, повторной рвотой, нарушением сна, выраженной слабостью, отсутствием аппетита, а также чрезвычайно обильной сыпью, как правило с пустулизацией. У восьми больных наблюдали образование единичных пузырей, у одной больной — везикулы с геморрагическим содержимым.

К числу тяжелых относили также осложненные формы болезни. Под нашим наблюдением было пять больных с различными осложнениями. Неблагоприятный преморбидный фон был лишь у одной больной — состояние после родов. У двух из них, женщин 23 и 26 лет, в остром периоде ВО развилась пневмония.

Приводим краткое описание течения болезни одной из них.

Больная Д., 23 лет, родильница, поступила в ИКБ № 2 26.11.98, на пятый день болезни с диагнозом: ветряная оспа, тяжелое течение, острая очаговая двусторонняя пневмония, дыхательная недостаточность II ст.

О пневмонии как наиболее частом осложнении ВО у взрослых сообщают японские авторы [5]. Авторы подчеркивают, что пневмония может приобретать неблагоприятное течение, особенно у лиц с отягощенным анамнезом и у беременных. У прежде здоровых лиц болезнь протекает доброкачественно.

В двух случаях у юношей 16 и 19 лет болезнь осложнилась серозным менингитом, также развившимся в остром периоде ВО. Течение серозного менингита не отличалось от такового, вызванного другими вирусами, и носило доброкачественный характер.

У одного больного в остром периоде ВО развился энцефалит.

Больной А., 22 лет, военнослужащий, поступил на 3-й день болезни 5.03.98 в состоянии средней тяжести с диагнозом ветряной оспы. Жаловался на умеренную головную боль, зудящую сыпь. На коже — необильная полиморфная сыпь (папулы, везикулы, единичные корочки). По органам патологии не выявлено, АД — 110/70 мм. рт. ст., пульс — 88 уд./мин, температура 37,7 0 С. В последующие дни состояние больного улучшилось, температура нормализовалась, на коже образовались корочки. На 6-й день болезни вновь повысилась температура до 38,2 0 С, появились головная боль, головокружение, сонливость, слабость, диплопия. При осмотре несколько оглушен, на вопросы отвечает вяло, определяются вязкость затылочных мышц, сомнительный симптом Кернига, тремор кончиков пальцев рук, языка, промахивание при пальценосовой пробе с обеих сторон, выявлены симптомы Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Бабинского. В позе Ромберга неустойчив, отмечается девиация языка влево. Произведена диагностическая люмбальная пункция: ликвор прозрачный, вытекает частыми каплями. При исследовании патологических изменений не выявлено. Больной консультирован невропатологом. Заключение: ветряная оспа, энцефалит. Лечение: ежедневно в/в глюкоза 5% 300,0 мл + трентал 200 мг + ГОМК 10% — 5,0 мл + сернокислая магнезия 25% — 10,0 мл + реланиум 4,0 + лазикс 20 мг; внутрь — оротат калия, цинаризин, ноотропил, финлепсин, в/м витамины В1, В6 по 2,0 мл. На фоне проводимого лечения состояние больного постепенно улучшалось, неврологическая симптоматика регрессировала. На 45-й день болезни больной в удовлетворительном состоянии выписан.

Из 92 больных с тяжелым течением ВО у четырех имел место летальный исход. По данным М. Войкулеску, Л. Комес (1963), В. Н. Верцнер и соавт. (1974), причиной смерти при ВО являются генерализация процесса, поражение центральной нервной системы, пневмонии. Злокачественные формы болезни наблюдаются у лиц с отягощенным преморбидным фоном и у стариков.

Наши наблюдения подтверждают это положение: у двух больных ВО развилась на фоне заболевания крови, у одного больного — на фоне тяжелого врожденного органического поражения ЦНС, одна больная была в преклонном возрасте. Ниже приводится выписка из ее медицинской карты.

основной — ветряная оспа, генерализованная форма с поражением кожи, печени, почек, селезенки, легких, слизистой оболочки глотки, пищевода, конъюнктивы, некротический энцефалит; осложнение — отек головного мозга; сопутствующий — атеросклероз аорты, коронарных артерий, диффузный кардиосклероз.

В приведенном случае генерализованной формы ВО непосредственной причиной смерти послужил отек мозга, развившийся вследствие некротического энцефалита.

О летальных исходах от ветряночного энцефалита лиц преклонного возраста сообщают голландские авторы [6], объясняя злокачественность течения возрастной иммунодепрессией.

В противовес общеизвестному мнению о тяжелом течении инфекционных болезней у лиц с иммунодефицитом, у ВИЧ-инфицированных мы наблюдали только легкое течение ВО. В нашей клинике находились трое ВИЧ-инфицированных больных ВО. Во всех трех случаях болезнь началась с появления сыпи без продромы, без повышения температуры, с незначительной интоксикацией и умеренной экзантемой. В то же время течение болезни было длительным, вялым, везикулезно-пустулезная сыпь покрывалась корками лишь к концу второй недели. В указанных случаях осложнений не наблюдалось.

Литература

1. Верцнер В. Н. Ветряная оспа. М.: Медицина, 1963.
2. Комес Л. Ветряная оспа. Инфекционные болезни / Под ред. проф. Войкулеску М. И. Бухарест: Меридиане, 1963, с. 286-297.
3. Постовит В. А. Ветряная оспа. — В кн.: Детские капельные инфекции у взрослых. М., 1982, с. 5-50.
4. Ющук Н. Д., Венгеров Ю. Я. Ветряная оспа. В кн.: Лекции по инфекционным болезням. М.: ВУНМЦ, 1999.
5. Saitou-M, Niitsuma-K, Kasukawa-R. Two cases of severe adult varicella pneumonia, Nihon-Kokyuki-Gakkai-Zasshi. 1998 Mar; 36(3): 251-5.
6. Westenend P. J., Hoppenbrouwers W. J. Fatal varicella-zoster encephalitis; a rare complication of herpes zoster, Ned- Tijdschr-Geneeskd. 1998 Mar 21;142 (12):654-7.

Читайте также: