Врожденный вирусный гепатит у детей что это

Обновлено: 24.04.2024

Для цитирования: Московская И.А., Карпова З.С., Наумова В.А. и др. Перинатальный гепатит В и С - проблемы диагностики, лечения и профилактики. РМЖ. 2003;16:909.

Центр детской гепатологии, Тула

П еринатальная передача вирусов гепатитов В (HBV) и С (HCV) от матери ребенку может реализоваться пренатально (трансплацентарно), интранатально (во время родов) или постнатально – во время ухода за новорожденным [11].

Большинство проведенных в этой области исследований посвящено изучению риска инфицирования детей, родившихся у больных острой и хронической формами гепатитов, а также носителей различных маркеров вирусов [6, 12].

Клинические проблемы диагностики, лечения и исходов перинатального инфицирования, а также их связь с выраженностью проявлений гепатита у матери однозначного решения пока не получили. Р.Ю. Кольнер отмечала трудность дифференциальной диагностики гепатита у детей грудного возраста, что наряду с отсутствием настороженности врачей, нечеткостью клинических проявлений приводит к поздней госпитализации [5].

Наблюдение в динамике за пациентами, поступавшими в Детскую инфекционную больницу г. Тулы в первые месяцы после рождения, позволило нам накопить определенный опыт и оценить необычайную сложность для повседневной клинической практики проблем диагностики, лечения и профилактики перинатального инфицирования вирусами гепатитов [8].

Задачи настоящего исследования включают вопросы:

– Клинические проявления и исходы перинатальной HBV–инфекции.

– Частота перинатальной передачи младенцам HCV–инфекции и длительность циркуляции у них материнских специфических антител.

– Клинические проявления и исходы перинатальной HCV–инфекции.

– Клиническая эффективность интерферонотерапии при перинатальном инфицировании вирусами гепатитов В и С.

– Иммунологическая эффективность вакцины Engerix–B у рожденных женщинами с HBs –антигенемией.

По данным В.Ф. Учайкина с соавт. перинатальная инфекция HBV протекает в двух вариантах: преимущественно как персистентная малосимптомная инфекция с формированием так называемого первично–хронического гепатита и очень редко как манифестная острая циклическая инфекция. При манифестном врожденном гепатите В с рождения появляется выраженная желтуха, интенсивность которой быстро нарастает и продолжается от 2–3 недель до 2–3 месяцев [9]. У всех 42 детей, родившихся в Москве у женщин с персистирующей HBs–антигенемией и обследованных в динамике в клинике НИИ вирусологии, желтуха отсутствовала, клиническая симптоматика была скудной, гиперферментемия незначительной и не во вех случаях, HBs–антигене мия была транзиторной (максимальный период обнаружения HBsAg в крови – 144 дня) [11].

Среди наших пациентов перинатальный гепатит В диагностирован у 13 детей, в том числе у 2 завершивших курс вакцинопрофилактики против гепатита В. Матери 9 из них перенесли во время беременности острый вирусный гепатит В с исходом в выздоровление, у 4 диагностирован ХГВ.

Один ребенок, мама которого болела в 3 триместре беременности, в возрасте 3 месяцев был госпитализирован в отделение реанимации с клиникой фульминантного гепатита В, с летальным исходом. У 12 больных сформировался первично–хронический гепатит В. При оценке степени активности и стадии процесса мы использовали классификацию хронического гепатита у детей, предложенную В.Ф. Учайкиным с соавт [10]. Впервые госпитализированы в возрасте от 24 дней до 11 месяцев 7 больных, остальные в более старшем возрасте. Длительность наблюдения с момента госпитализации за 4 детьми полтора года, за двумя – 3,5 года, за шестью – 5–6 лет. Поводом для направления в стационар семи из них были гепато–лиенальный синдром, явления интоксикации, отставание в физическом развитии, изменения функции почек, пяти – обнаружение HBsAg при обследовании в связи с HBs–антигенемией у мамы во время беременности. При поступлении общее состояние этих 12 больных расценивалось как средней тяжести, отмечались плотная консистенция и увеличение размеров печени (на 2–6 см), у 7 – увеличение селезенки. Желтухи ни у одного ребенка не было. Нарушения функции почек (у 9) при динамическом наблюдении расценены нефрологами, как проявления пиелонефрита или интерстициального нефрита, ассоциированного с HBV–инфекцией. Функциональные пробы печени были изменены у всех больных: повышение активности АЛТ до 2,2–20 норм, АСТ до 2–12, ЩФ до 1,5–2,3 норм, у четырех – холестерина и b -липопротеидов. Диспротеинемия проявлялась повышением в сравнении с возрастной нормой g - и/или b -фракций глобулинов, снижением сулемовой пробы до 1,5–1,6 мл. Маркеры HBV–HBsAg, anti–HB cor Ig M – или Ig M + Ig G выявлены у всех больных, DNA HBV – у 11. При этом HBsAg определялся у всех больных в течение всего периода наблюдения, длительная (более 6 месяцев) репликативная активность HBV выявлена у 9.

При ультразвуковом исследовании печени у всех больных отмечено увеличение размеров, чаще за счет правой доли, повышение эхогенности паренхимы до 21 – 24 (в среднем 23±1,12 при возрастной норме 19,0±0,86), у 8 – закругление контуров, у 5 – уплотнение стенок воротной вены. Повышение гистоплотности паренхимы печени документировалось даже у самых маленьких (в возрасте 1 месяца) пациентов. При динамическом исследовании УЗ – картина соответствовала слабовыраженному фиброзу у 4, умеренному у 5, выраженному у 3 больных. Результаты морфологических исследований биоптатов печени у 3 больных соответствовали ультразвуковым признакам фиброза.

У 5 детей гепатит характеризовался низкой, у 2 умеренной, у 5 – выраженной активностью. У 3 из 5 детей с выраженной активностью ХГВ документировано антенатальное инфицирование, поскольку HBsAg у них был обнаружен на первом месяце жизни как перинатальный исход острого гепатита В у матерей.

Диагноз перинатального гепатита С чрезвычайно ответственен, поскольку определяет тактику ведения пациента, индивидуальный календарь прививок.

Под нашим наблюдением находилось 98 пар – матери, у которых во время беременности обнаружены антитела к вирусу гепатита С (anti–HCV), и их новорожденные дети. Сроки наблюдения – от 1,5 до 7 лет. В анамнезе 22 матерей были инфузии препаратов крови и/или оперативные вмешательства, у 29 парентеральное введение наркотиков, у 42 источник выяснить не удалось, у 5 детей инфицированы оба родителя. У 84 женщин обнаружена RNA HCV, генотипирование проведено у 15, в 11 случаях определен генотип 1b, в 4 – 3a.

На грудном вскармливании находилось 9 детей, материнское молоко в родильном доме получали 11, искусственное вскармливание с рождения – 87. У всех 9 детей, родившихся у женщин, у которых RNA HCV не обнаруживалась, anti–HCV в течение 6 месяцев элиминировали. Из 84 детей, рожденных женщинами, у которых RNA HCV обнаруживалась, у 66 (78,6%) anti–HCV элиминировали в возрасте от 5 до 12 месяцев. У 18 (21,4%) антитела определялись более 1,5 лет. У этих 18 детей была обнаружена RNA HCV – впервые в возрасте до 1 месяца у 6, в 3 месяца у 8 (из них у 2 в 1месяц RNA HCV не обнаружена), в 6–7 месяцев у 4 (из них у 2 в 1 месяц не обнаружена). У 5 детей RNA HCV обнаруживается и в возрасте старше 1 года: у трех в возрасте от 1 до 2 лет, у одного 6 лет, у одного 7,5 лет (срок наблюдения). Кроме того, из 8 родившихся у матерей со смешанной HCV и ВИЧ–инфекцией у 4 anti–HCV элиминировали в возрасте 12–15 месяцев, у 4 (50%) обнаружена HCV RNA, констатирована перинатальная передача HCV. Рожденные женщинами с HCV и ВИЧ–инфекцией наблюдаются с мамами в центре профилактики.

У 4 детей перинатальная HCV–инфекция протекала как острый гепатит, с повышением активности АЛТ и АСТ до 4–10 норм, с гипербилирубинемией, у 2 – за счет конъюгированной фракции, обнаружением anti–HCV и RNA HCV, с затяжным течением и исходом в выздоровление.

У 14 детей перинатальная HCV–инфекция проявлялась умеренной гепатомегалиeй, повышением до 2–6 норм активности АЛТ и АСТ, изменениями количественнных критериев эхографии печени. В этой группе у 5 наступило выздоровление, у 3 стабильная или длительная ремиссия (все 8 пролечены Вифероном), у 6 (в том числе у 3 пролеченных Вифероном) сформировался первично–хронический гепатит С с умеренной активностью.

При диагностировании хронического гепатита В, С проводится лечение Вифероном в суппозиториях, или Рофероном–А, или Интроном А внутримышечно из расчета 3 млн МЕ/м 2 тела [9]. Достоверной разницы частоты достижения ремиссии при монотерапии различными препаратами интерферона получено не было. Необходимость постоянных инъекций, побочные явления и возможные осложения ограничивают применение парентеральных препаратов в педиатрии. К применению у детей раннего возраста разрешен только интерферон a_2b в суппозиториях (Виферон) [7].

Доза препарата – 3 млн МЕ/м 2 поверхности тела ребенка. Схема применения: 2 недели ежедневно 2 раза в сутки, затем трижды в неделю курсами от 6 до 9 месяцев. Катамнестическое наблюдение проведено за 10 пролеченными Вифероном по поводу перинатальной HВV и 15 –HСV – инфекцией.

Из 15 перинатально инфицированных HCV, завершивших лечение и обследованных в динамике, у 8 констатировано выздоровление с элиминацией RNA HCV и anti–HCV (в том числе у 3 детей с острым гепатитом). Из 7 больных хроническим гепатитом С (в том числе у одного ребенка как исход острого гепатита) у 4 наступила стабильная или длительная ремиссия, у 3 (20%) остается умеренная активность, постоянно обнаруживается anti–HCV и RNA HCV, прогрессируют признаки фиброза. У всех 3 детей, не получавших Виферон, сформировался хронический гепатит, с умеренной активностью, гепато–лиенальный синдром.

Все мамы при поступлении и в динамике обследованы, консультированы гепатологом, 6 из них – в Клинике им. В.В. Василенко ММА.

Приводим сведения о больной и двух ее детях с перинатальным гепатитом.

Через 5 дней после рождения первого ребенка мама была госпитализирована в инфекционное отделение, где диагностирован острый вирусный гепатит С, тяжелая клиническая форма. В дальнейшем сформировался и до настоящего времени диагностируется ХГС. Постоянно повышена до 2–3 норм активность АЛТ и АСТ. Определяются anti–HCV и RNA HCV, генотип 1b.

Ребенок П.С. родился 6.02.1996 г, в возрасте 8 дней поступил в отделение патологии новорожденных по поводу желтухи. При обследовании – билирубин 196 ммоль/л, реакция прямая. В отделение гепатитов ДИБ госпитализирован в возрасте 3 месяцев по поводу гепато–лиенального синдрома. При обследовании – anti–HCV и RNA HCV обнаружены, активность АЛТ и АСТ повышена до 8 норм. УЗИ – повышена гистоплотность паренхимы до 24 ед, нарушено соотношение долей, признаки фиброза. Получал комлексную терапию, в том числе Виферон курсами (рис. 1). В настоящее время – длительная ремиссия.

Рис. 1. Аминотрансферазы и маркеры HCV у больного перинатальным гепатитом СП.С. родился 6.02.1996 года

Ребенок П.М. родился 5.08.1999 г, с рождения наблюдался, получал Виферон (рис. 2). В возрасте 2 лет 11 месяцев констатировано выздоровление с элиминацией anti–HCV.

Рис. 2. Аминотрансферазы и маркеры HCV у больного перинатальным гепатитом СП.М. родился 5.08.1999 года

Нет оснований для оптимизма в плане безусловного профилактического эффекта от вакцинопрофилактики ГВ у рожденных женщинами с HBs–антигенемией. По данным М.В. Базаровой с соавторами [1], у 15 из 235 (6,4%) обследованных детей, рожденных женщинами с HBs–антигенемией, в возрасте 12 месяцев (перед четвертой прививкой) был обнаружен HBsAg. Harrison T.J. и Zuckerman A.J. пришли к заключению, что в организме матери присутствуют варианты HBV с генетическими отклонениями. Составляя незначительную часть всей вирусной популяции, они ускользают от нейтрализации при элиминации вирусов дикого типа и затем становятся доминирующим вариантом у новорожденных. Ускользающие от поствакцинального иммунитета мутанты были выявлены у вакцинированных и инфицированных детей [13].

Мы проводили вакцинопрофилактику и клинико– лабораторное наблюдение за 57 детьми, рожденным женщинами с HBs –антигенемией. При проведении поствакцинального скрининга HBsAg при отсутствии протективных антител обнаружен у 2. У остальных 55 титр anti–HBs превысил 100 МЕ/л, у 47 (82,4%) – был более 1000 МЕ/л. Представляют интерес результаты динамического определения поствакцинального иммунитета у детей, родившихся у женщин с персистирующей НВs–антигенемией . У 11 обследованных после 1 и 2 введения введения вакцины антитела не обнаруживались. У 20 детей выполнено два исследования по количественному определению anti–НВs – через месяц после третьего введения вакцины (в возрасте 3 месяца) и через месяц после четвертой вакцинации (в возрасте 13 месяцев). После трех иммунизаций отмечена выработка антител. Исследование после четырех введений продемонстрировало значительный бустерный эффект. Концентрацию anti–НВs выше 1000 МЕ/л выявили у 84,6%. Длительность латентной фазы первичного иммунного ответа, во время которой происходит представление антигена иммунокомпетентным клеткам и запуск пролифервации антигенспецифичных клонов клеток–антителпродуцентов, должна учитываться при оценке риска для новорожденного реализации HBV–инфекции.

Таким образом, при перинатальной HBV– инфекции отмечено формирование хронического гепатита у 12, острый фульминантный гепатит у 1 больного.

Перинатальная передача вируса гепатита С документирована у 18 детей, рожденных женщинами с anti–HCV и RNA HCV. Из 18 у 4 перинатальное инфицирование клинически проявилось в форме острого гепатита (у 1 с исходом в ХГ), у 8 протекало с минимальными клиническими проявлениями, у 6 сформировался хронический гепатит с умеренной активностью.

Эффективность Виферона зависела от этиологии гепатита. Применение Виферона оказалось эффективным у 12 (80%) детей с перинатальным инфицированием HCV: у 8 (в том числе 3 с острым гепатитом) наступило выздоровление, у 4 – ремиссия. Из 10 получавших виферон по поводу перинатального первично–хронического гепатита В ремиссия наступила у 4. Отмечена хорошая переносимость и безвредность препарата.

Учитывая угрозу реализации перинатальной HBV– инфекции у рожденных женщинами с HBs –антигенемией, необходимо в процессе вакцинации определять HBsAg, проводить функциональные пробы печени.

Дети, рожденные женщинами с anti–HCV, должны находиться под наблюдением до исключения или верификации перинатальной инфекции с определением активности цитолитических ферментов, anti–HCV и RNA HCV не реже 1 раза в 3 месяца для своевременного назначения лечения.

1. Базарова М.Ф., Шахгильдян И.В., Кузина Л.Е., Чешик С.Г. Вакцинопрофилактика гепатита В среди новорожденных, родившихся у женщин с персистирующей HBs – антитинемией. // Проблемы внутриутробной инфекции плода и новорожденного. : Материалы 111 съезда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины 11–13 сентября 2000 года, г.Москва.– М., 2000,с.241–243.

2. Воробьев А.А. /под редакцией/ Микробиология и иммунология. М,1999,420с

3. Горячева Л.Г., Шилова И.В, Мукомолова А.Л. Диагностика различных форм HCV–инфекции у детей. // Гепатит В,С и D – проблемы диагностики, лечения и профилактики. : Тезисы докладов V научно–практической конференции . М., 2003. с 65–66.

4. Ершова О.Н, Шахгильдян И.В., Кузин С.Н., Самохвалов Е.И, Кириллова И.Л., Розова А.В. Распространенность НС–вирусной инфекции у беременных женщин и частота перинатальной передачи вируса гепатита С. // Гепатит С (Российский консенсус):Тез. Докл. научно–практической конференции 26–27 сентября 2000 г.– М., 2000.– с.38–39

5. Кольнер Р.Ю. Болезнь Боткина у детей. Киев,1965. 255 с

6. Кузин С.Н. Сравнительная эпидемиологическая характеристика гепатитов с парентеральным механизмом передачи возбудителей в России и других странах СНГ: Автореф.дисс. . д–ра мед.наук.– М., 1998. –52с.

7. Малиновская В.В. Новый отечественный комплексный препарат Виферон и его применение в перинатологии и педиатрии при инфекционной патологии. Росс. вестник перинатологии и педиатрии, 1999, т.44, 3, 36–43

8. Московская И.А. HBV – инфекция у детей раннего возраста. //Педиатрия, 2003, № 3, с. 19–23.

9. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Чередниченко Т.В. Вирусные гепатиты от А до TTV у детей. М., 2003: 234–242, 418.

10. Учайкин В.Ф., Чередниченко Т.В., Писарев А.Г. Оценка течения хронического гепатита у детей.//Росс. Журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2000 т Х, №2, с 48–53.

11. Шахгильдян И.В, Михайлов М.И.. Онищенко Г.Г. Парентеральные вирусные гепатиты. М.,2003: 196–203.

12. Шехтман М.М. Острые вирусные гепатиты: перинатальные исходы. // Акушерство и гинекология, 2000, № 4,с 3–6.

13. Harrison TJ, Zuckerman AJ. Hepatitis B virus antibodi escape mutants. // Drug News Perspect 1993; 6; 271–3.

14. Hitoshi Tajiri, Yoko Miyoshi, Shunpel Funato et al. Prospectiv studi of mother – to–infant transmisson of hepatitis C virus. // Pediatr Infect Dis J, 2001; 20:10–14.

Гепатит C у детей – диффузное инфекционно-воспалительное поражение печени, вызванное вирусом гепатита C. Клиническое течение хронического гепатита C у детей часто бессимптомное; для типичного острого процесса характерны астенический синдром, абдоминальные боли, повышение температуры, тошнота, рвота, желтуха. Диагноз гепатита C у детей основан на совокупных данных осмотра, анамнеза, функциональных печеночных проб, серологического и ПЦР-обследования, биопсии печени. Лечение гепатита C у детей включает противовирусную и симптоматическую терапию, прием индукторов интерферона и иммуномодуляторов, диету.

Общие сведения

Гепатит C у детей – воспалительный процесс, возникающий в паренхиме печени при инфицировании вирусом гепатита C, попадающим непосредственно в кровь больного. Гепатит С у детей характеризуется склонностью к хронизации с прогрессированием в цирроз, печеночную недостаточность и злокачественные новообразования. В структуре острых вирусных гепатитов у детей до 14 лет на гепатит C приходится около 1%, среди хронических вирусных гепатитов – до 41%.

Вирус гепатита C (HCV) – чрезвычайно опасный РНК-содержащий вирус, способный длительно (иногда пожизненно) персистировать в организме человека за счет высокой генетической изменчивости, способности маскироваться и легко уходить из под контроля иммунной системы. Главной мишенью вируса гепатита C являются гепатоциты. Вирус гепатита C оказывает прямое цитопатическое действие на печеночные клетки, активирует аутоиммунные реакции и иммунный цитолиз зараженных клеток, вызывает некроз и узловую пролиферацию паренхимы, разрастание соединительной ткани (фиброзирование) печени. Вирионы гепатита C могут проникать в ткани сердца, головного мозга, иммунные клетки, провоцируя тяжелые сопутствующие заболевания (васкулиты, артриты, полимиозит, энцефалопатии).

Причины гепатита C у детей

Источником гепатита C у детей является инфицированный человек, чаще всего больной хронической формой инфекции. Пути распространения вирусного гепатита C у детей – парентеральный и вертикальный (от матери плоду). Вирусом гепатита C дети и подростки могут заразиться при непосредственном контакте с инфицированной кровью или ее препаратами. Заражение детей гепатитом C может произойти при различных медицинских оперативных и инъекционных вмешательствах, гемодиализе, стоматологическом лечении (с повторным использованием плохо простерилизованных медицинских инструментов), трансплантации органов, гемотрансфузии и переливании препаратов крови (плазмы, фибриногена, антигемофильного фактора детям с гемофилией). Высок уровень распространения гепатита C среди наркоманов вследствие неоднократного использования загрязненных шприцев при внутривенном введении наркотиков.

Частота перинатальной передачи вируса гепатита C (в родах, при прохождении ребенком родовых путей инфицированной матери) составляет примерно 5%. При наличии у беременной женщины коинфекции HCV и ВИЧ, степень риска инфицирования ребенка вирусом гепатита C возрастает в 3-4 раза.

Существует возможность передачи гепатита C у детей подросткового возраста при несоблюдении правил и норм гигиены во время выполнении процедур, связанных с повреждением кожных покровов (татуировок, пирсинга); через порезы и ссадины при пользовании общими средствами гигиены (зубные щетки, бритвы, маникюрные приборы), при незащищенном половом контакте с носителем вируса.

Классификация гепатита C у детей

По продолжительности течения выделяют острые (до 6 месяцев) и хронические (свыше 6 месяцев) гепатиты C у детей. Хроническая форма гепатита C у детей может быть исходом остро начавшегося заболевания, но чаще всего развивается как первично хронический процесс, имеет длительное прогрессирующее течение и приводит к серьезному поражению печени и нарушению ее функций.

В зависимости от характера клинических проявлений острые гепатиты C у детей могут иметь типичные (сопровождающиеся симптомами желтухи) и атипичные (безжелтушные) варианты течения. У детей преобладают случаи атипичного течения гепатита C. Типичные острые гепатиты C у детей обычно протекают в легкой и среднетяжелой формах; крайне редко возможны тяжелые и злокачественные (фульминантные) формы заболевания.

Симптомы гепатита C у детей

Скрытый (инкубационный) период при гепатите C у детей в среднем составляет 7-8 недель. Острый гепатит C начинается постепенно с развития у ребенка астеновегетативного синдрома и диспепсических нарушений. У детей отмечается абдоминальный болевой синдром, иногда боли в крупных суставах, возможно повышение температуры тела до субфебрильных значений, обесцвечивание кала и потемнение мочи. Интоксикация сопровождается тошнотой, рвотой, головной болью.

Признаки желтухи у детей с гепатитом C (желтый оттенок склер и кожи) появляются не всегда (в 15-40% случаев); желтушный период продолжается от 1 до 3 недель и протекает легче, чем при других парентеральных гепатитах. Острое течение гепатита C у детей отмечается в 10-20% случаев, его частым исходом является формирование хронической формы заболевания.

Хронический гепатит C у детей в течение многих лет может протекать без клинически выраженных симптомов, выявляясь при случайных обследованиях. При относительно удовлетворительном состоянии детей и отсутствии жалоб, хронический гепатит C проявляется гепатомегалией, в 60% случаев сопровождающейся спленомегалией. У 1/3 детей с хроническим гепатитом C отмечается астения, повышенная утомляемость, внепеченочная симптоматика (телеангиэктазии, капилляриты).

Несмотря на минимальную и низкую степень активности хронического гепатита C у детей, наблюдается стойкая тенденция к фиброзированию печени (через год после инфицирования в 50% случаев, через 5 лет – в 87% случаев). Даже при слабо выраженной степени фиброзирования при хроническом гепатите C у детей имеется риск развития цирроза печени. К осложнениям острого гепатита C у детей относятся печеночно-клеточная недостаточность, кровотечения, тяжелая бактериальная инфекция, почечная недостаточность.

Диагностика гепатита C у детей

В диагностике гепатита C у детей учитывают данные клинического осмотра и эпидемиологического анамнеза, результаты биохимического, серологического (ИФА) и ПЦР исследований, пункционной биопсии печени.

У всех детей с гепатитом C в сыворотке крови отмечается повышение активности печеночных ферментов АЛТ и ACT, в некоторых случаях - повышение уровня общего билирубина (прямой фракции), снижение протромбинового индекса, диспротеинемия.

РНК вируса гепатита C появляется в плазме крови через 3-4 дня после инфицирования (задолго до образования антител). ПЦР в режиме реального времени является самым ранним методом диагностики гепатита C у детей, позволяющим обнаружить РНК HCV, определить генотип и концентрацию вируса в крови (вирусную нагрузку). Чем больше вирусная нагрузка, тем тяжелее прогноз гепатита C и тем заразнее считается больной. Генотип вируса гепатита C является достоверным прогностическим критерием дальнейшего развития инфекции, а также продолжительности и эффективности противовирусной терапии. Наиболее часто у детей с хронической формой заболевания выделяется генотип 1b вируса гепатита C, для которого характерна 90%-ная хронизация инфекции, более тяжелое течение, меньший процент устойчивого успеха лечения.

Серологическое исследование (ИФА) у детей позволяет подтвердить наличие маркеров гепатита C - антител к специфическим белкам (анти-HCV-core, -NS3, -NS4, -NS5), определить остроту и активность вирусной инфекции (анти-HCV IgM), стадию заболевания, давность инфицирования (анти-HCV IgG авидность).

Гепатит C у детей необходимо дифференцировать с другими вирусными гепатитами, прежде всего, гепатитом В, гемолитической болезнью, ангиохолециститом, обтурационной желтухой.

Лечение гепатита C у детей

Общие принципы терапии гепатита C у детей схожи с таковыми при других вирусных гепатитах и включают постельный режим, лечебную диету, симптоматические средства.

Лечение гепатита C у детей направлено на предотвращение хронизации острой формы инфекции и влияние на развившийся хронический процесс. В педиатрии при хроническом гепатите C применяются препараты рекомбинантного интерферона-альфа (ИФН-) в виде ректальных свечей и парентеральные формы. Схема лечения гепатита C ребенку подбирается индивидуально. В лечении гепатита C у детей в возрасте от 3 до 17 лет, не имеющих противопоказаний, назначается монотерапия или комбинация препаратов рекомбинантного ИФН- с рибавирином или ремантадином (у детей старше 7 лет). Также назначают индукторы (меглюмина акридонацетат) и иммуномодуляторы ( экстракты тимуса крупного рогатого скота). Продолжительность лечения гепатита C у детей зависит от многих факторов и составляет от 24 до 48 недель.

Прогноз и профилактика гепатита C у детей

Прогноз при вирусном гепатите C у детей вариабелен. Острая форма заболевания у детей может закончиться полным выздоровлением, которое наступает медленно (примерно через год) или исходом в хронический процесс, протекающий многие десятилетия и приводящим к развитию цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

При крайне тяжелых и злокачественных формах гепатита C возможен летальный исход.

Неспецифические меры профилактики вирусного гепатита C у детей включают предотвращение перинатального инфицирования новорожденных, использование одноразовых и стерильных многоразовых медицинских инструментов, тщательное обследование доноров крови и тестирование препаратов крови, соблюдение правил личной гигиены, борьбу с наркоманией.

Гепатит В у детей – инфекционное поражение печеночной паренхимы, вызываемое гепатотропным вирусом типа В. Специфические проявления гепатита В у детей развиваются в желтушном периоде, когда появляется потемнение мочи, обесцвечивание кала, желтая окраска глазных склер, слизистых и кожных покровов, тяжесть и боль в правом подреберье. Диагностика гепатита В у детей проводится на основании клинико-лабораторных данных (симптоматики, биохимического анализа крови, определения маркеров). Базовая терапия гепатита В у детей включает диету, интерферонотерапию, дезинтоксикационную терапию, назначение гепатопротекторов, сорбентов, витаминов; в тяжелых случаях – плазмаферез и гемосорбцию.

Общие сведения

Гепатит В у детей (парентеральный или сывороточный гепатит) – специфическое вирусное воспаление печени, протекающее в острой или хронической форме. Возбудителем гепатита В у детей является ДНК-содержащий вирус, высоко патогенный и чрезвычайно устойчивый к воздействиям окружающей среды. При инфицировании ребенка вирусом гепатита В в перинатальном периоде или грудном возрасте вероятность хронического поражения печени возрастает до 70-90%. У 20-35% людей, инфицированных гепатитом В в детстве, в дальнейшем развивается цирроз печени или первичная гепатоцеллюлярная карцинома. Профилактика и повышение эффективности лечения гепатита В у детей служит одной из приоритетных задач педиатрии.

Причины гепатита В у детей

Гепатит В у детей является типичной антропонозной инфекцией; источником заражения выступают как больные люди, так и вирусоносители. Основными путями инфицирования детей гепатитом В служат трансплацентарный (внутриутробное заражение), интранатальный (в процессе родов), постнатальный (послеродовый).

Трансплацентарный путь передачи реализуется в 6-8 % всех зафиксированных случаев. Особенно часто инфицирование плода происходит на фоне фетоплацентарной недостаточности и отслойки плаценты. Внутриутробное инфицирование плода вирусом гепатита В грозит преждевременными родами. Интранатальная передача вируса гепатита В у детей (около 90%) обусловлена контактом ребенка с биологическими жидкостями и кровью инфицированной матери при прохождении по родовым путям. Постнатальное заражение ребенка происходит в процессе кормления грудью или ухода за младенцем: при нарушении целостности кожи и слизистых оболочек у ребенка, тесном контакте с инфицированной матерью, выделении вируса с кровью из трещин сосков.

В более старшем возрасте заражение детей гепатитом В может происходить при использовании общих полотенец, мочалок, зубных щеток и др. предметов гигиены, а также половым путем (у подростков). Не исключается возможность инфицирования детей гепатитом В при проведении гемотрансфузии, инвазивных лечебно-диагностических процедур. Риск развития гепатита В повышен у детей, находящихся на почечном диализе. Высока вероятность инфицирования среди подростков-наркоманов, использующих общие иглы и шприцы.

Незрелость иммунной системы детей обусловливает быстрое распространение вируса гепатита В через жидкие среды организма и поражение паренхимы печени. Обычно острая форма гепатита В у детей протекает быстро и заканчивается выздоровлением с выработкой стойкого пожизненного иммунитета к вирусу. При латентном, бессимптомном течении гепатита В у детей во взрослом возрасте может быть случайно выявлено рубцовое изменение ткани печени. Дети с хроническим гепатитом В являются пожизненными вирусоносителями.

Симптомы гепатита В у детей

Циклическое течение гепатита В у детей включает инкубационный (латентный), преджелтушный, желтушный периоды и период реконвалесценции.

Продолжительность инкубационного периода составляет 2-4 месяца и определяется инфицирующей дозой, путем заражения и возрастом ребенка. В случае переливания инфицированных компонентов крови длительность латентного течения гепатита В у ребенка уменьшается до 1,5-2 месяцев, при других путях заражения может увеличиваться до 4-6 месяцев. Чем меньше возраст ребенка, тем непродолжительнее инкубационный период. На данном этапе клинические проявления гепатита отсутствуют, однако в конце периода в крови обнаруживаются маркеры гепатита В (НВsAg, НВeAg, анти-НВсAg IgM) и высокая активность печеночных ферментов.

В преджелтушном периоде, который длится от нескольких часов до 2-3 недель, преобладает общая инфекционная астения (слабость, вялость), миалгии и артралгии, кожные высыпания, абдоминальный синдром, срыгивания, рвота, снижение аппетита, метеоризм, понос. Иногда первыми клиническими признаками гепатита В у детей служат потемнение мочи и обесцвечивание кала. В крови отмечается повышенный уровень трансаминаз и прямого билирубина, обнаруживается ДНК вируса.

Период желтухи при гепатите В у детей может длиться от 7-10 дней до 1,5-2 месяцев. Появлению желтухи во всех случаях предшествует изменение цвета мочи и кала. Интенсивность желтушного окрашивания кожи и видимых слизистых оболочек нарастает в течение 7 дней и сохраняется еще 1-2 недели. В отличие от гепатита А, при гепатите В с появлением желтухи обще состояние не улучшается, а интоксикационный синдром, напротив, усиливается: температура тела повышается до 38°С, нарастает вялость, заторможенность, адинамия. У детей с гепатитом В может отмечаться появление пятнисто-папулезной сыпи на коже, артериальная гипотония, увеличение размеров печени, иногда – селезенки. На высоте желтушного периода в крови регистрируется максимальная активность трансаминаз, снижение ПТИ, гипоальбуминемия.

При благоприятном течении гепатита В у детей заболевание оканчивается периодом реконвалесценции, который продолжается 3-4 месяца. Постепенно исчезает желтуха, нормализуется аппетит, сон, активность, показатели крови. Гепатит В у детей может иметь острое (до 3 мес.), затяжное (до 6 мес.) и хроническое (более 6 мес.) течение.

У грудных детей преобладают среднетяжелые и тяжелые формы гепатита В, возможны летальные исходы вследствие злокачественного течения заболевания. В последнем случае у детей быстро нарастает картина печеночной энцефалопатии, печеночной недостаточности, развивается печеночная кома.

Диагностика гепатита В у детей

Постановке обоснованного диагноза способствует осмотр ребенка педиатром и детским инфекционистом, анализ сведений о развитии и течении заболевания (цикличность, характерная симптоматика), эпидемиологический анамнез (предшествующие гемотрансфузии, инъекции, инвазивные манипуляции, операции) и т. п.

Основная роль в диагностике гепатита В у детей принадлежит лабораторным методам: обнаружению маркеров (HBsAg, HBeAg, анти-HBs, анти-НВе, анти-НВс), изменению биохимических показателей крови (повышению уровня билирубина и увеличению активности трансфераз).

При подозрении на гепатит В у детей в преджелтушном периоде следует исключить грипп, ОРВИ, пищевые токсикоинфекции, артрит; в желтушном периоде - вирусные гепатиты А, С, Е, желтую лихорадку, инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирусную инфекцию, синдром Жильбера, ЖКБ, холангит, панкреатит, цирроз печени и пр. С целью дифференциальной диагностики дополнительно проводятся МР холангиография, УЗИ печени и желчного пузыря, сцинтиграфия печени, пункционная биопсия печени.

Лечение гепатита В у детей

Дети с диагностированным гепатитом В подлежат госпитализации в инфекционное отделение. В течение всего желтушного периода показан постельный режим, затем – щадящий режим. Назначается диета (стол №5 по Певзнеру) с преобладанием молочно-растительной, механически и химически щадящей пищей, обильное питье.

Базисная лекарственная терапия гепатита В у детей включает витамины групп В, С, А, Е; спазмолитики (папаверин, дротаверин), гепатопротекторы, желчегонные средства. При тяжелых формах гепатита В у детей показаны интерфероны, дезинтоксикационная терапия, трансфузии плазмы и альбумина, при необходимости - глюкокортикоиды, гепарин, мочегонные препараты, плазмаферез, гемосорбция.

Диспансерное наблюдение реконвалесцентов проводится в течение 1 года (каждые 3 месяца) с осмотром кожи и видимых слизистых, определением размеров печени и селезенки, оценкой цвета мочи и кала, определением лабораторных показателей. Детям, перенесшим гепатит В, рекомендуется санаторное лечение в учреждениях гастроэнтерологического профиля.

Прогноз и профилактика гепатита В у детей

Типичные формы гепатита В у детей, как правило, заканчиваются выздоровлением. Переход в хроническую форму отмечается в 2-18% случаев. Перенесенный в детстве гепатит В сопровождается формированием стойкого пожизненного иммунитета.

Осложнениями гепатита В у детей могут являться хронический гепатит или цирроз печени, резко повышающие риски развития гепатоцеллюлярной карциномы во взрослом возрасте. При злокачественном течении гепатита В у детей летальность крайне высока (75%).

Самым надежным способом профилактики гепатита В у детей является вакцинация, которая осуществляется трехкратно: в первые сутки после рождения ребенка, 1 и 6 месяцев жизни рекомбинантными вакцинами Регевак, Энджерикс В, Эувакс В, Комбиотех и др. Вакцинация против гепатита В обеспечивает 95% защиту от инфекции на 15 лет.

Неспецифическая профилактика гепатита В у детей предполагает использование одноразового медицинского инструментария, тщательную обработку и стерилизацию многоразовых инструментов, обследование доноров, проведение трансфузионной терапии по строгим показаниям.

Вирусные гепатиты у детей – группа заболеваний инфекционной природы, поражающих печень и вызывающих различные нарушения функций этого органа. Микроорганизмы, провоцирующие типы этих патологий, крайне устойчивы во внешней среде, отлично переносят отрицательные температуры, плохо поддаются дезинфицирующим свойствам и могут сохранять жизнеспособность в течение 3–6 месяцев. Оценкой симптомов, поиском причин и лечением гепатитов у детей занимаются детские гастроэнтерологи при участии инфекционистов, педиатров и врачей других специальностей.

Общая информация

Вирусные детские гепатиты занимают особое место в современной гастроэнтерологии, так как эта группа заболеваний чревата серьезными осложнениями для организма и переходом острой болезни в хроническую стадию (за исключением гепатита A, который никогда не приобретает хроническую форму). Для детей наиболее опасен гепатит B, не имеющий на данный момент специфического лечения и способный за короткое время привести к циррозу печени.

Виды гепатитов у детей

Современная классификация предполагает выделение пяти основных форм заболевания у детей: гепатита A, B, C, D и E. Некоторые из них являются энтеральными, то есть попадают в организм через пищеварительный тракт, другие относятся к парентеральным, что означает, что они передаются через кровь и другие биологические жидкости.

По характеру протекания специалисты также выделяют острые (до 3 месяцев), подострые (до 6 месяцев) и хронические (более полугода) формы патологии.

Причины гепатитов в детском возрасте

Существует три основных пути передачи энтеральной инфекции (A и E):

контактно-бытовой, когда вирус с поверхности игрушек, бытовых предметов и других загрязненных поверхностей попадает на кожу рук, а оттуда в пищевод;
водный, когда ребенок пьет некачественную воду или глотает загрязненную жидкость, купаясь в водоемах;
пищевой, когда инфекционный агент попадает внутрь организма с едой, зараженной во время изготовления на предприятии.

Парентеральные формы гепатитов (B, C и D) могут передаться:

при непосредственном контакте кожи, на которой имеются ранки и царапины, с кровью и другими биологическими жидкостями носителя или больного человека;
во время различных медицинских манипуляций, предполагающих переливание крови, применение небезопасных инъекционных методов диагностики или лечения, выполняемых нестерильными или многократно использованными инструментами;
во время родов;
при использовании предметов больного, на которых могли остаться элементы зараженной биологической жидкости (маникюрных ножниц, полотенца, бритв, зубной щетки и т.д.).

В подростковом возрасте причиной заражения гепатитом у ребенка может послужить незащищенный половой акт. Иногда болезнь становится результатом самовыражения, например, пирсинга, татуировки, сделанных в нестерильных условиях.

Симптомы вирусных гепатитов у детей

Острые формы заболевания развиваются по определенным стадиям, для каждой из которых характерны свои признаки.

Инкубационный период. Длится от 7 дней до 24 недель. В это время симптоматика, как правило, отсутствует.
Продормальный (преджелтушный) этап. Длится не менее 3–5 дней, при некоторых формах болезни может отсутствовать. На этой стадии гепатитов у детей появляются первые симптомы в виде общего недомогания, повышения температуры тела, тошноты, снижения аппетита и других признаков.
Желтушный этап. Наступает на 3–10 день от момента развития патологии и продолжается в пределах 1–2 недель. Характеризуется потемнением мочи, пожелтением кожи, склер глаз, увеличением печени и иногда селезенки. В большинстве случаев на этой фазе общее самочувствие больного ребенка улучшается.
Восстановительный этап. Характеризуется постепенным возвращением нормальной окраски кожи и белков глаз, улучшением аппетита, повышением жизненного тонуса. Длится эта фаза от 3 недель до 6 месяцев в зависимости от формы заболевания.

В целом, общими симптомами вирусных гепатитов у детей можно назвать:

повышение температуры тела;
общую слабость, недомогание;
потерю аппетита и, как следствие, снижение массы тела;
желтуху;
различные высыпания на коже;
болезненность в правом подреберье;
ломоту в суставах;
головную боль;
изменение цвета мочи на более темный;
осветление кала;
кожный зуд;
тошноту, рвоту, диспепсические явления.

Признаком гепатита также является увлечение размеров печени, что можно определить при пальпации и во время ультразвукового исследования.

Родителям стоит забеспокоиться и показать ребенка врачу, если он на протяжении недели и более жалуется на усталость, сниженную работоспособность, слабость, при этом отказывается от еды и теряет вес. Подобные признаки могут говорить о скрытом типе гепатита или переходе острой формы в хроническую стадию.

Диагностика

Основное значение в диагностике вирусных гепатитов у детей имеет визуальный осмотр, в ходе которого врач-гастроэнтеролог проводит пальпацию печени, определяет ее размеры и положение, собирает данные анамнеза и выслушивает жалобы юного пациента или его представителей.

Вспомогательными методиками обследования становятся:

УЗИ органов брюшной полости;
общие анализы крови и мочи;
серологические тесты (ИФА и ПЦР);
биохимическое исследование крови с анализом на уровень билирубина.

В некоторых случаях, если имеется подозрение на поражение пищевода, желудка или других участков ЖКТ, также показана фиброгастродуоденоскопия. Иногда дополнительно проводится эластометрия печени, позволяющая оценить жесткость, эластичность тканей этого органа и уточнить степень фиброза.

Лечение вирусных гепатитов у детей

Тактика терапии зависит от формы заболевания (острая, подострая или хроническая) и типа болезни. При неосложненных острых гепатитах показаны:

постельный режим;
строгая диета с отказом от жареных, жирных, копченых, сладких продуктов, газированных и тонизирующих напитков;
обильное питье – не менее 1,5 литров чистой воды в день.

Медикаментозная поддержка предполагает дезитонсикационные мероприятия, прием сорбентов, гепатопротекторов, антигистаминных и противовоспалительных препаратов. В ряде случаев назначаются также гормональные и антиоксидантные средства.

При тяжелых формах парентеральных вирусных гепатитов у детей показано противовирусное лечение с применением ударных доз интерферонов. В таких случаях, как правило, ребенка госпитализируют в стационар.

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от типа гепатита, исходного состояния организма больного ребенка на момент обращения к врачам, наличия сопутствующих заболеваний и ряда других критериев. Легкие, неосложненные варианты болезни в большинстве случаев быстро проходят без каких-либо последствий и формируют длительный иммунитет.

Возможными серьезными осложнениями вирусных гепатитов у детей могут стать:

печеночная кома;
воспалительные заболевания желчевыводящих путей;
цирроз печени;
рак печени.

Для снижения рисков инфицирования гепатотропными вирусами специалисты рекомендуют:

своевременно вакцинировать детей доступными препаратами от гепатитов A и B;
обучать малышей навыкам личной гигиены;
не разрешать детям купаться в незнакомых водоемах и загрязненных бассейнах;
приобретать продукты питания в лицензированных торговых точках;
давать детям бутилированную, кипяченую или иным способом очищенную воду;
тщательно мыть овощи, фрукты и ягоды перед употреблением;
не давать малышам недостаточно приготовленное мясо;
учить ребят не пользоваться чужими личными принадлежностями (зубными щетками, дезодорантами и т.д.);
информировать подростков о рисках незащищенного секса и посещения тату-салонов без лицензии.

Мнение эксперта

К сожалению, заболеваемость различными формами гепатита у детей неуклонно растет с каждым годом, что связано с низким качеством воды в некоторых регионах, использованием непригодных продуктов питания, заграничными поездками в развивающиеся страны и отказом от вакцинации. Россия входит в группу со средним уровнем заболеваемости, что означает достаточно высокий риск инфицирования и неблагоприятную эпидемиологическую обстановку по гепатитам в целом. Самое важное – своевременная диагностика. Даже здоровым, не входящим в группу риска детям желательно сдавать кровь на гепатит регулярно. Если ребенок не вакцинирован или привит давно, а ревакцинация не проводилась, входит в группу риска, имеет в близком окружении взрослых с аналогичным заболеванием, ему показано постоянное наблюдение.

Вопрос-ответ

Можно ли победить гепатит раз и навсегда?

Если речь идет об острой форме заболевания, то да, шанс на полное выздоровление близится к 100%, даже в отношении гепатита C, к которому стойкий иммунитет у человека не формируется. Что же касается хронических вариантов патологии, то полностью избавиться от заболевания не получится. При таких гепатитах терапия направлена на снятие воспаления, улучшение качества жизни пациента и предупреждение осложнений.

Какие виды гепатита представляют наибольшую опасность для ребенка?

Максимальную угрозу в себе несет гепатит B, C, а также сочетание B и D. Они часто переходят в хроническую форму и вызывают множественное поражение печени, а в ряде случаев могут спровоцировать развитие онкологии.

Источники

Врачи:

Детская клиника м.Войковская (Клары Цеткин)

Детская клиника м.Марьина Роща

Детская клиника м.Чертановская

Читайте также: