Жжение ротовой полости при гепатите б

Обновлено: 19.04.2024

Кафедра акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики Смоленской государственной медицинской академии

Влияние острого вирусного гепатита В на состояние слизистой оболочки рта и пародонта

Журнал: Стоматология. 2016;95(6‑2): 34‑35

Кучумова Е.Д., Петрова С.В. Влияние острого вирусного гепатита В на состояние слизистой оболочки рта и пародонта. Стоматология. 2016;95(6‑2):34‑35.
Kuchumova ED, Petrova SV. . Stomatologiya. 2016;95(6‑2):34‑35. (In Russ.).

Актуальность. В последние годы все больше внимания уделяется проявлению общесоматической патологии во рту, и зачастую именно врач-стоматолог может определить начальные стадии многих заболеваний и предупредить изменения со стороны органов и тканей рта при помощи профилактических методов.

Цель исследования — изучить влияние острого вирусного гепатита В (МКБ-10, код В16) на состояние слизистой оболочки рта и пародонта.

Результаты. Желтушность твердого и мягкого неба, а также протоков парных слюнных желез выявлены у всех пациентов (100%) как в 1-е, так и во 2-е посещение. Геморрагии на мягком небе и вестибулярной поверхности губ отмечаются в 94% в 1-е посещение и в 80% — во 2-е. Мелкие сливающиеся эрозии, покрытые налетом желтушного оттенка, отмечены в 77 и 30% при первичном и повторном наблюдении соответственно. Десквамация эпителия спинки языка, сочетающаяся с атрофией сосочков на боковой поверхности, отмечена у всех обследуемых (100%) при первичном наблюдении и 80% при повторном. Среднее значение индекса OHI-S (1,1) при первичном осмотре свидетельствует о хорошем уровне гигиены рта, однако при повторном осмотре среднее значение этого индекса (2,0) отражает ухудшение последней. Значение индекса РМА при первичном осмотре свидетельствует о выраженной распространенности и интенсивности процесса (среднее значение — 43,5%), при повторном осмотре также отмечено дальнейшее распространение патологического процесса и увеличение его тяжести (среднее значение — 58,5%). Значение индекса кровоточивости по Saxer & Műhleman при первичном осмот-ре в 90% случаев отражает наличие кровоточивости при приеме пищи и/или чистке зубов, на что так же указывают пациенты. При повторном осмотре отмечается заметное снижение кровоточивости, в 60% случаев кровоточивость появляется не раньше, чем через 30 c.

Вывод. При остром вирусном гепатите В наблюдаются изменения со стороны слизистой оболочки рта и пародонта. Кровоточивость десен зависит от динамики основного заболевания и снижается при получении пациентом стандартной схемы лечения основного заболевания. В связи с ухудшением показателей гигиенических индексов за период наблюдения необходима коррекция комплекса мероприятий по индивидуальной гигиене рта. Требуется совместная работа врача-инфекциониста и врача-стоматолога при ведении пациентов с вирусным гепатитом В уже на ранних стадиях развития данного заболевания.

Что такое гепатит Б? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Александрова Павла Андреевича, инфекциониста со стажем в 14 лет.

Над статьей доктора Александрова Павла Андреевича работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Вирусный гепатит В (Б) — острое и хроническое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом гепатита В, с гемоконтактным механизмом передачи (через кровь), протекающее в различных клинико-морфологических вариантах, и возможным развитием цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Всего в мире, по самым скромных оценкам, инфицировано более 250 млн человек.

Этиология

вид — вирус гепатита В (частица Дейна)

Развитие вируса гепатита Б происходит в гепатоцитах (железистых клетках печени). Он способен к интеграции в ДНК человека. Имеются 9 генотипов вируса с различными подтипами — генетическая изменчивость позволяет вирусу образовывать мутантные формы и ускользать от действия лекарств.

Имеет ряд собственных антигенов:

поверхностный HbsAg (австралийский). Появляется за 15-30 дней до развития болезни, свидетельствует об инфицировании (не всегда). Антитела к HbsAg выявляются через 2-5 месяцев от начала заболевания, а сам HbsAg исчезает из крови (при благоприятном течении процесса);
сердцевинный HbcorAg (ядерный, коровский). Появляется в инкубационном периоде и совместно с ним появляются антитела (HbcorAb). Длительное присутствие HbcorAg в крови свидетельствует о вероятной хронизации процесса (неадекватный иммунный ответ);
антиген инфекциозности и активного размножения вируса (HbeAg). Появляется совместно с HbsAg и отражает степень инфицированности. Его продолжительная циркуляция в крови является свидетельством развития хронизации процесса, а антитела к нему являются благоприятным прогностическим признаком (не всегда, но по меньшей мере указывают на возможность более благоприятного процесса, срок их циркуляции после выздоровления окончательно не определён, но не более пяти лет после благоприятного разрешения процесса);
HbxAg — регулятор транскрипции, способствует развитию гепатокарциномы.

Вирус гепатита В чрезвычайно устойчив к действию всевозможных естественных факторов окружающей среды, инактивируется при 60 °C за 10 часов, при 100 °C за 10 минут, при оптимальной температуре сохраняется до 6 месяцев, при автоклавировании погибает за 5 минут, в сухожаровом шкафу — через 2 часа, 2% раствор хлорамина убивает вирус за 2 часа. [1] [3]

Эпидемиология

Источник инфекции — только человек, больной острой или хронической формой инфекции.

Механизм передачи: гемоконтактный и вертикальный (от матери к ребёнку), не исключается трансмиссивный механизм передачи (например, при укусах комаров в результате раздавливания и втирания инфицированного тела комара в поврежденную ткань человека).

Пути передачи: половой, контактно-бытовой, гемотрансфузионный (например, при переливании крови или медицинских манипуляциях). Восприимчивость всеобщая. Заболеваемость — 30-100 человек на 100 тысяч населения (зависит от страны). Летальность от острых форм — до 2%. После перенесённого острого заболевания при условии выздоровления иммунитет стойкий, пожизненный.

Для заражения характерна малая заражающая доза (невидимые следы крови). [1] [2]

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы гепатита Б

Инкубационный период гепатита В длится от 42 до 180 дней (следует иметь в виду, что наличие клинической симптоматики характеризует лишь незначительную долю всех случаев заболевания).

Начало постепенное. Характерные синдромы:

общей инфекционной интоксикации (проявляется как астеноневротический синдром);
холестатический (нарушение секреции желчи);
артрита;
нарушения пигментного обмена (появление желтухи при уровне общего билирубина свыше 40 ммоль/л);
геморрагический (кровоточивость кровеносных сосудов);
экзантемы;
отёчно-асцитический (скопление жидкости в брюшной полости);
гепатолиенальный (увеличение печени и селезёнки).

При первых признаках гепатита B нужно обратиться к доктору.

Первые признаки гепатита B

Начальный (преджелтушный) период продолжается 7-14 дней. Чаще протекает по многообразному типу с болевыми ощущениями в различных суставах по ночам и утром, уртикарными высыпаниями, астеновегетативными проявлениями (снижение аппетита, апатия, нервозность, слабость, разбитость, повышенная утомляемость). Изредка развивается синдром Джанотти-Крости — симметричная, яркая пятнисто-папулёзная сыпь. Не исключены умеренные диспептические явления (расстройства пищеварения). К концу периода происходит потемнение мочи, обесцвечивание кала.

Желтушный период

Этот период продолжительностью около одного месяца характеризуется возникновением желтушного окрашивания кожи (различных оттенков) на фоне продолжающегося или ухудшающегося общего состояния. Характерна длительность и стойкость симптоматики. Появляется тяжесть и болезненность в правом подреберье, горечь во рту, тошнота, выражённый зуд кожи (практически не снимаемый никакими средствами). На фоне усиления астеноневротического компонента появляются геморрагические проявления, урежение пульса, гипотензия, отёки (отражает степень интоксикации и нарушения функций печени).

Выздоровление

Следующим этапом в развитии болезни является нормализации общего состояния, спадение желтухи и реконвалесценция, которая в зависимости от конкретной ситуации и состояния иммунной системы может закончиться как выздоровлением, так и движением развития заболевания в хроническое течение, характеризующееся маловыраженой неусточивой симптоматикой, преимущественно в виде слабости, периодического дискомфорта в правом подреберье, бурно сигнализирующим лишь на стадии цирроза и полиорганных осложнений.

гепатиты другой этиологии;
желтухи другой этиологии (например, гемолитическая болезнь, токсическое поражение, опухоли);
малярия; ;
лептоспироз;
ревматоидный артрит.

Гепатит В у беременных

Острый гепатит характеризуется более тяжёлым течением у беременной, возникновении повышенного риска преждевременных родов, аномалий развития плода на ранних сроках и кровотечений. Вероятность передачи при острой форме зависит от сроков беременности: в первом триместре риск 10% (но более тяжёлые проявления), в третьем триместре — до 75% (чаще бессимптомное течение после родов). У большинства детей при заражении во внутриутробном и постнатальном периодах происходит хронизация инфекции. [1] [3] [6]

Патогенез гепатита Б

С движением кровяной массы вирус попадает в печеночную ткань, где локализуется в гепатоцитах и теряет свою протеиновую сферу в лизосомах. Происходит выход вирусной ДНК с последующим ресинтезом аномальных протеинов LSP, а параллельно образование новых частиц Дейна.

В процессе эволюции вирусчеловеческого взаимодействия возможно развитие двух вариантов:

При репликативном пути происходит следующее: белки LSP совместно с HbcorAg вызывают увеличение продукции гамма-интерферона, что приводит к активации главного комплекса гисотсовместимости (HLA), проистекает преобразование молекул гистосовместимости 1 и 2 классов, в результате чего клетка становиться для организма враждебной в антигенном формате.

Антигенпрезентирующие макрофаги содействуют изменению В-лимфоцитов в плазматические клетки и экспрессии ими агрессивных белков-антител к посторонним антигенам. В итоге на поверхности печёночных клеток формируются вирусспецифические иммунные комплексы (антиген + антитело + фракция комплемента С3в).

В динамике может реализоваться два сценария:

в первом варианте запуск каскада комплимента ведёт к появлению в составе иммунных комплексов агрессивной фракции С9 (мембранатакующий комплекс) — наблюдается значительный некроз гепатоцитов без участия лимфоцитов (молниеносная форма гепатита В);
при альтернативной варианте (наблюдающимся в большинстве случаев) каскад комплемента в силу иммуноиндивидуалистических свойств не активируется — тогда идёт умеренное разрушение Т-киллерами меченых антителами заражённых вирусом гепатоцитов. Образуются ступенчатые некрозы с образованием на месте гибели гепатоцитов соединительной ткани — рубцов (то есть острый гепатит В при плохом иммунном ответе постепенно переходит в хронический).

Непременным атрибутом патогенеза является формирование иммунопатологического процесса. Гибель гепатоцитов, инфицированных вирусом гепатита В, следует за счёт иммунокомпетентных частиц, Т-киллеров и макрофагальных элементов.

Серьёзным значением является нарушение свойств мембраны клеток печени, что сопровождается экскрецией (выделением) лизосомальных ферментов, разрушающих гепатоциты. Сообразно этому, гибель гепатоцитов происходит за счёт иммунокомпетентных клеток, лизосомальных ферментов и противопечёночных гуморальных аутоантител, то есть острая болезнь наступает (и благоприятно заканчивается) только при хорошем иммунитете, а при плохом идёт хронизация.

При тяжёлом цитолитическом синдроме (массивные некрозы гепатоцитов) возникает гипокалиемический алкалоз, острая печёночная недостаточность, печёночная энцефалопатия (ПЭП), церебротоксическое действие, нарушение функции обмена нервной ткани. [2] [3] [6]

Классификация и стадии развития гепатита Б

По цикличности течения:

острый;
острый затяжной;
хронический.

По клиническим проявлениям:

субклинический (инаппарантный);
клинически выраженный (желтушный, безжелтушный, холестатический, фульминантный).

По фазам хронического процесса:

Группы риска хронического гепатита B

Хроническим гепатитом чаще страдают дети младше шести лет. При заражении в первый год жизни он развивается в 80–90 % случаев, от года до шести лет — в 30–50 %, у взрослых без сопутствующих заболеваний — менее чем в 5 %. [7]

Осложнения гепатита Б

Чем опасен гепатит Б

Заболевание может привести к острой печёночной недостаточности (синдрому острой печеночной энцефалопатии).

Выделяют четыре стадии болезни:

Диагностика гепатита Б

Многообразие форм, тесная взаимосвязь с иммунной системой человека и зачастую достаточно высокая стоимость исследований часто затрудняют принятие конкретного решения и диагноза в стационарный отрезок времени, поэтому во избежание роковых (для больного) ошибок следует подходить к диагностике с учётом всех получаемых данных в динамическом наблюдении:

общеклинический анализ крови с лейкоцитарной формулой (лейкопения, лимфо- и моноцитоз, уменьшение СОЭ, тромбоцитопения);
общий анализ мочи (появление уробилина);
биохимический анализ крови (гипербилирубинемия в основном за счёт связанной фракции, повышение уровня АЛТ и АСТ, ГГТП, холестерина, щелочной фосфатазы, снижение протромбинового индекса, фибриногена, положительная тимоловая проба);
маркеры гепатита В: HbsAg, HbeAg, HbcorAg, HbcorAb IgM и суммарные, HbeAb, anti-Hbs, ПЦР в качественном и количественном измерении);
УЗИ органов брюшной полости, КТ и МРТ диагностика;
фиброскан (применяется для оценки степени фиброза). [3][4]

Скрининг при хроническом гепатите

Пациентам с хроническим гепатитом В рекомендуется не реже чем раз в полгода проходить обследование: УЗИ органов брюшной полости, клинический анализ крови, АЛТ, АСТ, тест на альфа-фетопротеин. Скрининг позволяет вовремя заметить обострение болезни и начать специфическую терапию.

Лечение гепатита Б

Лечение острых форм гепатита В должно осуществляться в стационаре (учитывая возможность быстрых и тяжёлых форм болезни), хронических — с учётом проявлений.

Диета и режим при гепатите В

В острый период показан постельный режим, печёночная диета (№ 5 по Певзнеру): достаточное количество жидкости, исключение алкоголя, жирной, жареной, острой пищи, всё в мягком и жидком виде.

Медикаментозная терапия

При лёгкой и средней тяжести острого гепатита этиотропная противовирусная терапия (ПВТ) не показана. При тяжёлой степени и риске развития осложнений назначается специфическая противовирусная терапия на весь период лечения и возможно более длительное время.

В лечении хронических форм гепатита показаниями к назначению ПВТ является наличие уровня DNA HBV более 2000 МЕ/мл (при циррозе печении независимо от уровня), умеренное и высокое повышение АЛТ/АСТ и степени фиброза печёночной ткани не менее F2 по шкале METAVIR, высокая вирусная нагрузка у беременных женщин. В каждом конкретном случае показания определяются индивидуально, в зависимости от выраженности процесса, временной тенденции, пола, планирования беременности и другого.

Существует два пути противовирусного лечения:

терапия пегилированными интерферонами (имеет ряд существенных противопоказаний и серьёзных побочных эффектов — не менее 12 месяцев);
нуклеозидно-аналоговой терапии NA (используются препараты с высоким порогом резистентности вируса, длительно — не менее пяти лет, удобство применения, хорошая переносимость).

В отдельных случаях может рассматриваться применение комбинированной терапии.

Из средств патогенетической терапии в острый период используются внутривенно вводимые растворы 5% глюкозы, дезинтоксикантов, антиоксидантов и витамины. Показан приём энтеросорбентов, ферментных препаратов, при выраженном холестазе применяются препараты Урсодезоксихолевой кислоты, при тяжёлом течении — глюкокортикостероиды, методы аппаратного плазмофереза.

В хронической стадии заболевания при наличии соответствующей активности процесса и невозможности назначения ПВТ может быть показан приём групп гепатопротекторов и антиоксидантов. [1] [3]

Прогноз. Профилактика

Основное направление профилактики на сегодняшний день — это проведение профилактической вакцинации против гепатита В в младенческом возрасте (в том числе усиленная вакцинация детей, рождённых от матерей с гепатитом В) и далее периодические ревакцинации раз в 10 лет (или индивидуально по результатам обследования). Достоверно показано, что в странах, где была введена вакцинация, резко сократилось количество вновь выявленных случаев острого гепатита В.

Вторая составляющая стратегии профилактики включает обеспечение безопасности крови и её компонентов, использование одноразового или стерилизованного инструментария, ограничение числа половых партнёров и использование барьерной контрацепции. [1] [2]

Что такое глоссалгия? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Лобова А. В., стоматолога со стажем в 6 лет.

Над статьей доктора Лобова А. В. работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина

Определение болезни. Причины заболевания

Глоссалгия (синдром жжения языка, глоссодиния) — это заболевание ротовой полости, которое характеризуется болевыми и неприятными ощущениями в области языка при отсутствии каких-либо поражений и воспалений [1] [9] . Частота глоссалгии среди патологий орофациальной области (заболеваний рта, зубов и челюсти) составляет от 1-2 % [12] .

На данный момент можно выделить три теории, которые могут объяснить развитие данного заболевания:

1. Мультифакториальная — воздействие одного и более патологических генов и факторов внешней среды. В эту теорию включены местные факторы, которые воздействуют непосредственно на область языка. Сюда можно отнести:

физическое и механическое воздействие на язык (частое прикусывание языка, употребление горячей и чрезмерно острой пищи);
бактериальные, вирусные агенты и грибы (такие как Candida albicans, вирус герпеса);
несостоятельные ортопедические и терапевтические конструкции (острые края пломб, неплотное прилегание коронок к зубам);
нарушение жевательной функции вследствие травм или дисфункции ВНЧС.

К общим факторам относятся:

гипо- и авитаминозы, дефицит макро- и микроэлементов (витамины группы В, железо);
эндокринные заболевания, такие как сахарный диабет, гипо- и гипертиреоз, менопауза и т.д.;
уменьшение количества слюнной жидкости;
приём антигистаминных, химиотерапевтических, антипсихотических и других лекарственных препаратов;
патология системы пищеварения (гастрит, язвенная болезнь желудка);
заболевание нервной системы — нейропатия и невралгия;
иммунные расстройства, которые связаны с аутоиммунной патологией (красная волчанка), а также иммунодефицитными состояниями (ВИЧ-инфекция).

2. Психогенная — данное заболевание чаще всего возникает на фоне выраженного стресса, тревожных, депрессивных, астено-невротических, ипохондрических состояний и нарушений сна.

3. Идиопатическая — в данном случае глоссалгия рассматривается как самостоятельное заболевание, не связанное с какими-либо нарушениями в других системах организма [5] [6] .

Симптомы глоссалгии

Жалобы, которые предъявляют пациенты, разнообразны. В то же время они достаточно точно позволяют поставить диагноз. При глоссалгиях пациенты, как правило, жалуются на чувство жжения, пощипывания и покалывания в области языка.

Неприятные ощущения могут возникать как периодическое явление, так и иметь постоянный характер. В некоторых случаях неприятные ощущения пациенты сравнивают с ощущениями, как от приёма острой пищи. Из-за этого часть больных отмечает невозможность долгих разговоров, так как развивается повышенная утомляемость.

Большое количество пациентов предъявляют жалобы на чрезмерную сухость в полости рта и небольшое количество слюны.

Во время стрессовых ситуаций, различного рода волнений, а также при сильной утомляемости симптомы глоссалгии прогрессируют. Жжение и болевые ощущения усиливаются, а следовательно психологическое состояние таких больных ухудшается. Они становятся очень раздражительными и плаксивыми. Во время приёма пищи пациенты чувствуют облегчение, неприятные ощущения пропадают или становятся менее выраженными.

Ощущения жжения и покалывания наиболее выражены на боковых поверхностях и на кончике языка, в редких случаях глоссалгии появляются на спинке и корне языка. Болезненность имеет разлитой характер. Если отсутствует лечение, то симптомы глоссалгии могут исчезать, а потом появляться, но уже в другой области языка. Также у этого заболевания есть тенденция к полному самостоятельному исчезновению.

Каких-либо видимых изменений слизистой оболочки языка, а также полости рта при глоссалгии не наблюдается. У некоторых пациентов можно отметить небольшую отёчность языка в связи с увеличением некоторых сосочков, а также налёт, как правило, белого цвета, иногда жёлтого, который возникает из-за недостаточного выделения слюны. В пожилом возрасте могут отмечаться варикозные расширения вен языка, что проявляется незначительным увеличением языка и его синюшностью.

Как правило, неврологический статус таких пациентов нарушен. Могут присутствовать признаки депрессии, апатии и усталости. В противовес этому пациенты могут быть чрезмерно активны, возбуждены, встревожены и очень мнительны.

Большая часть таких пациентов страдают нозофобией — тревожным фобическим расстройством, проявляющимся иррациональным страхом развития угрожающих жизни заболеваний. Во время беседы становится явным, что помимо глоссалгий у пациента присутствуют другие невротические состояния — нарушения сна, быстрая утомляемость, нарушения стула [4] [6] [8] .

Патогенез глоссалгии

Основным механизмом при возникновении глоссалгии считают психоэмоциональные расстройства, а также манипуляции врача в ротовой полости.

Главная роль в патогенезе глоссалгии отводится нарушениям в центральной и периферической нервной системе, а также в системе микроциркуляции. Разнообразие проявлений заболевания объясняется анатомо-физиологическими особенностями челюстно-лицевой области и богатством иннервации ("пронизывания" нервными клетками) лица и тканей полости рта.

Роль нарушений высшей нервной деятельности, изменений кровоснабжения и гормонального фона в развитии глоссалгии продолжают изучать. Учёные пытаются найти взаимосвязь между клиническими проявлениями заболевания, изменениями микрофлоры полости рта, а также состоянием других систем организма.

В исследованиях была подтверждена психосоматическая природа заболевания [12] . Основными клиническими проявлениями являются тревога, депрессия, ипохондрия. Повышенная тревожность и депрессия связаны с нарушением сопряжённой деятельности активирующих систем мозга, которое возникает в результате обширного органического поражения головного мозга.

Самыми распространёнными неврологическими заболеваниями, сопутствующими глоссалгии, являются дисциркуляторная энцефалопатия (заболевание головного мозга с нарушением кровообращения) и полинейропатия (поражение большого количества периферических нервов).

При анализе показателей иммуноцитокинового статуса больных с глоссалгией выявлено наличие гипоиммунного состояния, которое обусловлено стрессом нервной и эндокринной системы [5] [6] [9] .

Классификация и стадии развития глоссалгии

Классификация глоссалгии по месту возникновения болевых ощущений:

лингвальные (расстройства чувствительности возникают в области передних 2/3 языка);
максиллярные (ощущения возникают в районе второй ветви тройничного нерва);
глоссофарингеальные (возникают в области иннервации языкоглоточного и блуждающего нервов, а затем переходят на другие части языка);
мандибулярные (ощущения в районе иннервации нижнего альвеолярного нерва);
окципитальные (первичные зоны парестезии в области затылка с нарушением чувствительности в полости рта);
фронтальные (сенсорный феномен первично возникает в области лба, висков и глаз с нарушением чувствительности в полости рта) [2] .

Осложнения глоссалгии

Данное заболевание не представляет угрозы для жизни, но может заметно ухудшить её качество. Если при возникновении глоссалгии не приступить к её тщательному обследованию и лечению, болезнь может прогрессировать и стать хронической. При этом её проявления будут периодически то возникать, то затихать. Это может приводить к усугублению уже имеющегося невротического и депрессивного состояния. Тревожность, нервозность и нарушения сна будут прогрессировать без терапии. Пациентом в данном случае должен заниматься не только стоматолог, но и невролог и психиатр.

Заболеванию свойственно самопроизвольное исчезновение без какого-либо лечения. Но определить, проявит ли себя глоссалгия повторно в будущем, точно невозможно. Исход при правильном и грамотном лечении, как правило, благоприятный [3] .

Осложнения также могут иметь воспалительный характер — например, может развиться афтозный стоматит в связи с гипосаливацией (недостатком слюны), так как сухость во рту и увеличивает травмирующее воздействие физических факторов.

Диагностика глоссалгии

Основополагающим при постановке диагноза глоссалгии являются жалобы и сбор анамнеза пациента.

Жалобы больные предъявляют на неприятные ощущения в области языка, боль без какой-то точной локализации, жжение, покалывание, онемение и зуд. Локализоваться патологические ощущения могут на кончике языка, боковой поверхности, десне, иногда на твердом нёбе и глотке. Во время еды пациенты отмечают, что все неприятные ощущения уменьшаются либо происходит их полное исчезновение.

При сборе анамнеза выясняется, что неприятные ощущения беспокоят пациента в течение длительного времени. Для такого больного свойственна плаксивость, раздражительность, нозофобия и иногда истерия, постоянное внимание к языку и уточнение самых мелких деталей своего заболевания. В анамнезе, как правило, имеется расстройства нервной системы, заболевания желудочно-кишечного тракта и печени (например, гастрит или гепатит), эндокринные нарушения (сахарный диабет), иммунологические проблемы, а также патологии в полости рта (кариес, пародонтит).

Физикальное обследование: при непосредственном осмотре слизистая оболочка полости рта и языка без каких-либо изменений, может быть недостаточно увлажнённой в связи с гипосаливацией. Возможно незначительное увеличение языка из-за отёка.

Дифференцировать глоссалгию необходимо со следующими заболеваниями:

травматическое поражение язычного нерва. Для острой или хронической травмы языка характерна боль и жжение в определённом месте, которая усугубляется при приёме пищи и разговоре. Во время осмотра полости рта всегда есть травмирующий фактор (острый край зуба или протеза), а также гиперемированный участок слизистой. Если убрать травмирующий агент, боль и неприятные ощущения полностью исчезают;
кандидоз, для которого частыми жалобами являются сухость и жжение в полости рта. В анамнезе, как правило, отмечается приём антибиотиков и кортикостероидных препаратов. Это заболевание очень часто встречается у лиц пожилого возраста, которые носят съёмные пластмассовые протезы. Как правило, слизистая оболочка полости рта будет гиперемированной и сухой, язык обложен белым творожистым налётом. Бактериоскопия выявляет гриб Candida;
аллергические реакции;
артроз височно-нижнечелюстного сустава;
глоссит ( воспаление языка) [6][11] .

Лечение глоссалгии

При лечении глоссалгии необходимо местное терапевтическое и общее воздействие. Терапия включает в себя приём медикаментозных препаратов и устранение травмирующих факторов.

К местному лечению относятся:

полная санация полости рта;
обучение пациента индивидуальной гигиене полости рта (правильная чистка зубов с применением специально подобранных средств) ;
устранение местных травмирующих факторов (таких как зубной камень, острые края пломб и зубных протезов);
лечебная блокада нервов (инъекции обезболивающих препаратов);
местные аппликации со стоматологическими обезболивающими гелями ;
применение кератопластических препаратов (например, масла шиповника), которые снимают воспаление и способствуют восстановлению слизистой оболочки;
для нормализации слюноотделения используются препараты йода в таблетках;
протезирование однородными металлами или бесцветной пластмассой, чтобы избежать гальванического эффекта.

К общему лечению относится:

щадящая диета (исключение кислой, солёной, острой и жирной пищи) на период лечения и купирования всех симптомов;
приведение в норму неврологического статуса пациента с использованием седативных препаратов, транквилизаторов, анксиолитиков, ноотропов;
нормализация мозгового кровообращения ( назначение таких препаратов, как мексидол, циннаризин );
приём витаминных комплексов;
некоторым пациентам требуется беседа с психологом, когда самостоятельно или с помощью медикаментозной терапии не удаётся снять нервное напряжение [6][10] .

Прогноз. Профилактика

Прогноз для жизни при глоссалгии, как правило, благоприятный. При правильном лечении и адекватной индивидуальной гигиене полости рта заболевание исчезает достаточно быстро и обычно не появляется вновь. Однако если вовремя не провести полноценную терапию, заболевание может привести к ухудшению психоэмоционального состояния и усугубить имеющиеся проблемы в нервной системе [3] .

Рекомендации, выполнение которых поможет быстрее вылечить глоссалгию и не допустить её развития:

Кафедра нервных болезней и отдел неврологии и клинической нейрофизиологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(1): 76‑79

Прозокраниалгии (стоматоневрологические синдромы, орофациальные боли, нейростоматологические синдромы) часто встречаются в практике как стоматолога, так и невролога. До 40% пациентов с болями в челюстно-лицевой области, обращающихся к стоматологу, нуждаются в консультации невролога. В связи с большой распространенностью, резким снижением качества жизни и ограничением трудоспособности проблема лицевых болей является актуальной и активно изучается специалистами.

Клинически при СПР могут наблюдаться парестезии различных оттенков (жжение, зуд, ползание мурашек, покалывание, пощипывание), в начале заболевания неприятные ощущения в языке держатся от нескольких минут до нескольких часов, в дальнейшем могут исчезать на различные сроки и появляться вновь, но при этом имеют склонность к нарастанию выраженности и увеличению продолжительности [10]. Некоторые пациенты отмечают стойкие неприятные ощущения в языке в течение нескольких месяцев и лет. Поскольку имеется неточность кодировки патологического состояния, в клинической практике диагноз таким пациентам выставляется не сразу [11].

В систематических обзорах Кокрановской базы данных за период с 2000 по 2005 г. анализируются результаты рандомизированных контролируемых исследований по оценке качества жизни больных СПР [9]. Отмечено, что в анамнезе большинства пациентов с СПР имеются указания на беспокойство, депрессию, расстройства личности и следующее за этим ухудшение качества жизни. Приводятся данные некоторых исследований, в которых в качестве лекарственных средств терапии СПР использовались противоэпилептические препараты, антидепрессанты, бензодиазепины, холинергические средства.

Клинический случай

Данные анамнеза, опроса и осмотра больного позволили выдвинуть предположение о нарушении баланса микрофлоры слизистой полости рта. Был сделан соскоб из рото- и носоглотки; анализ проведен на фоне вынужденного прерывания обычной гигиены полости рта. Заключение (21.09.17): высеяны высокие (клинически значимые) титры микроорганизмов — стафилококк 10 8 , а также три разных вида грибов типа кандида с титрами 10 10 , 10 8 , 10 7 . Пациент был направлен на консультацию к стоматологу—специалисту по слизистой полости рта, который поставил диагноз: заболевание слизистой оболочки полости рта, грибковое поражение слизистой полости рта. Назначена длительная (3 нед) противогрибковая терапия: местная обработка полости рта (пенки, добавление бальзама для ирригатора), специальные сосательные леденцы. При повторном исследовании (20.10.17) соскоба микрофлоры со слизистой полости рта клинически значимых титров патогенной микрофлоры не выявлено. По результатам исследования рекомендовано продолжить терапию длительностью до 6—7 нед. Повторный осмотр (18.03.18): неприятные сенсорные ощущения в языке (жжение) и щеке (онемение) не беспокоят.

В период проведения диагностического поиска все психотропные препараты были отменены. Таким образом, данный клинический случай расценивается как вторичная лицевая боль на фоне сочетанного поражения слизистой полости рта (стафилококк, кандида).

Диагноз больному был поставлен по следующим критериям:

— связь возникших симптомов и проведенного курса терапии антибиотиком широкого спектра действия может свидетельствовать о развитии патогенной микрофлоры в полости рта (кандидозный стоматит с последующим присоединением стафилококковой инфекции);

— неэффективность терапии карбамазепином в течение 1 мес и отсутствие признаков нейроваскулярного конфликта по данным осмотра исключают невралгию тройничного нерва; а неэффективность длительной терапии (более 3 мес) психотропными лекарственными препаратами исключает атипичный характер лицевой боли [12];

— отсутствие наиболее частых симптомов дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (клацающий/щелкающий звук при открывании/закрывании рта; боль при зевании и широко открытом рте; головная боль в лобно-височно-теменной области; боль в ушах и давящие ощущения за глазами), не подтверждают дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава [13, 14];

— отсутствие вовлечения в патологический процесс жевательных, мимических и перикраниальных мышц не соответствует критериям краниомандибулярного расстройства по МКГБ-3 beta (2013—2018 гг.) [1].

В последние годы проведен ряд исследований по выявлению характерных проявлений СПР с целью изучения патофизиологических механизмов формирования данного заболевания, разработке терапевтических приемов. Так, описано исследование с участием 47 больных с СПР в возрасте 60,4±16,5 года [4], у которых характерными клиническими проявлениями были дисгевзии, географический язык, ксеростомия. В исследовании отмечено, что труднее лечить тех больных, у которых имеются хроническое течение и более выражен болевой синдром. В другом исследовании участвовали 56 пациенток с СПР. Показано, что ксеростомия при этом заболевании может быть связана с наличием какого-либо системного заболевания у больного или приемом лекарств [15]. Еще в одном исследовании с участием 20 пациенток с СПР (68,1±7,4 года) и 20 здоровых женщин (65,4±4,6 года) продемонстрирована преимущественная роль психологических факторов в патофизиологии СПР, а не механической чувствительности языка [16]. В одном из исследований с участием 20 пациенток с СПР в возрасте 64,4±11,5 года (35—82 года) в терапевтических целях обсуждалась возможность назначения мелатонина [7]. В другом исследовании с участием 52 больных (43 женщины, 9 мужчин) в возрасте 67,3±11,9 года — α-липоевой кислоты [17].

Заключение

Ижевская государственная медицинская академия, Ижевск

Глоссалгия или синдром жжения полости рта: равнозначность или различие

Журнал: Стоматология. 2014;93(4): 15‑19

Рединова Т.Л., Рединов И.С., Вальков В.А., Злобина О.А., Кожевников С.В. Глоссалгия или синдром жжения полости рта: равнозначность или различие. Стоматология. 2014;93(4):15‑19.
Redinova TL, Redinov IS, Val'kov VA, Zlobina OA, Kozhevnikov SV. Glossodynia or burning mouth syndrome: equivalence or difference. Stomatologiya. 2014;93(4):15‑19. (In Russ.).

Анализ 2355 записей консультативного приема показал, что направляют с жалобами на жжение 17% пациентов (405 человек в нашем наблюдении), из них у 10,2% (41 пациент) жжение диагностировалось на фоне органических заболеваний слизистой полости рта (ПР) и челюстно-лицевой области, у 58,0% (235) была глоссалгия, у 27,4% (111) жжение обусловлено непереносимостью металлических ортопедических материалов и у 4,4% (18) выявлена сочетанная патология. Наибольшая схожесть клиники и жалоб выявлена у пациентов с глоссалгией и непереносимостью металлических ортопедических материалов. Вместе с тем эти состояния можно дифференцировать по свойствам слюны, которые при непереносимости резко изменяются. Стоматологическая и соматическая заболеваемость не играют значительной роли в диагностике глоссалгии. Однако у пациентов с глоссалгией отсутствуют изменения в слюне, даже если имеются металлические конструкции в ПР, страдает их эмоциональное и психологическое состояние. Поэтому следует различать глоссалгию как самостоятельное заболевание и синдром жжения полости рта как собирательное понятие, обусловленное различными заболеваниями и состояниями в ПР.

Ижевская государственная медицинская академия, Ижевск

Глоссалгия - патологическое состояние, характеризующееся болевыми ощущениями, которые не сопровождаются видимыми воспалительными или другими морфологическими изменениями [3, 6, 19].

Синонимами заболевания являются глоссалгический синдром, стомалгия, синдром ротового жжения, синдром обожженного языка, вегетоз языка, сенсорный невроз языка, синдром жгучей боли, синдром жжения ПР (СЖПР).

Cчитается, что данное состояние могут вызывать соматические заболевания, нервно-психические нарушения, болезни зубов, присутствующие в ПР металлические ортопедические конструкции и акриловые пластмассы, патология прикуса и височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) [5, 9, 14, 20, 26, 28]. В зависимости от причины, вызвавшей заболевание, А.К. Иорданишвили [10, 11 12] предлагает выделять следующие формы глоссалгии (стомалгии): неврогенную, симптоматическую, ишемическую, от местных факторов и др.

По определению Е.В. Боровского и соавт. [3], глоссалгия - это в большей степени патология вегетативной нервной системы, сформировавшаяся на фоне заболеваний желудочно-кишечного тракта, сосудистых поражений и эндокринных нарушений.

По мнению Ю.М. Максимовского и соавт. [16], глоссалгия в основном обусловлена местными факторами: аллергическими реакциями на акрилаты, гальваническими токами из-за разнородных металлических ортопедических материалов, ксеростомией, но может быть спровоцирована и приемом лекарственных препаратов, в частности ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента.

Г.В. Банченко и соавт. [1] считают правомерным выделение глоссалгии и глоссадинии согласно данным Е.С. Яворской [32, 33], которая определяет одно заболевание как органическую патологию нервной системы (невралгия или нейропатия язычного или языкоглоточного нервов, ганглионит подчелюстного или подъязычного вегетативных узлов, ирритация боли от шейного вегетативного ствола), а другое - как функциональную (симпаталгия, парестетический сенсорный феномен с бульбарными нарушениями).

В то же время М.Н. Пузин и соавт. [23] рассматривают глоссалгию в ряду патологических проявлений хронического эмоционального стресса.

Большое количество определений заболевания и включение в перечень его причин обширного числа общих и местных факторов вызывают у практикующего врача трудности при дифференциальной диагностике и определении тактики лечения.

Отдифференцировать жжение на фоне морфологических изменений при кандидозе, ксеростомии, красном плоском лишае, аллергическом стоматите позволяют объективные клинические данные - участки воспаления, кератоза или изъязвлений. При дисфункции ВНЧС можно выявить повышение биопотенциалов в жевательных мышцах, триггерные зоны, патологию прикуса или суперконтакты, а на рентгенограмме определяются изменения в самих суставах. При всех вышеперечисленных заболеваниях выявление и устранение очагов воспаления и факторов, способствующих сдавлению chorda tympani при дисфункции ВНЧС, устраняет боль.

Является ли СЖПР проявлением непереносимости металлических ортопедических материалов? Однозначно ответить на этот вопрос нельзя, так как клинические проявления и жалобы при их непереносимости абсолютно схожи с жалобами при глоссалгии [15]. Если учесть, что глоссалгия возникает чаще всего у лиц старших возрастных групп, которые в основном получают ортопедическое лечение, то для дифференциальной диагностики этих состояний необходимы четкие критерии или методы, так как снятие протезов в одном случае не приносит облегчения (при глоссалгии), а в другом (при непереносимости) приводит к полному исчезновению болей.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

- установить частоту глоссалгии и СЖПР, обусловленного непереносимостью металлических ортопедических материалов;

- определить значение стоматологического, соматического и психологического статуса в возникновении глоссалгии;

- изучить характер, распространенность и интенсивность боли при глоссалгии и СЖПР, обусловленном непереносимостью металлических ортопедических материалов;

- изучить свойства слюны при СЖПР, обусловленном непереносимостью металлических ортопедических материалов.

Материал и методы

Для установления частоты встречаемости глоссалгии и СЖПР был проведен анализ 2355 записей консультативного приема пациентов с заболеваниями слизистой оболочки ПР за последние 10 лет. Всего клинически обследованы 408 пациентов в возрасте от 40 до 70 лет. В зависимости от жалоб и диагностических данных они были условно поделены на три группы: 1-я группа - 169 пациентов, у которых диагностированы жалобы на жжение в ПР, но не было органических заболеваний слизистой ПР и челюстно-лицевой области (ЧЛО), у части из них отсутствовали ортопедические конструкции, а у части они имелись, но в случае наличия металлических ортопедических конструкций исключались положительные аллергические пробы на соли металлов, а сила микротоков в полости рта не превышала 15 мкА независимо от протяженности ортопедических протезов; во 2-ю группу вошли 89 пациентов с идентичными жалобами и отсутствием воспалительно-дистрофических заболеваний слизистой оболочки и ЧЛО, но металлические ортопедические протезы были у всех обследованных, при этом у них определялись микротоки в полости рта >15 мкА (в среднем - 38 мкА); 3-ю группу (сравнения) составили 150 пациентов без жалоб; у 65 из них имелись в ПР ортопедические металлические конструкции с силой микротоков до 10-15 мкА.

Состояние ПР у всех обследованных оценивали по интенсивности кариеса с расчетом уровня интенсивности кариеса (УИК) (П.А. Леус, 1990) и выявлению воспалительных заболеваний пародонта (ВЗП) традиционными методами с использованием градуированного зонда и зеркала. Соматические заболевания у обследованных определяли путем анализа медицинских карт, психологическое состояние - путем опроса по госпитальной шкале тревоги и депрессии [34], а диагностику уровня эмоционального выгорания осуществляли по методике В.В. Бойко [2].

Для определения характера, распространенности и интенсивности боли нами предложена балльно-оценочная шкала, которая позволяет не только определить тяжесть заболевания, но и оценивать эффективность лечения. По этой методике характер боли оценивали следующим образом: 1 балл - ощущение дискомфорта (чувство инородного тела, увеличения языка), 2 балла - покалывание, 3 балла - жжение, 4 балла - пульсирующая боль, распространенность боли - 1 балл - боль локализована в области кончика языка или только неба, или в десне, или в другом ограниченном участке слизистой оболочки ПР; 2 балла - боль охватывает половину языка; 3 балла - весь язык; 4 балла - язык и другие участки слизистой оболочки; 5 баллов - боль распространяется не только на язык, но и на другие участки ПР, гортань, околоротовую область. Интенсивность боли определяли по 3-балльной системе: 1 балл - легкая степень (легко переносится); 2 балла - средняя степень (боль периодически вызывает ухудшение настроения и самочувствия пациента); 3 балла - тяжелая степень (боль вызывает у пациента угнетенное психическое состояние, нарушаются сон, настроение, ухудшаются отношения с окружающими).

Свойства слюны оценивали в клинических условиях по значению рН (тест-полоски), силе микротоков (с помощью микроамперметра М 2027-М1 со шкалой в диапазоне до 100 мкА и 2 электродами) в ПР и электропроводности (с помощью генератора синусоидальных колебаний, стабилизированного на амплитуде, соединенного буферным каскадом с измерительным мостом) вне ПР (слюна забиралась одноразовым шприцем со дна ПР в объеме 1,5-2,0 мл и перемещалась в измерительную кювету).

Цифровые показатели подвергали статистической обработке с расчетом критерия достоверности по Стьюденту, а при малых выборках использовали метод Фишера.

Результаты и обсуждение

Обследование пациентов с СЖПР и глоссалгией выявило, что они не различаются по характеру, распространенности и интенсивности жалоб, следовательно жалобы не могут быть использованы в дифференциальной диагностике этих состояний (табл. 1). Тогда были исследованы показатели слюны у пациентов с металлическими ортопедическими материалами в ПР. В зависимости от жалоб, этих пациентов разделили на две группы (с жалобами на жжение и без жалоб на какой-либо дискомфорт в ПР). Показатели свойств слюны у пациентов с СЖПР, обусловленным непереносимостью металлических ортопедических материалов, и у пациентов без жалоб, но с металлическими ортопедическими конструкциями в ПР, представлены в табл. 2. Из табл. 2 видно, что свойства слюны у этих пациентов существенно различаются, что позволило принять эти показатели за критерии при диагностике состояния непереносимости ортопедических металлических материалов; клинически в дальнейшем это было подтверждено методом элиминации, или экспозиционным тестом.

Оценка стоматологического статуса у 84 пациентов с глоссалгией и у 150 пациентов группы сравнения позволила обнаружить,что у пациентов с глоссалгией средний уровень УИК - 40,3%, высокий - 59,7%; в группе сравнения - соответственно 35,8 и 64,2% (p≥0,05). ВЗП выявлены в группе пациентов с глоссалгией в 88,3% случав, а в группе сравнения - в 86,4% (p≥0,05), т.е. частота и интенсивность стоматологических заболеваний у пациентов с глоссалгией оказались такими же, как и у лиц без данной патологии, но того же возрастного и гендерного состава.

Кроме того, соматический статус у 169 пациентов с глоссалгией и 150 пациентов без данной патологии, но идентичного возраста и пола также оказался схожим (табл. 3) , т.е. по частоте встречаемости основных заболеваний внутренних органов пациенты исследуемых групп не различались, хотя в обеих группах не выявлено соматически сохранных лиц, что, по-видимому, обусловлено тем, что все обследованные были старшей возрастной группы.

Анализ оценки психологического состояния пациентов с глоссалгией (n=169) по госпитальной шкале тревоги и депрессии показал, что 63,2% страдали клинически выраженным депрессивным состоянием, у 84,5% имело место чувство клинически выраженной тревоги и только у 14,3% констатировано уравновешенное психическое состояние. В группе сравнения (n=109) показатели тревоги и депрессии находились на низком уровне, т.е. у них психическое состояние можно считать уравновешенным. Оценка уровня эмоционального выгорания у 29 опрошенных с диагностированной глоссалгией по методике В.В. Бойко (84 вопроса) выявила у 55,2% критический уровень выгорания, у 27,5% - средний и у 17,3% - его отсутствие, в то время как в группе сравнения (n=16 человек) эти показатели составили соответственно 12,5% (p≤0,01); 37,5% (p≥0,05) и 50,0% (p≤0,01).

Анализируя полученные данные и обобщая сведения литературы, можно констатировать, что пациенты с глоссалгией в основном отягощены соматической патологией. Единичные наблюдаемые случаи глоссалгии у лиц молодого возраста были связаны с выявлением у них эмоционального стресса (переезд в другой регион страны из-за неблагоприятных экологических или социальных условий, тяжелые роды).

Известно, что при соматических заболеваниях и стрессе в организме человека изменяются процессы перекисного окисления липидов [4, 30], что, на наш взгляд, и может являться фоном для возникновения глоссалгии. Данные, полученные нами ранее [8], позволили выявить в слюне у пациентов с глоссалгией существенно высокое содержание продуктов перекисного окисления при достоверно сниженной активности антиоксидантных ферментов, в частности каталазы (33,2±4,1 против 41,5±4,8 УЕ в группе сравнения; p≤0,01). Так как фосфолипиды являются основным строительным материалом мембран всех клеток, в частности нервных, при нарушении их свойств можно ожидать дисбаланса в регуляции нервных процессов. Е.Н. Дычко [8] отмечает у пациентов с глоссалгией ирритацию симпатического отдела вегетативной иннервации, а Л.Ф. Павлоцкая [21] выявила повышение тонуса как симпатического, так и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы. По определению В.Е. Гречко [6], стомалгия - это типичная симпаталгия.

Читайте также: