Биопарокс при кандидозе рта

Обновлено: 25.04.2024

На рубеже XIX-XX вв. уже были описаны почти все основные микозы человека и их возбудители. Имена Вирхова, Груби, Ремарка, Шенлейна, а затем Сабуро тесно связаны с историей становления медицинской микологии. В связи с широким применением антибиотиков, вторая половина XX в. сопровождалась значительным ростом заболеваемости микозами, которые в настоящее время поражают от 5 до 20% взрослого населения (А. Ю. Сергеев, Ю. В. Сергеев, 2003). Среди всех микотических поражений организма человека на втором месте после онихомикоза стоит кандидамикоз слизистых оболочек, до 40% случаев которого, в свою очередь, составляет орофарингеальный микоз (В. Я. Кунельская, 1989).

Значительно реже — в 5-6% случаев — наблюдается микоз глотки, вызванный микроорганизмом бактериальной природы Leptotrix buccalis и грибами Aspergillus, Penicillium, Mucor и др. В ряде случаев поражение глотки обусловлено двумя и более видами грибов — Pharingomycosis mixta.

Практически все эти виды грибов являются сапрофитами, условно-патогенной микрофлорой, активизируются и становятся возбудителями заболевания при нарушении реактивности организма (И. В. Чумичева, 2003).

Развитие фарингомикоза провоцирует сахарный диабет, системные заболевания крови и желудочно-кишечного тракта, особенно дисбактериоз кишечника. Дефицит бифидобактерий и других молочно-кислых бактерий приводит к нарушению синтеза витаминов группы В и к беспрепятственному заселению грибками не только кишечника, но и других соприкасающихся с внешней средой полостей организма (полости носа, рта, уха). Кроме того, отрицательное влияние оказывают злокачественные новообразования, при которых нарушается баланс витаминов, углеводный и белковый обмен, страдает общая, в том числе антимикотическая, резистентность организма. Особенно часто отмечаются микозы у больных СПИДом, 10% которых умирают от грибковых инфекций. Нередко фарингомикоз глотки и полости рта развивается при длительном и неправильном применении топических глюкокортикостероидов при бронхиальной астме.

В формировании патогенетических механизмов грибкового поражения глотки на первое место выступает перестройка иммунной реактивности — накопление и циркуляция в крови грибковых антител, которые обусловливают реакции немедленного и замедленного типа. Имеет значение и изменение клеточного иммунитета. Немаловажное звено в патогенезе фарингомикоза — специфическая и неспецифическая сенсибилизация и аллергия. Определенную роль здесь играет и травматическое повреждение слизистой оболочки глотки — как фактор, предрасполагающий к развитию грибкового процесса.

Микотические очаги в глотке обычно локализуются на небных миндалинах, дужках, небной занавеске, задней стенке, языке. Тканевые реакции выражаются атипической гиперплазией эпителия, образованием гранулем, иногда имеющих псевдотуберкулезный характер, а также в некротических изменениях различной степени выраженности. Гиперплазия эпителия в форме гиперкератоза особенно выражена в криптах миндалин на фоне воспалительного процесса в строме и может принимать форму папилломатоза. В тканях слизистой оболочки глотки, языка и строме миндалин определяются грибковые элементы, располагающиеся субэпителиально.

Микроскопия нативного препарата — наиболее простой и надежный способ диагностики микозов, позволяющий не только установить наличие гриба в исследуемом материале, но и отличить сапрофитию от грибкового заболевания. При сапрофитии в препаратах встречаются лишь единичные непочкующиеся клетки, а при микозе в каждом препарате постоянно определяются все элементы грибов: и мицелий, и бластоспоры.

Забор материала из глотки для исследования на грибы производят ушным пинцетом, ушными щипцами Гартмана или ушной ложкой Фолькмана. Недопустимо для этой цели использовать ватный тампон, поскольку основная часть липкого патологического содержимого остается на тампоне, в связи с чем при микроскопическом исследовании или посеве возможен ложноотрицательный результат. Собранный материал осторожно наносят на стерильное предметное стекло. Материал нельзя растирать по стеклу, так как при этом могут быть повреждены нежные элементы гриба, что также снижает достоверность результатов микроскопии. Выполняют микроскопию неокрашенного и окрашенного по Романовскому-Гимзе нативного препарата, посев патологического отделяемого, полученного при соскобе с миндалин или задней стенки глотки, на элективную питательную среду Сабуро с последующим пересевом культур грибов на среду Чанека для идентификации возбудителя. При выделении культуры Candida нередко требуется количественная оценка. В случае актиномикоза при микроскопии находят значительное разрастание грануляционной ткани с актиномицетами.

Иммунологическая диагностика основана на обнаружении антигенов возбудителя в крови. Серологическая диагностика — разновидность иммунологической диагностики, позволяющая обнаружить в крови антитела к компонентам клетки возбудителя. Особенностью иммунологических методов диагностики является то, что серийные наборы антител или антигенных диагностикумов разработаны только для нескольких, наиболее распространенных возбудителей (кандидоза, криптококкоза, аспергиллеза; диформных грибов). К недостаткам методов иммунодиагностики относят недостаточную чувствительность и специфичность. Однако с помощью иммунодиагностики удается, в частности, прослеживать эффективность лечения по снижению титров (А. Ю. Сергеев, Ю. В. Сергеев, 2003).

Микотическое поражение глотки бывает острым, при этом оно, как правило, сопровождается распространенным поражением слизистой полости рта и глотки, и хроническим, при котором поражение нередко является ограниченным в пределах небных миндалин (тонзилломикоз) или задней стенки глотки (фарингомикоз), — различают рецидивирующую и персистирующую формы хронического фарингомикоза. По клинико-морфологической картине фарингомикозы делятся на псевдомембранозные, которые встречаются чаще всего при данной локализации; эритематозные (атрофические), гиперпластические (гипертрофические, или кандидозная лейкоплакия); эрозивно-язвенные встречаются редко (А. Ю. Сергеев, Ю. В. Сергеев, 2003).

Клиническая картина фарингомикоза разнообразна и определяется не столько разновидностью гриба, вызвавшего заболевание, сколько общей и антимикотической активностью организма. Клиника кандидоза, пенициллиоза и аспергиллеза практически идентична (М. Р. Богомильский, В. Р. Чистякова, 2001). Заболевание характеризуется болями в горле, подъемом температуры, гиперемией слизистой оболочки, появлением вначале мелких белых налетов, а затем и обширных некрозов эпителия, возникающих под влиянием поражения его грибами, стойко сохраняющимися при лечении традиционными консервативными методами. На слизистой оболочке видны множественные серовато-белые налеты неправильной формы, располагающиеся на миндалинах, дужках, небе, а также в других местах и снимающиеся с трудом; после их удаления остается эрозированная поверхность. При хронической форме типичные жалобы появляются с характерной цикличностью, через две-три недели. При поверхностном микозе определяется нерезко выраженная гиперемия слизистой оболочки с небольшими участками полупрозрачных или плотных пикообразных налетов сероватого или белого цвета, чаще имеющих творожистый, комковатый характер. Налеты снимаются легко, обнажая гладкую гиперемированную слизистую оболочку. В ряде случаев налеты могут сливаться и уплотняться. После их удаления обнажается слизистая оболочка, кровоточащая при малейшем повреждении, что очень напоминает поражение глотки при дифтерии. При язвенно-пленчатом поражении процесс, как правило, локализуется на инфильтрированных, бугристых миндалинах и распространяется на прилежащие образования. Язвы с неровными краями покрыты белым, легко снимающимся налетом. Регионарные лимфатические узлы (за- и подчелюстные) увеличиваются незначительно и мало болезненны (И. В. Чумичева, 2003).

Нередко такие поражения обнаруживаются не только в глотке, но и в других отделах дыхательного и пищеварительного трактов, что значительно ухудшает состояние больного. Исключительно тяжелым течением, сходным по симптоматике с сепсисом, отличается поражение грибками внутренних органов (В. Я. Кунельская, 1989).

Лептотрихоз глотки выражается образованием шиповидных, остроконечных, очень плотных выростов (стебельчатых пленок в виде шипов) серого или желтовато-серого цвета на поверхности неизмененной слизистой оболочки небных, язычной, глоточной миндалин, боковых валиков и гранул задней стенки глотки, а также на небных дужках. Эти выросты являются следствием ороговения плоского эпителия, отрываются с трудом, по частям и содержат клетки Leptotrix buccalis. Заболевание часто бессимптомное и длительное, иногда больные жалуются на ощущение инородного тела в глотке. Воспалительные изменения слизистой оболочки и лихорадка отсутствуют. Течение болезни упорное (В. Я. Кунельская, 1989).

Актиномикоз характеризуется образованием плотных бугристых инфильтратов темно-красного цвета (специфическая инфекционная гранулема), медленно растущих (иногда процесс проявляется в виде острой флегмоны), располагающихся чаще в области полости рта и шеи, реже в области языка, миндалин, носа и гортани. Со временем происходит нагноение опухоли, образуются абсцессы. В процесс вовлекаются окружающие ткани подбородочной области и щеки, затем опухоль может самостоятельно вскрыться с образованием свища. В содержимом можно найти желто-зеленые друзы гриба. Вследствие воспалительного отека жевательных мышц появляется их тризм; регионарная лимфаденопатия нехарактерна (М. Р. Богомильский, В. Р. Чистякова, 2001).

Кандидомикоз глотки следует отличать от дифтерии, фузоспирохетоза и поражения глотки при заболеваниях крови (В. Я. Кунельская, 1989).

Комплексный метод лечения тонзилло- и фарингомикоза включает три основополагающих принципа.

Общее и местное использование современных противогрибковых препаратов (при этом отменяют ранее применявшиеся антибиотики).

Восстановление нарушенного микробиоценоза кишечника.
В коррекции изменений микробиоценоза кишечника, в свою очередь, имеют значение три фактора:

нормализация химических процессов в кишечнике и борьба с условно-патогенной флорой с помощью диеты (продукты с бактерицидным действием), антибактериальные средства, интестопан, мексаформ;
прием бактериальных препаратов, содержащих живые культуры (бифидумбактерин, колибактерин, лактобактерин);
повышение неспецифических защитных реакций организма, способствующих формированию здоровой микрофлоры; для этого в комплексной терапии кандидоза от трех недель до трех месяцев используют эубиотики (аципол, бактисубтил, хилак-форте, линекс).

В большинстве случаев лечение фарингомикоза начинают с назначения местной терапии, а затем, при необходимости, подключают системную терапию производными азолов: флуконазол (дифлюкан, микосист, флюкостат, флюмикон) по 100 мг/сут, кетоконазол (низорал) по 200 мг/сут, а также итраконазол по 100 мг/сут и др. При этом системные препараты принимают в течение одной—трех недель от одного до трех курсов (L. L. Patton et al., 2001). Антимикотическое действие этих препаратов основано на нарушении синтеза эргостерина (микостатическое) или связывании его (микоцидное) с эргостерином — основным компонентом клеточных мембран грибов.

Препараты для местной этиотропной терапии делятся на антисептики и антимикотики. Продолжительность лечения острых форм местными антимикотиками составляет обычно две-три недели, антисептиками — несколько больше. Лечение проводят до полного исчезновения клинических проявлений, а затем продолжают еще в течение недели (H.-J. Tietz, 2002).

Антисептики с противогрибковым действием обычно назначают в форме смазываний и полосканий. Смазывания проводят 1-2% водными растворами бриллиантового зеленого или метиленового синего, нанося их на предварительно высушенную поверхность слизистой. Эти препараты широко распространены и доступны, однако по эффективности уступают антимикотикам, к ним быстро развивается устойчивость, а непрерывное их использование ведет к раздражению слизистой. Более эффективен разведенный в два-три раза раствор Люголя, 10—15% раствор буры в глицерине. Полоскания растворами марганцево-кислого калия (1:5000), 1% борной кислоты проводят два-три раза в день или после каждого приема пищи (М. Р. Богомильский, В. Р. Чистякова, 2001). Местные антисептики рекомендуется чередовать каждую неделю. Более эффективны современные антисептики — 0,12% хлоргексидина биглюконата или 0,1% раствора гексетидина, который выпускается также в виде аэрозоля. Для полосканий необходимо 10—15 мл любого из этих растворов, процедуру выполняют на протяжении 30—60 с после приема пищи дважды в день. Аэрозоль распыляют в течение 1-2 с. В отличие от полосканий с антимикотиками, растворы антисептиков нельзя глотать.

Антимикотики — полиеновые антибиотики (нистатин, леворин, амфотерицин, натамицин и др.) и имидазольные производные (флуконазол, кетоконазол, клотримазол) — назначают в виде растворов, аэрозолей, капель, обычных и жевательных таблеток. Необходимо объяснить больному, что любой препарат для местного лечения должен как можно дольше оставаться в полости рта. Таблетки нистатина следует разжевывать и долго держать кашицу во рту. При быстром проглатывании они не оказывают никакого действия на микотический процесс в глотке, так как не всасываются через кишечную стенку.

При распространенном кандидозе глотки не рекомендуют проведение оперативных вмешательств на лимфатическом глоточном кольце, промывание лакун миндалин, УВЧ- и СВЧ-терапию, паровые ингаляции, компрессы на шею, а также использование антибиотиков пенициллинового и тетрациклинового ряда (М. Р. Богомильский, В. Р. Чистякова, 2001). При лептотрихозе производят удаление, крио- или лазеродеструкцию патологических структур лишь на небных миндалинах. В случае актиномикоза назначают комплексное лечение: антибактериальную и противогрибковую терапию, йодистые препараты внутрь, широкое вскрытие, дренирование и промывание антисептиками воспалительных инфильтратов, иммунотерапию (инъекции актинолизата). В тяжелых случаях проводят рентгенотерапию.

Выработаны следующие рекомендации по профилактике орофарингеального кандидоза.

Длительность курсов антибиотикотерапии должна быть достаточной для эрадикации бактериального возбудителя, но не более. Не следует профилактически назначать антибиотики, в частности при респираторных вирусных инфекциях. При назначении повторных курсов антибиотикотерапии показано обязательное проведение сопутствующей противогрибковой терапии.

Необходим контроль за состоянием слизистой оболочки ротоглотки при лечении местными и системными кортикостероидами; при лечении бронхиальной астмы применяются небулайзеры.

Следует тщательно после каждого приема пищи полоскать рот кипяченой водой, 2-3% раствором питьевой соды, слабым раствором марганцево-кислого калия, а также чистить зубы пастами, содержащими противомикробные добавки.

Необходимо своевременно проводить лечение кариеса, периодонтита, хронического тонзиллита и других заболеваний полости рта и глотки (А. Ю. Сергеев, Ю. В. Сергеев, 2003).

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию

И. И. Акулич, кандидат медицинских наук
А. С. Лопатин, доктор медицинских наук, профессор
ЦКБ МЦ УД Президента РФ, Москва

Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности препарата биопарокс для местного применения в комплексной терапии заболеваний верхних дыхательных путей.

Методика исследования
На базе ЛОП-отделения клиники Челябинской государственной медицинской академии были пролечены 22 пациента: 11 лиц мужского пола и 11 женского в возрасте от 8 до 60 лет (8—15-летних детей обоего пола было 13,63%).

По структуре заболеваемости больные распределились следующим образом: с острым синуситом — 10 (45,45%), с хроническим — 2 (9,09%), с рецидивирующим— 1 (4,54%), с искривлением носовой перегородки — 5 (22,72%), с абсцессом носовой перегородки — 1 (4,54%), с аденоидом — 1 (4,54%) и с хроническим тонзиллитом — 2 (9,09%) пациента.

Среди сопутствующих заболеваний у 2 (9,09%) пациентов отмечен хронический бронхит, у 1 (4,54%) — ликоз легких и еще у 1 (4,54%) — гипертоническая болезнь. В числе обследованных 8 (36,36%) были курильщиками. До терапии биопароксом 10 (45,45%) пациентов лечились в течение 5—7 дней 1—2 раза в год такими антибактериальными препаратами, как флемоксин, амоксиклав, амоксициллин, цефазолин, цефотаксим, сумамед, хемомицин. До начала лечения биопароксом пациенты предъявляли следующие жалобы (табл. 1).

Таблица 1

Жалобы пациентов до начала лечения

Выраженность клинических симптомов

Как видно из табл. 1, симптоматика варьировала от незначительной до выраженной. Кроме субъективной оценки симптомов, выполненный бактериальный посев из очага инфекции до приема биопарокса показал следующие результаты (табл. 2)

Таблица 2

Результаты бактериального посева из очага инфекции

Микроорганизмы	Случай высевания
Staphylococcus aureus 10 6	7
Staphylococcus epidermidis 10 3 —10 7	8
Staphylococcus spp 10 3 —10 4	3
Staphylococcus epidermidis 10 4	1
Зеленящий стрептококк 10 4 —10 7	5
Enterococcus duraus 10 4	1
Enterococcus zymogeus 10 3	1
Neisseria	1
Candida	2

В стандартные схемы лечения перечисленных выше заболеваний был включен биопарокс (микронный аэрозоль 20 мл, 400 доз) для назального применения и для полости рта со средним диаметром частиц меньше 1 мкм, обладающий стабильным спектром антибактериального действия и выраженным противовоспалительным эффектом): по 4 ингаляции в каждый носовой ход 4 раза в день и по 4 ингаляции через рот 4 раза в день в течение 2 нед. Системные антибиотики (за исключением случая абсцесса носовой перегородки) не применяли.

Результаты исследования
После курса лечения биопароксом пациенты и врачи оценили результаты терапии следующим образом (табл. 3).

Таблица 3

Результаты лечения по оценкам пациентов и врачей

Кроме того, биопарокс применялся в послеоперационном периоде у 10 (45,45%) пациентов по поводу искривления носовой перегородки, сопровождавшейся хроническим риносинуситом с частыми обострениями.

Состояние послеоперационной раны после применения биопарокса было следующим: в 1-й день после операции кровотечение отсутствовало в 30% случаев, было умеренным — в 70%, на 2-е сутки оно прекратилось у 70% пациентов и стало умеренным у 30%, а на 3-и и последующие сутки прекратилось у всех 100% оперированных.

Отечность слизистой в 1-й день после операции в 50% случаев была умеренной и выраженной; на 2-е сутки у 40% пациентов зафиксирована как выраженная, у 60% — как умеренная. В последующие дни состояние постепенно улучшалось и через 2 нед отечности не было уже у всех 100% оперированных.

Признаки воспаления на 2-е сутки после операции в 50% случаев были выраженными и умеренными, на 3-и сутки отмечена положительная динамика (60% — умеренные и 20% — выраженные или отсутствовали). На 2-й неделе признаков воспаления не зафиксировали в 80% случаев.

По результатам бактериальных посевов на 10-е сутки после лечения биопароксом у 68,68% больных рост патогенной микрофлоры не выявлялся, у 4,54% высеян Staphylococcus aureus, у 4,54% — Staphylococcus epidermidis.

Выводы
Исходя из полученных результатов, можно сделать вывод, что биопарокс, обладая антибактериальной и противовоспалительной активностью, обеспечивает санацию верхних дыхательных путей, нормализует биоценоз носоглотки (что подтверждено результатами бактериальных посевов), уменьшает отек слизистой, воспалительные проявления, опосредованно уменьшает болевой синдром. Положительное влияние препарат оказывает уже на 2—3-е сутки и максимально к 10—14-м суткам лечения. Использование биопарокса (как препарата для местного применения) в составе комплексной терапии заболеваний верхних дыхательных путей сокращает средние сроки лечения вышеперечисленных заболеваний на 3—4 дня. Кроме того, применение биопарокса позволяет сократить использование системных антибиотиков. Опыт применения биопарокса для периоперационной профилактики бактериальных осложнений показал целесообразность дальнейшего применения препарата до и после плановых операций в отоларингологической практике, особенно у пациентов с наличием хронического очага инфекции.

Микотические заболевания широко распространены в детской оториноларингологической практике. Среди возбудителей доминирующее место занимает Candida albicans. Иммунодефицитные состояния являются наиболее важными факторами в формировании микозов. Чаще других в детском возрасте встречается орофарингеальный микоз. Биопарокс (фузафунгин), кроме антибактериального и противовоспалительного, обладает выраженным антимикотическим действием. В легких случаях грибкового поражения слизистых оболочек ротоглотки показана местная терапия. Высокоэффективным препаратом выбора в отношении многих штаммов грибов Candida является Биопарокс. В тяжелых случаях орофарингеального микоза выраженный положительный клинический эффект дает сочетание в терапии Биопарокса и системных противогрибковых средств.
Ключевые слова: Биопарокс, Candida albicans, орофарингеальный микоз, иммунодефицит.

Mycotic infections are rather frequent in practice of pediatric otophinolaryngologics. Candida albicans dominates among etiological agents of mycosis. Immunodeficiency is most important factor in development of mycosis. Oropharyngeal mycosis is most frequent in pediatric practice. Bioparox (Fusafungine) has not only antibacterial and anti-inflammatory but also significant anti-fungal activity. This therapy is indicated in cases of mild oral mycosis, and Bioparox is preparation of choice for many of Candida strains. Combination of Bioparox and systemic anti-fungal antibiotics provides significant positive clinical effect in cases of severe oropharyngeal mycosis.
Key words: Bioparox, Candida albicans, оropharyngeal mycosis, immunodeficiency.

Фузафунгин (Биопарокс) - бактериостатический полипептидный антибиотик широкого спектра действия предназначен для местного применения. Основная субстанция препарата - антибиотик фузафунгин, выделяемый из мицелия гриба Fusarium lateritium WR, штамм 437. Данный штамм является стабильным штаммом с постоянными свойствами, который продуцирует фузафунгин с идеально воспроизводимым антибиотическим профилем, не претерпевающий никаких изменений с момента его открытия более 30 лет назад. Фузафунгин обладает бактериостатическим действием, противовоспалительной активностью, эффективен в отношении стрептококков группы А, пневмококков, стафилококков, некоторых штаммов нейссерий, анаэробов, микоплазм, грибов рода Candida. При ингаляции Биопарокса на слизистую оболочку доставляется ровно 125 мкг антибиотика непосредственно в очаг инфекции и воспаления. Размер частиц аэрозольного препарата составляет 0,78 микрон, благодаря чему они легко проникают в самые труднодоступные отделы дыхательных путей.

Противовоспалительное действие фузафунгина основано на его способности ингибировать продукцию различных провоспалительных медиаторов при сохранении способности макрофагов к фагоцитозу. В ряде экспериментов было доказано, что фузафунгин снижает выработку макрофагами свободных радикалов, не нарушая при этом процесс фагоцитоза [1]. Грибы рода Candida вызывают суперинфекцию у пациентов с иммунодефицитом. В опытах in vitro определяли минимальные ингибирующие концентрации фузафунгина при действии на штаммы С. albicans, выделенные со слизистой оболочки носоглотки человека. Результаты показали хорошую фунгистатическую активность фузафунгина по отношению к Candida albicans (MIC 90=16 мг/л) и подтвердили низкий риск развития вторичного кандидоза при продолжительном введении Биопарокса [2].

Заболевания, вызываемые микроскопическими грибами (микозы), представляют серьезную проблему для современной медицины и занимают одно из первых мест в инфекционной патологии, а Candida albicans входит в первую пятерку наиболее частых этиологических факторов внутрибольничных инфекций. Среди всех микотических поражений организма человека на втором месте стоит кандидоз слизистых оболочек, до 40% случаев которого составляет орофарингеальный микоз [3]. Известно, что 20% населения всего мира, т.е. каждый пятый житель, пораженны грибковой инфекцией [4].

Основной этиологический фактор орофарингеального кандидоза - Candida albicans, реже выделяют С. tropicalis, C. glabrata, C. pseudotropicalis, C. guillierimondii, C. krusei, C. lusitaniae, C. parapsilosus, C. stellatoidea. Доля Candida albicans, C. glabrata, С. tropicalis в этиологии кандидоза полости рта составляет более 80% [5]. В общей популяции частота бессимптомного носительства Candida spp. составляет от 20 до75% [6]. У здоровых взрослых людей С. albicans выделяли из полости рта в 30-45% случаев, у новорожденных - в 45%, у здоровых детей - в 45-65%, у пациентов с острой лейкемией, получающих химиотерапию, - до 95% [7].

Candida albicans входит в состав условно- или среднепатогенной микрофлоры, частота выделения которой в норме не должна превышать количество 1-4 lg КОЕ/мл. Данные микроорганизмы занимают промежуточное положение между транзиторной (высокопатогенной) и индигенной (нормальной) микрофлорой: в норме они могут присутствовать в носоглотке в количестве, недостаточном для проявления факторов патогенности, их рост предположительно сдерживается бактериальной интерференцией по отношению к транзиторной микрофлоре [8].

В последние годы появились сведения о том, что в патогенезе гипертрофии глоточной миндалины немалую роль играют анаэробы и грибы -Peptostreptococcus, Prevotella, Fusobacterium spp., Candida albicans [9]. Наиболее часто при хроническом тонзиллите высевается Candida albicans [10]. Л.Б. Дайняк с соавт. [11] при хроническом тонзиллите выявили грибковую флору как преобладающую и описали клинику грибкового поражения миндалин. Микоз миндалин может способствовать их гипертрофии [12, 13].

J.A. Alkiweicz [14] при обследовании 120 детей с гипертрофией глоточной миндалины в 39% выявил наличие грибов Candida, причем автор указал на зависимость частоты выявления грибов от степени гипертрофии миндалин. У детей с гипертрофией III степени грибковая флора определялась в 83% случаев, а II степени - в 11%. Проведенные статистические исследования показали, что сопутствующие заболевания влияют на частоту микотической инфекции.

Среди локальных факторов риска кандидоза полости рта и глотки существенное значение имеет лечение ингаляционными кортикостероидами, которые подавляют клеточный иммунитет и фагоцитоз. Еще один локальный фактор риска - это потребление большого количества углеводов, которые способствуют росту Candida spp. и адгезии грибов на эпителиальных клетках [6]. Системными факторами риска развития кандидоза могут быть сахарный диабет, дефицит витаминов группы В, синдром Иценко-Кушинга, применение противоопухолевых препаратов и антибиотиков широкого спектра действия.

Клинические проявления микотического поражения ЛОР-органов зависят от характера локализации возбудителя - в пределах слизистой оболочки (поверхностное поражение) или инвазия в подлежащие ткани (глубокое).

Цели исследования - изучение фунгистатической активности фузафунгина (Биопарокса) у детей с фаринголарингитами грибковой и смешанной этиологии, у пациентов, перенесших аденотонзиллэктомию, и у онкогематологических больных с фарингомикозами.

Задачи настоящего исследования:

1) оценка эффективности монотерапии Биопароксом фаринголарингитов грибковой и смешанной этиологии; в послеоперационном периоде после санации хронических очагов инфекций ЛОР-органов, ассоциированных с колонизацией слизистых оболочек дрожжеподобными грибами; в комплексной терапии среднетяжелых и тяжелых форм фарингомикозов у детей с онкогематологической патологией;
2) определение сроков купирования клинических признаков в пораженных ЛОР-органах;
3) определение продолжительности элиминации патогенной микрофлоры на фоне проводимого лечения по данным лабораторных исследований.

Всего в исследовании приняли участие 135 пациентов, которые были разделены на 3 группы. 1-ю и 2-ю группы составили 95 пациентов в возрасте от 3 до 17 лет, лечившиеся в ЛОР-отделении Детской краевой клинической больницы г. Ставрополя в течение 2010 г. и первого квартала 2011 г. 1-я группа - 45 пациентов с фарингомикозами и фарингитами смешанной этиологии была отобрана среди пациентов, поступающих с острой или обострением хронической патологии полости носа и придаточных пазух, среднего уха. У 50 пациентов 2-й группы эффективность местного применения Биопарокса оценивали в послеоперационном периоде после санации очагов инфекции при хроническом тонзиллите, аденоидите. Наличие хронических очагов инфекции в данной группе было ассоциировано с колонизацией слизистых оболочек ротоглотки дрожжеподобными грибами, без выраженных клинических проявлений и жалоб со стороны пациентов. 3-ю группу составили 40 пациентов со среднетяжелыми и тяжелыми формами орофарингеального кандидоза, проходившие химиолечение в онкогематологическом отделении и получавшие системные противогрибковые препараты в комплексе с местным использованием фузафунгина.

После объективного осмотра поступивших пациентов, целенаправленного сбора данных анамнеза (указание на частое использование антибиотиков в лечении, наличие иммунной недостаточности по клеточному или смешанному типу по данным иммунологического исследования), при наличии клинических проявлений микотического поражения слизистых оболочек или подозрения на латентно протекающий процесс, у таких больных брали соскоб со слизистых оболочек ротоглотки и проводили его микроскопическое исследование. Микроскопия нативного препарата - наиболее простой и надежный способ диагностики микозов, позволяющий не только выявить наличие гриба в исследуемом материале, но и отличить сапрофитию (единичные клетки) от грибкового заболевания (множество клеток, наличие мицелия с признаками активного роста). При наличии множества клеток в нативном или окрашенном (окраска по Романовскому-Гимзе) препарате без признаков активного роста оценивали степень обсемененности слизистых оболочек. Учитывали случаи с частотой выделения Candida albicans, превышающей количество 1-4 lg КОЕ/мл (более 10 4 КОЕ/мл).

Пациентам 1-й группы - 45 человек с признаками фарингомикоза (микроскопически множество клеток, наличие мицелия с признаками активного роста) - мы назначали Биопарокс по 4 впрыскивания 4 р/сут в глотку в течение 7 дней. Для сравнения наблюдали 30 пациентов с фарингитами смешанной этиологии (в мазках единичные дрожжеподобные клетки и колонии), которые получали полоскания глотки фурациллином 3 р/сут и УФО глотки в течение 7 дней. Через 3 дня после завершения терапии у всех пациентов проводили контрольный соскоб со слизистых оболочек ротоглотки с последующей микроскопией при выявлении колонизации С. albicans, учитывали случаи обсемененности слизистых оболочек более допустимых значений (1-4 lg КОЕ/мл) (рис. 1).

Рис. 1. Сравнение результатов лечения пациентов с фарингомикозами, получавших Биопарокс, и группы сравнения.
Здесь и на рис. 2 :
1-й столбик - лечение Биопароксом,
2-й столбик - стандартная терапия.

Таким образом, монотерапию Биопароксом следует рассматривать как высокоэффективную при лечении неосложненных форм фарингомикоза. В 80% случаев наступило выздоровление, в 17,7% флора соответствовала нормальным показателям обсемененности слизистых оболочек ротоглотки без клинических проявлений, что можно расценивать как здоровое носительство. В одном случае среднетяжелого течения фарингомикоза и наличия сопутствующей патологии у пациента потребовалось назначение противогрибковых препаратов системного действия.

У пациентов 2-й группы (50 человек), поступивших в ЛОР-отделение для оперативного лечения хронического тонзиллита, аденоидита, было выявлено наличие данной патологии, ассоциированной с грибковой колонизацией слизистых оболочек ротоглотки, проявляющейся гиперкератозом крипт миндалин, белым плотным налетом корня языка, при отсутствии жалоб и субъективных ощущений, без изменения общего состояния ребенка. Пациентам данной группы в день проведения оперативного вмешательства проводилась периоперационная антибактериальная подготовка: однократно в суточной дозировке за 30 мин до оперативного вмешательства вводили внутримышечно системный антибиотик. Через 2 ч после операции назначали Биопарокс в дозе по 4 впрыскивания 4 р/сут в течение 7 дней, кроме того, назначали анальгетики на 2 суток в послеоперационном периоде. Для сравнения наблюдали 50 детей после оперативного лечения хронического тонзиллита при стандартной послеоперационной терапии. Оценивали симптомы (боли в глотке, гипертермия более 48 ч после операции) (рис. 2) и проводили повторное микроскопическое исследование мазков из ротоглотки через неделю после оперативного вмешательства. Учитывали рост C. albicans>4 lg КОЕ/мл.

Рис. 2. Динамика клинических симптомов в послеоперационном периоде при лечении Биопароксом и у детей группы сравнения.

В результате наблюдения и послеоперационного лечения детей в группе пациентов, применявших Биопарокс, частота выявления роста С. albicans в количестве, превышающем допустимые значения (>4 lg КОЕ/мл), составила 4%, что значительно ниже показателей группы сравнения (46%), получавшей стандартную послеоперационную терапию. Кроме того, проявления гипертермического и болевого синдромов в группе сравнения на 3-й день были более выражены и на 7-й день лечения сохранялись выше аналогичных показателей по сравнению с пациентами, применявшими в послеоперационном периоде Биопарокс.

Можно сделать вывод о том, что как можно раннее использование Биопарокса в послеоперационном периоде обеспечивает гладкое его течение, значительно уменьшает проявления болевого и гипертермического синдрома. Выраженные антибактериальные, противовоспалительные, фунгистатические свойства Биопарокса позволяют его использовать после оперативных вмешательств в носоглотке в виде монотерапии. Применение Биопарокса при санации хронических очагов инфекции в отоларингологической практике дает возможность отказаться от послеоперационного курсового (7-10 дней) применения системных антибиотиков.

При наблюдении пациентов 3-й группы (40 детей) со среднетяжелыми и тяжелыми формами орофарингеального кандидоза, проходивших химиолечение в онкогематологическом отделении, 20 детям помимо назначения системных противогрибковых препаратов в терапию было добавлено местное использование фузафунгина по схеме 4 впрыскивания 4 р/сут в течение 7 дней. Другие 20 пациентов получали только системную противогрибковую терапию флуконазолом в возрастной дозировке. Эффективность лечения оценивали по времени купирования местных клинических проявлений (покраснения слизистой оболочки, исчезновения белесоватых налетов на нёбных дужках, миндалинах, мягком нёбе, беловато-серых налетов на языке), исчезновения жалоб (рис. 3).

Рис. 3. Сроки купирования воспалительных изменений ротоглотки и жалоб у пациентов 3-й группы и группы сравнения.

1-й столбик - противогрибковая терапия, 2-й столбик -противогрибковая терапия+Биопарокс.

Сочетание местной и системной терапии приводило к более быстрому купированию клинических проявлений фарингомикоза у детей с онкогематологической патологией. Таким образом, у пациентов с выраженным иммунодефицитом эффективность лечения при сочетании системной противогрибковой терапии с местным использованием Биопарокса выше, чем использование только системных препаратов.

Проведенные нами клинико-лабораторные исследования показали широкую распространенность грибкового поражения ЛОР-органов в детской практике. Рост заболеваемости микозами обусловлен иммунодефицитными состояниями, приводящими к снижению антифунгальной резистентности организма. В большинстве случаев при отсутствии первичного иммунодефицитного состояния встречаются легкие формы грибкового поражения слизистых оболочек, вызванные Candida albicans. Лечение неосложненных форм фарингомикоза, благодаря антибактериальным и фунгистатическим свойствам фузафунгина, оказалось высокоэффективным (в 80% случаев наступило выздоровление). Применение Биопарокса в послеоперационном периоде при лечении хронического тонзиллита, аденоидита значительно уменьшает проявления болевого и гипертермического синдромов, позволяет снизить частоту назначения системных антибактериальных препаратов. Совместное применение Биопарокса и противогрибковых препаратов системного действия повышает эффективность лечения орофарингеальных кандидозов среднетяжелых и тяжелых форм у детей с выраженным иммунодефицитом (онкогематологическая патология). Высокая активность Биопарокса в отношении C. аlbicans и других штаммов Candida spp. позволяет рекомендовать его для широкого использования в детской оториноларингологической практике.

ЛИТЕРАТУРА

1. Лопатин А.С., ВарвянскаяА.В. Противовоспалительные свойства фузафунгина. Вестн. оториноларингологии. 2010; 2: 51-54.
2. Leclerg R, Auzou R. J. Chemotherapy, 2005; 17 (suppl. 3): 210.
3. Кунельская В.Я. Микозы в оториноларингологии. М.: Медицина, 1989.
4. Акулич И.И., Лопатин А.С. Грибковые заболевания глотки. Леч. врач; 2003; 8: 17.
5. Odds F. Candida and candidiasis. 2nd Ed. London: Baillire Tindall, 1988.
6. Akpan A, Morgan R. Oral candidiasis. Postgrad. Med. J. 2002; 78: 455-459.
7. Лопатин А.С., Овчинников А.Ю. Орофарингеальный кандидоз в практике врача-отоларинголога. Вестн. отоларингологии. 2010; 6: 26-30.
8. Карпова Е.П., Тулупов ДА. Хронический аденоидит у детей. Пособие для врачей. М.: РМАПО, 2009.
9. Brook I, Shah K. Bacteriology of adenoids and tonsils in children with recurrent adenotonsillitis. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 2001; 110 (9): 844-848.
10. Jokien K, et al. Mycotic flora in tonsils and adenoids. Laryngoscope. 1976; 90 (10): 945-952.
11. Дайняк Л.Б., Кунельская В.Я., Касимов К.К. Микозы глотки. Ташкент: Медицина, 1985: 95 с.
12. Дядченко О.П. Клинико-антропометрическая характеристика и лечебная тактика при хроническом аденоидите и гипертрофии глоточной миндалины у детей: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Киев, 1988.
13. Козлов В.С., Шиленкова В.В., Карпов ВА. Аденоиды: консервативное и хирургическое лечение. М.: Полиграфист и издатель, 2009: 172 с.
14. Alkiweicz JA. Uber candidose der Rachenmandeln bei Kinderen. Mycosen. 1975; 18 (51): 17-24.

Аэрозольный алюминиевый баллон, оснащенный клапаном дозирующего действия.

Содержимое баллона: раствор желтого цвета со специфическим запахом.

Фармакологическое действие

Фармакодинамика

Фузафунгин является антибиотиком местного действия с противовоспалительными свойствами.

В условиях in vitro препарат оказывает антимикробное действие на следующие микроорганизмы, что позволяет предполагать аналогичный эффект in vivo: стрептококк группы А (group A Streptococci), пневмококк (Pneumococci), стафилококк (Staphylococci), некоторые штаммы нейссерий (Neisseria), некоторые анаэробы, грибы рода кандида (Candida albicans) и микоплазма пневмониа (Mycoplasma pneumoniae).

Фузафунгин оказывает выраженное противовоспалительное действие за счет снижения концентрации фактора некроза опухоли (TNF-α) и подавления синтеза свободных радикалов макрофагами при сохранении фагоцитоза.

Фармакокинетика

Фузафунгин в основном распределяется в ротоглотке и полости носа. В плазме крови фузафунгин может обнаруживаться в очень низкой концентрации (не более 1 нг/мл), что не влияет на безопасность применения препарата.

Показания

Лечение инфекционно-воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей у взрослых и подростков с 12 лет:

состояние после тонзиллэктомии;

Противопоказания

повышенная чувствительность к активному веществу или к вспомогательным веществам, входящим в состав препарата;

Применение при беременности и кормлении грудью

Клинические данные о применении в период беременности отсутствуют. В связи с этим назначать препарат беременным женщинам следует с осторожностью.

В длительных исследованиях на лабораторных животных не выявлено эмбрио-, генотоксических эффектов и тератогенного действия на плод.

В связи с отсутствием данных об экскреции с грудным молоком применение препарата Биопарокс ® кормящим женщинам не рекомендуется.

Побочные действия

Со стороны иммунной системы: очень редко — анафилактический шок.

Со стороны нервной системы: очень часто — дисгевзия (нарушение вкусовых ощущений).

Со стороны органов зрения: очень часто — гиперемия конъюнктивы.

Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: очень часто — чиханье; часто — сухость в носу, сухость в горле, раздражение горла, кашель; очень редко — приступы бронхиальной астмы, бронхоспазм, одышка, ларингоспазм, ангионевротический отек, в т.ч. отек гортани.

Со стороны ЖКТ: часто — тошнота; неустановленной частоты — рвота.

Со стороны кожи и подкожных тканей: очень редко — сыпь, зуд, крапивница, отек Квинке.

Если любые из указанных в описании побочных эффектов усугубляются, или пациент заметил любые другие побочные эффекты, не указанные в описании, следует сообщить об этом врачу.

Взаимодействие

Специальных исследований по изучению взаимодействия с другими лекарственными препаратами не проводилось.

Способ применения и дозы

Местно (для высвобождения в полости рта и/или в носовой ход).

Взрослым и детям старше 12 лет: по 4 высвобождения в полость рта и/или по 2 высвобождения в каждый носовой ход 4 раза в день.

Для максимального использования активности препарата Биопарокс ® важно соблюдать предписанную дозу и выполнять правила использования приложенных насадок. Для стойкого терапевтического эффекта необходимо соблюдать длительность предписанного лечения: не рекомендуется прекращать лечение при появлении первых признаков улучшения, т.к. преждевременное прекращение терапии может привести к рецидиву.

Препарат следует всегда иметь при себе, поместив его в приложенный футляр для портативной переноски.

Длительность обычного курса лечения не должна превышать 7 дней.

По окончании курса терапии необходимо обратиться к врачу для оценки эффективности лечения.

При сохранении симптомов заболевания и/или повышенной температуры на фоне терапии препаратом Биопарокс ® необходимо сообщить об этом лечащему врачу.

В случае наличия выраженных клинических проявлений бактериальной инфекции возможно проведение лечения препаратом Биопарокс ® в комбинации с системными антибиотиками.

Способ применения препарата Биопарокс ®

1. Перед первым использованием для активации баллона следует нажать на его основание 4 раза.

2. Надеть на баллон соответствующую насадку: (белую, для ингаляции препарата через рот (2) или желтую, для его введения через нос) (рис. 1).

Использование препарата через нос (при рините, ринофарингите, синусите):

Баллон с препаратом необходимо держать вертикально насадкой вверх, зажав его между большим и указательным пальцами.

1. Прочистить нос перед использованием препарата.

2. Закрепить желтую насадку на баллоне и ввести ее в носовой ход (зажав при этом противоположный носовой ход и закрыв рот). При использовании не следует делать вдох.

3. Энергично и до упора нажать на основание баллона два раза, удерживая баллон в вертикальном положении (рис. 2).

Использование препарата через рот (при фарингите, тонзиллите, состоянии после удаления миндалин, ларингите)

Надеть на баллон белую насадку (рис.3) и ввести ее в рот, плотно зажав губами. Держать баллон, как указано на рис.4. При использовании не следует делать вдох.

Держать баллон вертикально и энергично до упора нажать 4 раза на основание баллона, как указано на рис. 4.

Насадки для рта и носа необходимо дезинфицировать через день с помощью ватного тампона, смоченного в 90% этиловом спирте.

Передозировка

Имеется ограниченная информация о передозировке фузафунгина.

Симптомы: нарушение кровообращения, онемение во рту, головокружение, усиление боли в горле, жжение в горле.

Лечение: в случае передозировки лечение должно быть симптоматическим, с последующим наблюдением.

Особые указания

Чрезмерно длительное использование препарата может привести к развитию суперинфекции. Не рекомендовано превышение длительности стандартного 7-дневного курса терапии в соответствии с общими правилами применения антибиотиков. По окончании 7-дневного курса терапии необходимо обратиться к врачу для оценки эффективности лечения. Если симптомы и клинические признаки заболевания не уменьшаются на протяжении 7 дней терапии, следует рассмотреть возможность альтернативного лечения. Пропиленгликоль может вызывать раздражение кожи.

В случае развития аллергических реакций прием препарата должен быть прекращен, не следует возобновлять прием препарата.

В связи с риском развития анафилактического шока в случае появления респираторных, ларингиальных симптомов или кожных (зуд, генерализованная эритема) симптомов может потребоваться незамедлительное в/м введение эпинефрина (адреналина). Рекомендуемая доза составляет 0,01 мг/кг в/м. При необходимости в/м инъекцию можно повторить через 15–20 мин.

В состав препарата входит незначительное количество этанола, менее 100 мг/доза. Не распылять препарат в глаза. Не допускать хранения препарата вблизи сильных источников тепла. Не подвергать воздействию температуры выше 50 °C.

Не допускать нарушения герметичности корпуса баллона и его сжигания даже после полного использования препарата.

Влияние на способность управлять транспортными средствами, механизмами. Биопарокс ® не влияет на способность к управлению автомобиля и скорость психических и физических реакций.

Форма выпуска

Аэрозоль для местного применения дозированный, 0,125 мг/ высвобождение. По 10 мл раствора в аэрозольный алюминиевый баллон. По 400 высвобождений (100 доз) в алюминиевый баллон. Баллон имеет клапан дозирующего действия, снабженный двумя насадками-распылителями: для носа (желтая) и рта (белая), колпачком-активатором. Один баллон с насадками-распылителями и колпачком-активатором в контурной ячейковой упаковке с футляром для портативной переноски и инструкцией по медицинскому применению в картонной пачке.

Производитель

Произведено: Закрытое Акционерное Общество Фармацевтический Завод ЭГИС, Венгрия.

Закрытое Акционерное Общество Фармацевтический Завод ЭГИС, Венгрия: 9900, Кёрменд, ул. Матяш Кирай 65, Венгрия.

Что такое вагинальный кандидоз (молочница)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Соснина А. С., гинеколога со стажем в 15 лет.

Над статьей доктора Соснина А. С. работали литературный редактор Вера Васина , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина

Определение болезни. Причины заболевания

Вагинальный кандидоз (кандидозный вагинит) — поражение слизистой оболочки влагалища дрожжеподобными грибами рода Candida. В быту эту болезнь называют молочницей .

Краткое содержание статьи — в видео:

Candida — это условно-патогенные микроорганизмы, факультативные анаэробы (организмы, способные жить как в присутствии кислорода, так и без него). Они обладают тропизмом — направлением роста на клетки богатые гликогеном, в частности клетки слизистой оболочки влагалища. Самый распространённый вид возбудителя, который встречается в 70—90 % случаев, — Candida albicans.

В последние годы растёт заболеваемость кандидозом, вызванным другими представителями рода Candida. Наиболее часто выявляются:

С. glabrata (15 %);
C. dubliniensis (6 %);
C. tropicalis (3—5 %);
C. parapsilosis (3 %);
C. krucei (1—3 %).

Распространение новых видов микроорганизмов связано в первую очередь с бесконтрольным самолечением пациенток, приводящем к возрастающей устойчивости грибов к препаратам [3] [4] .

Частота кандидозного вагинита среди инфекционных заболеваний влагалища и вульвы составляет 30—45 %. Патология занимает второе место среди всех инфекционных заболеваний влагалища и является крайне распространённым поводом для обращения женщин за медицинской помощью. По данным J. S. Bingham (1999):

к 25 годам около 50 % женщин репродуктивного возраста сталкивались с хотя бы одним диагностированным врачом эпизодом вагинального кандидоза;
к началу периода менопаузы — около 75 % [17] .

Кандидозный вагинит редко наблюдается в постменопаузе, за исключением тех пациенток, которые получают гормональную заместительную терапию.

Предрасполагающими факторами заболевания являются:

Механические — ношение синтетического белья, первый половой контакт, травматическое повреждение тканей влагалища, длительное применение внутриматочной спирали.
Физиологические — беременность, менструация.
Эндокринные — гипотиреоз, сахарный диабет.
Иммунодефицитные состояния.
Ятрогенные (приём антибиотиков, кортикостероидов, иммуносупрессоров, лучевая терапия, химиотерапия, онкологические заболевания, оральные контрацептивы).
Прочие (авитаминоз, аллергические заболевания, хронические патологии гениталий и желудочно-кишечного тракта).

Заболевание, как правило, не передаётся половым путём, но установлено, что оно связано с характером половых контактов: анально-вагинальным и орогенитальным. Также не исключается вероятность развития кандидозного баланопостита у половых партнёров пациенток с вагинальным кандидозом.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы вагинального кандидоза

Основные симптомы при вагинальном кандидозе:

жжение и зуд в области влагалища и вульвы;
творожистые выделения из влагалища;
расстройства мочеиспускания;
боль при половом акте.

Зуд может усиливаться после водных процедур, полового акта, ночью во время сна и в период менструации [1] .

В целом симптомы вагинального кандидоза нарастают перед менструацией. При беременности проявление болезни также усугубляется, это связано со снижением иммунитета у беременных женщин.

Объективные признаки вагинального кандидоза:

отёк и гипермия слизистой оболочки влагалища и наружных половых органов;
белые или зеленовато-белые наложения на стенках влагалища;
покраснение слизистой влагалища.

При осложнённом кандидозе на коже наружных половых органов появляются везикулы — пузырьки, возвышающиеся над уровнем кожи или слизистой и заполненные прозрачным или мутным содержимым, которые могут вскрываться и образовывать эрозии. При вагинальном кандидозе также могут наблюдаться трещины слизистой вульвы, задней спайки и перианальной области [2] .

Патогенез вагинального кандидоза

Грибы рода Candida относятся к условно-патогенной микрофлоре, которая присутствует как в окружающей среде, так и на поверхности кожных покровов и слизистых оболочках здорового человека (в полости рта, кишечнике, влагалище). При снижении защитных сил организма возможно повышение адгезивных свойств (способности прилипать) грибов с прикреплением их к клеткам эпителия влагалища, колонизацией слизистой оболочки и развитием воспалительной реакции [7] .

Вагинальный кандидоз зачастую затрагивает только поверхностные слои эпителия влагалища без проникновения возбудителя в более глубокие слои слизистой оболочки. Однако в редких случаях эпителиальный барьер преодолевается и происходит инвазия в подлежащую ткань с последующей гематогенной диссеминацией (распространением возбудителя инфекции из первичного очага заболевания по всему органу или организму посредством кровотока) [8] [9] .

Основные этапы патогенеза:

Адгезия (прилипание) грибов на слизистой и колонизация.
Инвазия (проникновение) в эпителий.
Преодоление эпителиального барьера.
Проникновение в соединительную ткань.
Преодоление защитных механизмов ткани.
Попадание в сосуды.
Гематогенная диссеминация.

При вагинальном кандидозе воспаление происходит в верхних слоях эпителия влагалища. Причина состоит в том, что поддерживается динамическое равновесие между грибом, который не может проникнуть в более глубокие слои, и организмом, который сдерживает его распространение. Соответственно инфекция может долго развиваться в одном месте, проявляясь творожистыми выделениями из влагалища. Обострение заболевания происходит при сдвиге равновесия между развитием грибов и защитными силами организма.

Классификация и стадии развития вагинального кандидоза

Согласно национальным клиническим рекомендациям [18] , выделяют две формы вагинального кандидоза:

острую — до трёх обострений в год;
хроническую (рецидивирующую) — не менее четырёх обострений в год.

По классификации, предложенной D.A. Eschenbach, вагинальный кандидоз подразделяют на два типа:

У женщин различают три формы заболевания:

вагинит (воспаление влагалища); (воспаление влагалища и вульвы); (воспаление шейки матки).

У мужчин выделяют:

баланит (воспаление головки полового члена);
баланопостит (воспаление крайней плоти и головки полового члена); (воспаление мочеиспускательного канала).

Для острой формы вагинального кандидоза характерны выраженные симптомы: обильные выделения из влагалища, жжение и зуд во влагалище и наружных половых органах. На фоне таких симптомов нередко снижается трудоспособность пациентки и развиваются неврозы. Острая форма вагинального кандидоза встречается наиболее часто и формируется в результате увеличения количества грибов рода Candida во влагалище на фоне снижения иммунитета пациентки.

Рецидивирующий вагинальный кандидоз — встречается у 10—15 % женщин репродуктивного возраста и проявляется четырьмя и более обострениями за год [11] .

Неосложнённая форма заболевания предполагает впервые выявленный или возникающий менее четырёх раз в год вагинальный кандидоз с умеренными проявлениями вагинита у пациенток без сопутствующих факторов риска (сахарный диабет, приём глюкокортикоидов, цитостатиков и др.).

При осложнённом вагинальном кандидозе наблюдаются яркие объективные симптомы: покраснение, отёк, образование язв, трещин слизистых оболочек и кожи перианальной области. Также характерны рецидивы четыре и более раз в год. Заболевание часто возникает на фоне сахарного диабета, ВИЧ-инфекции, терапии глюкокортикоидами и цитостатиками. Возбудителем заболевания в данном случае являются как C. albicans, так и другие грибы рода Candida.

Осложнения вагинального кандидоза

К осложнениям вагинального кандидоза у женщин относятся:

стеноз влагалища;
воспалительные патологии органов малого таза — сальпингит, оофорит и другие;
заболевания мочевыделительной системы — цистит, уретрит[2] .

Стеноз влагалища развивается при воспалении стенок влагалища. При этом просвет влагалища сужается, а стенки влагалища становятся плохо растяжимы. Пациентки испытывают боль при половом акте.

Сальпингит — инфекционно-воспалительное заболевание фаллопиевой (маточной) трубы. Возникает при переходе инфекции восходящим путем из влагалища, не исключен также и гематогенный путь передачи. Сальпингит чаще всего протекает в сочетании с оофоритом — воспалением яичника. Поражение может быть как односторонним, так и двусторонним. Пациентки испытывают боль в области придатков, внизу живота слева или справа, повышается температура тела, возникает общее недомогание, слабость, а иногда и тошнота со рвотой. При несвоевременном лечении данного осложнения высок риск бесплодия, наступления внематочной беременности, возникновения спаечного процесса, приводящего к оперативному вмешательству, инфицированию органов брюшины и малого таза. Сальпингит особенно опасен в случаях, когда с кандидозом сочетаются другие инфекции [1] .

Уретрит — воспаление слизистой мочеиспускательного канала. Проявляется болезненным мочеиспусканием, чувством жжения в области уретры, выделением с мочой крови или гноя, дискомфортом при соприкосновении с бельём, слипанием краёв уретры, покраснением области вокруг мочеиспускательного канала.

Цистит — воспаление мочевого пузыря. Патология возникает при попадании возбудителя восходящим путём через уретру в мочевой пузырь. Симптомы цистита схожи с симптомами уретрита, однако есть некоторые отличия: частые позывы к мочеиспусканию при небольшом количестве мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, боль, резь в конце мочеиспускания, помутнение мочи, повышение температуры тела, боли внизу живота.

На фоне вагинального кандидоза возрастает частота осложнений при беременности, а также увеличивается риск инфицирования плода.

Кандидоз плода может вызвать его внутриутробную гибель или приводить к преждевременным родам. После родов у женщин возможно развитие кандидозного эндометрита — воспалительного процесса в тканях, выстилающих внутреннюю полость матки.

Диагностика вагинального кандидоза

Диагностика вагинального кандидоза основывается на характерных жалобах пациентки, данных анамнеза, клинических проявлениях, выявленных при гинекологическом осмотре. В зеркалах видна гиперемия, отёк слизистой, белые налёты на стенках влагалища.

Независимо от этих признаков, подтверждение диагноза должно основываться на лабораторных данных:

Микроскопия мазков вагинального отделяемого — позволяет выявить споры и мицелий гриба.
Культуральный метод — посев влагалищного содержимого на искусственные питательные среды. Метод определяет количество, видовую принадлежность, чувствительность к противогрибковым препаратам, а также характер и степень заселения другими микроорганизмами. Культуральный метод дополняет микроскопию.
Серологическая диагностика (РСК). Определяет антитела против антигенов грибов рода Candida. Такая диагностика имеет значение при генерализации процесса.
Молекулярно-биологические методы. Направлены на обнаружение специфических фрагментов ДНК Candida spp. Применяют метод полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Иммунофлюоресцентная диагностика (Candida Sure Test) проводится в случае рецидивирующего течения вагинального кандидоза [15] .

К дополнительным методам диагностики относятся: изучение микробиоценоза кишечника, обследование на инфекции, передаваемые половым путём, внутривенный тест на толерантность к глюкозе [16] .

Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями:

генитальным герпесом; ;
аэробным вагинитом;
кожными заболеваниями (экземой, красным плоским лишаём, склеродермией, болезнью Бехчета и др.).

Лечение вагинального кандидоза

Показаниями к назначению терапии вагинального кандидоза являются жалобы пациентки, клинические проявления и лабораторное подтверждение наличия грибов рода Candida. Лечение не требуется при обнаружении грибов без каких-либо клинических проявлений (кандидозоносительство). Это правило обусловлено тем, что грибы рода Candida могут содержаться в небольшом количестве во влагалище и являются частью нормальной микрофлоры, если их количество не превышает пороговое значение 10 4 .

Механизм действия противогрибковых препаратов — нарушение синтеза эргостерола (вещества в составе клеточных мембран грибов), что приводит к образованию дефектов в мембране микроорганизма. В зависимости от дозы антимикотики проявляют фунгистатическое (замедление роста) или фунгицидное (полное уничтожение) действие [15] .

Существуют различные группы препаратов для лечения вагинального кандидоза:

антибиотики (пимафуцин, амфотерицин В, нистатин, леворин);
имидазолы (клотримазол, сертаконазол, кетоконазол, гино-певарил, миконазол);
триазолы (итраконазол, флуконазол);
комбинированные препараты ("Тержинан", "Полижинакс", "Пимафукорт", "Клион Д", "Макмирор комплекс");
препараты разных групп (флуцитозин, гризеофульвин, дафнеджин, нитрофунгин, йодат поливинилпирролидон).

Лечение подбирается гинекологом индивидуально для каждой пациентки, учитывая клиническую картину, форму заболевания и степень выраженности симптомов. Но важно отметить, что при лечении молочницы при беременности флуконазол противопоказан, так как он может негативно повлиять на развитие плода [19] [20] .

При лечении острых форм вагинального кандидоза назначают местное лечение. Препарат не всасывается в системный кровоток, а действует в области влагалища и слизистой. Примеры схем лечения:

150 мг в виде вагинальных свечей один раз в сутки в течение трёх дней; один аппликатор крема на ночь вагинально в течение трёх дней; одна свеча на ночь один раз в сутки в течение восьми дней; одна таблетка на ночь в течение 10 дней.

При хроническом кандидозе наряду с местным лечением применяют системные антимикотики:

150 мг один раз внутрь; 200 мг внутрь два раза с интервалом 12 часов в течение одного дня или 200 мг в сутки в течение трёх дней.

При рецидивирующей форме заболевания (более четырёх эпизодов в год) применяют схему:

150 мг внутрь три раза с интервалом 72 часа в 1,4 и 7 день лечения.

Для купирования рецидивов препарат применяют в дозировке 150 мг один раз в неделю в течение шести месяцев.

В последние годы всё больше исследуется способность C. albicans формировать биоплёнки — вещества на поверхности колонии микроорганизмов, которые служат барьером для проникновения лекарственных средств и обеспечивают выживание. Основным полисахаридом, определяющим развитие резистентности к антибиотикам, является глюкан. Его рассматривают как одну из причин формирования резистентности к антимикотическим препаратам. Этим объясняется отсутствие эффекта при лечении у некоторых больных. Таким пациенткам можно порекомендовать препарат фентиконазол 600 мг в сутки с интервалом в три дня. Лекарство отличается от других способностью преодолевать биоплёнки, тем самым повышая эффективность лечения при резистентности к другим препаратам.

Прогноз. Профилактика

При своевременном обращении пациентки к врачу, лабораторном обследовании и отсутствии самолечения прогноз благоприятный. Самолечение опасно из-за риска рецидива заболевания, его хронизации и возникновения резистентности к препарату, неверно выбранному пациенткой или при неадекватной дозе.

Чтобы повысить эффективность терапии пациентки должны следовать схеме лечения, индивидуально назначенной гинекологом. Во время лечения и диспансерного наблюдения необходимо соблюдать половой покой или применять барьерные методы контрацепции. Повторно обратиться к врачу для контроля анализов следует через 7-10 дней [12] .

Читайте также: