Врач иммунолог о вирусах

Обновлено: 23.04.2024

Чем препарат новосибирского центра вирусологии "Вектор" отличается от московского "Спутник V"? Можно ли ставить прививку от COVID-19, если недавно переболел? За сколько дней до заграничной поездки стоит вакцинироваться и как правильно подготовиться к процедуре - главный внештатный специалист по иммунопрофилактике минздрава Новосибирской области Татьяна Ивлева ответила на вопросы "РГ" о начавшейся массовой вакцинации.

Татьяна Юрьевна, эффективность и безопасность двух отечественных препаратов от коронавируса, получивших сертификацию, обсуждаются сегодня повсеместно. При этом перспектива вакцинации одних обнадеживает, а у других вызывает опасения. И главный вопрос у людей один: какая вакцина лучше?

Татьяна Ивлева: На данный момент вопрос о сравнении двух вакцин некорректен. Какие-то данные могли бы появиться только в случае прямых сравнительных клинических исследований, которые конечно никто пока не проводил. Так что любые доводы в пользу одной или другой вакцины, которые сейчас можно услышать, - это субъективные ощущения разных людей. Да, вакцины обсуждают сегодня все, но порой доводы "за" и "против" вовсе лишены логики. Например, позиция новосибирцев часто строится на том, что центр "Вектор" вроде как наш, родной и поэтому заслуживает большего доверия. Едва ли это тот фактор, который стоит учитывать, говоря об эффективности и безопасности вакцин. Вообще не советовала бы специально ждать вакцину от "Вектора" лишь из тех соображений, что она "лучше" по словам кого-то из знакомых.

То, что у людей есть определенные опасения, это объяснимо, но все же не стоит переходить в плоскость откровенных домыслов. Фактически "ЭпиВакКорона" и "Спутник V" это две разные вакцины, но у них общий компонент, за счет которого нарабатывается иммунитет. Антигеном в обоих случаях служит белок, выделенный из шипа коронавируса. Что важно, это неживой компонент. Основное различие препаратов заключается в носителе, на который "посажен" этот белок. Если в случае новосибирской вакцины носителем антигена стал другой белок, то в "Спутнике V" это рекомбинантные живые аденовирусы. То есть вакцина "Вектора" совсем не содержит живых компонентов, а в препарате центра им. Гамалеи есть и живой и неживой компоненты. И все же действующее вещество практически идентично.

Эта разница может отражаться на эффективности вакцины?

Татьяна Ивлева: Эта разница имеет значение только для специалистов, участвующих в организации вакцинопрофилактики. У вакцин разные режимы хранения: та, что была разработана "Вектором", хранится при стандартных температурах плюс 2-8 градусов по Цельсию, а "Спутник V" хранится при минус 18 градусов и ниже. Но об эффективности вакцины или меньшем количестве побочных эффектов это не говорит. Например, одна из вакцин, разработанных на Западе, хранится и вовсе при температуре около минус 70 градусов. В этом смысле ее использование сложнее, но и только.

Вы сами привились, если не секрет?

Татьяна Ивлева: Да, в декабре мы с коллегами приняли решение и поставили прививки, на тот момент регистрацию прошел только "Спутник V". Было понятно, что препарат от "Вектора" в достаточном количестве появится лишь через какое-то время. И по данным на середину января в Новосибирскую область действительно поступило только 500 доз "ЭпиВакКороны". Все они были направлены в отдаленные районы области. А вот "Спутник V" в городе есть, на сегодняшний день пришло около 14 тысяч доз, и объемы поставок будут постепенно наращиваться. Так что с понедельника в регионе по плану началась массовая вакцинация. Со временем доступной станет и "ЭпиВакКорона", но вот когда - пока сказать сложно.

Понятно, что вопрос о доверии к разработчику очень субъективен, если кто-то считает для себя возможным, может подождать и новосибирской вакцины. Сейчас это исключительно вопрос выбора пациента.

Говоря о противопоказаниях, что нужно знать о своем здоровье, каких правил придерживаться?

Татьяна Ивлева: Противопоказания по инструкции к препаратам идентичные. Это прежде всего острые и обострение хронических заболеваний, детский возраст, беременность, грудное вскармливание, тяжелые иммунодефицитные состояния, онкология. Но если онкологическое заболевание было побеждено несколько лет назад, думаю, ничего страшного. Точно так же как с хроническими заболеваниями. Сама по себе гипертония не является противопоказанием, но если недавно был перенесен гипертонический криз, лучше воздержаться от прививки. То же самое, если недавно была перенесено или планируется хирургическое вмешательство.

Но в любом случае решение необходимо принимать при участии врача. Думаю, человеку с хроническим заболеванием прежде всего нужна консультация профильного специалиста, который оценит состояние здоровья, риски обострения болезни. Но с заключением все равно нужно идти к терапевту, именно они обладают нужной компетенцией для того, чтобы рекомендовать вакцинацию или, напротив, предостеречь от нее. Такой алгоритм действий будет наиболее верным.

Что касается других правил, они стандартны. Например, после прививки в течение трех-пяти дней необходимо избегать походов в баню и тяжелой физической работы и спортивных упражнений: вакцина может вызвать слабость, утомляемость, и усугублять это излишними нагрузками нельзя. А еще стоит на неделю до прививки и на неделю после исключить из рациона продукты, которые вызывают у пациента даже небольшие аллергические реакции. Это же, кстати, касается и экзотических продуктов, блюд - вдруг они вызовут аллергию.

Пугали, что к спиртному нельзя притрагиваться больше сорока дней. Это правда?

Татьяна Ивлева: Нет, конечно. Вообще инструкции к препаратам не содержат данных об обязательном отказе от алкоголя, но он может провоцировать аллергические реакции. Четких правил нигде не прописано, но, если включить логику, очевидно, что нужно отказаться от спиртного как минимум за три дня до и в течение трех дней после прививки. Но информация про 42 дня появилась неслучайно. Дело в том, что полный курс вакцинации от COVID-19 состоит из двух прививок: вторая ставится спустя три недели после первой. Еще три недели требуется на достижение полной эффективности вакцины, развитие устойчивого иммунитета. В итоге и получаются те самые полтора месяца. Это стоит учитывать, например, если человек собирается за границу, на отдых. Аэропорт, самолет, отели - все это лишние контакты с возможными переносчиками вируса. Стоит позаботиться об иммунитете заранее, записаться на вакцинацию, чтобы с момента второй прививки до самой поездки прошло как минимум три недели. Тогда можно быть уверенным, что как минимум тяжелая форма болезни вас уже не коснется.

А если человек недавно перенес коронавирус, выработал иммунитет, можно ли ставить на прививку, или антитела повлияют на ее эффективность?

Татьяна Ивлева: Вакцина, вопреки массовому заблуждению, не заражает пациента коронавирусом в какой бы то ни было форме. Мы уже говорили, что ответную реакцию организма вызывают не живые компоненты. Поэтому даже если в организме есть антитела, они не смогут заблокировать действие вакцины. Другое дело, что пока у нас нет ответа на вопрос, нужна ли переболевшему человеку вакцинация.

Сейчас в мире еще нет данных о том, какой уровень антител к коронавирусу считать защитным. Мы еще не можем разобраться, сколько по времени держится естественно приобретенный иммунитет. Но прививка не навредит точно. В качестве аналогии можно привести вакцинацию от клещевого энцефалита. По правилам, она проводится раз в три года, и никто перед прививкой не идет выяснять уровень имеющихся антител. Вакцинация повышает иммунитет в любом случае.

Звучат экспертные предложения сделать вакцинацию обязательной, например, в рамках трудового договора. Некоторые опасаются, что из-за отказа могут потерять работу. Как вы относитесь к такого рода инициативам?

Татьяна Ивлева: Очень непростой вопрос. В любом случае, подобные подходы требуют очень взвешенных решений, широкого обсуждения, возможно, поиска компромиссов с конкретными работодателями. С одной стороны, я против того, чтобы, что называется, рубить с плеча. Прошедший год серьезно сказался на доходах людей и создал моральное напряжение. Но с точки зрения медицины, нужно помнить, что мы находимся в режиме пандемии. Сложности очевидны и для системы здравоохранения, которая изо всех сил пытается сохранить обычный объем работы и при этом по всем фронтам бороться с коронавирусом.

Думаю, с точки зрения тех, кто принимает решения на уровне региона или всей страны, было бы объяснимым такое решение: ограничить доступ людей, не имеющих иммунитета, к определенным видам работы. Это может касаться общественного транспорта, образовательных учреждений, больниц и т.д. Ведь человек и сам может пострадать, и других заразить. С эпидемиологической точки зрения это было бы правильным при условии доступности вакцин. Опять же человек с любым хроническим заболеванием должен понимать, что находится в группе риска, и сам бежать от обширных контактов. Но когда человек отказывается от вакцины, потому что просто боится, не владеет информацией - это не повод подвергать риску окружающих.

Эта разница может отражаться на эффективности вакцины?

Вы сами привились, если не секрет?

Говоря о противопоказаниях, что нужно знать о своем здоровье, каких правил придерживаться?

Пугали, что к спиртному нельзя притрагиваться больше сорока дней. Это правда?

О стерильном и нестерильном иммунитете, о том, кому и какими вакцинами от коронавируса следует прививаться, говорили на днях российские анестезиологи и реаниматологи на съезде своей федерации в Москве. Один из самых компетентных врачей по лечению от COVID-19, доктор медицинских наук, профессор МГУ им. Ломоносова Сергей Царенко рассказал о самых актуальных проблемах лечения ковида в третью волну пандемии и дал советы, как избежать заражения.

В первую очередь Сергей Васильевич отметил, что пока все говорят о третьей волне COVID-19, в Москве, похоже, наступила уже четвертая волна.

За почти полтора года медики выработали определенный подход к лечению больных с коронавирусной инфекцией, но теперь, с приходом нового Дельта-штамма, требуется некий его пересмотр.

Во-вторых, диагностика болезни носит смазанный характер: «Если в первую волну многие из нас четко знали, что, если человека перестало лихорадить, значит, он выздоравливает, то сейчас это не так. Очень часто на фоне как бы умеренной температуры (к примеру, 37 с небольшим) и вроде бы с положительной динамики С-реактивного белка (он показывает наличие воспалительного процесса — Авт.), у больного продолжает прогрессировать поражение легких.

В-четвертых, изменились так называемые неблагоприятные прогностические симптомы: «Никто не отменял плохой прогноз при высокой лихорадке – от 38 и выше – на протяжении двух и более суток. Тем не менее сейчас мы считаем, что любое повышение температуры (даже до 38 градусов) более трех суток - это тревожный симптом ухудшения состояния. Также тревожным симптомом следует считать любое ухудшение С-реактивного белка.

По тяжести заболевания ковидом больные распределились следующим образом: 80% — бессимптомные легкие формы, не требующие госпитализации, 15% – среднетяжелые формы, требующие госпитализации, 5% — тяжелые формы.

Среди госпитализированных больных летальность около 10%, в хороших больницах – 7-8%. Среди больных, которые нуждаются в переводе в реанимацию по тяжести состояния, - летальность около 40%. Если больной переводится на ИВЛ — 70%, среди очень пожилых на ИВЛ летальность доходит до 90%.

Последствия болезни

«В начале пандемии нам казалось, что у больного две дороги: либо он умрет, либо выздоровеет без последствий, - говорит Царенко. – Но сейчас очевидно, что даже выздоровевшие пациенты часто длительно страдают астенизацией (синдромом хронической усталости), и это выводит их из душевного равновесия. У многих наблюдаются необратимые рубцовые изменения легочной ткани. Сейчас идет спор — фиброз это или пролиферативная клеточная реакция (реакция деления клеток - Авт.). Так или иначе, легкие зарастают белыми участками, которые приводят к тяжелой дыхательной недостаточности.

Третьей распространенной проблемой после перенесенного коронавируса является всплеск аутоиммунных заболевания, что не удивительно. Любая красная волчанка, по сути, не очень отличается от ковида — это тоже атака иммунитета против своего организма, гипериммунная ситуация.

Лечить больных начинают моноклональными антителами

Вакцины

Они делятся на три типа: инактивированные (классические), векторные традиционные и векторные-РНК-вакцины и пептидные. Надо честно говорить, что они стоят и какая их эффективность. Если не будем честными, то нам и верить не будут.

Иностранные векторные вакцины

Как устроены РНК-вакцины

ЭпиВакКорона (новосибирский вектор)

Инактивированные вакцины

Стерильный иммунитет

Почему заболевают вакцинированные?

По словам доктора медицинских наук, это происходит, во-первых, если не хватило времени на формирование антительного ответа (3 недель после бустера), во-вторых, если антительный ответ успел упасть или вовсе не поднялся до должного уровня (часто это касается пожилых, организмы которых могут не вырабатывать антитела должным образом, и потому им надо прививаться чаще).

О. А.: Елена Георгиевна, давайте сразу начнем с главного вопроса. Расскажите, пожалуйста, всех ли можно прививать, какие противопоказания, какие осложнения?

Е. Г.: Всех прививать, конечно, нельзя. Абсолютные противопоказания для вакцинации — беременность, аутоиммунные заболевания, онкологические заболевания, аллергические заболевания в стадии обострения, любые анафилактические реакции в анамнезе. Есть еще много относительных противопоказаний, в этом случае вопрос решается лечащим врачом пациента.

Вакцинация, которая сейчас активно предлагается и реализуется — в действительности продолжение третьей фазы испытаний — клинических исследований. Клинические исследования — это очень длительная и важная стадия и основными ее целями являются: получение объективных и полных данных о безопасности и эффективности вакцины, выявление побочных эффектов, в том числе отдаленных последствий, оценка соотношения риска и пользы при использовании изучаемой вакцины. И этот цикл обычно длится в течение 3-5 лет! Недавно появилась информация о тромбоэмболических осложнениях, в том числе развитии инсультов у людей после вакцинирования вакциной Astra Zeneca в ряде стран Европы. Напомню, что эта вакцина, по аналогии с вакциной Спутник V, также разработана на аденовирусной платформе.

Таким образом, вакцина Спутник V не прошла развернутую и полномасштабную третью фазу и поступила в гражданский оборот преждевременно, с ускоренной досрочной регистрацией и с мотивацией активной вакцинации населения, для создания коллективного иммунитета и защиты от вируса. На самом деле, все намного сложнее. Вакцинация никогда не защитит от проникновения вируса в организм. Она нужна для того, чтобы избежать тяжелого течения инфекции и фатальных осложнений. Антитела какое-то время находятся в кровотоке и, если они нейтрализующие, то могут связать определенные белки вируса, например, S-белок коронавируса. Но эта защита сработает только тогда, когда вирус минует первую линию защиты на слизистой ротоглотки и попадет в кровоток. У абсолютного большинства пациентов вся динамика ОРВИ, от проникновения вируса в организм до выздоровления разворачивается в верхних дыхательных путях.

О. А.: Давайте разграничим базовую вакцинацию ребенка по национальному календарю и вакцинацию взрослого населения от респираторных вирусных инфекций, то есть от гриппа и вот сейчас, от COVID-19.

Е. Г.: Особенности иммунного реагирования у каждого человека отличаются, в этом отношении мы все уникальны. С чего начинается иммунный ответ? Вирус внедряется в организм и сразу садится на слизистую оболочку носоглотки и ротоглотки — входные ворота для инфекции. Активируется врожденный иммунитет, его ключевые клетки — макрофаги — и сразу запускается воспаление. Для чего мы делаем прививку? Для того, чтобы в крови образовался пул протективных антител, которые будут блокировать вирусные белки и не давать вирусу размножаться и поражать другие клетки, уже в нижних отделах респираторного тракта. Они сработают только тогда, когда наступит генерализация инфекции, а не в первые 5-7 дней, когда весь процесс происходит на слизистых верхних дыхательных путей, для этого нужны эффективные механизмы местной защиты — секреторный IgА, макрофаги, местные Т-киллерные клетки и антимикробные белки. Таким образом, вакцина не защитит от заражения, она защитит от возможных осложнений, и только при условии выработки именно нейтрализующих антител к S-протеину.

Что касается вакцинации детей от особо опасных инфекций в соответствии с национальным календарем профилактических прививок, то здесь совсем другие механизмы реализации иммунного ответа на инфекцию изначально. Эти инфекции имеют раннюю и стойкую стадию вирусемии — присутствия вируса в крови и длительный инкубационный период, в отличие от респираторных вирусов. И после такой вакцинации формируется стойкий пожизненный иммунитет, образуются Т- и В-клетки памяти, которые всю жизнь живут вместе с нами.

О. А.: Чем отличается иммунитет после болезни, естественный, от искусственного иммунитета, достигаемого в ходе вакцинации? В первом случае слизистые защищены, а во втором нет?

Е. Г.: Не совсем так. Слизистые оболочки в полной мере никогда не могут быть защищены. Естественный или врожденный иммунитет — очень мощный и всеобъемлющий, основная масса живых существ на земле прекрасно обходится только врожденными механизмами. Высоко специфический адаптивный иммунитет — более позднее эволюционное приобретение млекопитающих, он связан с уникальной, избирательной специфичностью антигенраспознающих рецепторов на Т- и В-лимфоцитах. Если произошло хотя бы незначительное изменение генома у микроба, то иммунный ответ снова будет развиваться как в первый раз. А все респираторные вирусы, как правило, РНК-содержащие и очень быстро мутирующие. Вы уже читали про разные мутации COVID-19? Итальянская, бразильская, британская и т.д. мутации, и их будет очень много. У коронавируса есть пока несколько мутаций, но он высокомутирующий, и на каждую геномную последовательность будет разная специфичность рецепторов лимфоцитов. И что, против каждого штамма прививаться? Поэтому, довольно проблематично создать эффективную вакцину от любых респираторных вирусов.

Когда у человека уже реализовался естественный иммунный ответ на определенный вирус, даже если не было клинических признаков болезни, то выработались самые разнообразные защитные факторы, и это не только антитела! Неправильно оценивать противовирусный иммунный ответ, как антительный или гуморальный. Противовирусный ответ — это, прежде всего, Т-клеточный иммунный ответ, первая линия защиты на слизистых, макрофаги, многочисленные антимикробные белки, контактные взаимодействия между клетками, реакции, которые определяют дальнейший сценарий иммунного ответа в целом. Хорошо, если есть антитела, но они не смогут полностью защитить организм, и наоборот, если их нет — это вовсе не значит, что мы без защиты от коронавируса.

О. А.: Если мы вводим вакцину подкожно, то это только стимуляция антительного ответа и другого иммунитета не будет?

О. А.: Это реакция организма на вакцинацию или реакция на повторное инфицирование, когда в организме уже есть антитела, и произошло столкновение с вирусом?

О. А.: Расскажите, пожалуйста, у всех ли после перенесенной коронавирусной инфекции появляются антитела? Можно ли переболеть и не иметь антител?

Е. Г.: Антитела всегда будут изначально, но их может быть мало, и, спустя какое-то время, они просто не будут фиксироваться методом иммуноферментного анализа, иначе говоря, останутся следовые количества антител. И в этом есть важный биологический смысл, что антитела подвергаются быстрой деградации. Это механизм иммунорегуляции, направленный на то, чтобы предотвратить потенциальные аутоиммунные процессы. Ничего хорошего нет в постоянной циркуляции по организму каких-либо антител, это канонические положения иммунологии, в любом учебнике их можно прочесть.

Кроме того, как правило, нет корреляции между клиническим течением заболевания и титром антител в крови при любых вирусных инфекциях. В моей практике есть пациенты с рецидивирующей герпетической инфекцией, но при этом с очень низким количеством антител к вирусам герпеса.

Установление клинического диагноза — это, в первую очередь — клиническое мышление врача. А сегодня мы наблюдаем такую картину, когда вся диагностика сводится лабораторным и инструментальным методам. Например, КТ. Удивляет, с какой легкостью назначается это серьезное, очень высокое по лучевой нагрузке обследование. И что мы видим? Например, 90% поражения легких по КТ? Это просто картина матового стекла, пневмонит, системное воспаление мелких сосудов и отек, это не поражение именно альвеол, если бы так было, то человек бы уже не жил. Мы должны ориентироваться на объективный статус и общее состояние пациента, на его настроение, самочувствие, активность. Если у человека все хорошо, и он прекрасно себя чувствует, а КТ показывает, например, 30% поражения легких, при этом ему все равно в ряде случаев рекомендовали срочную госпитализацию, в результате практически здоровый человек заболевал внутрибольничной бактериальной пневмонией, и все заканчивалось фатально.

О. А.: Чтобы возник цитокиновый шторм, человек должен одномоментно получить большое количество частиц коронавируса?

Е. Г.: Большое количество вирусных частиц, примерно 1000, надо получить для того, чтобы заболеть ковидом. Цитокиновый шторм развивается при синдроме активации макрофагов — самых главных клеток врожденного иммунитета, и это не такое частое осложнение, но его можно спровоцировать применением интерферонов и таких препаратов, как кагоцел и ингавирин. Что происходило год назад, с самого начала эпидемии? На первом этапе даже бессимптомных пациентов только с положительным ПЦР-тестом на коронавирус везли в госпитали, все лежали вместе. Таким образом формировались очаги инфекции внутри больниц, возрастала в геометрической прогрессии антигенная нагрузка на иммунную систему пациентов, а самое страшное — присоединялась внутрибольничная бактериальная суперинфекция, резистентная ко всем антибиотикам, которые на сегодня существуют.

Когда я увидела первые протоколы лечения COVID-19, то поняла, что, насколько это возможно, буду ограждать людей от госпитализации. Несколько видов антибиотиков, противомалярийные препараты и лекарства от ВИЧ-инфекции — от побочных эффектов такого лечения может умереть даже здоровый и молодой человек.

О. А.: Если человек получил небольшую долю коронавируса, то он легче справится с ней, чем если одномоментно получать много?

Е. Г.: Да, конечно. Когда вирусных частиц немного, скорее всего, вообще не будет никаких проявлений инфекции, гораздо опаснее высокая вирусная нагрузка.

О. А.: Полезно ли получить и пережить эту маленькую дозу?

Е. Г.: Очень полезно! Микробиота каждого человека уникальна, и чем она более разнообразна, тем лучше. Компоненты микробиома производят физиологическую микровакцинацию, постоянно стимулируют клетки врожденного иммунитета, держат их на низком старте для того, чтобы иммунитет оперативно сработал при необходимости. Нужно обязательно контактировать с антигенами. Дети, которые не посещают детский сад, все равно переболеют основными вирусными инфекциями, но уже в школе, пока не наработают адаптивный иммунный ответ.

О. А.: В гигиенической теории про вакцинацию так и говорят — она дает возможность иммунитету поработать. Это не так?

Е. Г.: Нет, это искусственная тренировка. Гигиеническая теория привела к резкому росту аллергических и аутоиммунных заболеваний! Невозможно вакцинацией воспроизвести все механизмы естественного иммунного ответа. Препараты микробных продуктов или аутовакцины в этом аспекте работают намного лучше — это вакцинация на уровне местного иммунитета. Таким способом мы помогаем клеткам иммунной системы активироваться, принимая лизаты бактерий. Может быть даже высокая температура, но это всегда хорошо, потому что, например, у часто болеющих людей хроническое воспаление протекает без температуры и затягивается, так как активного иммунного ответа нет.

О. А.: Итак, мы за базовую вакцинацию ребенка по национальному календарю, но против не до конца неизученной вакцины от респираторного вируса?

Е. Г.: Конечно. Мой ребенок — вакцинирован полностью от опасных инфекций по календарю, и даже дополнительно я его провакцинировала от менингококковой инфекции. Вакцинируем обязательно, потому что, как минимум, по туберкулезу у нас по-прежнему, не очень хорошая ситуация. Но когда мы говорим о массовой ежегодной вакцинации взрослого населения от ОРВИ, особенно о людях в возрасте 40+, с повышенными рисками аутоиммунных, сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний, с уже накопленными соматическими мутациями в клетках, нужно быть крайне осторожными. Людей, работающих в группах профессионального риска, возможно, и надо провакцинировать, но только после тщательного сбора анамнеза и обследования.

О. А.: Елена Георгиевна, мы коснулись темы аутоиммунитета и аутоиммунных заболеваний. Это то, чего мы боимся, как осложнения вакцинации. Расскажите, что такое аутоиммунные заболевания и чем они опасны.

Е. Г.: Аутоиммунные заболевания — тип иммунного ответа, при котором лимфоциты и антитела атакуют клетки и ткани собственного организма. Происходит это вследствие нарушения регуляции иммунного ответа и срыва механизмов иммунологической толерантности.

Вовремя ограничить иммунный ответ намного важнее, чем его активировать. Аутоиммунный ответ — самоподдерживающийся механизм, то есть, если этот процесс запустился и система иммунорегуляции нарушилась, то остановить его невозможно. Мы можем применить методы превентивной иммунотерапии только на самых ранних этапах, но диагностировать ранние стадии аутоиммунного воспаления очень сложно, клинические проявления неспецифические, когда заболевание только начинается.

О. А.: Но мы об этом узнаем через долгое время?

Е. Г.: Все зависит от того, какое именно заболевание. Есть системные аутоиммунные заболевания, а есть органоспецифичные. Например, сахарный диабет 1-го типа или аутоиммунный тиреоидит — они могут манифестировать достаточно быстро, особенно если есть наследственная предрасположенность. Сегодня вакцинация реализуется в экстренном режиме, совсем не так, как она должна проходить. Перед вакцинацией необходимо провести обследование и консультацию врача-иммунолога-аллерголога или хотя бы терапевта или педиатра, если речь идет о ребенке. Сначала нужно собрать подробный анамнез жизни человека, выяснить, не было ли лекарственной аллергии, аллергических и аутоиммунных заболеваний, не отягощена ли наследственность, особенно по системным аутоиммунных заболеваниям (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, системная склеродермия). У женщин эти болезни встречаются в 10 раз чаще, чем у мужчин, из-за особенностей гормональной регуляции. Чем старше человек, тем выше риск аутоиммунной патологии, потому что с возрастом у нас накапливаются аутореактивные Т-лимфоциты, каждый день происходят новые соматические мутации, которые лежат в основе аутоиммунных и онкологических заболеваний. Для меня удивительно, что рекомендуют прививать людей даже старше 80 лет! У них вообще вряд ли будет эффективный и адекватный ответ иммунной системы, в таком возрасте уже наступает полная физиологическая инволюция иммунной системы или иммунодефицит старения. А вот риск побочных эффектов, особенно тромбозов, весьма велик.

О. А.: Какие могут быть острые реакции на вакцинацию от коронавируса, какие осложнения?

О. А.: А на что вы будете смотреть в анализе крови?

Е. Г.: Я буду смотреть, в первую очередь, на маркеры воспаления и оценивать коагулограмму. Если в организме есть активный или латентный воспалительный процесс, риск тромбозов — повышенная свертываемость крови, то ни о какой вакцинации и речи быть не может. В идеале, желательно исследовать и иммунограмму, чтобы можно было оценить состояние иммунной системы, возможно увидеть маркеры аутоиммунных процессов. Если повышено содержание иммуноглобулинов в крови и циркулирующих иммунных комплексов, то такого пациента я не направлю на вакцинацию. А что мы видим и слышим сейчас во всех СМИ? Настойчиво и безапелляционно предлагается вакцинироваться всем подряд, о противопоказаниях не говорят, а местами их вообще отрицают.

О. А.: Расскажите нам про АЗУИ?

О. А.: То есть, иммуноглобулины в организме связываются с вирусом, но не нейтрализуют его, а только связывают и из-за этого макрофаги еще сильнее поглощают иммунный комплекс?

Е. Г.: Да, совершенно верно. Почему антитела не нейтрализуют вирус в ряде случаев — хороший вопрос. Есть очень много разных видов антител, но мы не можем запрограммировать вирус или вакцину на то, какие именно антитела образуются в ходе иммунного ответа. Давайте представим, что вирус — это скоростная гоночная машина. Мы хотим ее остановить как можно скорее, но для этого нам недостаточно будет зацепиться за бампер или за зеркало. Нужно заблокировать, как минимум, два или все четыре колеса, а лучше всего отключить двигатель. Изучение механизмов иммунной защиты против коронавируса — роскошное и необъятное поле для научных исследований, но они требуют времени. Вот почему мне очень не нравится, что вакцины преждевременно выпустили в гражданский оборот. Мы уже видим сейчас, что вирус теряет свою вирулентность, его антигенный состав меняется, агрессивность снижается.

О. А.: А мутация в Великобритании? Говорят, что вирус стал более вирулентным.

Е. Г.: Скорее всего, в очередной раз нагнетается паника. Вирус будет мутировать и дальше с очень высокой скоростью, британская, бразильская, итальянская мутация … Вот теперь еще и сибирская, и мы скоро устанем считать мутации, ведь это нормальная эволюция вируса. Очень скоро он и вовсе перейдет в группу привычных сезонных респираторных вирусов.

О. А.: Вы подчеркиваете, что вирус респираторный. Это путь попадания в организм?

Е. Г.: Да, путь попадания — слизистые оболочки респираторного тракта. Это не какая-то совсем неизвестная болезнь, коронавирусов очень много, они древнейшие представители микробного мира. С разными типами мы уже встречались часто в своей жизни, это те же вирусы, но другой генетической модификации. У большинства уже есть какая-то иммунная защита, и она вовсе не исчерпывается антителами в крови. Представляет особый интерес и диагностическую ценность оценка ответа Т-клеток, но эти методы исследования вряд ли будут внедрены в рутинную лабораторную практику. Это дорого, долго, требует наличия в штате высококвалифицированных лаборантов. Нужно просто разобраться в механизмах иммунного ответа и понять, что мы защищаемся от вирусов самыми разными способами.

Е. Г.: Дискуссионный вопрос. Ничего исключить нельзя, потому что мы знаем только официальную информацию про летучих мышей. С другой стороны, нам известно, что во многих лабораториях мира идет работа с вирусами, с их генетическим материалом. Официальной информации из Китая нет с ноября 2020 года, они полностью прекратили тестирование и тема коронавируса уже закрыта в этой стране. Кстати, антигенная структура вируса очень интересная, и именно китайцы обнародовали его геном. После этого начали активно набирать обороты исследования по разработке вакцин на платформе м-РНК и на аденовирусной платформе. Ранее велись подобные работы на этих же платформах, например, компанией BioNTech — она исследует препараты на основе матричной РНК для иммунотерапии онкологических заболеваний, редких наследственных заболеваний — это методы генной инженерии, геномного редактирования, главный тренд последнего десятилетия в области молекулярной биологии и медицины. То есть, платформа была готова, и, как только Китай опубликовал расшифрованный геном коронавируса в январе 2020 года, сразу наступил звездный час компаний, которые специализируются на таких технологиях.

О. А.: Какие виды вакцин против коронавируса в России сейчас есть, они же разные?

Е. Г.: В нашей стране разработано 3 вида вакцин. Вакцина института Гамалеи Спутник V — на аденовирусной платформе. Аденовирус используется в качестве вектора, в структуре которого в клетку доставляется генетический материал коронавируса. То есть, аденовирус в своем геноме содержит вставку, кодирующую фрагмент S-белка SARS-Cov2, который должен индуцировать иммунный ответ. ЭпиВакКорона от Вектора — классическая пептидная вакцина, содержит в себе три небольших искусственно синтезированных белка, которые копируют фрагменты S-белка коронавируса. Они нанесены на крупный белок-носитель и адсорбированы на гидроксид алюминия. Вакцина от Вектора наиболее мягкая, и я бы рекомендовала использовать именно ее у пациентов с высоким риском побочных эффектов.

На мой взгляд, самой перспективной в аспекте формирования протективного иммунитета могла бы стать вакцина от института имени М. П. Чумакова. Главное отличие этой вакцины от всех остальных в том, что она сформирована не из отдельных антигенов коронавируса, а из цельного, но инактивированного вируса, то есть она дает для иммунитета полный набор всех имеющихся антигенов в структуре вируса. Таким образом, и уровень защиты организма после ее введения будет максимально эффективным. Вакцину Чумакова можно сравнить с вакциной BCG, которую мы все знаем и успешно применяем уже почти 100 лет для защиты от туберкулеза. В этом случае формируется сильный иммунитет, и он, вероятно, сохраняется пожизненно. Но, разумеется, риск осложнений тоже увеличивается.

О. А.: А почему именно аденовирус использовался при разработке Спутник V, он менее опасен, чем другие вирусы?

О. А.: Если говорить о вакцине института Чумакова, то Вы имеете в виду, что в организм поступает ослабленный вирус?

О. А.: А можно ли здесь говорить о персонифицированной медицине, если гены каждого отдельного человека никто расшифровывать не будет?

Е. Г.: Зачем же в данном случае расшифровывать гены? Неужели мы когда-то это делали, оценивая эффективность противовирусного иммунного ответа? Я имею в виду индивидуальный подход к каждому пациенту. Нужно просто более серьезно и ответственно подходить к предварительному этапу вакцинации: консультация врача необходимого профиля, лабораторное обследование, в том числе коагулограмма и иммунограмма. А что мы наблюдаем сейчас? Вакцинироваться можно даже в мобильных передвижных пунктах, в торговых центрах, что совершенно неприемлемо.

О. А.: Но ведь не каждый врач сможет прочитать иммунограмму, мы советуем прийти именно к иммунологу?

Е. Г.: Лучше всего к иммунологу-аллергологу. Необходимо запланировать актуальные обследования, собрать анамнез, сделать выводы и уже потом решить, необходима ли человеку прививка. Это принципиально важно для всех, кто заботится о своем здоровье.

Читайте также: