Аутоиммунный энцефалит что это у ребенка
Обновлено: 12.05.2024
Категории МКБ: Системные атрофии, поражающие преимущественно центральную нервную систему при болезнях, классифицированных в других рубриках (G13*), Энцефалит, миелит и энцефаломиелит (G04), Энцефалит, миелит и энцефаломиелит при болезнях, классифицированных в других рубриках (G05*)
Общая информация
Краткое описание
Аутоиммунные энцефалиты — неврологические заболевания, характеризующиеся поражением преимущественно серого вещества, в патогенезе которых основную роль играют аутоантитела к внутри-и/или внеклеточным структурам нервной системы, выступающие в качестве антигенов [1,2]. Представляет собой разнородную группу нервно-психических расстройств в виде острого или подострого течения с изменением сознания, когнитивных функций и нарушения движений.
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9
| МКБ-10 | МКБ-9 | ||
| Код | Название | Код | Название |
| G04 | |||
Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 года.
Пользователи протокола: ВОП, врачи-неврологи, психиатры, инфекционисты, иммунологи, онкологи, радиологи.
Категория пациентов: дети.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
Классификация
Выделяют:
· паранеопластические неврологические синдромы, при которых поражение нервной системы связано с текущим онкологическим процессом [1,3];
· идиопатические АЭ, при которых поражение нервной системы может происходить в отсутствие онкологии [2];
В настоящее время антитела могут быть классифицированы в соответствии с местоположением распознаваемого антигена, на три основные группы [4]:
Внутриклеточные антигены:
Нейрональные нуклеарные/нуклеолярные:
· Hu (ANNA1), Ri (ANNA2), ANNA3, Ta (Ma2), Ma1, ZIC4.
Нейрональные или мышечно-цитоплазматические:
· Yo (PCA1), Tr, PCA2, GAD67, Gephyrin, CARP8, TG6 (TGM6), ENO1, striational muscle (Titin, RyR1, и т д.).
Пресинаптические структуры:
· GAD65, Amphiphysin.
Глиальные:
· CV2 (CRMP-5, POP66, олигодендроциты), Bergman (AGNA, SOX-1), ENO1.
Антигены, расположенные на поверхности клеточной мембраны или внутри клеточной мембраны:
· потенциал-или лиганд-зависимые ЦСЖ/плазменные мембранные структуры
Ионотропные каналы и рецепторы:
· AChR (взрослый, плод, alpha3, M1-types), NMDAR (NR1, NR2), AMPAR (GluR1, GluR2), Ca-каналы (P/Q-type), GlyR-alpha1, DPPX (DPP6, Kv4.2).
Метаботропные каналы и рецепторы:
· D1,D2,D3,D4,D5,GABABR1,GABABR3,mGluR1,mGluR5,5HT2A,5НТ2С.
Другие мембранные структуры:
· AQP4 (астроциты), MuSK, CASPR2, миелин олигодендроцит гликопротеин (МОГ), ганглиозиды включая лизолецитин-GM1, ENO1.
Внеклеточная локализация антигенов.
Синаптические белки:
· LGI1.
Клиническая классификация аутоиммунных энцефалитов [5]:
Паранеопластические аутоиммунные энцефалиты (с аутоантителами против новообразовании).
1. Паранеопластические аутоиммунные энцефалиты, ассоциированные с поверхностными антигенами клеточной мембраны:
· с анти-NMDAR антителами (тератома яичников);
· с анти-AMPAR антителами (рак молочной железы, мелкоклеточный рак легких);
· с анти-GABAвR антителами (мелкоклеточный рак легких).
2. Паранеопластические аутоиммунные энцефалиты, ассоциированные с внутриклеточными антигенами:
· с анти-Hu(ANNA-1) антителами (мелкоклеточный рак легких);
· с анти-Yo антителами (рак яичников, рак молочной железы);
· с анти-CV2(CRMP-5) антителами (мелкоклеточный рак легких, тимома);
· с анти-Ma2 антителами (опухоль тестикулярных зародышевых клеток).
Аутоиммунные энцефалиты, не связанные с паранеопластическим процессом
· аутоиммунный энцефалит с анти-VGKC антителами (нейромиотония (Isaacs syndrome), синдром Morvan);
· аутоиммунный энцефалит с анти-GAD антителами (сахарный диабет 1 типа, аутоиммунный тиреоидит);
· аутоиммунный энцефалит Хошимото (связаны с антителами щитовидной железы, включая анти-ТПО и/или анти-ТГ);
· аутоиммунный энцефалит при глютен чувствительной энтеропатии (целиакия).
У детей клинические формы АЭ, при которых аутоиммунная этиология была доказана/предполагается [8]:
- энцефалит, вызванный антителами к NMDA-рецепторам нейронов (аутоиммунная этиология доказана);
- лимбический энцефалит;
- энцефалит Хошимото;
- энцефалит Расмуссена;
- другие энцефалиты, связанные с эпилепсией или эпилептическим статусом;
- опсоклонус-Миоклонус.
Диагностика (стационар)
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии на стационарном уровне:
Жалобы [6]:
Психоневрологические симптомы:
· поведенческие проблемы, изменение личности;
· депрессия, тревога, страх, галлюцинации, психоз;
· синдром дефицита внимания/гиперактивности (СДВГ);
· обсессии, компульсии;
· анорексия.
Неврологические симптомы:
· потеря памяти или амнезия;
· двигательные расстройства и дистония: моторные или вокальные тики, хорея, миокимия, парезы взора, катотония, паркинсонизм, ригидность, острая дистония;
· эпилепсия: генерализованные, парциальные, миоклонус, икота (миоклонические судороги диафрагмы);
· афазия, мутизм;
· нистагм, атаксия;
· расстройства сна (сонливость, вялость, апатия, инверсия сн;
· снижение уровня сознания, ступор, потеря сознания;
· вегетативные нарушения (нестабильность АД, гиповентиляция, дыхательная недостаточность).
Гастроинтестинальные симптомы:
· диарея (anti-DPPX, DPP6).
Почечные симптомы:
· гипонатриемия (anti-LGI1) [4].
Анамнез заболевания
Заболевание развивается стадийно:
В продромальной фазе:
· лихорадка;
· головная боль;
· рвота, диарея (симптомы, напоминающие вирусную инфекцию).
В стадии развернутых проявлений в течение 2 недель развиваются психиатрические и поведенческие нарушения:
· беспокойство;
· вычурное поведение;
· страх, параноидальные мысли, бред величия/бред религиозного содержания;
· бессонница;
· потеря кратковременной памяти, незаметная из-за выраженной психиатрической симптоматики, на фоне быстрого распада языковых функций, вплоть до развития мутизма.
NB! Симптомы быстро прогрессируют, появляются нарушения сознания и эпилептические приступы [9]. В этой стадии характерны кататония и дискинезии.
Двигательные нарушения носят разнообразный характер – наряду с дистоническими позами могут отмечаться ригидность и опистотонус, в виде оро-лингво-фациальных дискинезий, окулогирных кризов и хореоатетоза. Перечисленные двигательные нарушения могут интерпретироваться как судороги и служить поводом для наращивания противосудорожной терапии. Отмечаются выраженные вегетативные расстройства – гипертермия, нарушение частоты сердцебиений (описывается как тахикардия, так и брадикардия), гиперсаливация, колебание показателей артериального давления, недержание мочи, гиповентиляция (у детей в 16% случаев)[9].
Физикальное обследование:
· двигательные нарушения с учетом преобладания нарушения экстрапирамидной и пирамидной систем, а также с учетом нарушения вегетативной
нервной системы.
Лабораторные исследования:
· исследование ЦСЖ [6] – лимфоцитарный плеоцитоз, повышенное содержание белка и иммуноглобулинов G, специфические олигоклональные иммуноглобулины, обнаружение антител к нейрональным рецепторам;
· исследование крови на нейрональные антитела к NMDAR (NR1, NR2), AMPAR (GluR1, GluR2), Hu (ANNA1), Ri (ANNA2), Ta (Ma2), Yo (PCA1), GABAвR1, GABAвR3, mGluR1, mGluR5, 5HT2A – обнаружение антител к нейрональным рецепторам.
Инструментальные исследования:
· МРТ головного и спинного мозга – гиперинтенсивные очаги на Т2-взвешенных изображениях и в режиме FLAIR;
· ЭЭГ: определяется диффузное замедление (дельта- и тета-диапозона), иногда фокальное замедление;
· иммуногистохимическое исследование – признаки воспалительных изменений в головном мозге.
Диагностический алгоритм:
· схема алгоритм 1– диагностика аутоиммунных энцефалитов;
· схема алгоритм 2 – интерпретация тестов на антитела
· схема алгоритм 3 – диагностика аутоиммунного лимбического энцефалита
Алгоритм 1 – Диагностические шаги при постановке диагноза АЭ [6].
Алгоритм 2 – Алгоритм интерпретации тестов на антитела [15]
Алгоритм 3 – Диагностика ЛЭ.
Перечень основных диагностических мероприятий:
· общий анализ крови с гематокритом и тромбоцитами;
· биохимический анализ крови (глюкоза, печеночные трансаминазы, общий, прямой билирубин, мочевина, креатинин, общий белок и его фракции);
· электролиты крови (калий, натрий, кальций, хлориды);
· коагулограмма;
· общий анализ мочи;
· люмбальная пункция;
· МРТ головного мозга в режимах Т1, Т2, FLAIR, DWI, PWI;
· ЭЭГ (ЭЭГ-мониторинг сна).
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· исследование крови и цереброспинальной жидкости на нейрональные антитела к NMDAR (NR1, NR2), AMPAR (GluR1, GluR2), Hu (ANNA1), Ri (ANNA2), Ta (Ma2), Yo (PCA1), GABAвR1, GABAвR3, mGluR1, mGluR5, 5HT2A;
· КТ/МРТ грудной клетки, брюшной полости, малого таза при подозрение на онкологическую патологию;
· иммуноферментный анализ на онкомаркеры.
· ПЭТ/ОФЭТ – головного мозга;
· биопсия головного мозга – при прогрессировании очаговой и/или общемозговой симптоматики и неясности окончательного диагноза (вопрос решается совместно с нейрохирургами);
· анализ на генетику.
Аутоиммунный энцефалит - это сравнительно редкая и недавно описанная группа заболеваний с участием аутоантител, направленных против синаптических и нейрональных антигенов клеточной поверхности. Аутоиммунный энцефалит включает в себя широкий спектр психоневрологических ( нейропсихиатрических ) симптомов. Чувствительные и специфические диагностические тесты, такие как клеточный анализ, имеют первостепенное значение для обнаружения нейрональных антител на клеточной поверхности, в спинномозговой жидкости или сыворотке пациентов и определяют эффективность лечения и последующее наблюдение за пациентами. Для большинства случаев аутоиммунного энцефалита прогноз зависит от скорости выявления, идентификации и правильного лечения заболевания.
В литературе были описаны различные аутоиммунные энцефалиты, каждый из которых связан с наличием специфических аутоантител, направленных против синаптических и нейрональных антигенов клеточной поверхности. Основными вариантами аутоиммунного энцефалита обусловлены антителами , N - метил - d -аспартата рецепторов (NMDA - ) рецептора, α-амино-3-гидрокси-5-метил-4-isoxazolepropion кислоты (Ампар), лейцин глиомы инактивированной 1 (Lgi1), contactin -связанный белок-подобный 2 (Caspr2), рецептора глутаматдекарбоксилазы (GAD) или рецептора гамма-аминомасляной кислоты типа B (GABA B R), но значительное количество случаев аутоиммунного энцефалита связано с более редкими или неопознанными рецепторами. Клинические симптомы обычно коррелируют с ассоциированным подтипом антител. Удаление этих антител путем обмена плазмой или иммунотерапии обычно вызывает клиническое улучшение состояния больных. Неврологические симптомы резко варьируют в зависимости от эпитопа, на который нацелены аутоантитела, продуцируемые пациентами.
Из-за разнообразия антигенов, на которые нацелены аутоантитела, аутоиммунный энцефалит является клинически гетерогенным, поражая как мужчин, так и женщин, начиная с лиц раннего возраста и заканчивая людьми старше 80 лет. Общие симптомы включают в себя широкий спектр психопатологических и неврологических симптомов. Психопатологические симптомы обычно проявляются на ранних стадиях развития болезни, но могут появляться и в течение болезни.
Анти-NMDAR энцефалит представляет 20% иммуноопосредованного энцефалита. В основном он поражает молодых женщин (60%), детей (35%) и реже мужчин и пожилых пациентов. Anti-NMDA - энцефалит является наиболее распространенным аутоиммунным энцефалит . Даже если она до сих пор считается довольно редким заболеванием, относительно высокая распространенность данного подтипа аутоиммунный энцефалит объясняет фокусировку литературы на этих антителах в эпидемиологических исследованиях. Большинство пациентов при аутоиммунном энцефалите не имели психиатрического анамнеза ; следовательно, первый психиатрическое эпизод следует рассматривать в качестве маркера , требующего проверки наличие анти-NMDA - антител в спинномозговой жидкости пациента (CSF).
Психопатологическая симптоматика является гетерогенной с грандиозными и параноидальными бредовыми идеями , галлюцинациями (зрительными и слуховыми), странным поведением, возбуждением, страхом, бессонницей, растерянностью и кратковременной потерей памяти. Эти проявления обычно расценивают как острый психоз, манию (с психотическими признаками) или начало шизофрении. Если у пациента присутствуют неврологические симптомы , такие как дистония, орально-лицевая дискинезияили судороги, они должны быть расценены , как показания к поиску аутоантител.
Вегетативные проявления, такие как гипертермия и / или тахикардия, также часты. У некоторых пациентов неврологические симптомы не проявляются во время болезни (первый эпизод и возможные рецидивы).
Иногда терапии могут помочь обычные психотропные препараты, в том числе нейролептики, бензодиазепины и вальпроевая кислота, но их действие является неполным и временным. Нейролептики следует использовать с осторожностью, потому что у ~ 50% пациентов с анти-NMDAR-энцефалитом, которых лечат нейролептиками, может развиться непереносимость, для которой характерны высокая температура, ригидность мышц, мутизм или кома, а также биомаркеры рабдомиолиза, предполагающие нейролептический злокачественный синдром.
У 70% пациентов клиническое течение начинается с вирусоподобных продромов (лихорадка, тошнота, диарея), возникающих за ~ 1 или 2 недели до появления психопатологических и / или неврологических симптомов, ведущих к госпитализации.
Аутоиммунный энцефалит в настоящее время хорошо распознается с помощью сравнительно легкой клинической и биологической диагностикой. Последняя основано на обнаружении поликлонального иммуноглобулина G (IgG), направленного против субъединицы GluN1 NMDAR в CSF. Хотя присутствие IgG обнаруживается в большинстве случаев, другие подтипы иммуноглобулина также могут быть выявлены. Различие между подтипами иммуноглобулинов IgG, IgA и IgM является существенным с точки зрения распространенности, патогенеза и клинической картины.
Анти-NMDAR-энцефалит является первичным антителом-опосредованным заболеванием, и лечение основано на иммунотерапии и удалении опухоли (если такая есть). Частота основной тератомы, которая в 94% случаев - тератома яичника, зависит от возраста, пола и этнической принадлежности и чаще встречается у молодых взрослых женщин (~ 50% ). Первоначально отнесенный к категории паранеопластических заболеваний, аутоиммунный энцефалит также обнаруживается у пациентов без опухолей. Лечение основано на резекции опухоли ( если она есть), и иммунотерапии первой линии: кортикостероиды, сочетающиеся с внутривенными иммуноглобулинами (IVIg). Обмен плазмой возможен и показал свою эффективность, но его труднее осуществлять в условиях вегетативной нестабильности пациента или при плохом комплайенсе.
Большинство пациентов реагируют в течение нескольких недель на лечение первой линии, но пациенты с энцефалитом NMDAR типа являются самыми резистентными к терапии среди всех форм аутоиммунного энцефалита. Раннее лечение позволяет добиться хорошего результата у 80% пациентов, но выздоровление идет медленно ( более двух лет). Для почти 50% пациентов, которые не отвечают на лечение первой линии, рекомендуется иммунотерапия второй линии с ритуксимабом или циклофосфамидом или с обоими этими препаратами. Как правило, частота улучшения лучше для пациентов с опухолью (80%) по сравнению с пациентами без опухоли (48%).
Несмотря на это лечение второй линии, рецидив может произойти в 20-25% случаев. Для предотвращения рецидивов иммуносупрессивное лечение может быть продолжено с использованием микофенолата мофетила или азатиоприна в течение одного года.
Антитела, обнаруженные у пациентов, представляют собой иммуноглобулины G, классы IgG1 и IgG3. Они нацелены на ионотропный рецептор глутамата, NMDAR и, точнее, GluN1, обязательную субъединицу рецептора. Синдромы, наблюдаемые при аутоиммунном энцефалите, в целом похожи на те, которые описаны в фармакологических или генетических моделях разрушения антигенов (например, с кетамином и ухудшением памяти и депрессивным поведением у мышей ). Обнаружение антител против NMDAR иммуногистохимическим методом на срезах головного мозга грызунов свидетельствует о высоком окрашивании гиппокампа, умеренном окрашивании коры и ограниченном окрашивании мозжечка хорошо коррелирует с психопатологической и неврологической симптоматикой. Различные исследования, выполненные с использованием моделей на животных и in vitro, позволяют предположить, что антитело снижает поверхностную экспрессию и общую плотность NMDAR, что приводит к изменению синаптической пластичности и синаптической передачи. Эти данные указывают на прямую патогенную роль антител в патогенезе NMDAR.
Анти-AMPAR-энцефалит также относится к аутоиммунному энцефалиту с антителами, направленными на ионотропный глутаматный рецептор.
Аутоиммунный энцефалит (АЕ) - это воспалительный процесс центральной нервной системы (ЦНС), который запускается аутоиммунной системой, атакующей ЦНС и производящей аберрантные патогенные аутоантитела. Энцефалит против NMDAR, один из наиболее распространенных типов AE, связан с антителом против субъединицы NR1 NMDAR.
Клиническая картина NMDA - энцефалита
Диагностика NMDA - энцефалита
У большинства пациентов были положительны тесты на антитела NMDAR в спинномозговой жидкости; реже тесты были положительными на антитела к NMDAR в сыворотке. ( чувствительность тестирования антител NMDAR на антитела CSF выше, чем у сывороточных антител).
Белок CSF является наиболее распространенным биохимическим индикатором для оценки иммунного ответа на систему CSF. Повышение уровня белка в спинномозговой жидкости отражает аномальный иммунный воспалительный ответ центральной нервной системы циркуляции спинномозговой жидкости. Увеличение белка в спинномозговой жидкости у пациентов с энцефалитом NMDAR может быть связано с увеличением проницаемости гемато - энцефалического барьера и проникновением экзогенных белков, таких как иммуноглобулины крови. Есть два источника IgG в спинномозговой жидкости: один - это иммуноглобулин, синтезируемый в интратекальном теле, а другой - в печени, который затем попадает в интратекальный канал через BBB . Если BBB поврежден, аутоантитела и периферические лимфоциты попадают в ЦНС, активируя ЦНС для выработки более специфических антител, которые могут вызвать тяжелый иммунный ответ.
В более ранних исследованиях для расчета интратекального синтеза IgG использовались скорость 24-часового интратекального синтеза IgG и индекс IgG, однако есть определенные ложноположительные результаты, поскольку предполагалось, что способность альбумина и IgG проходить через BBB не имеет ничего общего с нарушение функции BBB. В настоящее время гистограмма Reibergram используется для оценки иммунной функции ЦНС. IgGLoc представляет собой локально синтезированный IgG, и его доля в общей концентрации Ig в спинномозговой жидкости выражается как IgG IF.
NLR ( соотношение нейтрофилов к лимфоцитам )
NLR может быть индикатором для прогнозирования прогрессирования заболевания у пациентов с аутоиммунным энцефалитом и может быть связано с плохим прогнозом
Этиология NMDA - энцефалита
Предыдущие исследования показали, что анти-NMDAR-энцефалит встречается в основном у женщин молодого и среднего возраста с тератомой. Это исследование показало, что средний возраст составлял 30,04 ± 12,56 года, в то время как 54,8% пациентов составляли женщины. Между тем, частота тератом яичников у пациенток составила 11%. Одно исследование показало, что пациенты с анти-NMDAR-энцефалитом имеют низкий уровень опухолей в Китае. 50% пациентов имели продромальные симптомы, такие как неспецифическое вирусоподобное заболевание. Считается, что вирусная инфекция имеет отношение к патогенезу энцефалита против NMDAR.
Патогенез NMDA - энцефалита
В настоящее время триггером энцефалита против NMDAR считаются опухоли и вирусы, которые могут повредить гемато - энцефалический барьер ( BBB ) иммунным ответом и воспалительным ответом. Антитела NMDAR и лимфоциты попадают в ЦНС через поврежденный (ВВВ ) . Эти антитела напрямую связываются с NMDAR. Лимфоциты, попадающие в ЦНС, далее дифференцируются в зрелые плазматические клетки и секретируют специфические антитела IgG непосредственно в интратекальный канал.
Гемато - энцефалический барьер при NMDA - энцефалите
Исследование спинномозговой жидкости у пациентов с энцефалитом против NMDAR показало, что у 29,3% пациентов развилась дисфункция гемато - энцефалического барьера. Гематоэнцефалический барьер - это динамическая барьерная структура между капиллярами и нервными тканями в головном и спинном мозге, которая предотвращает попадание в мозг большинства переносимых с кровью веществ и периферических иммунных клеток. Большинство неврологических заболеваний , такие как инсульт, рассеянный склероз, эпилепсия, болезнь Паркинсона и болезнь Альцгеймера, связаны с токсичными метаболитами крови, поступающими в ЦНС после дисфункции гемато-энцефалического барьера , что приводит к повреждению нейронов и гибели клеток. Патогенез энцефалита против NMDAR неясен, но исследования показали, что дисфункция ВВВ при энцефалите против NMDAR может быть вызвана вирусной инфекцией ЦНС , особенно инфицирование энцефалитом, вызванным вирусом простого герпеса.
Это вызывает воспаление и приводит к дисфункции ВВВ. Аутоантитела могут попасть в ЦНС через поврежденный ВВВ. Более того, у пациентов с энцефалитом против NMDAR часто развивается гипертензия и симпатическое возбуждение, что может увеличить проницаемость ВВВ.. В нормальных условиях альбумин и иммуноглобулины, полученные из плазмы, с трудом пересекают ВВВ и попадают в ЦНС. Когда BBB поврежден, сывороточный альбумин может попасть в CSF, что увеличивает количество белка в CSF. Таким образом, он может служить индексом для оценки целостности BBB. В настоящее время QAlb обычно используется для отражения целостности BBB.
Лечение NMDA - энцефалита
Основные методы лечения включают иммунотерапию, противоопухолевую терапию и симптоматическую поддерживающую терапию. Иммунотерапия в основном включает иммунотерапию первой линии (внутривенное введение глюкокортикоидов, внутривенный иммуноглобулин и плазмаферез) и иммунотерапию второй линии (циклофосфамид, ритуксимаб, азатиоприн, микофенолятмофетил и т. д.). Исследователи обнаружили, что по сравнению с пациентами, которым не выполнялась резекция опухоли, у пациентов, перенесших более своевременные операции, более заметно снижались гиповентиляция и двигательные расстройства. Поэтому пациентам с тератомой яичника необходимо как можно скорее удалить опухоль. После диагностики энцефалита против NMDAR ранняя иммунотерапия может снизить тяжесть и смертность заболевания. Пациенты с повышенным давлением спинномозговой жидкости, повышенным NLR и поступлением в отделение интенсивной терапии с большей вероятностью получают иммунотерапию второй линии
Энцефалит у детей — это воспаление ткани головного мозга, вызванное инфекционными, аутоиммунными или паранеопластическими факторами. Заболевание проявляется очаговыми нарушениями, судорожным синдромом, менингеальными знаками. Неспецифические симптомы включают лихорадку, недомогание, респираторные и диспепсические расстройства. Диагностика представлена современными методами нейровизуализации (МРТ, КТ), вирусологическим и серологическим исследованием спинномозговой жидкости (СМЖ), биопсией мозговой ткани. Этиотропное лечение ацикловиром назначается при герпетическом энцефалите, в остальных случаях применяют поддерживающую терапию.
МКБ-10
Общие сведения
Среди всех инфекционных болезней у детей нейроинфекции, которые обычно проявляются энцефалитом, составляют 3-5%. Заболевание возникает у пациентов любого возраста, в современной неонатологии нередки случаи внутриутробного церебрального воспаления. Половых различий среди заболевших нет. Ситуация осложняется тем, что типичные детские инфекции, такие как ветрянка и корь, при неблагоприятных условиях дают осложнения в виде энцефалита.
Причины
Основной этиологический фактор болезни — заражение детей нейротропными вирусами (арбовирусами, энтеровирусами, герпесвирусами). У школьников среди причин энцефалита повышается удельный вес экзантематозных инфекций (краснухи, кори, ветряной оспы), что обусловлено тесным взаимодействием в коллективе и высокой контагиозностью этих возбудителей. Симптомы энцефалита могут возникать под влиянием таких факторов, как:
- Бактериальная инфекция. Мозговые поражения встречаются при сифилисе (чаще врожденном), генерализованной стрептококковой или стафилококковой инфекции, что характернее для детей с отягощенной наследственностью или сниженным иммунитетом. Энцефалиты бывают при протозойных инфекциях: малярии, токсоплазмозе.
- Вакцинация. Существует риск воспаления нервной ткани после проведения АКДС, введения антирабической вакцины. Состояние типично для детей в возрасте 3-7 лет. Оно появляется спустя 1-2 недели после прививки. В 70% случаев наблюдаются легкие формы с быстрым самостоятельным восстановлением неврологических функций.
- Опухоли. Энцефалит иногда возникает при нарушениях работы иммунной системы и образовании аутоантител на фоне злокачественных новообразований. Состояние носит название паранеопластического процесса. Помимо повреждения мозга, у больных детей отмечаются полиорганные нарушения.
Патогенез
В пораженном отделе головного мозга у детей развивается острое или подострое воспаление, которое сопровождается отечностью тканей. Под токсическим влиянием продуктов распада вирусов и биологически активных веществ повышается проницаемость капилляров, в результате чего происходят петехиальные кровоизлияния. Такие патологические изменения вызывают общемозговые симптомы энцефалита.
Вирусы обладают прямым патогенным влиянием на нейроны, они провоцируют гибель клеток или появление в цитоплазме включений, которые нарушают образование нейромедиаторов и передачу импульсов. При этом определяются очаговые симптомы повреждения, которые зависят от локализации дефекта. В редких случаях болезнь заканчивается церебральным геморрагическим некрозом.
Классификация
С учетом распространенности поражения бывают полиоэнцефалиты (воспаление серого мозгового вещество), лейкоэнцефалиты (воспаление белого вещества) и панэнцефалиты (диффузный процесс). По локализации очага выделяют полушарные, стволовые, мозжечковые и другие виды. В клинической практике чаще всего используют классификацию по этиологическому фактору, согласно которой различают 2 формы:
- Первичный. Вызван попаданием в организм ребенка нейротропных вирусов, бактерий и простейших. В таком случае болезнь начинается с воспалительного процесса в головном или спинном мозге. Сюда относят клещевой энцефалит, японский комариный энцефалит, эпидемический летаргический энцефалит.
- Вторичный. Возникает как осложнение инфекций другой локализации либо развивается в асептических условиях под действием аутоиммунных процессов. Самые распространенные варианты: коревой, гриппозный, поствакцинальный.
Симптомы энцефалита у детей
Для энцефалита типична полиморфность клинических признаков, а его начальные этапы могут протекать в стертой форме, что затрудняет диагностику церебрального воспаления в практике современной педиатрии и детской неврологии. Патология в основном манифестирует общеинфекционными проявлениями: у детей повышается температура тела, беспокоят интенсивная головная боль, ломота в мышцах и суставах.
В зависимости от происхождения болезни, в продромальном периоде энцефалитов зачастую бывают симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, дыхательных органов. Возможна заложенность носа и слизистые выделения, гнусавость голоса, покашливание. Среди пищеварительных признаков выделяют рвоту и диарею, что более характерно для поражения энтеровирусами.
На вовлечение в процесс мозговой ткани указывает очаговая неврологическая симптоматика: расстройства чувствительности отдельных частей тела, парезы и параличи, нарушения зрения и обоняния. При тяжелом течении патологии у детей возможен судорожный синдром. Менингеальные знаки выражены незначительно, они присоединяются в случаях вовлечения в процесс мозговых оболочек с развитием менингоэнцефалита.
Осложнения
При обширных церебральных поражениях у ребенка есть риск возникновения эпилептического статуса, который сопровождается непрекращающимися судорожными припадками и потерей сознания. Тяжелые энцефалиты иногда вызывают угнетение сознания вплоть до глубокой комы. Среди отдаленных последствий заболевания называют стойкий неврологический дефицит (до 32% от всех случаев патологии), обусловленный необратимым повреждением участка нервной ткани.
Диагностика
При первичном обследовании детский невролог обращает внимание на общее состояние ребенка, наличие общемозговых и очаговых проявлений. При физикальном осмотре оценивают деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной системы, проверяют рефлексы, мышечный тонус и когнитивные функций. Симптомы не позволяют поставить окончательный диагноз, поэтому проводятся инструментальные и лабораторные методики:
- МРТ головного мозга. Самый чувствительный метод для выявления воспаления на ранней стадии. О наличии патологии свидетельствует отечность отдельных областей мозговой коры, небольшие участки демиелинизации, изменения в зоне базальных ядер и таламуса.
- КТ головного мозга. Менее информативный способ нейровизуализации, который рекомендуется при отсутствии оборудования для МРТ. Компьютерную томографию полезно делать детям перед люмбальной пункцией, чтобы исключить противопоказания к ней (мозговой отек, гидроцефалию, опухоли).
- Биопсия головного мозга. Инвазивный метод диагностики применяется у детей в осложненных случаях, когда врачи не могут установить этиологию энцефалита либо при неэффективности стандартной интенсивной терапии. Биопсия производится целенаправленно после определения очага поражения на МРТ или КТ.
- Исследование СМЖ. Микроскопический, бактериологический и вирусологический анализы выполняются, чтобы найти причину развития энцефалита. Для точной диагностики герпесвирусов и энтеровирусов показано ПЦР-исследование ликвора. Серологические реакции СМЖ используются для оценки динамики болезни.
Лечение энцефалита у детей
Консервативная терапия
При любой форме энцефалита назначается патогенетическое лечение, которое направлено на стабилизацию витальных функций и активизацию собственных защитных сил организма ребенка. На первом месте стоит коррекция обезвоживания и электролитных нарушений, борьба с отеком мозга, десенсибилизирующая терапия. В случае высокой лихорадки используются антипиретики и физические методы охлаждения.
Важно место в лечении занимает устранение гипоксии, для чего ребенку проводят оксигенотерапию с повышенным содержанием кислорода в смеси, по показаниям выполняют интубацию и ИВЛ. Внутривенно вводят антиоксиданты, которые нейтрализуют свободные радикалы и продукты анаэробного распада молекул. В целях коррекции иммунитета рекомендованы рекомбинантные интерфероны, другие иммуностимуляторы.
Этиотропная терапия энцефалита возможна только при инфицировании герпесвирусами. Поскольку симптомы этого вида заболевания неспецифичны, введение препаратов группы ацикловира практикуют всем детям до установления этиологического фактора. Если подтверждено заражение вирусами герпеса лечение продолжают минимум 14 дней в возрастных дозировках.
Реабилитация
После ликвидации острых инфекционных проявлений ребенку необходимо длительное поддерживающее лечение, чтобы устранить остаточные симптомы. Из медикаментов назначают нейрометаболические препараты, миорелаксанты, лекарства на основе леводопы. Восстановить двигательную активность помогает лечебная физкультура, массаж, механотерапия. Для коррекции когнитивных нарушений требуется помощь логопеда, психолога.
Прогноз и профилактика
Восстановление после перенесенного энцефалита занимает длительное время, но при правильном подборе лечения и реабилитации у большинства детей симптомы полностью исчезают. Стойкие нарушения двигательной функции или органов чувств бывают после тяжелых форм заболевания. С целью профилактики энцефалитов необходимо своевременно выявлять и лечить детские инфекционные заболевания, проводить иммунизацию против клещевого энцефалита в эпидемически неблагоприятных регионах.
2. Клещевой энцефалит у детей: диагностика, лечение профилактика/ Н.В. Скрипченко// Инфекционные болезни. — 2010.
3. Вирусные энцефалиты у детей: прогнозирование исходов/ Н.В. Скрипченко, М.В. Савина, В.Н. Команцев, Г.П. Иванова // Детские инфекции. — 2009.
Поствакцинальный энцефалит — воспалительные изменения церебральных тканей, возникающие в связи с проведенной вакцинацией. Развивается остро на 3-30-й день после вакцинации. Начинается лихорадкой, рвотой, головной болью, судорожным приступом, утратой сознания; затем возникают очаговые симптомы: парезы, чувствительные нарушения, гиперкинезы, мозжечковый синдром. Диагностическую ценность имеют данные анамнеза, оценка неврологического статуса, анализ ликвора, ЭЭГ, Эхо-ЭГ, бактериологические, вирусологические, серологические исследования и диагностика методом ПЦР. Лечение делится на 2 этапа: коррекция жизненно важных функций и симптоматическая терапия в остром периоде, последующая реабилитация.
Общие сведения
Поствакцинальный энцефалит развивается как поствакцинальное осложнение. Наблюдается редко, в основном после введения вакцин против бешенства, кори, АКДС (адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной). Ранее поствакцинальный энцефалит случался как осложнение иммунизации против натуральной оспы (массовые профилактические прививки отменены в 1975 г.) и применения вакцин КДС (предшественник современной АКДС). Впервые связь энцефалита с вакцинацией была доказана путем выделения вакцинного вируса из церебральных тканей заболевшего.
Точные данные о распространенности данного поствакцинального осложнения отсутствуют, поскольку сложно определить, связано ли возникновение энцефалита непосредственно с вакцинацией или является следствием внешнего инфицирования ребенка, совпавшего по времени с поствакцинальным периодом. По данным советской статистики поствакцинальный энцефалит встречался в среднем у 1 ребенка на 1,5 млн. привитых. В большинстве случаев поствакцинальный энцефалит наблюдается после первичной вакцинации и крайне редко после ревакцинации. Соотношение составляет примерно 40:1. Имеющиеся статистические данные зарубежных стран указывают, что частота энцефалита увеличивается с увеличением возраста первичной вакцинации.
Причины
Вопросы этиопатогенеза поствакцинального энцефалита окончательно не ясны. Существует предположение, что поражение головного мозга происходит в результате реактивации и размножения вакцинного вируса. Другая гипотеза предполагает, что под действием вакцины может происходить активация какого-то неизвестного инфекционного агента. Однако большинство исследователей придерживаются мнения, что поствакцинальный энцефалит имеет инфекционно-аллергический механизм развития. Согласно этой теории поступающие с вакциной антигены сенсибилизируют организм, в результате чего возникает перекрестная аутоиммунная реакция на антигены вакцины и антигены собственных церебральных тканей — развивается аутоиммунное воспаление.
Процесс протекает с поражением церебральных сосудов: развитием периваскулярного воспаления, повышением проницаемости сосудистой стенки, диапедезными кровоизлияниями. Характерен отек головного мозга и формирование очагов демиелинизации. Поражается преимущественно белое церебральное вещество, в связи с чем поствакцинальный энцефалит относится к лейкоэнцефалитам.
Симптомы поствакцинального энцефалита
Клиническая картина может возникнуть в период с 3 по 30 день с момента вакцинации, но чаще всего поствакцинальный энцефалит манифестирует на 7-12 сутки. Характерен острый дебют с высокого подъема температуры, рвоты, головной боли. Нередко возникают расстройства сознания с психомоторным возбуждением, затемнением сознания, иногда его полной утратой. Во многих случаях поствакцинальный энцефалит протекает по типу менингоэнцефалита с вовлечением в воспалительный процесс церебральных оболочек, при этом в клинической картине ярко выражена менингеальная симптоматика (напряжение затылочных мышц, положительные симптомы Брудзинского и Кернига). В первые дни дебюта энцефалита зачастую возникаю судорожные пароксизмы, обычно клонико-тонические генерализованные, реже — фокальные. В ряде случаев отмечается эпилептический статус.
На фоне выраженных общемозгового и менингеального симптомокомплексов появляется и быстро прогрессирует очаговая симптоматика. Она может быть представлена гиперкинезами, спастическими моно- и гемипарезами, тазовыми нарушениями, дисфункцией черепно-мозговых нервов, психическими расстройствами, мозжечковой атаксией, выпадением чувствительности. В ряде случаев парезы появляются вслед за фокальными эпиприступами. Иногда воспалительный процесс распространяется на ткани спинного мозга с развитием периферических парезов с мышечной гипотонией. В таких случаях говорят об энцефаломиелите. Наиболее опасен поствакцинальный энцефалит с развитием бульбарного синдрома, с поражением дыхательного и сердечно-сосудистого центров продолговатого мозга. При этом наблюдаются тяжелые бульбарные кризы с расстройством дыхания и сердечной деятельности, которые могут привести к летальному исходу.
Диагностика
Установить поствакцинальный энцефалит позволяет характерная клиническая картина (дебют с гипертермии и общемозговых симптомов, те или иные расстройства сознания), данные неврологического статуса (выявление очаговой симптоматики), анамнестические сведенья (факт вакцинации, имевшей место не ранее, чем за месяц до начала заболевания), результаты дополнительных обследований. В ходе диагностики неврологу необходимо дифференцировать поствакцинальный энцефалит от других заболеваний ЦНС (манифестации опухоли головного мозга, вирусного менингита, токсической энцефалопатии, инсульта и т. п.), а также от прочих бактериальных и вирусных энцефалитов.
Изменения в анализе крови могут отсутствовать, у некоторых пациентов отмечается несколько повышенная СОЭ и небольшой лейкоцитоз. При проведении Эхо-ЭГ выявляется внутричерепная гипертензия. При электроэнцефалографии отмечаются диффузные изменения ритма с преобладанием дельта-волн, может регистрироваться эпилептиформная активность. При проведении люмбальной пункции выявляется повышенное давление цереброспинальной жидкости. Анализ последней может выявить умеренный цитоз за счет увеличения фракции лимфоцитов, иногда — некоторое увеличение концентрации белка. С целью уточнения этиологии энцефалита проводится бакпосев цереброспинальной жидкости и бакпосев крови, исследование крови и ликвора методом ПЦР, серологические реакции.
Лечение поствакцинального энцефалита
Терапия проводится в стационаре, имеет патогенетический и симптоматический характер. В первую очередь осуществляется коррекция сердечных, гемодинамических и дыхательных нарушений. С целью уменьшения отека мозга проводятся дегидратационные мероприятия — в зависимости от степени ликворной гипертензии введение маннитола, фуросемида или других мочегонных. Тяжелое состояние пациента является показанием к глюкокортикостероидной терапии. При наличии судорог назначают антиконвульсанты, при психических расстройствах — антипсихотики. Для предупреждения бактериальных осложнений (пневмонии, пиелонефрита) проводится терапия антибиотиками широкого спектра.
Реабилитационное лечение, направленное на более быстрое и полное восстановление утраченных нервных функций, начинают, когда минует острый период энцефалита. Его медикаментозная составляющая включает нейрометаболиты (гамма-аминомасляная кислота, тиамин, пирацетам, пиридоксин и др.), фармпрепараты для улучшения метаболизма мышечной ткани (АТФ) и нервно-мышечной передачи (неостигмин). Одновременно проводится лечебная физкультура, физиотерапия (электрофорез, электромиостимуляция, рефлексотерапия), массаж паретичных конечностей.
Прогноз и профилактика
Возможен самый вариабельный исход заболевания: от полного восстановления до гибели пациента. Зачастую своевременно начатая интенсивная терапия позволяет добиться благоприятного исхода. Даже после глубокой комы может отмечаться восстановление сознания и полный регресс симптоматики. Однако у ряда пациентов после перенесенного энцефалита сохраняются остаточные явления: различной выраженности парезы и гиперкинезы, задержка психического развития, эпилепсия, ликворно-гипертензионный синдром.
Лучшей мерой профилактики является соблюдение сроков, показаний и правил проведения вакцинации. Следует тщательно выявлять детей, имеющих противопоказания к введению вакцин. При наличии склонности к аллергическим реакциям вакцинацию лучше проводить на фоне десенсибилизации организма. Целесообразно избегать введения вакцин не совсем здоровым, а тем более лихорадящим, детям. Для уменьшения нагрузки на иммунную систему по показаниям вакцинация АКДС может быть заменена на введение более ослабленной вакцины без коклюшного компонента АДС-М.
Читайте также: