Вырабатывается ли иммунитет при гепатите а

Обновлено: 23.04.2024

JANGU BANATVALA 1 , PIERRE VAN DAMME 2 , STEPHAN OEHEN 3
1 Department of Microbiology, John Radcliffe Hospital, Oxford, UK
2 Centre for Evaluation of Vaccination, Department of Epidemiology, University of Antwerp, Antwerp, Belgium
3 University Hospital Zurich, Institute for Experimental Immunology, Zurich, Switzerland Продолжительный иммунитет к НВV-инфекции - в этом заинтересован каждый человек, врачи и медицинский персонал, занимающиеся вакцинацией, менеджеры, органы управления здравоохранением.

Продолжительный иммунитет означает, что в популяции будет поддерживаться иммунная защита от инфекции на достаточно высоком уровне, а также отпадет необходимость в проведении каких-либо промежуточных бустерных вакцинаций. В результате снижения заболеваемости и смертности от HBV-инфекции, снижения расходов на лечение заболевания и, конечно, снижения стоимости бустерных вакцинаций значительно возрастает экономическая выгода, связанная с существованием длительного иммунитета к инфекции.

Благодаря тому, что общедоступными становятся результаты долговременных исследований эффективности НВ-вакцин, а также накапливаются данные о взаимосвязи между иммуногенными свойствами вакцины, клеточным иммунитетом и иммунологической памятью, появилась возможность идентифицировать факторы, которые влияют на формирование иммунологической памяти к HBV-инфекции.

Иммуногенность первичной вакцинации позволяет прогнозировать и первичный и вторичный, анамнестический, ответ на НВ. Возможно, это имеет отношение и к иммунологической памяти и, как следствие, эффективности долговременной защиты от инфекции. Таким образом, напрашивается вывод, что использование высокоиммуногенных НВ вакцин создаст оптимальные условия для полноценного формирования иммунологической памяти и продолжительного иммунитета к HBV-инфекции.

Положение с НВ-вакцинацией в настоящее время

Финансовые проблемы заметно ограничивают использование НВ-вакцин. Несмотря на то, что снижение цены на НВ-вакцину в развивающихся странах с 20 USD до 3,0-5,0 USD за одну дозу сделало возможным массовое использование этой вакцины в детских иммунизационных программах, она по-прежнему остается дороже большинства других вакцин. В настоящее время во многих странах рекомендуется проводить периодические бустерные вакцинации даже иммунокомпетентных лиц, кроме того, бустерные дозы предусмотрены для иммунокопромитированных субъектов в случае снижения титра антител против поверхностного антигена HBV (анти-HBs) ниже 10 mlU/ml. Однако результаты научных исследований не подтверждают необходимости рутинной бустерной вакцинации для поддержания долговременной иммунологической защиты в этих популяциях. Как следствие были предложены новые рекомендации, суммированные в таблице 1. Они ограничивают круг лиц, нуждающихся в бустерной НВ-вакцинации, до иммунокомпромитированных групп риска, таких как пациенты, которым проводится гемодиализ, страдающие хронической почечной недостаточностью или заболеваниями печени и ВИЧ-позитивные субъекты. Повсеместное распространение новой концепции приведет к существенной экономии средств и в развитых, и, что наиболее важно, в развивающихся странах. Однако наряду с признанием отсутствия необходимости в бустерной вакцинации важно учитывать и те соображения, которые позволят оптимизировать первичный курс вакцинации.

Существуют также данные о возможности снижения числа доз первичного курса иммунизации с трех до двух без какого-либо ослабления эффективности НВ вакцинации. Такое сокращение количества доз, наряду с экономией, связанной с повышением доступности комбинированных вакцин, включающих НВ, окажет важнейшее влияние на расширение охвата прививками населения, необходимого для достижения цели глобального искоренения HBV-инфекции.

Медицинские работники и другие служащие с профессиональным риском заражения

Группы повышенного риска

Что означает иммунитет к HBV?

Важно провести разграничение между защитой от субклинической и клинически выраженной инфекции. Клинически выраженная инфекция, которая может быть идентифицирована путем определения HBsAg и приводящая к клиническому заболеванию, после вакцинации не наблюдалась. Так называемая скрытая, или субклиническая, инфекция приводит к сероконверсии с появлением анти-HBs (антитела к ядерному НВ-антигену), протекает с транзиторной виремией и без выраженных симптомов, а также без заболевания. У индивидуумов, которые были ранее вакцинированы, но содержание анти-HBs значительно снизилось (до неопределяемого уровня), может произойти анамнестическое повышение содержания специфических антител за период менее 4 дней с момента вирусной "атаки". В то время, когда инфекция еще ограничивается небольшим количеством гепатоцитов, быстрое образование антител В-клетками памяти позволяет предотвратить распространение вируса и пресекает инфекцию до того, как появляется риск развития хронического вирусоносительства.

Иммунный ответ при естественном заражении HBV

Течение HBV-инфекции определяется сложным взаимодействием между различными составляющими антивирусного иммунного ответа хозяина. Гуморальный иммунный ответ, в ходе которого появляются нейтрализующие антитела к поверхностному антигену HBV (HBsAg), является необходимым условием эффективного клиренса вируса. Нейтрализующие антитела синтезируются активированными В-клетками. После заражения HBV невакцинированного человека протективные антитела появляются на 50-150-й день, в то время как цитопатические вирусы вызывают более быструю ответную реакцию (6-14-й день).

Клеточный иммунный ответ играет решающую роль в клиренсе HBV из инфицированных гепатоцитов. Вплоть до недавнего времени считалось, что это происходит исключительно в результате деструкции гепатоцитов цитотоксическими Т-клетками (CTL). Однако Т-хелперные клетки-индукторы вирус-специфических CTL играют еще и другую роль, состоящую в секреции нецитотоксических цитокинов: y-интерферона (IFNg) и фактора некроза опухолей-а (TNF-а), которые способны подавлять экспрессию вирусных генов и таким образом "лечить" инфицированные клетки.

Иммунный ответ, индуцированный НВ-вакцинацией

Большинство работ в этой области характеризует иммунный ответ на HBsAg, используемый в производстве рекомбинантных НВ-вакцин. Основные рекомбинантные НВ-вакцины, которые успешно используются с момента их внедрения в 1986 году, содержат дрожжевой HBsAg. Введение вакцины приводит к презентации HBsAg по классической схеме, то есть от антиген-презентирующих клеток (АПК) - Т-хелперным лимфоцитам (CD4), которые распознают антиген в комплексе с молекулами II класса МНС на АПК. Т-хелперные клетки запускают дифференцировку HBsAg-специфических В-лимфоцитов в быстро пролиферирующие анти-HBsAg иммуноглобулин (IgG)-продуцирующие клетки. Антиген-специфические В-клетки ответственны за продукцию анти-HBs (IgG). Вслед за первичным иммунным ответом образуются В- и Т-клетки памяти, которые способствуют стремительному протеканию последующих анамнестических реакций.

Влияние антигена на формирование иммунологической памяти:

персистенция антигена играет важную роль в образовании антител-продуцирующих В-клеток памяти и, следовательно, в поддержания протективного уровня антител;
персистенция антигена зависит от введенной дозы и возрастает с ее увеличением;
нереплицирующиеся антигены с наиболее высоким числом повторов индуцируют наиболее сильный В-клеточный ответ

Зависимость гуморального иммунного ответа от Т-клеток привела к появлению работ, исследующих взаимосвязь между уровнем антител и лимфопролиферацией. Эксперименты с использование спот-фермент-связанного иммуносорбентного анализа (spot-ELISA), метода определения in vitro способности циркулирующих В-лимфоцитов продуцировать анти-HBs, продемонстрировали тесную корреляцию между продукцией анти-HBs IgG in vitro и иммунологической памятью (характеризуемой частотой В-клеток памяти). Статистически достоверная корреляция также была обнаружена между кинетикой и нарастанием содержания антител in vivo и Т-клеточным иммунным ответом in vitro.

Иммунологическая память

Механистической основой иммунологической памяти являются селективная экспансия и дифференцировка клонов антиген-специфических В- и Т-лимфоцитов. В то время как В-клеточный ответ - основной фактор иммунологической памяти, общепризнанным является факт, что наличие Т-клеток способствует В-клеточной персистенции и что "память" формируется в результате сложных взаимодействий В-, Т-, CTL-клеток памяти и комплексов антиген-антитело. Формирование иммунологической памяти - ключевая особенность специфического иммунного ответа, эту функцию выполняют В- и Т-лимфоциты памяти, синтезируемые в результате первичной антигенной стимуляции. Эти клетки сохраняют способность к быстрой пролиферации, дифференцировке и, в случае В-клеток памяти, быстрой продукции специфических антител при последующей встрече с идентичным антигеном. Иммунологическая память, таким образом, может рассматриваться как адаптивный иммунный ответ на антиген, который уже знаком иммунной системе. В обычных условиях вторичный иммунный ответ подразумевает продукцию сывороточных антител в более высокой концентрации и через более короткий промежуток времени по сравнению с первичным, кроме того, синтезируемые антитела обладают более высокой связывающей способностью. Для того чтобы понять, какие факторы оказывают воздействие на вакцин-индуцированную иммунологическую память, мы должны рассмотреть следующие иммунологические механизмы.

Персистенция иммунологической памяти к HBV

В ходе испытания вакцин, а также в результате долговременных наблюдений за вакцинированными было показано, что иммунологическая память к НВ сохраняется в течение, по крайней мере, 5-12 лет.

Так как основная задача вакцинации в детском или подростковом возрасте состоит в формировании как можно более длительного иммунитета, используемая вакцина должна обладать оптимальными иммуногенными свойствами. Исследования вакцин-индуцированного иммунитета к НВ показывают, что вакцинация приводит к формированию иммунитета к инфекции и он сохраняется даже в том случае, когда антитела в крови уже не определяются. Предположение о том, что у адекватно вакцинированных лиц имеет место иммунологическое праймирование, подтверждается данными о том, что HBsAg-специфические лимфоциты памяти циркулируют в периферической крови вакцинированных людей, даже если у них к тому времени уже не обнаруживаются специфические антитела. Однако было показано, что гуморальный ответ на завершенный первичный курс вакцинации тесно коррелирует с будущей реакцией на ревакцинацию. Иммуногенность первичной вакцинации, таким образом, является ключевым фактором, определяющим силу последующего анамнестического ответа. Так как анамнестический гуморальный ответ зависит от В-клеток памяти, есть основания считать, что более сильный вторичный иммунный ответ является индикатором более мощного потенциала В-клеток памяти, который, в свою очередь, отражает иммуногенность первичного курса иммунизации.

Взаимодействие антигена, гуморального и клеточного иммунного ответа в формировании иммунологической памяти (упрощенная схема)

Исследования, в которых иммунологическая память оценивалась путем проведения бустерной вакцинации, не только демонстрируют наличие иммунологической памяти, но подтверждают последние рекомендации об отсутствии необходимости и бустерной дозы для поддержания иммунитета.

Перспективы

Дальнейшее изучение вопросов, связанных с проблемой иммунологической памяти, в будущем, несомненно, окажет влияние на политику вакцинации против HBV. Проведенные в этом направлении исследования уже позволили сделать выводы о том, что В-клетки обеспечивают существование долговременной иммунологической памяти и о синергии Т- и В-клеточных реакций, которые, безусловно, внесут свой вклад в понимание механизмов формирования долговременной иммунологической памяти. Необходимо продолжать наблюдения за группами вакцинированных против гепатита В людей, анализируя и клеточный, и гуморальный иммунитет. Также следует оценить эффект объединения НВ-вакцины с другими детскими вакцинами в комбинированных препаратах.

Существующие на сегодняшний день представления о роли первичного иммунного ответа в формировании иммунологической памяти подчеркивают важность гарантии полноценного иммунного ответа на первичный курс вакцинации. Это тем более важно в плане снижения количества доз вводимой вакцины.

Гепатит A (болезнь Боткина, желтуха) – это острое вирусное заболевание печени, которое вызывается вирусом гепатита А (HAV). Основными симптомами вирусного гепатита А являются повышенная утомляемость, тошнота, рвота, отрыжка горьким, боль в правом подреберье, желтуха, потемнение мочи и др. Диагностика гепатита А осуществляется на основании серологического анализа крови, который выявляет наличие антител против вируса гепатита А. Лечение гепатита А заключается в назначении диеты и симптоматического лечения. В большинстве случаев гепатит А заканчивается полным выздоровлением.

Как передается вирус гепатита А?

Вирус гепатита А передается от человека человеку фекально-оральным путем. Это означает, что больной гепатитом А выделяет вирусы с калом, которые, при недостаточном соблюдении гигиены, могут попасть в пищу или воду и привести к заражению другого человека. Гепатит А часто называют болезнью грязных рук.

Факторы повышающие риск заболеть гепатитом А.

Риск заболеть гепатитом А выше у:

детей посещающих детские дошкольные учреждения,
лиц, не соблюдающих правила личной гигиены или проживающих в перенаселенных районах,
у людей часто посещающих страны Средней Азии и Африки,
у людей контактирующих с больными гепатитом А.

Как вирус гепатита А действует на печень?

Вирус гепатита А передается фекально-оральным путем, то есть попадает в организм человека через рот с загрязненной пищей или водой, содержащие вирусы. Попадая в кишечник, вирус всасывается в кровь и проникает в печень. В клетках печени (гепатоцитах), вирус размножается, и изменяет их структуру и разрушает их. Далее вирус попадает в желчь, которая выбрасывается в кишечник. Вместе с желчью вирусы выводятся из организма с каловыми массами. В развитии гепатита А принимает участие и иммунная система человека. Дело в том, что во время размножения (репликации) вируса в гепатоците изменяется структура специальных маркеров (опознавателей) клеток печени и иммунная система начинает рассматривать их как чужеродные. В организме начинают вырабатываться антитела - вещества, вызывающие гибель гепатоцитов, которые усиливают губительное действие вируса на ткани печени.

Через какое время после заражения гепатит А начнет проявляться?

Инкубационный период вирусного гепатита А (время с момента заражения до появления симптомов) составляет в среднем 30 дней, однако может колебаться от двух недель до полутора месяца.

Каковы симптомы и признаки вирусного гепатита А?

Нередко вирусный гепатит А протекает бессимптомно, или под маской другой болезни (например, гастроэнтерит, грипп, простуда), но, как правило, некоторые из нижеперечисленных симптомов могут указать на наличие гепатита:

Слабость, повышенная утомляемость, сонливость, у детей плаксивость и раздражительность.

Снижение или отсутствие аппетита, тошнота, рвота, отрыжка горьким.

Повышение температуры до 39°С, озноб, потливость.

Боли, чувство тяжести, дискомфорта в правом подреберье

Потемнение мочи – наступает через несколько дней после появления первых признаков гепатита.

Желтуха (появление желтой окраски склер глаз, кожи тела, слизистой оболочки рта), как правило, появляется через неделю после начала заболевания, принося некоторое облегчение состояния больного. Нередко признаки желтухи при гепатите А вовсе отсутствуют.

У детей гепатит А довольно часто протекает бессимптомно или под видом острого гастроэнтерита (воспаления слизистой оболочки желудка и кишечника). Также развитие гепатита А у ребенка может напоминать грипп или простуду. В подобных случаях потемнение мочи и/или обесцвечивание кала, а также появление желтухи указывают на то, что ребенок болен именно гепатитом.
Вышеперечисленные симптомы характерны для любого типа вирусного гепатита, поэтому только на основании симптомов нельзя поставить диагноз острого вирусного гепатита А.

Что делать при подозрении на вирусный гепатит А?

При появлении симптомов, характерных для вирусного гепатита необходимо сразу же обратиться к врачу. Для выявления вирусного гепатита А (HAV) необходимо провести серологический анализ крови на наличие антител к вирусу гепатита А - anti-HAV IgM. При попадании вируса гепатита в кровь, организм немедленно начинает борьбу с вирусом, продуцируя против него антитела. Наличие в крови антител anti-HAV IgM может с высокой точностью указать на острый вирусный гепатит А.

В чем состоит опасность гепатита А?

Из всех известных типов вирусного гепатита (В, С, D, E) вирусный гепатита А является наиболее щадящим для печени. Острый вирусный гепатит А, как правило, длится около 6 недель и самостоятельно разрешается полным выздоровлением. Крайне редки случаи перехода острого вирусного гепатита А в фульминантную (молниеносную) форму с последующим летальным исходом. Такое развитие болезни более вероятно у лиц, уже болеющих гепатитом В или С.

Как лечить острый вирусный гепатит А?

Основными принципами лечения гепатита А являются соблюдение диеты и поддерживающая терапия (симптоматическое лечение). Лечение гепатита А проводится под контролем врачей инфекционистов. Самостоятельное лечение гепатита А недопустимо. В течение всего периода болезни больного гепатитом А изолируют от коллектива (особенно важно в случае детей). Больной гепатитом А перестает быть заразным примерно после 3 недели болезни.

Диета при гепатите А

Больному гепатитом А рекомендуют исключить из рациона питания жирное мясо, печень, жареные блюда, алкоголь, шоколад, газированные напитки. В рацион питания включают молоко и молочные каши, кефир, отварные овощи, нежирные сорта мяса и рыбы, фруктовые соки, мед.

Симптоматическое лечение гепатита А

Профилактика гепатита А

Гепатит А часто называют болезнью грязных рук, так как несоблюдение правил гигиены значительно повышает риск заболевания гепатитом А. Чтобы избежать заражения необходимо тщательно мыть руки с мылом перед едой, хорошо мыть под проточной водой фрукты и овощи, употреблять в пищу продукты, подверженные правильной термической обработке, пить воду из проверенных источников, или кипятить воду перед употреблением.

Иммунитет и прививка от гепатита А

Человек, переболевший гепатитом А скорее всего больше никогда не заболеет им вновь. Дело в том, что после выздоровления в крови человека навсегда остаются антитела против вируса гепатита А, которые при повторном попадании вируса сразу же атакуют его, не позволяя вызвать болезнь. Иммунитет против гепатита А можно приобрести и при помощи вакцинации (прививки). Вакцина против гепатита А состоит из мертвых вирусов гепатита, которые не в состоянии вызвать болезнь, но могут вызвать выработку иммунитета. Иммунитет, развившийся после вакцинации, сохраняется в течение 5-10 лет, защищая человека от заражения гепатитом А.

Кому показана вакцинация против гепатита А?

Поставить прививку от гепатита А может любой желающий человек, не перенесший гепатит А ранее. Чтобы узнать перенес человек гепатит А или нет, достаточно сделать серологический анализ крови на наличие антител против вируса. Если они отсутствуют – значит организм еще никогда не встречался с вирусом гепатита А и подвержен высокому риску заболевания. В таком случае показана вакцинация.

Острое инфекционное заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита А (HAV - hepatitis A virus )

Легко заразиться. Наиболее значимыми в эпидемическом отношении группами населения являются школьники и дети 3–6 лет.
Передается при потреблении загрязненных продуктов питания и воды или при прямом контакте с инфицированным человеком.
Поражает печень, при этом желтуха возникает только в 20-25% случаев.
Тесно связана с отсутствием безопасной воды или пищи, ненадлежащей санитарией и плохой личной гигиеной.

Любой человек, не вакцинированный и не инфицированный ранее, может заразиться гепатитом А. Вирус гепатита А является одной из наиболее частых причин инфекции пищевого происхождения. Эпидемии, связанные с загрязненными пищевыми продуктами или водой, могут носить взрывной характер, как, например, эпидемия в Шанхае в 1988 году, во время которой было инфицировано 300 000 человек.

Вирус гепатита А отличает рекордная устойчивость к внешним воздействиям и поэтому длительно сохраняется в объектах окружающей среды. Однако он не проходит через плаценту и не передается с молоком матери.

В число факторов риска входят следующие:

отсутствие или некачественное проведение санитарно-гигиенических мероприятий;
отсутствие безопасной воды (в т.ч. аварии в системе водоснабжения, наводнения);
совместное проживание с инфицированным человеком (предметы обихода, полотенца, посуда);
сексуальные отношения с человеком, имеющим острую инфекцию гепатита А;
поездки в районы, неблагополучные по гепатиту А, без предварительной иммунизации - Удмуртская Республика, Республика Дагестан, Пермский, Красноярский края, Самарская, Челябинская, Ивановская, Калужская Орловская области, Ненецкий АО, а так же Мексика, Африка, Индия, Монголия и Средняя Азия;

Основные пути передачи:

Водный - вирус попадает в организм при использовании недоброкачественной питьевой воды, купании в загрязненных водоемах и бассейнах. Крупные вспышки связаны с загрязнением фекалиями водоемов, являющихся источником водоснабжения, или с попаданием сточных вод в водопроводную сеть.

Пищевой - реализуется при употреблении продуктов, загрязненных вирусом во время производства на пищевых предприятиях, предприятиях общественного питания и торговли. Ягоды, овощи, зелень могут быть загрязнены при выращивании на полях орошения или на огородах, удобряемых фекалиями. Морепродукты могут быть инфицированы при отлове моллюсков в загрязненных сточными водами прибрежных водах.

Контактно-бытовой. В детских коллективах этот путь имеет наибольшее значение (через грязные руки и различные предметы обихода: игрушки, посуду, белье и т. д.). Реализуется при несоблюдении правил личной гигиены. Факторами передачи при этом служат руки, а также все предметы, загрязненные вирусом. Не исключается также передача вируса при орально-анальных и орально-генитальных контактах.

Инкубационный период может длиться от 7 до 50 дней (чаще 15 - 30 дней). Далее развивается начальный (преджелтушный) период - продолжительностью 5 - 7 дней, который может протекать по нескольким вариантам:

А. Гриппоподобный вариант: резкое повышение температуры до 38 – 39*C, которая держится на этом уровне 2 - 3 дня, головная боль, ломота в мышцах и суставах, иногда небольшой насморк, боль в горле.

Б. Диспепсический вариант: снижение аппетита, боли и тяжесть в правом боку, тошнота и рвота, учащение стула до 2 - 5 раз/сутки.

В. Астеновегетативный вариант: слабость, раздражительность, сонливость, головная боль и головокружение.

Г. Смешанный вариант - за два дня до появления желтушности склер глаз и кожных покровов моча приобретает темный цвет, а испражнения светлеют.

Желтушный период – 1-3 недели: выраженная желтушность склер глаз и слизистых ротоглотки, кожи; цвет мочи - темный, цвет кала – бесцветный; температура тела обычно нормальная. Печень и селезенка увеличиваются.

Через месяц наступает выздоровление, исчезают клинические проявления и нормализуются анализы крови, улучшается общее самочувствие, светлеет моча, кал приобретает естественную окраску.

Больные легкой формой, при отсутствии противопоказаний, могут лечиться на дому; остальные подлежат госпитализации и лечению в инфекционных больницах или отделениях. При легкой форме ограничиваются базисной терапией, которая включает в себя щадящий режим и соответствующую диету - исключают жареное, копченое, маринованные продукты, тугоплавкие жиры (свинина, баранина). Категорически запрещается алкоголь в любых видах. Рекомендуется обильное питье (до 2–3 литров в сутки) некрепко заваренного чая с молоком, медом, вареньем, а также отвара шиповника, свежеприготовленных фруктовых и ягодных соков, компотов, щелочных минеральных вод. В квартире, где пребывает заболевший, лицами, ухаживающими за больным проводится дезинфекция, обучение которой организуется участковым врачом. Заболевшего изолируют в отдельную комнату, обеспечивают его индивидуальными предметами: постельным бельем, полотенцами, носовыми платками, салфетками, предметами личной гигиены, посудой для приема пищи, емкостью для сбора и обеззараживания выделений.

Наиболее эффективными мерами профилактики гепатита А являются санитрано-гигиенические мероприятия (архитектурно планировочные решения при строительстве пищеблоков и станций водоподготовки, соблюдение технологических потоков, организация производственного контроля) и вакцинация.

В России в Национальный календарь профилактических прививок вакцинация против вирусного гепатит А включена по эпидемическим показаниям. Для сравнения – в США и ряде стран Европы (Израиль, Испания, Италия) вакцинация от гепатита А входит в национальный календарь плановых профилактических прививок.

Профилактические прививки в рамках календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям проводятся в медицинских организациях (поликлиниках, центрах вакцинации). Перед проведением профилактической прививки необходимо провести медицинский осмотр врачом (фельдшером).

В России прививкам по эпид. Показаниям от гепатита А подлежат:

дети с трех лет, проживающие на территориях с высоким уровнем заболеваемости гепатитом А;
медицинские работники, воспитатели и персонал детских дошкольных учреждений;
работники сферы общественного питания;
рабочие, обслуживающие водопроводные и канализационные сооружения;
лица, выезжающие в неблагополучные по гепатиту А регионы и страны;
контактировавшие с больными в очаге гепатита А, ранее не болевшие и не привитые

В настоящее время выпускаются эффективные и безвредные вакцины против гепатита А для детей и взрослого населения, обеспечивающие иммунитет до 10 лет.

В случае поездки в неблагополучные по гепатиту А регионы, рекомендовано сделать прививку за 4-2 недели до отъезда. Однако, даже если иммунизация не была проведена до этого срока, то все же ее стоит провести за несколько дней до отъезда. В этом случае защитные антитела будут вырабатываться в процессе путешествия, что тоже снижает риск заболеть, хотя не защищает полностью.

Для введения вакцин против гепатита А существуют общие противопоказания (такие же, как и для других вакцин) – до исчезновения симптомов любого острого заболевания, до вхождения хронического заболевания в стадию ремиссии. К абсолютным противопоказаниям относится возникновение немедленных аллергических реакций на предыдущие введения этой вакцины.

Для сохранения здоровья и защиты от гепатита А стоит помнить несколько простых, и в то же время эффективных правил:

Тщательно мойте овощи и фрукты перед тем, как их съесть;

Мойте руки перед едой, после туалета, после прогулок;

Пейте только кипяченую или бутилированную воду;

Плавайте в разрешенных для этих целей водоемах, не заглатывайте воду при купании;

Избавляйтесь от вредных привычек, не грызите ногти и карандаши;

Соблюдайте правила личной и общественной гигиены, не ешьте продукты, упавшие на пол;

Своевременно защитите себя при помощи вакцины (особенно выезжающие в регионы, неблагополучные по гепатиту А, а так же сотрудники детских образовательных учреждений, рабочие, обслуживающие водопроводные и канализационные сооружения)

Инфекционное заболевание гепатит А - это поражение клеток паренхимы печени специфическим вирусом. Передается гепатит А с грязной водой, зараженными продуктами питания и с помощью грязных рук после контакта с больным человеком. Источник инфекции - больной человек, который выделяет вирус в окружающую среду с каловыми массами. Он заразен в течение 5 дней до появления желтухи и 5 дней после.

Вирус гепатита А имеет кислотоустойчиву ю оболочку. Это помогает вирусам, попавшим с загрязненными продуктами и водой, пройти кислый защитный барьер желудка. Вирус гепатита А устойчив в водной среде, поэтому эпидемии гепатита A часто имеют водный путь передачи. Вирус гепатита А отличается высокой иммуногенностью, после перенесенного заболевания формируется стойкий пожизненный иммунитет.

Инкубационный период гепатита А составляет примерно 30-50 дней.

Симптомы гепатита А могут проявляться по двум типам. В первом случае у больного пропадает аппетит, беспокоит тошнота, рвота, боли в верхних отделах живота, возникает желтуха, стул становится жидким и обесцвеченным, моча темнеет. При гриппоподобной форме гепатита А пациента беспокоит насморк, боли в горле, поднимается температура тела. Но через некоторое время все равно появляется желтуха. При безжелтушной форме врач не всегда может догадаться, что пациента необходимо проверить на маркеры гепатита. Как правило, подозрение на воспаление печени появляется, если пациент жалуется на боли и неприятные ощущения в животе в области правого подреберья.

Как быстро выздоравливает зараженный? Гепатит А может длится от 1 недели до 1,5-2 месяцев, после чего наступает период восстановления, который может растянуться до полугода.

Какие анализы подтверждают наличие вируса в организме? Анализы мочи и кала только подтверждают, что в работе печени есть неполадки. Однако каким именно вирусом заражен больной, можно узнать только по анализу крови.

Развиваются ли после болезни Боткина осложнения? Никаких осложнений после гепатита А не бывает. К тому же болезнь никогда не переходит в хроническую форму.

Насколько долго приходится лечиться? Выздоровление у всех происходит по-разному: от 1 до 2-3 месяцев. Затем в течение полугода следует восстановительны й период. В это время необходимо исключить физические нагрузки и соблюдать диету. Противопоказаны любые прививки.

Как формируется иммунитет к заболеванию? Если человек переболел гепатитом А, то иммунитету него вырабатывается на всю жизнь.

Профилактика вирусного гепатита А. Существует специфическая профилактика вирусного гепатита А в виде прививок. От гепатита А прививают тех, кто рискует заразиться на работе (медиков, работников сферы обслуживания, трудящихся в пищевой промышленности и в заведениях общепита, водопроводчикам и т.д.), людей, выезжающих в страны и регионы, где регистрируются вспышки заболевания.

Для выяснения вероятности и степени риска инфицирования, а скорее, для того, чтобы решить вопрос о необходимости вакцинации, проводится исследование крови на наличие антител к вирусу гепатита А класса иммуноглобулина G ( anti - HAV IgG ). Если эти антитела обнаруживаются в крови, то контакт с вирусом был: инфекция или вакцинация. Это означает наличие иммунитета к вирусу, то есть риск инфицирования равен нулю и вакцинация от гепатита А не нужна. Повторно заболеть гепатитом А практически невозможно. Если антител нет, то риск есть. Нужна прививка.

Неспецифическая профилактика гепатита А сводится к соблюдению правил личной гигиены, к сохранению чистоты, аккуратности. Если в семье дети с малых лет приучены мыть руки с мылом перед едой и после каждого посещения уборной, не употреблять немытых овощей и фруктов, не пить сырого молока и т. д., шансы избежать заболевания гепатитом А, а заодно и другими кишечными инфекциями значительно увеличиваются.

(c) Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Ямало-Ненецкому автономному округу, 2006-2022 г.

М.С. БАЛАЯН, член-корреспондент РАМН, профессор, заместитель директора. На протяжении многих лет гепатит А считали неизбежным злым спутником человеческого общества. С развитием современной цивилизации вред, приносимый гепатитом А, стал еще ощутимее. Есть ли возможность расстаться с ним навсегда?

В сравнении с другими поражениями печени гепатит А - относительно доброкачественная болезнь: продолжительность клинических проявлений редко превышает 2 недели, печеночные функции, как правило, нормализуются в течение месяца, лечение не требует сложных терапевтических вмешательств или назначения уникальных фармацевтических средств, заболевание не оставляет хронических последствий. Летальность, по данным мировой литературы, составляет 0,1-0,4% и имеет место главным образом среди лиц с сопутствующими патологическими состояниями. Проблему создают повсеместное распространение гепатита А и высокая частота заболеваемости, приобретающая характер настоящих эпидемий, которые одновременно выводят из строя тысячи людей. Гепатит А передается через фекальное загрязнение пищи и воды, а также объектов окружающей среды. Отсюда санитарное обустройство жилья, предприятий общественного питания, детских учреждений и т.п. в сочетании с общей и санитарной культурой населения решающим образом влияют на распространение гепатита А.

Желтушная болезнь, о которой до сих пор шла речь, - всего лишь видимая часть гепатитной А-инфекции, существенная доля заразившихся переносит гепатит А в бессимптомной, а потому и нерегистрируемой форме. Величина этой доли составляет у детей 90-95%, а у взрослых - 25-50%. Независимо от формы инфекции все лица, перенесшие единожды гепатит А, приобретают стойкий, вероятно пожизненный, иммунитет, т.е. становятся невосприимчивыми к повторному заражению. Они же формируют и так называемую иммунную прослойку, иначе говоря, крупную массу людей, среди которых вирус гепатита А не может активно циркулировать. Наряду с санитарно-гигиеническим уровнем жизни населения размеры иммунной прослойки обуславливают интенсивность циркуляции вируса на данной конкретной территории. Вклад в иммунную прослойку лиц, приобретших иммунитет к гепатиту А в результате вакцинации, пока ничтожно мал.

В античных книгах содержатся сведения, что гепатит как желтушная болезнь был хорошо известен еще во времена Гиппократа. Более достоверные источники указывают на периодически возникающие эпидемии желтухи в Европе, начиная со средневековья. Желтуху именовали катаральной (катар - воспаление слизистой оболочки), полагая, что ее причиной является закупорка слизью желчных путей. Наиболее крупные размеры эпидемии катаральной желтухи приобретали во времена военных кампаний, походов и массовых передвижений населения, отсюда еще одно ее название - лагерная или окопная. С.П. Боткин одним из первых обосновал предположение об инфекционной природе гепатита, определяющей его эпидемический характер. Многие годы, вплоть до идентификации возбудителя, болезнь носила имя великого ученого.

70-е годы текущего столетия были наиболее плодотворными в изучении гепатита, получившего окончательное классификационное обозначение - гепатит А: вирус, вызывающий гепатит А, был обнаружен в экскретах больного и охарактеризован по ряду биологических свойств; гепатит А удалось экспериментально воспроизвести у обезьян; были разработаны методы обнаружения вируса гепатита А и антител к нему, пригодные для массового обследования людей; появились возможности выращивать вирус в клеточных культурах и, соответственно, изучить особенности его размножения. За этими достижениями вскоре последовало выделение (клонирование) вирусного генома и его описание в терминах молекулярной генетики, что имеет большое значение для создания вакцин будущего.

Вирус гепатита А является типичным представителем семейства пикорнавирусов (pico - маленький (ит.), . рна - обозначает рибонуклеиновую кислоту как единственный носитель генетической информации вируса). В эту группу кроме него входят возбудители полиомиелита и ряда сходных с ним заболеваний, возбудитель ящура и некоторые другие вирусы, в разной степени вредоносные для человека и животных. Большинство из них передается в результате орального заражения.

Элементарная частица зрелого вируса гепатита А представляет собой круглое, слегка ограненное, тело диаметром около 30 нм, или 3 х 10 -6 см, и массой порядка 3 х 10 -17 г. Оно построено из белковых субъединиц, образующих полость, в которую плотно упакована одна молекула РНК. При очевидной простоте строения вирус обладает высочайшей степенью паразитизма, поскольку использует для воспроизведения потомства клеточные материалы и энергетические ресурсы. Такой процесс ведет к гибели клетки или глубокому нарушению ее функций.

Известен только один серотип гепатита А, а это значит, что иммунитет, полученный в результате инфекции, будет достаточным, чтобы предохранить перенесшего ее от всех последующих заражений вирусом гепатита А независимо от его происхождения. Более того, вакцина, изготовленная из любого штамма (варианта, изолята) вируса гепатита А, будет эффективной в предотвращении заболевания привитого, в каких бы эпидемических ситуациях он не оказался.

Разумеется, вирус гепатита А, как всякий живой объект, подвержен естественным вариациям в виде замещений, вставок и выпадений нуклеотидов в составе его геномной РНК. Различия в нуклеотидных последовательностях между отдельными штаммами могут достигать 15-25%; по величине и характеру изоляты вируса подразделяются на семь генотипов, каждый из которых так или иначе привязан к определенному географическому району. Как бы велики ни были генные вариации вируса гепатита А, они не затрагивают структуру основного иммуно-доминантного участка, который ответствен за выработку антител, нейтрализующих вирус.

Вирус гепатита А отличает высокая стабильность к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды, он способен длительно сохраняться в воде, почве и на предметах хозяйственного обихода. Поэтому дезинфекцию помещений, где находился больной гепатитом А, нужно производить с особой тщательностью.

Клиника и патогенез

Набор клинических симптомов, свойственных гепатиту А, невелик и однообразен. Казалось бы, ничто не мешает врачу сразу же у постели больного поставить диагноз. Однако сложности создает то обстоятельство, что прочие вирусные гепатиты имеют такую же или сходную симптоматику в остром периоде. Отсюда - необходимость постановки лабораторных тестов с кровью или экскретами больных для идентификации возбудителя.

Диагноз гепатита А подтверждается, если:
- вирус удается обнаружить в фекалиях, собранных в острой стадии заболевания;
- выявляется нарастание титров антител к вирусу в парных сыворотках, одна из которых взята в самые первые дни болезни, а вторая - спустя 2-3 недели;
- определяется присутствие в сыворотке больного специфических антител к вирусу, принадлежащих к классу М иммуноглобулинов.

Последний методический прием наиболее адекватен, поскольку антитела класса М сохраняются в крови больного не долее 6-8 месяцев и их наличие однозначно свидетельствует о текущей (или недавно перенесенной) гепатитной А-инфекции. На нем построены все современные тест-системы, выпускаемые в промышленных масштабах для диагностики гепатита А.

Первые симптомы появляются через 2-4 недели после заражения в виде недомогания, усталости, потери аппетита, в половине случаев - подъема температуры. Через 2-3 дня к ним присоединяется желтуха: желтым (шафранным) цветом окрашиваются кожа, слизистые оболочки, склеры; сопутствующими признаками желтухи считают также обесцвеченный кал и темную мочу. Есть некоторые различия в развитии клинической симптоматики у детей и взрослых (см. табл.).

Преобладающие клинические проявления гепатита А

Взрослые	Дети
Начальные симптомы	Недомогание, усталость Боли в правом подреберье Потеря аппетита Лихорадка/озноб	Тошнота, рвота Расстройства стула (понос) Лихорадка/озноб Сонливость
Симптомы на высоте развития болезни	Желтушность покровов и склер Темная моча Обесцвеченный кал	Желтушность покровов Темная моча Обесцвеченный кал
Другие сопутствующие симптомы	Мышечные и суставные боли	Кожный зуд

В основе патологических симптомов лежит токсическое воздействие продуктов распада печеночных клеток на ткани и органы больного, включая нервную систему. Клетки разрушаются в небольшой степени за счет размножающегося вируса, но главным образом вследствие иммунопатологических гуморальных и клеточных реакций. Проникая в печеночные клетки, вирус гепатита А видоизменяет их поверхностные структуры настолько, что организм начинает распознавать такие клетки как чужеродные и атакует их средствами своей иммунологической защиты.

В крайней форме, когда организм не справляется с нарастающими расстройствами печеночных функций и интоксикацией, возникает так называемый фулминантный гепатит. При этом на первый план выступает острая печеночная недостаточность, особенно в части дезинтоксикационных процессов, и, как следствие, энцефалопатия. Даже в случаях своевременной госпитализации и лечения в отделениях интенсивной терапии более половины больных фулминантным гепатитом погибает. Частота этой злокачественной формы при гепатите А не превышает 0,5%.

Для оценки степени поражения печени и подтверждения гепатитной природы желтухи прибегают к постановке биохимических анализов на содержание некоторых составляющих крови и мочи. Наиболее показательным является уровень желчного пигмента - билирубина, образующегося в печени в результате распада эритроцитов, в норме он связывается белками крови и не оказывает токсического действия на ткани организма. При гепатитах концентрация свободного и связанного билирубина в крови резко повышается. Когда она превышает 200-400 мг/л, желтуха становится видимой на глаз. О повреждении клеточных оболочек говорят возрастающие значения сывороточных ферментов - АЛТ и ACT, истекающих из клеток печени сквозь поврежденные оболочки. Существуют также специальные тесты на состояние системы свертывания крови, в которой участвуют белки, синтезируемые в печени.

Очевидно, вирус гепатита А размножается не только в печени, но и в других органах, иначе он просто не смог бы достичь восприимчивых печеночных тканей, которые реагируют на попадание вируса специфическим воспалением, т.е. возникновением гепатита. Однако никаких признаков повреждения со стороны этих органов не выявляется, во всяком случае клинически.

На тех территориях, где гепатит А присутствует, как инфекция он постоянно дает о себе знать. В зависимости от обстоятельств, о которых говорилось выше, его проявлениями могут быть крупные эпидемии, захватывающие десятки тысяч человек, средние и мелкие эпидемии (часто называемые вспышками) с числом больных 10-20 человек. Иногда вспышка имеет общий источник, например вирусовыделителя, занятого на предприятии общественного питания, или колодец с загрязненной питьевой водой. Тогда удаление (деконтаминация) источника быстро приводит к прекращению вспышки. Такие ситуации сейчас редки. В большинстве своем инфекция проникает в коллектив детский сад, школу, воинскую часть) и длительное время в нем сохраняется, вызывая гепатит у отдельных членов, порой даже неконтактирующих. Для взрослых характерны изолированные, не связанные между собой случаи гепатита, называемые спорадическими, которые временами могут быть весьма значительными по частоте. Как правило, источник заражения при этом установить не удается.

Многие годы распространение гепатита А в коллективах пытались предотвратить с помощью введения иммуно- или гамма-глобулина - препарата человеческой плазмы, содержащего антитела, способные нейтрализовать вирус в кровяном русле. Поскольку такие антитела не восполнялись, а напротив, распадались в организме за какое-то время, защитный эффект от введения иммуноглобулина не превышал 3-4 месяцев. Надежды на его массовое применение не оправдались.

Актуальность задач по ограничению заболеваемости гепатитом А в сочетании с развитием передовых медицинских технологий вели к тому, что единственным надежным средством предотвращения болезни должна была стать.

Российская Федерация относится к территориям, где применение вакцины против гепатита А настоятельно необходимо

Современная вакцина против гепатита А представляет собой достаточно хорошо очищенную взвесь частиц вируса, инфекционное начало которых полностью инактивировано формальдегидом; концентрация вирусных частиц в вакцине такова, что две прививочные дозы, введенные с интервалом 3 недели, создают иммунитет, сравнимый по прочности с тем, который оставляет перенесенное заболевание. Третью дозу вакцины обычно рекомендуют вводить для подкрепления иммунитета и преодоления возможного временного иммунодефицита через 6 и более месяцев после второй дозы. Опыт применения вакцин показывает, что хороших результатов можно добиться и с применением двухдозовой схемы вакцинации.

Никаких серьезных осложнений вакцинация против гепатита А не дает: даже чисто теоретически невозможно представить, что какой-либо из компонентов вакцины оказался бы аллергенным или по другой причине вредоносным. И все же некоторая часть привитых может высказывать жалобы на недомогание, головную боль, тошноту в первые дни после прививки, а также кратковременное жжение (или боль) в месте инъекции.

При профилактике гепатита А посредством вакцинации расчет строится на воспроизведении невосприимчивости в организме каждого из привитых, и в этом есть известные преимущества на будущее: привитой может оказаться в ситуациях, где ему грозит высокий риск заражения (эпидемически неблагополучные районы, аварийное загрязнение воды, контакты с больными), и все-таки будет защищен от инфекции. Когда общее число невосприимчивых к гепатиту А, включая привитых и лиц, перенесших естественную инфекцию, достигнет и будет стабильно сохраняться на уровне 90-95%, можно думать об устранении или, по крайней мере, резком ограничении циркуляции природного вируса гепатита А. В таких условиях, конечно, останутся естественные депо вируса в виде загрязненных почв, открытых водоемов и т.п., но они в конечном счете способны самоликвидироваться. Доля популяции в 5-10% сама по себе недостаточна для поддержания циркуляции вируса; большинство в ней составляют дети первого года жизни, которые ограничены в контактах и, кроме того, защищены антителами, полученными от матери внутриутробно и при грудном вскармливании. По причинам, о которых говорилось выше, Российская Федерация относится к территориям, где применение вакцины против гепатита А настоятельно необходимо, причем ожидается незамедлительный эффект от масштабной вакцинации, чем выше пропорция вакцинированных, тем меньше число заболевших.

Фактором, сдерживающим охват вакцинацией, является относительно высокая стоимость вакцины и связанных с организацией прививок мероприятий. Поэтому на данном этапе особое внимание уделяется рациональному подбору контингентов, подлежащих вакцинации. Единых критериев установления очередности не существует, но в общем виде представляется, что вакцину против гепатита А должны получить организованные детские и подростковые коллективы, включая персонал, контактирующий с ними; личный состав воинских частей, расположенных на неблагополучных по гепатиту А территориях; работники предприятий общественного питания; работники коммунальных хозяйств, занятые на канализационных и водоочистных сооружениях; персонал инфекционных больниц (отделений); заключенные в подростковых исправительных учреждениях; больные и персонал учреждений для умственно отсталых людей и т.п.

Читайте также: