Янтарная кислота при гепатите с

Обновлено: 24.04.2024

Печень самая большая биохимическая лаборатория в нашем организме. Она участвует более чем в 500 реакциях. Поэтому любые изменения в её состоянии могут отразиться на самочувствии. Все знают ее важную роль и наслышаны о таком грозном диагнозе, как цирроз, многие хотят её почистить, попить специальные лекарства. Кто-то ищет народные средства, другие больше доверяют разработкам фармацевтической промышленности. Остается вопрос, что будет эффективно на самом деле?

А что же печень?

Можно подумать, что печень только и ждет, когда же мы ей поможем. Это не так. Компенсаторные и регенераторные возможности печени огромны. При сохранении 25% здорового органа она может сама восстановиться. Как работает здоровая печень, мы никогда не почувствуем. В ней нет нервных окончаний, поэтому она никогда не болит. Клетки печени — гепатоциты. Если гибнет клетка, её нагрузку перераспределяют между собой оставшиеся. Так, при разрушении значительной части печени, может не быть никаких симптомов и даже изменений в анализах.

С одной стороны, это хорошо, печень не беспокоит нас по пустякам как желудок, который может скрутить после плохой пищи, а через 3 дня мы уже и забыли об этом. Но если симптомы появились, это может свидетельствовать уже о серьезных проблемах, просто так от которых не избавиться. При проблемах с печенью могут страдать следующие функции:

фильтрация и переработка токсичных продуктов, поступающих из желудочно-кишечного тракта;
производство молекул белка, их накопление, преобразование аминокислот, образование мочевины и синтез креатина;
образование и хранение гликогена;
хранение и трансформация многих витаминов (A, PP, B, D, K), ионов металлов железа, меди, цинка, марганца, молибдена и др.;
производство ферментов, участвующих в обменных процессах;
поддержание баланса между свертывающей и антисвертывающей системами крови, образование гепарина;
депонирование плазмы крови и форменных элементов, регуляция системы крови.

Ошибочно за проблемы с печенью принимают проблемы с желчным пузырем, поджелудочной железой, позвоночником и многие другие. Боль в печени может появиться, когда она увеличена и растягивает собственную капсулу, но обычно это уже запущенные проблемы.

Часто за проблемы с печенью принимают проблемы с желчным пузырем, поджелудочной или позвоночником.

Препараты

Проблемы с печенью могут развиваться более 10 лет и никак не беспокоить. Средняя продолжительность жизни с диагнозом цирроз — 9 лет. Поэтому даже имея проблемы с печенью, можно с ними бороться. Одних наименований средств, применяемых в гепатологии около 1000. При терапии не только лечат само заболевание, но и поддерживают печень, чтобы создать ей максимально благоприятные условия для восстановления. Одной из таких групп препаратов являются гепатопротекторы. Гепатопротекторы помогают восстановлению обменных процессов в печени, повышают устойчивость органа к действию разрушающих факторов, нормализуют функциональную активность и стимулируют регенеративные процессы в печени.

Требования к гепатопротекторам

Так как печень является тем органом, через который происходит обмен многих веществ, препараты должны быть не только мощными, но и отвечать определенным требованиям безопасности, а также:

Несмотря на то, что требования известны, идеального препарата еще не создано. Более половины представленных средств растительного происхождения, оставшуюся часть делят между собой фосфолипиды, синтетические производные, органопрепараты и аминокислоты.

Несмотря на то, что требования к препаратам для печени известны, идеального еще не создано.

Список лекарств

Группы гепатопротекторов разделяются в зависимости от состава.

Группа I: флавоноиды расторопши могут входить как натуральная вытяжка из растений, так и произведенные синтетическим способом:

Эти продукты содержат в себе вещество из расторопши пятнистой – силимарин (силибинин). Он защищает и стабилизирует мембраны клеток. Расторопша пятнистая обладает мощным антитоксическим действием, способна помочь при отравлениях бледной поганкой. Правда, в этом случае используют модификацию с внутривенным введением. Также имеется антиоксидантный и метаболический эффекты, ускоряет регенерацию гепатоцитов. Замедляется образование рубцовой ткани в органе.

Холестаз, то есть затрудненный отток желчи может быть противопоказанием к приему. Если это игнорировать, застой от приема препаратов может усилиться.

Обычно курс приема составляет около 4 недель, затем делают перерыв.

Группа II: остальные флавоноиды, кроме расторопши:

Лив 52 помогает усилить защиту печени от токсинов, имеет в составе компоненты широко используемые в индийской медицине. Но применение препарата в острой воспалительной фазе небезопасно и может усилить воспаление. Поэтому рекомендуется применять препарат, когда активна фаза регенерации и печень нуждается в поддержке.

Группа III: гепатопротекторы из органов животных:

Гепатносан – высушенные гепатоциты животных. В кишечнике он абсорбирует токсины. Перевариваясь, питательные компоненты клеток всасываются и доставляются в печень. Они работают как защитные факторы на уровне клеток печени, восстанавливают активность гепатоцитов. Препарат способствует ускорению репаративных процессов.

Сирепар — гидролизат экстракта печени крупного рогатого скота. Содержит в 1 мл 10 мг цианокобаламина. Способствует регенерации печени, оказывает очищающее действие. Не следует использовать в активную фазу болезни, так как может усилиться воспалительный процесс. Принимается при хронических гепатитах и циррозах, отравлениях токсинами и лекарствами.

Некоторые препараты не следует использовать в активную фазу болезни, так как может усилиться воспалительный процесс.

Группа IV: лекарства, имеющие в своем составе эссенциальные фосфолипиды:

Фосфолипиды, в том числе фосфатидилхолин, важнейший компонент, из которого как из кирпичиков состоит большая часть мембран самих клеток печени. Фосфолипиды выделены и изучаются почти 50 лет, проведены различные опыты и эксперименты. Восстанавливая мембраны клеток, печень нормализует свою функцию. Применяются при очень широком спектре заболеваний. Курс приема обычно длится около 3 месяцев при отсутствии противопоказаний и нежелательных эффектов.

Средства из других групп, не вошедшие в первые четыре:

Нестероидные анаболики (метилурацил, натрия нуклеинат); ; .

Из этой группы разберем подробно Урсофальк, как препарат, имеющий широкое назначение среди врачей. Действующее вещество (урсодезоксихолевая кислота) помогает защитить орган и обладает желчегонным действием. Используется для растворения желчных камней. Снижает токсические эффекты на эпителий желчных протоков в печени и мембраны гепатоцитов. Облегчает выведение желчи из протоков, вследствие чего облегчает выведение токсинов.

Имеет противопоказания в виде неработающего желчного пузыря, воспалительных болезней кишечника, желчных протоков, желчные камни с высоким содержанием кальция (видны на рентгене), в общем любые состояния, которые будут препятствовать усиленному оттоку желчи из печени. Также цирроз в стадии декомпенсации.

Вывод

Гепатопротекторов множество, они отличаются составом, механизмом действия. У врачей отношение к ним неоднозначное, многие из них применяются и выпускаются только для территории постсоветских стран. Иногда можно встретить, отзывы, что человек после выхода из алкогольного запоя пропил некий препарат в течение 3 месяцев и его анализы улучшились. Это могло случиться и не из-за препарата, а от того, что токсины перестали действовать на печень, и она смогла в определенной мере восстановиться.

При прекращении воздействия токсинов, печень может сама в определенной мере восстановиться.

Главное в лечении печени не прием лекарств для компенсации вреда, который мы наносим сами, а прекращение воздействия токсинов и других разрушающих факторов. То есть нужно отказаться от алкоголя, курения и лишних килограммов (риск неалкогольного жирового гепатоза). Так как чередуя курсы препаратов с неправильным образом жизни мы создаем иллюзию благополучия. Если есть подозрения, что с печенью что-то не так, — обязательно обратитесь к врачу. Неправильное самолечение при проблемах с печенью может только навредить.

Воспалительные заболевания печени широко распространены и социально значимы. В соответствии с современными принципами лечения заболеваний печени программа комплексной терапии включает два основных направления. Первое представляет собой этиотропную терапию, направленную на подавление патологического возбудителя, его элиминацию и санацию организма. Второе направление — патогенетическая терапия, имеющая целью адекватную фармакологическую коррекцию универсальных мультифакторных и разновременных звеньев патогенеза заболевания. В данной статье представлены основные механизмы формирования патологических процессов в печени (воспаление, дистрофия, клеточная гибель, фиброз, цирроз). Приведены данные о распространенности и основных механизмах формирования одного из основных и социально значимых заболеваний в гепатологии — неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП). Указаны сведения о частоте НАЖБП в Российской Федерации, полученные из популяционных исследований DIREG 1, DIREG_L_01903 и DIREG 2. Рассмотрены патогенез НАЖБП и связь между стеатозом, стеатогепатитом и развитием фиброза. Не исключается также, что именно инсулинорезистентность служит триггером этого процесса. Приводится классификация гепатопротекторов с учетом механизмов повреждения печени при воспалительных заболеваниях (в т. ч. НАЖБП), описывается восстановление энергетического потенциала клеток в условиях тканевой гипоксии и защиты клеточных мембран от факторов оксидативного стресса с помощью инфузионной терапии сукцинат-метиониновым комплексным препаратом, разработанным на основе янтарной кислоты и ее солей.

Ключевые слова: антиоксиданты, гепатопротекторы, НАЖБП, Ремаксол, инфузионная терапия, неалкогольный стеатоз, неалкогольный стеатофиброз, воспалительная инфильтрация паренхимы и стромы печени, жировая дегенерация печени, классификация гепатопротекторов.

Для цитирования: Максимов М.Л., Шиндина Т.С., Кропова О.Е. Гепатопротекторная и инфузионная терапия пациентов с воспалительными заболеваниями печени. РМЖ. Медицинское обозрение. 2018;2(7(II)):82-87.

M.L. Maximov 1,2 , T.S. Shindina 3 , O.E. Kropova 3

1 Russian Medical Academy of Continuing Professional Education, Moscow
2 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow
3 Outpatient Department No. 5, Moscow

Inflammatory liver diseases are widespread and socially significant. In accordance with modern principles of treatment of liver diseases, a comprehensive therapy program includes two main areas. The first is etiotropic therapy aimed at suppressing the pathological causative agent, its elimination, and sanitation of the organism. The second direction corresponds to pathogenetic therapy, with the aim of adequate pharmacological correction of universal multifactorial and different-time components of the disease pathogenesis. This article presents the main mechanisms for the formation of pathological processes in the liver (inflammation, dystrophy, cell death, fibrosis, cirrhosis). The data on the prevalence and main mechanisms of formation, one of the main and socially significant diseases in Hepatology — non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD), are presented. The data on the frequency of NAFLD in the Russian Federation, obtained from population studies DIREG 1, DIREG_L_01903 and DIREG 2 are indicated. The pathogenesis of NAFLD and the relationship between steatosis, steatohepatitis and the development of fibrosis are considered. It is also not excluded that it is insulin resistance that triggers this process. Taking into account the mechanisms of liver damage in inflammatory diseases (including NAFLD), a classification of hepatoprotectors is given, the use of agents that help restore the energy potential of cells under conditions of tissue hypoxia and protection of cell membranes from oxidative stress factors is described using an infusion therapy of succinate-containing drug developed on the base of succinic acid and its salts.

Key words: antioxidants, hepatoprotectors, NAFLD, Remaxol, infusion therapy, non-alcoholic steatosis, non-alcoholic steatofibrosis, inflammatory infiltration of the liver parenchyma and stroma, fatty liver dystrophy, classification of hepatoprotectors.
For citation: Maximov M.L., Shindina T.S., Kropova O.E. Hepatoprotective and infusion therapy in patients with inflammatory liver diseases // RMJ. Medical Review. 2018. № 7(II). P. 82–87.

Статья посвящена возможностям гепатопротекторной и инфузионной терапии пациентов с воспалительными заболеваниями печени.

Введение

По данным отечественной и зарубежной литературы, заболевания печени широко распространены, отмечается неуклонный рост заболеваемости в последние десятилетия [1, 2]. Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) —
одно из социально значимых заболеваний. Согласно популяционным исследованиям DIREG 1, DIREG_L_01903 и DIREG 2, в Российской Федерации распространенность НАЖБП среди лиц, обращавшихся за амбулаторной терапевтической помощью, составляла 27,0%, при этом 2,9% пациентов имели заболевание на стадии цирроза, 80,3% — на стадии стеатоза, 16,8% — на стадии стеатогепатита. Максимальная распространенность заболевания приходится на возрастную группу 50–59 лет [1, 3, 4].
Согласно данным крупного метаанализа, включавшего 86 исследований с общей выборкой более 8,5 млн пациентов из 22 стран, опубликованного в 2015 г., распространенность НАЖБП в мире составляет около 25,2%, а развитие и прогрессирование фиброза наблюдаются у 40,8% больных [5, 6].

Этиология, патогенез и классификация неалкогольной жировой болезни печени

В литературе широко освещен вопрос формирования процессов повреждения печени при НАЖБП. В Клинических рекомендациях по диагностике и лечению неалкогольной жировой болезни печени Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации указано, что в основе патогенеза НАЖБП лежит накопление избыточного количества триглицеридов (ТГ) и других производных холестерина в гепатоцитах вследствие нарушения баланса между синтезом и утилизацией этих органических молекул [2, 6].
Единого механизма развития НАЖБП не существует: заболевание формируется в результате сложного многофакторного процесса. В качестве главного звена патогенеза рассматривают развитие инсулинорезистентности и изменение профиля гормонов — регуляторов жирового обмена (лептина, адипонектина и др.) [2, 7–9]. Доказана также роль кишечной микрофлоры, которая опосредованно, вследствие попадания липополисахаридов грамотрицательных бактерий в портальный кровоток, активирует через Toll-подобные рецепторы 4-го типа иннатный иммунный ответ и приводит к развитию воспаления и активации продукции фиброзного матрикса [10, 11].
Активно изучается проблема наследственной предрасположенности к развитию неалкогольного стеатогепатита (НАСГ) у пациентов с НАЖБП, а также к быстрому прогрессированию фиброза печени: установлено значение полиморфизма генов адипонутрина, рецепторов, активируемых пролифераторами пероксисом, а также белков, участвующих в обмене липидов, инсулина, реакциях оксидативного стресса (например, циклооксигеназы СОХ2) [2, 12–14].
При НАЖБП выделяют 4 морфологические формы жировой инфильтрации: очаговую диссеминированную без клинических проявлений, выраженную диссеминированную, зональную (в различных отделах дольки) и диффузную. Эти формы, по сути, отражают стадийность НАЖБП как динамически прогрессирующего дисметаболического процесса: развиваясь от центра, накопление жировых включений в гепатоцитах постепенно полностью охватывает дольки печени. Мелкокапельный стеатоз в гепатоцитах без видимых нарушений структуры постепенно трансформируется в крупнокапельные изменения со смещением ядер к периферии клеток печени. При разрыве мембран гепатоцитов происходит слияние нескольких жировых капель с образованием жировых кист, в цитоплазме часто обнаруживаются несливающиеся, окруженные тонкой мембраной капли жира, характеризующие хронический процесс — жировую дистрофию печени [15, 16].

Морфофункциональные изменения ткани печени

Основные патологические процессы, происходящие в печени независимо от этиологии заболевания, — это воспаление, дистрофия, клеточная гибель, фиброз, цирроз.
Воспаление печени (гепатит) обусловлено появлением клеток воспаления в ткани печени. При хроническом гепатите это преимущественно лимфоциты, макрофаги, иногда плазматические клетки, а при остром гепатите — нейтрофилы, на месте погибших гепатоцитов — скопления макрофагов.
Дистрофия представлена в разных формах:
гидропическая (баллонная) — при остром или активном хроническом повреждении (сопровождается нарушением функции гепатоцита);
гиалиново-капельная — скопление в цитоплазме паренхиматозных клеток белковых капель (тельца Мэллори), промежуточных филаментов вокруг ядра. Часто сочетается с гидропической дистрофией;
жировая (стеатоз): микровезикулярная (мелкокапельное ожирение) и макровезикулярная (крупнокапельное ожирение).
Виды клеточной гибели:

некроз (коагуляционный некроз при ишемии; колликвационный некроз при осмотическом лизисе; баллонная дистрофия при активном воспалении) — по локализации и объему различают центролобулярный, ступенчатый, мостовидный, субмассивный и массивный;
апоптоз — вызывается токсинами или иммунным воспалением;
фиброз — избыточное накопление молекул экстрацеллюлярного матрикса в ткани;
цирроз — диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией нормальной архитектуры печени в структурно аномальные узлы [17].
В целом при ожирении в печени происходят последовательные морфоклинические изменения:
стеатоз — преобладание жировой дистрофии гепатоцитов над всеми другими морфологическими изменениями;
стеатогепатит — выраженные воспалительные изменения как в строме, так и в паренхиме с наличием очаговых некрозов наряду со стеатозом;
стеатофиброз — жировое перерождение печени с преобладанием фиброза портальной стромы, но без нарушения дольковой структуры;
стеатоцирроз — жировой гепатоз с нарушением дольковой структуры печени [2, 4].
Помимо развития инсулинорезистентности, характерные изменения печени возникают при различных токсических воздействиях. Такое действие оказывает, например, прием некоторых лекарственных препаратов (глюкокортикоидов, амиодарона, синтетических эстрогенов, тамоксифена, тетрациклина, нестероидных противовоспалительных препаратов, метотрексата, соматостатина, рифампицина, амитриптилина, нифедипина). Токсическое влияние химических веществ (мышьяка, хлорнафталина, тетрахлорида углерода, хлороформа, хрома, дихлордифенилтрихлорэтана, диоксина, свинца, фосфора, тетрахлорэтана и пентахлорэтана), воздействие на организм фитотоксинов и микотоксинов (афлатоксинов, аманитинов и горимитрина) также вызывают подобные изменения в печени. Резкое уменьшение массы тела (в т. ч. при неадекватном лечении ожирения), синдром мальабсорбции (вследствие наложения илеоеюнального анастомоза, билиарно-панкреатической стомы, гастропластики по поводу ожирения, расширенной резекции тонкой кишки), длительное парентеральное питание также сопровождаются подобными нарушениями структуры печени [2, 14, 18].
Учитывая высокую распространенность НАЖБП в мире и в нашей стране, эпидемиологическую ситуацию по данному заболеванию можно оценивать как неблагоприятную, что заставляет искать подходы к доступному и эффективному лечению данной группы пациентов.
В настоящее время не существует единого алгоритма терапии НАЖБП. Современные подходы главным образом направлены на устранение или минимизацию факторов риска прогрессирования НАЖБП (уменьшение массы тела, борьба с гиподинамией, коррекция дислипидемии, гипергликемии, отмена потенциально гепатотоксичных препаратов). Выбор лекарственных препаратов обусловлен выраженностью клинических проявлений заболевания, биохимических синдромов и наличием сопутствующих патологических состояний [2].

Клинико-фармакологическая коррекция заболеваний органов гепатобилиарной системы

Для клинико-фармакологической коррекции заболеваний органов гепатобилиарной системы в зависимости от этиологических факторов, особенностей патогенеза и клинических проявлений используют лекарственные препараты, которые условно можно разделить на следующие группы [19–21]:
средства, влияющие на процессы тканевого обмена (витамины, аминокислоты и гидролизаты белков, пептиды, стероидные и нестероидные анаболики, адаптогены);
средства, повышающие дезинтоксикационную функцию печени и других органов (адсорбенты, антидоты);
желчегонные средства;
противовирусные и антимикробные средства;
иммуномодуляторы;
противовоспалительные препараты (стероидные и нестероидные);
ингибиторы и индукторы микросомальных систем, осуществляющих метаболизм ксенобиотиков;
гепатопротекторы;
антиоксиданты;
антигипоксанты.
В клинической практике широко используют различные гепатопротекторы. Попытки помочь практикующему врачу в выборе печеночного протектора привели к созданию различных классификаций данных средств. Одна из последних классификаций печеночных протекторов была предложена исходя из преобладающего клинического синдрома, при этом отдельные препараты попали в разные группы по классификационным признакам. По мнению авторов, это обусловлено тем, что одним из требований к препаратам является их соответствие надлежащей клинической практике [1].

Гепатопротекторы

Классификация печеночных протекторов [1, 2, 4, 20–28]:
Препараты с преимущественным воздействием на синдром цитолиза, уменьшающие жировую инфильтрацию печени: эссенциальные фосфолипиды.
Препараты с преимущественным воздействием на синдром холестаза:
препараты урсодезоксихолевой кислоты;
препараты, содержащие S-аденозилметионин.
Препараты с преимущественно детоксицирующим действием:
используемые при острой и хронической алкогольной интоксикации (метадоксин, полипренол);
используемые при лекарственной и других токсических поражениях (урсодезоксихолевая кислота);
субстратные антигипоксанты, антиоксиданты (комбинированный препарат метионин + янтарная кислота + инозин + никотинамид);
содержащие флавоноиды расторопши;
содержащие флавоноиды других растений.
Препараты с положительным антифибротическим действием, рекомендованные к применению при циррозе печени:
препараты урсодезоксихолевой кислоты;
содержащие флавоноиды расторопши;
препараты группы полипренолов.
Препараты с предположительной противовирусной активностью (ингибирующие репликацию вируса гепатита С):
содержащие флавоноиды расторопши (экспериментальные данные);
приводящие вирус в латентное состояние и стимулирующие синтез интерферона (гидролизат плаценты человека, урсодезоксихолевая кислота).
Препараты, стимулирующие регенерацию печеночной клетки и модулирующие иммунную систему (гидролизат плаценты человека).
Препараты с комбинированным гепато- и нейротропным действием, влияющие на состояние центральной и периферической нервной системы (метадоксил, полипренол).

Инфузионная терапия

Заключение

Обобщая сказанное выше, можно сделать вывод, что воспалительные заболевания печени широко распространены и социально значимы. В соответствии с современными принципами лечения заболеваний печени, программа комплексной терапии включает два основных направления. Одно направление представляет собой этиотропную терапию, направленную на подавление патологического возбудителя, его элиминацию и санацию организма. Другое, не менее важное в клинике направление соответствует патогенетической терапии, имеющей целью адекватную фармакологическую коррекцию универсальных мультифакторных и разновременных звеньев патогенеза заболевания. Основная цель лечения хронического гепатита — остановить прогрессирование болезни, что достигается с помощью препаратов разных групп: желчегонных, адсорбентов, антиоксидантов, антигипоксантов. Рассматривают различные схемы и варианты лечения НАЖБП. Одним из способов лечения НАЖБП в стадии стеатогепатита может быть инфузионная гепатотропная терапия с использованием препарата Ремаксол ® .
Ремаксол ® — полностью готовый к применению раствор 400 мл, промышленно изготовленный и прошедший необходимый контроль качества, что исключает возможность бактериальной контаминации и необходимость дополнительного разведения перед введением пациенту, безопасный и удобный в применении.
Направления действия препарата Ремаксол ® (два основных и одно вспомогательное):
Энергокоррекция (благодаря сукцинату, никотинамиду и инозину) позволяет клетке печени функционировать в стрессовых условиях (гипоксия, интоксикация, перекисное окисление липидов, окислительный стресс, митохондриальная дисфункция).
Донор метионинового цикла (метионин): синтез эндогенного белка, поддержание пула глутатиона, таурина, фосфолипидов.
Эти эффекты имеют значение для реализации антиоксидантного, антихолестатического действия, пластических процессов и выведения токсинов.
Электролитный изотонический раствор 400 мл обеспечивает: а) равномерное поступление компонентов препарата в кровь, четкое дозирование; б) общее дезинтоксикационное действие.
Благодаря такой комбинации препарат позволяет повысить эффективность лечения НАЖБП в стадии НАСГ как в моно-, так и в комбинированной терапии, является эффективным при воспалительных заболеваниях печени различной этиологии (лекарственной, вирусной, алкогольной).

Для цитирования: Шульпекова Ю.О. Флавоноиды расторопши пятнистой в лечении заболеваний печени. РМЖ. 2004;5:248.

ММА имени И.М. Сеченова

П репараты расторопши пятнистой затруднительно классифицировать в какой–либо конкретной группе лекарственных средств.

В то же время уместно напомнить, что ряд препаратов этого типа (преимущественно растительного происхождения) исторически прочно заняли свое место в терапии внутренних болезней.

Силимарин представляет собой смесь трех основных изомерных соединений – силикристина, силидианина и силибинина. Последний превалирует по количественному содержанию и обладает наиболее высокой биологической активностью.

Действительно ли препараты расторопши пятнистой способны оказывать лечебное воздействие при заболеваниях печени?

Роль окислительного стресса в патогенезе заболеваний печени интенсивно изучается в последние годы. Выработка активных форм кислорода (перекисей, супероксид–анион–радикалов) – обычное явление в процессе клеточного дыхания, однако содержание их чрезмерно возрастает в условиях алкогольной интоксикации, при повреждении печени и воспалении, дефиците антиоксидантов, гипоксии, воздействии некоторых лекарств. Повышенная выработка свободных радикалов сопровождается повреждением клеточных органелл и макромолекул (ДНК, белков и липидов, антиоксидантных систем). При окислительном стрессе продукты перекисного окисления играют важную роль в фиброгенезе, активируя звездчатые клетки печени и повышая продукцию внеклеточного матрикса.

В условиях воспаления печени источником выработки активных форм кислорода служат клетки воспалительного инфильтрата.

Кроме того, одним из универсальных механизмов повреждения клеток при заболеваниях печени служит нарушение функции митохондрий.

При воздействии на клетку некоторых веществ, таких как фактор некроза опухоли–a (TNFa), этанол, а также в условиях избыточного накопления железа и меди происходит нарушение процесса окислительного фосфорилирования в митохондриях, что сопровождается развитием энергетического дефицита и гибелью клеток.

Несмотря на то, что современные научные данные, касающиеся значения свободнорадикальных процессов в патогенезе заболеваний печени, нередко оказываются противоречивыми, все же в определенных клинических ситуациях отрицательная патогенетическая роль нарушения функции митохондрий, клеточного дыхания и развития перекисного окисления липидов не вызывает сомнений. Это прежде всего алкогольная болезнь печени, неалкогольный стеатогепатит, внутрипеченочный холестаз беременных, некоторые случаи токсического поражения печени.

Антиоксидантный эффект силимарина обусловлен его взаимодействием со свободными радикалами в печени и превращением их в менее агрессивные соединения. Тем самым прерывается процесс перекисного окисления липидов и не происходит дальнейшего разрушения клеточных структур. Способность взаимодействия с активными формами кислорода обусловлена наличием фенольной структуры в молекуле силибинина.

Антиоксидантное действие силимарина и торможение реакций перекисного окисления отчетливо продемонстрировано in vitro. Флавоноиды расторопши проявляют в 10 раз более высокую антиоксидантную активность, чем токоферол.

Благодаря наличию антиоксидантных свойств препараты расторопши проявляют противовоспалительную активность. Лечебное действие силибинина продемонстрировано в моделях токсического поражения печени у крыс, вызванного введением тетрахлорметана. В остром эксперименте при разовом введении тетрахлорметана назначение флавоноидов расторопши сопровождалось отчетливым снижением степени выраженности цитолиза и холестаза. В хроническом эксперименте с тетрахлорметаном введение силибинина также способствовало значительному снижению выраженности цитолиза и холестаза.

Отнюдь не случайно рабочим вредных химических производств рекомендуется профилактический прием силимарина 1 раз в день.

Наиболее разительное лечебное действие оказывают флавоноиды расторопши при алкогольной болезни печени.

Венгерский исследователь Muzes G. и соавт. в двойном слепом исследовании показали, что силимарин оказывает положительный клинический эффект при алкогольной болезни печени, по–видимому, обусловленный антиоксидантным действием данного вещества. Назначение силимарина в суточной дозе 420 мг в сутки в течение 6 мес. сопровождалось биохимическими изменениями в организме, которые косвенно свидетельствуют о нарастании антиоксидантного потенциала клеток и сыворотки крови. Так, отмечалось значительное возрастание активности супероксиддисмутазы в энтероцитах и лимфоцитах (при исходно сниженных значениях), повышение активности глутатионпероксидазы и содержания веществ с сульфгидрильными группами в сыворотке. Одновременно имело место существенно снижение концентрации веществ, проявляющих свойства окислителей (малондиальдегида и др.), в сыворотке крови.

Интересны также данные об иммуномодулирующих свойствах флавоноидов расторопши при алкогольной болезни печени. Длительное их назначение (около 6 мес.) способствует снижению активности цитотоксического звена (содержания цитотоксических лимфоцитов CD8+), снижению продукции g -глобулинов и повышению скорости бласттрансформации лимфоцитов.

Ряд авторов считает целесообразным назначение силимарина пациентам, страдающим гепатитом С, при необходимости приема препаратов, способных снижать антиоксидантный потенциал гепатоцитов (например, ацетаминофена).

При внутрипеченочном холестазе беременных применение силимарина позволяет добиться уменьшения выраженности кожного зуда.

Блокада фосфодиэстеразы под действием флавоноидов расторопши способствует замедлению распада циклического аденозинмонофосфата (цАМФ), и, как следствие, понижению содержания кальция внутри клеток, угнетению кальций–зависимого процесса активации фосфолипаз.

Силибинин обладает способностью блокировать соответствующие участки связывания на клеточной мембране и транспортные системы, способствующие переносу токсических веществ через мембрану. Это является главным механизмом лечебного действия силибинина при отравлении бледной поганкой (противодействие яду a -амантину). Для лечения пациентов с подобными отравлениями разработана легкорастворимая форма силибинина для внутривенного введения (дигидросукцината натриевая соль).

Важной направленностью метаболического действия флавоноидов расторопши также является способность стимулировать синтез белков и поддерживать процесс регенерации гепатоцитов. Силибинин стимулирует РНК–полимеразу I в ядре клетки, активирует транскрипцию и скорость синтеза РНК.

При этом скорость транскрипции ДНК в малигнизированных клетках, а также скорость их деления не повышается, что исключает возможность стимуляции опухолевого роста при назначении препаратов расторопши.

Имеются данные о замедлении темпов прогрессирования фиброза печени на фоне длительного приема силибинина.

К сожалению, противовоспалительное и антифибротическое действие препаратов расторопши в настоящее время не подтверждены результатами мультицентровых рандомизированных контролируемых исследований, а имеющиеся данные получены по результатам отдельных наблюдений. Эффективность силимарина должна быть оценена согласно принципам медицины, основанной на доказательствах.

Производные расторопши пятнистой целесообразно назначать пациентам, страдающим заболеваниями печени (преимущественно хроническими): стеатозом печени, острым или хроническим гепатитом, циррозом различной этиологии. Следует соблюдать осторожность при их назначении больным с отчетливо выраженным внутрипеченочным холестазом: имеются сведения о возможности нарастания застоя желчи под действием препаратов.

Отмечено, что как острые, так и хронические заболевания печени достаточно часто сопровождаются развитием сопутствующей дискинезии желчевыводящих путей. Дискинезия желчевыводящих путей и является ведущей причиной появления болевых ощущений в эпигастральной области и правом подреберье при стеатозе, гепатите и циррозе печени, нередко с характерной иррадиацией в правую половину грудной клетки, правую лопатку и отчетливой связью с приемом жирной, жареной пищи.

Развитие нарушений моторики желчных путей нередко диктует необходимость назначения пациенту препаратов, обладающих мягким спазмолитическим действием на гладкомышечные клетки билиарной системы.

Силимарин непосредственно обладает желчегонными свойствами благодаря наличию у него одновременно холеретического и холекинетического действия. Холерез развивается благодаря повышению секреции желчных кислот и электролитов гепатоцитами. Холекинетический эффект связан со снижением тонуса сфинктеров желчевыводящих путей.

Однако многие из препаратов, главным действующим началом которых являются флавоноиды расторопши, содержат в своем составе компоненты других лекарственных растений, обладающие комбинированным воздействием на состав и отток желчи: умеренным желчегонным, спазмолитическим, противовоспалительным и антисептическим действием.

Главное действующее вещество из семейства лекарственных флавоноидов расторопши – силибинин – входит в состав различных препаратов: Сибектан, Легалон, Сиромин и др. Различия между этими препаратами состоят в количественных соотношениях флавоноидов, а также в сочетаниях расторопши с другими средствами, как правило, обладающими желчегонным или антисептическим эффектом.

Препарат Сибектан содержит в своем составе сухой экстракт из пижмы, плодов расторопши пятнистой, зверобоя и березы.

Трава зверобоя содержит дубильные вещества группы катехинов (танины, флавоноиды, эфирные масла), которые оказывают вяжущее и противовоспалительное действие на слизистую оболочку желудочно–кишечного тракта.

Цветки пижмы также содержат различные флавоноиды, эфирные масла и органические кислоты, которые оказывают желчегонное действие (повышают сократительную активность желчного пузыря).

Экстракт листьев березы также оказывает антисептическое, мягкое желчегонное и отчетливое мочегонное действие.

Сибектан успешно применяется в терапии хронического холецистита, гипотонической дискинезии желчного пузыря. Его назначают при гепатитах и циррозах печени с целью профилактики прогрессирования процесса.

Учитывая наличие в составе препарата веществ с достаточно выраженной холекинетической активностью, способных усиливать моторную функцию желчного пузыря, Сибектан следует назначать с осторожностью при желчно–каменной болезни.

Препараты флавоноидов расторопши пятнистой назначают главным образом перорально, за полчаса до приема пищи. Они быстро и полно всасываются из желудочно–кишечного тракта. Связывание с белками плазмы слабое. Выводятся преимущественно с желчью, в меньшей степени – с мочой; период полувыведения составляет около 6 ч. Активно включаются в энтерогепатическую циркуляцию, что представляется выгодным фармакокинетическим параметром.

Продолжительность курсов лечения – от 25 дней до 1,5 месяцев. Возможны повторные курсы.

В многочисленных исследованиях установлено, что препараты расторопши относятся к категории малотоксичных веществ и в терапевтических дозах не оказывают повреждающего действия на основные органы и системы организма животных и человека.

При назначении следует учитывать возможность развития аллергических реакций на растительные компоненты.

2. Berkson BM. A conservative triple antioxidant approach to the treatment of hepatitis C. Combination of alpha lipoic acid (thioctic acid), silymarin, and selenium: three case histories. Med Klin 1999 Oct 15;94 Suppl 3:84–9.

3. Deak G, Muzes G, Lang I, et al. Immunomodulator effect of silymarin therapy in chronic alcoholic liver diseases. Orv Hetil 131:1291–1292;1990.

4. Feher J, Deak G, Muzes G, et al. Liver–protective action of silymarin therapy in chronic alcoholic liver diseases. Orv Hetil 130:2723–2727; 1989.

5. Ferenci P, Dragosics B, Dittrich H, Frank H, et al. Randomized controlled trial of silymarin treatment in patients with cirrhosis of the liver. J Hepatol 9:105–113; 1989.

6. Lang I, Nekam K, Deak G, et al. Immunomodulatory and hepatoprotective effects of in vivo treatment with free radical scavengers. Ital J Gastroenterol 22:283–7; 1990.

7. Magliulo E, Gagliardi B, Fiori GP. Results of a double blind study on the effect of silymarin in the treatment of acute viral hepatitis, carried out at two medical centres. Med Klin 73:1060–1065; 1978.

8. Muzes G, Deak G, Lang I, et al. Effect of silimarin (Legalon) therapy on the antioxidant defense mechanism and lipid peroxidation in alcoholic liver disease (double blind protocol). Orv Hetil 131:863–866; 1990.

9. Reyes H, Simon FR. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: an estrogen–related disease. Semin Liver Dis 13:289–301; 1993.

10. Salmi HA, Sarna S. Effect of silymarin on chemical, functional, and morphological alterations of the liver. A double–blind controlled study. Scand J Gastroenterol 17:517–521; 1982.

Для цитирования: Ших Е.В., Петунина Н.А. Роль микронутриентов в терапии и профилактике осложнений сахарного диабета. РМЖ. 2012;13:646.

Основные причины, усугубляющие гиповитаминоз при сахарном диабете (СД)

Литература
1. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М. Витаминно–минеральные комплексы в комплексной терапии сахарного диабета и его сосудистых осложнений // Клиническая эндокринология. – 2006. – № 2.
2. Булаев В.М., Ших Е.В., Сычев Д.А. Современная фитотерапия. – М.: МЕДпресс–информ, 2011.
3. Ваганова М.Е. Роль витаминов в лечении сахарного диабета // Клиническая эндокринология. – 2009. – № 1.
4. Вайс Р.Ф., Финтельманн Ф. Фитотерапия: Руководство. – М.: Медицина, 2004. – 534 с.
5. Забелина В.Д. Дефицит витаминов у больных сахарным диабетом – пути компенсации // Consilium provisorum. – 2004. – Т. 5. – № 5.
6. Один В.И., Беликова Т.В., Пушкова Э.С. Сахарный диабет у пожилых: соединения янтарной кислоты в лечении диабетической нейропатии // Успехи геронтологии. – 2002. – Т. 3. – С. 263.
7. Тутельян В.А., Спиричев В.Б., Суханов Б.П., Кудашева В.А. Микронутриенты в питании здорового и больного человека. – М.: Колос, 2002. – 424 с.
8. Bursell S.F., Clemont A.C., Ailello L.M. et al. High–dose vitamin E supplementation normalizes retinal blood flow and creatinine clearance in patients with type I diabetes // Diabetes Care. – 1999. – Vol. 22. – P. 1245–1251.
9. Davidson G.W., Ashton T., George L. et al. Molecular detection of exercise–induced free radicals following ascorbate prophylaxis in type 1 diabetes mellitus: a randomised controlled trial // Diabetologia. – 2008. – Vol. 51. – P. 2049–2059.
10. Gokkusu C., Palanduz S., Ademoglu E., Tamer S. Oxidant and antioxidant system in NDDM patients: influence of vitamin E supplementation // Endocr. Res. – 2001. – Vol. 27. – P. 377–386.
11. Havel P.J. A scientific review: the role of chromium in insulin resistance // Diabetes Educ. – 2004. – Vol. 30 (3 Suppl.). – P. 1–14.
12. Kohda Y., Shirakawa H., Yamane K. et al. Prevention of incipient diabetic cardiomyopathy by high–dose thiamine // J. Toxicol. Sci. – 2008. – Vol. 33. – P. 459–472.
13. Kwag O.G., Kim S.O., Choi J.H. et al. Vitamin E improves microsomal phospholipase A2 activity nad the arachidonic acid cascade in kidney of diabetic rats // J. Nutr. – 2001. – Vol. 131. – P. 1297–1301.
14. Ming–Hoang L. Antioxidant Effects and Insulin Resistance Improvement of Chromium Combined with Vitamin C and E Supplementation for Type 2 Diabetes Mellitus // Clin. Biochem. Nutr. – 2008. – Vol. 43. – P. 191–198.
15. Mueller A.S., Pallauf J. Compendium of the antidiabetic effects of supranutritional selenate doses: in vivo and in vitro investigations with type II diabetic db/db mice // J. Nutr. Biochem. – 2006. – Vol. 17. – P. 548–560.
16. Mueller A.S. Selenium, an ambivalent factor in diabetes? Established facts, recent findings and perspectives // Current Nutrition & Food Science. – 2006. – Vol. 2. – Р. 151–154.
17. Ren S., Shen G.X. Impact of antioxidants and HDL on glycated LDL–induced generation of fibrinolytic regulators from vascular endothelial cells // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. – 2000. – Vol. 20. – P. 1688–1693.
18. Sargeant L.A., Wareham N.J., Bingham S. et al. Vitamin C and hyperglycemia in the European Prospective Investigation into Cancer–Norfolk (EPIC–Norfolk) study: a population–based study // Diabetes Care. – 2000. – Vol. 23. – P. 726–732.
19. Sharma A., Kharb S., Chuba S.N. et al. Evaluation of oxidative stress before and after control of glycemia and vitamin E supplementation in diabetic patients // Metabolism. – 2000. – Vol. 49. – P. 160–162.
20. Sharma A.K., Pornery A.S., Lawrence P.A. et al. Effect of alpha–tocopherol supplementation on the ultrastractural abnormalities of peripheral nerves in experimental diabetes // J. Peripher. Nerv. Syst. – 2001. – Vol. 6. – P. 33–39.
21. Skyme Jones R.A., O’Brien R.C., Berry K.L., Meredith I.T. Vitamin E supplementation improves endothelial function in type I diabetes mellitus: a randomized, placebo–controlled study // J. Am. Coll. Cardiol. – 2000. – Vol. 36. – P. 94–102.
22. Stapleton S.R. Selenium: an insulin–mimetic // Cell. Mol. Life Sci. – 2000. – Vol. 57. – P. 1874–1879.
23. Varkonyi T., Kempler P. Diabetic neuropathy: new strategies for treatment // Diabetes, Obesity and Metabolism. – 2008. – Vol. 10. – P. 99–108.
24. Zhang T.M., Bjorkling F., Malaisse W.I. In vivo stimulation of insulin secretion by novel esters of succinic acid // Horm. Metab. Res. – 1995. – Vol. 27 (5). – Р. 251–252.

Читайте также: