Что такое инфекционный скрининг при беременности

Обновлено: 25.04.2024

Невынашивание беременности возникает из-за многих причин, но у большей части женщин, столкнувшихся с такой проблемой, сочетаются несколько факторов. Поэтому, чтобы диагностировать невынашивание, нужно пройти полноценное комплексное обследование. Оно включает следующие методы: клинические; инструментальные; лабораторные.

Необходимо изучить причины, по которым происходит выкидыш, провести оценку состояния системы репродукции, чтобы предотвратить возможность выкидыша при наступлении следующей беременности.

Обследование до зачатия/беременности

На этом этапе необходимо уточнить, имеются ли у пациентки заболевания наследственного характера, хронические заболевания внутренних органов, гормональные нарушения и онкологические заболевания.

Гинекологическое обследование

При гинекологическом обследовании особое внимание уделяется наличию воспалительных процессов гениталий, инфекционных и гинекологических заболеваний, специфике менструального цикла. Обязательно учитывается, были ли в анамнезе хирургические вмешательства, изучается, как функционирует репродуктивная система (были ли аборты, роды, выкидыши).

Клиническое обследование

В рамках этого вида обследования пациентка проходит:

оценку состояния кожи;

расчет ИМТ (индекса массы тела);

обследование щитовидной железы;

обследование молочных желез;

гистеросальпингоскопия -дает возможность диагностировать патологию матки (полипы, миомы, внутриматочные синехии), аномалии развития матки, ИЦН (проводится с 17 по 23 день цикла);

УЗ-исследование. Его проводят для исключения кист яичников, миомы матки, аденомиоза, а также для установки состояния эндометрия (выявления таких заболеваний, как эндометрит хронического типа, наличие полипов).

Инфекционный скрининг

Представляет собой изучение под микроскопом мазков, взятых из мочеиспускательных путей, цервикального канала, влагалища. В рамках обследования на инфекции проводится ПЦР, определяется наличие/отсутствие ИППП. Также проводится бактериологическое исследование содержания канала шейки матки.

Исследование на гормоны

Проводится в период со 2 по 4 день цикла (в случае регулярного менструального цикла). У женщин с олигоменореей и аменореей допускается проведение исследования в любой день. Данный метод позволяет выявить наличие гормональных нарушений в работе щитовидной железы, гормонов гипофиза, женских половых гормонов, мужских половых гормонов, как причины невынашивания беременности.

Для уточнения аутоиммунного генеза невынашивания выявляют наличие волчаночного антикоагулянта, антифосфолипидных и антикардиолипиновых антител, антител против ХГЧ.

Исключаются генетическая предрасположенность к тромбофилическим осложнениям (полиморфизм генов свертывания крови и фолатного цикла).

Исключается патология шейки матки (кольпоскопия, РАР-тест, обследование на вирус папилломы человека).

При выявлении патологии, требующей оперативного вмешательства, проводятся: гистероскопия в сочетании с лечебно-диагностическим выскабливанием полости матки, гистерорезектоспопия, лапароскопия.

По окончании исследований подбираются методы лечения, основанные на результатах тестов.

Мужчин в паре обследуют на соматические, нейроэндокринные заболевания, выясняют наследственный анамнез, анализируют развернутую спермограмму, уточняют иммунный и воспалительный факторы.

Для цитирования: Орджоникидзе Н.В., Тютюнник В.Л. Алгоритм обследования беременных с высоким инфекционным риском. РМЖ. 2001;6:215.

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва

В наступившем третьем тысячелетии у акушеров–гинекологов и неонатологов не вызывают сомнения приоритетность и значимость проблем, связанных с вирусной и/или бактериальной инфекциями, частота которых возрастает из года в год. Отмечено существенное увеличение доли оппортунистических инфекций (герпетической, цитомегаловирусной и др.), развитие которых возможно лишь в условиях иммунодефицита. Нарушения экологии, ускорение ритма жизни, рост стрессовых ситуаций и ятрогенных вмешательств в современных условиях неизбежно приводят к увеличению частоты иммунодефицитных состояний. Классической “моделью” физиологической иммуносупрессии является беременность. Поэтому сочетание инфекции и беременности представляется особо неблагоприятным.

Острые и хронические инфекции играют важную роль в развитии осложнений беременности (самопроизвольные выкидыши, неразвивающаяся беременность, пороки развития плода, преждевременные роды, аномалии прикрепления и предлежания плаценты, плацентарная недостаточность, синдром задержки развития плода и его гипоксия, внутриутробная инфекция и др.) и родов (несвоевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, острая гипоксия плода, аномалии отделения последа, гипотония матки, кровотечения и др.).

Современной медицинской науке известно до 2500 различных инфекций. Теоретически в период беременности и до ее наступления женщина может заболеть любой из них, и каждая инфекция может оказать негативное воздействие на рост и развитие эмбриона и плода. Спектр возбудителей перинатальных инфекций обширен. К безусловным возбудителям относят вирусы краснухи, цитомегалии, простого герпеса, Коксаки, гепатита В, аденовирус, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) и бактерии – листерии, трепонемы, микобактерии туберкулеза (редко), хламидии. К осложнениям у беременных могут привести и инфекционные заболевания, вызванные некоторыми видами условно–патогенной микрофлоры (стрепто– и стафилококками, Е. coli, клебсиеллой, уреа– и микоплазмами и др.), простейшими (токсоплазмой, плазмодиями – возбудителями малярии), а также грибами рода Candida. Причем известна акушерская аксиома: нет параллелизма между тяжестью инфекционного процесса у матери и у плода. Легкая, мало– или даже бессимптомная инфекция у беременной может привести к тяжелым поражениям плода, вплоть до его инвалидизации или даже гибели. Этот феномен в значительной степени обусловлен тропизмом возбудителей (особенно вирусных) к определенным эмбриональным тканям, а также тем, что клетки плода с их высочайшим уровнем метаболизма и энергетики являются идеальной средой для размножения (репликации) микробов. Именно этим и объясняется большое сходство эмбрио– и фетопатий, вызванных различными инфекционными агентами.

Все вышеотмеченное определяет важное значение алгоритма обследования беременных с высоким инфекционным риском, который включает:

I. Тщательный сбор анамнеза и выявление пациенток группы риска по развитию инфекции. Прежде всего выясняют возраст беременной и супруга (партнера), условия их труда и быта, особенности питания, наличие профессиональных вредностей и вредных привычек (курение, алкоголизм, наркомания, избыточное потребление кофе и др.), генетическую предрасположенность к заболеваниям, данные соматического, аллергологического, акушерско–гинекологического анамнеза. Особое внимание уделяют наличию хронических воспалительных заболеваний гениталий (часто рецидивирующие кольпиты, эктопии шейки матки, хронический эндометрит и сальпингоофорит и др.), дисфункции яичников, длительной внутриматочной контрацепции, бесплодия и т.д. Важное значение имеют и хронические воспалительные процессы в органах мочевыделительной, дыхательной, пищеварительной систем, другие экстрагенитальные заболевания. Необходимы данные о течении предыдущих беременностей (самопроизвольные выкидыши, неразвивающаяся беременность, пороки развития и антенатальная гибель плода, плацентарная недостаточность, хроническая гипоксия и/или задержка внутриутробного развития плода, преждевременные роды, внутриутробная инфекция, аномалии прикрепления плаценты и др.) и родов (несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности и отделения последа, выраженный травматизм мягких тканей родовых путей и пр.).

Обращают внимание и на заболевания новорожденного (везикулез, конъюнктивит, пневмония, синдром дыхательных расстройств, воспалительные заболевания головного мозга, гипотрофия, тимо– и гепатоспленомегалия, сепсис и др.), наличие в семье детей–инвалидов с рождения, с детским церебральным параличом (ДЦП) или другими заболеваниями центральной нервной системы (ЦНС) различной степени тяжести, с отставанием в развитии.

II. Клинико–лабораторное обследование беременных с высоким инфекционным риском. Оно включает стандартные, специфические и дополнительные методы исследования.

Предварительно выявляют жалобы беременной, проводят общий и гинекологический осмотры.

К стандартным методам исследования относятся: определение группы крови, резус–фактора и титра антител к нему, серологические пробы на RW, ВИЧ, HBs– и HCV–антигены, клинические анализы крови и мочи, биохимические и реологические исследования крови беременной, микроскопия мазка влагалища. У всех беременных регулярно определяют вес, его прибавку, высоту стояния дна матки, окружность живота, измеряют пульс, артериальное давление. После 18–20 недель гестации обязательно выясняют данные о шевелении плода.

При неосложненной беременности до 28–й недели осмотры проводят 1 раз в месяц, с 28–й по 36–ю – 1 раз в 2 недели, а после 36–й недели – каждую неделю. При наличии вирусной и/или бактериальной инфекции наблюдения за беременной осуществляют чаще (как правило, по показаниям).

Весьма информативным является анализ показателей гемостаза. Так, например, при плацентарной недостаточности, которая встречается у беременных с инфекцией примерно в 60% случаев, характерными являются: тромбоцитопения, гиперфибриногенемия, увеличение агрегации тромбоцитов и эритроцитов, а также повышение структурной вязкости крови с развитием хронической формы ДВС–синдрома.

Необходимо также исследовать кровь беременной на титр антител к фосфолипидам, так как в данной группе пациенток именно антифосфолипидный синдром может быть непосредственной причиной самопроизвольных выкидышей и привычного невынашивания.

Назначают УЗ–исследование, в том числе плацентометрию и биометрию эмбриона и плода (в конце I триместра, во II триместре – при сроках гестации 16 и 22 недели и в III триместре – при 33 и 36–38 неделях беременности). Ультразвуковыми признаками внутриутробной инфекции (ВУИ) во II триместре гестации являются: структурные дефекты плода (петрификаты в легких и паренхиматозных органах, перивентрикулярный кальциноз и др.); синдром “инфекции околоплодных вод” (многоводие, утолщение оболочек и др.); плацентарная недостаточность (плацентит, кальциноз, инфаркты плаценты, другие воспалительные и деструктивные изменения). При необходимости УЗИ беременным проводят чаще.

С 19–20 недели гестации методом УЗ–допплерометрии определяют параметры кровотока в системе мать–плацента–плод. Данное исследование при нормативных показателях фето– и маточно–плацентарного кровотока повторяют каждые 3–4 недели, в случаях нарушения гемодинамики – в процессе и сразу после лечения.

С 32–33 недели беременности для оценки функционального состояния внутриутробного “пациента” назначают наружную кардиотокографию (КТГ) плода, определяют его биофизический профиль. КТГ обязательно повторяют перед родами. При наличии патологических значений кардиотокографии (показатель состояния плода (ПСП), вычисляемый по формуле, предложенной В.Н. Демидовым и соавт. [1977], – более 1.0), данный метод исследования повторяют в динамике и после курса терапии хронической гипоксии плода.

У беременных с высоким инфекционным риском обязательным является специфическое обследование на наличие бактериальной и/или вирусной инфекции. Для выявления первой необходим микробиологический анализ посева отделяемого из цервикального канала и заднего свода влагалища. При воспалительных заболеваниях органов мочевыделительной, дыхательной, пищеварительной систем проводят бактериологическое исследование биологических жидкостей (мочи, мокроты, крови, слюны, кала).

Для диагностики вирусной инфекции применяются следующие методы:

1. Вирусологический метод. Материалом для заражения культуры тканей могут служить кровь, цервикальное отделяемое, слюна, моча, амниотическая жидкость (при трансабдоминальном амниоцентезе). Наиболее сложным для интерпретации объектом исследования является моча, так как вирусурия часто наблюдается при бессимптомном течении заболевания. Достоверным признаком вирусной инфекции служит виремия, поэтому идентификация вирусов в крови является основным вирусологическим методом. Известны следующие его варианты: а) традиционное выявление способом культивирования считается достоверным и чувствительным методом диагностики. Но метод требует строгого соблюдения временных рамок доставки материала, занимает довольно много времени (до 2 месяцев), дорогостоящ и потому практического значения сегодня не имеет; б) “проба на оболочку” – экспресс–метод культивирования вируса с определением ранних вирусных антигенов с помощью моноклональных антител. Время выполнения анализа 24–48 часов, чувствительность – 85%; в) сенсибилизирование с предварительной обработкой культур тканей для увеличения чувствительности выделения вирусов.

2. Цитологический метод. Простой и доступный, его чувствительность равна примерно 50%. Возможен цитоскопический анализ осадков слюны и мочи, молока и других секретов после окраски по Папаниколау. Соскобы берутся у беременных со слизистой влагалища и канала шейки матки. Недостатками метода являются необходимость инвазивной процедуры, предварительного установления участка поражения органа, что не всегда возможно, в частности, при диссеминированном процессе.

3. Сероиммунологический метод. Из всех его вариантов для обнаружения специфических антител (проявления иммунного ответа) чаще всего применяется метод иммуноферментного анализа (ИФА). Его чувствительность – 99%, специфичность – 95%. В период беременности обязательным является сероиммунологическое обследование инфицированных женщин не реже 1 раза в 1,5–2 месяца для своевременного выявления IgM–антител или нарастания концентрации суммарных противоцитомегаловирусных антител (диагностически значимо 4–кратное повышение титров IgG в парных сыворотках). Обнаружение IgM–антител и увеличение титров суммарных антител у беременной являются показанием к обследованию крови плода с помощью ИФА, для чего проводят операцию кордоцентеза в сроки от 22 до 32 недель гестации. Серодиагностика дает ретроспективную информацию о наличии вирусов.

Из других сероиммунологических методов важное значение имеет метод прямого выявления вирусных антигенов, который является альтернативой обнаружения вируса в биологических жидкостях. При этом чаще всего используют иммунофлюоресцентный метод (чувствительность 88%).

4. Метод определения вирусного генома. Отличается высокой точностью и чувствительностью. Его разновидностью является метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). Метод дает возможность качественного и количественного анализа ДНК вируса в биологических жидкостях и тканях. Достоинствами метода являются высокая специфичность (100%), чувствительность (90–97%), быстрота исследования (несколько часов), возможность определения концентрации вируса и активности инфекции, использования при скрининге сравнительно большого числа образцов. Метод позволяет выявить вирусы в любой клетке, если в ней есть хотя бы одна молекула вирусной ДНК, т.е. хотя бы один вирус. Концентрация ДНК вируса служит надежным прогностическим и диагностическим маркером развития явной вирусной инфекции.

С учетом возможной гипердиагностики вирусная инфекция должна быть верифицирована не менее чем двумя методами. Наиболее достоверная информация о наличии ВУИ и состоянии внутриутробного “пациента” при сроках беременности 16–18 до 32 недель может быть получена в высококвалифицированных акушерских стационарах при бактерио– и/или вирусологических исследованиях околоплодных вод (полученных при трансабдоминальном амниоцентезе) и фетальной крови (при кордоцентезе). В околоплодных водах определяют также уровень альфа–фетопротеина (АФП) (отклонения от его нормативных показателей со срока 17–18 недель гестации указывают на высокий риск перинатальной патологии), биохимические параметры (рН, рО₂, pCO₂, продукты свободно–радикальных реакций, уровни белка, глюкозы, лактата, креатинина, мочевины, электролитов, ферментов и др.).

Что касается фетальной крови, то в зависимости от полученного при кордоцентезе количества возможно также проведение ее клинического и биохимического анализов для диагностики анемии, гипоксии, гемолитической болезни, исследование кариотипа плода для выявления хромосомных аномалий.

При выявлении вирусной (герпетической, цитомегаловирусной, Коксаки, энтеро– и др.) инфекции обязательным является исследование параметров клеточного и гуморального иммунитета, интерферонового статуса. Известно, что у пациенток с вирусной инфекцией имеет место иммунодефицитное состояние, которое сопровождается нарушениями в клеточном звене иммунитета, с угнетением функциональной активности иммунокомпетентных клеток и клеток моноцитомакрофагального ряда, а также нарушением регуляторных взаимоотношений в иммунной системе. Так, при герпетической инфекции характерным является снижение абсолютного содержания Т–лимфоцитов (СД3 +), по–видимому, за счет значительного снижения Т–хелперов (СД4 +) и увеличения содержания В–лимфоцитов.

К дополнительным методам исследования у беременных с высоким инфекционным риском относятся следующие. При подозрении на порок развития эмбриона или плода возможно проведение биопсии трофобласта и хориона (при сроках от 5–6 до 9–11 недель гестации) с последующим анализом кариотипа. К недостаткам метода относятся: частота самопроизвольных выкидышей 1–3%; неинформативность при дефектах нервной трубки плода до 16 недель беременности; возможность развития аномалий пальцев у плода при проведении биопсии хориона до 9 недель гестации.

Беременным с высоким инфекционным риском показано проведение медико–генетического консультирования.

Перспективным для прогнозирования и диагностики ВУИ представляется определение уровней противовоспалительных цитокинов. Повышение содержания интерлейкина–6 в слизи цервикального канала во II и III триместрах гестации у пациенток со смешанной вирусной инфекцией служит маркером латентно протекающей ВУИ у плода. В то же время снижение уровня интерлейкина–6 в слизи и клетках цервикального канала ниже 250 нг/мл, отсутствие в сыворотке исследуемой крови противовоспалительных цитокинов является диагностическим тестом, дающим информацию об эффективности проводимой терапии.

Заключительный диагноз ставится после морфологического исследования последа и клинико–лабораторного обследования новорожденного.

Таким образом, риск перинатальной патологии у беременных с наличием вирусной и/или бактериальной инфекций оценивают на основании данных анамнеза, физикального и лабораторных исследований. Раннее обращение беременных группы высокого инфекционного риска в современные акушерские центры, соблюдение алгоритма обследования позволяют своевременно выявлять инфекционные заболевания, прогнозировать осложнения у матери и плода, проводить профилактические или лечебные меры, способствующие реальному снижению уровней материнской, перинатальной и детской заболеваемости и смертности.

В РФ профилактике инфекционновоспалительных заболеваний беременных, родильниц и новорождённых уделяют особое внимание: крайне нежелательно возникновение так называемых групповых заболеваний новорождённых в родильных домах; не снижается количество больных туберкулёзом, растёт число родов у ВИЧ-инфицированных: от 668 в 2000 г. до 5823 в 2003 г.

Именно поэтому диспансеризация беременных предусматривает инфекционный скрининг (Приказ Минздрава РФ № 50 от 10 февраля 2003 г.) для выявления инфицированных и больных.

Диагностика инфекционных заболеваний при беременности.

МЕТОДИКА

Инфекционный скрининг во время неосложнённой беременности предусматривает (Приказ Минздрава РФ № 50 от 10 февраля 2003 г.):
· микроскопическое исследование отделяемого из влагалища, уретры и цервикального канала — 2 раза (при первом посещении и на 30 нед беременности);
· анализ крови на сифилис — 3 раза (при первом посещении; на 30 нед беременности и за 2–3 нед до родов);
· анализ крови на ВИЧ — 2 раза (при первом посещении и на 30 нед беременности);
· обследование на наличие возбудителей TORCH-комплекса и присутствие HBSAg и антиHCV (при первом посещении; тест на гепатиты В и С необходимо повторить в III триместре беременности).

При невынашивании беременности, обусловленном инфекцией, дополнительно к рутинному обследованию необходимо провести:

· бактериоскопическое и бактериологическое мониторирование отделяемого влагалища и цервикального канала (1 раз в 2–3 нед на протяжении всей беременности);

· исследование на наличие вирусов в отделяемом цервикального канала (1 раз в 2–3 нед на протяжении всей беременности).

Замечания по проведению других дополнительных тестов:

· Нет необходимости проводить бактериологическое исследование или ПЦР вагинального отделяемого на Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis, так как результаты не имеют диагностического значения при отсутствии клинических симптомов воспаления.

· Микробиологическое исследование с количественным определением дрожжеподобных грибов и их видовая идентификация целесообразны при обследовании пациенток с хроническим рецидивирующим кандидозом, особенно при проведении противорецидивной поддерживающей терапии. В остальных случаях можно ограничиться микроскопическим исследованием клинических материалов.

· Бактериологическое или ПЦРисследование на генитальные микоплазмы проводят по показаниям: наличие воспалительных заболеваний нижних отделов мочеполового тракта при отсутствии патогенных микроорганизмов, осложнённое течение настоящей беременности, предполагающее возможное инфицирование плода (для выявления M. genitalium используют исключительно ПЦР, для других микоплазм и уреаплазм — культуральный метод или ПЦР в реальном времени).

Особенности взятия клинического материала у беременных

· Выбор клинических материалов, транспортных систем и диагностических методов зависит от конкретного возбудителя и технических возможностей лаборатории.
· Разные лаборатории могут использовать различные коммерческие тест-системы для диагностики и взятия материала. Необходимо при этом строго соблюдать требования соответствующих инструкций.
· Необходимо поддерживать контакт с лабораторией для получения дополнительной информации.
· Качество результата лабораторного исследования зависит от состояния пациентки на момент взятия материала.

Наиболее информативным может быть материал, если он получен при следующих условиях:

• наличие клинических признаков заболевания;
• пациентка не использовала местного лечения минимум в течение последних 48–72 ч;
• пациентка не спринцевалась в течение 24 ч.

Если нет возможности придерживаться вышеупомянутых условий, то следует помнить, что это может повлиять на качество исследования и исказить результаты.

Всегда необходимо учитывать, что проведение системной терапии, особенно антибактериальными препаратами, может значительно повлиять на результат исследования и снизить его диагностическую значимость.

Перед взятием образца важно понимать, какой материал должен быть взят и что предполагается обнаружить. Обычно во время обследования пациентки необходимо брать несколько клинических образцов для различных лабораторных исследований. Важно помнить несколько правил:

· Из уретры материал для микроскопического исследования берут раньше других или сразу же после взятия выделений или проб для бактериологического исследования на гонорею.

· Материал для приготовления нативного мазка из влагалища берут раньше всех других вагинальных проб. Участок влагалища, с которого нужно взять пробу, выбирают в зависимости от клинической ситуации. Если пациентку беспокоят обильные выделения и есть подозрение на трихомонадную или кандидозную инфекцию, образец забирают с заднего свода, где концентрация предполагаемого инфекционного агента наибольшая. Если количество выделений обычное, образец следует брать с боковой стенки влагалища. Такой материал даст наиболее надёжную информацию о состоянии влагалища в данный момент.

· Из шейки матки образец для микроскопического исследования берут первым или сразу же после взятия мазка для культурального исследования на N. gonorrhoeae.

· Предметные стёкла должны быть сухими, чистыми, непоцарапанными (оптимально применять новые стекла для каждого нового пациента).

· Мазок наносят тонким слоем только на одну сторону предметного стекла.

· Если количество материала небольшое или необходимо поместить на одно стекло несколько образцов материала от одного пациента, материал наносят ближе к центру стекла в заранее обозначенных областях.

· При использовании метода прямой микроскопии физиологический раствор должен быть тёплым (оптимально 37 °С). Подвижные трихомонады при этой температуре распознать легче.

· Клинический материал можно получать с помощью пластиковой бактериологической петли, ложечки Фолькмана или тампона (ватного или дакронового). Предпочтение во всех случаях следует отдавать дакроновым тампонам.

· Образец из уретры берут с помощью бактериологической петли объёмом 1 мкл. При наличии большого количества выделений наружное отверстие должно быть очищено с помощью марлевого тампона. При отсутствии свободных выделений врач может провести лёгкий массаж уретры. Для микроскопического и иммунофлуоресцентного исследования после получения клинического материала петлю накладывают на поверхность стекла и передвигают по нему несколько раз с лёгким нажатием. Петля должна оставить на стекле тонкую полоску клинического материала. Для культурального исследования и ПЦР материал помещают в соответствующие пробирки с транспортной средой.

· Из цервикального канала образец берут при помощи зеркал ватным или дакроновым тампоном, специальной щёточкой или ложечкой Фолькмана. Необходимо тщательно очистить наружное отверстие цервикального канала при помощи большого марлевого тампона от вагинальных выделений для предотвращения возможного заражения. После введения тампона в шеечный канал на 1–2 см его вращают несколько раз. Для микроскопического и иммунофлуоресцентного исследования клинический материал должен быть нанесён на стекло как можно более тонким слоем. Для культурального исследования и ПЦР материал помещают в соответствующие пробирки с транспортной средой.

· Для микроскопического исследования вагинальных мазков материал берут при помощи зеркал с заднего или боковых сводов бактериологической петлёй 10 мкл или ложечкой Фолькмана и тонким слоем распределяют на предметном стекле. Для культурального исследования и ПЦР материал помещают в соответствующие пробирки с транспортной средой.

· При взятии первой порции мочи для молекулярнобиологического или для бактериологического (посев мочи для выявления бактериурии) исследований пациентку следует обеспечить одноразовым стерильным контейнером для сбора мочи, попросить собрать только первые 10–15 мл свободно выпущенной мочи, при этом пациентка в течение двух часов до взятия проб не должна подмываться.

· Взятие крови для исследования производят из локтевой вены. Хранить кровь необходимо при температуре от +2 °C до +80 °С не более 48 ч. Для более длительного хранения необходимо отобрать сыворотку, образцы следует заморозить и хранить при температуре –200 °С и ниже и избегать повторного размораживания.

Транспортировка материала

После взятия клинического материала для проведения прямой микроскопии нативных препаратов необходимо срочно (в течение нескольких минут) доставить материал в лабораторию при соблюдении температурного режима (20–37 °С).

При наличии определённого опыта врач может сам на приёме провести микроскопическое исследование нативных препаратов.

Для исследования окрашенных анилиновыми красителями препаратов их необходимо высушить на воздухе и доставить в лабораторию в тот же день. При более длительном хранении препарат можно зафиксировать в пламени горелки (для окрашивания по Граму), холодным ацетоном или смесью Никифорова (для окрашивания по Романовскому–Гимзе), или 96% этиловым спиртом (для окрашивания метиленовым синим). Фиксированные препарты можно хранить при комнатной температуре в течение нескольких дней.

Препараты, предназначенные для исследования методами прямой иммунофлуоресценции (ПИФ), необходимо в тот же день доставить в лабораторию. При необходимости фиксированные в течение 1–2 мин холодным ацетоном препараты можно хранить при 6±2 °C в течение трёх дней, при –20 °С — в течение месяца.

Для культуральной диагностики хламидийной инфекции до транспортировки материал следует сохранять в специальной транспортной среде в холодильнике при 4–6 °С и в течение 24 ч доставить в лабораторию, обложив пробу льдом. Исследование требует сохранения живых хламидий (поддержание необходимой температуры при транспортировке может быть решающим для получения достоверного результата).

Для культуральной диагностики гонореи и трихомониаза образцы следует направлять в лабораторию как можно быстрее (сразу после посева на специальную среду). Материал необходимо транспортировать в лабораторию при температуре не ниже 18 °С (не охлаждать!). При нарушении правил транспортировки вероятность выделения гонококков и трихомонад резко снижается.

Для микробиологической диагностики герпесвирусной инфекции материал для исследования следует доставить в лабораторию как можно быстрее, предпочтительно в течение первых четырёх часов после взятия. В ожидании транспортировки образцы необходимо хранить в холодильнике при 4–6 °С. При транспортировке материал не следует замораживать.

Для микробиологической диагностики бактериальных инфекций и кандидоза взятый материал доставляется в лабораторию в специальной транспортной среде как можно быстрее, но не позднее 24 ч после взятия.

Перечень заболеваний, подлежащих обязательной регистрации (Приказ МЗ РФ № 403 от 12.08.2003)
· Сифилис.
· Гонорея.
· Хламидиоз.
· Трихомоноз.
· Герпес урогенитальный.
· Аногенитальные бородавки.
· Микроспория.
· Фавус.
· Трихофития.
· Микоз стоп.
· Чесотка.

Автор: Акушерство. Национальное руководство. Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой 2009г.

Скрининг при беременности – это комплекс медицинских исследований, тестов и прочих диагностических процедур для предварительного вычисления женщин с высоким риском развития определенных заболеваний у неё или плода на период его вынашивания или появления осложнений при беременности/в родах.
Бояться скрининга не следует, так как даже при сомнительном результате исследований это отражает лишь вероятность патологий, а не их наличие.

Бояться скрининга не следует, так как даже при сомнительном результате исследований это отражает лишь вероятность патологий, а не их наличие.

Для чего нужен скрининг?

В большей степени пренатальная (дородовая) диагностика необходима для двух целей: спрогнозировать риски возникновения осложнений при беременности и вывить предпосылки развития пороков развития плода.

Возможные осложнения беременности, выявляемые на скринингах:

Прекэклампсия – патологическое состояние, характеризующееся повышение артериального давления, протеинурией (наличия белка в моче), возможными отеками и поражением почек и других органов. Чаще развивается во второй половине беременности.
Эклампсия – угрожающее жизни матери и плода состояние, для которого характерно повышение артериального давление, судороги, кома и летальный исход (матери и /или плода)
Фетоплацентарная недостаточность (ФПН) – патологическое состояние матери (плаценты в частности), приводящее к гипоксии (недостатку кислорода) и задержке развития плода с высоким риском внутриутробной гибели плода.
Задержка внутриутробного развития (ЗВУР) плода – патологическое состояние, при котором плод по росту и массе тела отстает от своего гестационного (предполагаемого) возраста.
Замершая беременность – патологическое состоение, при котором плод останавливается в развитии и гибнет нас роке до 28 недель.

Врожденные пороки развития плода, регистрируемые во время скринингов:

После скрининга беременных делят по группам риска возможного развития осложнений у самих женщин и их плодов. Дальнейшее ведение берменности (диагностика, лечение и родовспоможение) у каждой группы отличаются. Благодаря скрининговой системе повысилась рождаемость здоровых детей и снизилась смертность плодов во время вынашивания.

Какие бывают скрининги

Существует 5 видов скрининга во время беременности:

Ультразвуковой;
Биохимический;
Иммунологический (проверка беременной на ряд инфекций, потенциально нарушающих развитие плода. К ним относится краснуха, герпес, ветряная оспа, цитомегаловирус, токсоплазмоз и др. Назначается всем при постановке на учет по поводу беременности);
Цитогенетический (не обязателен, проводится по показаниям);
Молекулярный (выявление редких мутаций, встречающихся с частотой не более 1%. Назначается в уникальных случаях)

Отдельно выделяют инвазивную диагностику: биопсию хориона (забор кусочка тканей наружной оболочки вокруг зародыша), амниоцентез (пункция для забора околоплодных вод), плацентоцентез (биопсия плаценты) и кордоцентез (забор пуповинной крови плода). Это сложные манипуляции, они необходимы для цитогенетического исследования при поиске хромосомных болезней. Проводится крайне редко и только после каскада других обследований с неутешительными результатами, чтобы подтвердить или исключить диагноз.

Помимо 5 видов скрининга каждые 2-4 недели беременные сдают кровь и мочу для общеклинического анализа.

Рассмотрим подробнее, зачем нужно каждое обследование.

Клинический анализ крови

Общий анализ крови (ОАК) – обязательное исследование, назначаемое при каждом обращении к терапевту (и практически ко всем другим медицинским специалистам). Данные этого обследования позволяют получить общее представление о состоянии организма пациентов.

В первой половине беременности анализ проводится 1 раз в месяц, по второй половине – каждые 2 недели.

Основные показатели ОАК:

Гемоглобин. Главный компонент эритроцитов (красных клеток крови). Функция гемоглобина – перенос кислорода от легких к органам и тканям и выведение углекислого газа. По концентрации гемоглобина определяют наличие анемии.
Гематокрит – соотношение клеточных элементов и жидкостной среды крови. Это показатель отражает степень выраженности анемии, показывает насколько кровь густая (повышается риск тромбозов).
Эритроциты – красные кровяные клетки. При скрининге у беременных определяют только количество эритроцитов, без оценки их характеристик.
Цветовой показатель. Отражает содержание гемоглобина в эритроците. По нему оценивают характер анемии и наличие дефицита железа в организме.
Тромбоциты – форменный элемент крови, участвующий в её свертывании и фибринолизе (рассасывании тромбов).
Лейкоциты – белые кровяные клетки, участвуют в иммунных реакциях. Их функция – защита организма от вирусов, бактерий и других чужеродных частиц. Лейкоцитоз (повышение лейкоцитов) указывает на наличие воспаления или других патологий. Однако у беременных умеренный лейкоцитоз – норма.
Лейкоцитарная формула. Это процентное соотношение разных видов лейкоцитов в крови: нейтрофилов, эозинофилов, базофилов, лимфоцитов и моноцитов). По этой формуле можно приблизительно предположить причину патологического процесса (вирусы, бактерии, паразиты, аллергия и др.).
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Повышение этого показателя указывает на наличие воспаления или заболевания. У беременных в норме СОЭ до 2 раз выше, чем у небеременных женщин.

Клинический анализ мочи

Обследование проводится для оценки состояния почек, нагрузка на которые у женщин во время вынашивания плода возрастает в несколько раз. Назначается ежемесячно в первую половину беременности, затем 1 раз в 2 недели.

Основные показатели общего анализа мочи:

Количество;
Цвет;
Прозрачность;
Плотность (удельный вес);
pH – это концентрация свободных ионов водорода в мочи. Она зависит от количества кислот и кислых солей в ней;
Белок. В моче здорового человека белка практически нет;
Глюкоза. Глюкозурия (повышение глюкозы в моче) указывает на сахарный диабет у пациента. У беременных он гестационный, то есть появляется во время беременности и проходит после родов;
Билирубин. В норме в моче его нет, появляется при желтухах;
Уробилиноген. Это вещество, образующееся в кишечнике из билирубина. В моче могут быть его следы, полное его отсутствие означает, что желчь не поступает в кишечник, значит, есть проблемы с печенью или желчным пузырем;
Кетоновые тела. Образуются при расщеплении жирных кислот в печени. В норме в моче отсутствуют;
Эритроциты (красные кровяные клетки). В норме в моче отсутствуют или встречаются единичные;
Лейкоциты (белые кровяные клетки). Могут обнаруживаться единичные;
Эпителий. У здоровой женщины в ОАМ эпителиальные клетки отсутствуют;
Цилиндры – белковые и клеточные частицы. Появляются при почечной патологии;
Бактерии. В норме их нет в моче;
Соли. Не должны обнаруживаться.

В рамках консультации вы сможете озвучить свою проблему, врач уточнит ситуацию, расшифрует анализы, ответит на ваши вопросы и даст необходимые рекомендации.

Биохимический скрининг

Анализ крови на биохимические маркеры включает в себя несколько показателей:

Белок и его фракции;
Глюкоза;
Щелочная фосфатаза;
Липидограмма;
АСТ, АЛТ;
Амилаза;
Билирубин;
Креатинин;
Мочевая кислота;
Электролиты (кальций, калий, натрий, магний) и др.

Дополнительно при биохимическом скрининге выявляют другие маркеры (индикаторы):

Особые сывороточные белки.
Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) – гормон, синтезируемый эмбрионом. Этот гормон зародыш вырабатывает через 24-48 часов после оплодотворения яйцеклетки. Его концентрация постепенно увеличивается и достигает пика на 8 неделе беременности, после чего снижается до постоянной величины (5000-50000 МЕ\л), которая сохраняется до родов. Высокая концентрация ХГЧ при первом скрининге может указывать на патологию.

Ультразвуковой скрининг

Ультразвуковое исследование (УЗИ) – высокоинформативный и безвредный метод, с помощью которого врачи наблюдают за развитием и состоянием плода с самых ранних этапов. Беременной не требуется специальная подготовка перед процедурой.

Аппарат УЗИ экспертного класса фирмы SAMSUNG

Всего проводится три скрининговых УЗИ:

На ультразвуковом исследовании плодное яйцо в матке видно с 3-й недели. Сердцебиение плода при УЗИ определяется уже с 4-5 недели, а двигательная активность – с 7-8 недели.

Теперь рассмотрим, что определяют в каждом обязательном скрининге, проводимом раз в триместр.

Первый скрининг

В I триместре на 10-13 неделе беременности проводится комбинированный тест. Он включает в себя:

Общий анализ крови;
Общий анализ мочи;
Биохимический анализ крови (поиск биомаркеров – признаков или индикаторов осложнений беременности или врожденных пороков развития плода);
Определение хорионического гонадотропина человека (ХГЧ);
УЗИ матки для оценки состояния плода.
Скрининг на преэклампсию.

Преэклампсия – это осложнение беременности, проявляющееся приступами гипертензии (повышения артериального давления выше 140/90 мм рт. ст.) и появление протеинурии (белка в моче). Чаще возникает после 20 недели беременности, но предпосылки к дальнейшему её развитию можно определить и раньше.

Скрининг на преэклампсию включает в себя:

определение протеинурии (количества белка в моче, на преэклампсию указывает результат ≥ 300 мг в сутки)
измерение артериального давления (на преэклампсию указывает АД ≥ 140/90 мм рт. ст.).

Чем раньше проявится преэклампсия, тем тяжелее её течение.

Первый срикнинг – наиболее важный. Он позволяет вовремя оценить риски развития осложнения беременности и пороки развития плода или задержку его развития. Большинство внутриутробных патологий (80%) уже можно обнаружить в первом триместре беременности. Большую роль в этой диагностике играет УЗИ матки и плода.

Задачи УЗИ в I триместре:

Подтверждение маточной беременности (нахождение плодного яйца в полости матки);
Исключение внематочной беременности;
Определение количества плодов;
Оценка роста плода, его жизнеспособности, изучение анатомии;
Диагностика осложнений беременности;
Выявление патологий половых органов женщины.

Первый семестр – самый важный. Большинство патологий возникают именно на раннем сроке беременности. Поэтому так важно вовремя становиться на учет в женскую консультацию, а в идеале стоит планировать беременность заранее, пройдя диагностику и лечение у гинеколога, эндокринолога и других специалистов.

На сроке 12 недель врач может предположить пол ребенка с вероятностью 50%.

Если после данных манипуляций обнаружился высокий риск рождения ребенка с патологией проводится повторное УЗИ. При подтверждении патологии назначается пренатальное (дородовое) кариотипирование (исследование хромосом – структур ядер клеток, где расположены ДНК).

Такой двухэтапный подход позволяет выявить более 90% случаев хромосомных патологий у плода.

Второй скрининг

Включает в себя:

Общий анализ крови;
Общий анализ мочи;
Биохимический анализ крови;
Определение ХГЧ;
Гормональный профиль (в первую очередь эстриол – женский половой гормон, вырабатываемый плацентой во время беременности);
УЗИ матки;
Скрининг на преэклампсию (измерение АД, выявление протеинурии).

Задачи УЗИ в II триместре:

Оценка роста плода (исключение задержки его развития);
Выявление пороков развития и хромосомных патологий;
Оценка плаценты;
Определение количества околоплодных вод.

Кроме того, на втором скрининге врач уже точно подтверждает пол ребенка, что также важно для женщин.

Третий скрининг

Проводится на 30-34 неделе беременности.

В диагностический комплекс обычно входит:

Общеклинический анализ крови и мочи;
Биохимический анализ крови;
УЗИ матки и плода;
Допплерография – исследование сосудов плода с помощью ультразвуковой методики;
КТГ – кардиотокография. Это изучение сердечной деятельностью плода. Назначается при рисках внутриутробной гипоксии (кислородного голодания), а с 33 недель 1 раз в 2 недели до родов всем беременным.
Скрининг на прекэклампсию (измерение АД, выявление протеинурии).

Задачи УЗИ в III триместре:

Проверка наличия пороков развития и задержки развития плода;
Оценка состояния плода (двигательной активности, дыхания и кровотока);
Определение локализации, толщины и структуры плаценты.

К 36-37 неделе плацента перестает расти, после чего остается на том же уровне или уменьшается. Состояние плаценты напрямую отражается на здоровье плода.

Заключение

Не стоит бояться или нервничать перед скринингом. Даже если результат положительный, это лишь подтверждает, что патология возможна. То есть она гипотетически может быть, а не уже есть! Дальнейшая диагностика направлена на подтверждение или исключение возможной патологии, причем второй вариант развития событий встречается в разы чаще.

Читайте также: