Альвеококкоз печени кт картина

Обновлено: 25.04.2024

Категории МКБ: Инвазия другой локализации и множественный эхинококкоз, вызванные echinococcus multilocularis (B67.6), Инвазия другой локализации и множественный эхинококкоз, вызванный echinococcus granulosus (B67.3), Инвазия печени, вызванная echinococcus granulosus (B67.0), Инвазия печени, вызванная echinococcus multilocularis (B67.5), Инвазия, вызванная echinococcus granulosus, неуточненная (B67.4), Эхинококкоз других органов и неуточненный (B67.9), Эхинококкоз печени неуточненный (B67.8)

Общая информация

Краткое описание

Название протокола: Эхинококкоз у взрослых (эхинококкоз органов брюшной полости)

Эхинококкоз (

лат.Echinococcosis ) – гельминтоз из группы цестодозов , вызванное личиночной или пузырной стадии развития ленточного гельминта рода Echinococcusgranulosus, характеризующийся образованием в печени, лёгких или других органах и тканях паразитарных кист. Однокамерный эхинококкоз, вызванный Echinococcus granulosus во многом напоминает и часто объединяется в литературе с альвеококкозом (многокамерный эхинококкоз), возбудителем которого является Echinococcus multilocularis .

Альвеококкоз ( лат. Alveococcosis ; альвеолярный эхинококкоз , многокамерный эхинококкоз ) – гельминтоз из группы цестодозов , характеризующийся тяжелым хроническим течением, первичным опухолевидным поражением печени, нередко с метастазами в головной мозг и лёгкие, а также во многие другие органы.

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
B67 – Эхинококкоз
B67.0 – Инвазия печени, вызванная Echinococcus granulosus
B67.3 – Инвазия другой локализации и множественный эхинококкоз, вызванный Echinococcus granulosus
B67.4 – Инвазия, вызванная Echinococcus granulosus, неуточненная
B67.5– Инвазия печени, вызванная Echinoccus multilocularis
B67.6 – Инвазии другой локализации и множественный эхинококкоз, вызванный Echinococcus multilocularis
B67.8 – Эхинококкоз печени, неуточненный
B67.9 – Эхинококкоз других органов, неуточненный

Сокращения, используемые в протоколе:
АЛТ – аланинаминотрансфераза
АСТ – аспартатаминотрансфераза
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
БАК – биохимический анализ крови
в/в – внутривенно
в/м – внутримышечно
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИФА – иммуноферментный анализ
КТ – компьютерная томография
МНО – международное нормализованное отношение
МРТ – магнитно-резонансная томография
МРХПГ – магнитно-резонансная холангиопанкреатография
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
ПВ – протромбиновое время
п/к – подкожно
ПТИ – протромбиновый индекс
РПГА – реакция прямой гемагглютинации
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФЭГДС – фиброэзофагогастродуоденоскопия
ЭБП – эхинококкоз брюшной полости
ЭКГ – электрокардиограмма
ЭхоКГ – эхокардиография
ЭП – эхинококкоз печени

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: врачи общей практики, хирурги, терапевты, гастроэнтерологи, инфекционисты, трансплантологи, анестезиологи.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств ссылку:

Уровень I – Доказательства, полученные в ходе по крайней мере от одного должным образом разработанного случайного контролируемого исследования или мета-анализа
Уровень II – Доказательства, полученные в ходе по крайней мере от одного хорошо разработанного клинического испытания без надлежащей рандомизации, от аналитического когортного или исследования типа случай-контроль (предпочтительно из одного центра) или от полученных драматических результатов в неконтролируемых исследованиях.
Уровень III – Доказательства, полученные от мнений авторитетных исследователей на основе клинического опыта.
Класс А – Рекомендации, которые были одобрены по согласованию по крайней мере 75% процентов мультисекторной группы экспертов.
Класс B – Рекомендации, которые были несколько спорны и не встречали согласие.
Класс C – Рекомендации, которые вызвали реальные разногласия среди членов группы.

Классификация

Классификация:

Эхинококкоз печени.

Неосложненный:
а) перипаразитарный неспецифический гранулематоз;
б) очаговый перипаразитарный фиброз;
в) обызвествление фиброзной капсулы;
г) перипаразитарный реактивный (антигенный) гепатит.

Осложненный:
· гнойно-деструктивный холангит и перихолангит;
· хронический персистирующий гепатит;
· паразитарный цирроз;
· желтуха (компрессионная, обтурационная, смешанная);
· портальная гипертензия;
· прорыв кисты с генерализацией процесса;
· нагноение кисты;
· сепсис;
· системный амилоидоз.

По стадиям клинического течения болезни
1-я – бессимптомная стадия;
2-я – стадия начальных проявлений;
3-я – стадия выраженных проявлений;
4-я – стадия осложнений.

Альвеококкоз печени.
• Стадия бессимптомного течения.
• Стадия неосложненного течения.
• Стадия осложнений.
Механическая желтуха.
Портальная гипертензия.
Прорастание ворот печени.
Прорастание соседних органов.
Распад паразитарной опухоли.
Прорывы полостей распада в соседние полости.
Желчно-бронхиальные свищи.
Метастазы.
Атипичные формы-маски.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностические критерии постановки диагноза:

Жалобы:
· при неосложненном течении - заболевание протекает бессимптомно, возможна дискомфорт и/или боль различной интенсивности в брюшной полости, в области грудной клетки, кашель, чувство тяжести в эпигастрии, правом подреберье, субфебрилитет, тошнота (периодически), вздутие и увеличение живота, наличие пальпируемого опухолевидного образования в правом подреберье и/или брюшной полости;
· при осложненном течении - боль различной интенсивности в области живота, в области грудной клетки, кашель с мокротой, одышка, тахикардия, гипертермия, иктеричность склер и кожных покровов, кожный зуд, аллергическая реакция, при разрыве эхинококковой кисты могут наблюдаться анафилактический шок, гидроторакс со смещением органов средостения в противоположную сторону.

Анамнез:
· эпидемиологическое окружение;
· профессия;
· тесный контакт с сельскохозяйственными или дворовыми животными.

Физикальное обследование:
· при неосложненном течении эхинококкоза печени возможно определение увеличение границы печени (гепатомегалия), пальпируемого опухолевидного образования в верхних отделах брюшной полости;
· при разрыве кисты в брюшную полость отмечаются симптомы раздражения брюшины на фоне выраженного болевого синдрома, аллергическая реакция, кожная сыпь;
· при нагноении эхинококковой кисты отмечается повышение температуры тела, изменения характерные для локального гнойного процесса, симптомы интоксикации;
· при сдавлении или прорыве кисты в желчные протоки могут быть иктеричность склер и желтушность кожных покровов, кожный зуд, повышение температуры тела, озноб и симптомы интоксикации.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные (обязательные) диагностические мероприятия, проводимые на амбулаторном уровне:
· ОАК;
· ОАМ;
· БАК: (мочевина, креатинин, общий белок, АСТ, АЛТ, общий билирубин, прямой и непрямой билирубин, глюкоза), электролиты крови (калий, натрий, хлор, кальций);
· РПГА на эхинококковые антитела;
· ИФА на эхинококковые антитела;
· ЭКГ;
· УЗИ органов брюшной полости;
· обзорная рентгенография грудной клетки или флюорография.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне(определения тактики лечения):
· КТ брюшной полости;
· МРТ брюшной полости (по показаниям);
· МРХПГ (по показаниям);
· КТ головного мозга (по показаниям);
· КТ грудной клетки (по показаниям);
· ЭхоЭКГ.

Минимальный перечень обследования, необходимый для плановой госпитализации: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, непроведенные на амбулаторном уровне):
· ОАК;
· ОАМ;
· коагулология (АЧТВ, ПВ, ПТИ, МНО, фибриноген А, фибриноген Б, время свертываемости);
· БАК; (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, общий и прямой билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза, K, Na, Ca, C-реактивный белок);
· определение группы крови, резус-фактора;
· анализ крови на RW;
· анализ крови на ВИЧ;
· анализ крови на вирусов гепатита В и С;
· ЭФГДС.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО):
· КТ органов брюшной полости с болюсным контрастированием (ангиография) - для оценки взаиморасположения кистозных структур с кровеносными и инкреторными сосудами печени;
· МРХПГ - для оценки взаиморасположения кистозных структур с билиарной системой;
· диагностическая лапароскопия с гистологическим исследованием биологического материала;
· интраоперационное УЗИ– для определения проекции внутрипаренхиматозных кровеносных и инкреторных сосудов;
· интраоперационная холангиография - для определения уровня проходимости желчных протоков, оценки характера пассажа желчи в ЖКТ.

Диагностические мероприятия на этапе скорой неотложной помощи:
· сбор жалоб и анамнеза;
· физикальное обследование;
· термометрия;
· анальгетическая терапия;
· борьба и профилактика анафилактического шока;
· транспортировка в стационар.

Инструментальные исследования:
Инструментальные методы исследования являются основными при диагностике эхинококкоза органов брюшной полости, их чувствительность составляет 85-99%.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости: выявляются одиночные или множественные эхогенные образования, с четкими контурами. Отмечается усиление акустической тени. В ряде случаев, в структуре образований может определяться неоднородное содержимое.
Рентгенография органов грудной клетки: позволяет исключить или выявить сопутствующий эхинококкоз легких, где может отмечаться высокое стояние диафрагмы, ограничение ее подвижности, который является важным для планирования комплексного лечения пациента и обеспечения благоприятного исхода.
Компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости: позволяет уточнить наличие эхинококковой кисты, их размеры и локализацию кист, визуализировать кисты небольших размеров, не определяющиеся на УЗИ. Проведение КТ с болюсным контрастированием позволяет оценить взаиморасположение кистозных структур с кровеносными и инкреторными сосудами печени.
Магнитно-резонансной холангиопанкреатикографии (МРХПГ) позволяет уточнить взаиморасположение кистозных структур с билиарной системой.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) органов брюшной полости: позволяет уточнить размеры и локализацию кист, визуализировать кисты небольших размеров, не определяющиеся на УЗИ.
Компьютерная томография (КТ) головного мозга: позволяет исключить и/или выявить сопутствующий эхинококкоз головного мозга.
Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки: позволяет исключить и/или выявить наличие эхинококковой кисты в легких;
Диагностическая лапароскопия: при этом в печени обнаруживаются кистозные образования, а также брюшной полости могут отмечаться наличие жидкости с частицами хитиновой оболочки и картина перитонита.

Показания для консультации специалистов:
· Кардиолог – с целью коррекции стойкой артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности, нарушений ритма сердечной деятельности.
· Невропатолог – для исключения сопутствующего эхинококкоза головного мозга; для своевременного выявления энцефалопатии, периферической нейропатии, синдрома карпального туннельного синдрома.
· Гастроэнтеролог – для исключения или выявления сопутствующих заболеваний ЖКТ и печени (неспецифический, вирусный или аутоиммунные гепатиты).
· Эндокринолог – для своевременной диагностики и лечения заболеваний эндокринной системы (сахарный диабет, первичный и вторичный гиперальдостеронизм, гиперпаратиреоидизм и др.).
· Онколог - при подозрении на онкологический процесс органов брюшной полости (печени).
· Анестезиолог – для планирования анестезиологического обеспечения во время операции; при необходимости катетеризации центральной вены для проведения предоперационной подготовки.

Лабораторная диагностика

Лабораторные критерии:
· ОАК: умеренный лейкоцитоз, эозинофилия, повышение СОЭ; при осложненных формах – гиперлейкоцитоз, нейрофилез со сдвигом влево, эозинофилия;
· РПГА: повышение титра антител к антигенам эхинококка;
· ИФА: повышение титра антител класса Ig G к антигенам эхинококка;
· БАК: умеренная гипербилирубинемия, повышение АСТ и АЛТ.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика:
Диагноз эхинококкоза основывается на анализе эпиданамнеза, данных клинических, лабораторных и инструментальных исследований. Рентгенологические, ультразвуковые методы, компьютерная томография, магнитно-резонансной томография позволяют оценить степень поражения органов.
Дифференциальная диагностика эхонококкоза печени проводится с другими очаговыми заболеваниями печени кистозного характера: абсцессом печени, непаразитарными кистами печени, опухолями печени с распадом.
Для дифференциальной диагностики альвеококкоза от эхинококкоза пригоден только высокоспецифичный иммуноферментный метод. А также морфологическое (гистологическое) подтверждение послеоперационного биопсийнного материала фиброзной капсулы или гидатидной кисты эхинококкоза.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика очаговых образований печени

Симптомы	Эхинококковые кисты	Абцесс печени	Непаразитарные кисты печени	Опухоли печени
Болевой синдром	тупая ноющая	распирающая, усиливающаяся	нет	тупая ноющая
Температуратела	–	+	–	+/–
Интоксика-ция	–	+	–	–
ОАК -эозинофилия	+	–	–	–
Рентгеноло-гическая картина	+	+	–	+
УЗИ печени: наличие дочерних пузырей и хитиновой оболочки	+	–	–	–
КТ/МРТ: наличие дочерних пузырей и хитиновой оболочки	+	–	–	–
Антитела класса Ig G к антигенам эхинококка	+	–	–	–

Лечение

Цели лечения:
· устранение очагового (паразитарного) поражения органов брюшной полости (печени)с нормализацией лабораторных показателей;
· достижение удовлетворительных характеристик по данным инструментальных методов исследования органов брюшной полости (печени).

Тактика лечения:

Немедикаментозное лечение:
Режим: в преодперационном периоде – свободный (III)
в раннем послеперационном периоде – полупостельный (II)
Диета: в преодперационном периоде – 15
накануне и дня операции, в день операции и день после операции – 0
в раннем послеоперационном периоде – 1а, 1б
в послеоперационном периоде – 5

Хирургическое вмешательство:

Хирургическое вмешательство, оказываемое на этапе скорой медицинской помощи: не проводится.

Медикаментозное лечение:

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
Консервативное лечение больных ЭП и брюшной полости должно включать в себя комплексное специфическое медикаментозного лечения.
При обнаружении эхинококковых (гидатидных) кист размером менее 3,0 см в диаметре необходимо провести антигельминтное консервативное лечение и препаратом выбора является альбендазол, 15 мг/кг/сут при массе тела менее 60 кг и 400 мг 2 раза/сут при массе тела более 60 кг, в течение 28 дней, до 3 курсов с двух-недельными перерывами между курсами.
При динамическом наблюдение и контрольном обследовании при отсутствии положительной динамики и эффекта лечения, то дальнейшая тактика должна быть определена в пользу оперативного лечения.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:

Перечень основных лекарственных средств:

Другие виды лечения:не проводятся.

Индикаторы эффективности лечения:
· регресс симптомов болезни;
· отсутствие патологических образований по данным лучевых методов исследования;
· нормализация показателей ОАК и БАК;
· нормализация физикальных показателей организма.

Экспертный класс по доступной цене. Монокристальные датчики, полноэкранный режим отображения, эластография, 3D/4D в корпусе ноутбука. Гибкая трансформация в стационарный сканер при наличии тележки.

Гемангиомы печени впервые описали Dupuytren и Gruveilhier в 1816 г. [1, 2]. По материалам аутопсии, частота гемангиом печени колеблется от 0,4 до 7,3%, по данным клинических исследований, гемангиомы диагностируют у 2-4% взрослого населения, а во время операций по поводу очаговых образований печени их выявляют у 10-28% пациентов [1, 3, 4]. Различают три гистологических типа гемангиом: капиллярную (узкие сосудистые просветы, сильно развитая строма), скиррозную (расширенные блокированные сосуды, выраженная фиброзированная строма), кавернозную (крупные сосудистые лакуны, разделенные узкими фиброзными прослойками) [1, 5, 6]. Хотя анатомическим субстратом развития гемангиом являются венозные сосуды печени, их главными источниками питания признаны печеночная артерия и ее ветви [3].

Клиническая картина гемангиом разнообрана и зависит от величины и локализации опухоли. Жалобы появляются при достижении опухолью размеров свыше 5 см 9. От степени растяжения глиссоновой капсулы зависит выраженность болевого синдрома, который встречается у 50-75% пациентов, от состояния гемодинамики в воротной вене - наличия синдрома портальной гипертензии, от сдавления опухолью желчных протоков в воротах печени - наличия желтухи и нарушения венозного оттока от печени [1, 2, 7-9].

Наиболее грозным осложнением, встречающимся в 10% случаев при больших гемангиомах, является спонтанный или травматический ее разрыв, сопровождающийся массивным кровотечением в брюшную полость и приводящий к летальному исходу в 63-80% случаев [1-3, 8, 10]. Отмечены единичные случаи малигнизации гемангиом [2]. Вероятны и другие осложнения: тромбоз опухоли с возможным инфицированием тромба и последующим абсцедированием; перекручивание ножки опухоли с появлением симптомов "острого живота", сращение с сальником или петлями кишечника и развитие кишечной непроходимости; гемангиоматозная дегенерация печени с развитием печеночно-клеточной недостаточности; гемобилия; нарушение свертываемости крови (синдром КазабахаМерритта) [1, 2, 8].

Комплексное обследование пациентов с гемангиомами печени позволяет установить точный диагноз в 82,5-100% случаев [1, 11, 12].

В диагностике гемангиом печени используют ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), ангиографию.

Инструментальное обследование пациента с гемангиомой начинают с УЗИ печени, учитывая неинвазивность, экономичность, простоту и доступность этого исследования. Однако данный метод, несмотря на большую информативность, не всегда позволяет однозначно высказаться в пользу гемангиомы.

В связи с этим представляем следующее клиническое наблюдение.

Клиническое случай

Больная К., 48 лет, предъявляет жалобы на боли в правом подреберье.

УЗИ брюшной полости. Печень увеличена в размерах, контуры ровные, структура неоднородная, средней эхогенности, признаков портальной и билиарной гипертензии нет. В правой доле печени визуализируется образование размером 142x95 мм, гиперэхогенное, выраженно неоднородное по эхоструктуре, с неровными контурами, наличием мелких эхонегативных зон, имеющее ободок пониженной эхогенности по периферии, с кальцинатами внутри. Образование гиповаскулярное. Желчный пузырь спавшийся. Поджелудочная железа без особенностей. Селезенка нормального размера, структурно не изменена.

Заключение: объемное образование правой доли печени (рис. 1).

а) B-режим. В правой доле печени визуализируется образование размером 142х95 мм, гиперэхогенное, неоднородное по эхоструктуре, с неровными контурами, наличием мелких эхонегативных зон, имеющее гипоэхогенный ободок по периферии.

б) Кальцинаты внутри (стрелки) образования.

в) Режим ЦДК. Образование гиповаскулярное. Стрелкой обозначены кальцинаты.

КТ брюшной полости. Печень увеличена в размерах, неоднородная по эхоструктуре, признаков портальной и билиарной гипертензии нет. В правой доле печени, занимая практически всю долю, определяется дополнительное объемное образование, неоднородно пониженной плотности, с неровными четкими контурами, размером 143х93 мм. После введения контрастного вещества образование неравномерно накапливает его от периферии к центру, в виде языков пламени. В центре образования определяется участок равномерно низкой плотности, продолговато-ветвистой формы, с четкими контурами (гиалиновая щель). В центре образования видны участки кальцификации. В отсроченной фазе образование продолжает неравномерно накапливать контрастное вещество, максимальное его накопление отмечено в центре. Поджелудочная железа без особенностей. Селезенка нормального размера, структурно не изменена.

Заключение: гигантская кавернозная гемангиома правой доли печени (рис. 2).

а) Паренхиматозная фаза.

б) Паренхиматозная фаза.

в) Отсроченная фаза.

Пациентке проведено оперативное лечение (рис. 3).

Опухоль неправильной формы, темно-красного цвета, губчатого вида, напоминает пчелиные соты.

Ультразвуковая картина гемангиомы определяется ее видом: капиллярная или кавернозная.

Типичными эхографическими признаками капиллярной гемангиомы (рис. 4) являются: небольшой размер (от 20 до 40 мм) образования, однородные, гомогенные гиперэхогенные, с четкими ровными (иногда неровными волнистыми, бугристыми в виде "штрихов") контурами, имеющие вид "спущенного шара"; хорошо отграничены от окружающей ткани; без затухания, иногда с усилением эхосигнала позади образования [1, 5, 12-14]. Типичные эхографические признаки кавернозной гемангиомы: образования больших размеров, с четкими бугристыми контурами; хорошей очерченностью от окружающей их неизмененной ткани печени; характеризуются высокой эхогенностью и неоднородностью структуры, которая обусловлена наличием кавернозных полостей, определяемых при УЗИ в виде эхонегативных зон различных форм и размеров [5, 9, 12]. При цветовом допплеровском картировании (ЦДК) кровоток в самой гемангиоме в 86,9% случаев, как правило, не определяется (образование аваскулярное или гиповаскулярное); в 75% случаев хорошо виден подходящий к гемангиоме питающий сосуд с признаками артериального, ламинарного кровотока. При оценке количественных показателей кровотока в артериях средняя систолическая линейная скорость кровотока, по данным разных исследователей, в гемангиомах составляет от 37,56±17,68 до 15,0±16,0 см/с; линейная скорость венозного кровотока в среднем достигает 20,61±9,8 см/с; PI в гемангиоме в среднем равен 0,91±0,14, RI - 0,5 [1, 5, 13-17]. Индекс допплеровской перфузии при гемангиомах - 0,22, что значительно меньше, чем при злокачественных образованиях (0,62±0,1) [1].

а) В-режим. В печени визуализируется образование небольшого диаметра, однородное, гомогенное гиперэхогенное, с четкими ровными контурами, хорошо отграниченное от окружающей ткани, с усилением эхосигнала позади образования (стрелки).

б) Режим ЦДК. Образование аваскулярное, вокруг образования визуализируются огибающие сосуды (стрелка).

По данным литературы [1, 13, 17], чувствительность УЗИ с ЦДК в диагностике гемангиом составляет 80%, специфичность - 86,5%, точность - 69-85%, положительная прогнозирующая ценность - 41%, отрицательная прогнозирущая ценность - 97%.

Однако анализ эхограмм при УЗИ показывает, что с увеличением размеров гемангиомы утрачивают типичные признаки. От 20 до 42% (а по данным некоторых авторов, до 75%) гемангиом имеют атипичную эхоструктуру. Это проявляется наличием у 5% гемангиом гипоэхогенного ободока, в 36% случаев гемангиомы имеют тенденцию к повышению негомогенности, в 4-24% они проявляются как гипо- или изоэхогенные образования по отношению к нормальной паренхиме печени, контуры образования становятся неровными и нечеткими у 85% больных, в 16% случаев имеет место нетипичный сосудистый рисунок [1, 6, 11, 13, 15].

Длительное время ангиографическое исследование считалось "золотым стандартом" в диагностике гемангиом печени. Однако в настоящее время КТ и МРТ с контрастным "усилением" обеспечивают надежную диагностику гемангиом печени, позволяя не прибегать к инвазивному ангиографическому исследованию. КТ-картина зависит от гистологического типа гемангиомы и имеет ряд характерных особенностей, позволяющих точно установить генез образования, а также провести дифференциальную диагностику с другими опухолями.

Капиллярная гемангиома при нативном исследовании описывается как образование малого размера, округлой формы, с четкими ровными контурами, четко отграниченное от окружающей ткани, плотность 24-54 ед. Н, гиподенсная или равная по плотности окружающей печеночной паренхиме. Кавернозная гемангиома - как образование более 6 см в диаметре, с четким контуром, но более бугристое по сравнению с капиллярной гемангиомой, четко отграниченное от окружающей ткани. Плотность кавернозной гемангиомы 32-38 ед. Н (гиподенсная). Кроме того, на КТ-срезе в паренхиме гемангиомы появляются мелкие участки в виде отдельных точек диаметром 1-3 мм или полосок размером 1x3 мм, пониженной плотности, которые разбросаны по всему срезу гемангиомы или сгруппированы в центре, но практически отсутствуют на периферии. С увеличением размеров гемангиомы более 8 см на КТ-срезах выявляется специфичный для гемангиом симптом "гиалиновой щели". Он в том заключается, что в центре гемангиомы определяется участок равномерной низкой плотности (15-30 ед. Н), звездчатой или продолговатоветвистой формы, с четкими контурами. В отличие от симптома "гиалиновой щели" участок низкой плотности, встречающийся при распаде злокачественной опухоли, имеет более округлую форму, нечеткие границы, неравномерную плотность [3].

После внутривенного болюсного введения контрастного препарата в первой, артериальной фазе (20-40 с) контрастирования печеночной паренхимы капиллярная гемангиома накапливает контрастное вещество от периферии к центру, поэтому обычно наблюдается симптом краевого или периферического накопления контрастного вещества в опухоли, так называемый симптом "ободка"; кавернозная гемангиома накапливает контрастное вещество в лакунах в виде "языков", распространяющихся от периферии к центру и постепенно сливающихся между собой, причем плотность лакун приближается к плотности контрастируемых в этот момент артерий. Визуализация гемангиомы за счет ярких скоплений контрастного вещества улучшается. В артериальной фазе появляются ветви печеночной артерии, кровоснабжающие гемангиому, именно эти ветви служат основой появления на периферии гемангиомы гиперконтрастных точек. Чем выраженнее артериальная фаза, тем ярче точка контрастирования артерии.

В венозной фазе (40-70 с) капиллярная гемангиома остается гиподенсной по отношению к паренхиме печени, продолжая накапливать контрастное вещество от периферии к центру; кавернозная гемангиома продолжает накапливать контрастное вещество, равномерно распределяющееся по всей гемангиоме, при этом "гиалиновая щель" контрастное вещество не накапливает. В артериальную и венозную фазы контрастного усиления время появления контрастного вещества и скорость накопления его в паренхиме печени значительно опережают эти величины в ткани гемангиомы (за исключением зон "гиперденсных точек-лакунязыков пламени").

В паренхиматозной фазе (90-150 с) в паренхиме печени контрастное вещество достигает своей наивысшей концентрации, после чего плотность паренхимы печени снижается. В гемангиоме же, наоборот, накопление контрастного вещества с 3-й минуты увеличивается, распространяется в центре образования и может продолжаться даже на протяжении 30 мин. При визуальной оценке примерно на 10-й минуте плотность гемангиомы выравнивается с плотностью печени, т.е. гемангиома становится "изоденсной", вследствие чего она плохо видна или ее изображение "исчезает".

Отсроченная фаза (через 7-30 мин после контрастирования, поздняя, паренхиматозная). Временной интервал удлиняется прямо пропорционально увеличению размеров гемангиомы. В эту фазу однозначно можно высказаться в пользу гемангиомы. На томограммах, сделанных через 20-30 мин после контрастного "усиления", гемангиомы выглядят уже как гиперденсные образования (денситометрические показатели гемангиом превышают денситометрические показатели плотности печени), так как контрастное вещество еще сохраняется в интерстициальном пространстве опухоли. Это типичный признак гемангиом печени, поэтому следует выполнять и поздние (отсроченные) компьютерные томограммы.

При проведении МРТ на Т2-взвешенных изображениях МР-томограмм даже мелкие гемангиомы печени (диаметр менее 1 см) достаточно надежно диагностируются по сильному сигналу, интенсивность которого значительно превосходит интенсивность сигнала от неизмененной паренхимы печени или метастазов [9, 13, 18, 19]. Полученные некоторыми авторами данные коррелировали с результатами подсчета Т2-релаксационного времени для гемангиом, гепатом и метастазов. Так, для гемангиомы этот показатель составил 288±20 мс, для гепатом - 83,7±12 мс, для метастазов - 78±10 мс [13, 18]. При МРТ печени так же широко, как и при КТ, используется болюсное контрастное "усиление" паренхимы печени, принципы которого идентичны болюсному контрастированию при КТ [18]. В отличие от метастазов и первичного рака печени гемангиомы при МРТ с контрастированием контрастируются только в паренхиматозную или отсроченную фазу с длительным сохранением усиления интенсивности сигнала, неравномерным очаговым накоплением контрастного вещества по периферии опухоли и отсутствием эффекта вымывания (при первичном раке и метастазах отличается эффект вымывания) [18].

К тактике лечения гемангиом необходим дифференцированный подход. При небольших размерах гемангиом (до 5 см), протекающих бессимптомно, показано динамическое наблюдение с проведением динамического УЗИ [1, 2, 6]. Методы инвазивного лечения гемангиом можно разделить на 2 группы. К радикальным относятся резекции печени, которые в свою очередь подразделяются на анатомическую (лобэктомия, гемигепатэктомия, расширенная гемигепатэктомия) или атипичную (резекция-вылущивание, краевые, клиновидные, поперечные резекции); экстирпация или энуклеация опухоли. Паллиативные методы включают резекцию опухоли; прошивание опухоли; перевязку или рентгеноэндоваскулярную окклюзию сосудов, питающих опухоль; криовоздействие на опухоль; склерозирование опухоли 96% спиртом; лучевую терапию [1, 2, 8, 20-22].

Выводы

Таким образом, эффективность УЗИ при гемангиомах печени находится в зависимости от размера образования: более эффективно при образованиях небольшого диаметра и менее эффективно при больших и гигантских образованиях. В свою очередь КТ/МРТ с болюсным контрастированием позволяет однозначно дигностировать крупные кавернозные гемангиомы печени.

Литература

УЗИ аппарат HM70A

Альвеококкоз - это паразитарное заболевание, вызываемое личинками ленточного гельминта альвеококка и протекающее с формированием первичного очага в печени. В неосложненной стадии проявления альвеококкоза включают крапивницу, кожный зуд, гепатомегалию, тяжесть и боль в правом подреберье, горечь во рту, отрыжку, тошноту. Осложнениями альвеококкоза могут выступать нагноение паразитарной опухоли, прорыв образования в брюшную или плевральную полости, механическая желтуха, портальная гипертензия, метастазирование альвеококка в головной мозг и легкие. Для диагностики альвеококкоза используется УЗИ и сцинтиграфия печени, ангиография, рентгенография/КТ брюшной полости и грудной клетки. Хирургическое лечение альвеококкоза дополняется противопаразитарной терапией.

МКБ-10

Общие сведения

Альвеококкоз (альвеолярный или многокамерный эхинококкоз) – цестодоз, возбудителем которого выступает личиночная стадия гельминта Alveococcus multilocularis, вызывающего опухолевидное поражение печени с последующим инфильтративным ростом или метастазированием в легкие, головной мозг и другие органы. Альвеококкоз человека относится к числу редко встречающихся природно-очаговых гельминтозов, заболеваемость которым в эндемичных районах составляет 0,01-0,08%. Случаи альвеококкоза встречаются в Канаде, США, Европе (Германии, Австрии, Франции, Швейцарии), Азии, России (Якутии, Камчатке, Чукотке, Западной Сибири, Поволжье). Альвеококкозом чаще заражаются лица молодого и среднего возраста, главным образом, занимающиеся охотой.

Причины альвеококкоза

Для человека опасность представляет личиночная стадия гельминта Alveococcus multilocularis, относящегося к плоским червям подсемейства Echinococcine. Половозрелые формы альвеококка по строению близки к эхинококку, однако отличаются количеством крючьев на сколексе (обычно 28–32 шт.), отсутствием боковых ответвлений в матке, расположением полового отверстия в передней части членика. Основное отличие паразитов заключается в строении финны, которая у альвеококка имеет форму гроздьевидных пузырьков, заполненных студенистой массой. Дочерние пузырьки образуются путем почкования и растут наружу, а не внутрь, как у эхинококка.

Взрослый альвеококк имеет размеры 1,6-4 мм, состоит из головки с 4 присосками и крючьями, 2-3-х члеников. В последнем членике располагается шаровидная матка, содержащая около 400 яиц. Ленточный гельминт паразитирует в кишечнике песца, волка, лисицы, собаки, кошки, которые являются основными хозяевами альвеококка. Зрелые яйца с фекалиями животных выделяются в окружающую среду, откуда попадают в организм промежуточных хозяев (мышей, ондатр, речных бобов, нутрий и человека), где протекает личиночное развитие паразита. Заражение человека альвеококкозом может происходить при занесении в рот онкосфер гельминта во время охоты, разделки туш диких животных, снятия и обработки шкур, контакта с домашними питомцами, употребления в пищу лесных ягод и трав, загрязненных яйцами гельминта.

Патогенез

В организме человека личинка альвеококка выходит из яйца и с кровотоком заносится в печень, где почти всегда задерживается. Первичный альвеококкоз других органов встречается крайне редко. В печени личинка трансформируется в пузырек диаметром 2-4 мм, который начинает размножаться путем экзогенного почкования. Постепенно в соединительнотканной строме печени формируется плотная, мелкобугристая паразитарная опухоль диаметром от 0,5 до 30 см и более.

На разрезе узел альвеококка имеет вид ноздреватого сыра (или пористого свежего хлеба), состоящего из большого количества хитиновых пузырьков. Аналогично злокачественной опухоли, паразитарный узел способен прорастать в окружающие ткани и органы (сальники, диафрагму, поджелудочную железу, правую почку, надпочечник, легкое и др.), лимфатические пути и кровеносные сосуды, распространяясь с током крови по организму и образуя отдаленные метастазы, чаще всего в головном мозге.

Симптомы альвеококкоза

В развитии альвеококкоза выделяют бессимптомную, неосложненную и осложненную стадии. Характер течения альвеолярного эхинококкоза может быть медленно прогрессирующим, активно прогрессирующим и злокачественным. Доклиническая стадия альвеококкоза может длиться долгие годы (5-10 лет и более). В это время больных беспокоит крапивница и кожный зуд. Выявление альвеококкоза в этот период обычно происходит с помощью УЗИ, выполняемого по поводу другого заболевания.

В раннюю манифестную стадию симптомы альвеококкоза малоспецифичны, включают гепатомегалию, тяжесть и тупые боли в правом подреберье, давление в эпигастрии, горечь во рту, тошноту. При осмотре нередко обнаруживается увеличение и асимметрия живота; при пальпации печени определяется плотный узел с неровной бугристой поверхностью. Больные ощущают слабость, ухудшение аппетита, похудание. При альвеококкозе возможны периодические приступы печеночной колики, диспепсические явления.

Осложнения

Наиболее частым осложнением альвеококкоза служит механическая желтуха, обусловленная компрессией желчных путей. В случае присоединения бактериальной инфекции может развиваться абсцесс печени, что сопровождается усилением болей в правом подреберье, появлением гектической лихорадки, ознобов, проливных потов. При прорыве паразитарной полости может развиваться гнойный холангит, перитонит, эмпиема плевры, перикардит, плевропеченочные и бронхопеченочные свищи, аспирационная пневмония.

В случае сдавления опухолевым конгломератом ворот печени возникает портальная гипертензия, сопровождающаяся варикозным расширением вен пищевода, пищеводными и желудочными кровотечениями, спленомегалией, асцитом. При заинтересованности почек развивается протеинурия, гематурия, пиурия, присоединяется инфекция мочевыводящих путей. Следствием иммунопатологических процессов служит формирование хронического гломерулонефрита, амилоидоза и хронической почечной недостаточности.

Метастазирование альвеококка чаще всего происходит в головной мозг; в этом случае возникают очаговые и общемозговые симптомы (джексоновские приступы, моно- и гемипарезы, головокружения, головные боли, рвота). Тяжелое и скоротечное течение альвеококкоза наблюдается у пациентов с иммунодефицитом, беременных, лиц, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Нередко альвеолярный эхинококкоз заканчивается летально.

Диагностика

При обследовании больных с подозрением на альвеококкоз выясняется эпидемиологический анамнез (проживание в эндемичных зонах, занятие охотой, сбором дикорастущих ягод, обработка шкурок и тушек диких животных, профессиональные риски и пр.). Подтверждают диагноз:

Аллергологические маркеры. Для ранних стадий характерны положительные аллергические тесты (эозинофилия, реакция Казони с эхинококковым антигеном).
Анализы. Специфические методы лабораторной диагностики альвеококкоза включают иммунологические реакции (РИГА, РЛА, ИФА), ПЦР.
Инструментальные методы. Для выявления альвеолярного эхинококкоза печени, величины и расположения паразитарного узла используется обзорная рентгенография брюшной полости, УЗИ и допплерография печени. Неинвазивной альтернативой артериографии и спленопортографии является компьютерная томография. В сложных ситуациях используется сцинтиграфия печени, диагностическая лапароскопия.

При подозрении на альвеококкоз исключаются другие очаговые поражения печени: опухоли, гемангиомы, поликистоз, цирроз, эхинококкоз. Для выявления метастазов проводится рентгенография грудной клетки, МРТ головного мозга, УЗИ почек и надпочечников и т. д.

Лечение альвеококкоза

При альвеококкозе печени показано хирургическое лечение, дополненное противопаразитарной терапией. Чаще всего операцией выбора служит резекция печени в пределах здоровых тканей (сегментэктомия, лобэктомия), однако радикальное удаление паразитарной опухоли возможно лишь в 15-25% случаев. При невозможности радикального иссечения узла производится его частичная резекция или вылущивание с последующей инфильтрацией дезинфицирующими препаратами или разрушением паразитарной ткани с помощью криовоздействия. В отдельных случаях используется операция марсупиализации паразитарной каверны, стентирование желчевыводящих протоков. Системная противопаразитарная терапия альвеококкоза осуществляется производными имидазотиазола.

Прогноз и профилактика

Медленное и бессимптомное развитие паразитарной опухоли приводит к тому, что в большинстве случаев альвеококкоз диагностируется поздно, что часто не позволяет провести радикальное лечение. Прогноз при альвеолярном эхинококкозе достаточно серьезный: без лечения 10-летняя выживаемость не превышает 10-20%. Гибель больных наступает вследствие гнойных осложнений, печеночной недостаточности, профузного кровотечения, прорастания опухоли в близлежащие органы с нарушением их функций, отдаленного метастазирования в головной мозг и др.

Профилактика альвеококкоза сводится к проведению дегельминтизации домашних животных, ветеринарному надзору, соблюдению мер предосторожности при взаимодействии с дикими животными, санитарно-просветительной работе с населением эндемичных районов. Лица, подвергающиеся повышенному профессиональному риску заражения альвеококкозом (пастухи, охотники, работники звероферм и др.), подлежат регулярному скрининговому обследованию.

2. Выбор оптимальной тактики хирургического лечения альвеококкоза печени/ Сейсембаев М.А., Токсанбаев Д.С., Баймаханов Ж.Б.// Вестник хирургии Казахстана. - 2012.

3. Хирургическое лечение осложненных форм альвеококкоза печени/ Бебезов Б.Х., Мамашев Н.Д., Уметалиев Т.М.// Вестник Казахского Национального медицинского университета. - 2012.

Эхинококкоз печени - это одно из наиболее распространенных паразитарных заболеваний, в основе которого лежит образование кист в печени. Основными признаками данной патологии являются общая слабость, существенное снижение аппетита, уменьшение массы тела, чувство тяжести в области печени, тошнота после употребления жареной или жирной пищи, расстройство стула. Для диагностики эхинококкоза печени применяются общий анализ крови, иммунологические методы, УЗИ органов брюшной полости, магнитно-резонансная томография, ОФЭКТ печени, лапароскопия и др. Наиболее эффективное лечение – оперативное иссечение кист; также применяются противогельминтные препараты.

МКБ-10

Общие сведения

Эхинококкоз печени – паразитарная патология, которая вызвана ленточным червем Echinococcus. Его личинки внедряются и размножаются в ткани органа, формируя кисты. Данное заболевание считается одним из наиболее распространенных гельминтозов. Встречаемость эхинококкоза в разных странах мира существенно различается. Болезнь в основном наблюдается в регионах, где активно занимаются сельскохозяйственной деятельностью.

Эхинококк паразитирует в человеческом организме исключительно в виде личинки, поражая не только печень, но и другие органы, такие как мозг и легкие. При этом вовлечение в процесс печени происходит в 65% всех случаев данного заболевания. Изучением патологии занимаются гастроэнтерология, инфектология. Лечение эхинококкоза входит в сферу деятельности таких специалистов, как инфекционист, гастроэнтеролог, гепатолог и хирург.

Причины

До внедрения в организм человека жизненный цикл эхинококка включает несколько стадий, которые следуют одна за другой. Заключительным хозяином среди домашних питомцев являются собаки и гораздо реже - кошки. Паразит обитает в кишечнике этих животных в виде зрелых червей. Их яйца с фекалиями переходят в водоемы, почву, на фрукты, овощи и так далее. В дальнейшем существует несколько вариантов попадания яиц в организм человека:

Часть яиц проглатывается грызунами небольших размеров. В печени этих животных личинки эхинококка начинают созревать. После поедания грызунов дикими хищниками последние также заражаются паразитами. Поэтому при плохой термической обработке дичи охотники могут заболеть эхинококкозом печени.
Другая часть яиц эхинококка оказывается в пищеварительной системе животных сельскохозяйственного предназначения, таких как свиньи, крупный рогатый скот и др. Яйца проникают в организм млекопитающего вместе с кормом, травой или водой, поражая его органы. Поэтому употребление в пищу мяса без соответствующей обработки может стать причиной развития эхинококкоза печени.
Наиболее распространенным и актуальным для человека является третий путь попадания паразита в организм. Он отмечается при недостаточном соблюдении гигиенических правил, что особенно актуально для детей. Эхинококк может попасть в желудочно-кишечный тракт при употреблении немытых фруктов или игре с домашними животными, после которой не были тщательно вымыты руки.

В человеческом организме личинки изначально всасываются в кровь из кишечника и переходят в печень. В дальнейшем они способствуют возникновению эхинококкоза печени. Однако, многие паразиты не проходят из крови через печеночный барьер, распространяясь с кровотоком в другие органы.

Симптомы эхинококкоза печени

Эхинококкоз печени является хроническим заболеванием, которое не имеет резко выраженной симптоматики, заставляющей человека вовремя обратиться к врачу. После заражения симптомы начинают появляться не сразу, а через несколько месяцев или лет.

Чаще всего пациентов беспокоит общая слабость, уменьшение толерантности к физической нагрузке, снижение работоспособности, боли в голове, мелкая точечная сыпь на коже, периодическое незначительное повышение температуры. Данные клинические признаки являются следствием попадания в кровь токсических продуктов жизнедеятельности эхинококка и реакции организма на внедрение паразитов. Развитие эхинококка в печени происходит в несколько стадий, каждая из которых имеет свои клинические особенности.

Первая стадия

На первом этапе симптомов может вообще не наблюдаться. Поэтому зараженный человек чувствует себя нормально и ведет активный образ жизни. На данной стадии эхинококк внедряется в печеночную ткань и формирует защитную капсулу. Единственным проявлением заболевания может служить небольшой дискомфорт в правом подреберье после приема большого количества пищи.

Вторая стадия

Второй этап характеризуется четкой клинической симптоматикой. У больных нарушается аппетит и постепенно уменьшается масса тела. При приеме лекарственных средств у зараженных людей может наблюдаться более частое развитие побочных реакций, что связано со снижением детоксикационной функции печени на фоне эхинококкоза.

Специфичными симптомами, которые характерны для эхинококкоза печени, являются тошнота или рвота, тяжесть в области правого подреберья и диарея. Тошнота, как правило, развивается после употребления жирной, жаренной и острой пищи. Дискомфорт в правой половине живота беспокоит после еды или на фоне физической нагрузки. Больные эхинококкозом печени периодически отмечают диарею, которая связана с нарушением переваривания жирных кислот в кишечнике вследствие угнетения выработки желчи гепатоцитами.

Третья стадия

На третьем этапе развития эхинококкоз печени проявляется осложнениями, которые связаны с нарушением целостности эхинококковой кисты и распространением яиц паразита в другие органы. Как правило, при попадании паразита в кровь возникает аллергическая реакция, которая сопровождается спазмом бронхов и развитием дыхательной недостаточности. Кроме того, эхинококк может распространяться в костную ткань, мозг, легкие и другие органы, вызывая нарушение их функций.

Одним из самых частых осложнений считается нагноение содержимого кисты, которое при разрыве может выходить в брюшную или плевральную полость, вызывая гнойный перитонит или плеврит. При большом размере кистозной полости она может ущемлять близко расположенные сосуды и желчные протоки. Из кровеносных сосудов чаще всего сдавливается воротная вена, что проявляется повышением давления в венозной системе органов брюшной полости. В результате увеличивается селезенка и появляется асцит.

Реже эхинококковая киста сдавливает нижнюю полую вену, что приводит к развитию сердечной недостаточности. Это осложнение выражается одышкой, отеками нижних конечностей, почечной дисфункцией и нарушением кровоснабжения внутренних органов. Частым осложнением эхинококкоза печени является сдавление желчных путей, что сопровождается нарушением оттока желчи. Симптомы застоя желчи - пожелтение кожных покровов, зуд и расстройства стула с изменением его цвета.

Диагностика

Для диагностики эхинококкоза печени используются лабораторные и инструментальные методы обследования. Также осуществляется тщательный расспрос пациента, который позволяет уточнить возможные пути заражения данным паразитом. Как правило, высокий риск заболевания отмечается у людей, которые занимаются сельским хозяйством и часто контактируют с домашними животными.

Лабораторная диагностика. Проводится общий анализ крови, клинический анализ мочи, иммунологические тесты (реакция связывания комплемента, реакция непрямой агглютинации) и аллергическая проба Каццони. В общем анализе крови отмечается повышение количества эозинофилов и увеличение скорости оседания эритроцитов. Иммунологические тесты используются для определения наличия антител к эхинококку в крови и содержимом кисты. Именно они позволяют точно диагностировать эхинококкоз печени. Поскольку при данном заболевании может нарушаться функция гепатоцитов, для ее оценки проводятся биохимические пробы печени.
Инструментальная диагностика. Из инструментальных методов важную роль играет УЗИ печени и желчного пузыря, обзорная рентгенография органов брюшной полости, магнитно-резонансная томография и однофотонная эмиссионная компьютерная томография печени (ОФЭКТ печени). Данные визуализационные методики обследования позволят выявить кисту и определить ее размеры. Также они дают возможность оценить размеры печени, визуализировать расширенные желчные протоки, увеличенную селезенку или асцит.
Инвазивная диагностика. Для того чтобы получить содержимое кисты и обнаружить паразитов, рекомендуется пункционная биопсия печени – но только с соблюдением методики, исключающей обсеменение окружающих тканей личинками эхинококка. Из инвазивных методик может быть использована лапароскопия, при помощи которой можно непосредственно осмотреть органы брюшной полости видеоэндоскопом.

Лечение эхинококкоза печени

Эхинококкоз печени является паразитарным заболеванием, которое никогда не проходит самостоятельно. При этом консервативные методы не позволяют добиться полного выздоровления. Поэтому единственным эффективным способом лечения является хирургическое вмешательство. На подготовительном этапе, перед операцией и в послеоперационном периоде показано назначение противогельминтного препарата мебендазола. Этот препарат тормозит рост кисты, уменьшает ее размеры, значительно снижает риск рецидивов патологии.

Наиболее эффективным методом лечения является оперативное удаление паразита. Операция сопряжена с высоким риском диссеминации личинок на окружающие ткани, поэтому должна проводиться специалистом, владеющим методикой малоинвазивных апаразитарных вмешательств, использующим современные инструменты. Из хирургических методик применяются иссечение кист печени и эндоскопическое дренирование кисты печени. После удаления кисты в образовавшуюся полость вводят гермициды (наиболее эффективны для предотвращения рецидива эхинококкоза печени 80-100% глицерин и 30% раствор хлорида натрия).

Прогноз и профилактика

Профилактика эхинококкоза печени направлена на предотвращение заражения данным паразитом. Необходимо тщательное мытье рук после контакта с животными и перед любым употреблением пищи. Также следует проводить полноценную термическую обработку мяса, что позволяет уничтожить находящиеся в нем личинки эхинококка.

Эхинококкоз печени при своевременном и грамотном оперативном вмешательстве излечим, однако при выявлении на поздних стадиях заболевания даже на фоне проведенного лечения значительно снижает качество жизни, а в некоторых случаях патология может приводить и к смерти пациента. Рецидивы возникают примерно у 7% больных.

Читайте также: