Чикагская согласительная конференция по сепсису

Обновлено: 07.05.2024

Кафедра хирургии и ОВП с курсом эндохирургии факультета последипломного образования Российского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, Новомосковская городская клиническая больница

ФГУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития РФ

Что такое сепсис: 25-летний опыт развития концепции

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(1): 82‑87

ФГУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития РФ

Несмотря на то что в последние годы были получены данные, свидетельствующие о снижении летальности вследствие сепсиса в клиниках с высоким технологическим уровнем организации лечебного процесса и корректной отчетностью [31], он был и остается нерешенной проблемой глобального здравоохранения [5, 12, 23, 26]. Проблема лечения пациентов с сепсисом не ограничивается высоким уровнем острой смертности непосредственно при первичном обращении, а заключается еще и в том, что частота повторной 30-дневной госпитализации пациентов этой категории достигает 19,9—23,4%, из которых 66,9—78% обусловлены инфекцией [13, 16, 24, 25], причем в течение года больные имеют многократно повышенный риск рецидива угрожающей их жизни инфекции [25, 34].

Cиндром системной воспалительной реакции — ССВР (Systemic Inflammatory Response Syndrome — SIRS)—это патологическое состояние, обусловленное одной из форм хирургической инфекции или альтерацией тканей неинфекционной природы (травмой, операцией, панкреатитом, ожогом, ишемией или аутоиммунным повреждением тканей и др.). Для выявления клинических признаков ССВР при сепсисе было рекомендовано использовать два или более признаков из четырех: температура тела 38 °C и выше или 36 °C и ниже; частота сердечных сокращений 90 в минуту и выше; частота дыхания более 20 в минуту или гипервентиляция (paCO₂ 32 мм рт.ст. и ниже); уровень лейкоцитов крови более 12·10 9 /мл или менее 4·10 9 /мл, или незрелых форм более 10%. Сепсису и тяжелому сепсису были даны определения.

Сепсис—это патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного (системного) воспаления на инфекцию различной природы (бактериальную, вирусную, грибковую). Иначе говоря, под сепсисом предлагалось понимать наличие четко установленного инфекционного начала, послужившего причиной возникновения и прогрессирования двух или более признаков ССВР. Тяжелый сепсис —этосепсис, сочетающийся с органной дисфункцией (как минимум двух систем органов), гипотензией, нарушением тканевой перфузии. Проявлением последней, в частности, служат повышение концентрации лактата, олигурия, острое нарушение сознания.

Септический шок (СШ) —сепсис с признаками тканевой и органной гипоперфузии и артериальной гипотонией, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии и требующей назначения катехоламинов.

Одним из прогнозируемых, высокозначимых итогов консенсуса ACCP/SCCM (1991 г.) должна была стать возможность проведения согласованных эпидемиологических исследований, посвященных распространенности сепсиса в отдельных регионах мира, что способствовало бы динамичному развитию концепции в части выявления явных и скрытых дефектов в системе избранных координат [23]. Однако за столь длительный период это удалось реализовать лишь в ряде стран с высоким уровнем медицинских, информационных и коммуникационных технологий, а в большинстве стран мира, в том числе в Российской Федерации, этот принцип проведения эпидемиологических исследований оказался несостоятельным. В немалой степени этому способствовало получение при попытках анализа клинико-эпидемиологических корреляций в рамках определений сепсиса ACCP/SCCM (1991 г.) в разных странах абсолютно разноречивых результатов, касающихся как распространенности сепсиса в мире, так и частоты и значимости его отдельных клинических форм. В итоге это сказалось на полярно различающихся результатах лечения сепсиса [1, 26].

Среди РКС следует особо выделить признания значимости гипергликемии (более 7,7 ммоль/л) при отсутствии сахарного диабета, признаков нарушения сознания, гиперлактатемии более 1 ммоль/л, острой олигурии менее 0,5 мл/кг/ч, креатининемии более 44 мкмоль/л, нарушения коагуляции (АЧТВ более 60 с или МНО более 1,5, тромбоцитопения менее 100·10 9 /л), гипербилирубинемии более 70 ммоль/л и пареза кишечника.

Обоснованность логики внедрения РКС иллюстрируют результаты исследования А. Whippy и соавт. [35], согласно которым после введения в дополнение к критериям ACCP/SCCM (1991 г.) обязательного скрининга на уровень лактата в крови ранняя диагностика сепсиса в медицинском центре троекратно возросла (с 35,7 до 119,4 на 1000 госпитализаций). Примечательно, что у группы пациентов высокого риска по сепсису эффективность диагностики достигла 97% против 27%, если были использованы только критерии ACCP/SCCM (1991 г.).

Одно из национальных исследований, проведенных в США, продемонстрировало, что из 24,2 млн ежегодных госпитализаций пациентов с клиническими проявлениями ССВР (17,8% всех госпитализаций взрослых) на долю инфекционной природы синдрома приходится только 26% [17]. По итогам исследования М. Churpek и соавт. [11], основанного на анализе почти 270 тыс. ургентных госпитализаций в отделение интенсивной терапии, констатировано присутствие минимум двух критериев ССВР у 47% пациентов. Хотя летальность при наличии явлений ССВР была достоверно выше, чем без таковых (4,3% против 1,2%; р<0,001), итоговый вывод авторов заключался в том, что использование критериев ССВР для скрининга больных с сепсисом было лишено практической целесообразности.

В 2014 г. были опубликованы результаты объемного (анализировалось около 7 млн клинических наблюдений) исследования V. Liu и соавт. [22]. Дизайн этого исследования предусматривал изучение частоты летальных исходов в двух отдельных проектах с учетом дифференциации пациентов на когорты с выраженным сепсисом (при наличии бесспорных симптомов согласно рекомендациям ACCP/SCCM) и со скрытым (или латентным) сепсисом (с изолированными признаками острой инфекции либо острой органной недостаточности). В первом проекте частота явного сепсиса составила 11,4%, скрытого — 16,7%, во втором проекте явный сепсис был выявлен в 4,3%, а скрытый — в 10,9% всех госпитализаций в региональные клиники. Суммарная летальность при явном сепсисе оказалась почти в 2 раза ниже, чем при латентном. В первом проекте летальность составила 36,9% при явном сепсисе и 55,9% при латентном, во втором проекте — 34,7 и 52,0% соответственно. Большинство летальных исходов регистрируется при скрытом сепсисе, что свидетельствует в первую очередь о несовершенстве и низкой практической значимости исходных критериев ССВР и сепсиса (ACCP/SCCM, 1991 г.), поскольку стандарты для начала терапии пациентов при латентном течении инфекции определены менее четко, чем при явном.

В современных условиях, т. е. спустя 25 лет с момента принятия критериев ACCP/SCCM (1991 г.) [10] и получивших общемировое признание дополнений, внесенных в 2001 г. [21] и подтвержденных для использования в 2012 г. [12], их интерпретация представляет сложность для врачей во всем мире. В американском исследовании С. Rhee и соавт. [27] 94 врачам, занимающимся интенсивной терапией (88%), пульмональной реанимацией (39%), анестезиологам (19%), хирургам (9%) и врачам скорой помощи (9%) были предложены ситуационные задачи, в которых моделировалось по одному клиническому случаю с признаками ССВР без сепсиса, с сепсисом, с ТС, с СШ и без признаков инфекции. Средний стаж практической деятельности респондентов составил 8 лет, 90% из них практиковали в академических больницах. Большинство врачей (83%) были уверены в своей способности применять традиционные определения сепсиса, согласно критериям ACCP/SCCM (1991 г.), а при ознакомлении с текстом заданий 74% посчитали их формулировки реалистичными и понятными. Инициаторов исследования в первую очередь интересовала способность респондентов диагностировать ТС и СШ. В результате 17% респондентов классифицировали один из пяти случаев как ТС/СШ, 27,7% оценили два случая, 33,0% — три случая, 19,2% — четыре случая, 3,2% оценили все пять случаев как ТС/СШ.

Применительно к пониманию сущности определения СШ, а главное, к признанию общепринятых критериев его подтверждения, казалось бы, не должно быть противоречий. Однако даже при этой предельно конкретной форме течения септического синдрома в современной литературе встречается множество разночтений как в определении критериев цифрового выражения глубины гипотонии, так и в выборе оптимальных маркеров тканевой гипоперфузии, будь то, к примеру, уровень лактатемии, гипоксемии или дефицита оснований [28]. Та же гиперлактатемия, как правило, встречается при всех типах шока и является результатом не только перфузионных, но и гликолитических и органносистемных нарушений [32].

Рассматривать гипотонию в качестве единственного критерия СШ у пациентов с инфекцией не вполне логично с позиции современного понимания патобиологии сепсиса. Это связано с тем, что низкие показатели артериального давления могут быть обусловлены приемом гипотензивных препаратов или потенцированным эффектом комбинации нескольких фармакологических препаратов [28]. Неоднородности практического определения СШ и прогноза его терапии в значительной степени способствуют такие зависимые от клинициста управляемые составляющие вмешательств, как состав, объем, темпы осуществления инфузионной, вазопрессорной и инотропной терапии [18, 20]. D. Gaieski и соавт. [15], используя 4 разных метода статистического анализа динамики заболеваемости и летальности от септического шока в США, получили показатели, различающиеся в зависимости от выбранного метода максимально в 3,5 раза.

Судьбоносной, сыгравшей важную роль в том, что была сформирована рабочая группа с целью выработки международного консенсуса по дефиниции сепсиса [16], стала статья коллектива авторов под руководством J.-L. Vincent [33]. В статье лаконично сформирован постулат, согласно которому сепсис следует определять как системную реакцию на инфекцию только при обязательном формировании какой-либо органной дисфункции.

Российская хирургическая мысль не осталась в стороне от процесса поиска оптимальных определений и диагностических критериев различных категорий сепсиса. А.Б. Ларичев считает, что восприятие ССВР как классификационной категории сепсиса противоречит логике современного понимания генерализованного воспаления [2]. По мнению И.В. Нехаева [4], для констатации сепсиса обязательно наличие синдрома полиорганной недостаточности — СПОН (для формулировки диагноза ТС) или шока (для формулировки диагноза СШ).

С.С. Маскиным и соавт. [3] на модели распространенного гнойного перитонита (РГП) были предложены в качестве критериев абдоминального сепсиса (АС) следующие классификационные параметры: наличие трех или четырех критериев ССВР + синдром кишечной недостаточности II—III стадий + наличие критериев недостаточности одного органа (системы), соответствующее оценке по шкале SOFA до 3 баллов. Критериям абдоминального ТС, по мнению исследователей, соответствует ситуация, при которой констатировано наличие СПОН, оцененное по шкале SOFA в 4 балла и более. Модель апробировалась на когорте из 335 пациентов, при этом РГП без сепсиса был констатирован у 26,0±1,4%, АС — у 45,1±2,4% и ТС — у 28,9±1,6% из них. Результаты лечения оценивались в рамках дифференцированного подхода к контролю источника внутрибрюшной инфекции, продемонстрировавшего, что летальность при РГП и отсутствии сепсиса составила 11,4±1,2%, при АС — 34,4±2,8%, при ТС и СШ — 46,3±4,7% (p

Клинически сепсис характеризуется наличием первичного инфекционного очага, бактериемии, множественных вторичных очагов-отсевов с практически непредсказуемой локализацией, ацикличностью течения инфекционного процесса. Развитие сепсиса у пациента ассоциируется с тяжелым клиническим течением болезни, труднопредсказуемым исходом и высокой летальностью.

Наблюдаемый в последние годы рост частоты случаев сепсиса обусловлен следующими факторами:

Ключевую роль в развитии сепсиса играет взаимодействие микрофлоры и макроорганизма: с одной стороны, изменение патогенности бактерий при их колонизации в ранах, на ожоговых поверхностях, на катетерах и т.д., с другой — развивающиеся у пациента иммунодефицитное состояние и иммунный паралич.

По вопросам определения и классификации сепсиса, механизмов его развития, лечения этого тяжелого заболевания у представителей разных медицинских специальностей существует большой разброс мнений. Во многом эта ситуация объясняется отсутствием у патологов единой точки зрения на сущность происходящих при сепсисе процессов, а также определенной нестыковкой смыслового наполнения представлений о заболевании у клиницистов и патологоанатомов.

С целью преодоления указанных противоречий на согласительной конференции американского Колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины в Чикаго [ACC/SCCM Consensus Conference Committee, 1991 г.] предложены определение, классификация и критерии клинической диагностики сепсиса, обсуждены вопросы его этиологии и патогенеза, разработаны рекомендации для лечения.

Синдром системного воспалительного ответа

Синдром системного воспалительного ответа (ССВО, Systemic Inflammatory Response Syndrome — SIRS) — это системный воспалительный ответ на повреждение тканей инфекционной или неинфекционной природы, сопровождающийся гиперпродукцией провоспалительных цитокинов и медиаторов.

Развитие ССВО констатируют при наличии двух или более из следующих симптомов:

гипер- или гипотермия: температура тела выше 38°С или ниже 36°С;
тахикардия более 90 уд/мин;
тахипноэ: частота дыхания более 20 в минуту или рСО2 ниже 32 мм рт. ст.;
лейкоцитоз или лейкопения: число лейкоцитов более 12 х 109/л или менее 4 х 109/л либо появление более 10% незрелых (палочкоядерных, юных) форм.

Признаки инфекционной природы ССВО:

устойчивая бактериемия (идентичная флора);
наличие не санированного обширного очага воспаления (не всегда);
наличие устойчивых лабораторных признаков инфекционно-воспалительной альтерации при убедительном исключении местного деструктивного процесса.

ССВО может не только быть проявлением сепсиса, но и отражать высокую готовность макроорганизма к его развитию.

Согласно дефиниции, предложенной ACC/SCCM (1992) и широко распространенной в настоящее время в зарубежной литературе, сепсис представляет собой ССВО при выявленном очаге инфекции.

Тяжелый сепсис характеризуется наличием одной из форм органно-системной дисфункции (респираторный дистресс-синдром взрослых, кардиогенная недостаточность кровообращения, острая почечная недостаточность, ДВС-синдром и т. д.) при наличии установленного сепсиса.

Выделение в клинической классификации ССВО — вынужденная мера, так как в первые часы правильная диагностика заболевания затруднена, данные лабораторных и бактериологических исследований запаздывают, а пациент нуждается в лечении.

Развитие ССВО могут вызвать биологические (бактерии, грибы, вирусы, паразиты), физические (излучение, травма), иммунологические (аутоиммунные и иммуно-комплексные заболевания), химические или метаболические (гипоксия, нарушение метаболизма) факторы. В качестве примеров можно привести следующие патологические состояния, при которых может развиваться ССВО, — панкреатиты, обширные травмы, ожоговая болезнь, массивные кровоизлияния, распад опухолей и т. п.

Синдром полиорганной недостаточности

В предложенной Чикагской согласительной конференцией АСС/ SCCM (1992) классификации выделяют стадийность заболевания, коррелирующую с исходом: сепсис, тяжелый сепсис и септический шок. Основным отличием сепсиса от тяжелого сепсиса является отсутствие функциональных органных расстройств.

В свою очередь, для тяжелого сепсиса характерно появление признаков органно-системной дисфункции, которые могут нарастать и сопровождаться формированием выраженной декомпенсации с развитием синдрома полиорганной недостаточности (СПОН, Multiple Organ Failure Syndrome — MOFS).

СПОН — это клинический синдром прогрессирующей, но потенциально обратимой дисфункции двух или более органов (систем) с угрожающими нарушениями гомеостаза. Самостоятельное, без лечения, поддержание гомеостаза невозможно.

СПОН сопровождается системными нарушениями тканевых механизмов жизнеобеспечения, имеющими в своей основе дезорганизующий эффект медиаторов воспаления в условиях редуцированной перфузии тканей. Возникает неспособность поддерживать адекватный гомеостаз организма на органно-системном уровне. СПОН, по существу, представляет собой крайнюю степень выраженности ССВО.

Оценка тяжести состояния больных с сепсисом проводится по распространенным балльным шкалам оценки состояния пациента APACHE-II или SAPS-II, что позволяет объективизировать тяжесть течения заболевания с учетом возраста больного и наличия сопутствующей патологии. Оценка тяжести СПОН осуществляется по критериям A. Baue et al. (2000) или по шкале SOFA.

Для оценки ССВО и СПОН разработана система PIRO, которая характеризует предрасположенность к инфекции (Р), описывает особенности этиологии и локализации первичного очага (I), системную реакцию организма (R) и наличие органной дисфункции (О).

Септический шок, помимо СПОН, сопровождается развитием артериальной гипотензии, не устраняемой с помощью инфузионной терапии (адекватной коррекции гиповолемии) и требующей использования вазопрессоров.

По длительности заболевания достаточно условно выделяют сепсис:

молниеносный (до суток или до 3 суток, также называемый острейшим);
острый (до 2—3 или до 6 недель);
подострый или затяжной (более 3 или 6 недель); подострым также считают сепсис давностью 2—12 недель, а затяжным, рецидивирующим — от 12 недель до нескольких лет.

Механизмы развития любого инфекционно-воспалительного заболевания, включая сепсис, являются результатом взаимодействия патогенов и макроорганизма. В зависимости от патогенных свойств возбудители делят на 4 класса.

Высокопатогенные возбудители I—II классов вызывают развитие острых инфекционно-воспалительных заболеваний, характеризующихся цикличностью течения. Факторы вирулентности возбудителей этих классов представлены главным образом инвазинами и экзотоксинами. Сепсис является гено-фенотипически обусловленным ациклическим заболеванием, вызванным бактериальной микрофлорой III—IV классов патогенности (условно-патогенной).

Для современной клиники дифференциальный диагноз между ССВО, вызванной инфекцией и другими, неинфекционными, причинами, представляет существенные трудности. Кроме того, клинические методы оценки тяжести ССВО и прогноз пока разработаны недостаточно.

Перспективен поиск иммунологических маркеров, которые позволили бы отличить ССВО инфекционной и неинфекционной природы и прогнозировать течение заболевания. В настоящее время проводятся исследования прогностической значимости содержания в периферической крови апоптотически измененных клеток, регуляторных Т-лимфоцитов, HLA- DR-положительных макрофагов, NK-клеток.

В клинической практике в качестве прогностических маркеров принято использовать определение уровней в сыворотке крови прокальцитонина, С-реактивного белка, ИЛ-6, ФНО-а, ИФН-у и т. д., но все они оказались недостаточно информативными.

Уровень прокальцитонина

Широкое распространение для диагностики ССВО, вызванного инфекцией, оценки тяжести и прогноза сепсиса получил метод определения уровня в сыворотке крови одного из прогормонов кальцитонина — прокальцитонина, который является медиатором системного воспаления.

В физиологических условиях прокальцитонин вырабатывается главным образом в нейроэндокринных клетках щитовидной железы (С-клетках) и легких. При тяжелой системной инфекции прокальцитонин образуется во многих клетках и тканях, включая лимфоциты и моноциты, и весь организм может рассматриваться как эндокринная железа.

Уровень прокальцитонина в сыворотке крови повышается при тяжелой генерализованной бактериальной, паразитарной и микотической инфекции. Локальные инфекции без системных проявлений, тяжелые генерализованные вирусные инфекции и ССВО неинфекционной этиологии вызывают лишь небольшое увеличение его уровня (от 0,3 до 1,5 нг/мл).

Уровень прокальцитонина коррелирует с тяжестью синдрома полиорганной недостаточности (оценивается по показателям SOFA), с клиническим состоянием пациента и поэтому служит для контроля течения заболевания. Кроме того, высокий уровень прокальцитонина отмечается достаточно рано (в пределах 3 часов от начала развития сепсиса).

Важно учитывать, что иногда повышение уровня прокальцитонина даже до 1000 нг/мл наблюдают у больных и при отсутствии сепсиса. Уровень прокальцитонина может повышаться у пациентов с тяжелыми травмами, ожогами, после хирургических операций, геморрагического шока, хотя его средние значения при этом обычно меньше, чем при тяжелом сепсисе и септическом шоке. Уровень прокальцитонина также нередко повышается при тяжелой пневмонии, перитоните, бактериальном менингите, малярии, мелиоидозе.

Таким образом, определение уровня прокальцитонина в сыворотке крови рекомендуется в следующих ситуациях:

для диагностики сепсиса, септического шока и тяжелых бактериальных инфекций;
для мониторинга состояния пациентов с сепсисом, шоком; оценки эффективности проводимого лечения; оценки прогноза для данного больного;
для ранней диагностики инфекционных осложнений бактериальной и микотической этиологии после хирургических операций, трансплантации органов, у пациентов при интенсивной и иммуносупрессивной терапии, искусственной вентиляции легких, с нейтропенией и заболеваниями неясного генеза;
для дифференциальной диагностики инфекционной и неинфекционной этиологии лихорадки неясного генеза, респираторного дистресс-синдрома, острого панкреатита, а также бактериальных и вирусных заболеваний (например, острого менингита, сепсиса новорожденных), острых бактериальных инфекций и аутоиммунных или иммунокомплексных болезней.

Этиология сепсиса

Сепсис полиэтиологичен. Тем не менее, основная роль принадлежит условно-патогенной бактериальной гноеродной флоре (стафилококк, стрептококк, пневмококки и т. д). Продолжаются дискуссии о возможности включения в число возбудителей сепсиса вирусов и грибов.

Генерализованные вирусные инфекции не принято рассматривать в качестве сепсиса, хотя об этом имеются указания в современных исследованиях. Не учитывают как сепсис тяжелое течение малярии и других паразитарных инвазий, а также инфекции, вызванные риккетсиями, хламидиями, микоплазмами.

Вопрос о возможности микотической этиологии сепсиса также дискутируется. В отдельных публикациях под микотическим сепсисом (кандидозная септицемия — В37.7) обычно подразумеваются кандемия и острый диссеминированный кандидоз, однако последний возникает, как правило, при очень тяжелом иммунодефиците, как, например, у ВИЧ-инфицированных пациентов в терминальных стадиях, больных онкологического профиля и при трансплантации органов в условиях иммуносупрессии.

В современных клинических классификациях инфекционных болезней указанные термины справедливо не употребляются. В этих случаях речь может идти о генерализованных формах заболеваний определенных нозологий, имеющих четко обозначенный возбудитель и требующих этиотропного лечения.

Сепсис есть примитивная общая реакция организма на инвазию инфекта, поскольку тканевые поражения при нем не имеют специфических признаков (например, специфических гранулем, как при ревматизме, сыпном тифе, туберкулезе и т. д.).

Известно, что кровь не может быть местом длительного обитания микроорганизмов, являясь для них лишь временной транспортной средой, и, чтобы выжить, возбудитель должен фиксироваться в тканях и органах, где он встретит подходящие условия для своего обитания и жизнедеятельности.

Сразу после фиксации микроба в органах и тканях возникает локальная клеточная воспалительная реакция, уже через 2—3 часа приводящая к формированию микроабсцесса, то есть развивается септикопиемия. Следует подчеркнуть и тот бесспорный факт, что способностью вызывать метастатические очаги в наибольшей мере обладают представители стрепто-, стафилококковой группы микроорганизмов, которые и являются в 95—98% случаев возбудителями септикопиемии.

В то же время представителям грамотрицательной бактериальной флоры более свойственно развитие местных резорбционно-токсических процессов и инфекционно-токсического шока. Тем самым подчеркивается значение этиологического фактора в специфике развития септических заболеваний.

Патогенез сепсиса

Для развития сепсиса необходимы определенные условия. Проникновение возбудителя через входные ворота (чаще травмированная кожа или слизистые оболочки) с развитием местной реакции (первичного аффекта) — септического очага.

Как правило, первичный аффект (септический очаг) совпадает с входными воротами, но иногда он возникает в отдаленных от места внедрения возбудителя тканях (например, гематогенный остеомиелит при внедрении инфекции через кожу).

Лимфогенное распространение инфекции ведет к развитию реактивного лимфангита, лимфотромбоза и лимфаденита. Регионарная лимфатическая система (структурная основа так называемого местного, или регионарного, иммунитета) является серьезным барьером для дальнейшего распространения инфекционного агента.

Расшифровка большой роли регионарной и общей лимфатических систем легла в основу специальных методов лечения (лимфотропная терапия, дренирование общего лимфатического протока и т. д.) инфекционно-воспалительных заболеваний и профилактики сепсиса.

Гематогенное распространение инфекции вызывает развитие гнойного флебита и тромбофлебита с последующим расплавлением тромбов и тромбо-бактериальной эмболией, бактериемией и токсемией. Поражение сосудистой стенки на большом протяжении приводит к образованию инфицированных микротромбов, развитию метастатических очагов, обусловливающих абсцессы и инфаркты внутренних органов.

Следует указать на два основных варианта образования гнойных метастазов. Первый развивается по следующей схеме: региональный тромбофлебит — тромбо-бактериальная эмболия — инфаркт — абсцесс органа. Второй заключается в предварительном развитии на фоне резорбционно- токсических процессов эндотелиальной дисфункции, токсических или токсико-аллергических васкулитов с последующей фиксацией на этих участках микроорганизмов в условиях бактериемии.

Примерно в 95—98% случаев это микробы стафило- стрептококковой группы, составляющие центральную зону метастатического очага и при смешанной кокко-бациллярной инфекции.

Грамотрицательная флора нередко присоединяется к первичной кокковой инвазии, гораздо реже возникают первичные колибациллярные и другие метастатические очаги при наличии определенных условий: токсико-аллергический васкулит, развивающийся инфаркт органа, некроз тканей в зоне инъекций и т. и.

Вместе с тем, по некоторым данным, микроорганизмы с высокими адгезивными свойствами могут сами прикрепляться к предварительно неизмененному эндотелию, затем, размножаясь, повреждают стенку сосуда, вызывая ее некроз с последующим развитием лейкоцитарного очажка.

Эпидемиологически и в зависимости от локализации входных ворот различают сепсис:

нозокомиальный (внутрибольничный, госпитальный), хирургический, терапевтический, акушерский, ятрогенный (послеродовый, послеоперационный, посткатетеризационный, постинъекционный, после гинекологических осмотров), сепсис новорожденных (неонатальный, пупочный) и т. д.;
криптогенный (при не выявленном септическом очаге), тонзилогенный, отогенный, одонтогенный, урогенный, генитальный, маточный, легочный, кишечный, абдоминальный раневой, ожоговый и т. д.

тромбогеморрагический синдром (ДВС-синдром);
септический (инфекционно-токсический) шок;
полиорганный токсико-дистрофический;
респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ), развивающийся у 25—42% у пациентов с сепсисом.

РДСВ характеризуется альвеолярным и интерстициальным отеком, микроциркуляторными нарушениями с геморрагиями и интраальвеолярным выпадением фибрина с формированием гиалиновых мембран. Воспалительный инфильтрат минимален, в нем преобладают полиморфноядерные лейкоциты.

Взаимодействие перечисленных факторов, воздействие на организм возбудителей, их токсинов и продуктов распада тканей, всасывающихся в кровь из первичного и метастатических гнойных очагов, приводят к тяжелой интоксикации пациента, прогрессированию дистрофических и некротических изменений внутренних органов, нарушению функций всех систем гомеостаза и обусловливают клиническую картину заболевания.

Патологическая анатомия сепсиса

Различают местные и общие патоморфологические изменения.

Местные изменения чаще всего находят в месте внедрения инфекции — септический очаг (гнойное воспаление), лимфангит, лимфаденит, флебит и тромбофлебит. Реже входные ворота инфекции не совпадают с локализацией септического очага или септический очаг не обнаруживают (криптогенный сепсис).

2. В конце 80-х годов испытания метилпреднизолона

В 1991г состоялась Чикагская
согласительная конференция по
сепсису общества пульмонологов и
реаниматологов США
Принято определение сепсиса,
современная терминология,
утверждены основные принципы
диагностики и лечения сепсиса

Активирующий стимул – тригер:
повреждение, инфицирование
Местный воспалительный ответ
Основная цель воспаления:
- ограничение развития
инфекции зоной первичного
поражения
-эрадикация (удаление)
возбудителя, повреждений

Местный воспалительный ответ
Каскадная активация систем:
комплемента, свертывающей и
противосвертывающей,
калликреинкининовой
Активация клеточных элементов:
эндотелиоцитов,
лейкоцитов, моноцитов, макрофагов,
тучных клеток

Местный воспалительный ответ
Высвобождение медиаторов:
гистамин, эйкозиноиды,
факторы
свертывания, цитокины

6. Цитокины

• Вырабатываются клетками
иммунной системы в ответ на тригер
• Участвуют в иммунных и
воспалительных реакциях регулируя
их силу и продолжительность
• Действуют через рецепторы клетокмишеней

7. Цитокины

• Связывание цитокина с рецептором
клетки приводит к её активации :
пролиферации, дифференцировке
или гибели
• Цитокины могут действовать
согласованно: одни цитокины
усиливают или ослабляют синтез
других

8. Цитокины

Интерлейкины: ИЛ1 – ИЛ18
Фактор некроза опухолей TNF (ФНО)
Интерфероны: ИФα, ИФβ, ИФγ
Колониестимулирующие факторы
(КСФ)
• Хемокины
• Факторы роста

9. Цитокины

• Провоспалительные:ИЛ1, ИЛ6, ИЛ8,
ФНО
• Противоспалительные: ИЛ4, ИЛ10,
ТФРβ – трансформирующий фактор
роста β

Повреждение, инфицирование
Местный воспалительный ответ
Неконтролируемый выброс про и
противовоспалительных цитокинов
При их дисбалансе, безудержной
продукции и недостаточности
ограничивающих механизмов они
превращаются из факторов защиты в
факторы агрессии и может развиваться
органно-системные расстройства

Повреждение, инфицирование
Местный воспалительный ответ
1. Большое количество микроорганизмов
(недостаточность фагоцитирования) и
достаточности ограничивающих механизмов
развивается абсцесс и
системная
воспалительная реакция
не развивается

2. Местный воспалительный ответ
недостаточен, ограничительные
механизмы не срабатывают:
системная воспалительная
реакция развивается
- Особо вирулентная и патогенная
микрофлора преодолевает защитные
барьеры
- Обычные микроорганизмы при
недостаточности защитных механизмов

Системная воспалительная реакция
в кровоток могут попадать
микроорганизмы,
продукты их
жизнедеятельности,
эндо иди экзотоксины,
продукты их распада

15. бактериемия

транзиторная
В 5-7% случаев при
катетеризации
мочевого пузыря,
в 100% при ФГС, ФБС,
после лечения зубов
устойчивая

16. Инфекция (бактериемия) не является причиной сепсиса

Патологические сдвиги,
развивающиеся при
сепсисе, являются
следствием ответной
реакции организма на
инфекцию

17. ССВР – это синдром системной воспалительной реакции организма на воздействие различных раздражителей

18. Маркер ССВР инфекционной природы

20. Взаимоотношение ССВР, инфекции и сепсиса

травма
бактериемия
инфекция
сепсис
вирусемия
другие
ожоги
ССВР
панкреатит
другие
Органная или системная недостаточность

23. Бактериологические исследования при сепсисе

24. Бактериологические исследования при сепсисе

Положительным считается
результат, если в одно
время из обоих флаконов
в 2-3 временных
промежутках в течение
суток выделяется один и
тот же возбудитель

25. Клинико-лабораторные признаки органной дисфункции при сепсисе

• 2.Нарушение функции
дыхательной системы
а) порциальное давление
кислорода в артериальной
крови < 71 мм рт ст
в) билатеральные легочные
инфильтраты на R- грамме

4. Печеночная
дисфункция
а) билирубин > 34
мкмоль/л
в) увеличение АСТ, АЛТ
или щелочной
фосфотазы в 2 и > раз

• 6. Гастроинтестинальная
недостаточность
а) кровотечение из
острых язв желудка
в) илеус > 3 суток
с) диарея > 4 раз в сутки

31. Варианты сепсиса

32. Алгоритм терапии сепсиса

1. Ранняя диагностика и
оценка тяжести
состояния
2. Рациональная
антибиотикотерапия
3. Заместительная терапия

Алгоритм терапии сепсиса
• 4. Полноценная хирургическая
обработка гнойного очага
• 5. Иммунокоррекция
• 6. Забор материала на
микробиологическое
исследование

34. Антибактериальная терапия до выделения возбудителя

35. Антибактериальная терапия

• При нейтропении показаны
пенициллины (мезлоциллин)
+ аминогликозиды.
• При подозрении на
анаэробную инфекцию
прибавляется еще
метронидазол или
клиндамицин.

36. Антибактериальная терапия

Антибактериальная
Антибактериальная
терапия
терапия
• После идентификации
микрофлоры монотерапия
цефалоспоринами III
поколения (цефтриаксон,
карбапенем, имипенем,
циластатин).

37. Антибактериальная терапия

Антибактериальная
Антибактериальная
терапия
терапия
• Лучше использовать
антибиотики, обладающие
бактерицидным действием
(бета-лактамы,
Антибиотики
аминогликозиды, должны
фторхинолоны, вводится
гликопептиды).
внутривенно

38. Антибактериальная терапия

39. Антибактериальная терапия

Антибактериальная
Антибактериальная
терапия
терапия
• При заболеваниях
почек: Цефотаксим или
ципрофлоксацин +
тобрамицин или
амикацин, имипенем.

40. Устранение первичного очага

1. Выявление очага и ВХО
или его адекватное
дренирование
2. Активный хирургический
метод с дискретным
проточно-аспирационным
промыванием

41. Респираторная поддержка

1. Вспомогательная ИВЛ
2. ИВЛ
3. Оксигенотерапия
/Если одышка выше 30,
SaO2 снижается до 90%, то
необходимо планировать
интубацию трахеи

42. Сердечно-сосудистая поддержка

43. Коррекция метаболического ацидоза

44. Ренальная поддерживающая терапия

45. Нутритивная поддержка

1. До стабилизации
состояния, первые 1-2
дня стол 0
2. Затем ентеральное
питание или его
сочетание с
парентеральным

46. Профилактика стресс-язв желудочно-кишечного тракта

47. Профилактика тромбоза глубоких вен

48. Иммунокоррекция

• Пассивная иммунизация –
введение гипериммунной
плазмы
• Активная иммунизация не
проводится до полной
хирургической санации гнойного
очага и стабилизации состояния
больного

49. Пассивная иммунизация

50. Сепсис у больных постинъекционными абсцессами (625 человек)

465 - Нет признаков сепсиса
74,4%
500
450
400
350
123 - 2 признака 19,7%
300
250
200
37 – 3-4 признака 5,9%
150
100
50
0
1 кв
2 кв
3 кв
4 кв

51. Частота признаков ССВР при постинъекционных абсцессах

52. Сроки нормализации t тела при постинъекционных абсцессах

120
97,1
94,5
100
91,8 95 98,8 98,8 99,4 100
84,2
72,8
85,9
80
71,2
60
без сепсиса
с сепсисом
54,4
35,6
40
99,1 99,7 100
32,9
20
дни
16
14
12
10
8
6
4
0
0
2
8,2

53. Динамика микрофлоры при постинъекционных абсцессах

16
12,1
7,9
нет роста
0
ассоциация
др флора
1,1
нет роста
31,6
ассоциация
60,5
80 72,4
70
60
47,6
50
40,5
40
30
17,1
20
10,6
11,9
10
0 0
0
др флора
70,8
s. aureus
80
70
60
50
40
30
20
10
0
С сепсисом
s. aureus
Без сепсиса