Антидоты при отравлении инсектицидами

Обновлено: 25.04.2024

Отравление фосфорорганическими инсектицидами

а) Беременность и фосфорорганические инсектициды. Пациенток, проглотивших фосфорорганические инсектициды во II или III триместре беременности, лечили атропином и пралидоксимом, и впоследствии эти женщины родили здоровых младенцев без каких-либо аномалий.

б) Взаимодействие с лекарствами. У пациентов, у которых под действием фосфорорга-нических соединений снижается активность холинэстеразы, впоследствии может развиться продолжительное апноэ в результате применения сукцинилхолина.

в) Механизм действия фосфорорганических инсектицидов:

- Мышцы. Karalliede и Henry изучали действие фосфорорганических соединений на скелетные мышцы. Фосфорорганические соединения вызывают ослабление мышц, обусловленное тремя различными механизмами. Первый отмечается в холинергической фазе. Деполяризационные и десенсибилизирующие блокады в нервно-мышечных синапсах обусловливают фасцикуляции, вплоть до паралича.

- Промежуточный синдром. Во время II, или промежуточной, фазы избыточного поступления ионов кальция в мышцы вследствие продолжительного взаимодействия медиатора и рецептора, вероятно, развивается мышечный некроз, хотя промежуточный синдром, по-видимому, обусловлен длительным ингибированием холинэстеразы. Некроз и последующее ослабление мышц и паралич начинают развиваться через 48—96 ч после интоксикации.

И в холинергической, и в промежуточной фазах могут быть поражены мышцы дыхательных путей, что чревато смертью от дыхательной недостаточности. Слабость в холинергической фазе часто проходит в течение 48 ч. Слабость, обусловленная мышечным некрозом, может длиться до 4 нед. Раннее введение холинэстеразных реактиваторов (оксимов) и покой способны уменьшить тяжесть паралича, наступившего в промежуточной фазе, но это предположение не было проверено в контролируемых клинических исследованиях.

Наконец, мышечная слабость бывает обусловлена демиелинизацией нервов. Это происходит через 2—3 нед после интоксикации и не затрагивает мышцы дыхательных путей. Выздоровление не бывает полным.

Промежуточный синдром требует клинического подтверждения. Он, по-видимому, не отличается от наблюдаемого при продолжительном ингибировании ацетилхолинэстеразы.

de Bleecker и соавт. изучали пациентов с промежуточным синдромом и отметили, что у таких пациентов происходят продолжительное ингибирование ацетилхолинэстеразы красных кровяных телец и экскреция метаболитов в мочу.

Этот синдром обладает типичными клиническими и электромиографическими признаками совокупного пре- и постсинаптического нарушения нервно-мышечной трансмиссии. Промежуточный синдром иногда развивается в результате неправильного лечения острого эпизода (например, неправильно выбраны время и доза введения оксимов, неправильно сделано искусственное дыхание).

- Взаимосвязь структура — активность. Оксимы полезны в том случае, когда ацетилхолинэстераза (АХЭ) находится в "нестареющей" форме. Эффективность оксимов зависит от химической формы ингибитора ацетилхолинэстеразы, концентрации оксима в плазме, продолжительности лечения оксимами и концентрации холинэстеразы в плазме. Спонтанная реактивация алкил-фосфорилированной холинэстеразы зависит от того, содержит ли фосфорорганический инсектицид диметиловые (например, деметон-5-метил, дихлорвос, диметоат, малатион) или диэтиленовые (например, хлорпирифос, диазинон, паратион) сложноэфирные группы, присоединенные к атому фосфора.

Из инсектицидов каждой группы образуются соответственно диметилфосфорилированная АХЭ или диэтилфосфорилированная АХЭ. Диметилфосфорилированная АХЭ быстро спонтанно реактивируется. Состояние больных может улучшиться даже без лечения оксимами. На пациентов, отравившихся диэтилфосфорилированными инсектицидами, лечение оксимами, вероятнее всего, окажет благоприятное действие.

г) Клиника отравления фосфоорганическими инсектицидами:

- Острые эффекты. Холинергические признаки. Холинергические проявления отравлений фосфорорганическими соединениями зависят от баланса между мускариновыми и никотиновыми рецепторами. У пациентов более вероятны повышенное кровяное давление и тахикардия (никотиновые эффекты), чем брадикардия или гипотензия (мускариновые эффекты). Наиболее постоянный признак — миоз, но его отсутствие не исключает фосфорорганического отравления.

При дифференциальной диагностике миоза следует учитывать возможное действие опиатов (за исключением меперидина), пилокарпина, бромидов, фенотиазинов, парасимптомиметических средств, пропоксифена и фенциклидина. Достаточно надежным признаком являются мышечные фасцикуляции. Окончательной диагностике помогает наличие избыточных выделений (слезотечение, саливация, бронхорея, потоотделение). К признакам холинергического эффекта относятся диарея, мочеиспускание, миоз, бронхоспазм, рвота, слезотечение, саливация.

Поджелудочная железа. Панкреатит, развивающийся после проглатывания фосфорорганических соединений, может быть безболезненным, но и смертельным, однако в одном из исследований у всех детей наступило полное выздоровление. В случае проглатывания паратиона необходимо определить содержание ферментов поджелудочной железы в сыворотке и моче, а также провести ультразвуковое исследование и компьютерную томографию. При остром панкреатите может помочь гемоперфузия сыворотки.

Пренебрежение диагностикой острого панкреатита чревато риском развития кровотечений или геморрагического панкреатита.

- Хронические эффекты. Ниже приведены предположительные диагностические критерии для идентификации синдрома замедленного типа:
1. Информация о тяжелом остром отравлении фосфорорганическими соединениями, имевшем место примерно за 1—6 нед до появления симптомов.
2. Симптомы и признаки пол и невропатии и последующее появление (или отсутствие) одновременных пирамидальных признаков.
3. Денервационные изменения, выявляемые посредством электромиографии.
4. Медленное выздоровление.
5. Обоснованное исключение других нервных заболеваний.

- Болезнь овцеводов. У овцеводов, длительное время ухаживающих за овцами и применяющих растворы, содержащие фосфорорганические соединения, выявляются легкие психические нарушения.

д) Уровни в плазме. Во время 51-дневной госпитализации больного, проглотившего метилпаратион, максимальные уровни этого вещества составили 0,46 мг/л, а максимальная концентрация паратиона (ПТ) — 5,8 мг/л. После гемоперфузии с применением активированного угля концентрации ПТ и МПТ в плазме снизились (в первый день), но затем вновь поднялись. ПТ в плазме обнаруживался в течение 27 сут, и его концентрация снизилась при конечном периоде полувыведения 2,1 сут. Количество эритроцитов и уровень холинэстеразы не увеличивались в течение 32 сут.

При синдроме отсроченной невропатии электромиограмма может выявить признаки денервации. Спинномозговая жидкость обычно в норме, не считая некоторого повышения содержания белков. Раннее ингибирование лимфоцитарной нейротоксичной эстеразы может служить прогностическим фактором последующего (через 2—3 нед) развития отсроченной невропатии, индуцированной фосфорорганическими соединениями.

е) Уровни в крови. У 80-летнего пациента, проглотившего летальную дозу малатиона, отмечалась отсроченная полиневропатия, а уровень малатиона в крови составил 23,9 мкг/л.

ж) Антидоты фосфоорганических инсектицидов:

- Атропин. Атропин является неконкурентным антагонистом как мускариновых, так и ЦНС-эффектов при отравлении фосфорорганическими соединениями, ослабляя такие симптомы, как избыточные бронхиальные выделения, саливацию, потоотделение, анорексию, тошноту, чувство "стесненности" в надчревной области и груди, кишечные спазмы, рвоту и брадикардию. Атропин не влияет на мышечную слабость или дыхательную недостаточность при сильных отравлениях, так как он не реактивирует холинэстеразные ферменты.

Для установления диагноза следует внутривенно ввести 1 мг (взрослым) или 0,015 мг/кг (детям) и в течение 10 мин после введения наблюдать за признаками атропинизации (расширенные зрачки, сухая или красная кожа, спутанность сознания, тахикардия, лихорадка, непроходимость кишечника). В терапевтических целях симптоматичным пациентам вводят внутривенно по 2—4 мг взрослым или 0,015— 0,05 мг/кг детям каждые 15 мин по мере необходимости. В случаях умеренной интоксикации может потребоваться мягкая атропинизация в течение 48 ч. Введение атропина в качестве противоядия не требует подтверждения таких показателей, как уровень активности ацетилхолинэстераз. Атропин быстро метаболизируется, и в первые 24 ч часто бывает необходимо ввести большие дозы.

У пациентов с сильной интоксикацией выражена резистентность к обычным дозам атропина. При тяжелом отравлении паратионом потребовалось вводить 20 г атропина в течение 24 сут, а в случае преднамеренного проглатывания Cydon понадобилось капельное внутривенное введение атропина по 0,5—2,4 мг/кг в течение 6 нед. Конечной точкой атропинового титрования является скорее прекращение выделений или полная атропинизация, чем расширенные зрачки. Не следует ждать восстановления уровней активности холинэстеразы до того, как пациенты с тяжелыми симптомами пройдут курс лечения атропином. Применять атропин в профилактических целях не рекомендуется.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Отравление фосфорорганическими веществами — это острая интоксикация, возникающая при ингаляционном, трансдермальном или пероральном поступлении в организм некоторых инсектицидов (карбофос, хлорофос, тиофос) или боевых отравляющих веществ (зарин, зоман, ВИ-газы). Основные признаки: миоз, боль в области глаз, рвота, усиленное потоотделение, абдоминалгия и болезненность в груди, брадикардия, атаксия, паралич дыхания, судороги. Патология диагностируется на основании анамнеза, клинической картины и информации, полученной в ходе лабораторного обследования. Лечение включает холинолитики, реактиваторы холинэстеразы, симптоматическую терапию.

МКБ-10

Общие сведения

ФОВ — фторангидриды фосфорной или метилфосфоновой кислоты. Отравления ими составляют 1-2% от общего числа острых экзотоксикозов. Яд способен проникать сквозь кожу, не повреждая ее. При высоких концентрациях ксенобиотика патологическая симптоматика возникает уже через несколько минут. Распыленные в воздухе фосфорорганические соединения образуют стойкое облако, расположенное около поверхности земли, которое сохраняется на протяжении 4-6 часов. Военные отравляющие вещества способны удерживать токсическую концентрацию нескольких дней. Летальные дозы сильно различаются в зависимости от свойств конкретного соединения.

Причины

Абсолютное большинство случаев связано с нарушением правил техники безопасности при обработке полей или помещений от насекомых. Отравление фосфорорганическими веществами возникает при отказе от использования противогаза, недостаточной герметичности защитных костюмов, направлении распылителя на людей. Подобные интоксикации обычно бывают легкими или среднетяжелыми, поскольку доза полученного средства сравнительно мала. Другие возможные причины:

Токсикомания. Пик встречаемости приходился на 80-90-е годы XX века. Сегодня отмечается устойчивая тенденция к снижению числа подобных случаев. Производные фосфорной кислоты способны вызывать галлюцинации и измененное состояние сознания, что до определенного момента делает их востребованными среди наркозависимых лиц.
Военные действия. При проведении военных кампаний и террористических актов могут использоваться боевые отравляющие вещества: зоман, зарин. Отравление тяжелое, поскольку применяются стойкие, способные к долговременному поддержанию высокой концентрации формы ФОВ. Полулетальная доза зарина — 1,7 г, зомана — 60 мг.
Суицид. Попытки покончить с собой с помощью фосфорорганических соединений сравнительно редки, их частота не превышает 3-4% от общего количества суицидов. Как правило, используются распространенные инсектициды, обладающие средней или малой токсичностью: карбофос, хлорофос, бромофос и демуфос, поэтому эффективность способа не слишком высока.

Патогенез

Основным патогенетическим механизмом действия ФОВ является подавление активности холинэстеразы на 30-80%, нарушение процессов синтеза и гидролиза ацетилхолина. Отравление фосфорорганическими веществами крайне тяжелой степени приводит к 100% ингибированию фермента. Происходит накопление АЦХ в синапсах, что сопровождается их перевозбуждением, нарушением работы головного мозга, сердца, гладкой и поперечнополосатой мускулатуры. Полное восстановление ЦНС наступает через 147 суток, системы крови — через 48 суток.

Токсикант обладает и прямым возбуждающим влиянием на холинергические структуры, поэтому тяжесть интоксикации не всегда соответствует количеству заблокированной холинэстеразы. Также ФОВ сенсибилизирует холинорецепторы организма к собственной ХЭ, что ведет к рецидиву симптоматики после полного очищения от отравляющего вещества. Последний механизм включает ускоренное высвобождение накопившегося ацетилхолина, что провоцирует его чрезмерное накопление на пресинаптических мембранах.

Классификация

Отравление фосфорорганическими веществами может подразделяться по наименованию токсиканта (зарин, карбофос, зоман); путям поступления яда (ингаляционный, трансдермальный, пероральный); механизму возникновения (непредумышленное поражение, суицид, военные действия); периоду интоксикации (скрытый, острый, осложнений и последствий). В клинической практике распространена классификация по степени тяжести:

Легкая. Заблокировано не более 20-30% холинэстеразы. Ведущими являются следующие синдромы: невротический, миотонический, кардиальный, желудочно-кишечный, нарушения дыхания. Возникает при кратковременном пребывании на зараженном участке, чаще при неаккуратном применении бытовых инсектицидов.
Средней тяжести. Объем заблокированного фермента варьируется от 30 до 80%. Основные синдромы: психоневротический, бронхоспастический. Возможно появление признаков, соответствующих легкой интоксикации. Встречается при попытках суицида с применением малотоксичных веществ или при длительном пребывании в зоне, обработанной инсектицидами.
Тяжелое и летальное. Основу клинической картины составляет судорожно-паралитический синдром. Присутствует выраженное нарушение дыхания, гемодинамики. Развивается при попадании в зону действия боевых газов, пероральном или ингаляционном приеме высокотоксичных ФОВ. Сопровождается ранними и поздними осложнениями.

Симптомы отравлений ФОС

Отравление фосфорорганическими веществами проявляется симптоматикой поражения нескольких органов и систем. Со стороны респираторного аппарата отмечается бронхоспазм, экспираторная одышка, кашель с отделением большого количества мокроты, диспноэ, отек легких. Нарушение работы ЖКТ приводит к возникновению рвоты, тошноты, схваткообразных абдоминальных болей, непроизвольной дефекации. Потовые и слюнные железы реагируют увеличением секреции – наблюдается слюнотечение, повышенная потливость.

Поражение сердечно-сосудистой системы сопровождается брадикардией, ослаблением гемодинамики, транзиторным ростом уровня АД с его последующим падением. Реакция органов зрения заключается в появлении миоза, анизокории, спазма аккомодации (пострадавший теряет способность видеть на большом расстоянии). При тяжелых интоксикациях определяется резкая слабость, непроизвольные подергивания изолированных групп мышц, параличи и парезы. Возможны судороги, угнетение сознания вплоть до комы, признаки подавления активности дыхательного и сосудодвигательного центра.

Осложнения

Все осложнения подразделяются на ранние и поздние. Ранние возникают на 1-2 сутки с момента интоксикации. Поздние могут быть диагностированы с 3 до 150-200 дня. К первым относятся центральный паралич дыхания, обусловленный поражением соответствующего центра головного мозга, рецидивирующий бронхоспазм, острая пневмония, миокардиодистрофия, интоксикационный психоз, нефропатия и гепатопатия с развитием полиорганной недостаточности. Частота встречаемости ранних осложнений составляет около 5-7%.

На поздних сроках может формироваться периферический паралич дыхательной мускулатуры, токсическая энцефалопатия, полиневрит, астеновегетативный синдром. У некоторых пациентов определяются сохраняющиеся парезы и гемипарезы конечностей, поражение нервов, сопровождающееся нарушением функции внутренних органов, недержание кала, мочи. Также возможен рецидив клинической картины интоксикации. Отравление фосфорорганическими веществами осложняется поздними патологическими явлениями в 3-4% случаев.

Диагностика

Основа диагностики — клиническая картина и анамнез пациента. Постановкой диагноза занимается врач скорой помощи или токсиколог специализированного центра (при самостоятельном обращении пострадавшего). Требуются консультации гастроэнтеролога, невролога и других специалистов. Патологию дифференцируют с отравлением наркотиками, нейротоксическими ядами, веществами, способными воздействовать на активность холинэстеразы (ингибиторы овуляции, миорелаксанты, мышьяк, глюкокортикостероиды). Методы обследования:

Физикальные. Отмечается спутанность сознания, заторможенность, кома. При осмотре — цианоз или бледность кожи, спонтанные подергивания отдельных групп мышц или клонико-тонические судороги. АД выше или ниже нормы, дыхание затруднено, пульс урежен. При аускультации легких могут выслушиваться влажные хрипы, присутствует продуктивный кашель.
Лабораторные. Изменение цвета индикатора при лабораторной пробе составляет 22-40 минут. Отмечается сдвиг pH крови в кислую сторону, нарушение электролитного баланса. Парциальное давление кислорода снижено, нарастает содержание углекислого газа. При поражении почек накапливается мочевина, креатинин. На фоне печеночной патологии отмечается повышение АСТ, АЛТ.
Аппаратные. Используются преимущественно для диагностики осложнений. Отек легкого проявляется летучими тенями на рентгенограмме, при бронхоспазме резко снижен объем форсированного выдоха. На ЭКГ — мерцательная аритмия, тахикардия, обусловленная непосредственным поражением миокарда или гипотонией.

Лечение отравлений ФОС

До прибытия медиков следует эвакуировать пострадавшего из зоны химического загрязнения, уложить, обеспечить приток свежего воздуха. Если токсикант попал на незащищенную кожу, этот участок необходимо протереть 10% раствором аммиака. Случаи поражения глаз требуют промывания 2% натрия гидрокарбонатом с последующим закапыванием атропина. Последствия перорального употребления яда можно уменьшить, если сразу после контакта с ним промыть желудок беззондовым методом и дать активированный уголь. Доза сорбента рассчитывается по формуле 1 таблетка на 10 кг веса.

Первая помощь

Первую помощь оказывают бригады СМП. Основным мероприятием считается введение атропина, который нейтрализует влияние фосфорорганических соединений. Препарат вводят внутривенно, при выраженной тахикардии – внутримышечно по 1 мл 0,1% раствора каждые 15 минут. При пероральных интоксикациях проводится зондовое промывание желудка, введение энтеросорбентов, инфузия солевых средств. Симптоматическая терапия включает антиконвульсанты, прессорные амины, бронхолитики, диуретики. При нарушении сознания и дыхания осуществляется интубация трахеи с последующим переводом на ИВЛ.

Стационарное лечение

Основой терапевтической схемы являются реактиваторы холинэстеразы и холинолитики. К числу последних относится атропин. Пациенты получают его с интервалом 15 минут. Оценочный критерий достаточного объема антидотной терапии — возникновение атропинового делирия, для этого может потребоваться 20-30 мл препарата. Реактиваторы ХЭ (изонитрозин, дипироксим) используют на всех этапах отравления. Схема подбирается индивидуально, зависит от тяжести патологии и категории пациента (дети, взрослые, старики).

Для борьбы с возникающими нарушениями больной получает симптоматическое лечение. Назначаются препараты янтарной кислоты, стимуляторы дыхания, антидепрессанты, нейролептики, антиоксиданты, противосудорожные медикаменты, блокаторы кальциевых каналов. Для ускоренного выведения ксенобиотика используется метод форсированного диуреза и стимуляция кишечника (солевые слабительные). При необходимости осуществляется реанимационное пособие (интубация, ИВЛ, гемодиализ, титрованное введение дофамина, мониторинг).

Реабилитация

После выписки пациенту назначается амбулаторное долечивание. Он должен тщательно отслеживать свое состояние, регулярно посещать врача общей практики или терапевта. Медикаментозная поддержка предусматривает прием ноотропов, антипсихотических и сердечных средств. Рекомендуется посещение санаторно-курортных учреждений, расположенных в хвойных лесах. При наличии парезов требуется наблюдение невролога, прием лекарств, улучшающих нервно-мышечную проводимость, лечебная физкультура.

Прогноз и профилактика

Полное восстановление занимает около двухсот дней. На протяжении этого периода могут возникать отсроченные осложнения. Время госпитализации больных с легкой и средней степенью поражения обычно не превышает 10-15 суток. Длительность стационарного лечения тяжелых пострадавших зависит от течения соматической стадии экзотоксикоза и регенеративных возможностей организма. Смертность составляет 12,9%. Основная причина летальных исходов — паралич центра дыхания, несвоевременно оказанная медицинская помощь.

Чтобы предотвратить отравление фосфорорганическими веществами, необходимо строго соблюдать требования техники безопасности. Во время работы с пестицидами и гербицидами используются изолирующие противогазы, одежда, не позволяющая токсиканту попасть на кожу. Солдаты, принимающие участие в боевых действиях, должны быть обучены навыкам распознавания химической опасности и обеспечены средствами защиты. Дома ФОВ нужно хранить в закрытых помещениях, куда не имеют доступа дети и люди с нестабильной психикой.

3. Руководство по скорой медицинской помощи/ Багненко С.Ф., Мирошниченко А.Г., Верткин А.Л., Хубутия М.Ш. — 2007.

Неотложная помощь при отравлении фосфорорганическими соединениями ( ФОС ). Первая помощь при отравлениях фос. Антидот фос. Антидотная терапия.

Принцип лечения больных с острым отравлением ФОС — комплексная антидотная терапия в сочетании с неспецифическими методами.

Антидотная терапия состоит в комбинированном применении холинолитических препаратов (чаще всего атропин) и реактиваторов ХЭ (Е. А. Лужников, Л. Г. Костомарова, 1989).

Реактиваторы холинэстеразы (оксимы) следует вводить параллельно проводимой атропинизации. Основным препаратом данной группы является дипироксим.

В I стадии отравления дипироксим назначается по 150 мг в/м 1—2 раза в сутки (ампулы по 1 мл 15% р-ра).

При II стадии дипироксим вводят по 150 мг в/м через каждые 1—3 часа в суммарной дозе до 1,2—2 г. При наличии нарушений сознания, необходимо введение препаратов центрального действия (см. тему НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ПСИХИАТРИИ).

Для лечения III стадии применяют сочетание дипироксима с другим оксимом центрального и периферического действия — диэтиксимом, лечебная доза которого составляет 250 мг, общая доза 5-6 г (Е. А. Лужников, Л. Г. Костомарова, 1989).

Примечание. Интенсивная реактивация эффективна только до момента возникновения устойчивой блокировки ХЭ, которая наступает через 6-8 часов после отравления, поэтому введение реактиваторов ХЭ на 2-е сутки после отравления и позже будет неэффективно и даже опасно в связи с их выраженным токсическим действием, которое проявляется нарушением внутрисердечной проводимости, рецидивом острой симптоматики отравления ФОВ, а также токсической гепатопатией (Е. А. Лужников, Л. Г. Костомарова, 1989).

Специфическую антидотную терапию следует проводить под постоянным контролем активности ХЭ. Интенсивная и симптоматическая терапия больных с острыми отравлениями ФОВ должна быть направлена на ликвидацию дыхательных и гемодинамических расстройств, купирование судорожного синдрома и психомоторного возбуждения, лечение осложнений. Показанием к проведению экстракорпоральных методов лечения является наличие отравления тяжелой степени.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.